MATERI ASURANSI (PAMJAKI).pdf

DASAR-DASAR ASURANSI KESEHATAN

BAGIAN - A

Edisi Agustus 2005

Hasbullah Thabrany, Editor

PERHIMPUNAN AHLI MANAJEMEN JAMINAN DAN A S U R A N S I K E S E H A T A N I N D O N E S I A

Edisi Agustus 2005 Edisi ini merupakan adaptasi, penyempurnaan dan penyesuaian yang ide dasarnya diambil dari buku “Fundamental Health Insurance part A“ yang diterbitkan oleh Health Insurance Association of America, tahun 1997 Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan Bagian B Hasbullah Thabrany, Editor Penulis: Hasbullah Thabrany Susilo Surachmad Kasir Iskandar Handayani Nurhayati Budi Hidayat Buku ini dipersiapkan sebagai bahan utama pendidikan profesi asuransi kesehatan yang diujikan oleh PAMJAKI. Untuk informasi lengkap tentang pendidikan profesi asuransi kesehatan silahkan kunjungi website PAMJAKI di www.pamjaki.org Hak Cipta dilindungi undang-undang Dilarang memperbanyak isi buku ini baik sebagian atau seluruhnya dalam bentuk apapun tanpa izin tertulis dari Penerbit PAMJAKI (Perhimpunan Ahli Manajemen Jaminan dan Ahli Asuransi Kesehatan Indonesia), Jakarta.

Sanksi Pelanggaran Pasal 44 : Undang-undang No. 7 tahun 1987 Tentang Perubahan atas Undang-undang Nomor 6 Tahun 1982 Tentang Hak Cipta 1. Barang siapa dengan sengaja dan tanpa hak mengumumkan atau memperbanyak

suatu ciptaan atau memberi izin untuk itu, dipidana dengan pidana penjara paling lama 7 (tujuh) tahun dan/ atau denda paling banyak Rp 100.000.000,- (seratus juta rupiah)

2. Barang siapa dengan sengaja menyiarkan, memamerkan, mengedarkan, atau menjual

kepada umum suatu ciptaan atau barang hasil pelanggaran Hak Cipta sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), dipidana dengan pidana penjara paling lama 5 (lima) tahun dan/ atau denda paling banyak Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah)

i

KATA PENGANTAR Keinginan untuk menerbitkan bahan pendidikan profesi untuk ujian Ahli Asuransi Kesehatan sudah lama diidamkan oleh Pengurus PAMJAKI, namun demikian, perkembangan perasuransian dan kesibukan penulis yang juga merupakan pengurus PAMJAKI menyebabkan keinginan tersebut baru kali ini terwujud. Sebelum buku ini disusun, ujian PAMJAKI menggunakan buku Fundamental Health Insurance part A yang diterbitkan oleh Health Insurance Association of America, dan diterjemahkan ke dalam Bahasa Indonesia oleh Ascobat Gani dan Yaslis Ilyas (kerjasama antara Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan FKM UI dan PT (Persero) Asuransi Kesehatahn Indonesia). Namun banyak keluhan disampaikan oleh peserta ujian, karena terjemahan dan bahasan yang kurang sesuai dengan kondisi Indonesia. Dengan semangat tinggi untuk meningkatkan dan memperbaiki buku-buku pegangan untuk ujian PAMJAKI, akhirnya PAMJAKI berhasil menyelesaikan 3 (tiga) buku dasar pendidikan profesi ahli asuransi kesehatan, yang diantaranya adalah Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan Bagian A ini. Sumber utama penulisan buku ini masih diambil dari buku Fundamental Health Insurance part A yang diterbitkan oleh Health Insurance Association of America (HIAA). Namun demikian, untuk memperkaya pembahasan buku ini penulis mengisi bahasan dengan perkembangan asuransi kesehatan di Indonesia dalam bab-bab berikut: Sejarah Asuransi Kesehatan, Industri Asuransi Kesehatan, Produk-Produk Asuransi Kesehatan, Kontrak Asuransi Kesehatan, Pemasaranan dan Penjualan Produk Asuransi Kesehatan serta Underwriting Asuransi Kesehatan. Kami berharap buku ini dapat memudahkan calon peserta ujian dalam mempersiapkan diri menghadapi ujian PAMJAKI untuk memperoleh pengakuan sebagai profesional, baik sebagai Ajun Ahli Asuransi Kesehatan ataupun Ahli Asuransi Kesehatan. Diharapkan buku ini bermanfaat pula bagi para mahasiswa di bidang kesehatan ataupun praktisi asuransi dalam mencari bahan-bahan rujukan yang terkait dengan asuransi kesehatan. Akhir kata, untuk meningkatkan kualitas pembelajaran dimasa depan PAMJAKI mengundang para pembaca untuk memberikan kritik dan saran bagi penyempurnaan buku ini. Kritik dan saran dapat disampaikan melalui [email protected]. Selamat belajar, semoga sukses! Agustus 2005 PAMJAKI

ii

DAFTAR ISI Kata Pengantar ....................................................................................................i Daftar Isi ..................................................................................................................ii Bab 1 Sejarah Asuransi Kesehatan ............................................................................................1 Bab 2 Industri Asuransi .............................................................................................................20 Bab 3 Produk-Produk Asuransi Kesehatan ...............................................................................44 Bab 4 Kontrak Asuransi ............................................................................................................65 Bab 5 Pemasaran dan Penjualan Produk-Produk Asuransi Kesehatan .....................................91 Bab 6 Underwriting Asuransi Kesehatan ..................................................................................119

Sejarah Asuransi Kesehatan 1

BAB 1

Sejarah Asuransi Kesehatan Hasbullah Thabrany

Pendahuluan Sejarah Asuransi Kesehatan di Indonesia

Sejarah Asuransi Kesehatan di Dunia Trend ke Depan

Social Security Kesimpulan

1.1. Pendahuluan

Asuransi kesehatan di Indonesia relatif merupakan hal baru bagi kebanyakan penduduk Indonesia karena istilah asuransi kesehatan memang belum cukup menjadi perbendaharaan kata umum. Pemahaman tentang apa itu asuransi kesehatan masih sangat beragam sehingga tidak heran, misalnya di masa lampau, banyak orang yang menyatakan bahwa JPKM (jaminan pemeliharaan kesehatan masyarakat) bukanlah asuransi kesehatan—hanya karena namanya memang sengaja dipilih tidak menggunakan kata-kata asuransi. Dalam membahas sejarah asuransi kesehatan, maka harus disepakati terlebih dahulu apa yang dimaksud dengan asuransi kesehatan. Di banyak buku-buku teks asuransi, asuransi kesehatan mencakup produk-produk asuransi kesehatan sosial maupun asuransi kesehatan komersial. Asuransi kesehatan sosial adalah asuransi yang wajib diikuti oleh seluruh atau sebagian penduduk (misalnya pegawai), premi atau iurannya bukan nilai nominal tetapi prosentase upah yang wajib dibayarkan, dan manfaat asuransi (benefit) ditetapkan peraturan perundangan dan sama untuk semua peserta. Sedangkan asuransi kesehatan komersial adalah asuransi yang dijual oleh perusahaan atau badan asuransi lain karenanya sifat kepesertaan adalah sukarela, tergantung orang (perusahaan) mau membeli atau tidak, preminya ditetapkan sesuai dengan manfaat asuransi yang ditawarkan, dan karenanya baik premi maupun manfaat asuransi bervariasi luas (tidak sama untuk setiap peserta). Selain itu, domain asuransi kesehatan mencakup berbagai program atau produk asuransi yang mencakup subyek penggantian uang maupun pemberian pelayanan kesehatan, baik yang disebabkan oleh suatu penyakit, suatu kecelakaan kerja, kecelakaan diri di luar kecelakaan kerja, sampai pada penggantian penghasilan yang hilang karena suatu penyakit atau kecelakaan. Dengan demikian, obyek asuransi kesehatan merupakan obyek yang luas.


1.2. Sejarah Asuransi Kesehatan di Dunia

Sejak 1.000 tahun Sebelum Masehi masyarakat kuno telah mengenal prinsip dasar asuransi—yaitu yang dikenal dengan istilah “Hukum Laut”. Dalam konsep hukum laut di jaman kuno yang gelap gulita di malam hari dan karenanya menyebabkan perahu-perahu kuno sulit mendarat atau melihat di kegelapan, berlaku kesepakatan bahwa apabila sesuatu dilemparkan ke laut untuk menerangi lautan yang dinikmati bersama oleh para nelayan, maka upaya penerangan bersama tersebut harus ditanggung bersama. “Segala yang dikorbankan untuk manfaat bersama harus dipikul (kontribusi) secara bersama-sama”. Hukum kuno tersebut menjadi dasar dari prinsip asuransi, bukan hanya asuransi kesehatan, tetapi segala macam asuransi “a common contribution for the common good” (HIAA, 1994)1.

Di kalangan masyarakat China kuno juga sudah dikenal konsep asuransi dimana masyarakat memberikan dana secara rutin kepada sinshe tanpa memperhatikan apakah mereka sakit atau tidak. Ketika salah seorang anggota keluarga masyarakat sakit, mereka membawa si sakit ke shinse tanpa membayar lagi. Di Timur tengah, konsep asuransi juga sudah berkembang sejak jaman kuno yang tumbuh di kalangan pedagang yang harus berbisnis lintas daerah yang luas (kini lintas negara). Berdagang di gurun pasir, yang mengharuskan para kafilah (pedagang) bepergian jauh dari Yaman di Selatan sampai Suriah di Utara atau dari Libia di Barat sampai Iran di Timur, mempunyai risiko yang besar karena kehilangan arah di gurun pasir yang luas. Untuk menhindari beban ekonomi para keluarga kafilah yang berdagang jauh tersebut, para kafilah bersepakat mengumpulkan dana yang akan digunakan untuk memberikan santunan kepada anggota keluarga kafilah yang hilang atau meninggal dalam perjalanan bisnisnya.

Berbagai akar asuransi modern berkembang luas di Eropa di pertengahan abad ke 19 setelah terjadi revolusi industri yang meningkatkan harapan kehidupan baru dan sekaligus juga meningkatkan ancaman berbagai risiko industrialisasi dalam kehidupan rumah tangga. Kehidupan tradisional yang berbasis pertanian pada umumnya lebih menjanjikan kestabilan dan kepastian pendapatan jangka panjang dibandingkan dengan kehidupan industri. Oleh karenanya di Eropa berkembang perkumpulan (asosiasi, societies, club, dan sebagainya) yang bertujuan menanggung bersama berbagai risiko yang menimpa anggota suatu kelompok. Suatu upaya kelompok di suatu negara kemudian berkembang pesat ke negara lain, seperti di Jerman, Denmark, Swedia, Norwegia, Swiss, dan Belanda dimana terbentuk berbagai klub-klub yang terutama melakukan upaya bersama untuk menghadapi anggotanya yang sakit yang disebut sick clubs, mutual benefit funds, cooperatives, atau societies. Di Inggris dikenal “Friendly Societies” dan “Saturday Funds” yang merupakan asosiasi para pedagang dalam menghadapi berbagai risiko hidup dalam menjalankan perdagangannya.

Pelaku perkumpulan juga bervariasi dari serikat pekerja dalam suatu usaha dagang, industri kecil waktu itu, pekerja di berbagai sektor, pengrajin, pengusaha (waktu itu masih kecil atau menengah), dokter secara perorangan, asosiasi dokter, kelompok keagamaan, maupun perusahaan asuransi. Bentuk upaya asuransi yang umum di abad ke-19 adalah mutual aid societies yang merupakan bentuk gotong-royong informal yang mengumpulkan iuran dari para anggotanya dan perkumpulan menjanjikan membayar uang tunai (cash


benefit) ketika anggota menderita disabilitas (diasble), sehingga tidak bisa berdagang atau bekerja lagi, akibat kecelakaan atau suatu penyakit.

Konsep asuransi sosial, yaitu asuransi yang bersifat wajib yang tentu saja diatur oleh pemerintah atau penguasa mulai berkembang di Eropa di tahun 1883 ketika Kanselir Otto van Bismark mewajibkan seluruh pekerja untuk bergabung dalam Dana Sakit (sicknes fund, zieken fond). Seperti juga yang terjadi di berbagai belahan dunia, penghimpunan dana secara tradisional yang bersifat sukarela oleh friendly societies, semacam upaya dana sehat atau koperasi di Indonesia, tidak bisa berkembang secara memadai. Van Bismark berpendapat bahwa penduduk harus mendapatkan haknya untuk masa-masa sulit, ketika sakit, bukan dari sumbangan akan tetapi harus dari kontribusinya sendiri. Negara harus menjamin agar hak tersebut terpenuhi dengan cara mewajibkan pekerja untuk mengiur untuk dirinya sendiri, dalam menghadapi ketiadaan upah ketika ia sakit. Manfaat yang diberikan bukan biaya pengobatan atau perawatan, akan tetapi pengganti upah yang hilang karena tidak mampu bekerja (tuna karya sementara) akibat suatu penyakit. Pada awalnya, kewajiban ini hanya dikenakan kepada pekerja kelas atas (white collar) yang kemudian diteruskan kepada pekerja kasar, pelajar dan mahasiswa, dan kemudian kepada petani.

Jerman, yang tradisinya ekonominya berkembang dari pedagang dan pengusaha kecil atau pengrajin (guilds) yang membentuk kelompok usaha, menerapkan sistem asuransi kesehatan wajib diatas fondasi tradisi tersebut. Oleh karenanya sistem asuransi wajib (asuransi sosial) ini dikembangkan untuk tiap kelompok kerja atau di lingkungan suatu usaha/perusahaan. Ada tiga kunci kebijakan Jerman di akhir abad ke 19 tersebut, yaitu bahwa setiap pekerja wajib mengikuti program dana sakit ini, dana itu sendiri dikelola sendiri oleh kelompoknya karena tradisi yang berkembang sudah demikian, dan sumber dana bukan dari pemerintah akan tetapi dari pekerja itu sendiri (Stierle, 1998)2. Model asuransi sosial inilah yang kemudian berkembang dan menjadi dasar penyelenggaraan asuransi/jaminan sosial (social security) di seluruh dunia dengan variasi penyelenggaraan.

Di Amerika, di pertengahan abad ke 19 terbentuk voluntary mutual protection associations seperti La societe Francaise de Beienfaisance Mutuelle di San Francisco di tahun 1851. Asosiasi ini kemudian mendirikan rumah sakit di tahun 1852 untuk melayani perawatan bagi anggotanya. Mulai tahun 1875, banyak terbentuk establishment funds (Dana Bersama) di Amerika yang merupakan mutual benefit associations, semacam serikat pekerja, dari suatu firma (employer) yang dapat berbentuk perusahaan atau bentuk badan hukum lainnya. Umumnya dana yang terkumpul berasal dari para karyawan, hanya sedikit Dana Bersama yang ikut dibiayai oleh majikan. Umumnya fund tersebut mendanai dana kematian dan disabilitas dalam jumlah yang relatif kecil. Di akhir abad ke 19, gerakan penghimpunan dana bersama ini dinilai tidak memadai karena sifatnya yang sepenuhnya sukarela sehingga jumlah peserta (pekerja yang memenuhi syarat yang ikut serta) sangat sedikit dan jumlah iuran yang rendah sehingga dana yang terkumpul tidak mencukupi untuk membayar santunan yang dijanjikan. Ketidak-cukupan peserta dan dana ini merupakan fenomena umum yang sampai sekarang terjadi di banyak negara berkembang. Akibatnya, jumlah peserta yang sudah sedikit semakin sedikit akibat dana yang terkumpul tidak memadai dan peserta tidak merasakan manfaatnya lagi untuk bergabung kedalam Dana Bersama ini.


Sampai tahun 1917, asuransi disabilitas pendapatan (disability income) ini yang membayar manfaat ketika peserta sakit, yang bukan karena kecelakaan kerja atau penyakit akibat pekerjaan—yang dijamin oleh pemerintah melalui UU Kecelakaan Kerja tahun 1908, merupakan satu-satunya jenis asuransi kesehatan yang ditawarkan perusahaan asuransi. Pasar asuransi kesehatan penggantian upah ini tidak mengalami perubahan berarti di Amerika sampai 40 tahun kemudian. Di tahun 1940an, empat negara bagian Amerika (Rhode Island—1942, California—1946, New Jersy—1948, dan New York—1949) mewajibkan asuransi disabilitas pendapatan jangka pendek (short term disability income insurance) di negara bagian tersebut. 1.3. Social Security 1.3.1. Asuransi Kesehatan Nasional

Apa sesungguhnya Asuransi Kesehatan Nasional (AKN)? Istilah AKN (National Health Insurance) kini semakin banyak digunakan di dunia internasional. Inggris merupakan negara pertama yang memperkenalkan AKN di tahun 19113. Meskipun sistem kesehatan di Inggris kini lebih dikenal dengan istilah National Health Service (NHS), sesungguhnya sistem tersebut juga merupakan AKN yang dibiayai dari kontribusi wajib oleh tenaga kerja (termasuk di sektor informal) dan pemberi kerja. Karena penyaluran dananya melalui anggaran belanja negara, yang dibiayai lebih banyak dari dana pajak umum (tax-funded) yang tidak dipisahkan khusus untuk kesehatan seperti yang sebelumnya terjadi, maka sistem di Inggris tersebut lebih dikenal dengan istilah NHS ketimbang AKN. Banyak negara Eropa lain juga memiliki cakupan universal dengan sistem NHS yang mengikuti pola Inggris.4 Baik NHS maupun AKN mempunyai tujuan yang sama yaitu menjamin bahwa seluruh penduduk mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan medis penduduk tersebut tanpa mempertimbangkan kemampuan ekonomi penduduk. Yang berbeda adalah bahwa pendanaan AKN lebih bertumpu pada kontribusi khusus yang bersifat wajib (yang ekivalen dengan pajak) dan dikelola secara terpisah dari anggaran belanja negara, baik dikelola langsung oleh pemerintah maupun oleh suatu badan kuasa pemerintah yang otonom.5,6,7,8, 9

Meskipun AKN mempunyai kesamaan prinsip dan tujuan, penyelenggaraan AKN di dunia sangat bervariasi. Kanada memperkenalkan AKN yang kini disebut Medicare di tahun 1961 dengan prinsip dasar menjamin akses universal, portabel, paket jaminan yang sama bagi semua penduduk dan dilaksanakan otonom di tiap propinsi. Pendanaan AKN merupakan kombinasi dari kontribusi wajib dan subsidi dari anggaran pemerintah pusat. Pada tahun itu, hanya rawat inap yang dijamin oleh AKN. Pada tahun 1972, paket jaminan diperluas dengan rawat jalan. Kini seluruh penduduk Kanada menikmati pelayanan kesehatan komprehensif tanpa harus memikirkan berapa besar biaya yang mereka harus keluarkan dari kantong sendiri, jika mereka sakit berat sekalipun. Beberapa jenis pelayanan rumah sakit dan obat yang bukan esensial yang tidak dijamin AKN merupakan pangsa pasar asuransi kesehatan komersial. 10,11,12


Negara tetangga Kanada telah lama bergelut untuk mewujudkan sebuah AKN. Pada saat ini, AS mempunyai asuransi kesehatan nasional rawat inap untuk penduduk diatas 65 tahun saja yang disebut Medicare part A. Sekitar 50 juta penduduk AS yang berusia di bawah 65 tahun (sekitar 25% penduduk usia produktif) tidak memiliki asuransi kesehatan. Ini merupakan suatu bukti kegagalan mekanisme pasar dalam bidang kesehatan, karena AS memang didominisasi oleh asuransi kesehatan komersial. Dengan belanja kesehatan per kapita lebih dari US$ 5.000 per tahun, AS adalah satu-satunya negara maju yang tidak mampu memiliki asuransi kesehatan nasional.13

Di Amerika di tahun 1970an, terdapat 15 usulan RUU (Bill) AKN yang semuanya

kandas karena begitu banyak interes bisnis dan politik sehingga kepentingan publik tidak terlindungi dengan baik.14 Di kala itu, 23% penduduk AS tidak memiliki asuransi kesehatan yang didominasi oleh asuransi kesehatan komersial. Pada saat ini, 18% penduduk AS yang tidak memiliki askes. Dalam hampir 30 tahun, AS tidak mampu meningkatkan perluasan penduduk yang dicakup asuransi, yang dikala itu tinggal 23% saja. Jelas sekali berbagai reformasi yang dilakukan Amerika dengan UU Portabilitas Asuransi dan berbagai UU lain yang bertujuan memperluas cakupan asuransi, tanpa AKN, gagal meningkatkan cakupan kepada seluruh penduduk. Inilah salah satu bukti market failure dalam mencapai cakupan universal asuransi kesehatan. Sesungguhnya di AS telah diusulkan puluhan model pendanaan dan penyelenggaraan yang dapat digolongkan menjadi tiga model yaitu (1) kombinasi kontribusi wajib (payroll taxes) dan anggaran pemerintah, (2) perluasan program Medicare dengan kontribusi wajib kepada seluruh penduduk, dan (3) bantuan premi dari pemerintah untuk penduduk miskin dan tidak mampu.15 Upaya terakhir untuk mewujudkan AKN di Amerika dilakukan oleh Presiden Bill Clinton di tahun 1993 yang sekali lagi gagal karena kekuatan perusahaan asuransi, yang memiliki dana lebih besar dan takut kehilangan pasar, lebih mampu mempengaruhi anggota Kongres untuk menolak usulan Clinton. Kegagalan AS dalam mengembangkan AKN, yang lebih mementingkan kepentingan pebisnis asuransi, merupakan pelajaran yang harus sejak dini kita hindari.

