Memmbang : a. bahwa dalam rangka untuk peningkatan mutu ... · Tarif tindakan rehabilitasi medic...
40
BUPATI KABUPATEN OGAN ILIR PROVINSI SUMATERA SELATAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR NOMOR £ 2016 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR NOMOR 19 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN ILIR, Memmbang : a. bahwa dalam rangka untuk peningkatan mutu pelavanan rumah sakit, harus diikuti dengan peningkatan sarana dan prasarana, peningkatan tenaga medis dan non medis serta biaya operasional rumah sakit secara terencana dan teringerasi; b. bahwa untuk melaksanakan sebagaimana dimaksud dalam hurul a, salah satu allernatif dengan mengadakan perubahan Peraturan Daerah Kabupaten Ogan llir Nomor 19 Tahun 201 1 tentang Retribusi Jasa Umum; c. bahwa sebagai tindak lanjut perubahan Peraturan Daerah Kabupaten Ogan llir Nomor 19 Tahun 201 1 tentang Retribusi Jasa Umum adalah untuk peningkatan mutu pelayanan rumah sakit ditindaklanjuti dengan ditertibkan Keputusan Bupati Ogan llir Nomor 414/KEP/DINKES/2015 teniae Izm Operasional Tetap Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Ogan llir; d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam hurul a, huruf b dan huruf c, perlu diatur dan ditetapkan dengan Peraturan Daerah. Mcngingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; 2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Aeara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209); 3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 1999 tentang Telekomunikasi (Lembaran Nra»r» p^,,kni, i„j • (Lembaran Negara Republik Indone sia
Transcript of Memmbang : a. bahwa dalam rangka untuk peningkatan mutu ... · Tarif tindakan rehabilitasi medic...
BUPATI KABUPATEN OGAN ILIRPROVINSI SUMATERA SELATAN
PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN ILIRNOMOR £ 2016
TENTANG
PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN ILIRNOMOR 19 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI OGAN ILIR,
Memmbang : a. bahwa dalam rangka untuk peningkatan mutu pelavananrumah sakit, harus diikuti dengan peningkatan sarana danprasarana, peningkatan tenaga medis dan non medis sertabiaya operasional rumah sakit secara terencana danteringerasi;
b. bahwa untuk melaksanakan sebagaimana dimaksud dalamhurul a, salah satu allernatif dengan mengadakan perubahanPeraturan Daerah Kabupaten Ogan llir Nomor 19 Tahun 201 1tentang Retribusi Jasa Umum;
c. bahwa sebagai tindak lanjut perubahan Peraturan DaerahKabupaten Ogan llir Nomor 19 Tahun 201 1 tentang RetribusiJasa Umum adalah untuk peningkatan mutu pelayananrumah sakit ditindaklanjuti dengan ditertibkan KeputusanBupati Ogan llir Nomor 414/KEP/DINKES/2015 teniae IzmOperasional Tetap Rumah Sakit Umum Daerah KabupatenOgan llir;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksuddalam hurul a, huruf b dan huruf c, perlu diatur danditetapkan dengan Peraturan Daerah.
Mcngingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara RepublikIndonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum AearaPidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 3209);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 1999 tentangTelekomunikasi (Lembaran Nra»r» p^,,kni, i„j •(Lembaran Negara Republik Indonesia
4. Undang-Undang Nomor 37 Tahun 2003 tentangPembentukan Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur,Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan dan Kabupaten Oganllir di Provinsi Sumatera Selatan (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2003 Nomor 152, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 4347);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentangPemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubahkedua kalinya dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
6. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang PerimbanganKeuangan antara Pemerintah Pusat dan PemerintahanDaerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 4438);
7. Undang-Undang 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah danRetribusi Daerah (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 5049);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang TataCara pemberian dan Pemanfaatan insentif Pemungutan PajakDaerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5161);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 175 Tahun 1997tentang Tala Cara Pemeriksaan di Bidang Retribusi Daerah;
10. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 174 Tahun 1997tentang Pedoman Tata Cara Pemungutan Retribusi Daerah;
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN OGAN ILIRdan
BUPATI OGAN ILIR
MEMUTUSKAN :
Menetapkan PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATASPERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR NOMOR 19TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM.
PasalI
Ketentuan Pasal 8a Peraturan Daerah Kabupaten Ogan llir Nomor 19 Tahun 2011,Kor-om ncn-ryh K«hnnaten Oyan Ihr Tahun 201 1M-Y-l I
LAMPIRAN • : PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR
NOMOR TAHUN 2016
TENTANG : PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATENOGAN ILIR NOMOR 19 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASAUMUM
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DI INSTALASI RAWAT JALAN
(per pasien setiap kali kunjungan)
KOMPONEN (Rp)
JENIS PELAYANAN
KESEHATAN
JASA SARANA JASA PELAYANAN
RAWAT JALAN
Karris
Berkas Rekam Mc(lis burn
Berkas Rekam
dokter
Medis lama
Leriksa
U mum
G ig'
Tarif Baru
_
0
'" 10. 000,-
2.000,-
10.0007
10.000,-
10.000,-
5.000,-
10.000,-
2.000,-
5.000,-
15.000,-
Tarif
Lama
3
io.ooo,-
2.000,-
10.000,-
10.000,-
10.000,
5.000,-
10.000,-
"2.000,-"
5.000,-
10.000,-
Spesialis
TINDAKAN
Tindakan PERAWATAN LUKA
Garni perban Luka Kingan
Clanti perban Luka Herat
Angkat jahitan 5 - 10 jahitan
Angkal jahitan > 10 jahitan
Jahit luka < 1 5 cm
Jahil luka '• 1 5 cm 25.000,- ; 15.000,-
Cuci liika/dc<bndem(-nt : kecil ( < j 10.000,-15 cm] I
Cuci luka/debridement : besar ( ' 20.000,-> 15 cm) j
Tindakan Operasi Kecil
Lkstraksi kuku
Kkstraksi benda asing di telinga
Kkstraksi di janngan
1-Iksisi clavus < 5cm
Veruka, nevus < 5cm
Kksterpasi kistaateroma/lipoma/ganglion < 5 cm
lnsisi abses < 5 cm
RoscrplasH kuku
Perawatan Luka Bakar
Luka bakar < 20%
I i ika bakar > 20%
10.000,-
10.000,-
To7o7)o,
10.000.
10.000,
"ToTooo,
10.000,
15.000,
ToToooT
15.000,
5.000,-
10.000,-
5.000,
5.000,
5.000,
5.000.
5.000,
10.000,-
5.000,-
10.000,-
5.000,-
10.000,-
Tarif Baru
0
3.000,-
3.000,-
40.000,-
4o"o~db,-
75.000,-
15.000,-
25^000,-
25.000,-
40.0007
60.000,-
85.000,-
35X)bb~
50!000,-'
70.000,
40.000,
40.000,
40'.()0T),
40.000,
100.000,
"4b.'o'o'oT
100.000,
50.000,
80.000,
Tarif Lama
3.000,-
3.000,-
15.000,-
Ts.oob,-
30.000,-
7.500,-
15.000,-
15.000,-
3().000,-
50.000,-
85.000,-
^25.00^-
"35.000,"-
70.000,
40.000,
40.000,
4b"."bob,
40.000,
100.000,-
""4b.oob7-~
100.000,-
50.000,
80.000,
. .-
Konsultasi'
Gizi 5.000,- 5X)00,- "" 10.000,- j 10.000,-
dokter gigi "|- —-oJ0
o
oT"
15.000,- | 15.000,-
antar spesialis 30.000,- tt
30.000,-
konselor HIV'/"AIDS i '" " 0 0 j 25.000,- 25.000,-
konsultasi pelayanan farmasi ' 1 " ' ° o | 10.000,- 10.000,-
k 1i n i k
Uji kesehatan
sekolah j 5.000,- 5.000,- 10.000,- 10.000,-
pekcrjaan 10.000,- 10.000,- j lb.'obb',-" 10.000,-
asuransi 10.000,- 10.000,- 75.000,- 75.000,-
pasport / calon haji 25.000,- 25.000,- 75.000,- 75.000,-
Jasa pelayanan farmasi setiap resep untuk
non racikan "!""' ' o1
3.000,-" | 3.000,-
racikan 0 o \ 5.000,- | 5.000,-
Tarif tindakan rehabilitasi medic sesuai dengan tarif tindakan rehabilitasi medik dirawat inapkelas II
JE
NIS
PE
LA
YA
NA
N
Pen
cab
uta
ngi
gile
tap
den
gan
an
ast
esi
To
pir
al/
gig
i
Pcn
cab
uu
mgi
Inic
ksi
/gig
i
leta
pd
en
gan
Pen
cab
uta
ngi
gite
iap
den
gan
ko
mp
hk
asi
/gi
gi
Ku
reta
se
gig
i/g
igi
Prn
go
bat
ansv
araf
gigi
1x
ku
nju
ng
an
Op
eras
iN1
3m
inn
g/T
md
akan
Tam
bala
nam
alg
am
/gig
i
Tam
bala
nC
om
po
site
/gig
i
Tam
bala
nA
RT
/gig
i
Tam
bala
nse
men
tara
/gig
i
Inci
siab
ses
gig
i/g
igi
Bo
ng
kar
tam
bala
n/g
igi
Ko
nsu
l
BIA
YA
PE
LA
YA
NA
NK
ES
EH
AT
AN
DI
INS
TA
LA
SI
RA
WA
TJA
LA
NP
OL
IG
IGI
Ja
sa
sa
ra
na
Ta
rif
ba
ru
25
.00
0.
25
.00
0.
20
.00
0.
20
.00
0,
20
.00
0,-
20
.00
0,-
50
.00
0.-
20
.00
0,-
15
.00
0,
25
.00
0.-
15
.00
0,
Ta
rif
La
ma
10
.00
0.-
11.0
00
.-
12
.50
0.-
10
.00
0.-
10
.00
0.-
0
8.0
00
.-
50
.00
0,-
14
.00
0,-
5.0
00
,-
14
.00
0.
8.0
00
,-
0
KO
MP
ON
EN
JA
SA
PE
LA
YA
NA
N
Pa
ra
med
is
Ta
rif
ba
ru
Do
kte
r
Ta
rif
ba
ru
5.0
00
.
25
.00
0,-
40
.00
0.
35
.00
0,-
20
.00
0,-
50
.00
0.
20
.00
0,
60
.00
0,-
25
.00
0,-
18
.00
0,-
25
.00
0,-
15
.00
0,-
50
.00
0,-
Ta
rif
La
ma
.00
0,-
14
.00
0,
30
.00
0.
25
.00
0,-
7.0
00
,-
0
10
.00
0.
70
.00
0,
18
.00
0,
8.0
00
,
17
.50
0,
10
.00
0.
0
15
.00
0.
15
.00
0.
20
.00
0.
15
.00
0.
15
.00
0,
30
.00
0,
15
.00
0.
20
.00
0,
15
.00
0,
15
.00
0,
20
.00
0,
15
.00
0,
Ta
rif
La
ma
3.0
00
.-
5.0
00
.-
10
.00
0,-
5.0
00
,-
3.0
00
,-
0
5.0
00
.-
5.0
00
,-
5.0
00
,-
5.0
00
,-
5.0
00
,
5.0
00
,
0
Ad
min
istr
asi
Ta
rif
ba
ru
1.2
50
.-
1.5
00
.-
2.5
00
.-
1.7
50
.-
1.2
50
.-
1.2
50
,-
1.2
50
,-
3.2
50
,
1.5
00
,
1.1
25
,
1.7
50
.
1.5
00
,
2.5
00
.
