SISTEM PELAPORAN ME

Medication Error Reporting Systems OLEH:

KELOMPOK 11Yelfi Ratmi

YetriYona Triemeini

Yusrina Yusrizalzahniar

Menurut NCC MERP (National Coordinating Council Medication Error Reporting and Prevention), kesalahan pelayanan obat adalah setiap kejadian yang dapat dihindari yang dapat menyebabkan atau berakibat pada pelayanan obat yang tidak tepat atau membahayakan pasien sementara obat berada dalam pengawasan tenaga kesehatan atau pasien.

1999 Institute of Medicine (IOM) report, describes two primary purposes of reporting programs:◦Hold providers accountable for performance and patient safety◦Provide information that leads to new knowledge and improved

patient safety

DEFINISI

Terzibanjan, A (2007) Medication error reporting systems- Lessons learnt, MSc(Pharm) thesis, University of Helsinki, Finland

Sistem pelaporan ME (MERSs) masih jarang ditemui di dalam sistem pelayanan kesehatan (Council of Europe 2007). 

Namun, beberapa negara telah membentuk suatu sistem, baik pada tingkat lokal maupun nasional untuk mempelajari faktor-faktor yang berhubungan dengan medication error dan untuk mengambil tindakan dalam mencegah terjadinya kesalahan tersebut.

Sebuah studi telah dilakukan untuk menggambarkan keadaan sistem pelaporan kesalahan pengobatan di berbagai negara.

There are national error reporting systems established in many countries, including in the US:The Medication Error Reporting Program (MERP) operated by United States Pharmacopoeia in cooperation with the ISMP. The FDA MedWatch program that handles adverse drug reaction reportsMedmarxCMIRPS (Canadian Medication Incident Reporting and Prevention System), merupakan sistem pelaporan ME yang dikembangkan di Kanada

National reporting and prevention programs

USP-ISMP Medication Errors Reporting Program (MERP)

Dioperasikan oleh USP (United States Pharmacopoeia) yang bekerja sama dengan Institute for Safe Medication Practice (ISMP).

MERP can:Menentukan penyebab kesalahan dan mencari solusi karena independen dengan lembaga lain.Menganalisis laporan untuk memberikan informasi tentang jenis, penyebab, dan pencegahan kesalahan.Melakukan investigasi individu dan tindak lanjut karena memiliki sejumlah laporan.

FDA MedWatch

Dioperasikan oleh US FDAMerupakan program untuk mengatasi laporan-laporan adverse

drug reactionAda 2 bentuk pilihan:1. laporan sukarela, yaitu menerima laporan dari para profesional

kesehatan dan konsumen yang terlibat2. laporan AERS (adverse Event reporting Program) yang

diharuskan

Tujuan:- Untuk mengizinkan profesional kesehatan dan masyarakat melaporkan ME dan produk-produk medis yang berbahaya- Menyediakan informasi tentang peresepan, obat-obatan, peralatan medis, produk-produk nutrisi seperti suplemen makanan, dan kosmetik

3. Medmarx

4. CMIRPS

Dibuat pada tahun 2000 Aplikasi database yang anonim dan berbasis internet yang

dirancang untuk melaporkan dan mendeteksi pelaporan adanya kesalahan pengobatan melalui internet

Dirancang untuk penggunaan di Rumah sakit

Dirancang untuk mengurangi biaya-biaya akibat kesalahan pengobatan melalui usaha kolaboratif antara industri, tenaga kesehatan dan pasien.

Tujuan dari program ini adalah untuk mengidentifikasi kejadian ME dan untuk mengedukasi tenaga kesehatan. Pelaporan ME ini diharapkan dilakukan secara baik dan efektif sehingga dapat digunakan untuk menemukan akar penyebab kesalahan.

Untuk belajar dari kesalahan, para Profesional kesehatan yang terlibat dalam pelaporan seharusnya diberikan umpan balik sebagai hasil dari analisis kesalahan. Pelaporan ME sebaiknya dibuat semudah mungkin untuk memastikan tidak ada kesalahan yang tidak dilaporkan.

KEADAAN YANG PERLU DILAPORKAN PADA USP MERP

Kesalahan dalam peresepanKesalahan pemberian obatKesalahan dosis Kebingungan mengenai obat (LASA)Kesalahan ruteKesalahan perhitungan atau preparasiPenyalahgunaan peralatan medisdll

HAL-HAL YANG DICANTUMKAN DALAM ME

1. Kesalahan apa yang terjadi terkait adverse drug reaction.2. Apakah termasuk actual ME (kesalahan telah sampai pada

pasien) atau kemungkinan terjadinya ME sebelum sampai pada pasien.

3. Apa akibatnya bagi pasien4. Tempat praktek terjadinya ME (RS, apotek, pabrik, dll).5. Nama generik dari produk6. Nama dagang dari produk7. Bentuk sediaan, konsentrasi, dll.8. Bagaimana ME tersebut ditemukan/diketahui?9. Tuliskan rekomendasi untuk pencegahan terhadap kesalahan

tsb.

Guiding principles and characteristics of an effective medication error reporting system

reporting will be voluntary it will invite active participation from health

professionals and consumersit will provide confidentiality of reported information it will provide a choice of reporter anonymity it will encourage reporting of both potential and

actual errors, and of patient injuries stemming from errors

it will provide feedback of error analysis

Hambatan dalam pelaporan ME

◦Budaya saling menyalahkan◦Kurangnya kepemimpinan◦Kurangnya perlindungan hukum◦Takut terhadap konsekuensi◦Kurangnya waktu untuk melaporkan kesalahan

pengobatan◦Kurangnya pelatihan bagi para profesional kesehatan

dalam pelaporan ME

Praktisi kesehatan profesional (dokter, perawat, pharmasis)

Konsumen

Siapa saja yang dapat melaporkan ME?

Cara Melaporkan ME

Mengisi form pelaporan ME yang dapat didownload dari internet atau diperoleh dari rumah sakit dan melaporkannya.

Medmarx.form

Cara Melaporkan ME (cont)

Melaporkannya secara online.contoh: www.nccmerp.org

Medicationreport.onlineContact information for MedWatch:

◦Fax: 1-800-FDA-0178◦Phone: 1-800-FDA-1088◦Internet:

www.fda.gov/medwatch/report/hcp.htm

Cara Melaporkan ME (cont)

Contact us by sending an email message to cmirps@ismp-canada.org or call 416-733-3131 or toll free: 1-866-544-7672.

Conclusion

Dalam upaya mencegah dan mengurangi terjadinya kesalahan pengobatan atau medication error baik yang sudah pernah atau yang belum terjadi maka kita sebagai praktisi kesehatan maupun sebagai pasien harus melaporkan setiap kesalahan pengobatan yang terjadi sehingga tidak terjadi lagi atau setidaknya mengurangi frekuensi terjadinya kesalahan tersebut dikemudian hari. Walaupun kesalahan sulit untuk dihindari tetapi bisa dicegah atau dikurangi dengan melakukan sistem pelaporan ME.

Always remember“to Err is Human!”

Medwatch.video

TERIMA KASIH