Jerman dipandang sebagai negara pertama yang memperkenalkan asuransi kesehatan

sosial di jaman Otto van Bismark di tahun 1883. Pada masa lalu, jumlah badan penyelenggara asuransi kesehatan sosial (sickness funds), yang seluruhnya bersifat nirlaba, berjumlah ribuan. Namun demikian, karena dorongan efisiensi dan portabilitas, banyak sickness funds yang merjer sehingga kini jumlahnya sudah menyusut menjadi 420 saja. Semua penduduk dengan penghasilan di bawah EUR 3.375 per bulan wajib mambayar kontribusi yang kini mencapai 14% dari upah sebulan. Penduduk yang berpenghasilan diatas itu, boleh tidak menjadi peserta sickness funds, akan tetapi sekali mereka tidak ikut (opt out) dengan membeli asuransi kesehatan komersial, mereka tidak diperkenankan ikut. Akibatnya, hanya 10% saja penduduk Jerman yang membeli asuransi komersial.16,17,18,19 Jerman memang tidak memiliki satu lembaga asuransi kesehatan yang secara khusus dirancang untuk menjamin seluruh penduduk. Namun demikian, Jerman telah menjamin seluruh penduduknya dengan biaya yang separuh dari yang dikeluarkan Amerika.

Karena hubungan sejarah dengan Jerman, sistem asuransi kesehatan di Belanda

sedikit banyak mengikuti pola-pola Jerman dengan modifikasi disana-sini. Belanda sesungguhnya juga memberlakukan AKN dengan pooling risiko biaya medis yang besar


(exceptional medical expenses) yang dikelola oleh satu badan berskala nasional AWBZ. Sementara pelayanan kesehatan yang tidak mahal dikelola oleh berbagai badan penyelenggara asuransi kesehatan sosial yang bersifat nirlaba yang diatur oleh UU Sickness Funds Act (ZFW). Sebagian penduduk berpenghasilan tinggi dibolehkan untuk membeli asuransi kesehatan komersial.20,21,22 Dengan model yang hampir sama dengan model Jerman, sistem asuransi kesehatan di Belanda memiliki pendanaan yang berskala Nasional.

Australia mengeluarkan UU Asuransi Nasionalnya di tahun 1973 dengan memberikan

jaminan pelayanan komprehensif kepada seluruh penduduk Australia, baik yang berada di Australia maupun yang berada di beberapa negara tetangga seperti di Selandia Baru dan warga negara beberapa negara Eropa yang tinggal di Australia. Asuransi, yang juga disebut Medicare, ini dikelola oleh Health Insurance Commisioner di tingkat negara Federal. Seluruh penduduk Australia tidak pernah harus memikirkan biaya perawatan manakala mereka sakit dan karenanya penyakit tidak akan membuat mereka jatuh miskin. Begitu baiknya pengelolaan asuransi ini sehingga untuk merangsang penduduk yang ingin membeli asuransi kesehatan swasta diberikan perangsang pengurangan kontribusi asuransi wajib.23,24,25

Sebagai sekutu Jerman dalam Perang Dunia II di Asia, Jepang memiliki pola sistem

asuransi kesehatan yang mengikuti pola Jerman dengan berbagai modifikasi. Di Jepang istilah AKN (Kokuho, Kokumin Kenko Hoken) digunakan untuk penyelenggaraan asuransi kesehatan bagi pekerja mandiri (self-employed), pensiunan swasta maupun pegawai negeri, dan anggota keluarganya. Penyelenggara AKN diserahkan kepada pemerintah daerah. Sementara asuransi kesehatan bagi pekerja aktif di sektor formal diatur dengan UU asuransi sosial kesehatan secara terpisah. Sesungguhnya Jepang telah memulai mengembangkan asuransi sosial kesehatan sejak tahun 1922. Akan tetapi, mewajibkan asuransi kesehatan bagi pekerja sektor formal saja tidak bisa menjamin penduduk di sektor informal dan penduduk yang telah memasuki usia pensiun mendapatkan jaminan kesehatan. Untuk memperluas jaminan kesehatan kepada seluruh penduduk (universal coverage), Jepang kemudian memperluas cakupan asuransi kesehatan dengan mengeluarkan UU AKN. Dalam sistem asuransi kesehatan di Jepang, peserta dan anggota keluarganya harus membayar urun biaya (cost sharing) yang bervariasi antara 20-30% dari biaya kesehatan yang digunakannya. Bagian urun biaya inilah yang menjadi pangsa pasar asuransi kesehatan komersial. 26,27,28

Negara Asia yang pertama kali secara eksplisit menggunakan istilah AKN dengan

melakukan pooling nasional adalah Taiwan. Dengan komitmen Presiden yang sangat kuat UU AKN dikeluarkan di tahun 1995 yang dikelola tunggal oleh Biro NHI yang merupakan suatu Biro di dalam Depkes Taiwan. Sistem AKN di Taiwan dimulai dengan menggabungkan penyelenggaraan asuransi kesehatan bagi pegawai negeri, pegawai swasta, petani dan pekerja di sektor informal, yang sebelumnya dikelola secara sendiri-sendiri. Penggabungan tersebut telah meningkatkan efisiensi dan kualitas pelayanan yang telah menjamin akses yang sama kepada seluruh penduduk, dengan jaminan komprehensif yang sama, dan tingkat kepuasan peserta terus meningkat diatas 70%. Sistem AKN di Taiwan merupakan salah satu sistem yang menanggung pengobatan tradisional Cina dalam paket jaminan yang diberikan kepada pesertanya.29,30,31,32,33


Korea Selatan memulai asuransi sosial pada Desember 1976 dengan mewajibkan perusahaan yang mempekerjakan 500 karyawan atau lebih, kemudian diperluas sampai pemberi kerja dan satu orang karyawan, untuk menyediakan asuransi kesehatan. Cakupan askes untuk pekerja mandiri sudah diuji-coba sejak tahun 1981 dan pada tahun 1989 seluruh penduduk telah memiliki asuransi. Suatu prestasi yang luar biasa, karena dalam waktu 12 tahun Korea telah mampu mencapai cakupan universal. Tetapi penyelenggaraanya masih dikelola oleh lebih dari 300 badan asuransi kesehatan yang bersifat nirlaba. Sejak tahun 2000, penyelenggaraan dikelola oleh satu badan national dengan iuran maksimum 8% dari upah yang ditanggung bersama antara pekerja, pemberi kerja dan subsidi pemerintah.34,35,36

Yang cukup mengejutkan adalah jawaban para pengusaha Korea yang terheran-heran ketika ditanya oleh delegasi Indonesia tentang apa keberatan mereka terhadap penyelenggaraan AKN di Korea. Keheranan mereka timbul karena mereka merasa sangat terbantu dengan AKN sehingga mereka dapat berkonsentrasi memikirkan bisnis mereka, tanpa harus memikirkan kesehatan karyawannya.

Penyelenggaraan AKN di Muangtai telah mulai diusulkan pada tahun 1996 dan kini

sedang dalam proses penggabungan tiga badan penyelenggara yang sesungguhnya sudah mencakup seluruh penduduk (universal coverage). Usulan penyelenggaraan AKN di Muangtai menggabungkan konsep satu Badan Nasional dengan desentralisasi pembayaran kepada fasilitas kesehatan (area purchasing board).37 Asuransi kesehatan di Muantai terdiri atas sistem jaminan kesehatan pegawai negeri yang paket jaminannya amat liberal dan menjamin tidak saja anggota keluarga pegawai, akan tetapi mencakup orang tua dan mertua pegawai. Seluruh pegawai swasta mendapat jaminan kesehatan komprehensif melalui Badan Jaminan Sosial yang dikelola oleh Depnaker. Sedangkan pekerja informal memperoleh jaminan melalui National Health Security Office, sebuah lembaga independen yang mengelola sistem 30 Baht. Dengan sistem 30 Baht, seluruh penduduk di luar pegawai swasta dan pegawai negeri berhak mendapat pelayanan kesehatan komprehensif dengan hanya membayar 30 Baht (Rp 6.000) sekali berobat atau dirawat, termasuk perawatan intensif dan pembedahan.38,39,40,41 Dengan demikian, seluruh penduduk Muangtai kini juga telah terbebas dari ancaman menjadi miskin dan dapat lebih produktif membangun negaranya.

Filipina merupakan negara berkembang setingkat Indonesia, yang memiliki penduduk

tersebar di lebih dari 7.000 pulau, yang menancapkan tekad AKN di akhir Milenium kedua. Di tahun 1995, Filipina berhasil mengeluarkan UU AKN yang menggabungkan penyelenggaraan asuransi kesehatan bagi pegawai negeri dan pegawai swasta yang sebelumnya dikelola sendiri-sendiri ke dalam suatu badan AKN. Sebagai negara berkembang yang kini berpendapatan per kapita sedikit diatas US$ 1.000, Filipina merupakan negara berkembang yang berhasil dalam mengembangkan AKN menuju cakupan seluruh penduduk. Memang saat ini cakupan penduduknya baru mencapai sekitar 60% saja, namun demikian seluruh pekerja di sektor formal telah menjadi peserta. Meskipun paket jaminannya belum komprehensif, paling tidak Filipina sudah mampu meniadakan ancaman pemiskinan karena sakit bagi sebagian besar penduduknya.42,43,44

Di Kanada Sistem asuransi kesehatan yang menjamin akses kepada pelayanan

komprehensif yang sekarang ini berkembang sejak lebih dari 50 tahun yang lalu. Sebelum tahun 1940an, penduduk Kanada mendapatkan pelayanan kesehatan dengan cara membayar


dari kantong sendiri (out of pocket) sesuai dengan kemampuannya masing-masing. Sebagian yang mampu bisa membeli asuransi kesehatan komersial, tetapi sebagian besar penduduk tidak mampu membelinya. Tentu saja banyak masalah akses dan kemanusiaan yang timbul akibat penduduk tidak mampu membayar pelayanan kesehatan yang dibutuhkannya. Usaha menyediakan jaminan kesehatan kepada semua penduduk dimulai tahun 1947 ketika propinsi Saskathcwan memulai penyelenggaraan asuransi kesehatan wajib/sosial, yang sering juga disebut asuransi kesehatan publik, untuk pelayanan rumah sakit saja.

Sepuluh tahun kemudian, pemerintah federal tertarik untuk memperluas sistem

jaminan yang diberikan oleh propinsi Saskatchewan. Pada tahun 1956, pemerintah federal merangsang propinsi lain untuk menyelenggarakan jaminan pelayanan rumah sakit dengan memberikan kontribusi sebesar 50% dari dana yang dibutuhkan propinsi. Pada tahun 1961 seluruh propinsi dan dua daerah teritorial telah menyetujui untuk memberikan paling sedikit jaminan rawat inap. Sampai dengan tahun tersebut, pelayanan rawat jalan pada praktek dokter, baik yang praktek mandiri maupun kelompok, masih harus dibayar sendiri oleh penduduk.

Propinsi Saskatchwan lagi-lagi melihat hal ini sebagai beban penduduk yang harus

dipikul bersama. Oleh karenanya propinsi ini kemudian mempelopori perluasan paket asuransi kesehatan publik dengan menanggung pelayanan rawat jalan dokter di luar rumah sakit. Pemerintah federal Kanada melihat manfaat bagi penduduk maupun pertumbuhan ekonomi negeri itu kemudian juga merangsang propinsi lain untuk memperluas paket dengan menjamin rawat jalan di tahun 1968. Empat tahun kemudian, seluruh propinsi telah menyediakan jaminan kesehatan komprehensif. Pada tahun inilah (1972) tujuan Asuransi Kesehatan Nasional Kanada telah dicapai.

Pendanaan program ini untuk 20 tahun lamanya ditanggung bersama oleh pemerintah

propinsi dan pemerintah federal, masing-masing sama besarnya. Pada tahun 1977 pendanaan tidak lagi menggunakan proporsional biaya yang dibutuhkan, akan tetapi pemerintah federal memberikan block grant per kapita. Transfer dana dari federal berupa transfer pajak dan pembayaran tunai. Bentuk block grant ini memberikan keleluasaan kepada pemerintah propinsi untuk menggunakan dana yang diberikan guna membiayai program kesehatan lain, seperti tambahan paket obat bagi lansia dan perawatan gigi bagi anak-anak.

Tahun 1979, sebuah telaah sistem kesehatan Kanada menunjukkan bahwa pelayanan

kesehatan di Kanada merupakan salah satu yang terbaik di dunia. Pada telaah yang bersamaan ditemukan pula bahwa banyak dokter yang menarik biaya konsultasi tambahan langsung kepada pasien, diatas yang dibayar oleh pemerintah propinsi, yang mengancam akses. Dalam undang-undang Kesehatan Kanada tahun 1984, pemerintah federal menjatuhkan denda kepada pemerintah propinsi sebesar jumlah biaya yang ditarik oleh dokter di propinsi itu (dengan mengurangi pendanaan pusat), jika propinsi mengijinkan dokter menarik biaya tambahan dari penduduk.


1.3.2. Asuransi Kesehatan Komersial

Perekembangan asuransi kesehatan di Amerika menjadi maju dengan pesat setelah Pemerintah Federal mengeluarkan UU asuransi wajib kecelakaan kerja di tahun 1908 yang diikuti dengan negara bagian Wisconsin di tahun 1911. Upaya asuransi kesehatan yang dianggap sebagai cikal bakal keberhasilan usaha asuransi kesehatan secara korporat di Amerika dimulai ketika di tahun 1910 Dana Bersama bagi pegawai Montfomery Ward, yang memberikan jaminan kematian dan penggantian upah (diasbility income benefits) sebesar $5 sampai $10 per minggu, ditelaah (studi kelayakan) untuk dikontrakan ke perusahaan asuransi. Studi ini dipicu oleh rendahnya kepesertaan (sekitar 15% pegawai saja), evaluasi program yang jarang dilakukan, dan manfaat yang tidak memadai. Akhirnya, setelah negosiasi yang berbelit-belit, akhirnya jaminan penggantian upah ini dikontrakkan kepada London Guarantee and Accident Company, di New York tahun 1911. Kontrak asuransi kesehatan kumpulan pertama, yang jaminannya bukan pelayanan kesehatan atau penggantian biaya perawatan, mengharuskan waktu tunggu (waiting period) selama tiga hari, manfaat asuransi sebesar 50% upah mingguan bagi pekerja berusia di bawah 70 tahun dengan manfaat minimum sebesar $5 dan manfaat maksimum sebesar $28,25 per minggu. Manfaat diberikan sampai pekerja sembuh dan dapat bekerja kembali, tanpa ada batas waktu (HIAA, 1994).

Seperti dijelaskan diatas, beberapa negara bagian mewajibkan perusahaan untuk

mengasuransikan disabilitas pendapatan jangka pendek bagi karyawannya. Dengan kewajiban pengusaha untuk mengikuti asuransi disabilitas pendapatan jangka pendek ini, maka perusahaan asuransi berupaya mencari pasar baru dengan menawarkan asuransi sejenis tetapi bersifat jangka panjang (long-term), yang memberikan manfaat sampai lima tahun. Akan tetapi, asuransi ini hanya ditawarkan kepada pekerja dengan upah yang tinggi seperti penyelia dan manajer. Pada saat ini di Amerika, asuransi disabilitas pendapatan jangka panjang—yang memberikan manfaat asuransi sampai usia pensiun (65 tahun), ketika pensiun wajib yang disediakan Pemerintah Federal sudah menjadi hak pekerja tersebut.

1.4. Sejarah Asuransi Kesehatan di Indonesia

Perkembangan asuransi kesehatan di Indonesia berjalan sangat lambat dibandingkan dengan perkembangan asuransi kesehatan di beberapa negara tetangga di ASEAN. Penelitian yang seksama tentang lambatnya perkembangan asuransi kesehatan di Indonesia tidak cukup tersedia. Namun demikian, secara teoritis beberapa faktor penting dapat dikemukakan sebagai faktor-faktor yang mempengaruhi lambatnya pertumbuhan asuransi kesehatan di Indonesia. Dari sisi deman, penduduk Indonesia pada umumnya merupakan risk taker dalam hal kesehatan dan kematian. Sakit dan mati dalam kehidupan masyarakat Indonesia yang religius merupakan takdir Tuhan dan karenanya banyak anggapan yang tumbuh di kalangan masyarakat Indonesia bahwa membeli asuransi berkaitan dengan menetang takdir. Kedua, keadaan ekonomi penduduk Indonesia yang sejak merdeka sampai saat ini masih mempunyai pendapatan per kapita sekitar $ 1.000 AS per tahun, belum memungkinkan penduduk Indonesia untuk menyisihkan dana untuk membeli asuransi kesehatan maupun jiwa. Dari sisi suplai, yang juga sangat dipengaruhi oleh deman, tidak banyak perusahaan asuransi yang


menawarkan produk asuransi kesehatan. Selain itu, fasilitas kesehatan yang mendukung terlaksananya asuransi kesehatan juga tidak berkembang secara baik dan merata. Dari sisi regulasi, Pemerintah Indonesia relatif lambat memperkenalkan konsep asuransi kepada masyarakat melalui kemudahan perijinan dan kapastian hukum dalam berbisnis asuransi atau mengembangkan asuransi kesehatan sosial bagi masyarakat luas. 1.4.1 Asuransi Sosial

Sesungguhnya, Pemerintah Indonesia sudah mulai mencoba memperkenalkan prinsip asuransi sejak tahun 1947, dua tahun setelah Indonesia merdeka. Seperti juga yang berkembang di negara maju, asuransi kesehatan berkembang dimulai dengan asuransi sosial dalam bidang kecelakaan dan penyakit akibat kerja. Pada waktu itu Pemerintah mewajibkan semua perusahaan untuk mengasuransikan karyawannya terhadap kecelakaan dan penyakit akibat kerja. Namun demikian, karena situasi keamanan dalam negeri setelah merdeka yang masih terdapat berbagai pembrontakan dan upaya Belanda untuk kembali merebut Indonesia, maka belum memungkinkan upaya tersebut terlaksana dengan baik.

Setelah Indonesia mencapai kestabilan politik yang cukup baik, di tahun 1960 Pemerintah mencoba lagi memperkenalkan konsep asuransi kesehatan dimana undang-undang Pokok Kesehatan tahun 1960 meminta Pemerintah mengembangkan ‘dana sakit’ dengan tujuan untuk menyediakan akses pelayanan kesehatan untuk seluruh rakyat (Depkes 1985)45. Akan tetapi karena berbagai kondisi sosial ekonomi seperti disampaikan dimuka belum kondusif, maka perintah undang-undang tersebut sama sekali tidak bisa dilaksanakan. Di Tahun 1967, Mentri Tenaga Kerja mengeluarkan Surat Keputusan untuk mendirikan Dana mirip dengan konsep Health Maintenance Organization (HMO) atau Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) yang berkembang belakangan guna mewujudkan amanat undang-undang kesehatan. Mentri menetapkan iurannya sebesar 6% upah yang terdiri dari tanggungan majikan sebesar 5% dan 1% lagi ditanggung oleh karyawan (Djumialdji, 1993)46. Sayangnya SK Menaker tersebut tidak mewajibkan, karena memang SK Mentri tidak cukup kuat untuk mewajibkan, pengusaha untuk membayar iuran tersebut. Akibatnya SK tersebut tidak berfungsi dan skema asuransi kesehatan tersebut tidak pernah terwujud.

