A. DEFINISI

Terdapat 3 area umum di mana nervus medianus dapat terperangkap di sekitar

siku dan lengan bawah. Karena bab ini secara utama membahas tentang terperangkapnya

saraf di bawah siku dan di atas pergelangan tangan, terperangkapnya saraf di lokasi paling

proksimal dan yang frekuensinya paling jarang tidak didiskusikan namun hanya

disebutkan. Terperangkapnya nervus medianus di siku adalah kompresi nervus oleh

sekumpulan pita jaringan ikat yang disebut ligamen Struthers, ligamen abnormal yang

lokasinya ditemukan persis di bawah siku. Topik yang didiskusikan pada bab ini adalah

kompresi nervus medianus pada atau persis di bawah siku, di mana musculus pronator

teres biasanya menekan nervus tersebut, dan juga menekan bagian distal cabang nervus

medianus-nervus interosseus anterior.

1. Sindrom Pronator Teres

Sindrom pronator teres adalah sekumpulan gejala yang dihasilkan di mana

nervus medianus menyilang siku dan menjadi terperangkap saat nervus tersebut

pertama kali lewat di bawah lacertus fibrosus-pita fascia yang tebal yang meluas dari

tendon bisep hingga fascia lengan bawah-lalu di antara dua kepala (superfisial dan

dalam) dari musculus pronator teres dan di bawah ujung flexor digitorum sublimis

(Gambar 20-1). Kompresi dapat berhubungan dengan proses lokal seperti hipertrofi

pronator teres, tenosinovitis, perdarahan otot, robekan fascia, terbentuknya jaringan

parut post operasi, atau anomali arteri medianus. Nervus medianus juga dapat cedera

karena peregangan akibat kerja atau okupasi, seperti membawa kantung belanjaan,

bermain gitar, atau insersi kateter.

2. Sindrom Interosseus Anterior

Nervus interosseus anterior berasal dari nervus medianus 5-8 cm distal dari

epicondilus lateral. Sedikit distal dari perjalanannya melalui musculus pronator teres,

nervus medianus bercabang menjadi nervus interosseus anterior, cabang motorik

murni (Gambar 20-2). Nervus ini tidak mengandung serabut sensasi superfisial namun

mempersarafi sensasi nyeri dalam dan propriosepsi untuk beberapa jaringan dalam,

termasuk sendi pergelangan tangan. Nervus ini dapat cedera akibat trauma langsung,

fraktur lengan bawah, fraktur humerus, injeksi ke dalam atau pengambilan darah dari

vena cubiti, fraktur supracondilus, dan pita fibrosa yang berhubungan dengan

musculus flexor digitorum sublimis dan flexor digitorum profundus. Pada beberapa

pasien, hal ini merupakan komponen dari amiotrofi brakialis gelang bahu (lesi

fascikulus proksimal) atau terkait dengan infeksi sitomegalovirus atau metastasis

1

karsinoma bronkogenik. Nervus ini dapat terlibat secara parsial, namun pada sindrom

yang bermanifestasi penuh, terdapat kelemahan pada 3 otot: flexor pollicis longus,

flexor digitorum profundus pada jari kedua dan kadang-kadang jari ketiga, dan

pronator quadratus.

B. GEJALA

1. Sindrom Pronator Teres

Pada kompresi akut, dengan gejala yang jelas, penegakan diagnosis relatif

sederhana. Pada banyak kasus kompresi intermiten, ringan, atau parsial, gejala dan

tanda yang timbul tidak jelas dan tidak khas. Gejala paling umum adalah nyeri tumpul

pada lengan bawah proksimal, kadang dideskripsikan sebagai kelemahan atau rasa

berat. Penggunaan lengan dapat menyebabkan rasa nyeri ringan atau tumpul menjadi

nyeri tajam atau dalam. Pergerakan siku secara berulang cenderung menimbulkan

gejala. Seiring meningkatnya rasa nyeri, nyeri dapat menjalar proksimal ke siku atau

bahkan ke bahu. Parestesia sepanjang distribusi nervus medianus dapat dilaporkan,

namun secara umum tidak berat atau tidak terlokalisasi dengan baik seperti pada

seperti pada carpal tunnel syndrome. Namun, tidak seperti carpal tunnel syndrome,

2

sindrom pronator teres jarang memiliki eksaserbasi nokturnal (di malam hari) dan

gejala tidak diperberat dengan perubahan posisi pergelangan tangan.

