Materi Pelatihan Incident Report Lanjutan
-
Upload
andrian-pradewa -
Category
Education
-
view
270 -
download
3
Transcript of Materi Pelatihan Incident Report Lanjutan
by Andrian Pradewa
P
DC
A
Pelatihan Incident Report Lanjutanmenggunakan metode
uji pembuktian terbalik dan pengujian silang
by Andrian Pradewa
PDCA
Basic, Intermediate, &
Advacne
No Kelas Persyaratan Materi Peruntukan
1 Basic Lulus Pelatihan “Investigasi Insiden” dari Divisi Safety
1. Pembuatan kronologis insiden
2. Pembuatan sketsa / dokumentasi TKP
3. Domino 3
Foreman
2 Interme-diate
Lulus Pelatihan “Incident Report Lanjutan” Kelas Basic
Domino 2 Supervisor
3 Advance 1. Lulus Pelatihan “Incident Report Lanjutan” Kelas Intermediate
2. Lulus Pelatihan “Identifkasi Potensi Bahaya & Pengendaliannya” Kelas Advance
1. Domino 12. Rekomen-
dasi
Ka. Bagian
Basic, Intermediate, & Advance
P
DC
A
Kelas basicGOAL :
Peserta mampu membuat kronologis (uraian singkat kejadian), peta, sketsa, foto, dan mampu
mengidentifikasi “Penyebab Langsung (Domino 3)” dari sebuah insiden secara komprehensif
PDCA
Komponen U
tama Incident Report
Komponen Utama Incident Report
Kronologis
Peta, Sketsa,
FotoAnalisa Rekomen-
dasi
PDCA
Kronologis
Kronologis / Uraian singkat kejadian
Kronologis
Kronologis
Who / siapa
Where / di mana
Why / kenapa
When / kapan How / bagaimana
What / apa
5W + H
PDCA
Kronologis
Contoh Kronologis
KronologisPada hari Minggu tanggal 10 Februari 2013 jam 08:40 WIT, berlokasi di EFO lantai 6,
DTN 12 dengan driver sdr. Dani Yacob mengangkat sirtu dari lantai 6 untuk penimbunan EFO Grizzly 1
depan genset. Sampai rit ke-7 masih berjalan lancar dan aman. Pada rit ke-8, setelah sampai di loading point tempat pengambilan sirtu, DTN 12 mundur menuju Exc 09. Kemudian driver DTN 12 menarik parking brake. Karena tidak berfungsi,
Driver DTN 12 menginjak service brake. Pada saat Exc 09 baru loading sebanyak 1 bucket, DTN 12
meluncur mundur sekitar 100 m.
When / kapan
Where / di mana
What /apa
Who / siapa
Why / kenapa
How / bagaimana
PDCA
Komponen U
tama Incident Report
Komponen Utama Incident Report
Kronologis
Sketsa, Peta, Foto
Analisa Rekomen-dasi
PDCA
Sketsa, Peta, Foto
Sketsa, Peta, FotoSketsa, Peta, Foto
Kondisi TKP
Lokasi kejadian
Kondisi insiden
Kondisi cidera
Kondisi kerusakan
Rekonstruksikejadian
Untuk mengabadi-
kan
PDCA
Sketsa, Peta, FotoSketsa, Peta, Foto
Kondisi TKP
Lokasi kejadian
Kondisi insiden
Kondisi cidera
Kondisi kerusakan
Rekonstruksikejadian
Untuk mengabadi-
kan
Lokasi kejadian
Sketsa
PDCA
Sketsa, Peta, FotoSketsa, Peta, Foto
Lokasi kejadian
Sketsa
PDCA
Sketsa, Peta, FotoSketsa, Peta, Foto
Lokasi kejadian
Sketsa
PDCA
Sketsa, Peta, FotoSketsa, Peta, Foto
Lokasi kejadian
Sketsa
1. Tampak atas
PDCA
Sketsa, Peta, FotoSketsa, Peta, Foto
Lokasi kejadian
Contoh: insiden di sekitar office
Sketsa
1. Tampak atas
PDCA
Sketsa, Peta, FotoSketsa, Peta, Foto
Lokasi kejadian
Contoh: insiden di sekitar office
Sketsa
1. Tampak atas2. Keterangan gambar
PDCA
Sketsa, Peta, FotoSketsa, Peta, Foto
Lokasi kejadian
Contoh: insiden di sekitar office
Sketsa
1. Tampak atas2. Keterangan gambar