Sampai tahun 1968, tidak ada perkembangan yang berarti dalam bidang asuransi kesehatan di Indonesia. Beberapa perusahaan besar dan Pemerintah memang telah memberikan jaminan kesehatan secara tradisional (self-insured) dengan cara mengganti biaya kesehatan yang telah dikeluarkan oleh karyawan. Upaya pengembangan asuransi kesehatan sosial yang lebih sistematis mulai diwujudkan di tahun 1968 ketika Menteri Tenaga Kerja, Awaludin Djanin, mengupayakan asuransi kesehatan bagi pegawai negeri. Upaya menyediakan asuransi kesehatan bagi pegawai negeri dan keluarganya ini merupakan skema asuransi kesehatan sosial pertama di Indonesia. Asuransi kesehatan sosial adalah asuransi kesehatan yang wajib diikuti oleh sekelompok penduduk (misalnya pegawai negeri), manfaat atau peket pelayanan kesehatan yang dijamin ditetapkan oleh peraturan dan sama untuk semua peserta, dan iuran/preminya ditetapkan dengan prosentase upah atau gaji. Pada awalnya asuransi kesehatan pegawai negeri, yang kini lebih dikenal dengan Askes, mewajibkan iuran sebesar 5% dari upah. Belakangan, iuran diturunkan menjadi 2% yang


harus dibayar oleh pegawai negeri, sementara pemerintah sebagai majikan tidak membayar iuran. Baru pada tahun 2004, Pemerintah memulai mengiur sebesar 0,5% dari gaji yang secara bertahap akan dinaikan menjadi 2%.

Program asuransi kesehatan pegawai negeri ini semula dikelola oleh suatu badan di dalam tubuh Departemen Kesehatan yang dikenal dengan BPDPK (Badan Penyelenggara Dana Pemeliharaan Kesehatan). Seperti biasanya, suatu badan di dalam birokrasi tidak memiliki fleksibilitas yang cukup dalam merespons perubahan tuntutan peserta maupun fasilitas kesehatan. Administrasi keuangan di Departemen umumnya lambat dan birokratis sehingga tidak mendorong manajemen yang baik dan memuaskan. Oleh karenanya Askes kemudian dikelola secara korporat dengan mengkonversi BPDPK menjadi Perusahaan Umum (Perum) yang dikenal dengan Perum Husada Bakti (PHB) di tahun 1984. Dengan perubahan menjadi PHB, maka pengelolaan Askes, yang pada waktu itu dikenal juga dengan istilah Kartu Kuning yang dikenal sejak dikelola oleh BPDPK karena memang kartu pengenal untuk peserta BPDPK bewarna kuning, pengelolaan Askes dapat dikelola secara lebih fleksibel. Namun demikian, status Perum yang merupakan konsep penyelenggaraan tugas operasional pemerintah dinilai kurang leluasa dalam pengembangan asuransi kesehatan kepada pihak di luar pegawai negeri. Perkembangan selanjutnya PHB dikonversi menjadi PT Persero dengan Peraturan Pemerintah nomor 6/1992 dan namanya berubah menjadi PT (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia yang disingkat PT Askes. Nama Askes sengaja diambil untuk memudahkan peserta memahami, karena pada waktu berstatus PHB kartu kuning juga dikenal dengan kartu askes. Dengan status PT Persero, PT Askes mempunyai keleluasaan yang lebih dalam mengelola aset-aset dan memperluas kepesertaan kepada sektor swasta. Setelah perubahan status menjadi PT Persero, PT Askes telah memperluas pengelolaan asuransi kesehatan sosial ke pengelolaan asuransi kesehatan komersial dengan menjual produk JPKM (HMO) kepada perusahaan swasta maupun BUMN. Sampai tahun 2004, jumlah peserta asuransi komersial telah mencapai 1,5 juta jiwa, sedangkan jumlah peserta asuransi kesehatan sosial yaitu pegawai negeri, pensiunan pegawai negeri, dan pensiunan angkatan bersenjata beserta anggota keluarganya, mencapai hampir 14 juta jiwa.

Di tahun 1971, upaya asuransi sosial dalam bidang kecelakaan kerja juga dimulai dengan didirikannya Perusahaan Asuransi Sosial Tenaga Kerja (Astek). Astek pada awalnya hanya menangani asuransi kecelakaan kerja. Upaya perluasan program asuransi sosial menjadi program jaminan sosial yang lebih lengkap dimulai dengan uji coba Program Jamininan Pemeliharaan Kesehatan Tenaga Kerja di lima propinsi yang mencakup sekitar 70.000 tenaga kerja di tahun 1985. Uji coba selama lima tahun dimaksudkan untuk menilai kelayakan memperluas asuransi kesehatan sosial ke sektor swasta yang memiliki ciri berbeda dengan sektor publik (Askes). Di sektor swasta, sifat perusahaan sangat dinamis, baik dari segi jumlah tenaga kerja, masa kerja di suatu perusahaan, jumlah upah yang bervariasi, dan jumlah perusahaan/majikan yang tidak selalu memiliki kemampuan finansial untuk membayar iuran. Proses pembayaran iuranpun tidak mudah karena tidak ada satu mekanisme sentral, seperti pada sektor publik, yang lebih menjamin terkumpulnya dana secara memadai dan teratur. Akhirnya setelah uji coba selama lima tahun, program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Tenaga Kerja dinilai layak untuk masuk dalam program jaminan sosial.


Di bulan Februari 1992, undang-undang Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Jamsostek) disetujui DPR dan diundangkan. Undang-undang Jamsostek ini mencakup empat program jaminan sosial yaitu Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK), Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK), Jaminan Hari Tua (JHT), dan Jaminan Kematian. Program JPK merupakan program asuransi sosial yang jaminannya diberikan kepada anggota keluarga karyawan, sedangkan ketiga program jaminan sosial lainnya hanya diberikan kepada karyawan sendiri. Program JHT, di lain pihak, merupakan program tabungan, bukan program asuransi. Dalam perkembangannya, program JPK ternyata tidak sepenuhnya diwajibkan, karena pada Peraturan Pemerintah nomor 14/1993 disebutkan bahwa perusahaan (baca firma atau badan usaha karena termasuk juga misalnya yayasan atau badan lain yang mepekerjan 10 atau lebih karyawan) yang telah atau akan memberikan jaminan yang lebih baik dari paket jaminan yang diatur PP tersebut boleh tidak mengikuti (opt out) program JPK Jamsostek. Klausul pasal inilah yang menyebabkan cakupan peserta program JPK Jamsostek tidak pernah besar dan sampai pada tahun 2004 hanya sekitar 1,3 juta tenaga kerja beserta sekitar 1,6 juta anggota keluarganya yang mendapatkan perlindungan JPK. Akan tetapi, program JKK mencakup lebih banyak pekerja yaitu secara akumulatif mencapai hampir 20 juta tenaga kerja. Namun demikian, karena dinamika perusahaan, jumlah peserta Jamsostek di tiga program lainnya juga mengalami fluktuasi. Kendala besar yang dihadapi program Jamsostek adalah seringnya karyawan berpindah dari satu perusahaan ke perusahaan lain, sehingga menyulitkan pendataan peserta. Kendala seperti ini tidak terjadi di program asuransi kesehatan pegawai negeri.

Keprihatinan lambatnya perkembangan asuransi kesehatan sosial di Indonesia telah lama disampaikan oleh banyak akademisi dan praktisi. Namun demikian, perubahan peraturan perundangan tidak bisa dilakukan dengan cepat. Selain itu, ketika kesadaran untuk memperluas cakupan asuransi kesehatan sosial mulai tumbuh, Indonesia mengalami krisis nilai tukar mata uang bulan Juli 1997 yang dilanjutkan dengan krisis ekonomi yang belum pulih sampai sekarang. Upaya perubahan peraturan perundangan sesungguhnya mendapat dorongan kuat dari krisis itu, namun demikian upaya penyelematan nasib penduduk miskin yang semakin tidak menjangkau pelayanan dengan cara yang lebih cepat seperti memberikan jaminan dari uang pinjaman Bank Pembangunan Asia atau upaya Jaring Pengaman Sosial lebih mendapat prioritas. Upaya pemberian subsidi melalui pemberian kartu sehat atau pengembangan JPKM di daerah tidak mengalami perkembangan yang berarti. Upaya-upaya terstruktur untuk memperbaiki sistem asuransi kesehatan di Indonesia memang belum mendapat dukungan luas sampai tahun 2001.

Upaya-upaya pengalihan subsidi dinilai sebagai upaya yang tidak konsisten dengan

amanat UUD45 yang mengharuskan pemerintah menjadi penanggung-jawab atas pelayanan kesehatan kepada seluruh penduduk. Di tahun 2000, Sidang Umum Majlis Permusyawaratan Rakyat (MPR) berhasil melakukan amendemen UUD45 dengan menambahkan pasal 28H ayat (1) yang berbunyi “..setiap penduduk berhak atas pelayanan kesehatan..” Pada tahun 2001 Sidang Umum MPR juga mengeluarkan Ketetapan MPR nomor X/2001 yang menugaskan Presiden Megawati untuk mengembangkan Sistem Jaminan Sosial Nasional. Pada tahun yang sama, Sekretaris Wakil Presiden-Bambang Kesowo, menerbitkan Surat Keputusuan membentuk Tim Peninjau Sistem Jaminan Sosial. Amendemen selanjutnya yang disetujui Sidang Umum MPR tanggal 11 Agustus 2002, yaitu Pasal 34 ayat (2), menugaskan


negara untuk mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat. Pada tahun yang sama, Presiden Megawati menerbitkan Kepres nomor 20/2002 yang membentuk Tim Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dengan tugas menyusun naskah akademik dan rancangan UU (RUU) SJSN. Tim ini merupakan satu-satunya tim penyusun UU dalam sejarah Indonesia yang dibentuk dengan Kepres dan beranggotakan lima Departemen/kementrian yaitu Kementrian Koordinator Kesejahteraan Rakyat, Keuangan, Sosial, Kesehatan, dan Tenaga Kerja.

Undang-undang SJSN yang merupakan suatu reformasi sistem jaminan sosial yang

meletakan fondasi penyelenggaraan jaminan sosial, termasuk jaminan atau asuransi kesehatan sosial, secara konsisten dengan prinsip-prinsip universal dan sesuai dengan Konvensi ILO generasi II di tahun 1952, akhirnya disetujui DPR pada tanggal 28 September 2004. Presiden Megawati mengundangkan UU SJSN tersebut pada tanggal 19 Oktober 2004 dengan upacara khusus yang dihadiri lima menteri terkait, satu-satunya UU yang melibatkan begitu banyak menteri. Penanda-tanganan UU SJSN pada hari terakhir Presiden Megawati bermukim di Istana sesungguhnya mempunyai makna simbolik sebagai ‘inilah yang bisa kuberikan untuk rakyat Indonesia di akhir jabatanku’.

Komitmen memperluas dan memperbaiki sistem jaminan sosial, terutama asuransi

kesehatan, tetap dimiliki oleh Kabinet Indonesia Bersatu. Hal ini ditandai oleh Komitmen Mentri Kesehatan untuk memberikan jaminan kesehatan melalui PT Askes, yang memang ditetapkan sebagai Badan Penyelenggara Jaminan Sosial oleh UU SJSN, kepada sekitar 54 juta penduduk miskin dan hampir miskin. Pada awalnya, jaminan hanya diberikan kepada 36 juta penduduk miskin menurut kriteria Pemerintah pusat. Namun demikian, di lapangan pemerintah daerah mempunyai kriteria sendiri tentang penduduk yang mendapat jaminan kesehatan dan karenanya menimbulkan sedikit friksi. Jika dikumpulkan klaim penduduk miskin oleh pemerintah daerah, jumlahnya mencapai 54 juta jiwa. Kesulitan mengidentifikasi penduduk yang berhak memperoleh kartu jaminan melalui Askes menimbulkan ide untuk menjamin seluruh penduduk, baik miskin atau tidak miskin, asalkan mereka dirawat di RS publik (pemerintah) kelas III yang didukung penuh oleh semua fraksi di DPR. Memperhatikan berbagai peraturan perundangan yang berlaku, maka upaya memberikan jaminan melalui subsidi iuran kepada PT Askes, sesuai dengan amanat UU SJSN merupakan upaya yang paling memenuhi kaidah peraturan perundangan. Pada saat buku ini ditulis, peraturan pemerintah yang mengatur lebih rinci dan mengatur secara operasional kewajiban pemerintah membayar iuran bagi penduduk miskin, tidak mampu, dan cacat sedang dipersiapkan. Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN), yang mempunyai kewenangan untuk menetapkan kebijakan umum agar subsidi atau bantuan iuran oleh pemerintah tidak lagi dikaitkan dengan pengalihan susbsidi BBM yang sifatnya temporer, saat buku ini ditulis juga sedang menunggu Keputusan Presiden. Setelah DJSN dan PP tentang SJSN terbentuk, maka diharapkan AKN dalam SJSN dapat segera meluas kepada penduduk yang bukan miskin.


1.4.2. Dana Sehat/JPKM/Jaminan Kesehatan Penduduk Miskin

Dana sehat dapat dilihat sebagai upaya penghimpunan (pooling) dana masyarakat dalam bentuk yang paling sederhana. Usaha dana sehat tidak bisa dikatakan murni sebagai kearifan (ide) bangsa Indonesia karena upaya yang sama juga terjadi di negara-negara maju di Eropa maupun Amerika. Namun demikian, semua inisitatif serupa dana sehat memang tidak berkembang menjadi sebuah asuransi besar. Di awal tahun 1970an, mulai muncul ide dana sehat, misalnya di kecamatan Karang Kobar, Klampok dimana dr. Agus Swandono, kepala Puskesmas berinisiatif mengumpulkan dana untuk biaya obat dan pengelolaan sanitasi. Di Kupang dan Bali upaya yang sama juga berkembang yang didorong oleh pemerintah daerah/dinas kesehatan guna meningkatkan kesadaran masyarakat untuk membiayai dirinya sendiri. Upaya-upaya pengembangan dana sehat memang banyak didorong oleh pemerintah dengan harapan yang umumnya terlalu besar. Namun demikian, upaya ini tidak berkembang menjadi besar. Ribuan dana sehat di tingkat kelurahan, kecamatan, bahkan yang setingkat propinsi seperti Raraeongan Sarupi di Jawa Barat telah dikembangkan. Namun demikian, hampir tidak ada yang bertahan hidup, apalagi berkembang sampai saat ini.

Bahkan upaya Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) yang mempunyai dukungan struktural yang lebih kuat, antara lain tercantum dalam UU nomor 23/1992 tentang Kesehatan dan Peraturan Mentri Kesehatan, juga tidak berkembang seperti yang diharapkan. Program JPKM yang mengambil ide Health Maintenance Organization di Amerika sering dicampur-adukan dengan dana sehat. Pada awal tahun 1990, Depkes mengeluarkan buku pedoman untuk menumbuh-kembangkan dana sehat menjadi JPKM. Upaya-upaya mengembangkan dana sehat menjadi JPKM, yang dinilai sebagai tingkatan yang lebih tinggi, tidak memperoleh hasil yang memadai. Di daerah-daerah, pejabat di lingkungan dinas kesehatan tidak bisa membedakan antara dana sehat dan JPKM.

Upaya memperluas dan mengembangkan JPKM, setelah keluar UU Kesehatan dan Peraturan Mentri Kesehatan yang mengatur JPKM, dilakukan antara lain dengan meminjam dana dari Bank Dunia misalnya pada Proyek Kesehatan IV di Kaltim, Kalbar, Sumbar dan NTB. Proyek lain seperti pinjaman dana Asian Development Bank juga dilakukan di daerah lain. Kebanyakan proyek ini mengembangkan JPKM dengan pola pikir (mindset) dana sehat sehingga upaya-upaya menjual produk JPKM dilakukan kepada penduduk yang berpenghasilan rendah dengan target penjualan ke rumah tangga. Dengan tidak adanya pengetahuan, pengalaman, dan bimbingan dari profesional yang memahami asuransi kesehatan, upaya yang dilakukan tidak membuahkan hasil. Kekurangan dukungan profesional asuransi kesehatan dipersulit dengan anggapan yang terus dipertahankan untuk waktu lama bahwa JPKM bukan asuransi.

Ketika Indonesia menderita krisis nilai tukar rupiah dimana nilai tukar rupiah di bulan Juni 1997 sekitar Rp 2.300 untuk $1 AS menjadi sampai Rp 15.000 untuk $1 AS yang menyebabkan harga-harga, khususnya barang impor, menjadi sangat mahal akses pelayanan kesehatan menjadi sangat rendah. Pemerintah dan pihak internasional sangat khawatir terjadi penurunan derajat kesehatan masyarakat dan semakin buruknya akses pelayanan. Upaya mencegah terjadinya kerusakan sistem yang sudah dibangun berkembang menjadi upaya


mengembangkan Jaring Pengaman Sosial (social safety net) untuk berbagai bidang, termasuk bidang kesehatan. Upaya jaring pengaman di bidang kesehatan dikenal dengan istilah program Jaring Pengaman Sosial Bidang Kesehatan (JPSBK) yang ditumpangi dengan keinginan mengembangkan JPKM. Upaya JPSBK didanai dari pinjaman ADB sebesar US$ 300 juta untuk masa lima tahun dengan program pemberian dana ke puskesmas, kepada bidan di desa untuk menangani ibu hamil berisiko tinggi, pembelian vaksin, dan pemberian jaminan kesehatan melalui suatu badan yang disebut pra bapel JPKM. Tidak kurang dari 280 pra bapel dikembangkan di seluruh kabupatan dengan diberikan dana Rp 10.000 per kepala keluarga penduduk miskin per tahun. Pra bapel diberikan dana tersebut dengan biaya manajemen sebesar 8% dengan kewajiban mengembangkan program JPKM kepada masyarakat non-miskin. Upaya ini tidak membuahkan hasil.

Berbagai kontroversi tentang pengembangan JPKM, yang sesungguhnya merupakan konsep asuransi komersial dengan produk managed care, berlanjut cukup lama. Pada tahun 2002, program tersebut akhirnya diganti dengan pemberian dana langsung ke puskesmas dan ke rumah sakit. Kritik juga muncul dari besarnya dana pinjaman untuk kebutuhan JPS sementara pemerintah memberikan subsidi harga bahan bakar minyak yang besarnya mencapai lebih dari Rp 56 triliun setahun. Padahal untuk menjamin seluruh penduduk atau membebaskan biaya kesehatan bagi seluruh penduduk, diperlukan hanya 15-20% dari subsidi BBM tersebut. Dengan kritik yang ramai, akhirnya pemerintah menyepakati menaikan harga minyak (mencabut subsidi) akan tetapi dana subsidi dialihkan untuk program kesehatan, pendidikan, beras miskin, dan beberapa program lain dengan nama PDPSE (Program Dana Pengalihan Subsidi Energi) dan kemudian berganti nama dengan PKPS BBM (Program Kompensasi Pengalihan Subsidi Bahan Bakar Minyak. Di bidang kesehatan, pengalihan subsidi BBM tersebut sesungguhnya tidak besar karena jumlahnya hanyalah sedikit kurang dari Rp 1 triliun per tahun.

