MEKANISME KERJA KORTIKOSTEROIDKortikosteroid memiliki efek spesifik dan non spesifik yang terkait dengan mekanisme yang berbeda dari aksi, termasuk anti-inflamasi, imunosupresif ,antiproliferatif, dan efek vasokonstriksi. Sebagian besar aksi dari kortikosteroid tersebut di mediasi olleh reseptor intraseluller yang disebut reseptor glukokortikoid. Reseptor dari glukokortikoid a-isoform terletak di sitosol, mengikat glukokortikoid, trans lokasi ke wilayah DNA nuklir yang dikenal sebagai elemen responsive kortikosteroid, dimana mampu merangsang dan menghambat transkripsi yang berdekatan, sehingga mengatur proses inflamasi. Reseptor glukokortikoif P-isoform tidak mengikat glukokortikoid ,tetapi mampu mengikat antiglucocrtikoid/senyawa antiprogestin RU-486 untuk mengatur kerja gen 2 glukortikoid reseptor B dapat menipiskan aktifasi perpindahan mediasi ligan gen hormon-sensitif oleh isoform da mengkin menjadi penanda penting dari ketidakpekaan steroid

Efek anti inflamasi

Kortikosteroid di duga memberikan efek anti inflamasi kuat dengan cara menghambat pelepasan fosfolipase A2, enzim yang bertanggung jawab untuk pembentukan prostaglandins, leukotriene, dan turunan lainnya dari jalur asam arakidonat. Kortikosteroid juga menghambat faktor transkripsi, seperti aktifator protein I dan faktor nuklir k, yang terlibat dalam aktifasi gen proinflamasi. Gen yang diketahui diregulasi oleh kortikosteroid dan membawa peran dalam resolusi inflamasi termasuk lipocortin dan protein p11/mengikat calpactin ,baik yang terlibat dalam pelepasan asam arakidonat. Lipocortin I menghambat fosfolipase A2, mengurangi pelepasan asam dari asam arakidonat, kortikosteroid juga mengurangi dari pelepasan interleuikin-1 (IL-1 ) pentingnya sitokin proinflamasi, dari keratinosit. Mekanisme lainnya untuk efek anti-inflamasi kortikosteroid meliputi penghambatan fagositosis dan stabilisasi membran lisosom sel fagosit.Efek imunosupresifEfektivitas kortikosteroid, sebagian, juga karena sifat imunosupresifnya. Kortikosteroid menekan produksi dan efek dari faktor humoral yang terlibat dalam respon inflamasi, menghambat migrasi leukosit ke situs peradangan, dan mengganggu fungsi sel endotel, granulosit, sel mast, dan fibroblas. 10-12 Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa kortikosteroid dapat menyebabkan penipisan sel mast pada kulit. Percobaan juga menunjukkan bahwa topical kortikosteroid menyebabkan penghambatan lokal kemotaksis neutrofil in vitro, dan menurunkan jumlah sel Langerhans Ia + in vivo. Kortikosteroid mengurangi eosinofilia pada pasien dengan asma. Mereka juga mengurangi proliferasi sel-T dan menginduksi apoptosis sel-T, sebagian dari penghambatan sel-T yang merupakan faktor pertumbuhan sel IL-2. Selain itu, beberapa sitokin secara langsung dipengaruhi oleh kortikosteroid, termasuk IL-1, tumor necrosis factor-, granulosit-makrofag colony-stimulating factor, dan IL-8. Efek ini juga mungkin akibat dari aksi steroid pada sel-sel antigen.EFEK antiproliferatifEfek antiproliferatif kortikosteroid topikal di perentarai oleh penghambatan sintesis DNA dan mitosis, sebagian menjelaskan tindakan terapi obat ini dalam skala dermatosis. Mereka dikenal untuk mengurangi ukuran keratinosit dan proliferasi. Aktivitas fibroblast dan pembentukan kolagen juga dihambat oleh kortikosteroid topikal.VasokonstriksiMekanisme kortikosteroid menginduksi vasokonstriksi belum sepenuhnya jelas. Hal ini diduga terkait dengan penghambatan vasodilator alami seperti histamin, bradikinin, dan prostaglandin. Steroid topikal menyebabkan kapiler dalam dermis superfisial mengerut, sehingga mengurangi eritema. Kemampuan agen kortikosteroid diberikan untuk menyebabkan vasokonstriksi biasanya berkorelasi dengan potensi anti-inflamasi, dan dengan demikian, tes vasokonstriksi sering digunakan untuk memprediksi aktivitas klinis agen. Tes ini, dalam kombinasi dengan uji klinis double-blind, telah digunakan untuk memisahkan kortikosteroid topikal menjadi tujuh kelas berdasarkan potensi. Kelas 1 meliputi paling kuat, sementara kelas 7 berisi paling lemah. di edisi online banyak dari kortikosteroid topikal yang tersedia sesuai dengan klasifikasi ini. Perhatikan bahwa obat yang sama dapat ditemukan dalam klasifikasi potensi yang berbeda tergantung pada apa yang digunakan.FARMAKOKINETIKAKortikosteroid memiliki struktur rangka dasar yang terdiri dari 17 atom karbon disusun dalam tiga cincin beranggota enam dan satu cincin beranggota lima. Modifikasi kortisol (Gambar 1), dengan penambahan atau perubahan gugus fungsi pada posisi tertentu, telah menyebabkan senyawa dengan potensi variabel anti inflamasi, glucocorticosteroid dibandingkan aktivitas mineralokortikoid, dan efek samping. gambar 1 basic molekul steroid