PDCA
Sketsa, Peta, FotoSketsa, Peta, Foto
Lokasi kejadian
Contoh: insiden di sekitar office
Sketsa
1. Tampak atas2. Keterangan gambar3. Skala
PDCA
Sketsa, Peta, FotoSketsa, Peta, Foto
Lokasi kejadian
Contoh: insiden di sekitar office
Sketsa
1. Tampak atas2. Keterangan gambar3. Skala
PDCA
Sketsa, Peta, FotoSketsa, Peta, Foto
Lokasi kejadian
Contoh: insiden di sekitar office
Sketsa
1. Tampak atas2. Keterangan gambar3. Skala
PDCA
Sketsa, Peta, FotoSketsa, Peta, Foto
Lokasi kejadian
Contoh: insiden di sekitar office
Sketsa
1. Tampak atas2. Keterangan gambar3. Skala
PDCA
Sketsa, Peta, Foto
Sketsa
Sketsa, Peta, Foto
Lokasi kejadian
1. Tampak atas
Contoh: insiden di sekitar office
2. Keterangan gambar3. Skala4. Benda acuan , min 3
dan terdekat
PDCA
Sketsa, Peta, Foto
Sketsa
Sketsa, Peta, Foto
Lokasi kejadian
1. Tampak atas2. Keterangan gambar3. Skala4. Benda acuan , min 3
dan terdekat
Uraian Singkat Kejadian :DTN 71 (sdr. Ayun Naser ) dan DTN 82 ( sdr. Dian Prasetyo ) melakukan pekerjaan pengosongan ore dari grizzly 2 ke EFO Boulder, DTN 82 mengikuti dari belakang DTN 71 yang akan dumping ore di lokasi yang sama, saat DTN 82 maju perlahan lahan untuk melakukan manuver untuk mundur, DTN 71 langsung menyalip DTN 82 dan langsung manuver mundur untuk dumping ore, sehingga DTN 71 menabrak cabin depan bagian kanan DTN 82.
PDCA
Sketsa, Peta, Foto
Sketsa
Sketsa, Peta, Foto
Lokasi kejadian
1. Tampak atas2. Keterangan gambar3. Skala4. Benda acuan , min 3
dan terdekat
Uraian Singkat Kejadian :DTN 71 (sdr. Ayun Naser ) dan DTN 82 ( sdr. Dian Prasetyo ) melakukan pekerjaan pengosongan ore dari grizzly 2 ke EFO Boulder, DTN 82 mengikuti dari belakang DTN 71 yang akan dumping ore di lokasi yang sama, saat DTN 82 maju perlahan lahan untuk melakukan manuver untuk mundur, DTN 71 langsung menyalip DTN 82 dan langsung manuver mundur untuk dumping ore, sehingga DTN 71 menabrak cabin depan bagian kanan DTN 82.
PDCA
Sketsa, Peta, Foto
PetaSketsa, Peta, Foto
Lokasi kejadian
JALAN NAIK
AIR TERJUN
CELUP BAN
LOKASI INSIDEN DTR 20
JALAN TURUN
PDCA
Sketsa, Peta, FotoSketsa, Peta, Foto
Kondisi TKP
Lokasi kejadian
Kondisi insiden
Kondisi cidera
Kondisi kerusakan
Rekonstruksikejadian
Untuk mengabadi-
kan
Foto
Kondisi insiden
Kondisi cidera
Kondisi kerusakan
Rekonstruksikejadian
Kondisi TKP
PDCA
Sketsa, Peta, FotoSketsa, Peta, Foto Foto
Kondisi insiden
Kondisi cidera
Kondisi kerusakan
Rekonstruksikejadian
Kondisi TKP
PDCA
Sketsa, Peta, FotoSketsa, Peta, Foto Foto
Rekonstruksikejadian
PDCA
Sketsa, Peta, FotoSketsa, Peta, Foto Foto
Kondisi TKP
PDCA
Sketsa, Peta, FotoSketsa, Peta, Foto Foto
Kondisi insiden
PDCA
Sketsa, Peta, FotoSketsa, Peta, Foto Foto
Kondisi cidera
PDCA
Sketsa, Peta, FotoSketsa, Peta, Foto Foto
Kondisi kerusakan
Contoh: di pintu bak belakang LV
PDCA
Sketsa, Peta, FotoSketsa, Peta, Foto Foto
Kondisi kerusakan
1. Komparator
Contoh: di pintu bak belakang LV
PDCA
Sketsa, Peta, FotoSketsa, Peta, Foto Foto
Kondisi kerusakan
1. Komparator2. Inset
Contoh: di pintu bak belakang LV
PDCA
Komponen U
tama Incident Report
Komponen Utama Incident Report