2. Sindrom interosseous anterior

Onset Sindrom interosseous anterior dapat berhubungan dengan penggunaan

pengerahan tenaga, atau mungkin dapat terjadi secara spontan. Dalam kasus klasik

kelumpuhan saraf interosseous anterior spontan, biasanya ada nyeri akut pada lengan

bawah proksimal atau yang berlangsung selama berjam-jam atau hari. Mungkin ada

riwayat trauma lokal atau penggunaan latihan otot yang berat di awal onset nyeri.

Seperti disebutkan, pasien mungkin mengeluh kelemahan otot lengan bawah yang di

inervasi oleh saraf anterior interoseus. Walaupun secara teori, seharusnya tidak ada

keluhan sensorik.

C. PEMERIKSAAN FISIK1. Sindrom Pronator Teres

Temuan-temuan mungkin didefinisikan sebagai suatu kesakitan dan kesulitan

untuk mengartikan sindrom Pronator teres. Pada pemeriksaan fisik yang paling penting

adalah nyeri tekan di atas lengan bawah proximal. Penekanan di atas otot pronator teres

akan memberikan rasa yang tidak nyaman, nyeri yang menjalar, dan mati rasa pada jari-

jari. Gejala sindrom pronator teres dapat terlihat jelas pada pemeriksaan palpasi ,

bandingkan dengan sisi yang lain. Kontur pada lengan bawah mungkin tertekan, yang

mungkin disebabkan oleh penebalan jaringan fibrosus.Temuan khas adalah kelemahan

kedua otot intrinsik tangan yang di inervasi oleh saraf median dan otot proksimal

pergelangan dan nyeri tekan di lengan bawah. Tinel sign akan ada di atas tempat yang

terkena, dan tidak ditemukan phalen sign, nyeri dapat ditimbulkan oleh pronasi lengan

bawah, fleksi siku, atau bahkan kontraksi permukaan fleksor jari kedua (ibujari).Temuan

pemeriksaan sensorik biasanya kurang begitu spesifik, yaitu mungkin melibatkan tidak

hanya distribusi saraf median dari jari kedua (ibujari) tetapi juga wilayah thenar telapak

tangan karena keterlibatan cabang kutaneus palmaris dari nervus medianus refleks tendon

dan temuan pemeriksaan cervical normal.

2. Sindrom interosseous anterior Untuk menguji otot-otot anterior interosseous dan inervasi. Klinisi

menggunakan jepitan-jepitan pada sendi metacarpophalangeal pada jari telunjuk dan

pasien diminta untuk melenturkan hanya falang distal. ini mengisolasi tindakan

fleksor digitorum profunda pada phalanx terminal dan menghilangkan tindakan

3

fleksor digitorum superfisialis. tidak ada terminal phalanx fleksi jika saraf anterior

interosseous terkena. tes lainnya yang berguna yaitu dengan meminta pasien dengan

menggunakan OK sign. pada sindrom anterior interosseous, sendi distal

interphalangeal tidak dapat flexy, dan pada akhirnya jari-jari telunjuk tidak secara

keseluruhan lurus. Pasien diminta untuk memaksakan kurang lebih pada pulpa jari

yang pertama (ibu jari) dan jari yang kedua (telunjuk). pasien yang dengan kelemahan

flexor pollicis longus dan flexor otot digitorium tidak dapat menyentuh pulpa pada

jari, tapi sebagian dari keseluruhan permukaan volar saling bersentuhan. Ini

dikarenakan paralysis dari flexor pollicus longus dan flexor digitorium profundus

pada jari kedua. pronator quadratus sulit untuk di isolasi secara klinik, tapi ada usaha

agar dapat flexy lengan dengan meminta pasien untuk menahan supinasi. Sensasi dan

refleks tendon normal

D. KETERBATASAN FUNGSIONAL1. Sindrom Pronator Teres

Sindrom pronator teres meliputi kecanggungan gerakan, ketidakluwesan, dan

kelemahan tangan. Hal ini dapat menyebabkan keterbatasan fungsi seorang penderita

dirumah dan ditempat kerja. Gerakan siku berulang, seperti memukul palu,

membersihkan ikan, olahraga tenis, dan olahrga dayung paling sering membangkitkan

gejala tersebut.

