MENORAGIA

DHARMA BANJARNAHORSMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGIRESUD ABEPURA

Latar belakang

• Perempuan umur reproduktif: 9-30% menoragia.

• Prevalensi meningkat dengan umur - puncak dekat sebelum menopause

• WHO: 2/3 perempuan menoragia anemia defisiensi besi.

• WHO: Menoragia dan Mioma uteri - 75% histerektomi dunia

• Menoragia: Hemoglobin , Hematokrit , TIBC & TI

Latar belakang

• Sarana diagnostik dan • Terapi medisinal atau pembedahan

(Paul et al 1988, New Zealand)

Siklus haid normal

• Setiap 21-35 hari• Durasi 5 hari• Jumlah perdarahan total 25-60 mL.

• Menoragia: peradahan haid berlebihan – siklik

• metroragia: perdarahan haid tidak beraturan – asiklik

• menometroragia: perdarahan haid berlebihan dan tidak beraturan

• polimenore: perdarahan haid interval < 21 hari)

• perdarahan uterus disfungsi : perdarahan uterus abnormal tanpa kelainan apapun

Definisi Menoragia

=Heavy Menstrual Bleeding=Subyektif: perdarahan haid

berlebihan=Obyektif: jumlah perdarahan haid

80 ml - pada 2-3 siklus berturut

(Hallberg 1966)

Patofisiologi

• 1. Hormonal

Empat tahap siklus haid:

• Folikuler

• Luteal

• Implantasi, dan

• Perdarahan haid

Patofisiologi

• Siklus anovulatorik:• Tanpa ovulasi dan progesteron,

estrogen menyebabkan endometrium lebih berproliferasi - lebih tebal.

• Melebihi kuota aliran darah - kemudian degenerasi

• Pelepasan endometrium yang “asynchronous” - perdarahan lebih banyak - lebih lama.

Patofisiologi

2. Hemostasis endometrium Fungsi platelet dan fibrin secara

langsung.

Defisiensi dari komponen tsb (penyakit Von Willebrand atau trombositopenia) – menoragia.

Trombi di lapisan fungsional endometrium yang sedang atau telah lepas.

Trombi ("plugs"): hambatan aliran darah.

Deposit fibrin di endometrium yang utuh dihambat oleh proses fibrinolisis.

Setelah pembentukan trombin "plugs" tersebut kemudian terjadi vasokonstriksi yang berperan untuk hemostasis.

• Defek anatomik atau tumor - mengubah proses endokrin & hemostasis

• Penyakit ginjal: Resistensi ovarium terhadap stimulasi hormon - gangguan poros hipotalamo-hipofisis.

• Penyakit ginjal amenore• Uremik koagulopati disfungsi

platelet dan faktor VIII menoragia

Frekwensi

• Menoragia (WHO) = Alasan utama kunjungan ke SpOG.

• “Hanya” 10-20% = perdarahan haid berlebihan yang memenuhi batasan klinis .

Anamnesis

• Singkirkan kehamilan

• Kwantitas dan kwalitas perdarahan• Kwantitas = subyektif

• Acuan estimasi: satu pembalut 5-15 mL dan tampon vagina 5 mL.

• Kwalitas perdarahan: terjadi secara teratur atau tidak beraturan, gumpalan darah dan berapa ukurannya.

Umur

• Menars – remaja = perdarahan anovulatorik, imaturitas poros hipotalamo-hipofisis.

• Reproduktif – premenopause 20-50 tahun = kelainan anatomik (Mioma uteri, polip) atau sistemik (kelainan fungsi tiroid atau gagal ginjal)

Umur

• Postmenopause = segera “workup” untuk deteksi kanker endometrium.

• Hiperplasia endometrium harus dipertimbangkan pada perempuan yang obeis, umur 60 tahun atau lebih tua, nulipara, atau mengidap diabetes mellitus.

Pola haid sejak menars• Pasien muda - riwayat haid yang tidak

beraturan sejak menars = perdarahan anovulatorik.