Ta
rif
La
ma
0 0 0 0 0 0 0 0 0
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DI IGD
JENIS PELAYANAN
INSTALASI GAWAT
DARURAT
KOMPONEN (RP)
NO JASA SARANA
2
Berkas rekani
medik
2 ] Periksa dokter
; -umum
-OH)-]
-spesialis
3 ' KONSULTASI
Konsultasi dokter
spesialis
Konsultasi dokter
Konsultasi dokter
lamn spesialis
Tarif Baru
3.000,
15.000,-
15.000,-
15.000,-
0
PK RAWATAN l.NTKRVKNSI MKDIS
lnjeksilntraMuscular, Intra jVena,Subcutaneous I q.Intracutaneous ,
Tarif lama
3000,-
15.000,
15.000,
15.000,
0
JASA PELAYANAN
Tarif Baru
5.000,
40.000,-
40.000,-
75.000,-
75.000,-
30.000,-
100.000,
5.000,-
Tarif Lama
5000,-
25.000,-
25.000,-
30.000,-
40.000,
20.000,
50.000,
3000,-
Pasang Inl'us 5.000,- 0 30.000,- j 15.000,-
Cuci lambung 5.000,-
5.000,-
0
0
55.000,- 1 50.000,- \
i NGT 40.000,- i 25.000,-
DC/kateler 5.000,-
5.000,-
0
0
40.000,- i 30.000,-
1 25.000,-Suction 30.000,- 1
Ganti kateter 5.000,- 0 50.000,- | 5000,-
Oksigen :
1-2 L/menit 2.500,- 2.500,- 0-•(—-—-— —
:
- 3-4 L/menit 5.000,- 5.000,- 0 1 o j
: 5-6 L/menit 7.500,- 7.500,- 0 1. -... °---. 7-8 L/menit 10.000,- 10.000,- 0 • 0
0- 10 L/menit 12.500,-
' 50.000,-12.500,-
50.000,-
0 ! °Maksimum 0 \ o
PENANGANAN
KASUS BEDAH
Pcmasangan ranse
verband Irakiur
elavicula
JASA SARANA
Tan Baru ; Tarif lama
15.000.-
JASA PELAYANAN
Tarif Baru
Jasa Jasa
Dokter Perawat
25.000, 15.000,
Tarif Lama
Jasa 1 JasaDokter | Perawat
25.000,-10.000,
Perbaikan dislokasi
raliang/ angolabadan (denganrekomendasi dr
Spesialis
15.000,
Amputasi 1 jari: -grade I 15.000,-
grade 11 15.000,-
Pasang Spalk dikaki 15.000,-
Pasang Spalk dit a n ga n 15.000,-
0
0
0
0
LAIN-LAIN
JASA SARANA
Tarif Baru I Tarif Lama
Nebulizer biasa
Nebulizer
ultrasound dengankit
Punksi KandungKemih
Rawat Observasi
10.000,
20.000,
20.000,-
50.000,-
Visum Kt repertum meninggal
-bedah
mavat/aulopsi
-periksa luar
-untuk asuransi
-Bedah mayatdengan gall kubur
50.000,
25.000,-
25.000,-
120.000,
8 ' Visum et repertum hidup
Pemeriksa luar
Pemeriksa dalam
l) ' Perawatan J(Miazah
-pcraw alan tanpa
memandikan
-perawatan denganmemandikan
-perawatan,
memandikan dan
tindakan
-konservasi dan
pengawetan
25.000,-
25.000,-
15.000,-
20.000,-
30.000,-
45.000,-
-pengawetan dengan .•formalin I 20.000,-
-sewa kamar
jenazah 50.000,
10.000,-
20.000,-
20.000,
50.000,
50.000,-
25.000,-
25.000,-
120.000,
25.000,-
25.000,
15.000,-
20.000,-
30.000,-
45.000,
20.000,
50.000,
70.000,-
50.000,-
70.000,-
15.000,- i 70.000,
"" "115.000,- I 50.000,
I
15.000,- ; 70.000,
80.000,- j 15.000,- j 80.000,-
5.000.-
5.000,-
5.000,-
30.000,
20.000,50.000, 15.000,- 50.000,-
JASA PELAYANAN
Tarif Baru
30.000,-
30.000,-
35.000,
20.000,-
425.000,
35.000,-
75.000,-
625.000,
35.000,
35.000,-
35.000,
50.000,
70.000,
50.000,
70.000,
15.000,
Tarif Lama
20.000,-
20.000,-
20.000,-
20.000,
425.000,
35.000,-
75.000,-
625.000,-
35.000,-
35.000,-
15.000,
35.000,
50.000,-
40.000,
60.000,-
15.000,
10 I Sural Kematian
-ulangan suratk(Mnatian 10.000, 5.000, 5.000,-
PELAYANAN AMBULANCE / MOBIL JENAZAH
5.000,
JARAK
JASA S^^RANA
1
JASA PELAYANAN
NO ; Sopir PerawatI
Tarif Baru Tarif ! Tarif Baru Tarif | Tarif Tarif Lama
lama [ 1 Lama Baru [ |AMBULANCE
1 -1-10 km 40.000,- 40.000,- 15.000,-"! 15.000, I 15.000,- 15.000,-
2 -1 1 - 30 km 80.000,- 80.000,-" "25.b"bb,"-~ 25.000,- 25.000,- 25.000,-
3 -31 - 50 km 120.000,- 120.000,-" 40.000,- 40.000,- 40.000,- ! 40.000,-
4 -51 - 70 km
-71"- 90 km
-bT - 110 km
-111 -130 km
180.000,-
"230.000/-
~ 280"bbb"/"
"300.000,- '
180.000,-
230.000,-
50.000,-
70/000",-"'
50.000,- 50.000,- 50.000,-
"70/000/"5 70.000,- 70.000,- ;
() 280.000,-
300.000,-
80.000,- 80.bbb,- 80.000,- 1 80.000,-
/95.000,- 95.000,- 95.000,- ' 95.000,-
8 : -131 - 150 km 350.000,- 350.000,- 100.000,- 100.000,- 100.000,- :
| j 100.000,-9 -151 - 170 km
.-171-1 90 km
400.000,-
" 450.000,-
400.000,-
450.000,-""
1 10.000,-
"120.000/""
110.000,- 110.000,- ; 110.000,-
10 120.000,- 120.00b,- 120.000,-
1 1 -19 1 - 210 km
j -211- 230 km500.000,-
"bsobobb,"
500.000,- 125.000,- 125.00b,- 125.000,- ! 125.000,-
i12" 550.000,- 130.000,- 130.000,- 130.bbb,- | 130.000,-
" " ]~3~"~ -23 1 - 250 km 600.000,- 600.000,- 135.000,- 135.000,- 135.000,- 135.000,-
14~~ i -25 T- 270 km
! -27l""-"290 km
-291 - 310 km
! 650.000,-
| 670.000,-'740.0 00,-""
650.000,-
670.000,-""
740.000,"-
150.000,-
"" 160 "bob,-"
175."bbb,-"
150.000,-
""" f6o7oo"b7
150.000,- 150.000,- j
15 160.000,- 160.000,-1
16 175.000,- 175.000,- 175.000,-
Menunggu pemei iksaan pasiei1 ditempat1
—
1
-per jam 0 15.000,"- r "" 6 I-paling banyak i b"
1 •
40.000,- 0
4 jam
i MOBIL JENAZAI1 1
' 1 -1-10 km ! 80.000,- 30.000,- 30.000,- 0 0 .
) ' -11 - 30 km
-3 1 - 50 km
160.000,-
: 240.000,-
50.000,- ' 50.000,- 0 0 1
..j380.000,- 80.000,- 0 0
1
4 i -51 - 70 km 360.000,- 100.000,- 100.000,- 0 1 0 .
5 -71 - 90 km 460.000.- \ 140.000,- 140.000,- 0 ; 0
' 6 1 -91 - 110 km 560.000,- 160.000,- ! 160.000,- 0 ; 0
7 \ -111 - 130 km 1 600.000.- 190.000,- j 190.000,- 0 0 !
1
: 8 -1 3 1 - 1 50 km
-151 - 170 km
700.000,-
' 800.000,- 1
200.000,-
1 220.000,-1
200.000,-
"! 220.000,-0 0 ;
'< <•) 0 0 '
10 ' -17 1 - 190 km
""'" -191-2 10 km
900.000.-
;" 1000.000,"
1
i
1 24 0.000,-
"r "2 50.000,-
! 240.000,- 0 0
-
i 11 250.000,- 0 0
12
1,5
14
-21 1
-231
-25T
-271
-291
- 230 km
-250 km
'-""270 km
- 290 km
-310 km
1.100.000
1.200.000
~i//wb/bbb~
1.340.000
1.480.000"
260.000,- j 260.000,
270.000,- l" 270X100,
300.000,- I 300.000,-
j 320.000/-"' "320/000,-"
1""350/00"(),- / "35"(X0007-"
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
0
0
0
0
0 | 0
oT" ""'"1
0
4-0 "" o"
NO Home care Tarif Baru Tarif
Lama
Tarif Baru Tarif Lama
1 Berkas rekam 3.000,- 3.000,- 5.000,- 5.000,-
medic'
Periksa dokter """|"""' i"5.obb,-""! 15.000,-2 45.000,- 45.000,-
umum
Konsultasi
• 1
3""" ; ° ""-" """' in" 45.000,- 45.000,-
dokter
spesialis. 1 .. .. ....._. 1.. ._.. __ _ -
!
Asuhan Keperawalan
"'"Kecil 1 ' 0 0 \ 15.000,- 15.000,-
! Sedang ! 0 °! 25.000,--i
25.000,-1
(Besar ! 0 0 30.000,- 30.000,-
1
_i
Khusus
Biava transport
1 °-isi
r 0 40.b00,- 40.0bb,-
i
; - 1-10 50.000,- 50.000,- 15.000,- 15. bbb, -
km 1
1 1 - 30 100.000,- 100.00b,- 25.000,- 25.000,- 1
km
Catalan
Obat dan semua bahan habis pakai dihitung terpisahTarif ambulance dan mobil ienazah tersebut diatas dihitung dengan standar harga yangberlaku pada saat ituApabila tcrjadi perubahan harga BBM perhilungan taril'akan disesuaikan denganperaturan bupati.Tarif ambulance dan mobil ienazah untuk jarak kilometer yang belum tercantum dalamlampiran ini akan diperhitungkan sebagai berikut :
a. AMBliLANS
Dalam jam kerja
1. Kirim pasien
2. Perawat pengantar pasien
3. So pii'Diluar jam kerja
b. MOBIL .If-KA/.AH
1. Kirim jenazah
2. Sopir
10 km pertama -= 1 literBBM/km selanjiitny a'/2 literBBM/km dihitung jarakper Jala nan20 % dan BBM
