KETUBAN PECAH DINI

(PREMATURE RUPTUR of THE MEMBRANE)

a. Definisi

Ketuban Pecah Dini adalah rupturnya membran ketuban sebelum

persalinan berlangsung (Manuaba, 2002). Ketuban Pecah Dini ( amniorrhexis

– premature rupture of the membrane) adalah pecahnya selaput korioamniotik

sebelum terjadi proses persalinan. Secara klinis diagnosa KPD ditegakkan

bila seorang ibu hamil mengalami pecah selaput ketuban dan dalam waktu

satu jam kemudian tidak terdapat tanda awal persalinan, dengan demikian

untuk kepentingan klinis waktu 1 jam tersebut merupakan waktu yang

disediakan untuk melakukan pengamatan adanya tanda-tanda awal

persalinan. Bila terjadi pada kehamilan < 37 minggu maka peristiwa tersebut

disebut KPD Preterm (PPROM = preterm premature rupture of the membrane

- preterm amniorrhexis).

Pengertian KPD menurut WHO yaitu Rupture of the membranes before the

onset of labour. Hacker (2001) mendefinisikan KPD sebagai amnioreksis

sebelum permulaan persalinan pada setiap tahap kehamilan. Sedangkan

Mochtar (1998) mengatakan bahwa KPD adalah pecahnya ketuban sebelum

in partus, yaitu bila pembukaan pada primi kurang dari 3 cm dan pada

multipara kurang dari 5 cm. Hakimi (2003) mendefinisikan KPD sebagai

ketuban yang pecah spontan 1 jam atau lebih sebelum dimulainya persalinan.

Periode Laten adalah interval waktu dari kejadian pecahnya selaput

chorioamniotik dengan awal persalinan. Arti klinis Ketuban Pecah Dini adalah:

1) Bila bagian terendah janin masih belum masuk pintu atas panggul maka

kemungkinan terjadinya prolapsus tali pusat atau kompresi talipusat

menjadi besar.

2) Peristiwa KPD yang terjadi pada primigravida hamil aterm dengan bagian

terendah yang masih belum masuk pintu atas panggul seringkali

merupakan tanda adanya gangguan keseimbangan feto pelvik..

3) KPD seringkali diikuti dengan adanya tanda-tanda persalinan sehingga

dapat memicu terjadinya persalinan preterm dengan segala akibatnya.

4) Peristiwa KPD yang berlangsung lebih dari 24 jam ( prolonged rupture of

membrane) seringkali disertai dengan infeksi intrauterine dengan segala

akibatnya.

5) Peristiwa KPD dapat menyebabkan oligohidramnion dan dalam jangka

panjang kejadian ini akan dapat menyebabkan hilangnya fungsi amnion

bagi pertumbuhan dan perkembangan janin.

b. Klasifikasi

1) PROM (Premature Rupture of Membrane)

Terjadi pada usia kehamilan 37 minggu atau lebih, biasanya disebabkan

karena melemahnya membrane amnion atau banyaknya cairan ketuban

2) PPROM (Preterm Premature Rupture of Membrane)

Terjadi jika ketuban pecah sebelum aterm atau sebelum usia kehamilan

37 minggu, biasanya terjadi akibat infeksi atau penurunan kolagen.

c. Etiologi

Etiologi terjadinya ketuban pecah dini tidak jelas dan tidak dapat

ditentukan secara pasti. Beberapa laporan menyebutkan faktor-faktor yang

berhubungan erat dengan KPD, namun faktor-faktor mana yang lebih

berperan sulit diketahui. Kemungkinan yang menjadi faktor predesposisi

adalah:

1.  Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun

ascenden dari vagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan

terjadinya KPD. Penelitian menunjukkan infeksi sebagai penyebab utama

ketuban pecah dini.

2. Servik yang inkompetensia, kanalis sevikalis yang selalu terbuka oleh

karena kelainan  pada serviks uteri (akibat persalinan, kuretase).

3. Tekanan intra uterin yang meningkat secara berlebihan (overdistensi

uterus) misalnya tumor, hidramnion, gemelli.

4. Trauma oleh beberapa ahli disepakati sebagai faktor predisposisi atau

penyebab terjadinya KPD. Trauma yang didapat misalnya hubungan

seksual, pemeriksaan dalam, maupun amniosintesis menyebabkan

terjadinya KPD karena biasanya disertai infeksi

5. Kelainan letak misalnya lintang, sehingga tidak ada bagian terendah yang

menutupi pintu atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan

terhadap membran bagian bawah.