• Perdarahan anovulatorik - paling sering pada perempuan muda 12-18 tahun dan perempuan obeis umur reproduktif.

• Riwayat haid normal - interval teratur, sekarang perdarahan haid berlebihan tidak beraturan - dicari kelainan patologik lebih dahulu, tanpa memandang umur

Infeksi

• Vaginitis (candidiasis), vaginosis - perdarahan antar-haid

• Ggonore dan klamidia – perdarahan lebih berat (bercampur cairan vagina)

• Endometritis postpartum - perdarahan vaginal minggu-minggu pertama

kontrasepsi

• Akdr - peningkatan kontraktilitas uterus - perdarahan haid berlebihan.

• Menoragia post-pill?

Anamnesis

• Adanya hirsutisme (seperti pada sindrom ovarium polikistik)

• Galaktorea (adenoma hipofisis)

• Penyakit sistemik (gagal hati, gagal ginjal atau diabeles mellitus)

• Pemakaian obat (hormon atau anti-koagulan)

Fisik

• Anemia• Obesitas• Tanda hiperandrogenisme (acne)• Purpura: merupakan tanda dari

gangguan pembekuan.

Pemeriksaan umum lain:

• Lapangan pandang (Visual fields)• Perdarahan gusi• Pemeriksaan tiroid• Galaktorea• Pembesaran hati atau limpa

Pelvik

• Genitalia eksterna:• Cairan vagina, cairan servik: cari tanda

keradangan, pastikan lokasi perdarahan jika ada.

• Genitalia interna:• Pembesaran uterus yang tidak beraturan -

mioma uteri.• Pembesaran uterus homogen pada

postmenopause - kanker endometrium.• Nyeri gerak servik - infeksi radang panggul

(PID)• Massa adnexa: keganasan ovarium -

perdarahan antar-haid

ETIOLOGI:

Empat kategori:• Sistemik• Endokrinologik• Anatomik dan • Iatrogenik

Sistemik

• Infeksi genitalia, genito-urinaria

• Kelainan koagulasi (penyakit Von Willebrand, defisiensi faktor II, V, VII, dan IX; protrombin, ITP, dan tromboastenia.

• Kelainan fungsi hati, gagal ginjal

Endokrin

• Hipotiroidisme (20%) dan hipertiroidisme (amenore – menoragia)

• Adenoma hipofisis - hiperprolaktinemia

• Siklus haid anovulatorik• SOPK: anovulasi, haid tidak

beraturan, obesitas, hiperandrogen.

Endokrin

• Hiperinsulinemia (pada obesitas)• Ketidak seimbangan vaskuler = • Gangguan rasio:

• PG F2-alfa & tromboxan A2 (vasokonstriksi & agregasi)

dengan• PG E2 & prostasiklin (vasodilatasi)

• Di pembuluh darah miometrium dan endometrium.

Anatomik

• Mioma dan polip - distorsi dinding uterus dan endometrium.

• Pengaturan aliran darah berbeda. Aliran arteri lebih besar - aliran vena terhambat – pooling,

• Distorsi dinding uterus - menghambat kontraktilitas otot - hemostasis uterus turun. Mioma besar – nekrosis permukaan.

Iatrogenik

• Akdr (iritasi lokal).

• Steroid

• Kemoterapi

• Antikoagulan

WORKUP

Laboratorium

• Darah lengkap dan trombosit• Hapusan darah• Cadangan besi: Total iron-binding

capacity dan total iron• Faktor pembekuan• Fungsi tiroid dan kadar prolaktin• Faal hati dan ginjal• Hormon LH, FSH, and androgen• Fungsi adrenal

Imaging

• Sonografi pelvik (TVS) = cara noninvasif yang terbaik

• Sonohisterografi (saline-infusion sonography, SIS):• Cairan saline di-infuskan ke kavum

uteri melalui kateter khusus - memperkuat tayangan sonograf.