Di tahun 1999, Uni Eropa sangat prihatin melihat hancurnya sistem sosial di Indonesia setelah krisis nilai tukar yang berlanjut dengan krisis ekonomi. Negara-negara Eropa tersebut menawarkan bantuan untuk memperkuat sektor sosial, antara lain sistem jaminan sosial. Di tahun 2000 Kepala Biro Kesehatan dan Gizi menugaskan tim Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia yang dipimpin oleh Hasbullah Thabrany untuk melakukan telaah (review) komprehensif tentang jaminan kesehatan di Indonesia. Dalam telaah ini diungkapkan rendahnya cakupan asuransi kesehatan di Indonesia dan disajikan berbagai alternatif pengembangan jaminan kesehatan dengan mengembangkan sistem asuransi kesehatan sosial yang menuju cakupan universal agar seluruh penduduk memiliki asuransi kesehatan. Beberapa bulan kemudian Kementrian Koordinator Perekonomian juga meminta Lembaga Pranata Pembangunan Universitas Indonesia yang dipimpin oleh Hasbullah Thabrany untuk melakukan telaah komprehensif sistem jaminan sosial di Indonesia. Tim yang juga dianggotai oleh Edi Purwanto dari Kementrian Perekonomian dan Odang Mochtar dari PT Jamsostek menghasilkan dokumen yang merekomendasikan untuk reformasi sistem jaminan sosial di Indonesia. Uapay-upaya tersebut pada akhirnya mendorong perkembangan asuransi kesehatan sosial yang lebih terstruktur daripada upaya perluasan jaminan yang berorientasi sosial seperti dana sehat, JPS, dan JPKM di kota/kabupaten yang diusahakan secara kecil-kecilan.


1.4.3. Asuransi Komersial

Asuransi kesehatan komersial telah ditawarkan di kota-kota besar di awal tahun 1970an oleh perusahaan asuransi multinasional yang memiliki kantor cabang atau unit usaha di Indonesia. Perkembangan penjualan asuransi komersial yang dijual oleh perusahaan asuransi sebelum tahun 1992 tidak mengalami pertumbuhan yang berarti karena landasan hukum tidak begitu jelas. Asuransi kesehatan komersial kala itu umumnya dijual sebagai produk tumpangan (rider) yang dijual oleh perusahaan asuransi kerugian, karena memang asuransi kesehatan merupakan asuransi kerugian. Perusahaan asuransi jiwa tidak jelas apakah dapat menjual asuransi kesehatan atau tidak.

Setelah tahun 1992, UU nomor 2/1992 tentang Asuransi mengatur bahwa perusahaan

asuransi jiwa boleh menjual produk asuransi kesehatan. Awalnya banyak pihak yang menganggap bahwa hanya perusahaan asuransi jiwa yang diijinkan untuk menjual asuransi kesehatan. Sesungguhnya sifat alamiah usaha asuransi jiwa bukan asuransi kerugian karena besarnya kehilangan jiwa tidak bisa diukur dan karenanya asuransi indemnitas atau penggantian kerugian tidak bisa dijalankan, akan tetapi pemegang polis dapat memilih jumlah yang diasuransikan apabila seseorang tertanggung meninggal. Dengan keluarnya UU asuransi ini, maka baik perusahaan asuransi jiwa maupun asuransi kerugian dapat menjual produk asuransi kesehatan dan derivatnya. Pertumbuhan pasar asuransi kesehatan mendapat percepatan dari PP 14/1993 tentang Jamsostek yang membolehkan opt out sehingga banyak perusahaan yang memilih membeli asuransi kesehatan dari pihak swasta ketimbang mengikut-serakan program JPK Jamsostek dari PT Jamsostek. Dengan PP ini maka usaha asuransi kesehatan komersial berkembang pesat di Indonesia dengan perolehan premi yang mencapai lebih dari Rp 1 Triliun, yang jauh lebih besar dari perolehan premi asuransi kesehatan sosial yang dikelola oleh PT Jamsostek yang hanya mencapai hampir Rp 400 milyar di tahun 2004.47

Percepatan pasar asuransi kesehatan juga dinikmati oleh badan penyelenggara (bapel)

JPKM, yang bukan dikelola oleh pemda atau puskesmas yang umumnya masih merupakan dana sehat, yang menjual produk asuransi kesehatan di kota-kota besar. Dengan iming-iming bahwa JPKM menerapkan teknik-teknik managed care sehingga mampu menekan biaya dan menawarkan pelayanan yang lebih bermutu, beberapa bapel JPKM mampu menjual produknya. Akan tetapi karena pengalaman yang kurang dan tidak memahami bisnis asuransi kesehatan, beberapa bapel tidak mampu berkembang dan bahkan mengalami kebangkrutan. Kebangkrutan bapel International Health Benefit of Indonesia (IHBI) di tahun 1999, merupakan suatu contoh kegagalan bapel JPKM yang kurang pengalaman dalam bisnis asuransi. Kasus IHBI ini di Jakarta menimbulkan kehilangan kepercayaan pihak rumah sakit terhadap industri asuransi secara keseluruhan, bukan hanya timbul ketidak-percayaan kepada bapel JPKM. Setelah kejadian ini, banyak rumah sakit yang meminta agar perusahaan asuransi menempatkan uang muka untuk dua minggu ke depan, apabila pesertanya hendak dilayani di rumah sakit tersebut.


1.5. Tren ke depan

Dalam buku Dasar Asuransi Kesehatan bagian A dan bagian B akan dibahas asuransi kesehatan yang sifatnya komersial, yang merupakan asuransi tambahan dalam sistem asuransi kesehatan di Indonesia yang diatur oleh UU SJSN. Sedangkan asuransi sosial dan sistem jaminan sosial di Indonesia akan dibahas secara panjang lebar dalam dua buku terpisah yaitu Asuransi Kesehatan Nasional dan Sistem Jaminan Sosial. Namun demikian, banyak teknik-teknik dalam buku yang membahas asuransi kesehatan komersial seperti pengendalian biaya dan pengelolaan fraud tetap dapat digunakan dalam sistem asuransi kesehatan sosial.

1.6. Kesimpulan

Asuransi kesehatan berkembang dimulai dengan solidaritas bersama yang sifatnya kumpulan kecil semacam dana sehat, dana sakit, dan sebagainya. Usaha yang kecil-kecil ini umumnya tidak memadai untuk berkembang karena sifatnya yang sukarela dan besaran premi/iuran tidak dihitung dengan prinsip-prinsip aktuaria yang baik. Untuk mengatasi kegagalan sistem asuransi kecil dan bersifat lokal terdapat dua modus besar yaitu pengelolaan secara komersial dengan tingkat profesional yang tinggi dan pengelolaan asuransi sosial yang bersifat wajib diikuti oleh semua orang dalam suatu golongan. Model asuransi sosial berkembang pesat di Eropa, dimulai di Jerman, dan menyebar luas ke seluruh dunia. Sementara sistem asuransi kesehatan komersial lebih berkembang di Amerika Serikat karena Amerika membatasi tumbuhnya asuransi sosial untuk kecelakaan kerja dan asuransi kesehatan bagi orang tua saja. Perkembangan asuransi komersial sesungguhnya didukung dengan adanya asuransi sosial. Di Indonesia, perkembangan asuransi kesehatan dimulai dengan asuransi sosial yaitu asuransi kesehatan pegawai negeri diikuti oleh asuransi sosial kecelakaan kerja bagi pegawai swasta, dan dilanjutkan dengan asuransi sosial kesehatan bagi pegawai swasta dalam program Jamsostek. Karena peraturan perundangan yang membolehkan opt out bagi pekerja swasta, asuransi kesehatan sosial bagi pekerja swasta di Indonesia tidak berkembang. Sistem Jaminan Sosial Nasional yang meletakan fondasi menuju Asuransi Kesehatan Nasional diharapkan dapat diselenggarakan secara konsekuen sehingga cakupan asuransi kesehatan sosial di Indonesia dapat meluas. Namun demikian, dengan UU APBN Penambahan yang memberikan jaminan perawatan di puskesmas dan rumah sakit kelas III mulai bulan Juli 2005, AKN sesungguhnya sudah mulai diwujudkan di Indoneisa. Rancangan AKN dalam SJSN tidak menutup upaya-upaya asuransi kesehatan komersial sebagai asuransi suplemen atau tambahan jaminan bagi penduduk yang memiliki pendapatan tinggi atau menghendaki jaminan yang lebih memuaskan. Daftar Rujukan 1 HIAA, Group Life and Health Insurance. Part A. HIAA, Washington DC, 1994 2 Stierle, Friedeger. Social Health Insurance in Germany. Makalah disajikan dalam Seminar Asuransi Kesehatan Nasional, Jakarta, 1998.


3 HIAA. Gorup Health Insurance part A. HIAA, Washington DC. 1997 4 Dixon A and Mossialos E. Health System in Eight Countries: Trends and Challenges. The European

Observatory on Health Care Systems. London, 2002 5 Henderson JW. Op Cit 6 Rejda, GE. Social Insurance and Economic Security. 3rd Ed. Prentice Hall, New Jersey, USA. 1988 7 Friedlander WA and Apte RZ. Introduction to Social Welfare. Prentice Hall. Englewood, New

Jersey, USA, 1980 8 Keintz RM. NHI and Income Distribution. D.C. Health and Company, Lexington, USA, 1976 9 Merritt Publishing, Glossary of Insurance Terms, Santa Monica, CA, USA 1996 10 Tuohy CH. The Costs Of Constraint And Prospects For Health Care Reform In Canada. Health Affairs: 21(3): 32-46, 2002 11 Vayda E dan Deber RB. The Canadian Health-Care System: A Devdelopmental Overview. Dalam

Naylor D. Canadian Health Care and The State. McGill-Queen’s University Press. Montreal, Canada, 1992

12 Roemer MI. Health System of the World. Vol II. Oxford University Press. Oxford, UK. 1993 13 Thabrany, H. Kegagalan Pasar. Op Cit 14 Keintz RM. National Health Insurance and Income Distribution. D.C. Health and Company,

Lexington, USA, 1976 15 Rubin, HW. Dictionary of Insurance Terms. 4th Ed. Barron’s Educational Series, Inc. Hauppauge,

NY, USA 2000 16 Dixon and Mossialos. Op Cit. 17 Stierle. F. German Health Insurance System. Makalah disajikan pada Seminar Asuransi Kesehatan

Sosial, Jakarta 2001 18 Rucket, P. Universal Coverage And Equitable Access To Health Care: The European and German

Experience. Makalah disajikan pada Asia Pacific Summit on Health Insurance and Managed Care. Jakarta, 22-24 Mei, 2002

19 Lankers, C. The German Health Care System. Makalah disajikan pada Kunjungan Tim SJSN di Berlin, 24 Juni 2003

20 Schoultz F. Competition in the Dutch Health Care System. Rotterdam, 1995 21 Dixon and Mossialos. Op Cit 22 Roemer, Milton I. Op Cit 23 www.health.gov.au 24 Hall Jlourenco RA and Viney R. Carrots and Sticks- The Fall and Fall of Private Health Insurance

in Australia. Health Econ 8 (8):653-660, 1999 25 Dixon A and Mossialos E. Op Cit 26 Yoshikawa A, Bhattacharya J, Vogt WB. Health Economics of Japan. University of Tokyo Press,

Tokyo, 1996 27 Okimoto DI dan Yoshikawa A. Japan’s Health System: Efficiency and Effectiveness in Universal

Care. Faulkner & Gray Inc. New York, USA, 1993 28 Nitayarumphong S. Universal Coverage of Health Care: Challenges for Developing Countries.

Paper presented in Workshop of Thailand Universal Coverage. 2002 29 Lee YC, Chang HJ dan Lin PF. Global Budget Payment System: Lesson from Taiwan. Makalah

disajikan dalam Summit 30 BNHI. National Health Insurance Profile 2001. BNHI, Taipei 2002 31 Liu CS. National Health Insurance in Taiwan. Makalah disajikan pada Seminar Menyongsong

Asuransi Kesehatan Nasional, Jakarta 3-5 Maret 2004 32 Rachel Lu J and Hsiao WC. Does Universal Health Insurance Make Health Care Unaffordable?

Lessons From Taiwan. Health Affairs: 22(3): 77-88, 2003 33 Cheng TM. Taiwan’s New National Health Insurance: Genesis and And Experience So Far. Health

Affairs: 22(3):61-76


34 Am-Gu. National Health Insurance in Korea. Makalah disajikan dalam Loka Karya Sistem Jaminan

Sosial di Bali, 10-17 Februari 2004 35 Thabrany, H. Universal Coverage in Korea and Thailand. Laporan kepada Proyek Social Health

Insurance, Uni Eropa. Oktober 2003. 36 Park, . National Health Insurance in Korea, 2002. Research Division, NHIC. Memeograph

presented for an Indonesian delegate. 37 Pongpisut. Achieving Universal Coverage of Health Care in Thailand through 30 Baht Policy.

Makalah disampaikan pada SEAMIC Conference, Chiang Mai, Thailand, 14-17 Januari 2002 38 Siamwalla A. Implementing Universal Health Insurance. Dalam Pramualratana P dan

Wibulpopprasert S. Health Insurance Systems in Thailand. HSRI, Nonthaburi, Muangtai, 2002 39 Tangchareonsathien V, Teokul, W dan Chanwongpaisal L. Thailand Health Financing System.

Makalah disajikan pada Loka Karya Social Health Insurance, Bangkok, 7-9 Juli 2003 40 SSO. Social Health Insurance Scheme in Thailand. SSO, Bangkok 2002 41 WHO/SEARO. Social Health Insurance: Report of a Regional Consultation. WHO, New Delhi,

2003 42 Novales MA dan Alcantara MO. National Health Insurance Program in Philippines. Makalah

disampaikan pada Summit Jakarta 43 EkaPutri. A. National Health Insurance Program in Decentralized Government in Archipelago

Country: Lesson from the Philippine. Makalah Studi. Asian Scholarship Foundation, 2003. 44 WHO/SEARO.Social HI. Op Cit 45 Depkes RI. Alamanak Kesehatan Republik Indonesia. Jakarta, 1985 46 Djumialdji. Himpunan Peraturan Perundangan Ketenaga-Kerjaan Bidang Jaminan Sosial. Citra Aditya Bakti. Bandung, 1993 47 Laporan Jamsostek, 2004

Industri Asuransi Kesehatan

20

BAB 2

Industri Asuransi Susilo Surachmad

Pendahuluan Industri asuransi jiwa dan kesehatan di Kanada

Bagaimana asuransi berfungsi Industri Asuransi/Jaminan Kesehatan di Indonesia

Jenis-jenis asuransi Kecenderungan

Industri asuransi jiwa dan kesehatan di Amerika Serikat

Kesimpulan

Kata kunci

2.1. Pendahuluan

Meskipun sudah berhati-hati, orang tidak bisa secara mutlak menghidari bahaya. Sakit, kecelakaan, kematian, kebakaran, gempa bumi, badai taufan, petir, pencurian dan tindakan kriminal adalah keadaan bahaya yang mungkin kita hadapi dalam hidup. Akibat yang bisa timbul dari berbagai macam bahaya tersebut bisa berupa perasaan tidak menyenangkan sampai berupa malapetaka besar.

Dampak dari kejadian seperti di atas tidak hanya berupa kerugian fisik, akan tetapi

juga bisa berupa kerugian ekonomi. Sakit misalnya, bisa memerlukan biaya sampai puluhan, ratusan juta bahkan milyaran rupiah. Kecelakaan bisa menyebabkan seseorang tidak bisa mencari nafkah selama beberapa waktu atau bahkan seumur hidup. Kebakaran rumah tempat tinggal bisa merusakkan barang berharga yang dimiliki. Meninggalnya pasangan hidup atau pencari nafkah bisa menyebabkan beban ekonomi rumah tangga dalam jangka panjang bagi anggota rumah tangga yang ditinggalkan.(HIAA 1997) 1

Meskipun fokus buku ini adalah tentang asuransi kesehatan, bab ini juga membahas

topik asuransi secara lebih luas. Yang dibahas adalah prinsip dasar asuransi dan struktur industri asuransi di Amerika Serikat dan Kanada..Sebagian besar dari isi bab ini disantun dari buku Fundamental of Health Insurance yang diterbitkan oleh Health Insurance Association of America (HIAA) edisi tahun 1997.


21

2.2. Bagaimana sistem asuransi berfungsi

Kerugian finansial yang ditimbulkan oleh suatu kejadian bisa dikurangi melalui sistem asuransi. Asuransi pada dasarnya adalah suatu sistem manajemen resiko, dimana kepada pesertanya ditawarkan kesempatan untuk secara bersama-sama menanggung kerugian ekonomi yang mungkin timbul, dengan cara membayar premi kepada perusahaan asuransi.

Cara asuransi bekerja adalah menyebarkan resiko kepada sejumlah peserta, sehingga

mayoritas orang dalam kelompok peserta tersebut yang tidak mengalami kerugian (walaupun mempunyai resiko) dapat membantu kerugian yang dialami sejumlah kecil peserta yang mengalami kerugian. Orang yang mau dilindungi dari kerugian seperti itu dapat membeli asuransi dari perusahaan asuransi. Mereka membayar sejumlah uang kepada perusahaan asuransi yang disebut premi. Dengan menggunakan dana yang dikumpulkan melalui premi tersebut, perusahaan asuransi membayar seluruh atau sebagian dari kerugian finansil yang dialami peserta, yang kebetulan mengalami kejadian sesuai dengan apa yang ditanggung perusahaan asuransi tersebut. 2.2.1. Prinsip asuransi

Ada beberapa prakondisi yang diperlukan agar konsep asuransi seperti diuraikan di atas dapat berfungsi, yaitu sebagai berikut:1,6

• adanya ketidak pastian akan terjadinya kerugian (uncertainty of loss) • hal yang diasuransikan dapat diukur dalam nilai uang (measurability of Loss) • jumlah peserta cukup besar (a large number of insured) • kerugian yang potensial terjadi jumlahnya cukup besar (a significant size of potential

loss) • ada cara untuk menanggung resiko secara bersama-sama (an equitable method of

sharing the risk)

Ketidakpastian terjadinya kerugian (Uncertainty of Loss)

Prinsip dasar asuransi adalah adanya ketidak pastian dimana suatu kerugian yang akan terjadi tersebut diluar kendali seseorang. Seseorang yang sedang sakit tentu tidak bisa membeli asuransi perawatan rumah sakit pada saat ia sedang berada dalam ambulans menuju suatu rumah sakit. Pada kasus demikian, perusahaan asuransi tentu akan memasang harga sesuai dengan jumlah biaya rumah sakit yang akan diperlukan, ditambah dengan biaya jasa pelayanan perusahan asuransi bersangkutan. Jadi asuransi hanya mungkin diterapkan apabila suatu kejadian mengandung ketidak pastian.


22

Kerugian harus dapat diukur (Measurability of Loss)

Pihak penanggung harus mampu menghitung kerugian yang akan ditanggungnya dalam hitungan uang, misalnya biaya tindakan operasi, biaya perawatan rumah sakit, atau biaya kerusakan mobil akibat tabrakan, dan lain-lain. Kalau kerugian tersebut tidak bisa dihitung secara tepat, harus ada cara untuk memperkirakan berapa seharusnya pihak penanggung memberikan ganti terhadap kerugian yang timbul tersebut. Misalnya, kalau seorang meninggal, kadang-kadang sulit menghitung berapa pendapatan orang tersebut seandainya ia tidak meninggal. Dalam hal ini dilakukan perkiraan sebelum terjadi kematian. Misalnya, tertanggung membeli premi untuk mendapat santunan Rp25.000.000 atau Rp100.000.000, yang akan dibayartkan oleh penanggung apabila tertanggung yang bersangkutan meninggal. Jumlah peserta harus cukup besar (Large Number of Insureds)

Asuransi didasarkan pada konsep membagi resiko kepada peserta yang jumlahnya cukup besar. Pihak penanggung tentu tidak mau memberikan asuransi kesehatan hanya kepada satu orang peserta, karena sulit mengetahui apakah orang tersebut akan mengalami sakit berat dengan biaya yang mahal. Akan tetapi kalau jumlah peserta tersebut ribuan, maka dapat dibuat perkiraan berapa diantara mereka yang mungkin mengalami suatu kejadian. Misalnya, menurut perhitungan statistik, dari 100.000 orang dari kelompok umur tetentu, dapat diperkirakan berapa yang akan dirawat di rumah sakit. Kerugian yang mungkin timbul cukup besar (Significant Size of Potential Loss)

Potensi kerugian yang mungkin timbul harus cukup besar dan dampaknya terhadap keuangan seseorang juga cukup besar. Misalnya, tidak ada orang yang mau membeli asuransi untuk melindungi dirinya dari kehilangan sebuah ballpoint. Kalau ballpoint tersebut hilang atau rusak, yang bersangkutan bisa segera menggantinya tanpa menimbulkan dampak yang besar terhadap keuangannya. Akan tetapi biaya perawatan sebesar ribuan dollar bisa membuat banyak orang bangkrut. Demikian juga, banyak orang yang akan bangkrut selamanya kalau kehilangan barang berharga yang dimiliki, misalnya rumah atau kemampuan mencari nafkah. Oleh sebab itu sebetulnya asuransi dibutuhkan hanya untuk kerugian besar (katastrofi) yang mungkin terjadi pada seseorang.