Kronologis
Sketsa, Peta, Foto
Analisa Rekomen-dasi
PDCA
Komponen U
tama Incident Report
Komponen Utama Incident Report
Analisa
PDCA
Teori Domino
Teori DominoAnali-sa
Merupakan hubungan sebab akibat
PENYEBAB LANGSUNG• Tindakan
Tidak Aman• Kondisi Tidak
Aman
PENYEBAB AKAR• Tidak
ada kontrol
• Kurang kontrol
PENYEBAB TIDAK LANGSUNG• Faktor
manusia• Faktor
pekerjaan
PENYEBAB LANGSUNG• Tindaka
n Tidak Aman
• Kondisi Tidak Aman
INSIDEN• Tertabr
ak• Terbak
ar• Terjatu
h
CIDERA / KERUSAKAN• Cidera
ringan• Cidera
berat• Mati• Kerusak
an alat
BIAYA• Lang
sung• Tida
k langsung
1 2 3 4 5 6
35
PDCA
Penyebab Langsung
Penyebab LangsungAnali-sa
PENYEBAB LANGSUNG• Tindakan
Tidak Aman• Kondisi Tidak
Aman
Tindakan tidak aman:Tindakan / perilaku manusia yang tidak memenuhi standard dan secara langsung menyebabkan terjadinya insiden.
Contoh:1. Tidak memakai APD2. Mengemudikan kendaraan melebihi batas
kecepatan.
Kondisi tidak aman:Kondisi / situasi / keadaan yang tidak standard dan secara langsung menyebabkan terjadinya insiden.
Contoh:1. Jalan licin2. Area manuver kendaraan yang sempit
PDCA
ContohAnali-sa
• Jalan licin
Penyebab langsung
• MH 06 terseret dan menabrak tanggul
Insiden
PDCA
ContohAnali-sa
• Tidak memakai sarung tangan asam
Penyebab langsung
• Tangan tersiram larutan asam
Insiden
PDCA
ContohAnali-sa
Kronologi :Pada saat sdr. Ronny R. Djojobo sedang melakukan penggantian holding valve untuk stock arm cylinder Exc.40, sdr. Ronny R. Djojobo tidak menyadari (lupa), apabila masih ada pressure oli pada hydraulic system, sehingga saat holding valve dilepas oli yang bertekanan tinggi menyembur dan mengenai wajah sebelah kanan di sekitar mata dan mengakibatkan bagian bawah mata kanan memar dan merah.
Akibat Langsung :Bagian bawah mata kanan sdr. Ronny R. Djojobo memar dan merah .
Penyebab langsung : Terpapar/tersembur dengan oli yang bertekanan tinggi
Mekanisme insiden (domino 4)
D
PDCA
Anali-sa Terpapar oli
Insiden
Tindakan & kondisi tidak
aman Penyebab langsung
Faktor manusia & pekerjaan Penyebab tidak langsung
Tidak ada / kurang kontrol
Penyebab akar
PDCA
ContohAnali-sa
Kronologi :Pada saat sdr.Marten keluar dari unit service truck tangan kiri memegang hand drill dan tangan kanan memegang rell kaca pintu kanan.Dan pada saat akan menuruni anak tangga berikutnya tangga kanan sdr. Marten tersangkut di rell kaca pintu mengakibatkan kuku jari manis tangan kanan terlepas ⅓.
Akibat Langsung :Kuku jari manis tangan kanan sdr.Marthen ⅓ kuku jarinya terlepas.
Penyebab langsung : Sdr.Marthen pada saat turun dari unit service truck tidak memegang hand drill tetapi memegang rell kaca pintu.
D Kondisi Tidak Aman ???
PDCA
Anali-sa
Apakah “Kondisi Tidak Aman & Tindakan Tidak Aman” harus selalu ada di setiap
insiden ???
PDCA
ContohAnali-sa
Kronologi :ADT.02 dengan operator sdr. Frangki Syukur dumping OB (waste) untuk tanggul penahan lumpur, setelah selesai dumping, operator menurunkan body dump, tanpa memperhatikan jaringan listrik, sehingga body dump tersangkut di kabel jaringan listrik dan mengakibatkan kabel terlepas dari tiang.