Prosedur

• Histeroskopi, histeroskopi+biopsi• Biopsi endometrium

Temuan histo-patologi:

Pemahaman hasil biopsi adalah penting untuk perawatan

menoragia:

• Tidak didapatkan jaringan endometrium - endometrium atrofik - perlu terapi estrogen.

• Endometrium proliferatif = normal - tidak perlu terapi.

• Endometrium hiperplasia (simpleks) – perlu terapi progestin

• Endometrium hiperplasia atypik (adenomatosa) - keganasan intra-epitelial

• Endometrium karsinoma - rujuk

TERAPI Medisinal

NSAID

• Menghambat cyclooxygenase - kadar prostaglandin

• Prod prostasiklin ; rasio prostasiklin:tromboxan

• Tromboxan: agregasi platelet dan proses koagulasi.

• Produksi prostasiklin meningkat pada endometrium pasien menoragia.

• Naproxen:• Naproxen: 250-500 mg PO, 2 kali

perhari, diberikan 2 hari sebelum haid dan 3 hari kemudian (total 5 hari)

• Diclofenac:• Awal 100 mg peros 1 kali,

kemudian 50 mg 2 kali perhari untuk 5 hari

Pil kontrasepsi oral

• Pil kontrasepsi kombinasi sering untuk perdarahan uterus yang akut.

• Peradarahan haid (60%) karena endometrium “atrofi”.

• Etinil estradiol dan derivat progestin (kombinasi):• Dosis: 1 tab peros untuk 3 minggu; setelah

perdarahan “withdrawal”, diulangi berturut-turut 3-4 siklus

Progestin

• Untuk perdarahan haid anovulatorik derajat sedang

• Menghambat “replenishment” reseptor estrogen

• Mengaktifkan enzim 17-hidroksisteroid dehidrogenase di sel endometrium – mengubah estradiol - estron estrogen lemah.

• Perdarahan haid dikurangi sebanyak 15%.

• Medroksiprogesteron:• Progestin sintetik “short-acting”.

• Memperkecil efek estrogen di jaringan target. Mempertahankan endometrium “atrofik”.

• Dosis: 10 mg perhari peros selama 10 hari setiap siklus

• Untuk hiperplasia: 10 mg perhari peros selama 12 hari

• Derivat 19-nortestosteron:• Progestins poten (dalam pil kombinasi

dosis bervariasi 0,075-0,35 mg setiap pil)

• Hiperplasia: 5 mg perhari peros selama 10-12 hari

GnRH agonis

• Mengurangi reseptor GnRH di hipofisis melalui mekanisme “receptor down-regulation”

• dan mempengaruhi post-reseptor menghambat pelepasan GnRH• Pemberian awal, gonadotropin dan

sekresi estradiol ,• setelah itu penurunan gonadotropin

ketingkatan hipogonadisme (kastrasi medik)

• Leuprolide:• Dosis: 3,5-7,5 mg IM setiap bulan untuk 3-6

bulan

Androgen

•Danazol:•Analog steroid sintetik,

mempunyai aktivitas antigonadotropik poten, androgen lemah.

•Bersaing dengan androgen dan progesteron di tingkat reseptor, menghasilkan amenorea dalam tempo 4-6 minggu

• Dosis: 100-400 mg peros 2 kali sehari untuk selama 3 bulan

Estrogen

• Efektif untuk perdarahan hebat dan akut.• Efek vasospasme kapiler di tempat

perdarahan • Meningkatkan kadar fibrinogen, faktor IV,

dan faktor X• Memperbaiki agregasi platelet dan

permeabilitas kapiler• Menginduksi pembentukan reseptor

progesteron, sehingga terapi selanjutnya dengan progestin dapat lebih efektif.

• Conjugated equine estrogen:• Diberikan secara intravena setiap 4

jam.• Jika gagal perlu dilatasi dan kuret.• Jika perdarahan berkurang berikan

estrogen-progestin per-oral untuk 7 hari. Siklus berikut: pil kontrasepsi kombinasi 3 siklus.