Ada sebagian orang yang ingin membeli asuransi hanya untuk menjaga kerugian

sebesar $50. Bagi orang yang miskin, jumlah tersebut, yang tampaknya tidak seberapa, sudah merupakan beban berat yang tidak dapat ditanggung oleh yang bersangkutan. Perusahaan asuransi bisa saja memberikan santunan untuk kerugian kecil semacam itu, akan tetapi tentu asuransi demikian tidak efisien. Perusahaan asuransi dalam hal ini harus mengumpulkan dana dari tertanggung dalam jumlah yang cukup untuk menanggung kerugian tersebut, akan tetapi juga harus mengumpulkan dana untuk biaya operasional perusahaan, misalnya untuk menangani transaks-transaksi serta keuntungan perusahaan. Biaya operasional tersebut bisa sama saja besarnya untuk klaim yang jauh lebih besar dari pada $50. Jadi premi asuransi


23

dikatakan efisien kalau santunannya berguna untuk melindungi peserta dari kerugian finansial yang cukup besar. Gotong royong yang adil (Equitable Sharing)

Pihak asuransi akan mengenakan tarif premi sesuai dengan besar resiko yang dihadapi seseorang. Orang yang mempunyai resiko kerugian besar, harus membayar premi lebih besar dari orang yang resiko kerugiannya kecil. 2.2.2. Konsep resiko

Istilah resiko mempunyai beberapa arti dalam dunia industri asuransi. Istilah tersebut bisa dipergunakan sebagai identitas seorang peserta, bahaya kerugian yang diasuransikan atau kemungkinan kerugian yang diperkirakan oleh pihak penanggung.

Perlu dibedakan antara resiko spekulatif dan resiko murni. Orang yang menanamkan

uangnya dalam sebuah usaha bisnis atau membeli saham, akan mengahadapi resiko spekulatif. Semua atau sebagian dari modalnya akan hilang apabila bisnis tersebut gagal atau harga saham turun. Dalam hal ini yang diharapkan oleh orang tersebut adalah mendapat untung. Dalam hal ini tidak bisa dibeli suatu asuransi untuk melindungi kemungkinan gagalnya bisnis tersebut. Investor bersangkutan pada dasarnya mempunyai kemungkinan untuk mendapat untung, dengan cara mengambil resiko terjadinya kerugian. Dalam kasus ini, yang bersangkutan bertumpu pada ketrampilannya untuk memperoleh untung.

Dalam hal resiko murni, tidak ada kemungkinan untung atau memperoleh sesuatu.

Yang ada hanya dua kemungkinan, yaitu tidak terjadi kerugian atau terjadi kerugian akibat suatu kejadian diluar kendali orang yang menghadapi resiko tersebut. Inilah jenis resiko yang ditanggung oleh sistem asuransi.

Orang menggunakan berbagai metoda majanemen resiko untuk menghadapi

kemungkinan suatu kerugian yang bisa terjadi dalam kehidupan sehari-hari. Ini termasuk cara-cara sebagai berikut: • menghilangkan resiko dengan cara mencegah penyebabnya • mengurangi besarnya resiko dengan melakukan sesuatu untuk mencegah atau

mengurangi kerugian apabila kejadian tersebut terjadi • menghadapi atau mengasumsikan resiko tersebut apa adanya • memindahkan sebagian atau seluruh resiko tersebut kepada pihak lain, misalnya kepada

perusahaan asuransi, dengan cara membayar premi


24

Perbedaan asuransi dengan judi

Asuransi bukan judi. Asuransi bahkan kebalikan dari judi. Dalam prinsip judi, seseorang akan menghadapi kemungkinan terjadinya kerugian akibat sakit, kebakaran atau lainnya tanpa membeli asuransi. Cara untuk keluar dari prinsip judi seperti ini adalah dengan membeli asuransi. Dengan premi yang relatif kecil, yang mampu dibayar, seseorang mencegah terjadinya kerugian besar yang bisa membuat seseorang bangkrut. 2.3. Jenis-jenis asuransi

Ada empat jenis asuransi yang dikenal dalam industri asuransi. Keempatnya biasanya dikelompokkan dalam dua macam asuransi, yaitu (1) asuransi jiwa dan kesehatan (life and health) dan (2) asuransi harta benda dan kerugian (property and casualty). 2.3.1. Asuransi jiwa dan kesehatan (Life and Health Insurance)

Asuransi jiwa dan asuransi kesehatan adalah asuransi diri yang bisa bersifat perorangan atau kumpulan. Di AS ada lebih dari 2.000 perusahaan asuransi jiwa dan lebih dari 1.000 dari perusahaan tersebut yang juga menjual asuransi kesehatan. Demikian juga, sekitar 165 perusahaan asuransi kerugian dan kecelakaan juga menjual asuransi kesehatan. Asuransi jiwa (Life Insurance)

Asuransi jiwa bisa dikelompokkan dalam beberapa jenis. Yang banyak dibeli orang adalah asuransi jiwa biasa, yang terdiri dari dua jenis : asuransi jiwa permanen (juga dikenal sebagai asuransi jiwa seumur hidup/whole life) dan asuransi jiwa terbatas (term). Polis asuransi jiwa whole life memberikan bunga dengan meningkatkan nilai tunai uang dan dipergunakan oleh banyak orang sebagai cara untuk menyimpan uang. Asuransi jiwa terbatas (term) umumnya menawarkan perlindungan selama waktu tertentu dan kebanyakan tidak menawarkan bunga. Bentuk lain dari asuransi jiwa adalah asuransi jiwa kredit (credit life insurance), dimana pesertanya dapat menggunakan jumlah preminya sebagai pembayar hutang pinjaman apabila yang bersangkutan meninggal dunia.

Santunan asuransi jiwa diberikan kepada orang yang menjadi ahli waris (beneficiary) apabila tertanggung meninggal. Bentuk lain dari asuransi jiwa adalah “kontrak anuitas”, yang menjamin pembayaran sejumlah uang kepada pihak tertentu selama waktu tertentu atau seumur hidupnya, apabila si tertanggung meninggal. Ini misalnya diberikan berupa pendapatan bagi suami atau istri yang ditinggalkan.

Asuransi kesehatan (Health Insurance)

Asuransi kesehatan (kadang-kadang disebut juga sebagai “asuransi kesehatan dan

kecelakaan” atau “asuransi sakit dan kecelakaan”) bertujuan untuk meringankan beban


25

biaya yang disebabkan oleh gangguan kesehatan akibat sakit atau kecelakaan. Asuransi ini memberikan perlindungan terhadap resiko berupa biaya tindakan pengobatan atau yang bersangkutan tidak bisa bekerja karena sakit atau kecelakaan.

Asuransi kesehatan mencakup berbagai pengeluaran biaya termasuk biaya obat, perawatan rumah sakit, tindakan bedah, dan juga perlindungan terhadap hilangnya pendapatan apabila si tertanggung cacat. 2.3.2. Asuransi harta benda dan kerugian (Property and Casualty Insurance)

Asuransi harta benda dan kerugian bertujuan untuk memberikan perlindungan terhadap kerugian yang bersifat fisik dan kerugian yang terjadi karena keadaan tertentu. Baik perorangan maupun perusahaan bisa membeli asuransi ini, untuk melindungi investasinya dan melindungi diri dari suatu kerugian. Lebih dari 3.000 perusahaan asuransi di USA menawarkan asuransi harta benda dan kecelakaan ini. Asuransi harta benda (Property Insurance)

Asuransi harta benda termasuk perlindungan terhadap rumah berikut isinya, bangunan komersil dan industri, alat-alat, furniture, barang inventaris, data dan catatan perusahaan, barang habis pakai, kendaraan dan lain-lain. Ada dua jenis kerugian harta benda yang dicakup: • langsung/direct (hilang, dicuri, rusak, dihancurkan) dan • tak langsung/indirect (sewa rumah, hilangnya pendapatan dari menyewakan, dan

hilangnya keuntungan) Asuransi kerugian (Casualty Insurance)

Asuransi kerugian( casualty Insurance) mencakup kerugian yang terjadi akibat suatu kejadian tertentu seperti kecelakaan, atau kejadian dimana terjadi rudapaksa terhadap seseorang yang mengakibatkan cedera atau menjadi sakit. Asuransi kecelakaan ini terutama menanggung kerugian yang timbul akibat adanya klaim cedera atau kerusakan yang diajukan oleh orang lain. Jenis lainnya adalah asuransi yang menanggung kerugian akibat tindakan kriminal (pencurian dan perampokan(bulglary and robbery), kerugian akibat penipuan (fidelity bonds), keamanan (surety bonds), mesin-mesin industri (boiler and machinery coverage), dan penerbangan (aviation). 2.3.3. Reasuransi

Reasuransi adalah cara yang dipergunakan oleh pihak penanggung untuk mengurangi beban tanggung jawabnya dengan cara menstranfer sebagian dari santunan yang dijanjikannya kepada penanggung lain. Dalam reasuransi, sebuah perusahaan asuransi


26

(ceding/direct-writing insurer) membeli asuransi dari perusahaan asuransi lain (reinsurer) untuk menanggung sebagian dari kerugian yang mungkin dialami oleh pesertanya. Dalam hal ini perusahaan reasuransi tersebut (reinsurer) adalah mitra pasif dari perusahaan asuransi yang pertama.

Reasuransi tidak mengurangi tanggung jawab perusahaan asuransi yang pertama

terhadap pesertanya dan hak-hak peserta seperti tertera dalam kontrak tidak berubah. Tidak ada hubungan kontrak antara peserta dengan perusahaan reasuransi. Peserta akan meminta pertanggungan kerugian kepada perusahaan asuransi dan perusahaan asurasnsi tersebut dapat meminta pertanggungan kepada perusahaan reasuransinya, apabila diperlukan sesuai ikatan kontraknya.

Kalau jumlah kerugian yang direasuransikan sangat besar, maka perusahaan

reasuransi dapat pula mentransfer resiko yang dihadapinya kepada perusahaan reasuransi lain. Transaksi seperti ini disebut “retrocession”. Sebuah perusahaan reasuransi akan melakukan “retrocession” ini dengan alasan yang sama seperti perusahaan asuransi biasa melakukan reasuransi.

Ada dua jenis sistem reasuransi ini yaitu (1) reasuransi otomatis dan (2) reasuransi

fakultatif. • Reasuransi otomatis / automatic reinsurance adalah reasuransi dimana perusahaan

asuransi menstranfer resikonya dan perusahaan reasuransi menerima semua resiko dalam batasan tertentu yang disepakai dan tertuang dalam kontrak. Misalnya, kalau kesepakatan reasuransi tersebut menyatakan bahwa perusahaan reasuransi bertanggung jawab terhadap klaim diatas $1.000, maka semua kasus diatas batas tersebut menjadi tanggung jawab perusahaan reasuransi bersangkutan.

• Reasuransi fakultatif / facultative reinsurance adalah reasuransi dimana perusahaan reasuransi dapat menerima atau menolak resiko yang diajukan oleh perusahaan asuransi. Artinya, perusahaan reasuransi melakukan telaah terhadap masing-masing kasus yang diajukan.

Alasan dilakukannya reasuransi

Fungsi utama reasuransi adalah transfer resiko dari suatu perusahaan asuransi kepada

perusahaan reasuransi. Namun ada tujuan lain dari pemindahan sebagian atau seluruh resiko tersebut ke perusahaan reasuransi. Misalnya reasuransi juga berguna bagi perusahaan asuransi yang kecil atau perusahaan asuransi yang baru mulai beroperasi. Perusahaan reasuransi memberikan santunan kepada perusahaan asuransi dan mencegah gejolak atau fluktuasi keuangan dalam kegiatannya. Salah satu kegunaan tradisional Reasuransi adalah untuk memberi proteksi Direct Writing Company dari kemungkinan suatu insolvency , karena suatu kejadian jumlah yang besar dari klaim klaim yang kecil atau dari klaim yang besar yang insidennya tidak seperti biasanya/diduga.


27

Reasuransi juga memungkinkan perusahaan asuransi menerima berbagai variasi resiko. Dengan membagi resiko tersebut kepada perusahaan reasuransi, perusahaan asuransi dapat menggunakan perhitungan rata-rata dalam kegiatannya. Reasuransi memungkinkan perusahaan asuransi merencanakan pertumbuhan perusahaannya secara lebih aman. Misalnya, kasus penyakit sakit yang biayanya besar namun jarang terjadi atau santunan bagi disabilitas jangka panjang, dapat dicakup dan memberikan keuntungan dengan aman melalui reasuransi ini, yang tanpa reasuransi sebetulnya adalah sektor yang merugikan. Reasuransi dapat menjaga stabilitas keuangan perusahaan asuransi kecil atau menengah terutama ketika mengalami katastrofi dan pembayaran klaim dalam jumlah besar. Manfaat reasuransi Ada jenis asuransi tertentu yang menanggung resiko individu yang besar, sehingga dalam kasus demikian reasuransi sangat berguna. Memang pembayaran klaim bisa diatur dalam jangka waktu yang panjang, tetapi untuk itu perusahaan asuransi bersangkutan harus menyediakan cadangan anggaran yang cukup besar. Pembayaran klaim dalam jumlah besar atau penyediaan dana cadangan (claim reserve) tidak perlu dilakukan dengan adanya reasuransi. Ada juga manfaat lain yang kadang-kadang luput dari perhatian. Misalnya, reasuransi dapat membantu perusahaan asuransi untuk mempertahankan kedudukannya yang kompetitif, atau melakukan pecobaan jenis santunan baru, serta memberikan bantuan tekhnis dan advis kepada perusahaan asuransi yang menghadapi masalah. Cara lain bagaimana perusahaan asuransi dibantu melalui reasuranssi adalah sebagai berikut: • klasifikasi jenis pekerjaan • membantu pelaksanaan underwritting untuk kasus-kasus rumit dan kasus kasus dengan

benefit/manfaat baru 2 • memberikan pedoman underwritting (medis dan non-medis) kepada perusahaan

asuransi yang tidak mempunyainya • memberikan rekomendasi apakah suatu persyaratan medis dan non-medis cukup layak • memberikan pelatihan kepada underwritter melalui seminar.

Selain hal hal yang telah disebutkan diatas Perusahaan Reasuransi juga memberikan

jasa jasa lain: misalnya membantu merancang formulir formulir proposal, menentukan limit medis yang memadai (appropriate medical limits),ketentuan ketentuan dan training claims handling,merancang isi polis dan merancang marketing literature.

Disamping underwritting, perusahaan reasuransi biasanya berpengalaman dan lebih tahu tentang masalah-masalah yang bisa muncul dalam proses klaim. Demikian juga dalam bidang administrasi, perhitungan aktuarial, pengembangan produk dan analisis pasar. Dalam tahun-tahun terakhir ini, reasuransi juga memperluas jasanya dibidang konsultasi aktuarial, pemasaran dan pengembangan teknologi. Hal ini membuat hubungan antara perusahaan asuransi dan reasuransi menjadi semakin dekat dan pada gilirannya mendorong kedua jenis perusahaan tersebut terus berkembang.


28

Status Reasuransi Kesehatan

Jumlah perusahaan reasuransi yang melaksanakan Reasuransi dibidang kesehatan jauh lebih sedikit daripada reasuransi dibidang jiwa. Perkembangan reasuransi kesehatan baru mulai pada tahun 1960-an, terutama didorong oleh pesatnya perkembangan asuransi kompensasi pendapatan dan asuransi kesehatan untuk kasus-kasus mahal. Dengan perkembangan tersebut bahkan perusahaan asuransi yang besar-besarpun mentransfer resikonya kepada perusahaan reasuransi. Reasuransi jiwa sudah berkembang sejak lama karena batas-batas asuransi jiwa memang sangat tinggi sehingga memerlukan reasuransi.

Sejak setelah terjadinya peristiwa penghancuran gedung World Trade Center New York pada 11 September 2001, Perusahaan Re Asuransi yang beroperasi internasional mulai sangat berhati hati dalam menerima transfer resiko dari perusahaan asuransi (Ceding Company).Jika mereka setuju menerima transfer resiko, biasanya dalam bentuk quota share daripada non proportional reassurance(Skandia International)2 dalam bentuk katastropik Excess of Loss (proteksi terhadap kejadian kerugian tunggal)2 dan stop loss( Aggregate excess of loss)2, serta lebih banyak dalam bentuk reasuransi fakultatif. Kondisi ini diharapkan dengan sendirinya akan mengarah ke kondisi business sebelum peristiwa 11 September 2001 setelah rating kesehatan perusahaan Re Asuransi mulai pulih kembali. 2.4. Industri asuransi jiwa dan asuransi kesehatan di Amerika Serikat

Asuransi jiwa dan kesehatan adalah bisnis besar di Amerika Serikat. Kekayaaan dan jumlah orang yang bekerja dalam perusahaan tersebut memberikan sumbangan yang sangat besar terhadap ekonomi negara tersebut. 2.4.1. Kekayaan (Assets)

Kekayaan perusahaan asuransi jiwa dan kesehatan di Amerika sekarang ini mencapai

$2 triliun. (Sekitar 95% asuransi kesehatan diselenggarakan oleh asuransi jiwa, jadi kekayaanya dilaporkan bersamaan). Kekayaan sebesar itu dikembangkan melalui perusahaan sekuritas pemerintah dan sekuritas perusahaan swasta (misalnya saham dan surat berharga), jaminan (mortgages), real estate dan pemberian kredit pinjaman. (Tabel-2.1) 2.4.2. Jumlah Orang yang Bekerja

Lebih dari 3 juta orang bekerja dalam industi asuransi di Amerika Serikat. Ada 23 negara bagian dimana jumlah orang yang bekerja di sektor asuransi lebih dari 25.000 orang. Jumlah terbanyak adalah di California, New York, Illinois, Texas dan Pennsylvania. Negara bagian dimana pekerja perusahaan asuransi menduduki proporsi terbesar dari keseluruhan jumlah pekerja adalah Connecticut, Nebraska, Iowa, Massachusetts dan Illinois. Sebagian besar tenaga tersebut bekerja langsung di perusahaan asuransi, selebihnya bekerja di perusahaan agen asuransi, broker serta jasa lainnya seperti biro perhitungan premi, atau


29

sebagai analis klaim yang independen, konsultan untuk mengendalikan kerugian. (Gambar 2.1).