6. Keadaan sosial ekonomi yang berhubungan dengan rendahnya kualitas

perawatan antenatal, penyakit menular seksual misalnya disebabkan oleh

Chlamydia trachomatis dan Neisseria gonorrhoeae.

7. Faktor lain yaitu:

- Faktor disproporsi antar kepala janin dan panggul ibu

- Faktor multi graviditas, merokok dan perdarahan antepartum

- Defisiensi gizi dari tembaga dan vitamin C

d. Faktor Resiko

Faktor resiko/predisposisi ketuban pecah dini/persalinan preterm:

1) Kehamilan multipel: kembar dua (50%), kembar tiga (90%)

2) Riwayat persalinan preterm sebelumnya: risiko 2 – 4x

3) Tindakan sanggama: tidak berpengaruh kepada risiko, kecuali jika higiene

buruk, predisposisi terhadap infeksi

4) Perdarahan pervaginam: trimester pertama (risiko 2x), trimester

kedua/ketiga (20x)

5) Bakteriuria: Risiko 2x (prevalensi 7%)

6) pH vagina di atas 4.5: risiko 32%

7) Servix tipis/kurang dari 39 mm: risiko 25%

8) Flora vagina abnormal: risiko 2-3x

9) Fibronectin > 50 ng/ml: risiko 83%

10) kadar CRH (corticotropin releasing hormone) maternal tinggi misalnya

pada stress psikologis, dsb, dapat menjadi stimulasi persalinan preterm

e. Manifestasi Klinis

1) Keluarnya air ketuban berwarna putih keruh, jernih, kuning atau

kecoklatan sedikit-sedikit atau sekaligus banyak

2) Dapat disertai demam bila sudah ada infeksi

3) Janin mudah diraba

4) Pada pemeriksaan dalam selaput ketuban tidak ada, air ketuban sudah

bersih

5) Inspekulo: tampak air ketuban mengalir atau selaput tidak ada dan air

6) Tanda yang terjadi adalah keluarnya cairan ketuban merembes melalui

vagina

7) Aroma air ketuban berbau amis dan tidak seperti bau amoniak, mungkin

cairan tersebut masih merembes atau menetes, dengan cirri pucat dan

bergaris warna darah. Cairan ini tidak akan berhenti atau kering karena

terus diproduksi sampai kelahiran. Tetapi bila sedang duduk atau berdiri,

kepala janin yang sudah terletak dibawah biasanya “mengganjal” atau

“menyumbat” kebocoran untuk sementara.

8) Demam, bercak vagina yang banyak, nyeri perut, denyut jantung janin

bertambah cepat merupakan tanda-tanda infeksi yang terjadi.

f. Pemeriksaan Diagnostik

1) Anamnesa

Penderita merasa basah pada vagina, atau mengeluarkan cairan yang

banyak secara tiba-tiba dari jalan lahir, terus menerus atau tidak. Cairan

berbau khas, dan perlu juga diperhatikan warna keluanya cairan tersebut,

his belum teratur atau belum ada, dan belum ada pengeluaran lendir

darah. Dari anamnesis 90% sudah dapat mendiagnosa KPD secara

benar.

2) Pemeriksaan fisik

Periksa tanda-tanda vital pasien yaitu kesadaran, tekanan darah, nadi,

pernafasan dan suhu badan. Apakah ada tanda infeksi, seperti suhu

badan meningkat dan nadi cepat.

3) Pemeriksaan dengan speculum

Pemeriksaan inspekulo secara steril merupakan langkah pemeriksaan

pertama terhadap kecurigaan KPD. Pemeriksaan dengan spekulum pada

KPD akan tampak keluar cairan dari orifisium uteri eksternum (OUE),

kalau belum juga tampak keluar, fundus uteri ditekan, penderita diminta

batuk, mengejan atau lakukan manuver valsava, atau bagian terendah

digoyangkan, akan tampak keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul

pada forniks anterior/posterior.

4) Pemeriksaan dalam

Didapat cairan di dalam vagina dan selaput ketuban sudah tidak ada lagi.