2. Sindrom Interosseus Anterior

4

Pada sindrom interosseus anterior, penderita terbatas gerakannya menjadi

tidak luwes dan kesulitan untuk melakukan gerakan menjepit atau mengambil benda

kecil dengan menggunakan dua jari pertama (jempol dan telunjuk). Aktivitas sehari-

hari, seperti mengancing baju, mengikat tali sepatu menjadi terganggu. Penderita juga

mungkin mengalami kesulitan dalam mengetik, menulis, memasak, dll.

E. PENUNJANG DIAGNOSIS1. Sindrom Pronator Teres

Pemeriksaan elektrodiagnostik (pemeriksaan konduksi saraf dan

elektormyografi) merupakan standar baku emas untuk menegakkan sindrom pronator

teres. Pemeriksaan konduksi saraf dapat menunjukkan keabnormalan distribusi nervus

medianus; namun, diagnosis paling baik ditegakkan dengan pemeriksaan

elektromyografi yang menunjukkan instabilitas membran (meliputi peningkatan

aktivitas insersio, fibrilasi dan gelombang tajam positif saat istirahat, amplitudo

poliphasic melebar dan tinggi pada kontraksi minimal, dan penurunan pola

pengerahan (recruitment pattern) pada kontaksi maksimal) nervus medianus di bawah

dan di atas pergelangan tangan pada lengan bawah, tetapi dengan menghindarkan

pronator teres. Pemeriksaan seperti radiografi, computed tomografi, sonografi, dan

magnetic resonance imaging digunakan untuk menyingkirkan diagnosis banding.

2. Sindrom Interosseus AnteriorPemeriksaan elektrodiagnostik juga membantu menegakkan diagnosis sindrom

interosseus anterior. Pada umumnya, pemeriksaan motorik dan sensorik rutin normal.

Teknik yang paling sesuai adalah meletakkan elektrode perekam dari muskulus

pronator quadratus dengan stimulasi nervus medianus pada fossa antecubiti. Pada

elektromyografi, ditemukan instabilitas membran yang retriksi di flexor pollicis

longus, flexor digitorum profundus (pada jari ke 2 dan ke 3), dan pronator quadratus.

Dan pemeriksaan penunjang lainnya hanya untuk menyingkirkan diagnosis banding.

5

F. DIAGNOSIS BANDING

Sindrom Pronator Teres Sindrom Interosseus AnteriorCarpal Tunnel SyndromeCervical radiculopathy, particularly lesions affecting C6/ C7Thoracic oultet syndrome with involvment of medial cordElbow arthritisEpicondylitis

Paralytic brachial plexus neuritisEntrapment or rupture of the tendon od the flexor pollicis longusRupture of the flexor pollicis longus and flexor digitorum profundus

G. TATALAKSANA1. Terapi Awal

a. Sidrom Teres PronatorTerapi awalnya konservatif, dengan cukup istirahat dan menghindari

berulangnya kejadian trauma.2,4 Obat Nonsteroid Anti Inflamasi (OAINS) dapat

membantu meredakan rasa sakit dan peradangan. Analgesik dapat digunakan

untuk rasa nyeri. Obat antidepresan trisiklik dengan dosis rendah dapat

digunakan untuk meredakan rasa sakit dan membantu tidur. Obat anti-kejang

juga sering digunakan untuk nyeri neuropatik (misalnya, carbamazepine,

gabapentin).

b. Sindrom Interoseus AnteriorPengobatan sindrom interoseus anterior tergantung pada penyebabnya.2,3

Luka tusuk memerlukan eksplorasi dan perbaikan segera. Kontraktur Impending

Volkmann menuntut untuk dilakukan dekompresi segera. Pada kasus spontan

yang terkait dengan pekerjaan tertentu, uji coba terapi non-operatif dapat

diindikasikan. Jika perbaikan spontan tidak terjadi dalam 6 sampai 8 minggu,

pertimbangan untuk dilakukan eksplorasi bedah mungkin harus diberikan.

Manajemen konservatif disini termasuk menghindari kegiatan yang

memperburuk gejala,sedangkan terapi farmakologisnya mirip dengan terapi yang

diberikan pada sindrom teres pronator.