Ada sekitar 900.000 agen, broker dan tenaga pemberi jasa lainnya yang bekerja di

bidang asuransi jiwa dan kesehatan. Gajinya mencapai $30 milyar untuk tahun 1992. Tabel 2.1

Kekayaan asuransi jiwa dan kesehatan

Distribusi kekayaan perusahaan asuransi jiwa dan kesehatan di Amerika Serikat

Sekuritas swasta

Tahun

Sekuritas Pemerintah

Saham

Surat berharga

Jaminan

Real estate

Pinjaman

Lain-lain

Jumlah

AMOUNT (000,000 omitted) 1917 562 1,975 83 2,021 179 810 311 5,941 1920 1,349 1,949 75 2,442 172 859 474 7,230 1925 1,311 3,022 81 4,808 266 1,446 604 11,538 1930 1,502 4,929 519 7,598 548 2,807 977 18,880 1935 4,727 5,314 583 5,357 1,990 3,540 1,705 23,216 1940 8,447 8,645 605 5,972 2,065 3,091 1,977 30,802 1945 22,545 10,060 999 6,636 857 1,962 1,738 44,797 1950 16,118 23,248 2,103 16,102 1,445 2,413 2,591 64,020 1955 11,829 35,912 3,633 29,445 2,581 3,290 3,742 90,432 1960 11,815 46,740 4,981 41,771 3,765 5,231 5,273 119,576 1965 11,908 58,244 9,126 60,013 4,861 7,678 7,234 158,884 1970 11,068 73,098 15,420 74,375 6,320 16,064 10,909 207,254 1975 15,177 105,837 28,061 89,167 9,621 24,476 16,974 289,304 1980 33,015 179,603 47,366 131,080 15,033 41,411 31,702 479,210 1981 39,502 193,806 47,670 137,747 18,278 48,706 40,094 525,803 1982 55,516 212,772 55,730 141,989 20,624 52,961 48,571 588,163 1983 76,615 232,123 64,868 150,999 22,234 54,063 54,046 654,948 1984 99,769 259,128 63,335 156,699 25,767 54,505 63,776 722,979 1985 124,598 296,848 77,496 171,797 28,822 54,369 71,971 825,901 1986 144,616 341,967 90,864 193,842 31,615 54,055 80,592 937,551 1987 151,436 405,674 96,515 213,450 34,172 53,626 89,586 1,044459 1988 159,781 480,313 104,373 232,863 37,371 54,236 97,933 1,166,870 1989 178,141 538,063 125,614 251,215 39,908 57,439 106,376 1,299,756 1990 210,846 582,597 128,484 270,109 43,367 62,603 110,202 1,408,208 1991 269,490 623,515 164,515 265,258 46,711 66,364 115,348 1,551,201 1992 320,109 670,206 192,403 246,702 50,595 72,058 112,458 1,664,531 1993 384,124 729,729 251,885 229,061 54,249 77,725 112,354 1,839,127 1994 395,580 790,559 281,816 215,332 53,813 85,499 119,674 1,942,273 1995 409,304 869,112 371,867 211,815 52,437 95,939 133,070 2,143,544

Catatan: tidak termasuk kredit pinjaman sebesar $600 juta selama 1988 Sumber: Spectator Year Book and American Council of Life Insurance


30

Gambar 2.1

Catatan: Selain 2.191.411 yang bekerja di industri asuransi, ada 665.000 tenaga tidak langsung lainnya, sehingga jumlah seluruhnya mencapai 2.856.411 Sumber: Alliance of American Insurers, 1993 Tabel 2.2

Jumlah asuransi jiwa dan kesehatan di Amerika Serikat, akhir tahun 1994

Tahun mulai Persero Mutual Jumlah Lebih dari 100 tahun 50-100 tahun 25-50 tahun Kurang dari 25 tahun Total

10 128 504 996 1.639

20 34 37 15 106

31 162 541 1.011 1.754

Sumber: American Council of Life Insurance 2.4.3. Jenis kepemilikan

Ada dua jenis kepemilikan asuransi komersial yang utama, yaitu perusahaan persero dan perusahaan “mutual” (kepemilikan oleh peserta). Jenis lainnya adalah “fraternal society” atau perkumpulan sosial.

Pada tahun 1994, dari 1.745 perusahaan asuransi jiwa dan kesehatan, 94% adalah

perusahaan persero. (Tabel 2.2). Meskipun di Amerika Serikat jumlah perusahaan persero lebih banyak dari pada perusahaan mutual, hampir setengah dari perusahaan asuransi jiwa dimiliki oleh perusahaan mutual. Semua perusahaan asuransi yang terbesar dimiliki oleh perusahaan asuransi mutual.

Tenaga kerja dlm . industri asuransi, Juli 1994

215,000

744,804

161,000

587,136

289,000

859,471

0 100,000 200,000 300,000 400,000 500,000 600,000 700,000 800,000 900,000 1,000,000

Tak langsung

Agen dan broker

Tak langsung

Harta dan musibah

Tak langsung

Jiwa dan kesehatan


31

Asuransi perusahaan persero (Stock Insurers)

Perusahaan persero secara legal dimiliki oleh pemegang saham perusahaan tersebut. Dengan membeli saham, maka otomatis pembeli tersebut menjadi pemilik perusahaan bersangkutan. Besarnya kepemilikan tersebut proporsional terhadap jumlah saham yang dimiliki relatif terhadap jumlah total saham yang dikeluarkan. Bagian keuntungan atau dividend diberikan kepada pemegang saham secara periodik (biasanya setiap tiga bulan). Besarnya dividend tersebut ditentukan oleh jumlah saham yang dimiliki serta kinerja perusahaan dalam memperoleh untung.

Perusahaan asuransi bentuk persero ini menjual asuransi dengan tujuan memperoleh

keuntungan yang bisa dibagikan kepada pemegang sahamnya. Pemegang saham adalah pemilik perusahaan dan ikut mengendalikan jalannya perusahaan asuransi tersebut. Perusahaan asuransi persero harus mempunyai sejumlah modal dan dana cadangan. Dibanyak negara bagian, besarnya modal awal tersebut berkisar antara $100.000 sampai $1.000.000. Selain itu, perusahaan tersebut juga harus menyediakan dana cadangan sebesar 200% dari modal minimum yang diharuskan.Umumnya perusahaan asuransi persero yang besar mempunyai dana jauh lebih besar dari keharusan minimal tersebut.

Perusahaan asuransi persero bertujuan memberikan keuntungan bagi pemegang sahamnya. Keuntungan tersebut diperoleh dari pengumpulan premi dan perlu direncanakan sewaktu menentukan premi. Perusahaan asuransi mutual

Dalam perusahaan mutual tidak ada pemegang saham. Pemilik perusahaan tersebut adalah peserta asuransi yang membayar premi. Dalam hal ini, setiap peserta mempunyai satu hak suara dalam pemilihan direktur perusahaan, tidak tergantung pada besar santunan yang dibelinya.

Hampir semua perusahaan asuransi mutual yang ada sekarang ini pada mulanya

adalah perusahaan asuransi persero yang kemudian berubah menjadi perusahaan asuransi mutual. Konversi ini dilakukan dengan membeli saham perusahaan dengan surplus dana yang dikumpulkan dari premi peserta. Sebelum perusahaan asuransi mutual didirikan, harus ada sejumlah minimun aplikasi peserta dengan preminya, serta sejumlah minimum dana cadangan. Di beberapa negara bagian, persyaratan untuk mendirikan perusahaan asuransi mutual sangat ketat sehingga nyaris tidak mungkin lagi mendirikan perusahaan baru jenis itu.

Perusahaan mutual ini juga bertujuan untuk memperoleh keuntungan akan tetapi berbeda dari perusahaan asuransi persero. Perusahaan ini juga mengumpulkan sisa hasil usaha yang disisihkan sebagai dana pengaman, yang jumlahnya diatas nilai resiko yang dihadapi perusahaan tersebut. Tujuannya adalah untuk menjaga solvabililitas keuangan perusahaan kalau terjadi hal-hal luar biasa. Besarnya sisa hasil usaha tersebut menentukan


32

sejauh mana perusahaan tersebut boleh memperluas operasinya. Jumlah sisa hasil usaha tersebut adalah indikator kekuatan dan stabilitas keuangan perusahaan.

Dengan alasan tersebut, perusahaan asuransi mutual berusaha memperbesar

SHU(Sisa hasil Usaha)-nya. Ini dicapai misalnya dengan menentukan besar premi pada tingkat tertentu, sama seperti menaikkan harga saham dalam perusahaan persero. Kalau SHU tersebut melampaui batas tertentu yang direncanakan, maka kelebihannya dapat dikembalikan kepada peserta, sama seperti pemberian deviden pada perusahaan persero. Mengubah jenis kepemilikan

Sebuah perusahaan boleh memilih jenis kepemilikannya dari perusahaan asuransi persero menjadi perusahaan asuransi mutual, atau sebaliknya. Untuk itu ada sejumlah persyaratan dan peraturan yang harus diikuti dan Departemen Asuransi negara bagian memberikan petunjuk tentang apa yang harus dilakukan. Prosesnya memerlukan biaya mahal dan memakan waktu cukup lama.

Sebagian besar perusahaan asuransi sekarang beralih dari perusahaan mutual menjadi

perusahaan asuransi pesero. Proses ini disebut “demutualisasi”. Hal-hal yang menguntungkan dari perubahan perusahaan mutual menjadi perusahaan persero ini adalah: • Lebih fleksibel membeli dan mengoperasikan perusahaan jenis lain. Kalau perusahaan

mutual membeli sebuah perusahaan jenis lain, perusahaan tersebut harus mengikuti peraturan yang mengikat sebagai sebuah perusahaan mutual. Ini tidak terjadi dengan perusahaan persero.

• Modal bisa diperbesar. Perusahaan bisa memperbesar modalnya dengan cara menjual saham. Dengan cara ini perusahaan tersebut dapat membeli perusahaan lain. Perusahaan mutual lebih terbatas dalam hal menggunakan SHU (Sisa Hasil Usaha) nya.

• Lebih fleksibel merekrut eksekutif berkaliber tinggi. Dengan saham, perusahaan bisa menawarkan saham tersebut sebagai paket kompensasi menyeluruh

• Mengurangi beban pajak. Struktur pajak pendapatan perusahaan yang ditetapkan belum lama ini menimbulkan beban pajak yang lebih besar kepada perusahaan asuransi mutual.

Kerugian melakukan demutualisasi adalah mahalnya biaya yang harus dikeluarkan

untuk melakukannya, disamping itu ada masalah dalam pembagian SHU kepada peserta serta bervariasinya peraturan untuk melakukan demutualisasi antara negara bagian.

Meskipun pada mulanya banyak perusahaan asuransi persero cenderung berubah

menjadi perusahaan asuransi mutual, hal tersebut kini jarang dilakukan. Alasan untuk melakukan konversi menjadi perusahaan asuransi mutual adalah agar peserta mempunyai kendali lebih besar terhadap kegiatan perusahaan serta perusahaan bebas dari tuntutan atau desakan pemegang saham.


33

Perkumpulan sosial (Fraternal Societies)

Disamping perusahaan asuransi persero dan mutual, perkumpulan atau organisasi sosial bisa juga memberikan asuransi kepada anggotanya. Ada undang-undang tersendiri yang mengatur kegiatan organisasi sosial ini, dan asuransi yang diberikan hanya boleh untuk anggota organisasi bersangkutan. Tujuan menerapkan peraturan terhadap organisasi sosial ini sama saja dengan pengaturan terhadap perusahaan asuransi persero dan mutual, yaitu : menjamin agar organisasi tersebut memiliki kemampuan keuangan untuk memenuhi kewajiban asuransinya. Program Blue Cross and Blue Shield

Perkembangan. Dengan beberapa pengecualian, Bapel Blue Cross dan Blue Shield, didirikan mulai tahun 1930an sebagai bapel pembayaran pra-upaya pelayanan rumah sakit dan dokter, bukan sebagai perusahaan asuransi. Blue Cross terdapat juga di Puerto Rico, Jamaica, dan Kanada. Bapel-bapel Blue Cross dibentuk oleh kumpulan rumah sakit dan bapel-bapel Blue Shield dibentuk oleh kumpulan dokter secara terpisah, dan dalam beberapa kasus, merupakan saling bersaing.

Pendapatan pembayaran pra upaya, jika dilaksanakan secara benar, menjamin

anggota mendapatkan pelayanan kesehatan tertentu, bukan mendapatkan penggantian biaya medis yang telah dikeluarkan.

Dalam banyak kasus, Blue Cross dan Blue Shield mendapatkan berbagai keuntungan

yang unik, seperti:

Status pajak yang menguntungkan Mendapatkan kesepakatan tarif yang baik dengan rumah sakit dan dokter

Sebagai kompensasinya, Bapel diharapkan menawarkan paketnya kepada perorangan

dengan menggunakan persyaratan underwriting medis yang lebih ringan yang dikenal dengan istilah “open enrollment” atau pendaftaran terbuka. Tarif yang sama dikenakan kepada seluruh peserta tanpa melihat kategori resiko atau pengalaman kumpulan, suatu tarif yang kemudian dikenal dengan tarif komunitas (community rating).

Selanjutnya, Bapel-bapel tersebut mendapatkan wewenang yang unik di dalam

asosiasi perdagangan nasional, yang kemudian menjadi Asosiasi Blue Cross dan Blue Shield tahun 1982 setelah terjadi merjer dari Asosiasi Blue Cross dan Asosiasi Nasional dari bapel Blue Shield.


34

Asosiasi Blue Cross dan Blue Shield:

Memberikan lisensi kepada Bapel lokal untuk menggunakan nama dan simbol Blue Cross dan Blue Shield dan mengharuskan mereka memenuhi persyaratan organisasi, operasional, dan standar produk/pelayanan tertentu.

Membantu pemasaran pelayanan Blue Cross kepada perusahaan besar nasional yang memiliki kantor di berbagai negara bagian, karenanya mengharuskan partisipasi dan kerja sama dengan Bapel lokal, dan

Berfungsi sebagai kontraktor kepada pemerintah federal atas nama para bapel.

Evolusi. Pada tahun-tahun belakangan ini, Blue Cross dan Blue Shield telah mengalami perubahan besar, yang telah tidak lagi memiliki karakteristik unik dalam operasinya yang dulu membedakannya dengan perusahaan asuransi. Akibatnya, pada tahun 1986, Kongress membatalkan pengecualian pengenaan pajak penghasilan badan dari Blue Cross. Bergantung pada negara bagian, Bapel Blue Cross/Blue Shield membayar pajak premi yang semakin besar kepada pemerintah daerah dan negara bagian.

Bapel Blue Cross/Blue Shield telah menjalani merjer dan konsolidasi, dari jumlah

lebih dari 100 bapel di tahun 1980an menjadi sekitar 60. Perkembangan ini akan terus berlanjut.

Kerangka organisasi banyak Bapel Blue Cross/Blue Shield juga telah berubah untuk memungkinkan Bapel masuk pasar saham dan fleksibilitas dalam operasinya dan cara penawaran produk sebagai jawaban atas iklim bisnis yang terjadi sekarang.

Sekarang ini, beberapa bapel telah menjadi perusahaan asuransi mutual (usaha bersama), sedangkan sebagian lagi telah menjadi perusahaan publik (terbuka) dalam bisnis asuransi kesehatan dan managed care. Beberapa telah menjadi perusahaan milik investor. Kegiatan merjer terus berkembang dengan perusahaan besar melakukan merjer dengan bapel dan melampaui batas negara bagian atau dengan perusahaan asuransi kesehatan komersial untuk membentuk konglomerat pelayanan kesehatan regional. Managed Care

Asal mula managed care di Amerika telah timbul jauh sebelum diterbitkannya HMO Act pada tahun 1973, yang secara tipikal selalu dihubungkan dengan tahun mulai berkembangnya program Managed care. Paket program managed care sendiri muncul pertengahan abad ke 19 (sekitar 1850) yang dirancang untuk pekerja imigran pada daerah perkotaan dan pedesaan diseluruh negeri.a.l Perusahaan logging di Wisconsin,Michigan dan Washington, pemilik tanah pertanian di Hawaii , perusahaan pertambangan di Minnesota dan Pennsylvania ; perusahaan kereta api didaerah barat.Pemberian pelayanan dan pemeliharaan kesehatan kepada pekerja dengan tujuan untuk memikat /menarik minat dan mempertahankan para pekerja .Pengaturan sisitem pemberian pelayanan kesehatan ini merupakan pelopor atau embryo dari program managed care.Pada tahun 1973 atas desakan


35

presiden Nixon saat itu, Kongress AS mengesahkan HMO Act. Dengan HMO Act tersebut mempercepat pengembangan program managed care/HMO diseluruh Amerika serikat 3,5.

2.5. Industri asuransi kesehatan dan jiwa di Kanada

Industri asuransi di Kanada berbeda di dalam beberapa hal penting dari pada industri asuransi di Amerika, umumnya karena perbedaan peran pemerintah kedua negara tersebut dalam masalah perasuransian. Pemerintah Kanada tidak mengatur industri asuransi seketat yang dilakukan pemerintah Amerika; dan pada kenyataannya sistem asuransi Kanada sangat diatur sendiri oleh industri.

Namun demikian, sistem asuransi kesehatan yang dikelola pemerintah mendominasi

pasar asuransi kesehatan Kanada, sedangkan Amerika tidak memiliki sistem seperti itu. Setiap propinsi di Kanada menyediakan kepada penduduknya program komprehensif yang menjamin pelayanan rumah sakit dan biaya dokter. Asuransi kesehatan universal ini dibiayai dengan kombinasi hibah dari pemerintah propinsi dan federal, penerimaan umum negara dari pajak, dan di banyak propinsi, sejumlah kecil premi. Asuransi kesehatan swasta tersedia dan dapat digunakan untuk membiayai pelayanan yang tidak ditanggung oleh program pemerintah.

2.5.1. Aset

Di tahun 1994, jumlah total aset yang tersimpan di Kanada dari asuransi jiwa dan asuransi kesehatan berjumlah $176,3 milyar. Dari jumlah tersebut, $166 milyar merupakan aset dari asuransi jiwa dan anuitan. Sisanya tersimpan untuk asuransi kesehatan.

Saham dan obligasi merupakan komponen terbesar portopolio aset asuransi kesehatan

dan jiwa di Kanada. Industri ini juga merupakan sumber pendanaan yang besar bagi pemerintah Kanada. Dua puluh tiga persen dari aset total disimpan dalam bentuk obligasi dan pinjaman pemerintah, yang sebagian besar berada di pemerintah federal. (Tabel 2.3)

Kanada memiliki proporsi perusahaan asuransi mutual dengan perusahaan saham

yang lebih tinggi dibandingkan dengan di Amerika. Amendemen UU Perusahaan Asuransi Kanada dan Inggris tahun 1957 mencatumkan prosedur khusus untuk mutualisasi, atau proses perubahan dari perusahaan saham ke usaha bersama (mutual). Perusahaan saham Kanada didorong untuk menjadi usaha bersama untuk menghindari pencaplokan oleh perusahaan asing. Karena usaha bersama tidak memiliki saham yang dapat dijual, usaha bersama tidak dapat dibeli oleh perusahaan lain semudah membeli perusahaan saham/terbuka. Banyak perusahaan Kanada berhasil menghindarkan diri dari diambil alih oleh perusahaan asing dengan proses mutualisasi.

Dalam tahun 1994 hampir 100.000 orang bekerja di usaha asuransi kesehatan dan jiwa di Kanada.


36

Tabel 2.3

Aset perusahaan asuransi kesehatan dan jiwa di Kanada (juta $)

Akhir Tahun

Saham

Surat Berharga

Jaminan

Real estate

Pinjaman

Kas

Lain-lain

Jumlah

1960 $ 4,064 $ 257 $ 3,108 $ 294 $ 356 $ 54 $ 233 $ 8,358 1970 5,909 1,108 6,914 737 799 166 357 15,990 1980 17,178 5,814 16,942 1,862 1,950 804 1,695 46,245 1981 19,349 5,733 18,262 2,369 2,499 1,204 2,152 51,568 1982 21,915 6,285 19,271 2,969 2,697 1,467 2,615 57,219 1983 24,677 7,966 20,857 3,557 2,681 1,069 2,773 63,580 1984 29,737 8,232 21,641 3,805 2,660 1,311 3,339 70,725 1985 35,488 8,990 23,825 4,022 2,661 1,554 3,735 80,275 1986 37,967 10,369 27,718 4,098 2,658 1,638 4,016 88,464 1987 40,398 11,055 31,227 4,644 2,665 1,896 4,605 96,490 1988 44,463 12,397 35,582 5,245 2,735 1,823 5,786 108,031 1989 46,867 14,458 41,934 6,035 2,804 1,841 6,680 120,619 1990 51,247 14,159 46,873 6,716 2,902 2,231 6,734 130,862 1991 58,301 16,967 50,099 7,954 3,056 1,922 6,769 145,068 1992 64,170 20,103 51,868 10,084 3,013 3,343 6,733 159,314 1993 69,762 23,068 52,308 10,317 3,071 6,083 6,586 171,195 1994 75,753 23,138 50,118 10,245 3,181 7,129 6,735 176,299

Catatan : Assets invested in Canada on behalf of foreign policyholders are excluded. Assets held in segregated funds are

included Sumber : Repots of the Superintendent of Financial Institution , Ottawa ; Canadian Life and Health Insurance Association 2.5.2. Regulasi

Terdapat perbedaan yang mencolok antara Amerika dan Kanada dalam hal pengaturan usaha asuransi. Pengaturan usaha asuransi di Amerika terletak pada negara bagian. (untuk lebih jelasnya tentang regulasi di Amerika, baca bab 5: Regulasi asuransi kesehatan, dalam buku Fundamental asuransi kesehatan: bagian B). Di Kanada, pengaturan usaha asuransi dilakukan bersama oleh pemerintah federal dan propinsi hampir semenjak dibentuknya konfederasi propinsi.