Mengenai pemeriksaan dalam vagina dengan tocher perlu

dipertimbangkan, pada kehamilan yang kurang bulan yang belum dalam

persalinan tidak perlu diadakan pemeriksaan dalam karena pada waktu

pemeriksaan dalam, jari pemeriksa akan mengakumulasi segmen bawah

rahim dengan flora vagina yang normal. Mikroorganisme tersebut bisa

dengan cepat menjadi patogen. Pemeriksaan dalam vagina hanya

dilakukan kalau KPD yang sudah dalam persalinan atau yang dilakukan

induksi persalinan,  dan bila akan dilakukan penanganan aktif (terminasi

kehamilan), dan dibatasi sedikit mungkin.

5) Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium

Cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa: warna, konsentrasi,

baud an pHnya. Cairan yang keluar dari vagina ini kecuali air ketuban

mungkin juga urin atau secret vagina

a. Tes Lakmus (tes Nitrazin)

yaitu dengan memeriksa kadar keasaman cairan vagina. Kertas

mustard emas yang sensitive, pH ini akan berubah menjadi biru

tua pada keberadaan bahan basa. pH normal vagina selama

kehamilan adalah 4,5-5,5, pH cairan amniotik adalah 7-7,5.

Tempatkan sepotong kertas nitrazin pada mata pisau spekulum

setelah menarik spekulum dari vagina, jika kertas lakmus merah

berubah menjadi biru menunjukkan adanya air ketuban (alkalis).

Darah dan infeksi vagina dapat menghasilkan tes yang positif

palsu

b. Mikroskopik (tes pakis), dengan meneteskan air ketuban pada

gelas objek dan biarkan kering. Pemeriksaan mikroskopik

menunjukkan gambaran daun pakis

Pemeriksaan ultrasonografi (USG)

Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban

dalam kavum uteri. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban

yang sedikit. Namun sering terjadi kesalahan pada penderita

oligohidromnion.

g. Penatalaksanaan

1) Konservatif

Rawat di Rumah Sakit dengan tirah baring

Berikan antibiotic (ampisilin 4 x 500 mg atau eritromisin bila tidak

tahan dengan ampisilin) dan metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari

Jika umur kehamilan < 32-34 minggu, dirawat selama air ketuban

masih keluar, atau sampai air ketuban tidak keluar lagi

Jika umur kehamilan 32-37 minggu, belum inpartus, tidak ada infeksi,

tes busa negative: beri deksametason. Observasi tanda-tanda infeksi

dan kesejahteraan janin.

Jika umur kehamilan 32-37 minggu, sudah inpartus, tidak ada infeksi,

berikan antibiotic tokolitik (salbutamol), deksametason, dan induksi

sesudah 24 jam

Jika umur kehamilan 32-37 minggu, ada infeksi beri antibiotic dan

lakukan induksi.

Nilai tanda-tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda-tanda infeksi

intrauterin)

Pada usia kehamilan 32-34 minggu berikan steroid untuk memacu

kematangan paru janin, dan kalau memungkinkan priksa kadar lesitin

dan spingomielin tiap minggu. Dosis betametason 12 mg sehari dosis

tunggal selama 2 hari, deksametason IM 5 mg setiap 6 jam sebanyak

4 kali.

2) Aktif

Kehamilan < 37 minggu, induksi dengan oksitosin, bila gagal

seksiocaesar. Dapat pula diberikan misoprostol 50 µg intravaginal

tiap 6 jam maksimal 4 kali.

Bila ada tanda-tanda infeksi, berikan antibiotic dosis tinggi, dan

persalinan diakhiri:

a. Bila skorpelvic < 5, lakukan pematangan serviks, kemudian

induksi. Jika tidak berhasil, akhiri persalinan dengan seksiocaesar.

b. Bila skor pelvic > 5, induksi persalinan, partus pervaginam.

h. Pencegahan

1) Berhenti merokok selama kehamilan

2) Motivasi menambah berat badan yang cukup selama hamil

3) Anjurkan pasangan menghentikan koitus pada trimester akhir bila ada

faktor predisposisi

4) Mengkonsumsi vit C

5) Melakukan pemeriksaan kehamilan secara teratur (28 minggu kehamilan:

1 bulan sekali; untuk usia kehamilan 28-36 minggu: 2 minggu sekali;

diatas 36 minggu: 1 minggu sekali)