Penelitian kortikosteroid topikal telah difokuskan pada strategi untuk mengoptimalkan potensi dan meminimalkan efek samping. Salah satu strategi adalah untuk mengembangkan senyawa dengan meningkatkan efek anti-inflamasi dan efek yang tidak diinginkan minimal penekanan atrophogenic dan adrenal. Dalam hal ini, kemajuan telah dibuat dengan perkembangan molekul glukokortikoid itu, sementara tetap mempertahankan aktivitas tinggi di kulit berikut aplikasi topikal, dengan cepat dipecah menjadi metabolit tidak aktif, sehingga mengurangi sistemik dan mungkin beberapa efek toksik lokal ("soft" glukokortikoid) . Beberapa senyawa ini meliputi diesters 17,21- aseponase hidrokortison dan hidrokortison 17-butirat-21-propionat, prednikarbat, mometason furoat, methylprednisolone aceponate, alclometasone dipropionat, dan carbothioate seperti fluticasone propionate.agen terakhir ini diklasifikasikan sebagai kortikosteroid kuat dengan potensi yang lebih rendah menyebabkan atrofi kulit dan supresi adrenal karena tinggi lipofilisitas, reseptor glukokortikoid tinggi mengikat dan aktivasi dan metabolisme yang cepat pada kulit. yang menawarkan keuntungan dari aplikasi sehari sekali dan reaksi alergi lokal jarang terjadi. Mometason furoat juga memiliki efek yang sangat anti-inflamasi dengan insiden rendah adrenal suppression . Hidrokortison aceponate, prednicarbate, dan methylprednisolone aceponate memiliki efek anti-inflamasi yang signifikan, namun kapasitas setidaknya untuk menginduksi atrofi kulit Oleh karena itu, mereka dapat digunakan untuk mengobati daerah seperti wajah, skrotum, dan area permukaan tubuh yang besar pada anak-anak, dengan minimal efek merugikan. Sebelum memilih persiapan glukokortikoid topikal, kita harus mempertimbangkan pasien terkait dan faktor yang berhubungan dengan obat yang dapat mempengaruhi penyerapan sistemik nya. Usia pasien, tingkat dan lokasi dari luas permukaan tubuh harus diperhatikan dan ada atau tidak adanya peradangan kulit, sangat mempengaruhi aktivitas agen topikal. Penetrasi glukokortikoid bervariasi menurut situs kulit, berhubungan dengan ketebalan stratum korneum dan pasokan vascular ke daerah. Sebagai contoh, penetrasi steroid topikal melalui kelopak mata dan skrotum adalah empat kali lebih besar daripada dahi dan 36 kali lebih besar daripada telapak tangan dan telapak kaki. Meradang, lembab, dan kulit gundul juga menunjukkan peningkatan penetrasi. Area tubuh di mana kulit secara inheren tipis tidak hanya memungkinkan untuk meningkatkan penetrasi obat, tetapi juga lebih rentan untuk mengembangkan efek samping dibandingkan daerah lain di mana kulit tebal. Steroid