Undang-undang Inggris di Amerika Utara (the British North America Act) yang

dikeluarkan oleh Parlemen Inggris tahun 1867, merupakan undang-undang yang digunakan untuk pembentukan negara persemakmuran Kanada. Salah satu isinya, undang-undang tersebut membagi kekuasaan pemerintah federal dan propinsi. Para pendiri negara konfederasi Kanada tampaknya percaya bahwa perang sipil di Amerika membuktikan kelemahan pemerintahan federal Amerika. Untuk menghindari masalah tersebut, mereka menjadikan pusat yang kuat di negara persemakmuran.

Pemerintah federal diberikan lebih dari 16 kewenangan, termasuk hak properti dan

hak-hak sipil, pendirian perusahaan propinsi, pemerintah kota/munisipal, dan pajak langsung di dalam propinsi untuk kepentingan propinsi kepada pemerintahan propinsi. Kekuasaan sisanya—yang tidak secara spesifik disebutkan—merupakan kewenangan pemerintah federal. Pemerintah federal juga mempunyai kekuasaan untuk tidak membolehkan suatu peraturan yang tidak disukai.


37

Sejak tahun 1867 keputusan pengadilan telah mengurangi kekuasaan pemerintah

federal dan meningkatkan kekuasaan pemerintah propinsi. Sementara berbagai keputusan tersebut telah menyebabkan tumpang tindih kewenangan mengatur asuransi antara pemerintah propinsi dan federal, tetapi dalam prakteknya tidak banyak masalah yang terjadi. Undang-undang Kanada tahun 1982 yang menggantikan Undang-undang Inggris di Amerika Utara, tidak mempengaruhi pengaturan asuransi di Kanada. 2.5.3. Tanggung jawab dan kendali pengawasan

Tanggung jawab dan kendali pengawasan industri asuransi terbagi antara pemerintah federal dan propinsi. Peranan pemerintah federal

Pemerintah federal memberikan ijin/lisensi seluruh perusahaan asuransi federal dan perusahaan asuransi asing yang beroperasi di Kanada. Meskipun perusahaan asuransi yang beroperasi di suatu propinsi saja dapat memperoleh lisensi dari pemerintah propinsi, tanpa harus mendapat ijin dari pemerintah federal, kebanyakan perusahaan asuransi secara sukarela mencari lisensi dari pemerintah federal. Pemerintah federal melakukan inspeksi perusahaan asuransi yang diberi ijin olehnya dan mengatur persyaratan modal disetor, solvabilitas, dan penilaian aset serta tanggung jawab perusahaan. Atas permintaan khusus pemerintah propinsi Nova Scotia, pemerintah federal melakukan penyeliaan kepada seluruh perusahaan asuransi yang beroperasi di propinsi tersebut. Peran pemerintah propinsi

Pemerintah propinsi bertanggung jawab atas pengaturan kontrak asuransi, periklanan

dan perlindungan konsumen, dan pemberian lisensi dan pengaturan agen, broker, dan ajuster/penilai. Propinsi juga menyelia dan bertanggung jawab atas inspeksi solvabilitas perusahaan asuransi yang mendapat ijin daripadanya.

Seluruh asuradur harus mendapat ijin dari pemerintah propinsi (kecuali Nova Scotia) dimana mereka beroperasi, apakah mereka memiliki ijin dari pemerintah federal atau tidak. Sebagai bagian dari proses perijinan, propinsi mensyaratkan agar seluruh dokumen perusahaan disampaikan kepada pemerintah propinsi. Setelah itu, perusahaan asuransi harus menyampaikan laporan tahunan yang menunjukkan kinerja usahanya di propinsi tersebut. Propinsi tidak mewajibkan modal bagi perusahaan asuransi yang telah mendapat ijin operasi dari pemerintah federal. Namun demikian, karena ijin pemerintah federal memiliki prestise tersendiri, banyak asuradur memiliki lisensi dari pemerintah federal meskipun mereka hanya beroperasi di suatu propinsi saja.


38

2.6. Industri Asuransi/Jaminan Kesehatan di Indonesia

Pada tahun 2004 telah beroperasi di Indonesia sekitar 58 perusahaan asuransi jiwa dengan premi netto total sebesar 17,8 triliun rupiah dan 102 perusahaan asuransi umum/kerugian dengan premi netto total sebesar 5,5 triliun rupiah 8. Pada tahun 2005 jumlahnya sedikit berkurang dengan kemungkinan ada yang melakukan merjer atau diakuisisi. Selain itu beroperasi pula 4 (empat ) perusahaan reasuransi nasional serta 5(lima) perusahaan asuransi sosial yaitu P.T Jamsostek,P.T Asabri,P.T Jamsostek, P.T Askes dan P.T Jasa Raharja yang kesemuanya berbentuk PERSERO.7,8

Industri Asuransi kesehatan traditional di Indonesia sudah ada sekitar permulaan dekade 70 an, dengan dimulai dipasarkan oleh beberapa Perusahaan Asuransi Kerugian sebagai produk indemnity (ganti rugi yang seimbang). Produk tsb dipasarkan sebagai produk yang berdiri sendiri (stand alone) maupun sebagai rider( tumpangan) dari produk lainnya mis: Asuransi Kecelakaan Diri (Accidental Death dan Dismemberment). Produk asuransi kesehatan yang dijual adalah asuransi biaya medis berupa Hospitalization and Surgical Plan serta produk Hospital Indemnity/Hospital Cash Plan Salah satu perintisnya adalah Asuransi Kerugian/Umum (General Insurance) Nasuha yang kemudian setelah diakuisisi oleh ING Insurance, produk asuransi kesehatan traditional ini mulai dikembangkan yang kemudian diikuti oleh beberapa asuransi kerugian lainnya.

Setelah dikeluarkannya UU No2 tahun 1992 mengenai Usaha dibidang Perasuransian dimana pada salah satu pasalnya menyebutkan bahwa Asuransi Jiwa bisa pula memasarkan dan menjual produk asuransi kesehatan maka semakin banyak perusahaan asuransi berusaha dibidang Asuransi Kesehatan.Pada saat ini kurang lebih sekitar 30% dari seluruh Perusahaan Asuransi kerugian dan Jiwa (+/- 160 perusahaan) aktif memasarkan produk asuransi Kesehatan. Diperkirakan sekitar 3(tiga) juta tertanggung telah menjadi nasabahnya.(hanya sekitar 1.5% dari total populasi).

Jaminan pemeliharaan kesehatan dengan sistem managed care dimulai dengan program asuransi kesehatan PNS pada akhir decade 70 an oleh BPDPK (Badan Penyelenggara Dana Pemeliharaan Kesehatan) yang berada di Departemen Kesehatan dengan mulai menerapkan sistem kapitasi di Puskesmas Puskesmas, sebagai ganti sistem Fee For Service yang sebelumnya telah dipakai.Mulai tahun 1984 BPDPK berubah bentuk menjadi Perusahaan Umum Husada Bhakti atau disingkat Perum PHB dengan pengawasan tehnis oleh Menteri Kesehatan.Prakteknya penyelenggaraan Perum PHB baru bisa dilaksanakan secara penuh pada 23 April tahun 1986.Pada tahun 1992 telah terbentuk lengkap 27 cabang disemua Propinsi di Indonesia. Pada tahun 1992 melalui PP no.6/92 status Perum PHB ditingkatkan menjadi PT.Persero dengan tujuan memberi keluwesan perusahaan dan menjawab tantangan jaman serta kebutuhan pasar.Pada tahum 2004 melalui UU no 40 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional , PT.(Persero) Askes melalui salah satu pasalnya ditunjuk sebagai salah satu Badan Penyelenggara Jaminan Sosial yang meliputi: Jaminan Kesehatan, Jaminan kecelakaan kerja, Pensiun, Jaminan hari tua dan jaminan kematian bersama 3(tiga ) BUMN lainnya yaitu PT.Jamsosotek, PT Asabri, dan PT Taspen 4 .Dengan sendirinya keempat BUMN tersebut harus merubah dari Badan Usaha yang mencari


39

keuntungan (PT Persero) menjadi suatu Badan NIRLABA sesuai prinsip prinsip utama pengelolaan Dana Amanat (Trust Fund) dari suatu program wajib Jaminan Sosial Nasional

Program JPKTK Jamsostek dan Program JPKM sama sama dimulai pada tahun 1992 setelah keluarnya UU no 3 dan UU no 23 tahun 1992. Cikal bakal dari kedua program tersebut adalah program DUKM (Dana Upaya Kesehatan Masyarakat) yang mulai diuji coba pertama kali oleh Dinas Kesehatan Propinsi DKI pada tahun 1984 dengan menerapkan program managed care/HMO. Dalam waktu 1(satu) tahun telah ada sekitar 50.000 peserta di Jakarta yang sebagian besar adalah karyawan Perusahaan dan keluarganya.Kecepatan pertumbuhan kepesertaan karena sistem pelayanan dalam bentuk service benefit tanpa mengeluarkan uang terlebih dahulu lebih dipilih atau diminati baik oleh pengusaha maupun peserta/pekerja, membuat kawatir Departemen Tenaga Kerja yang telah lama mempunyai program PERSA (Perlindungan Sakit) dengan sistem reimbursement.Atas prakarsa Menteri Tenaga Kerja pada waktu itu (Soedomo) diadakan pendekatan dengan Menteri Kesehatan (dr. Soewarjono Suryaningrat) akhirnya dibuat kesepakatan bersama bahwa program PERSA dihentikan dan program DUKM diteruskan dan ditunjuk PT ASTEK (pada waktu itu) dan Bapel DUKM DKI untuk bersama sama melaksanakannya dengan nama program baru tersebut adalah JPKTK-DUKM dengan pembagian tugas PT ASTEK akan memasarkan dan menarik iuran dari peserta dan Bapel DUKM bertugas membuat dan merancang network provider serta melaksanakan administrasi pelayanan kesehatan dan administrasi klaim.Pada tahun 1990 setelah program JPKTK berjalan sekitar 2 (dua) tahun atas usulan Menaker serta persetujuan Menkes akhirnya program JPKTK-DUKM dilebur menjadi program JPKTK PT ASTEK yang kemudian setelah UU No3 tahun 1992 lahir menjadi program JPKTK Jamsostek yang sampai saat ini telah mempunyai peserta sekitar 3(tiga)juta orang.

Program JPKM (Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat) yang mulai dikembangkan Departemen Kesehatan sekitar tahun 1994 setelah terbitnya UU No 23 tahun 1992 dan keluarnya Permenkes No. 527 dan 571 tahun 1993. sampai saat ini tercatat ada 25 Bapel JPKM yang berlisensi , disamping itu ada Bapel /Satpel JPKM yang didirikan pemerintah daerah kabupaten, kotamadya atau propinsi serta Bapel bapel JPKM khusus untuk menangani grup grup perusahaan besar beserta anak perusahaannya.Ada beberapa Bapel JPKM yang sudah tidak aktif lagi tetapi sebagian besar tetap aktif dalam kurun waktu lebih dari 10 tahun sejak ijin Pengelola JPKM diterbitkan.Ada Bapel JPKM yang mengelola sampai 1.000.000 peserta (D.I Yogyakarta) dan 700.000 peserta(DKI Jaya) dan ada pula yang mengelola iuran atau dana sampai ratuan milyar rupiah setahun, untuk karyawan dan pensiunan karyawan. 2.7. Tren/ Kecenderungan yang berkembang

Dalam kurun 20 tahun terakhir kegiatan business dibidang Asuransi Biaya Medis terus berjalan. Perubahan fundamental terjadi pada siapa yang membeli dan menjual asuransi serta perubahan fundamental dari produk itu sendiri.Beberapa hal yang disebutkan dibawah ini adalah beberapa perubahan utama tang mempengaruhi industri asuransi:


40

• Biaya pelayanan kesehatan meningkat secara drastis baiak bagi penanggung maupun tertanggung. Di A.S pada tahun 1975 Asuransi Kesehatan Swasta membayar klaim $28,4 milyar, pada tahun 1994 menjadi $166,8 milyar. Tertanggung individual pada tahun 1975 membayar premi rata rata $170 out of –pocket, pada tahun 1994 membayar $646 .

• Perusahan besar pembeli jasa asuransi telah bersatu untuk mendapatkan jaminan tanggung jawab yang lebih baik dari penyedia jasa pelayanan kesehatan mereka.

• Ada pertumbuhan yang cepat dari perusahaan besar yang melaksanakan self insured dengan biaya dari jaminan asuransi kesehatan sepenuhnya yang diperoleh dari Asuransi swasta

• Program managed care sudah semakin kuat dan berakar, memberikan pendekatan baru bagi rancangan manfaat, manajemen biaya, dan hampir kesemua aspek dari usaha.

• Jumlah penduduk A.S yang tidak dilindungi asuransi kesehatan bertambah terus.Undang Undang Pemerintah Federal dan Negara Bagian yang terbaru dibuat untuk membantu agar asuransi biaya medis bisa lebih mudah terjangkau.

Ada tiga perkembangan industri asuransi yang sedang terjadi: merjer, usaha patungan,

dan perubahan kemampuan perusahaan menjual produk. Merjer

Asuradur melakukan merjer dengan asuradur lainnya dan membeli perusahaan asuransi dalam usaha untuk:

Meningkatkan skala bisnisnya Meniadakan usaha yang tidak strategis

Khususnya dalam pasar yang matang seperti asuransi jiwa, merjer atau membeli

perusahaan asuransi lainnya dapat menjadi suatu strategi meningkatkan pangsa pasar dan usaha bertahan dalam persaingan pasar yang tinggi. Hal ini khususnya sangat relevan bagi perusahaan asuransi berbentuk usaha bersama yang memerlukan perbaikan posisi persaingannya dibandingkan dengan perusahaan saham.

Kegiatan merjer khususnya terjadi pada perusahaan mutual karena mereka

memerlukan perbaikan posisi persaingannya dan sering harus berhadapan dengan dua pilihan—merjer atau terperangkap dalam pasar modal. Namun demikian, perusahaan saham dapat melakukan merjer karena suatu perusahaan dapat dibeli oleh perusahaan lain. Merjer dan akuisi juga didorong oleh kebutuhan menurunkan biaya dalam suatu usahanya dan memusatkan perhatian pada sektor yang sedang mengalami pertumbuhan tinggi.

Tingkat merjer dan akusisi di dalam sektor kesehatan dan managed care telah

meningkat drastis. Merjer ini menunjukkan suatu evolusi pasar, HMO yang lebih kuat mengakuisisi HMO yang lebih kecil. Melalui merjer dan akuisisi, HMO yang mengakuisisi meningkatkan posisinya di pasar.


41

Tambahan, beberapa HMO mempercepat pertumbuhannya dengan memperluas produk bisnisnya dengan melakukan akuisisi bisnis asuransi kesehatan tradisional, perusahaan yang mengkhususkan pada produk yang non tradisional, seperti jaminan kecelakaan kerja dan asuransi ketunaan (disability insurance). Kegiatan serupa ini membawa penghematan pada pada lingkungan managed care dan pelayanan kesehatan yang tradisional. Usaha patungan (Joint Ventures)

Usaha patungan telah melekat dalam industri asuransi untuk masa yang panjang. Dalam hal ini sebuah perusahaan asuransi menjalin hubungan dengan entitas lain untuk menghasilkan suatu produk atau jasa untuk mencapai hasil pemasaran yang tidak dapat dicapainya sendiri; usaha patungan dapat terjadi sebuah asuradur ingin meningkatkan kemampuan entitas lainnya.

Selama ini telah terjadi proliferasi bentuk-bentuk usaha patungan atau aliansi, termasuk:

Asuradur melakukan outsourcing fungsi tertentu kepada asuradur lain atau perusahaan

yang mengkhususkan diri pada fungsi tersebut seperti fungsi administrasi, investasi, atau underwriting.

Aliansi geografis antara asuradur di Amerika utara dengan perusahaan lokal untuk memulai usaha di negara lain, khususnya di negara berkembang

Menggunakan label produk tertentu, misalnya long term care, disability income, dan term insurance.

Sebagai akibat tingginya persaingan mendapatkan uang konsumen dan investasi,

banyak perusahaan asuransi yang menyadari bahwa mereka tidak memiliki cukup sumber daya untuk melakukan usaha asuransi penuh. Para pimpinan perusahaan asuransi harus menilai kembali posisinya di pasar dan memutuskan lini usaha mana yang akan terus digeluti yang kompetensinya dimiliki dan lini bisnis mana yang kurang dikuasainya dan bukan usaha intinya. Aliansi dengan perusahaan lainnya dapat memecahkan masalah kelemahan suatu perusahaan.

Dengan pesatnya perubahan dan tantangan yang dihadapi industri asuransi, usaha

patungan merupakan suatu cara untuk terus menawarkan semua lini usaha sambil meningkatkan kompetensi yang lain. Di masa datang, usaha patungan tampaknya akan semakin tumbuh sejalan dengan keinginan perusahaan memaksimalkan kekuatannya dan membentuk kemitraan yang dapat memperkuat kemampuannya berkembang dan mendapatkan laba yang lebih besar. Hak menjual asuransi

Asuransi merupakan satu-satunya lembaga yang menjual produk perlindungan untuk masa yang lama. Keputusan pengadilan belakangan ini telah membuka pintu bagi bank untuk


42

menjual produk asuransi. Meskipun masih ada ketidak jelasan hukum bagi sebuah bank untuk menjual asuransi dan kemampuannya melindungi konsumen, ada kecendrungan memperluas kewenangan bank menjual asuransi.

2.8. Kesimpulan

Industri asuransi Amerika memiliki aset hampir $ 2 triliun dan memberikan perlindungan kepada berbagai resiko, termasuk jiwa, kesehatan, properti, dan liabilitas. Perusahaan asuransi umumnya berbentuk perusahaan persero/saham atau mutual/usaha bersama. Kecenderungan yang terjadi adalah demutualisasi menjadikan usaha bersama menjadi persero, utamanya karena kemampuan persero menjual sahamnya.

Sejalan dengan semakin besarnya resiko, semakin banyak transaksi asuransi yang

melibatkan reasuransi, yang setuju untuk menanggung sebagian resiko yang harus ditanggung perusahaan asuransi. Ada banyak keuntungan reasuransi, khususnya ketika perusahaan asuransi (ceding insurer) dapat menggunakan keahlian reasuradur dalam kemampuan underwriting dan manajemen resiko.

Industri asuransi Amerika sangat padat diatur oleh negara bagian. Industri asuransi

Kanada, yang memiliki aset $ 176 milyar, di atur dengan regulasi yang sangat berbeda. Kecuali untuk asuransi kesehatan, yang disediakan oleh pemerintah propinsi, pemerintah tidak berperan banyak. Asuransi kesehatan swasta digunakan untuk menutupi kebutuhan pelayanan kesehatan yang tidak ditanggung oleh asuransi kesehatan propinsi.