6) Menghindari stress

7) Mengurangi aktivitas fisik pada akhir trimester 2 dan 3

8) Jelaskan pada pasien untuk segera ke rumah sakit bila ketuban pecah

9) Jelaskan untuk selalu menjaga kebersihan dan mencegah infeksi

i. Komplikasi

1. Tali Pusat Menumbung/prolaps tali pusat

Salah satu bahaya nyata yang terkait dengan PROM adalah prolaps tali

pusat. Ketika kantung ketuban seorang ibu hamil tiba-tiba pecah, ada

bahaya nyata dimana talipusat menumbung berbarengan dengan

keluarnya air ketuban. Namun, dokter tidak menyadari bahwa kejadian

seperti ini sangat tidak mungkin jika wanita hanya memiliki kebocoran

bukan serta merta pecah. Oleh karena itu, sebaiknya bedrest supaya

mengurangi resiko dilakukan bedah Caesar. prolaps tali pusat merupakan

komplikasi serius, yang mengancam jiwa bayi. NAMUN, kejadian prolapse

sangat langka, Kitzinger mengatakan, "Sebuah kejadian prolaps tali pusat

sangat tidak mungkin terjadi selama melahirkan di rumah atau di tempat

pertolongan persalinan mana prosedur invasif tidak dilakukan. Karena

kejadian ini biasanya merupakan konsekuensi dari intervensi, khususnya

pemecahan air ketuban artifisial. Untuk mencegah prolaps tali pusat,

mungkin hal terbaik yang bisa di lakukan seorang wanita dapat dilakukan

adalah untuk tinggal di rumah dan bedrest.

2. Korioamnionitis

Menurut Bonnie Cox, komplikasi ibu paling memprihatinkan dengan PROM

adalah chorioamnionitis, atau radang selaput janin. Sindrom ini ditandai

dengan demam ibu, vagina yang berbau busuk, detak jantung janin cepat,

dan leukositosis pada ibu. Insiden chorioamnionitis pada populasi umum

adalah 0,5-1%, tetapi 26-28% pada wanita dengan periode laten (waktu

antara PROM dan sakit kelahiran) dari 24 jam atau lebih. Korioamnionitis

mungkin alasan bahwa beberapa dokter member batas masksimal 24 jam

3. Persalinan premature

Dalam kasus PROM, komplikasi yang sangat nyata adalah persalinan

prematur.  Dan hal yang dikhawatirkan pada kasus persalinan premature

adalah sindrom gangguan pernapasan.

4. Infeksi

Infeksi mungkin adalah risiko yang paling umum dari PROM. Ironisnya,

komplikasi ini adalah yang paling mungkin disebabkan akibat seringnya

pemeriksaan dalam oleh dokter atau bidan. Jadi sebaiknya pada kasus

PROM usahakan batasi pemeriksaan dalam.

j. Ketika ketuban Anda pecah alami:

1. Catat waktu ketuban Anda pecah. Ketuban pecah bukan berarti Anda

langsung melahirkan, sekitar 80% persalinan baru terjadi dalam 24 jam

setelah ketuban pecah.

2. Perhatikan jumlahnya, apakah langsung mengalir atau hanya rembesan

saja. Aliran ketuban biasanya diawali dengan Anda merasakan “ledakan”

internal lalu cairan mengalir. Cairan akan lebih banyak keluar terutama

saat kontraksi. Sementara rembesan ketuban seperti Anda mengompol

atau cairan keluar saat Anda batuk. Berbeda dengan cairan vagina yang

membuat celana dalam lembab, rembesan air ketuban akan membuat

celana basah.

3. Perhatikan warna cairannya, apakah berwarna bening, berdarah atau

kehijauan. Warna ketuban kehijauan menandakan bayi stress, perlu

segera dievaluasi.

4. Segera ke rumah sakit. Beritahukan pada dokter mengenai kondisi

ketuban (waktu pecah, jumlah dan warna). Informasi dari Anda akan

menentukan tindakan apa yang harus dilakukan selanjutnya, apakah

sudah mendekati waktunya Anda melahirkan atau belum.

5. Jika ketuban pecah, hindari memasukkan sesuatu ke dalam vagina,

seperti tampon atau berhubungan seksual. Ketuban yang sudah pecah

atau bocor tidak lagi dapat menahan kuman.