topikal poten (kelas 1 dan 2) harus berhati-hati dalam penggunaanya, jika pernah, digunakan di daerah-daerah dengan tingkat tertinggi penetrasi, seperti kelopak mata. Konsentrasi zat terapi yang digunakan, durasi aplikasi, penggunaan dressing oklusif, perantara terpilih, dan karakteristik intrinsik dari molekul yang dipilih, juga dapat mempengaruhi penyerapan dan tingkat efek. merugikan target tempat kortikosteroid topikal adalah epidermis atau dermis, dan respons klinis terhadap formulasi berbanding lurus dengan konsentrasi kortikosteroid dicapai pada situs tempat target. Sebuah studi perbandingan konsentrasi kulit setelah topikal dibandingkan pengobatan kortikosteroid oral menemukan bahwa kebanyakan kortikosteroid topikal memiliki potensi untuk mencapai tingkat obat yang efektif yang lebih besar di lapisan superfisial kulit daripada yang dicapai dengan dosis standar prednison oral. Oleh karena itu, khasiat ternyata lebih besar dari terapi oral kortikosteroid mungkin disebabkan sebagian kepatuhan pasien social ekonomi yang rendah dengan terapi. topikal kortikosteroid diperparah di beberapa formulasi dan dengan berbagai kekuatan. Penelitian terbaru telah menekankan pentingnya kepatuhan terhadap pengobatan dalam pengelolaan kondisi kulit. Dengan demikian, formulasi baru termasuk spray, foam, lotion, hidrogel, dan formulasi sampo telah dikembangkan untuk meningkatkan kenyamanan pasien dan penerimaan, tanpa mengorbankan efektivitas, keamanan dan tolerabilitas salep dan krim formulasi tradisional. Sebuah tinjauan sistematis terbaru dari literatur menemukan bahwa sementara ada beberapa studi perbandingan langsung antara clobetasol propionat, kelas 1 steroid, dalam perantara yang berbeda, tingkat keberhasilan untuk formulasi yang lebih baru kira-kira sebanding dengan clobetasol salep dalam pengobatan psoriasis. Efek samping yang paling umum adalah menyengat ringan dan sementara / pembakaran di lokasi lesi, yang mungkin karena kandungan alkohol yang ditemukan didalam formulasi ini . Tak satu pun dari uji klinis langsung dibandingkan formulasi ini dengan satu dan lainnya. Meningkatkan hidrasi stratum korneum dapat meningkatkan penyerapan kortikosteroid topikal empat sampai lima kali. Sebuah studi retrospektif dressing basah digunakan dengan kortikosteroid topikal (hidrokortison 1% krim untuk wajah dan lipatan dan triamcinolone 0,1% krim dari leher ke bawah) untuk orang dewasa dengan penyakit kulit gatal etiologi yang berbeda , mengurangi pruritus dalam 98% pada pasien yang disingkirkan. peningkatan penetrasi kortikosteroid hanya salah satu dari banyak manfaat dari dressing basah.