20 % dari BBM
1.5 X dalam jam kerja.
2 \ ambulance
20 % dari BBM
NO
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DI RAWAT ICU
KOMPONEN (Rp)
JASAPELAYANAN
JENIS PELAYANAN
KESEHATAN
JASA SARANA VISITE DOKTER
SPESIALIS
Tarif Baru
Dokumen Rekam Medis
Catalan medic ICU
(setiap hari)
Pelavanan ICU
RUANGAN
1CUIRAWAT INAP
20.000,-
200.000,-
125.000,-
20.000,-
20.000,-
20.000,-
Tarif
Lama
Tarif
Baru
Tarif
Lama
20.000, l 50.000,- j 50.000,-
200.000,-
125.000,-
20.000,-
20.000,-
100.000,-
75.000,-
75.000,-
35.000,-
20.000,- I 100.000,
100.000,-
75.000,-
75.000,-
35.000,-
100.000,-
Tindakan DI ICU
Ventilator
Defibrillator
Pengambilan daraharteri
Resusitator
Jasa tindakan
dokier dan perawatdi ICU lam nva
Sc^suai dcnganJasa 'fmdakan di Rawat inap kls I
DOKTER JAGA
Tarif
Baru
100.000,
Tarif
Lama
100.000,
40.b00,- j 40.000,-
40.000,- ! 40.000,-
25.000,- ! 25.000,-
75.000,- 75.000,-
Catatan :
Obat dan BHP dihitung terpisah
JENIS PELAYANAN
KESEHATAN
NO RAWAT INAP / RUANG
PERAWATAN
Dokumen rekam medis
(se 1a m a pe r a w a ta n)
Biava Kamar Rawat lnap
-VII
-Kelas I
-Kelas II
-Kelas III
BIAYA RAWAT INAP
KOMPONEN (Rp)
JASA SARANA/ JASA PELAYANAN
Tarif Baru ""i 'Tarif"Lama | Tarif Baru Tarif Lama
10.000,
250.000,-
150.000,
100.000,
50.000,-
10.000,-
250.000,
150.000,-
100.000,-
50.000,-
5.000,-
0
_Q
0
0
5.000,
0
0
0
0
Pengawasan dokterspesialis selama 24 jam
VIP
Kelas 1
Kelas II
Kelas III
Pengawasan dokter umumSebesar 50"o tarif
pengawasan dokterspesialis
Dr. spesialis rawatbersama
VIP
Kelas 1
Kelas II
Kelas III
Linen
KONSULTASI G1Z1
VIP
Kelas 1
Kelas 11
Kelas III
()_
0
0
0
0
0
0
0
1
0 150.000,- 100.000,-
0 125.000,- 75.000,-
0 100.000,- 50.000,-
25.000,-
>
0 75.000,-
0
0
0
0
150.000,-
125.000,-
75.000,-
_100.000,
75.000,-
50.000,-
25.000,-
Sudah masuk dalam akomodasi
0
0_
0
0
J
0
0
0
0
15.000,-
12.500,-
15.000,- [
12.500,- 1
10.000^
7.500,-
10.000,- i
7.50b,-
No KELAS JASA PELAYANAN DOKTER SPESIALIS !PERAWATAN Pelayanan Farmasi
(isolasi, Jam 08.00-14.00 ! Jam 14.00-08.00 j Pertelepon , Klinikobservasi)
WIB
aril :.„.., i lanI ant Lama
WIB
Tarif
Baru Baru | Lama Baru
Konsultasi
-VIP i 100.000, 120.000 j i 75.00b,I 120.000,- |
-Klas I
-Klas 11
'"-Klas ill
KEPERAWATAN
8. asuhan
kcperawatan
di ruangan
100.000,-
75.000,- ; 75.000, 85.000,- I 85.000,
50.000,- ! 50.000,- | 75.000,- I 75.000,-
25.000.- ' 25.000,- i 40.000,- 40.000,
JASA PELAYANAN
Tarif Baru Tarif Lama
f\ r\(M\
40.000,
35.000,
.5.000,
Tarif I Tarif ! Tarif
Lama Baru i Lama
75.000,- i 15.00b,- | 15.000,
40.Obb,- ! 10.000,- 10.000,-
35.000,- 8.000,- i 8.000,-
15.000,- 50.000,- j 50.Obb,-
-Klas I
-Klas II
-Klas'llj
40.000,-
"30.000,-
20.000,-
40.000,
30.000,
20.000,
9. ASU11AN KKPKRAWATAN DIRUANG INTKSIF/1SOLASI
"" '"/"vip"" \ TbbTbob,-" " wo.o6(\
, Klas I ' " 80.bbb,- | 60.000,-
,Klas II : 60.000,- I 50.000,-
'"" ! 35". b'bb/"-
10
-Klas 111 40.000,-
'ITNDAKAN KKPKRAWATAN (Maksimal 4 kali prawatan)
-, VIP
, Klas I
/KkTslI
120.000,
80.000,-
70.000,-
,-Klas III ; 50.000,-
Jasa Pela\'anan Parmasi Tiap Resep
ll" Non Racikan ^ 8.000,-
75.000,
75.000/
50.000,
25.000,
5.000,
KE
LA
S
VIP
Kla
s1
Kla
sII
Kla
sII
I
SE
WA
VK
Tarif
baru
75/b
"00/
40
/bb
b/
50
.00
0,-
30
.00
0,-
Tan
f
Lam
a
75.
bb
b.-
40
.00
0/
50
.00
0,
30
.00
0,-
Bid
an
fan
I
baru
60
0.0
00
,
40
0.0
00
,-
30
0.b
bb
.
20
0.0
00
,
'I'a
nf
Lam
a
35
0.0
00
7
17
5.0
00
,-
15
0.0
00
,-
80
.00
0,-
PE
RS
AL
IN
AN
Pa
rtu
sS
po
nta
n
Do
kte
rU
mu
m
Tarif
baru
800/
0bb/
-"
6o"o
.boo
,-
30
0.0
00
,-
40
0.0
00
,-
Tan
f
Lam
a
5b
b.b
b0
,-
40
0.0
00
,-
30
0.0
00
,-
20
0.0
00
,
Do
kte
rsp
esi
ali
s
Tar
ifb
aru
1T
arif
Lam
a
.40
0.0
00
,.0
00
.00
0,-
.20
0.0
00
,8
00
.00
0,
1.0
00
.00
0,-
60
0.0
00
,-
80
0.0
00
,-4
00
.00
0,-
Jasa
dokt
eran
aste
si30
%d
anja
saop
erat
orse
suai
deng
anti
nd
akan
oper
asi.
Pa
tolo
gis
no
no
pera
tif
Do
kte
rsp
esi
ali
s
Tarif
baru
Tan
fL
am
a
75
0.0
00
,1
.50
0.0
00
,
1.6
00
.00
0,
1.2
20
.00
0,
1.4
00
.00
0,-
.00
0.0
00
,-
1.2
00
.00
0,-
80
0.0
00
,-
Pa
tolo
gis
op
era
tif
Do
kte
rsp
esi
ali
s
Tarif
baru
2.5
00
.00
0,-
2.00
0/00
0/-
1.7
50
.00
0,-
1.5
00
.00
0,-
Tarif
Lam
a
2.2
00
.00
0,
Tab
b.o
bb
,
T/5
00/o
bb/
T/b
bJb
/oo
o.
KELAS
PERAWATAN
VIP
Klas I
Klas II
Klas III
KURETASE
JASA PELAYANAN
Spesialis
Tarif Baru Tarif
Lama
AnastesiSewa VK
Tarif Baru Tarif
Lama
50.000,-
40.000,-
25.000,
~T5/obo7/
50.000,- 500.000,-
400.000,-
300.000,-
375.000,-
270.000,-"
225.ObO,-
250.000,- ' 250.000,- |
25.000,-
40.000,-
175.000,-
"" 150.000/-
175.000,-1
"150.000/- i
15.000,- 200.000,- 120.000,- 100.000,- SO.bbO,- |
PELAYANAN KEBIDANAN DAN NEONATAL
JASA SARANA JASA PELAYANAN
1. Pemenksaan ANC
Tarif Baru
5.000,-
Tarif
Lama
5.000,-
Tarif Baru
i'5'.bob",-"
Tarif Lama
" 'l5/000/
Penangan Pendarahan PascaKeguguran atau PersalinanPervaginan dengan tindakan ' 50.000,-emergonev dasar
8. , Pemenksaan PNC/Neonatus
4. i Pelayanan 'fmdakan PascaPersalman (Contoh ManualPlasenta)
5. ! Pelayanan Pra Rujukan padaKomplikasi Kebidanan danNeonatal
! !0. Pelayanan KB :
lUD/ Implant
Suntik KB
7. • Pcnanganan Komplikasi KBPasca Persalinan
5.000,-
25.000,
25.000,
10.000,
"2.000/-
35.000,
50.000,-
5.000,-
25.000,
25.000,-
10.000,
"zbooT-
35.000,
250.000,
15.000,
100.000,
75.000,-
50.000,-
5.000,-
50. bob"
250.000,
15.Obb,
100.000,
75.000,-
50.000,-
5.000,-
50.000,"
Asisten Persalinan / curettage sebesar 5 % dari jasa Pelayanan Bidan/dokter umum/dokter spesialis.Semua Bahan habis Pakai persalinan / curettage dihitung.
Cat at an :
Obat dan BHP dihitung terpisah
JK
N1
S
TIN
DA
KA
NJA
SA
SA
RA
NA
Tat
il
Lam
a
IS
IO
TE
RA
PI
KE
CIL
Lati
han
Fis
ik
c\c
v<
isc
icrap
il1
0.0
00
,
lass
a^
elo
kal
10
.00
0.
rak
si
lum
bal
ion
elc
ktn
kl
10
.00
0,
tak
si
sciv
tkal
ion
ele
kin
k)
j
arali
nb
ath
ostu
tal
di
ain
ay
c
mai
tn
lia
lerah
lti'
av
iole
t
otp
ack
10
.00
0.
10
00
0
10
.00
0
10
.00
0
JO.0
00
10
.00
0
00
0.
5.0
00
,
50
00
,
50
00
,
50
00
,
50
00
,
50
00
.
50
00
,
VII
'
JA
SA
1
Tan
t
Darn
,if>
.00
0,
35
00
0.
35
.00
0.
35
.00
0,
35
.00
0,
35
00
0,
35
.00
0.
35
.00
0,
35
.00
0,-
TA
RIF
BA
GIA
NR
EH
AB
IL
IT
AS
IM
ED
IK
FIS
IO
TE
RA
PI
-\Y
AN
AN
fan
!L
am
a
JO
00
0.
20
.00
0
20
.00
0.
20
00
0.
20
00
0,
20
.00
0.
20
.00
0,
'20.
600'
,
200
00
/
K1
J.A
S
JA
SA
SA
KA
NA
Tm
li
Tan
l
Mil
'U1
Lam
a
10
00
0
10
00
0
10
00
0
10
.00
0.
10
00
0,
10
00
0.-
10
.00
0,
10
.00
0,-
10
.00
0.-
50
00
.
5.0
00
,
5.0
00
,
5.0
00
,
5.0
00
,-
5.0
00
.-
5.0
00
,-
5.0
00
,-
5.0
00
-
IAS
AP
KL
AY
AN
AN
Tan
l
Main
30
.00
0,
30
.00
0.
30
.00
0.
30
.00
0.
30
.00
0,
30
,00
0.
30
.00
0,
30
.00
0,
30
.00
0.
Tan
l
Lam
a
JO
.00
0,
20
.00
0.
20
.00
0.
20
.00
0,
"2o7
)oo7
JO0
00
,
JO
.0
00
.
JO
.00
0,
T<
7/5o
6/
Kl-
J.A
SII
JA
SA
SA
KA
NA
an
t
Dam
_
8.0
00
,
80
00
,
8.0
00
.
_8
.0°n
il
8.0
00
,
80
00
,-
80
00
,
8.0
0C
V
8.0
00
-
Lam
a
50
00
.
3O
00_,
5.0
00
.
.00
0,
5.0
00
,
5.0
00
,
5.0
00
,
5.0
00
,
5.0
00
,-
JA
SA
LK
LA
YA
NA
N
an
l
Lam
a
25
.00
0-
25
.00
0,
25
.00
0,
25
.00
0,
25
.00
0.
25
.00
0.
25
.00
0,
2lST
J007
25
.00
0,
20
,00
0.
20
.00
0,
20
.00
0,
20
.00
0.
20
.00
0,
2O
00
0.
20
.00
0,
20
.00
0,
20
.00
0,
KK
LA
SII
I
JA
SA
SA
RA
NA
'an
l
AS
AL
KL
AY
AN
AN
Tan
l
Lam
aD
aru
.00
0
5.0
00
,
5.0
00
.-
50
00
,
5.0
00
,
50
00
,
_5.0
00L
5.0
00
,
5.0
00
,-
Lam
a!
Han
i
3.0
00
!JO
00
0.
3.0
00
:JO
00
0,
30
00
;JO
00
0,
3.0
00
iJO
00
0,
3.0
00
3.0
00
3.0
00
"3.o
do
"
rux
Fo
"
20
.00
0,
20
00
0,
20
.00
0,
2000
0."
"20.
000,
10
.00
0.