2. Rehabilitasia. Sindrom Teres Pronator

Sebuah belat yang dapat memposisikan jempol dalam posisi abduksi,

yaitu posisi yang berlawanan, sama seperti batangan C atau sebuah jempol

dengan Post-Static Orthosis, dapat digunakan (gbr. 20-4).6,7,9 Penggunaan plaster

6

perekat dari telunjuk dan jari tengah di belat tersebut mungkin dapat membantu

untuk menstabilkan fleksi interphalangeal yang kurang ke distal.9

Rehabilitasi dapat mencakup modalitas seperti ultrasound, stimulasi

listrik, iontophoresis, dan phonophoresis. Pasien juga dapat diinstruksikan untuk

mendapatkan terapi pijat es. Setelah gejala akut mereda, terapi fisik atau okupasi

bisa difokuskan pada latihan untuk meningkatkan fleksibilitas lengan, kekuatan

otot yang bertanggung jawab untuk posisi abduksi jempol, oposisi, dan fleksi

pergelangan tangan radial.

Gambar 20-4. Belat khas yang digunakan pada sindrom teres pronator

b. Sindrom Interoseus AnteriorMengistirahatkan lengan dengan cara imobilisasi yang menggunakan

belat dapat dicoba (gbr. 20-5).25 Jika gejala mereda, terapi fisik atau konservatif,

termasuk modalitas fisik seperti yang dijelaskan sebelumnya dan latihan untuk

meningkatkan kekuatan dan fungsi dari pronator quadratus, fleksor digitorum

profunda, dan fleksor polisis longus, dapat diinisiasikan.9

3. Tindakan ProseduralBaik diantara sindrom interosseous anterior dan sindrom teres pronator, blok

saraf median mungkin diuji cobakan.26 (gbr. 20-6 dan 20-7)4. Operasi

a. Sindrom Teres PronatorJika gejala tidak dapat mereda, suatu tindakan bedah terhadap otot teres

pronator dan penggunaan plester konstriksi (ligamen Struthers dan fibrosus

lacertus) harus dipertimbangkan dengan eksplorasi area secara langsung. Sebuah

sayatan berbentuk “S” biasanya digunakan untuk mengekspos secara luas

seluruh saraf median dari lengan bawah sampai ke pergelangan tangan.27

7

Gambar 20-5. Belat khas yang digunakan untuk kasus Sindrom interoseus Anterior.

Gambar 20-6. Blok saraf teres pronator. Pada lipatan siku, dibuat tanda tepat pada

titik tengah, yaitu antara epikondilus medial dan tendon biseps. Lalu, dalam

kondisi steril, masukkan jarum ukuran 25, jarum sekali pakai 1,5 inci ke otot teres

pronator, sekitar 2 cm dibawah tanda atau pada titik dengan kelembutan yang

maksimal dalam otot. Konfirmasi penempatan jarum dapat dilakukan dengan

menggunakan stimulator saraf. Lalu, suntikkan 3 sampai 5 mL larutan Anestesi-

Kortikosteroid (misalnya, 2 mL Methylprednisolone [40 mg/mL] yang

dikombinasikan dengan 2 mL lidokain 1%). Perawatan pasca injeksi mungkin

termasuk rasa gatal selama 10 sampai 15 menit dan belat diposisikan dari

8

pergelangan tangan dan lengan bawah dalam posisi fungsional selama beberapa

hari. Juga, pasien harus diingatkan untuk menghindari penggunaan lengan secara

agresif untuk setidaknya selama 1 sampai 2 minggu. (dicetak ulang dengan izin

dari Lennard TA..Penanganan Nyeri di Clinical Practice, 2nd ed Philadelphia,

Hanley & Belfus, 2000; 98)

Gambar 20-7. Blok saraf interoseus anterior. Saraf interoseus anterior dapat

diblokir oleh salah satu, yaitu pada bagian anterior atau posterior. Untuk siku

posterior diekspos dan lengan ditempatkan dalam posisi netral. Dalam kondisi

steril, dapat digunakan jarum 2 inci sekali pakai, ukuran 25, disuntikkan 3 sampai