INDIKASIKortikosteroid topikal direkomendasikan untuk aktivitas anti-inflamasi pada penyakit kulit inflamasi, tetapi mereka juga dapat digunakan untuk efek antimitosis dan kapasitasnya untuk mengurangi sintesis molecules. jaringan ikat variabel tertentu harus dipertimbangkan ketika mengobati gangguan kulit dengan glukokortikoid topikal. Sebagai contoh, respon dari penyakit untuk glukokortikoid topikal bervariasi. Dalam pengaturan ini, penyakit dapat dibagi menjadi tiga kategori ditunjukkan pada (Tabel 2) (1) sangat responsif, (2) cukup responsif, dan (3) setidaknya responsif.Tabel 2

PRINSIP saat memulai topikalMemulai potensi terendah untuk mengontrol penyakit.Menghindari Penggunaan jangka panjang dari agen potensi sedang.Ketika area permukaan besar yang terlibat, dianjurkan persiapan pengobatan dengan potensi rendah-sedang Sangat responsif penyakit biasanya akan menanggapi persiapan steroid lemah, sedangkan penyakit kurang-responsif membutuhkan media atau potensi tinggi steroid topikal.Potensi rendah, Non halogenated harus digunakan pada wajah dan daerah intertriginosa.Kortikosteroid yang sangat kuat, sering di bawah oklusi, biasanya diperlukan untuk penyakit kulit hiperkeratosis atau lichenified dan untuk keterlibatan telapak tangan dan telapak.Karena peningkatan luas permukaan tubuh untuk rasio indeks massa tubuh dan meningkatkan risiko penyerapan sistemik, persiapan potensi tinggi dan persiapan potensi terhalogenasi menengah, harus dihindari pada bayi dan anak-anak, selain untuk aplikasi jangka pendek.MELANJUTKAN PENGGUNAAN steroid topikalFormulasi potensi kuat harus digunakan untuk jangka pendek (2-3 minggu) atau intermitten.Setelah pengendalian penyakit sebagian dicapai, penggunaan senyawa kurang kuat harus dimulai.Mengurangi frekuensi aplikasi (misalnya, aplikasi hanya di pagi hari, terapi alternative/hari, penggunaan akhir pekan) setelah pengendalian penyakit sebagian dicapai.Kortikosteroid topikal harus dihindari pada kulit ulserasi atau atrofi, dan pada kulit dengan penyakit kulit menular hidup berdampingan.Penghentian mendadak harus dihindari setelah penggunaan jangka panjang untuk mencegah fenomena rebound.Pedoman khusus harus diikuti ketika merawat daerah tertentu tubuh (misalnya, daerah intertriginosa) atau populasi tertentu (misalnya, anak-anak atau orang tua) untuk mencegah terjadinya efek samping lokal atau sistemik.Tes laboratorium harus dipertimbangkan jika penyerapan sistemik kortikosteroid diduga.Gunakan terapi kombinasi ketika ada indikasi klinis (misalnya, penambahan inhibitor kalsineurin topikal, tretinoin atau kalsipotriena).

KOMPLIKASIEfek samping lokal penggunaan kortikosteroid topikal yang lebih umum daripada reaksi sistemik. Mereka sebagian besar karena efek antiproliferatif dari agents.49 ini atrofi PERUBAHAN Atrofi KOMPLIKASIEfek samping lokal penggunaan kortikosteroid topikal yang lebih umum daripada reaksi sistemik. Merekasebagian besar karena efek antiproliferatif dari agents.49 ini atrofi PERUBAHANAtrofi kulit adalah efek samping yang paling menonjol kulit, dan melibatkan kedua epidermis dan dermis. Atrofi kulit berkembang dari efek antiproliferatif langsung kortikosteroid topikal pada fibroblast, dengan penghambatan kolagen dan sintesis mukopolisakarida, yang mengakibatkan hilangnya kontitunitas dermal. Penurunan sintesis jenis I dan kolagen III setelah digunakan glukokortikoid topikal telah terbukti dalam berbagai penelitian. Pengurangan produksi glikosaminoglikan juga telah dijelaskan .Levels dari Hyaluronan, yang glikosaminoglikan utama dalam kulit, juga cepat menurun setelah pengobatan glukokortikoid jangka pendek, karena penurunan sintesis Hyaluronan. Fragmentasi dan penipisan serat elastis berkembang di lapisan atas, sedangkan serat lebih dalam membentuk jaringan kompak dan padat. Sebagai hasil dari perubahan atrofi, ada dilatasi pembuluh darah, telangiectasias, purpura, mudah memar, pseudoscars stellata (purpura, berbentuk tidak teratur, dan bekas luka atrofi hipopigmentasi), dan ulserasi. Meskipun atrofi adalah, sampai batas tertentu, reversibel, pembentukan striae, bekas luka linear terlihat yang membentuk di daerah kerusakan kulit mungkin selama stres mekanik, adalah permanen