10
.00
0,
10
.00
0,
10
.00
0,
"10
.00
0/
10
.00
0,
10
.00
0,
10.0
00,"
10
.00
0,
SIO
TE
RA
PI
SE
DA
NG
lot
wav
eil
iall
ici
in
WD
|
KT
Ow
av
c
1W
D)
.00
0.
15
.00
0,
tiaso
un
d.0
00
10
.00
0.
10
00
0,
ak
si
listn
k
tmb
al)
•ak
si
listn
k
erv
ikall
15
.00
0.
j10
00
0.
ek
tro
stm
iula
si
irad
u'
"ah
,in
n
KN
S
iterfete
nsia
•yo
tcra
pi
erap
im
an
up
ula
si
eb
ula
izci
lag
ncto
tcra
pi
Uis
clc
test
•ena
mh
an
nl/
stro
ke
15
.00
0.
10
00
0,
15
.00
0.-
!10
00
0.-
15
.00
0,
15
.00
0.
15
.00
0,-
15
.00
0,-
15
.00
0.-
15
.00
0.
10
.00
0.
10
.00
0.
1000
(L_
10
.00
0,
10
.00
0.
10
.00
0,
10
.00
0,
10
.00
0,
10
.00
0,
10
.00
0,
15
.00
0.
15
.00
0.
45
.00
0,
45
.00
0,
45
.00
0,
45
.00
0,
40
.00
0.
40
.00
0.
40
.00
0,-
40
3K
KC
40
.00
0.
40
.00
0.
40
.00
0,
40
.00
0.-
35
00
0.
35
.00
0.
j}5
.00
0.-
35
.00
0,
35
.00
0.
35
.00
0.-
35
.00
0,
35
.00
0,
_35_
000,
-
.35
.00
0.-
35
.00
0,-
35
.00
0,-
35
.00
0,-
35
.00
0,
.00
0.
13
00
0.
15
.00
(1.
15
.00
0,
15
.00
0.
15
.00
0.
15
.00
0
15
.00
0,
150
00
,^
•j_5
.000
^
15
.00
0,-
15
.00
0,
15
.00
0,
15
.00
0,
10
.00
0,
!1
0.0
00
.
10
.00
0,
Hi.
00
0,
]_()0
00.
I10
.000
.
10.0
00.
I10
.000
.j
10.0
00,
!10
.000
,-
10
.00
0.
10
.00
0,
40
00
0.
40
.00
0.
10
00
0.
i4
00
00
,
10
00
0.
10
.00
0,
10
.00
0.
10
.00
0.
W0
00
,
10
.00
0.-
40
.00
0^
40
00
0r
40
00
0.-
40
.00
0,-
40
.00
0,
40
.00
0,-
30
.00
0.
30
00
0.
30
.00
0,-
30
.00
0,-
30
.00
0.-
30
.00
0.
30
.00
0.
30
.00
0,
_30
too
a
30
.00
0.
30
.00
0,
30
.00
0,
30
.00
0,
30
.00
0,
15
00
0,
15
00
0,
Ar>
"i'A
C
15
00
0,
15
.00
0.-
15(K
KP_
15
.00
0,
_15.
00JT
15
.00
0,
15
.00
0,
15
.00
0,
15
.00
0,-
15
.(K
K),
15
00
0,
10
.00
0,
10
.00
0,
H).
0()0
_,
10
.00
0,
_10.
(K)(
K
10
.00
0.
10
OO
P,
10
.00
0,
10
.00
0,
10
.00
0,
10
.00
0,
10
.00
0,
10
.00
0,
10
.00
0,
150
00
.!
2.5
00
0.
I1
0.0
00
,
.00
0.
3J/0
00
,
55
00
0.
35
.00
0.
35
.00
0,
35.0
00_,
55
.00
0,
3.3
.00
0,
35
.00
0.
55
.00
0,
35
.00
0,
25
.00
0,
25
.00
0,
25
,00
0.
25
.00
0.
25
00
0.
25
.00
0,
25
.00
0,
_25.
00_0
,
25
.00
0,
25
.00
0,
25
.00
0,
25
.00
0,
25
.00
0,
10
.00
0.
10
.00
0,
10
.00
0,
_K).
000_
.
10
.00
0.
10
.00
0,
10
.00
0,
10
.00
0.
10
.00
0,
10
.00
0,
10
.00
0.
lo
.oo
a
10
.00
0,
5.0
00
..1
0.0
00
.
5.0
00
..'
.OO
OO
,
5.0
0IL
30
.00
0.
5.0
00
,.'
,0.0
00
,
5.0
00
,
5.0
00
,
5.0
00
,
5.0
00
,
5.0
00
.
5,0
00
.
5.0
00
.
_5
.00
0.
_5
.00
0,
5.0
00
,
30
.00
0,
30
.00
0
30
.00
0,
30
.00
0.-
30
.00
0.-
30
.00
0.-
30
.00
0.-
50
.00
0,-
30
.00
0,
30
.00
0.
15
.00
0.
15
.00
0.
15
.00
0.
15
.00
0,
15
.00
0.
15
.00
0.
15
.00
0.
J5
.00
0.
15
3)0
0.
1.3
.00
0.
jyv
oy
io.
25
.00
0,
15
.00
0,
IS
IO
TE
RA
PI
BE
SA
R
.SW
T
IK
UP
AS
I
kiA
l)!.
"""
25
.00
0.
20
.00
0.-
,i0
oo
o.
40
.00
0.
20
.00
0,-
20
.00
0.-
20
.00
0.-
50
.00
0.-
40
.00
0.-
20
00
0.-
15.0
00.
I50
000,
-i
100
00
.!
JO.0
00.
15.0
00,-
|45
.000
,j-
10.0
00.
jJO
.000
,1
5.0
00
.
15
.00
0.
ci
ap
i
(lu
kasi
Krg
on
om
i'U
M|
Su
po
ri
Icn
tal
ciap
iC
osm
ittl
ciap
An
ak
CP
ki
I'c
nsn
taia
n
Lin
^k
up
/Gera
kn
idi
.•k
ota
han
an
5.0
00
,
15
.00
0.
20
.00
0.
25
.00
0,
25
00
0.
lON
SE
LIN
GD
AN
ED
UK
AS
I
on
cclm
g
du
cati
on
[O
ME
VIS
IT
Ion
icV
isit
lala
tnk
ota
|
10
.00
0,
10
.00
0.
15
.00
0,
15
.00
0.
15
.00
0,-
15
.00
0.-
i.O
OO
.
00
0,
45
.00
0.
45
.00
0.
10
.00
0.-
I2
5.0
00
.
35
.00
0.
jO.0
00
.
5.0
00
,
35
00
0.
35
.00
0.
3.5
.00
0,
35
.00
0.
25
.00
0_
25
.00
0,-
33
.00
0.
35
.00
0.
10
.00
0,-
10
.00
0,
10
.00
0,
10
.00
0.
20
.00
0.-
10
.00
0,-
15
.00
0,-
10
.00
0,-
15
.00
0,-
10
.00
0,
10
.00
0.
10
.00
0,-
10
.00
0,-
10
.00
0,
30
00
0.
i0
00
40
.00
03
0.0
00
40
00
0,-
30
.00
0,
35
.00
0,
I3
0.0
01
10
00
0,-
10
.00
0.-
10
.00
0,
10
.00
0.
20
.00
0,-
10
.00
0,-
1,5
.00
0,-
10
.00
0,-
15
.00
0,
10
.00
0,
lytK
K)^
I\7
JK)0
^2
-r'oo
o,-
1700
0,-
I17
.000
,!
5.00
0,-
5.0
00
,-
5.0
00
,-
30
00
0,-
,3
0.0
00
,!
_0
50
(K.H
2_-
J_3
00
°J]•
°
40
.00
0.
40
.00
(L
25
.00
0,
J5
.00
0,
40
00
m
35
.00
0,
30
.00
0,
15
.00
0,
15
.00
0,
20
.00
0,
40
.00
0,
ER
AP
IW
ICA
RA
on
su
ltasi
tera
pi
icara
15
.00
0,
15
.00
0,-
35
.00
0,-
35
.00
0,
15
.00
0,
15
.00
0,
25
.00
0,
25
.00
0.
10
.00
0.-
10
.00
0,-
25
.00
0,
10
.00
0.
10
.00
0,
10
.00
0.
10
.00
0,
10
.00
0.
3.0
00
,
3.0
00
5.0
00
,
30
00
0,-
50
.00
0,-
20
.00
0.
20
.00
0.
..
.
15
.00
0,-
15
.00
0.
15
.00
0,-
15
.00
0,
30
.00
0,-
15
.00
0.-
25
.00
0,-
15
.00
0.-
25
.00
0,-
15
.00
0.-
10
.00
0,-
10
.00
0
10
.00
0,
10
.00
0
15
.00
0,
15
.00
0
25
.00
0,
15
.00
0
15
.00
0,
15
.00
0.
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN TINDAKAN ATAU OPERASI DI IBS
No JENIS
JASA SARANA '
Tanl Tanl'
Dai u Lama
KOMPONE
OPERATOR/DOKTER
Tanl" Barn Tanl' Lama ji
N(Rp)
7 TIM OF
PELAYANAN
KESEHATAN
JASA PELAYANAN
ANASTESI ERASI
1. ! OPERASI KECIL
Tanl'
Barn \Tanf
Lama
{" Tanf! Baru
Tarif
Lama
a. 1 VIP
-,Kecil
, Sedang
i 175.000,
7200.000,j
500.000,
! 700.000,
i 175.000,
i 200.000,
75~b'o.ooo,"
j 700.000,
600.000,
' 650.000,
" 7501)00, ""
1.000.000,
600.000,
"6 50 "bbb,'
lso'.bbb/""
"i95.bbb/~
100.000,-"']"""130.000," "T.30.000, "".
1 10.000, 140.000,j
140.000,- ,
-, Besar 750.000,-
1.000.000,
225.000,-
"306'.'6b6','-"
130.000, 160.000, 160.000, '
-.Khusus150.000, t 180.000,- 180,000,- i
- !
b. Kelas 1
1
-, Kecil 125.000,- 125.000,- 375.000,- 375.000.- 1 12.500,- 70.000,- 100.000,- 100.000,-
-, Sedang 150.000,- 1 150.000,- 275.000,- 275.000,- 82.500,- 80.000,- 1 10.000,- 110.000,-
-.Besar 300.000,- 300,000,- 420.000,- 420.000,- 126.000,- 90.000,- i 120,000,- 120.000,-1 1
-, Khusus 500.000.- 500.000,- 775.000,- 775.000,- 232,500,- 100.000, - 150.000,- 150.00b,- •1
c. i Kelas 111 100.000,
180.000,
100 000.
180.000,
' "2757)00.
3)00.000,
1 il !'-. Kecil
- -.Sedang
275.000,
,300.000,
82.500.
90."boo,"" ~
50.000,-
|~ Go'.bbb,"-
| 70.000,-
""hsb.bbb","
7b.000, :
7 80.000/ "'
I -,Besar 2 10.000, ! 2 10 000,- ! 350.000,- 350.000,- 105.000,-" |" 70.000/ ! 90.000,-i
! 90.000,
: -, Khusus 250.000, 250.000, ! 620.000," 620.000, ""l86.000," 80.000, 120.000, ! 120.000.
el. ' Kelas HI753)00," '""75.000,"-" ' 175"0007 "l 75"000,""" "52/5007"
1
i '-. Kecil ' 30.000, i 50.000, 50.000,
i -.Sedang 100.000. ' 100.000, ; 2 10.000,00 2 10,000.00 "63.000/-" •10.000, ""! 60,000,- , 60.000,
! -.Besar
; -, Khusus
' 110.000,
". 120.000,
i 110.000,
! 120.000,
; 250.000,1
325.000.