5 mL larutan Anestesi-Kortikosteroid (misalnya, 2ml Methylprednisolone [40

mg/mL] dikombinasikan dengan 2 mL lidokain 1%) sekitar 5 cm kea rah distal

dari ujung olekranon. Jarum harus menembus sekitar 3,5 sampai 5 cm ke dalam

tendon biseps. Sebuah stimulator saraf diperlukan untuk memastikan penempatan

yang tepat. Perawatan paska injeksi mirip dengan perawatan paska injeksi blok

saraf teres pronator. (dicetak ulang dengan izin dari Lennard TA Penanganan

Nyeri Di Clinical Practice, 2nd ed Philadelphia, Hanley & Belfus 2000; 99)

b. Sindrom Interosseous AnteriorJika perbaikan spontan tidak terjadi dalam 6 sampai 8 minggu,

pertimbangan eksplorasi bedah harus diberikan. Teknik bedah eksplorasi adalah

dengan mengekspos langsung saraf median di bawah teres pronator pada

9

pemisahan otot, dari fleksor karpi radialis, identifikasi saraf interoseus anterior,

dan pelepasan struktur yang bersinggungan.

Jika dekompresi bedah telah dilakukan dan hasilnya gagal dalam

menyelesaikan permasalahan tersebut, transfer tendon dapat dipertimbangkan

setelah lesi fasikural kearah proksimal telah diperbaiki.27

H. KOMPLIKASI PENYAKIT POTENSIAL1. Sindrom Teres Pronator

Komplikasi terkait penyakit, jika kondisi ini dibiarkan tidak terpecahkan,

termasuk ketidak-mampuan permanen untuk menggenggam-mencubit, kurang

fleksinya pergelangan tangan dan nyeri yang dirasakan terus – menerus.

2. Sindrom Interoseus AnteriorJika dibiarkan berlanjut, sindrom ini akan menyebabkan ketidakmampuan

untuk melakukan genggaman - cubitan, mengakibatkan defisit fungsional yang telah

disebutkan sebelumnya.

I. KOMPLIKASI PENGOBATAN POTENSIALPenggunaan obat anti-inflamasi seperti obat non-steroid anti-inflamasi dapat

menyebabkan efek samping terhadap lambung, ginjal, dan hati. Suntikan steroid lokal

dapat menyebabkan depigmentasi kulit. Atrofi lokal, atau infeksi. Komplikasi bedah

termasuk infeksi, pendarahan dan cedera struktur sekitarnya.

10

DAFTAR PUSTAKA

1. Liveson J. Peripheral Neurology - Case Studies in Electrodiagnosis, 2nd ed.

Philadelphia, FA Davis, 1991: 23 - 26.

2. Dawson D. Hallett M, Milender L. Entrapment Neuropathies, 3rd ed. Boston, Little

Brown, 1999: 98 - 109.

3. Shapiro BE, Preston DC. Entrapment and Compressive neuropathies. Med Clin North

Am 2003; 87: 663 - 696.

4. Lee MJ, La Stayo PC. Pronator Syndrome and Other Nerve Compression That Mimic

Carpal Tunnel Syndrome. J Orthop Sports Phys Ther 2000; 34: 601 - 609.

5. Bilecenoglu B, Uz A, Karalezli N. Possible Anatomic Structures Causing Entrapment

Neuropathies of the Median Nerve: An Anatomic Study. Acta Orthop Belg 2005; 71:

169 - 176.

6. Puhaindran ME, Wong HP. A Case of Anterior Interosseous Nerve Syndrome After

Pheripherally Inserted Central Catheter (PICC) Line Insertion. Singapore Med J 2003;

44: 653 - 655.

7. Rieck B. Incomplete Anterior Interosseous Syndrome in A Guitar Player [in German].

Handchir Mikrochir Plast Chir 2005; 37: 418 - 422

8. Lederman RJ. Neuromuscular and Musculoskeletal Probkems in Instrumental Music.

Muscle Nerve 2003; 27: 549 - 561

9. Burke SL, Higgins J, Saunders R, et al. Hand and Upper Extremity Rehabilitation: A

Pratical Guide. 3rd ed. St. Louis. Elsevier Churchill Livingstone, 2006: 87 - 95.

10. Bromberg MB, Smith AG, eds. Handbook of Pherpheral Neuropathy. Boca Raton.

Taylor & Francis, 2005: 476 - 478.

11. Stewart J. Jablecki C. Medina N. XVI-Mononeuropathies. 49-Median Nerve. In Brown

W. Boulton C, Aminoff J. eds. Neuromuscular Function and Disease. Basic Clinical

and Electrodiagnostic Aspects. Philadelphia, WB Saunders, 2002: 873

12. Spinner RJ, Amadio PC. Compressive Neuropathies of The Upper Extremities. Clin

Plast Surg 2003; 30: 158 - 159.

11