REAKSI acneiformPengembangan atau eksaserbasi penyakit kulit wajah, termasuk rosacea steroid, jerawat, dan dermatitis perioral, adalah efek samping terkenal dari kortikosteroid topikal. Meskipun steroid awalnya mengarah pada penekanan papula inflamasi dan pustula, pasien menjadi kecanduan karena mereka melihat bahwa lesi suar ketika pengobatan diberhentikan. Ini sering mengarah pada penggunaan terus potensi kuat kortikosteroid topikal. Untuk alasan ini, penggunaan steroid harus dikurangi dalam pengobatan rosacea dan perioral dermatitis dan periokular. Pengobatan kortikosteroid jangka panjang juga dapat mengakibatkan "steroid acne" yang ditandai dengan tanaman padat, pustula meradang dalam tahap perkembangan yang sama. Lesi ini terjadi pada wajah, dada, dan punggung (gambar ?). Pasien dengan psoriasis juga rentan terhadap suar papulopustular setelah pemberhentian potensi tinggi, terapi kortikosteroid topikal ke area permukaan yang luas untuk jangka waktu lama.

HipertrikosisHipertrikosis jarang terjadi pada wanita dan anak-anak yang berlaku kortikosteroid ampuh untuk wajah. Mekanismenya masih belum diketahui.

Perubahan pigmenPenurunan pigmentasi adalah efek samping yang umum dari penggunaan steroid topikal. Pigmen umumnya kembali setelah penghentian terapi.

PENGEMBANGAN INFEKSIKortikosteroid topikal bertanggung jawab untuk memperburuk dan / atau menutupi penyakit menular kulit. Kejadian infeksi kulit selama terapi kortikosteroid bervariasi tetapi mungkin antara 16% dan 43%. Panu, infeksi Alternaria disebarluaskan, dan dermatofitosis, termasuk tinea incognito (infeksi dermatofit masked) , dapat berkembang. Granuloma gluteale infantum, ditandai dengan lesi granulomatosa kemerahan keunguan pada daerah popok, adalah yang terkenal komplikasi dermatitis popok yang sedang diobati dengan kortikosteroid. Candida albicans umumnya pulih pada pasien ini. Kortikosteroid topikal juga telah berpengaruh pada perpanjangan atau memburuknya herpes simpleks, moluskum kontagiosum, dan infeksi skabies.