25C)."000/
'325,000,'
" "75".obb," "
'""97.'5bo/""
50 000,
j""" 7b'.b00","70.000,
~T "80,000,
70.000,
"|"""80.000', ""
2. ! OPKRASl BE RTAHAP' M asing2 OP
OPKRASl OLKH
OPERATOR
BI0RLA1NAN
SATU OPERATOR TAP1
op li-:biii dari i
JENIS
operasi ulangan
(masih dim prwt)
0. i OPERASI MENINGGAL
1)1 RUANG BEDAH
7. ' OPERASI MENINGGAL
DI RUANG RAWAT
8 ! OPERASI DALAM
PERAWATAN SEI1ARI
<). OPERASI CITO
Masing2 OP
1,5 kali
50% OP
25 % OP
50% OP
Klas I
,25 kali
OPERASI KECIL
OBAT DAN BHP DI 1IITUNG TERPISAH
DAFTAR KLASIKIKASI TINDAKAN DI IBS
OPERASI SEDANG
1 .Odontektomv
OPERASI BESAR
. Polip nasimultiple
OPERASI KHUSUS
1 .Ethmoideko
miintranasal
1. Odontotomy
2.Prakt ur gigi satu
bagian
3.Tarsotomi
4. Kista gigi
5.Operasi Hotz
2.Kuretase tan pa
penyulit
3.Fraktur lebih dari
1 bagian;
-l.Polip nasi
i 2,Tonsilektomi : 2.C.W.L.
5.Reposisi fraktur os
nasal
6.Granuloma Besar i G.Tatuase cornea
7.Lipoma < 5 cm j 7,Parasentesis
8.Menghilangkan tato 8.Kkstraksi corpus
per regio ' alienum denganpenyulit
9.Tumor Palpebra < 0,5 ; 9,Jahit cornea
Cm
10.Tumor conjungtiva lO.vJahit sklera
dengan iris
eksisi
1 1.Ekstrasi corpus
a lien um
1 2.Chalazion
3,Adenotonsilekt
omi
T.Transplantasikulit < 30%.;
S.Perbaikan
kontraktur jaritangan > 2 Jr
G.Perbaikan
jaringan parutkulit
7,Palato
labioplasty
8.Reposisiterbuka
simple fraktur
9. Debridement
Combustio
lO.Amputasi ataudisartikulasi;
1 l.Mamae
accesoir
12. Hemangioma
3.Septum koreksi
4,Extraksi corpusalineum larynx
S.Katarak dan implant(IOL)
6,Keratoplasti
7,Plastik rekonst.ruksi
8.Skin graft > 30%
9.Intra artikuler reposisifraktur terbuka
10.Mai union reposisifraktur terbuka
1 l.Non union reposisifraktur terbuka
12,Luksasi reposisifraktur terbuka
13.Hordeolum dengan
granuloma dan
cyste
1-1. Pinguicula
1 1 .Tridoktomi
12,Sielooryo cauter
13,Koresi ektropion
/ entropion
14.Aplikasi ervo j
13.Limpangium j 13.Tendo plasty koreksi
1D.Biopsi adneksa ; Is.Siklo diatermi
14.Herniorafi
dengan
penyulit
15. Repairsekunder
perforasiLisus halus
I0.Probing ductus
nasolacrimalis
16.Flap conjungtiva \ 16.Repair herniairreponible;
! 14.Struma lobeetomi
15.Tumor kelenjar ludah
I 16.Amputasi tumortulang
1 / .Cantorati
1H.Tarsoraphi
19.Eksterpasi nevus
20,Eksterpasi
atheroma
2 1.Wealer
22.Thorako atau
peritonial drain
IT.Exterpasi
pterygium
1 S.Tredectomi
Basal atau
peril or seklo19.Dermoid tumor
20. Labioplasty
2 1. Jahit plasticwajah
22.Ambil fat atau
fascia atau tulang
graff
23.Ambil fat atau | 23.Biopsi jaringanfascial atau tulang graff
24.Kouterisasi
kondiloma
2r>.Biopsi tumor
superfisial
2 6. Ext or pa si papiloma
2 i .Sirkumsisi
28.Biopsi testis
29.Vaseklomi
30,Kista Gardner
vagina
3 1.Tumor jinak
ganglion
24.1'^ksisi tumor
bawah kulit
25.Herniorati tanpa
ponvulil
26.Apendektorni
tanpa penyulit
27.Fistulektomy
"low anal"
28.11emoroidckt.omi
parsial "rubber"
29,Biopsi tumor
Intra abdominal
dengan Insisi
Subcutan
30,Ektirpasi polip
rekti trans anal
3 1.Highligation (
hvdrocele)
32.Laser Lesi diameter , 32.Sirkumsisi
< 5 cm : dengan dengan
penyulit;
17.Operasiprolaps rekti
18.Kolost.omi
atau iliestomi
19.Divertikulekto
mi
20.Eksterpasigangliondenganpenyulit
2 1.Laparatomieksplorasi
22,Naso antr
al window (NAW)
17.Tumor ganas totalthyroid
18.Modified radikal
mastektomi
19.Radical mastektomi
20.Reseksi kolon
transversum anal
2 l.Hcmikolektomi
kanan atau kiri
22.Heminefrektomv
23,Excenterasi 23,Lithotripsi
24,P/nukleasi
bulbi
25.Descisio
katarakta
sekunderia
24.0rchidectomv
25.Piclolitotomv
26,E\jsceration | 26,Nefrektom\'
27.Kat.arak 27.Open reductiondescisio ekstraksi internal fixation;
28.Iridectomy ! 28.Operasi hepar
29,Descicio lentis
30,Schete
prosedur
31 .Kuretase
dengan penyulit
29.Cholicvstectomy
30. Append ictomydengan pen\ulit
31.Laparatomv
32,Sirklase servik j 32,Uretrolitotomyinkompeten
33.N«egle Extrasi
dengan Penvulit
34 Pemasangan Cat etc
dengan Penvulit
33,Mamae
fibroadenoma
tunggal
34 .Open biopsi
mamae
33,Cvstoma ovarii I 33,Vesicolitotomv
34. Sect io 34.Nefrolit.omv
caesana
35.Pelepasan WSD j 35.Scalenus biopsi 35.Kehamilan
diluar
kandungan (KET)
35.Wrist operation
36.Eksterpasi clavus
dengan Penvulit
36.Sectio alta 36.Simple mamae i 36.Spleenect.omymastektomi
37.Hidrochelektomi 37,Explorasitestis
37.Miles operation
38.Funikukulektomi 38.11isteroscopy j 38,Deseksi illiumoperatif inguinal
39,Spermalokclckto ] 39,Vagino plastvi
mi
40.Sistoslomi
! Tl.Fistelektomi
42.Kurunkula
1 uretra
43.1ncisi abses
(dewasa
I 44,Eksterpasi
lipoma > 5cm
: 45,Eksterpasi keloid
| 46,Jahit laserasivagina > 5 cm
47,Jahit laserasi
porsio
48,Jahit fornix
posteriori
i49.1nsisi hvnicn
40.Repair vagina
4 1 .Cvstocel
42.Fistoeell
43.Multiplefribroadenoma
atau deep fam
44.ReposisiFraktur Nasal
dengan penvulit
45,AngkatPlate,Wire,Screw
46. Pemasangan
WSD
47.PemasanganAff Double
Lument
48. Debridement
luka bakar +
Luka kronis
49.FESS
50.Repair " wound | oO.Operculectomv
disruption" j
39,Deseksi tumor leher
40.Operasi tumorradikal
41.0rif fraktur yangkomplek
42,Exterpasi tumor scalp( cranium)
43,Craniotomv
44,Excisi tumor padai svaraf
45.Bladder neck incisi
| 46.Diureticai lectomv vesica
47.Urctroplastv
48.Tumor adneksa;
49.Histerektomi
abdominal
i 50.1 listerektomi trans
! vaginal
;•> 1. La para scopv
explorasi
52.1 listeroscopy
53,Meatotomv
54. Ganglion
55.Tumor jinak
cvste atherome
besar
56.Ulcus rhodent
57.MOW (Medis
operasi wanita)
58.()thematom
59.Marsupiliasi
kistabartolim
51.Extra Oral I r> 1 .Histerektomi radikal
52.Reposisi Testis 52.Miomektomi/ Detorsio Testis
53.Repair Tendo 53.Laparoscopy operatif
54.Lateral
Sfingterotomi54.Trabeculektomi
55.1ridenclesis
56.Ekstraksi corpusalineum di segmenposterior
57.Posteriorsclerotomi
58.Eksenterasi orbita
59.Keratoplasti, ptosisplasti rek
60.Sclerotomi
i
\ 61. Prostatectomy
i 62.Hernioraphy denganHaemoroid Sircle
I
63,FIernioraphy dengani Haemoroid Prolap
.
! 64.Laser Lesi diameter >! 5 cm
65,Reseksi Usus
66,Hemikolektomi
67. Palatoplasty
68.Operasi Tumor Paru
69.Bone Graft
70.Pemasangan AVShunt
71.Antero Coanal Polip
72.Anterotomi
Edmoidektomi
Intranasal
RINCIAN PEMBIAYAAN LIMBAH PADAT DAN LIMBAH CAIR
Jo
Limbah Padat
- botol infus,kasa,ur
- Jarum Suntik
Limbah Cair
JENIS SATUAN
JENIS
TARIF
1
ne bag per kg
per kg
Rp.37.500
Rp.45.000
2•• — -•
per kg Rp.50.000
RINCIAN PEMBIAYAAN OPERASIONAL INCENERATOR
..o JENIS
SAMPAH MEDIS
JENIS
PEMBAKARAN
SAMPAH MEDIS
PENANGGUNG
JAWAB
25%
OPERATOR
15%
ADM
10%
TOTAL
1
2
BOTOL
INFUS.KASA,URINE
BAG
JARUM SUNTIK,
AMPUL
Rp. 25.000,-
Rp. 30.000,-
Rp. 6.250,-
Rp, 7.500,-
Rp. 3.750,-
Rp. 4.500,-
Rp.2.500,-
Rp.4.500,-
Rp.37.500,-
Rp.45.000,-
TARIF PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
NO JENIS PELAYANAN
A jRAWAT JALANI HEMATOLOGI
Darah Lengkap (lib, lit,1 Leukosit. Kritrorosil,
Diff. MCV, MCI-1, MCHC,
Trombosit)
Hemoglobin
1lematokrit
Leukosit
Kritrosit
2 ;
I 3 ;
; 4
5I 1-
!_6 Hit ung Jenis/Diff. Count
Trombosit
LED
Golongan Darah_
Masa Perdarajian
Masa Poinbekuan
JASA
SARANA
4 1.250
5.250
5.250
5.250
5.250
5.250
5.250
5.250
8.250
6.750_
6.750
Komponen (Rp]
Jasa Pelayanan
Dokter j Analis/peg !Sp. J LAB i Adm
1650(2
2100 | 1837^52100 ! 183'7i5__2 100 : _ 1837,5 262,5
2100 ', 1837,5 ' 262,5
JUMLAH
14437,5 j 2062,5 s 74.250
2100
2100
2100
3300
_270_0_
2700
1837,5
1837,5
1837,5
2887,5
2362,5
2362,5
262,5
262,5
262,5
262,5
262,5
412,5
337,5
337,5
9.450
9A50
9.450
9.450
9.450
9.450
9.450
14.850
12.150
12.150
II KIMIA KLINIK
Asam Ural
ii . .... ..-.. . |_
15.000 6000
1
1
!
1 5250 j 750 | 27.000
2 Urcuun 15.000 ! 6000 5250 j__ 750 ' 27.000
3 Kreatinin 15.000 6000 5250 750 ! 27.000
-1 Kholesterol Lengkap ; 75.000 ' 30000 ; 26250 ! 3750 135.000_
5 Kholesterol Total
Trigliserida
17.500- • - i"
17.500
7000 __|7000
6125 '
6125 |
875 31.500
31.500() 875 _
7 HDL Kholesterol
. LDL Kholesterol
Gula Darah Sevvakiu (CDS)
| 22_;50.0. 122.500 j13.500 !
9000 !