• Dosis: Perdarahan akut: 25 mg IV setiap 4 jam, maksimal selama 48 jam

Pembedahan

Dilatasi dan kuret (D&C)

• Dilatasi dan kuret dipakai untuk tujuan diagnostik

• Kemampuan D&C deteksi patologi endometrium kurang dari 60%.

• Tidak untuk terapi utama karena kesembuhan hanya temporer jangka pendek

TCRE

Reseksi endometrium trans-servikal Transcervical resection of the endometrium)

• TCRE - perawatan baku untuk menoragia.

• Dipakai resektoskop = histeroskop dengan “wire loop” yang dipanaskan

• waktu operasi lama • Butuh ketrampilan tertentu• Tingkat keberhasilan 84%.• Resiko: perforasi uterus.

Ablasi endometrium dengan Roller-Ball

Roller-ball endometrium ablation• Ablasi endometrium dengan Roller-

ball esensinya sama dengan TCRE• Dipakai bola penggulung (roller-

ball) yang dipanaskan untuk menghancurkan jaringan endometrium.

• Persyaratan operasi, resiko dan keberhasilan = TCRE.

Ablasi endometrium dengan laser

• Dipakai laser Nd:Yag (neodymium-doped:yttrium aluminum garnet).

• Laser dimasukkan melalui histeroskop ke rongga uterus yang telah diisi media untuk distensi

• Koagulasi endometrium dengan energi laser.

Uterine balloon therapy

• Kateter balon diisi dengan cairan isotonik, dimasukkan ke rongga endometrium, balon dipompa, dipanaskan sampai 87 berajat celcius untuk 8 menit.

• Tidak dapat digunakan jika rongga uterus tidak beraturan.

• Tingkat keberhasilan 90%, amenore 25%.

Histerektomi

• Hiterektomi merupakan terapi definitp bagi kesembuhan menoragia.

• Dibanding teknik ablasi, lebih mahal, morbiditas yang lebih besar.

• Angka kematian histerektomi antara 0,1-1,1 setiap 1000 prosedur.

• Angka morbiditas 40%.

MEA

Ablasi endometrium dengan gelombang mikro (Microwave endometrium ablation)

• Dipakai energi gelombang mikro frekuensi tinggi

• Efek termal ke endometrium hanya sedalam 6 mm

• Butuh waktu beberapa menit dengan anestesi lokal.

• Efektivitas = TCRE

Rekomendasi

• Perdarahan haid tidak beraturan harus dicari patologi intrauteri

• Polip endometrium dan/atau mioma submukous

Rekomendasi 1

• Perdarahan haid berlebihan:• Sitologi servik dan Lab darah

lengkap• Selanjutnya adalah individual

• Bedakan apakah siklus ovulatorik atau anovulatorik

• Beda dalam pemeriksaan lanjutan dan pemilihan terapi.

Rekomendasi 2

• Klinisi harus melakukan pengambilan Sampel jar endometrium (teknik apapun):• Semua PUA > 40 tahun atau• Obesitas

Rekomendasi 3

Indikasi biopsi tuntunan histeroskopik:• Perdahan Membandel• Gagal terapi medisinal,• Pada saline infusion transvaginal

sonography (SIS) dicurigai suatu patologi fokal intrauteri.

• Perempuan dengan gejala yang menetap tetapi biopsi negatif harus di-evaluasi kembali.

Rekomendasi 4

• Terapi progestogen selama fase luteal pada perdarahan siklus ovulatorik tidak efektif dalam mengurangi perdarahan.

Rekomendasi 5

• Tindakan dilatasi dan kuret (D&C) mempunyai nilai diagnostik,

• Tetapi tidak efektif untuk perdarahan haid yang berlebihan.

Rekomendasi 6

• Endometrium dapat dihancurkan dengan beberapa teknik yang berbeda, tetapi angka “re-operation” dalam lima tahun mencapai 40% dengan teknik ablasi “rollerball”.

• Teknik-teknik demikian harus disediakan untuk perempuan yang telah menyelesaikan fertilitasnya dan yang menyadari resiko perdarahan ulang.

Rekomendasi 7

Terima Kasih