REAKSI ALERGIDermatitis kontak alergi dari steroid harus dicurigai jika penggunaannya memperburuk dermatitis tersebut, tidak menyebabkan peningkatan atau perubahan pola klinis penyakit. Hal ini terjadi lebih sering pada pasien dengan fungsi terganggu, seperti pasien dengan dermatitis stasis, ulkus kaki dan atopik dermatitis .suatu prevalensi topikal kortikosteroid berkisar sensitisasi antara 0,2% dan 6,0%, dan meningkat dengan kontak yang terlalu lama dan seleksi pengobatan tertentu Dalam sebuah penelitian retrospektif 6 tahun, 127 dari 1.188 pasien (10,7%) Patch diuji dengan kortikosteroid topikal menunjukkan reaksi positif untuk setidaknya satu agen, pada 56 pasien bereaksi terhadap beberapa kortikosteroid topikal. Kortikosteroid topikal diakui Amerika Dermatitis Kontak Society tahun 2005 sebagai alergen berdasarkan prevalensi . klasifikasi A telah dibuat untuk menentukan reaktivitas silang antara berbagai persiapan yang tersedia. Klasifikasi ini memiliki empat kelompok atas dasar struktur dan pola reaktivitas silang (Tabel 3). Setiap kelas diwakili oleh agen. Kelas A diwakili oleh jenis hidrokortison, kelas B dengan steroid asetonid, kelas C oleh jenis betametason dan kelas D, dibagi menjadi dua kelompok, D1 diwakili oleh betametason dipropionat dan D2 oleh methylprednisolone aceponate. Reaksi patch-test untuk steroid kelas A yang paling umum, sedangkan reaksi Patch-test untuk kelas C steroid sangat langka. Ketika alergi terhadap kortikosteroid topikal sangat dicurigai dan pengujian patch tidak tersedia, dokter harus meresepkan steroid kelas C dengan perantara yang tidak mengandung alergen. Desoximethasone 0,25% salep dan 0,05% gel adalah dua produk yang memenuhi kriteria tersebut. perantara atau pengawet juga bisa bertanggung jawab untuk alergi dengan persiapan kortikosteroid. Sebuah tinjauan sistematis bahan dalam kendaraan kortikosteroid baru-baru ini diterbitkan. Para penulis menemukan tujuh bahan kendaraan yang biasa digunakan dalam persiapan kortikosteroid topikal dan yang terkenal alergen: (1) propilen glikol, (2) sesquioleate sorbitan, (3) formaldehida-releasing pengawet (imidazolidinylurea dan diazolidinylurea), (4) paraben , (5) methylchloroisothiazolinone / methylisothiazolinone, (6) lanolin, dan (7) wangi (lihat Kotak 216-3). Dari 166 kortikosteroid topikal, 128 (termasuk semua krim) memiliki setidaknya satu dari komponen kendaraan tersebut. Lebih banyak produk generik bebas dari alergen dari yang produk bermerek. Solusi dan salep adalah kendaraan alergi setidaknya. Yang paling umum hadir alergen potensial yang propilen glikol dan sesquioleate sorbitan

EFEK SAMPING SISTEMIKEFEK OCULAR.Perkembangan glaukoma dari penggunaan kortikosteroid topikal sekitar mata telah dijelaskan. Penggunaan kortikosteroid berkepanjangan juga menyebabkan kehilangan penglihatan.PEMBERANTASAN DARI hipotalamus-hipofisis-adrenal AXIS.Penindasan sumbu HPA telah dijelaskan dengan penggunaan kortikosteroid topikal poten. Sindrom Cushing iatrogenik dan-kortikosteroid terkait Addison krisis telah dijelaskan setelah penggunaan jangka panjang dari ampuh persiapan kortikosteroid topikal. Sebuah dosis 14 g / minggu clobetasol propionat atau 49 g / minggu betametason dipropionat cukup untuk menekan kortisol plasmatingkat Secara umum diasumsikan bahwa efek sistemik yang lebih umum dengan potensi tinggi kortikosteroid topikal; Namun, laporan kasus baru-baru dijelaskan pasien anak dengan sindrom Netherton yang dikembangkan sindrom Cushing dari penyerapan perkutan dari hidrokortison 1%, sebuah rendahPotensi kortikosteroid agent.69 Sastra meninjau efek potensi kortikosteroid topikal dan pertumbuhan vertikal di dermatitis atopik adalah keseluruhan meyakinkan tapi telah dicampur hasil. Penampangpenelitian telah menunjukkan bahwa anak-anak dengan dermatitis atopik telah berkurang pertumbuhan, sementara yang lain telah menemukan bahwa perubahan sementara dalam kadar kortisol tidak mempengaruhi tinggi dewasa akhirnya. Sebuah studi kuesioner terkontrol terbaru menemukan bahwa tinggi keseluruhan anak-anak dengan dermatitis atopikdiobati dengan kortikosteroid topikal tidak terpengaruh.EFEK SAMPING METABOLIK.Peningkatan produksi glukosa dan penurunan penggunaan glukosa menginduksi hiperglikemia dan dapat menyebabkan diabetes mellitus. Femoral nekrosis avascular jarang telah dikaitkan dengan penggunaan topikalkortikosteroid