9000 ;_
5400
7875 | 1125 I 40.500
8 7875 { 1125 40.500
675 | 24.3009 4725 j
10 Gula Darah Puasa (GDN)
Gula Darah 2jam PP
, 13.500 ! 5400 4725 j 675 i 24.300 ,
1 1 13.500 j 5400•i- —
4725 675 i 24.300
12 SCOT 15.000
15.000 j
6000 5250 750 27.000
13 SGPT 6000 5250 750 ! 27.000 i
14 Protein Total
Albumin
, Globulin
- -f"15.000 |
-i - - r
15.000 ;
15.000
4 1.250
15.000
6000 \ 5250 750 i 27.000
15 6000 5250 750 , 27.000
16 6000 ! 5250 750 27.000
17 Bilirubin Lengkap
j Bilirubin Total
i
16500 14437,5 2062,5 74.250
18 6000 5250 !_ 750 i 27.000
19 Bilirubin Direct 15.000 ; 6000 5250 750 _:._._27.000__
20 Bilirubin Indirect 15.000 i 6000 i 5250 750 . \ 27.000
21j
Alkaline Phospatase | 13.500 _j13.500 l
5400 ;__
5400
4725
4725
675 24.300
22 Gamma GT 675 24.300
23 Natrium • 21.250 _J 8500 | __ 7437,,5 1 1062,5 38.250
24 Kalium : 21.250 i 8500 7437^5 j 1062,5 38.250
25 Chlorida 21.250 8500 7437,5__J 1062,5 j 38.250 ]i
26 Calsium 21.250 8500 ; 7437,5 __, 1062,5 ! 38.250i
27 Phospor 21.250 8500 i 7437,5 [ 17062,5. 1 38/250
: 28 Magnesium i 21.250 J 8500 i 7437,5 j 1062,5 38.250
29 CPK 45.000 j 18000 15750 i 2250 81.000
30 CKMB
LD1I
i URINALISA
; 52.500 :
30.000 [2 1000
12000
18375 2625 94.500
31 10500 ' 1500 54.000
IIIj
1 Urine Lengkap 21.000 8400 7350 1050 ! 37.800|
2-1 &—J— -
Protean urine i 7.500 3000 2625 375 • 13.500
3 Reduksi Urine
Sediment Urine
• 7.500 3000 2625 375 i 13.500i; 4 ' 10.500 4200 , 3675 _ 525 18.900 _i
Tes Keharnilan
' Tes Narkoba 5 Parameter (AMP,THC, MOR,
9.000. j ..... .. ... -.-
i 93.750
3600 !
37500
3 1 50 450
4687,5
26.200
168.7501 <J 32812,51
BZD. COC)I
1IV IMUNOLOGI/SEROLOGI
Widal
j ;
1 30.000 12000 ; 10500 1500 54.000
2 HBSAg 30.000 12000 i 10500 1500 54.000
3 HBSAb
- i
30.000
101.250
i 12000 10500 j 1500 54.0007
-1i
4 Anti IICV 40500 j 3 5437,5 __ j 5062,5 182.250
5 Ann IIAV Total 73.500 | 29400 25725 1 3675 .„ 132.300 J
6 ' CRP (/C-Reaktive Protein)
7 ! Rettmat oid Fakt.or (RF) Test
8 , ASTO (Ami Strcptoysin 0)
9 _HIV Dim10 ; DHF lg G dan lg M (Rapid)H ; Sa2monellaJg_M_
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Malaria lg
1-T3
1-T4
Toxo lgG
Toxo lgM
Rubella lgG
Rubella lgM
Cytomegalovirus lgG
Cytomegalovirus lgM
TSH
V MIKROBIOLOGI
Majaria/Filaria (a (Tebal & Tipis)_Trichomonas vaginalis /
Candida <j
1 Corvne diftheri / GO (a_1 BTA / Bakteri Tahan Asam /
'• TBC 1 x
Faeces Rutin Tclur Cacmg .
Pre pa rat Gram
Preparat Jamur / Ainuba 2
Darah Samar
21.750
2J/75_0_
2 1.750
90.000
8700
8700
8700
36000
116.250 j 46500
74.250
78.250
112.500
112.500
91.500
91.500
112.500
1 12.500
123.750
123.750
90.000
90.000
90.000
Rp12.000
Rp12.000
Rp
12.000
Rp
9.000
Rp
12.000
Rp
1_2_.000
~Kp" "12.000
Rp16.500
29700
31300
45000
45000
36600
36600
45000
4 5000
49500
49500
36000
36000
i 36000
4800
4800
4800
3600
4800
48_00_
4800
6600
7612,5
7612,5
j1087,5 j1087,5 j
39.150
39.150
7612,5 1087,5' i 39.150
3 1 500
40687,5
25987,5
27387,5
39375_
39375
32025
32025 _
39375_._
39375
43312,5
43312,5
31500 _
31500
3 1500
4200
4200
4200
3150
4200
4200
427OO
5775
4500
5812,5
3712,5
3912,5
5625
5625
_457_5_
457£5
5625
56275
6187,5
6187,5
4500
4500 '
4500
600
600
600_
±5SL.
600
600
600_
825
162.000
209.250
133.650
140.850
202.500
202^500
164.700
164.700_
202.500
202.500
222.750_
222.750
162.000
162.000
162.000
21.600
2 1,600
21.600
i_6 72 00
21.600
21.600
27:600
29.700
KE'f: Pemenksaan pasien IGD dihitung cito (tambah 20% dari tanf rawatjalan)
NO JENIS PELAYANAN
B RAWAT INAP
I HEMATOLOGIDarah Lengkap (Hb, Ht,
1 ; Leukosit, Eritrorosit,: DUE MCV, MCH/MCHC,
Trombosit)
- VIP
( - Kelas I
, - Kelas II
- Kelas III
Komponen (Rp)
JASA
SARANASp
60.000 24000
55.000 '; 22000
45.000 18000
35.000 i 14000
Jasa^P^ayanan_Dokter ! Analis/peg
LAB
21000_
19250
J5750_
12250
JMLH
Adm
3000 ! 108.000
2750 • 99.000
2250 ! 81.000
1750 i 63.000
2 i Hemoglobin
' - VIP
Kelas I
- Kelas II
Kelas 111
I lejriatokrit
- VIP
- Kelas I
- Kelas II
- Kelas III
Leukosit
- VIP
- Kelas 1
- Kelas II
- Kelas III
Eritrosit
VIP
- Kelas 1 _
- Kelas II
- Kelas III
6_| Hit_ung Jenis/Diff. Count
j-VIP . ... .- Kelas 1
j_- KelasjlI - Kelas2/II.__.
Trombosit
- VIP
- Kelas I
- Kelas II
- Kelas III
LED
- YTP
- Kelas I
Kelas II
Kelas III
Golongan Darah
VIP
Kelas I
Kelas II
Kelas III
8.000
.000
6.000
5.000
8.000
7.000
6.000
5.000
8.000
7.000
6.000
5,000
8.000
7.000
25T)oo
5.000
8.000
7.000_
63000
5.000
8.000
7.000
6.000
5.000
8.000
7.000
6.000
5.000
12.000
11.000
10.000
9.000
3200
2800
2400
2000
3200
2800
2400
2000
3200
2800
2400
2000
37200
2800
2400
2000
3200
280_0_
2400
2000
3200
2800
2400
2000
3200
2800
2400
2000
4800
4400
4000
3600
2800
2450
2100
1750
2800
2450_
2 100
1750
2800_
2450
2100
1750
2800
2450
2100
1750
2800
2450
2100
1750
_2800_
2450
2 100
1750
2800
2450
2100
1750
4200_
3850
3500
3150
400
350
300
250
400
350
300
250
400
350
300
250
400
350
300
250
400
350
300
250
400_
350
300
250
400
350
300
250
6O7O
550
500
450
14.400
12.600
10.800
9.000
14.400
12.60J7
10.800
9.000
24.400
22.600
10.800
9.000
14.400
12.600
10.800
9.000
14.400
1_2.6_0_0_
10.800
9.000
14.400
12.600
10.800
9.000
14.400
12.600
10.800
9.000
2L600
19.800_
18.000_
16.200
10 Masa Perdarahan
\ - VIPj - KcjasJ_ _i - Kelas II
- Kelas III
1 1 : Masa Pembekuan
VII
- Kelas I_
- Kelas II
- Kelas III
II KIMIA KLINIK
1 ; Asam Urat
\ - VIP
| - Kelas 1• - Kelas II
- Kelas IIIi
2 I Ureum
- VIP
- Kelas I
- Kelas II
- Kelas III
Kreatinin
- VII 3
- Ke as I
- Ke as II
- Ke as III
Kholesterol Lengkap
- VIP
- Kelas I
- Kelas II
- Kelas III
Kholesterol Total
- VIP
Kelas 1
Kelas 11
Kelas III
TrijgJ ise rida
VI! >
Ke as 1
- Ke as 11
- Ke as III
10.000
79.000 _
_8.000_
7.000
10.000
9.000
8.000
7.000
22.000
20.000
18.000
16.000
22.000
20.000
18.000
16.000
22.000
20.000
18.000
16.000
1 10.000
100.000
90.000
80.000
25.000
23.000
21.000
19.000
25.000
23.000
21.000
19.000
4000
3600
3200
2800
4000
3600
3200
2800
8800
8000
7200
6400
8800
8000
7200
6400
8800
8000
7200
6400
44000
40000
36000
32000
10000
9200
8400
7600
10000
9200
8400
7600
3500
3 150
2800
2450
3500
3 150
2800
2450
7700_
7000
6300
5600
7700
7000
6300
5600
7700
7000
6300
5600
38500
3500_0_
3 1500
28000
8750
8050
7350
6650
8750
8050
7350
6650
500
450
400
350
500
450
400
350
1100
1000
900
800
1100
1000
900
800
H00_
1000
900
800
5500
5000
4500
4000
1250
1 150
1050
950
182000
16.200
14.400
12.600
18.000
16.200
14.400_
12.600
39.600
36.000
32.400
28.800
39.600
36.000
32.400
28.800
39.600
36.000
32^400
28.800
198.000
180.000
162.000
144.000
45.000
41.400
37.800
34.200
1250 45.000
1 1 50 41.400
1050 _ 37.800950_ 34.200
i
j
HDL Kholesterol j- VIP
- Kelas 1 |
34.000
30.000
13600
12000
i
1 1900
10500
1700.
1500
61.200
54.000
- Kelas 11 26.000 10400 9100 1300 46,800
- Kelas 111 22.000 8800 7700 1100 39.600
---• i8
-i
.
:
LDL Kholesterol j- VIP 34.000 13600 1 1900 1700 61.200
- Kelas I
- Kelas II
30.000
26.000
22.000
20.000
18.000
12000
10400
8800
10500
9100
1500
1300
54.000
46.800
- Kelas III 7700 1100 39.600!
-
Gula Darali Sewaktu
" 1 (CDS)
- VIP 8000 7000 1000 36.0001
•
- Kelas I 7200 6300 900 32.400
- Kelas II 16.000 6400 5600 800 28.800
Kelas III 14.000
20.000
18.000
16.000
14.000
20.000
18.000
16.000
14.000
5600
8000
7200
6400
5600
8000
7200
6400
5600
4900
7000
700 25.200
10 Gula Darah Puasa (GDN)
- VIP 1000
- - ---I
36.000
- Kelas I
- Kelas II
6300
5600
9oo; _
800
32.400
28.800
25.200- Kelas III 4900
7000
6300
700
ij
11 i Gula Darah 2jam PP
- VIPi
- Kelas I
1000
900
800_
700 .