Akibat Langsung (Domino 5):Kabel jaringan listrik terlepas dari tiang
Mekasnisme Insiden (Domino 4):Body dump tersangkut kabel listrik
Penyebab langsung : 1. Operator ADT 02 sdr. Frangki Syukur gagal
mengantisipasi potensi bahaya2. Area dumping sempit.
D
UJI PEMBUKTIAN
TERBALIK
PDCA
Uji Pem
buktian Terbalik
Anali-sa
UJI PEMBUKTIAN TERBALIK
Menguji kebenaran dari hipotesa penyebab dengan melihat apakah hubungan sebab akibat antara penyebab dan akibat masih berlaku jika keduanya masing-
masing dirubah menjadi oposisi kondisinya.
Kabel jaringan listrik terlepas dari tiang, KARENA...
Body dump tersangkut kabel listrik, KARENA...
Area dumping sempit
Area dumping LUAS, MAKA...
Body dump TIDAK tersangkut kabel listrik, MAKA...
Kabel jaringan listrik TIDAK terlepas dari tiang,
PDCA
Uji Pem
buktian Terbalik
Anali-sa
UJI PEMBUKTIAN TERBALIK
Menguji kebenaran dari hipotesa penyebab dengan melihat apakah hubungan sebab akibat antara penyebab dan akibat masih berlaku jika keduanya masing-
masing dirubah menjadi oposisi kondisinya.
Kabel jaringan listrik terlepas dari tiang, KARENA...
Body dump tersangkut kabel listrik, KARENA...
Area dumping sempit
Posisi kabel TINGGI, MAKA...
Body dump TIDAK tersangkut kabel listrik, MAKA...
Kabel jaringan listrik TIDAK terlepas dari tiang,Posisi kabel terlalu rendah
by Andrian Pradewa
P
DC
A
Kelas IntermediateGOAL :
Peserta mampu mengidentifikasi “Penyebab Tidak Langsung (Domino 2)” dari sebuah insiden secara tepat
PDCA
Teori Domino
Teori DominoAnali-sa
Merupakan hubungan sebab akibat
PENYEBAB AKAR• Tidak
ada kontrol
• Kurang kontrol
PENYEBAB TIDAK LANGSUNG• Faktor
manusia• Faktor
pekerjaan
PENYEBAB LANGSUNG• Tindaka
n Tidak Aman
• Kondisi Tidak Aman
INSIDEN• Tertabr
ak• Terbak
ar• Terjatu
h
CIDERA / KERUSAKAN• Cidera
ringan• Cidera
berat• Mati• Kerusak
an alat
BIAYA• Lang
sung• Tida
k langsung
1 2 3 4 5 6
35
PENYEBAB TIDAK LANGSUNG• Faktor
manusia• Faktor
pekerjaan
PDCA
PENYEBAB TIDAK LANGSUNG• Faktor
manusia• Faktor
pekerjaan
Penyebab Tidak Langsung
Penyebab Tidak LangsungAnali-sa
Faktor manusia / pribadi:Faktor-faktor di dalam diri manusia / pekerja yang mendorong manusia / pekerja tersebut melakukan tindakan tidak aman. => tidak terlihat
Contoh:1. Tidak konsentrasi2. Kurangnya pengetahuan
Faktor pekerjaan:Faktor yang menjadi alasan mengapa terdapat kondisi tidak aman
Contoh:1. Komponen alat tidak berfungsi2. Peralatan tidak memadai
PDCA
ContohAnali-sa
Kronologi :LV.28 dengan pengemudi sdr. Hodri Anwar selesai menghidupkan lampu Tambang dan hendak kembali ke Genset, pada saat turunan melewati rumah sample Grizzly 2, LV.28 menyerempet ke tanggul dan berjalan terus sepanjang 70 meter terhenti setelah menyenggol batu besar disamping tanggul, pada saat LV.28 terhenti lalu di mundurkan untuk menghindar dari batu tersebut dan mengakibatkan ban belakang kiri pecah, spar boar kiri belakang lepas dan bak kiri belakang penyok.
Akibat Langsung dan Mekanisme (Domino 5 & 4):Ban belakang kiri pecah, spar board kiri belakang lepas dan bak kiri belakang penyok karena menabrak boulder.