36.000
32.400
28.800
25.200i
- Kelas 11
- Kelas III
5600
4900
1
12 SCOT
1 - VIP 22.000 8800 7700 1100 39.600
i -
- Kelas I 20.000 8000 7000 1000 36.000
- Kelas II 18.000 7200 6300 900 32.400
- Kelas III 16.000
22.000
20.000
18.000
16.000
22.000
20.000
18.000
16.000
6400
8800
8000
7200
6400
__8800 __
8000
.7200. _
6400
5600 800 28.800
! 13 i SGPT
! - VIP 7700 1100
1
39.600
36.000! - Kelas 1 : 7000 10001 '
I - Kelas 11i I
! '• - Kelas III
! 6300! 5600
900
800
32.400_
28.800i | - - -
F4 Protein Total
- VIP 7700 1100 39.600
36.000
32.400
28.800
- Kelas I
- Kelas 11
- Kelas III
7000
j6300i 5600
1000
900
800
15 Albumin
- VIP j 22.000 j 8800 7700 1100 39.600
—-T
- Kelas I | 20.000 i 8000 7000 1000 36.000
- Kelas II 18.000 7200 6300 900 32.400
I - Kelas III 16.000 6400 5600 800 28.800
16 Globulin i
22.000
20.000
8800
8000
- VIP 7700 1 100 39,600
- Kelas 1 7000 1000 36.000
- Kelas 11 18,000 7200 6300 900 32.400
- Kelas III 16.000 6400 5600— —
800 . 28.800
17 i Bilirubin Lengkap
60.000___
55.000
24000
22000
2 1000i ' ' " !
- VIP 3000 108.000 i
- Kelas I 19250 2750 99.000
- Kelas II 45.000 18000 15750 2250 81.000
j - Kelas III 35.000 14000 12250 1750 63.000
- 1 ' - ' '
18 | Bilirubin Total
; - VIP 22.000 8800 7700 1100 39.600
- Kelas 1 ) 20.000
18.000
16.000
.._800_q___
7200
i 7000 1000 36.000
j - Kelas 11 6300 900 32.400
- Kelas III 6400 j 5600 800 28.800
i
19 Bilirubin Direct
- VIP 22.000 8800 7700 ! 1100 39.600
- Kelas I 20.000 8000 7000 1000 36.000
! - Kelas II 18.000 7200 6300i —
i 900 32.400
i - Kelas III 16.000 6400 5600 800 28.800 __
i 20 | Bilirubin Indirect- VIP 22.000
20.000
18.000
8800
8000
7200
7700
| 70006300
1100
1000
39.600 \
1 - Kelas I _36.000
32.400: ! - Kelas 11 900
! - Kelas III 16.000 6400 5600 800 28.800 |
21 Alkaline Phospatase1 "
! -. _...... -
- 7
- VIP 20.000 8000 1 7000 j 1000 36.000 j
- Kelas I 18.000 7200 6300 ! 900 32.400
\i- -- - - --
i
i
hi
1- Kelas II 16.000 6400 1 5600 800 28.800
- Kelas III 14.000 5600 4900 700 25.200-i
Gamma GT
- VIP 20.000 8000 7000 1000 36.000
!- Kelas 1 18.000 7200 6300 900 32.400
j , - Kelas 11 j 16.000 6400 5600 ; 800 _ 28.800
1
- Kelas III | 14.000 5600•j ' - "
4900 : 700
1
25.200
7 _
23jNatrium i
- VIP 33.000
28.000
23.000
13200
11200_
9200
1 1550
9800
1650 59.400
Kelas 1 1400 50.400
i- Kelas 11 8050 1150 41.400
- Kelas III 18.000 7200 6300 900 32.400
1
24 Kalium
- VIP 33.000 13200 11550 I 1650 59.400
- Kelas 1 28.000 1 1200 9800 __ J 1400 50.4077
- Kelas II 23.000 9200 8050 j 1150 41.400
- Kelas III
Chlorida
18.000
33.000
7_200_
13200
6300 __)I
J .... 17550
900 32.400 j
25
1650j-VIP 59.400
i I, - Kelas I 28.000 11200 9800 i 1400 50.400
1 - Kelas II 23.000 9200 ; 8050 1150 41.400
: - Kelas IIIi
18.000 7200 ; 6300 900 32.400
• 20 ' Calsium ; •- -----
- VIP 33.000 13200 | 11550 1650;._ 59.400
' - Kelas I 28.000 11200 1 9800 1400 50.400
| - Kelas II 23.000 9200 8050 1150 41.400
- Kelas III 18.000 7200 ! 6300 900 32.400
I
27 Phospori !
; - viP 33.000
28.000
23.000
18.000
13200 11550 1650 59.400
- Kelas I 11200
9200
7200
1 9800 1400 50.400
i - Kelas II 8050 1150 41.400_
32.4001-Kelas III 63001
900
28 ;Magnesium[
'
- VIP 33.000
28.000
! 13200
j 1120011550
! 9800
1650
1 1400
59.400
j - Kelas I 50.400
1 '• - Kelas 11 j 23.000 j 9200 8050 ! 1150- 41.400 1
|-Kelas III , 18.000 1 7200 j 63001
j 900 _32.400_
29 !CPKi
.....
- VIP 70.000 28000 24500 1 3500 126.000
i- Kelas I 60.000 24000 21000 3000 108.000
- Kelas 11 50.000 20000 17500 2500 90.000
- Kelas III 40.000 16000 14000 ' 2000 72.000
'30
| , i ]
CKMBi
- VIP
- Kelas I 70.000
32000_
28000
28000 4000 144.000
24500 3500 126.000 ;
- Kelas 11 60.000 24000 I 21000 1 3000 'IO8.OO0J- Kelas III 50.000 20000 | 17500_ 2500 90.000 ;
3 1 LDH
- VIP
- Kelas 1
- Kelas II
- Kelas III
III URINALISA
1 Urine Lengkap
VIP
- Kelas I
- Kelas II
- Kelas III
Protein urine
- VIP
- Kelas I
- Kelas II
- Kelas III
Reduksi Urine
-VIP
- Kelas I
- Kelas II
Kelas III
Sedimenj Urine
-VIP
- Kelas 1
- Kelas II
- Kelas HI
Tes Kehamilan
- VIP
- Kelas I
- Kelas H
- Kelas III
Tes Narkoba 5 Parameter
(AMP, TIIC, MOR,BZD, COC)
VIP
Kelas 1
Kelas II
Kelas III
IV IMUNOLOGI/SEROLOGI
Widal
I - VIP
Kelas I
Kelas II
Kelas III
46.000
40.000
34.000
28.000
33.000
28.000
23.000
18.000
12.000
10.000
9.000
8.000
12.000
10.000
9.000
8.000
16.000
14.000
12.000
10.000
15.000
12.000
9.000
6.000
150.000
125.000
100.000
75.000
50.000
40.000
30.000
20.000
J8400
16000
13600
1200
13200
1 1200
9200
7200
4800
4000
3600
3200
4800
4000
3600
3200
6400
5600
4800
4000
6000
4800
3600
2400
60000
50000
40000
30000
20000
16000
12000
8000
16100
14000
1900
9800
1 1550
9800
8050_
6300
4200
3500
3 150
2800
4200
3500
3 1 50
2800
5600
4900
4200
3500
57250
4200
73150
2100
52500
43750
35000_
26250
17500
14000
10500
7000
2300
2000
1700
1400
1650
1400
115<J
900
600
500_
15CL400
600
500
450
400
800
702)
600
500
750
600
450
300
775023
_62J>0_
5000
3750
2500
2000
1500
1000
82.800
72.000
61.200
50.400
59.400
50.400
41.400
32.400
21.600
18.000
16.200
14.400
21.600
18.000
16.200
14,400
28.800
25.200
21.600
18.000
27.000
.2_E_600_
16.200
10,800
270.000
225.000
lsaoqo
135.000
90.000
72.000
54.000
36.000 1
HBSAg;
- VI_P __
- Kelas I
I<e las jj_
Kelas III
3 ! lIBSAbi - VIP
- Kelas I
- Kelas II
- Kelas III
4 Anti HCV
! - vip
- Kelas It - •
- Kelas IIi
i " KelasJII
5 , Anti IIAV Total
j-VIP- Kelas I
^ KelasJ1
- Kelas 111
6 CRP ( C-Reaktive Protein)
VII
- Kelas I
- Kelas II
- Kolas III _
Reumatoid Faktor (RF)
'Pest
- VIP
- Kelas I
- Kelas_II_
- Kelas III
50.000
40.000
30.000
20.000
50.000
40.000
30.000
20.000
160.000
135.000
1 10.000
85.000
1 14.000
98.000
82.000
66.000
34.000
29.000
24.000
19.000
34.000
29.000
^4.0(K)_
19.000
8 AS'IX) (Ami Streptovsm 0
- VIP
- Kelas I
- Kelas II
- Kelas III
ivsin 0)
34.000
29.000
24.000
19.000
- - - -
_ ..±49j.Q9°120.000
100.000
80.000
11IV Duo
- VIP
- Kelas I
- Kelas II
- Kelas III
20000
16000
12000
8000
20000
16000
12000
8000
64000
54000
44000
34000_
45600
J39200
_3_2_87q°
26400
13600
1 1600
9600
7600
13600
1600
9600
7600
13600
1 1600
9600
7600
56000_
48000
40000
32000
17500
14000
10500
7000
17500
14000
10500
7000
56000
47250.
38500
29750
39900
34300
28700
23100
1 1900
J 0 150
8400
6650
11900
10150
8400
6650
1I79OO
101570
_8400__
6650
49000
42000
3500C7
28000
2500
2000
1500
1000
2500
2000
1500
1000
8000
..67, 50__
5500
4250
5700
4900
4100
3300
1700
1450
i_2 qq_
950
1700
1450
1200
950
1700
1450
1200
950
7000
6000
5000
4000
90.000
72.000
54.000
36.000
90.000
72.000
54.000
36.000
288.000
243.000
198.000
153.000
205.200_
176.400
147.600
18.800
61.200
5_2,200
473.2qq_
34.200
61.200
52.200
43.200
34.200
61.200
52.200
43.200
34.200
252.000
216.000
_i8q.qqo_
144.000
10 DBF lg G dan lg M (Rapid)
-VIP
- Kelas I
-Kelas II __ j- Kelas III
180.000
155.000
130.000
105.000
" " '
72000
62000
63000
54250
9000
7750
324,0001
279.000
52000 45500 6500 234.000
42000 36750 5250 189.000
11 Salmonella lg M
- VIP 1 16.000 46400 40600 5800 208.800
- Kelas I
- Kelas 11
- Kelas III
Malaria Ig M
- VIP
99.000
82.000
65.000
120.000
105.000
85.000
65.000
170.000
150.000
130.000
39600
32800
26000
48000
34650 4950 178,200
28700 4100 147.600
117.00022750 3250
12
216.00042000 6000
- Kelas I
- Kelas II
- Kelas III
PT3
- VIP
- Kelas I
42000
34000
26000
68000
60000
36750 5250 189.00J7
153.000
117.000
_306.00_q_
270.000
! 29750
( 22750
4250i -
i
i 13
3250
8500
7500
i - - - - -
i
j _595qqi 52500
1- Kelas 11 52000 4 5500 ! 6500 234.000
1 - Kelas 111 110.000 44000 i 38500 5500 198.000
j14 PT4(- • -, - VIP 170.000 68000 59500 j 8500 306.000
1-Kelas I- Kelas II
- Kelas III
,Toxo lgG
- VIP
150.000
130.000 __
110.000
142.000
60000
52000 _
44000
56800
52500
45500
1 38500
\ 7500! 6500
5500
270.000
234.000
198.000
1
15
49700 7100 255.60049700 7100 255.600 j
42700 61220 219.600 J
35700 5100 183.600
28700 4100 • 147.600
i•| --
49700 7100 255.600
- Kelas I
'' - Kelas II
- Kelas III
16 ; Toxo lgM
VII
Kelas 1
Kelas II
Kelas III
/ | 2<ubellaj£G_; - vipi
- Kelas I
Kelas II
Kelas III
122.000
102.000
82.000
142.000
122.000
102.000
82.000
170.000
150.000
130.000
1 10.000
48800
40800
32800
56800
48800
40800
32800
68000
60000
52000
44000
42700
35700
28700
59500
52500_
45500
38500
6100
5100
4100
8500
7500
6500
5500
219.600
183.600
147.600
306.000
270.000
234_.qqq_
198.000
18 Rubella lgM
- VIP
- Kelas I
Kelas II
Kelas III
i 19 CvJometgaJov'irusJgG
I | - VIP
| - Kelas II - Kelas II
! - Kelas III
20 I Cvtomcgalovjrus \<t
I - VIP
I - Kelas I
I - Kelas II- Kelas 111
21
22
23
V
T3
- VIP
- Kelas I
- Kelas II
- Kelas III
T4
- VIP
! - Kelas II - Kelas 11
; - Kelas III
7rSH
- VIP
- KelasJ
- Kelas II
Kelas III
MIKROBIOLOGI
Malaria/Filaria fa (Tebal &
TpMVIP
_- KekisJ', - Kelas 1J
- jyelasjll
Trichomonas vaginalisCandida J
- VIP
[ -J<elasJ- Kelas II
- Kelas 111
.70.000
.50.000
130.000
110.000
190.000
165.000
140.000
1 15.000
190.000
165.000
140.000
115.000
i4q.qpq_
120.000
100.000
80.000
140.000
120.000
100.000
80.000
140.000
120j)_qq_
100.000
80.000
18.000
16JXX)
14.000
12.000
18.000
16.000
14.000
12.000
J)8000
60000
52000
44000
76000
66000
56000
46000
76000
66000
56000
46000
56000
48000
4 0000
32000
56000
482000
40000
32000
7200
6400
5600
4800
7200
6400
5600
4800
59500
52500
45500
38500
66500
42000
35000
28000
49000
42000
35000
28000
6300
5600
4900
4200
6300
5600
4900
4200
_85_qq_
7500
6500
5500
9500
87750
7000
7000
6000
5000
4000
900
800
700
600
900
800
700
600
306.00(7
270.000
234.000
198.000
342.000
297.000
252.000
216.000
1877000
144.000
252.000
2 F5JKX)
180.000
144.000
32.400
28.800
25.200
21.600
32.400
28.800
25.200
21.600
3 Coryne diftheri / GO 'a
- VIP
- Kelas I
18.000
16.000
14.000
—
7200
6400
5600
6300 900 __32.400_
28,8005600 800
L - Kelas II 4900 700 25.200
- Kelas III 12.000 4800 4200 600 21.600,
......
4BTA / Bakteri TahanAsam / TBC 1 x
- - '- - - -
VIP
- Kelas I
- Kelas 11
- Kelas III
142)00
12.000
10.000
8.000 __
5600
4800
4 000
3200
4900
4200
3500
2800
25.200
_2J_.600
18.000
14.400
700
600
500
400
5Faeces Rutin / Tolur
Cacing di
- VIP
- Kelas I
- Kelas 11
- KelasJII
Pre pa rat Gram
- VIP
- Kelas I
- Kelas II
- Kelas III
Preparat Jamur / Amuba'W
- VIP
- Kelas I
- Kelas II
- Kelas III
18.000
16.000
14.000
_ _J2.000
18.000
16.000
14.000
12.000
18.000
16.000
14.000
12.000 _
25.000
22.000
19.000
16.000
7200 _
6400
5600
_4800___
7200
6400
5600
4800
7200
6400
5600
4800
10000
8800
7600
J)400
6300 900 __32.400__
28.8005600 800
6
4900
4200
700
600
25.200
21.600 1
6300 900 32.400
28.800
25.200
21.600
32.400
5600 800
/
, 4900
' 4200
! 6300
700
600
•
|_
, 900
8
i
i 5600 800 28.800
4900
' 4200700
600
25.200
21.600
Darah Samar
- VIP
Kelas I-
- Kelas 11
- Kelas III
1 8750 45,0001250
j 7700j (5650
5600
1__100
950
800
39.600
34.200
28 7800
I. RADIOLOGI
A. RAWAT JALAN
NO i JENIS PELAYANAN/FILM
1 1 Thorax (Film 30 x 40 cm)
i BNO/Pelvis dll (Film 30 x40 cm)
i . j
i 3 i Cranium Ap (24 x30 cm)
! 4 j Extrinitas, Inferior AP
i _ j Cranium Ap/LT (24 x 30D i icm)
KOMPONEN
Jasa pelavanan
Jasa
sarana
Dokter
spesialis
Operato J a Set
lainnya
Jumlah Ket
37.500 16.850 15.000 5.650 75.000
42.500 19.125 17.000 6.375 85.000
27.500 12.375 1 1.000 4.125 55.000
27.500 12.375 11.000 4.125 55.000
55.000 24.750 22.000 8.250 1 10.000
Catalan:
Permintaan Rotgen dan UGD dianggap permintaan cito, biava tambahan 20% dari tarif biasa(normall
B. RAWAT INAP
JENIS
PELAYANAN
Pemakaian Film
Jasa
saranaDokter
spesialis
KOMPONEr'
Jasa r
1
Perawat
J(Rp)
jelayanan
Operator .
1
Jumlah
j
NOAdministras
l '
i!
35 x 35 cm
VIP
Kls I
90.000
80.000
36.000
32.000
18.000
16.000
31.500 4.500 180.000
28.000 4.000 160.000
Kls 11
Kls III
Pemakaian Film
70.000
65.000
28.000
26.000
7.000
6.500
10.500
9.750• • - — •
3.500 1 19.000
3.250 110.500 i
230 x 40 cm
.
i
VIP 80.000 32.000 16.000 24.000 4.000 156.000 :
Kls 1
Kls 11
Kls III
Pemakaian Film
75.000
70.000
60.000
30.000
28.000
24.000
15.000
14.000
12.000
22.500 3.750' 146.250
21.000
18,000
3.500 136.500 j3.000 117.000 j
324 x 30 cm
VIP 60.000 24.000 ; 12.000 18.000 3.000 117.000
Kls I
i Kls II
Kls III
55.000
50.000
45.000
22.000
1 20.000
18.000
11.000
i 10.000! 9.000
16.500
15.000
2,750 107.250
2.500 97.500
j 13.500 2.250 87.750
Pemakaian Film| |
3 x 4 cm | ! ... .. __. . _..
1VIP 40.000 i 16.000 i 8.000i
12.000 ! 2.000 78.000
Kls I 35.000
Kls II 30.000
Kls III 25.000 ;
JENIS
PELAYANAN
PENUNJANG
o MEDIK
14.000 i 7.000 10.500
12.000 j 6.000 9.00010.000 | 5.000 j 7.500
KOMPONEN (Rp)
Jasa pelayanan
1.750
1.500
1.250
Jasa sarana
1
RAWAT JALAN
1 j USG (Ultra Sonograli) 45.000
2 USG (Probe Khusus) 65.000
3 | EKG (Elektro Kardiografi) 50.000
! EEC (Elektro ! 130.00Ensefalografi) j 0
Dokter
spesiali PerawatOperato Admini
RAWAT INAP
1 ! USG (Ultra Sonograli)
VIP
Kls 1
Kls II
Kls III
2 ' USG (Probe Khusus)
! vip| Kls 1
Kls II
Kls 111
3 I EKG (Elektro Kardiografi)
VIP
Kls 1
Kls II
Kls III
EEC (ElektroEnsefalografi)
VIP
Kls I
Kls 11
Kls III
60.000
55.000
50.000
45.000
80.000
75.000
70.000
65.000
65.000
60.000
55.000
50.000
165.00
0
160.00
0
155.00
0
150.00
0
18.000 9.000
26.000 13.000
20.000 10.000
60.000 ! 30.000
24.000
22,000
20.000
18.000
32.000
30.000
28.000
26.000
12.000
1 1.000
10.000
9.000
16.000
15.000
14.000
13.000
26.000 i 13.0001
24,000 • 12.000
22.000
20.000
11.000
10.000
66.000 ! 33.000
64.000 ' 32.000 !i |
i 62.000 i 31.000
60.000 ; 30.000
strasi
4.500
6.500
5.000
15.000
I 6,000
j 5.500
[ 5.000j 4.500
8.000
7.500
7.000
6.500-
6.500
6.000
5.500 i
5.000 ;
16.500
16.000.
15.500
15.000
68.250
58.500
48.750
Jumlah
76.500
110.500
85.000
235.000
102.000
93.500
85.000
76.500
136.000
127.500
119.000
1 10.500
110.500
102.000
93.500
85.000
280.500
272.000
263.500
255.000
NO j JENIS PELAYANAN
1 I Pelavanan Radiologii •
dengan RawatJalan/Blasi
Thorpeal Lembal
| - Membal Ap/La
Lcmbosacral Ap/ La
1 - Thoracal Ap/La
Pelavanan Sedang TanpaKontrol
Bone survey
Bone survey 7
Bone Survev B
USG Abdomal
Seluruh
USG Abdomal Asta
USG T. Uranium
USG Mamae
USG Obri
USG Apcndic
USG Thvro
USG Doppler
USG Tester
Jasa
sarana
KOMPONEN (Rp)
Dokter
spesialis
67.200
35.400
Jasa pelavanan
Perawat
33.600
17.700
Operato j Administrasi
44.800 i 11.200
23.600 I 5.900
Jumlah
224.00
0
118.00
0
1 18.00
0
224.00
0
! 35.400 ! 17.700 I 23.600 i 5.900
380.800
200.600
200,600
475.50
0
"252.00"0
216.50
0
172.10
0
" 104/500
104^500
1 12.00
0
1 12.00
0
IO4/06"0
112.00
0
344.20
0
112.00'0
67.200 i 33.600 I 44.800 j 11.200 380.800
142.65
0
75.600
71.325 ! 95.100 ! 23.775 808.350
37.800 ! 50.400 ! 12.600 ; 428.400
64.950 i 32.475 \ 43.300 10.825 368.050
51.630 I 25.815 | 34,420 ! 8.605 292.570
31.350 i 15.675
31.350
20.900 I 5.225 177.650
103.26
0
15.675 120.900 j 5.225 j 177.650 |
33 600 i 16.800 j22.400 5.600 i 190.400 \\ !- ••- •! .-; - - •;
33.600 !16.800 |22.400 j5.600 j 190.400 j31.200 I15.600 j20.800 | 5.200 j 176,800
33.600 16.800 ! 22.400 I 5.600 190.400
51.630 j68.840 ; 17.210
33.600 i 16.800 | 22.400 I 5.600
585.140
190.400
Pasal 8a
Struktur dan bcsarannya tarif pelayanan kesehatan di Rumah Sakit adalahsebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Daerah ini.
Pasal II
Peraturan Daerah mi mulat berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturandaerah ini dengan pcnempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Ogan llir
Ditetapkan di Indralayapada tanggal, ^ %£ 2016
y
Diundangkan di Inderalayapada tanggal,?| November 2016
SEKRETARIS DAERAH
' KABUPATEN OGAN ILIR,
HERMAN
TI OGAN ILI
AS PANJI ALAM
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN OGAN ILIRTAHUN 2016 NOMOR J^
NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR,SUMATERA SELATAN ( /<t>/OI/2016)
Pasal 8a
Struktur dan bcsarannya tarif pelayanan kesehatan di Rumah Sakit adalahsebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Daerah ini.
Pasal II
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang dapat mcngetahuinya, mcmerintahkan pengundangan Peraturandaerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Ogan llir
Ditetapkan di Indralayapada tanggal, Q^ ^ 2016
Pit. BUPATI OGAN ILIR
dto.
Diundangkan di Inderal ayapada tanggal, ^Novefltoe^O 16
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN OGAN ILIR,
dto.
HERMAN
M. ILYAS PANJI ALAM
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR
TAHUN 2016 NOMOR fc> .
NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR,SUMATERA SELATAN ( |[ /OI/2016)
Salman sesuai dengan aslinyaKEPALA BAGIAN HUKUM & HAMSETDA KABUPATEN OGAN ILIR,
Af/DHA^fUNIR, SH, M. Si^mj^naTK. 1(IV/b)lip. 19631111 198503 1 007