Penyebab langsung (Domino 3) : Mengoperasikan alat pada kecepatan yang tidak benar
Penyebab tidak langsung (Domino 2) :Kondisi permukaan jalan licin.
PDCA
Uji Pem
buktian Terbalik
Anali-sa
UJI PEMBUKTIAN TERBALIK
Menabrak boulder KARENA...
Mengoperasikan alat pada kecepatan yang tidak benar
, KARENA...
Kondisi permukaan jalan licin
Kondisi permukaan jalan TIDAK licin, MAKA...
Mengoperasikan alat pada kecepatan yang benar, MAKA...
Tidak menabrak boulder
PDCA
ContohAnali-sa
Kronologi :sdr. Oktavianus ( Maint.DT ) pada saat melepas fuel filter DTR 08 menggunakan tools filter (baru), tanpa diduga tools tersebut putus, dan mengenai telunjuk tangan kanan mengakibatkan luka robek ± 1 cm.
Akibat Langsung (Domino 5):Jari telunjuk tangan kanan sdr.Oktavianus luka robek ± 1 cm.
Penyebab langsung (Domino 3) : Bagian karet Tool filter yang dipakai putus.
Penyebab tidak langsung (Domino 2) :Alat/perkakas yg di gunakan tidak bagus kualitasnya.
PDCA
Uji Pem
buktian Terbalik
Anali-sa
UJI PEMBUKTIAN TERBALIK
Tangan tergores karet tools filter KARENA...
Bagian karet Tool filter yang dipakai putus, KARENA...
Alat/perkakas yg di gunakan tidak bagus kualitasnya
Alat/perkakas yg di gunakan bagus kualitasnya, MAKA...
Bagian karet Tool filter yang dipakai TIDAK AKAN putus, MAKA...
Tangan TIDAK AKAN tergores karet tools filter
by Andrian Pradewa
P
DC
A
Kelas AdvanceGOAL :
Peserta mampu mengidentifikasi “Penyebab Akar (Domino 1)” untuk membuat rekomendasi perbaikan
dan pencegahan dari sebuah insiden secara tepat
PDCA
Teori Domino
Teori DominoAnali-sa
Merupakan hubungan sebab akibat
PENYEBAB AKAR• Tidak
ada kontrol
• Kurang kontrol
PENYEBAB TIDAK LANGSUNG• Faktor
manusia• Faktor
pekerjaan
PENYEBAB LANGSUNG• Tindaka
n Tidak Aman
• Kondisi Tidak Aman
INSIDEN• Tertabr
ak• Terbak
ar• Terjatu
h
CIDERA / KERUSAKAN• Cidera
ringan• Cidera
berat• Mati• Kerusak
an alat
BIAYA• Lang
sung• Tida
k langsung
1 2 3 4 5 6
35
PENYEBAB AKAR• Tidak ada
kontrol• Kurang
kontrol
PDCA
Penyebab Akar (Root Cause)
Penyebab Akar (Root Cause)Anali-sa
PENYEBAB AKAR• Tidak ada
kontrol• Kurang
kontrol
PDCA
PENYEBAB AKAR
Penyebab Akar (Root Cause)
Penyebab Akar (Root Cause)Anali-sa
Tangan tergores karet tools filter KARENA...
Bagian karet Tool filter yang dipakai putus, KARENA...
Alat/perkakas yg di gunakan tidak bagus kualitasnya
Insiden
Penyebab langsung
Penyebab tidak langsung
PDCA
Penyebab Akar (Root Cause)
Penyebab Akar (Root Cause)Anali-sa
Tangan tergores karet tools filter KARENA...
Bagian karet Tool filter yang dipakai putus, KARENA...
Alat/perkakas yg di gunakan tidak bagus kualitasnya
Insiden
Penyebab langsung
Penyebab tidak langsung
Karena .....Karena .....
Karena .....Karena .....
Karena .....Karena .....
Karena .....PENYEBAB AKAR
Uji Pembuktian TerbalikPENGUJIAN SILA
NG
PDCA
Pengujian Silang
Anali-sa
PENGUJIAN SILANG
Analisa Rekomendasi
PDCA
Pengujian Silang
Anali-sa
PENGUJIAN SILANG
Analisa•Penyebab Langsung•Penyebab Tidak Langsung•Penyebab Akar
Rekomendasi
•Perbaikan•Pencegahan
PDCA
Pengujian Silang
Anali-sa
PENGUJIAN SILANG
Rekomendasi
1.Perbaikan• Bersifat “LOKAL”; pengendalian bahaya
hanya untuk kondisi dan saat itu.• Lahir dari “Penyebab Langsung” &
Penyebab Tidak Langsung”2.Pencegahan• Bersifat “GLOBAL”; pengendalian bahaya
tidak hanya untuk kondisi itu, tetapi untuk di waktu dan tempat yang lain.• Lahir dari “Penyebab Akar”
PDCA
Pengujian Silang
Anali-sa
PENGUJIAN SILANG
1. Mencari rekomendasi dari penyebab yang ada di tiap langkah analisa.
2. Jika rekomendasi dari penyebab yang dimaksud pada langkah 1 bersifat “LOKAL”, maka penyebab yang dimaksud tersebut BUKAN merupakan “Penyebab Akar”, dan analisa harus dilanjutkan lagi sampai ditemukan rekomendasi yang bersifat “GLOBAL”.
HOW TO DO :
PDCA
Pengujian Silang
Anali-sa
PENGUJIAN SILANG
Tangan tergores karet tools filter KARENA...
Bagian karet Tool filter yang dipakai putus,
KARENA...
Alat/perkakas yg bagus kualitasnya tersedia,
MAKA...
Alat/perkakas yg di gunakan tidak bagus
kualitasnya, KARENA...
Alat/perkakas yg bagus kualitasnya tidak tersedia
Alat/perkakas yg di gunakan bagus
kualitasnya, MAKA...
Bagian karet Tool filter yang dipakai TIDAK AKAN
putus, MAKA...
Tangan TIDAK AKAN tergores karet tools filter
REKOMENDASI:Meyediakan TOOLS FILTER
yang berkualitas
................
PDCA
Pengujian Silang
Anali-sa
PENGUJIAN SILANG
Tangan tergores karet tools filter KARENA...
Bagian karet Tool filter yang dipakai putus,
KARENA...
Alat/perkakas yg di gunakan tidak bagus
kualitasnya, KARENA...
Alat/perkakas yg bagus kualitasnya tidak tersedia,
KARENA...
REKOMENDASI:Mebuat daftar
seluruh tools beserta spesifikasi standarnya
& mensosialisasikannya
Tools Filter yang ada di Logistik tidak standard,
KARENA...
Tools Filter yang datang tidak standard, KARENA...
PR yang dibuat tidak mencantumkan spesifikasi
standarnya, KARENA...
Yang membuat PR tidak tahu spesifikasi yang
standar-nya, KARENA...
Tidak ada acuan, KARENA...
Belum dibuat
REKOMENDASI:Mendatangkan TOOLS FILTER yang berkualitas
REKOMENDASI:Mencantumkan spesifikasinya
REKOMENDASI:Yang bersangkutan
dikonseling
PDCA
Contoh
ContohAnali-sa
Kronologi :Exc 26 dengan operator sdr. Dahlan Mustafa sedang travel, untuk memperbaiki drainage disamping sample house Grizzly 3. Pada saat travel Exc, sdr.Dahlan Mustafa sambil mengangkat boom dan tidak melihat kabel listrik yang melintas dari tiang ke arah sample house Grizzly 3, sehingga boom Exc 26 menyangkut kabel yang melintas mengakibatkan kabel terlepas, selanjutnya sdr. Dahlan Mustafa melaporkan ke electrik.
Akibat Langsung dan Mekanisme (Domino 5 & 4):Jaringan listrik putus akibat terkait boom Exca.
Penyebab langsung (Domino 3) : 1. Operator Exc 26 (sdr. Dahlan M) tidak melihat kabel yang melintas dari tiang ke arah sample
house Grizzly 3.2. Tidak dipasang tanda pada lintasan kabel
Penyebab tidak langsung (Domino 2) : Operator gagal menganalisa potensi bahaya.
Penyebab akar (Domino 1) :Kabel yang melintas diatas terlalu rendah.
Rekomendasi :3. Operator Exc 26 (sdr. Dahlan Mustafa) dikonseling oleh Spv. Produksi4. Kabel ditinggikan sehingga lebih aman ( 10 Meter )5. Melengkapi rambu-rambu lalu-lintas (AWAS ketinggian kabel 8 m)6. Brief insiden dibahas di HSE dan disampaikan di siaga meeting crew Produksi ( A+B)
by Andrian Pradewa
P
DC
A
Terimakasih