Industri Asuransi di Indonesia pada tahun 2002 memiliki aset sekitar 73 triliun atau

setara dengan $ 7,3 milyar yang terdiri dari Asuransi Jiwa (Life, accident dan health) dan Asuransi Kerugian (Property, liability dan health). Industri Asuransi di Indonesia diatur dengan regulasi dari Departemen Keuangan melalui Direktorat Asuransi. Program asuransi kesehatan swasta dijual melalui Perusahaan Asuransi Kerugian atau Asuransi Jiwa. Pemerintah daerah/propinsi tidak dilibatkan dalam regulasi atau sama sekali tidak berperan, walaupun saat ini adalah otonomi daerah sedang digiatkan .Program JPKM saat masih dibawah regulasi Departemen Kesehatan. 2.9. Istilah Kunci Accident and health/

asuransi kesehatan dan kecelakaan diri

Acquisition/akuisisi Agency system/ sistem

keagenan Annuity/ anuitas Automatic reinsurance/

reasuransi otomatis

Credit life insurance/ asuransi jiwa kredit

Demutualization/ demutualisasi

Dividends/ dividen Facultative reinsurance/

reasuransi fakultatif Fraternal societies/

organisasi sosial

Policyholders/ pemegang polis

Property insurance/ asuransi properti

Pure risk/resiko murni Reinsurance/ reasuransi Retrocession/ rearuransi

dari reasuransi Risk/resiko


43

Beneficiary/tertanggung Blue Cross and Blue Shield

plans British North America Act Canadian insurance

industry/ industri asuransi Kanada

Cash value/ nilai tunai Casualty insurance/ asuransi

kerugian/liabilitas Ceding insurer/ yang

merearuransi

Health maintenance organization (HMO)

Insurance/ asuransi Joint venture/ usaha

patungan Licensing/ ijin, lisensi Life insurance/ asuransi

jiwa Merger/ merjer Mutual insurance company/

perusahaan asuransi mutual, usaha bersama

Speculative risk/ resiko spekulatif

Stockholders/ pemegang saham

Stock insurance company/ perusahaan persero terbuka

Surplus funds /laba U.S. insurance industry/

industri asuransi Amerika Valuation/ penetapan nilai Whole life/ asuransi

permanen, seumur hidup Daftar Rujukan 1.Fundamental of Health Insurance Part A, by the Health Insurance Association of America, published

on 1997 2.Major Medical Expenses, Life Reassurance, Skandia International,1995 3.Wendy Knight,”Managed Care : What it is and how it work”. Aspen Publication, Inc,

Gaithersburg,Matyland, 1998 4.Hasbullah Thabrany, “Asuransi Kesehatan di Indonesia”, Edisi kedua Agustus 2002,Pusat Kajian

Ekonomi Kesehatan UI Depok 16424. 5.Peter R.Kongstvedt,MD. Chairman and CEO health America of Pittsburg, Pittburgh, Pensylvania. 6.Lee H.Hall, Vida M. Henry et al, “ Group Life and Health Insurance Part A,fith Edition, HIAA,

Washington D.C . 7.Majalah Investor, no. 103 Juli 2004. 8.Majalah Investor, no. 126 Juli 2005.

Produk-Produk Asuransi Kesehatan 44

BAB 3

Produk-Produk Asuransi Kesehatan Kasir Iskandar

Pendahuluan Santunan Dread Disease

Santunan Perawatan Harian Unit Link Kesehatan

Asuransi Biaya Medis Asuransi Kesehatan Syariah

Santunan Kesehatan Hari Tua Tren Ke Depan

Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat

Kesimpulan

3.1. Pendahuluan

Pemeliharaan kesehatan merupakan kebutuhan dasar bagi setiap orang tanpa membedakan status sosial dan ekonomi. Perkembangan kehidupan sosial yang semakin komplek telah mendorong meningkatnya kebutuhan atas biaya pemeliharaan kesehatan dan biaya pengobatan. Untuk memenuhi kebutuhan tersebut maka berbagai sistem pemeliharaan kesehatan dikembangkan, sejak dari pelayanan pengobatan, pemeliharaan kesehatan preventif sampai kepada sistem pembiayaan kesehatan dan penyediaan jaminan pemeliharaan kesehatan.

Meningkatnya permintaan masyarakat atas layanan kesehatan adalah tantangan bagi

penyelenggara layanan kesehatan seperti rumah sakit, klinik, perusahaan asuransi dan badan penyelenggara jaminan kesehatan. Institusi-institusi ini perlu menyiasati tantangan tersebut dengan meningkatkan program, sumber daya manusia dan manajemen sistem pembiayaan pemeliharaan kesehatan.

Asuransi kesehatan merupakan salah satu produk asuransi yang mempunyai beberapa kategori. Pada dasarnya asuransi kesehatan memberikan manfaat tertentu apabila tertanggung mengalami sakit, kecelakaan atau menerima pelayanan medis. Kategori utama asuransi kesehatan adalah asuransi ketidakmampuan berpenghasilan (disability income insurance), asuransi biaya medis tradisional (traditional medical expense insurance) dan managed care. Asuransi ketidakmampuan berpenghasilan memberikan jaminan pembayaran sebagian dari penghasilan tertanggung apabila tertanggung mengalami sakit atau kecelakaan sehingga tidak dapat bekerja. Asuransi biaya medis tradisional memberikan jaminan pembayaran biaya perawatan kesehatan apabila tertanggung mengalami sakit atau kecelakaan. Managed care memberikan jaminan dengan mengintegrasikan antara pembiayaan dan pelayanan kesehatan.


Di Indonesia, asuransi kesehatan ditawarkan oleh perusahaan asuransi dalam bentuk asuransi perorangan maupun kumpulan, sedangkan dari jenis manfaat ditawarkan dalam dua program yaitu program utama berupa asuransi rawat inap di rumah sakit dan program tambahan berupa asuransi rawat jalan, rawat gigi, melahirkan dan kaca mata. 3.2. Santunan Perawatan Harian

Bentuk paling sederhana dari produk asuransi kesehatan adalah santunan perawatan harian yang dikenal dengan istilah HCP (Hospital Cash Plan) atau DHB (Daily Hospitalization Benefit). Produk ini dikatakan sederhana karena produk ini memberi manfaat penggantian biaya perawatan dalam jumlah tetap untuk setiap hari selama tertanggung dirawat di rumah sakit. 3.2.1. Variasi Jenis Santunan Rawat Inap

Santunan perawatan harian rawat inap memberikan santunan penggantian biaya

perawatan dalam jumlah tetap untuk setiap hari selama tertanggung dirawat di rumah sakit. Maksimum jumlah hari perawatan dalam setahun biasanya dibatasi antara 90 hingga 120 hari. Rawat Jalan

Santunan perawatan harian rawat jalan memberikan santunan penggantian biaya rawat jalan atau biaya pemeriksaan dokter, baik dokter praktek pribadi maupun dokter rumah sakit. 3.2.2. Variasi Besar Santunan

Rawat Inap Dengan Jumlah Santunan Tetap

Pada santunan perawatan harian rawat inap dengan jumlah santunan tetap, perusahaan

asuransi akan membayar biaya perawatan sebesar jumlah tetap sesuai dengan tabel santunan yang tercantum dalam polis untuk setiap hari selama tertanggung dirawat di rumah sakit tanpa memperhatikan biaya perawatan aktual yang dibayarkan tertanggung kepada rumah sakit atau penyedia layanan kesehatan lainnya. Biaya perawatan aktual dapat lebih besar atau lebih kecil dibandingkan santunan perawatan harian.


Perhatikan ilustrasi berikut : Nama : Tuan X Besar Santunan Per Hari : 500.000 Maksimum Santunan : 90 hari Lamanya Perawatan : 5 hari Biaya Perawatan : 2.000.000 Besarnya Penggantian : 2.500.000 (5 x 500.000)

Nama : Tuan Y Besar Santunan Per Hari : 300.000 Maksimum Santunan : 90 hari Lamanya Perawatan : 5 hari Biaya Perawatan : 2.000.000 Besarnya Penggantian : 1.500.000 (5 x 300.000)

Rawat Inap Dengan Jumlah Santunan Maksimum

Pada santunan perawatan harian rawat inap dengan jumlah santunan maksimum, perusahaan asuransi akan membayar biaya perawatan untuk setiap hari selama tertanggung dirawat di rumah sakit sebesar biaya aktual atau jumlah tetap sesuai dengan tabel santunan yang tercantum dalam polis, mana yang lebih kecil. Jika biaya perawatan aktual yang dibayarkan tertanggung kepada rumah sakit atau penyedia layanan kesehatan lainnya lebih kecil dibandingkan dengan jumlah santunan harian yang tercantum didalam polis, maka perusahaan asuransi akan membayar biaya aktual. Jika biaya perawatan aktual yang dibayarkan tertanggung kepada rumah sakit atau penyedia layanan kesehatan lainnya lebih besar dibandingkan dengan jumlah santunan harian yang tercantum didalam polis, maka perusahaan asuransi akan membayar sesuai dengan jumlah santunan harian yang tercantum didalam polis.

Perhatikan ilustrasi berikut : Nama : Tuan X Besar Santunan Per Hari : 500.000 Maksimum Santunan : 90 hari Lamanya Perawatan : 5 hari Biaya Perawatan : 5.000.000 Besarnya Penggantian : 2.500.000 (5 x 500.000)


Nama : Tuan Y Besar Santunan Per Hari : 300.000 Maksimum Santunan : 90 hari Lamanya Perawatan : 5 hari Biaya Perawatan : 1.000.000 Besarnya Penggantian : 1.000.000

Rawat Jalan Dengan Jumlah Santunan Maksimum

Pada santunan perawatan harian rawat jalan dengan jumlah santunan maksimum, perusahaan asuransi akan membayar biaya rawat jalan bagi tertanggung sebesar biaya aktual atau jumlah tetap sesuai dengan tabel santunan yang tercantum dalam polis, mana yang lebih kecil. Jika biaya perawatan aktual yang dibayarkan tertanggung kepada dokter, rumah sakit atau penyedia layanan kesehatan lainnya lebih kecil dibandingkan dengan jumlah santunan harian yang tercantum didalam polis, maka perusahaan asuransi akan membayar biaya aktual. Jika biaya perawatan aktual yang dibayarkan tertanggung kepada dokter, rumah sakit atau penyedia layanan kesehatan lainnya lebih besar dibandingkan dengan jumlah santunan harian yang tercantum didalam polis, maka perusahaan asuransi akan membayar sesuai dengan jumlah santunan harian yang tercantum didalam polis. Rawat Jalan Dengan Pengembalian Sisa Santunan

Beberapa perusahaan asuransi yang memasarkan produk santunan perawatan harian rawat jalan juga menawarkan pengembalian sisa santunan jika penggunaan manfaat oleh tertanggung dalam setahun lebih kecil dibandingkan dengan jumlah santunan maksimum. 3.3. Asuransi Biaya Medis 3.3.1. Asuransi Biaya Medis Tradisional

Seperti telah disinggung di atas, ada dua jenis asuransi kesehatan apabila dilihat dari

risiko-risiko akibat terganggunya kesehatan tertanggung. Pertama, asuransi yang memberikan manfaat penggantian biaya perawatan akibat sakit maupun kecelakaan. Kedua, asuransi yang memberikan manfaat berupa sebagian pendapatan bagi tertanggung selama tertanggung mengalami sakit atau kecelakaan sehingga tidak dapat berkerja. Jenis yang pertama disebut asuransi biaya medis dan jenis yang kedua disebut asuransi ketidakmampuan berpenghasilan.

Asuransi biaya medis tradisional mempunyai sistem pembayaran manfaat yang

disebut fee-for-service. Artinya, penanggung akan membayar manfaat kepada tertanggung atau kepada penyedia layanan kesehatan (health provider) untuk setiap biaya perawatan kesehatan yang digunakan tertanggung. Dengan demikian, manfaat perawatan kesehatan


diterima tertanggung sebelum pembayaran diterima penyedia layanan kesehatan. Ini berbeda dengan sistem managed care atau kapitasi (capitation), dimana penyedia layanan kesehatan terlebih dahulu menerima pembayaran untuk biaya kesehatan sejumlah tertanggung selama jangka waktu tertentu.

3.3.2. Asuransi Biaya Medis Dasar (Basic Medical Expense Insurance)

Pada awal perkembangannya, perusahaan asuransi menawarkan program asuransi biaya medis dengan jenis manfaat yang terbatas berupa manfaat perawatan dasar di rumah sakit, yaitu: Biaya di rumah sakit per hari, biaya operasi dan biaya jasa dokter yang masing-masing dibatasi sejumlah nominal tertentu.

Seiring dengan meningkatnya permintaan akan program jaminan yang lebih luas,

program asuransi biaya medis dasar semakin tidak populer.

3.3.3. Asuransi Biaya Medis Utama (Major Medical Expenses Insurance)

Produk asuransi kesehatan tradisional yang selama ini banyak dijual perusahaan asuransi adalah asuransi biaya medis utama. Produk ini memberikan manfaat berupa penggantian biaya perawatan di rumah sakit, baik akibat sakit maupun kecelakaan dengan manfaat utama sama dengan manfaat pada asuransi biaya medis dasar.

Manfaat asuransi biaya medis utama dibatasi sampai rupiah tertentu untuk masa

asuransi tertentu, misalnya untuk manfaat biaya operasi, jaminan penggantian maksimum sebesar Rp. 10.000.000,- per tahun. Untuk periode berikutnya jaminan dapat diperpanjang dengan maksimum manfaat kembali Rp. 10.000.000,- atau sesuai permintaan pemegang polis, dengan premi yang disesuaikan.

Ada dua jenis asuransi biaya medis utama. Pertama, asuransi biaya medis tambahan

(supplemental major medical expense insurance), yang ditawarkan untuk melengkapi manfaat-manfaat utama yang ditawarkan asuransi biaya medis dasar. Kedua, asuransi biaya medis komprehensif (comprehensive major medical expense insurance) yang merupakan kombinasi dari asuransi biaya medis tambahan dan asuransi biaya medis dasar.

3.3.4. Partisipasi Biaya Baik produk asuransi biaya medis tambahan maupun komprehensif biasanya

mengandung fitur partisipasi biaya, yaitu, tertanggung diwajibkan untuk membayar biaya kesehatan yang menjadi bagiannya. Partisipasi biaya mendorong para tertanggung untuk menekan biaya kesehatan sekecil mungkin sehingga dapat meminimalkan biaya klaim. Dua metode partisipasi biaya yang sering digunakan adalah deductible dan koasuransi (coinsurance).


Deductible adalah sejumlah biaya kesehatan (klaim) yang menjadi beban peserta dan harus dibayar sebelum klaim tersebut diajukan dan dibayar oleh penanggung. Tujuan utama diterapkan deductible adalah untuk menekan biaya kesehatan dengan cara menghindari pelayanan-pelayanan yang tidak perlu dan biaya-biaya yang relatif kecil yang sebenarnya dapat ditanggung sendiri oleh tertanggung.

Koasuransi adalah kesepakatan antara penanggung dan tertanggung untuk membagi

persentase tertentu dari biaya klaim, misalnya 20% menjadi beban tartanggung dan 80% menjadi beban penanggung. Koasuransi bertujuan untuk menekan biaya kesehatan dengan cara menahan keinginan tertanggung untuk mendapatkan pelayanan yang berlebihan dan untuk membatasi pelayanan yang dianggap tidak perlu.

Dalam praktek, penerapan deductible dan koasuransi dapat dilakukan baik secara

masing-masing maupun kombinasi diantara keduanya. Pada rawat jalan dilakukan copayment yaitu sejumlah uang yang relatif kecil yang harus dibayar oleh tertanggung setiap konsultasi dengan dokter.

3.3.5. Biaya-biaya yang Dijamin Dengan lama perawatan yang umumnya bervariasi antara 60 hari sampai dengan 365

hari dalam satu tahun, biaya-biaya yang dijamin oleh program asuransi kesehatan di Indonesia biasanya adalah sebagai berikut: • Biaya kamar dan makanan per hari di rumah sakit, termasuk pelayanan keperawatan

rutin. Manfaat ini dibatasi maksimum per hari sesuai dengan kelas kamar yang menjadi hak tertanggung, sedangkan batasan hari per tahun sesuai dengan lama perawatan maksimum per tahun.

• Biaya Pembedahan, yang meliputi biaya-biaya sebagai berikut:

- Dokter Bedah: Penggantian biaya untuk dokter bedah tergantung dari jenis operasi yang dilakukan sesuai yang ditetapkan pada daftar pembedahan dengan batas maksimum santunan yang telah ditetapkan.

- Kamar Bedah:

Penggantian biaya kamar bedah diberikan hanya sebatas santunan yang telah ditetapkan untuk tertanggung dengan batas maksimum penggantian sebesar 30% dari biaya dokter bedah.

- Anestesi:

Penggantian biaya ahli anestesi diberikan hanya sebatas kelas santunan yang telah ditetapkan untuk tertanggung dengan batasan maksimum penggantian sebesar 25% dari biaya dokter bedah.


• Biaya obat-obatan selama perawatan dan biaya penunjang diagnosa. • Biaya kunjungan dokter yang merawat selama di rumah sakit. Manfaat ini dibatasi

maksimum per hari sesuai dengan manfaat yang menjadi hak tertanggung, sedangkan batasan hari per tahun sesuai dengan lama perawatan maksimum per tahun.

• Biaya konsultasi ke dokter spesialis bila dianggap perlu. • Biaya pengobatan untuk kejadian darurat akibat kecelakaan, termasuk perbaikan

segera dari gigi-gigi sehat yang rusak akibat kecelakaan. • Biaya ambulan, adalah biaya yang dibebankan oleh suatu rumah sakit atau organisasi

atas pemberian jasa ambulan untuk mengangkut tertanggung ke rumah sakit pada saat diperlukan secara medis.

• Biaya perawatan intensif, yang terdiri dari perawatan intensif umum (ICU) atau perawatan intensif penyakit jantung (ICCU). Manfaat ini biasanya ditanggung sampai maksimum jumlah hari atau rupiah tertentu atau kombinasi keduanya.

• Biaya konsultasi dokter dan obat-obatan setelah dirawat di rumah sakit. 3.3.6.Asuransi Biaya Medis juga dapat bervariasi menurut metode penyelesaian klaim.

Ada dua metode utama penyelesaian klaim yang dikenal, Sistem ganti rugi (reimbursement) dan Sistem pelayanan (managed care).

Reimbursment

Pada sistem reimbursement, pemegang polis atau tertanggung membayar terlebih dahulu semua biaya perawatan selama tertanggung dirawat di rumah sakit. Keseluruhan biaya ini seperti yang tertera pada kuitansi pembayaran ke rumah sakit kemudian disampaikan kepada perusahaan asuransi untuk mendapatkan penggantian sesuai dengan cakupan dan batasan manfaat yang tercantum didalam polis.

Seringkali biaya yang dibayarkan tertanggung kepada rumah sakit lebih besar dari cakupan manfaat yang tercantum didalam polis. Jika hal ini terjadi maka selisih antara biaya aktual dengan biaya yang dicakup oleh polis menjadi beban pemegang polis atau tertanggung. Biaya ini disebut dengan Beban Sendiri (Excess Claim). Managed Care

Berbeda dengan sistem reimbursement, sistem managed care lebih disukai oleh

pemegang polis atau tertanggung karena dalam sistem provider, pemegang polis atau tertanggung tidak dipersyaratkan untuk melakukan pembayaran terlebih dahulu kepada rumah sakit. Setelah masa perawatan di rumah sakit selesai dan tertanggung diperbolehkan pulang, tertanggung dapat langsung meninggalkan rumah sakit tanpa melakukan pembayaran apapun.

Semua tagihan biaya perawatan selama tertanggung dirawat di rumah sakit kemudian akan ditagihkan oleh rumah sakit kepada perusahaan asuransi. Dalam kasus seperti ini tetap


saja sering terjadi perbedaan antara biaya aktual dengan cakupan manfaat yang tercantum didalam polis. Jika biaya aktual lebih besar dari cakupan manfaat yang tercantum didalam polis, Beban Sendiri tetap akan ada. Dalam sistem managed care, Beban Sendiri akan ditagihkan kepada pemegang polis oleh perusahaan asuransi.

Variasi atas Asuransi Biaya Medis juga dapat terjadi dalam hal batasan manfaat yang disantun oleh perusahaan asuransi. Tiga variasi utama atas batasan manfaat yang disantun adalah Per-komponen santunan, Per Penyakit Per Tahun dan As Charge. • Per Komponen Santunan

Batasan manfaat asuransi biaya medis yang paling umum adalah batasan per

komponen santunan per tahun. Batasan atas semua komponen santunan ini dinyatakan didalam polis. Jika salah satu komponen santunan telah mencapai batas maksimum maka komponen santunan tersebut tidak lagi mendapatkan penggantian dari perusahaan asuransi. Namun demikian, pemegang polis masih dapat memperoleh penggantian untuk komponen santunan lainnya yang belum mencapai batas maksimum. • Per Penyakit Per Tahun

Batasan lain atas besarnya cakupan manfaat asuransi biaya medis adalah batasan per kasus penyakit per tahun. Pada pembatasan per kasus penyakit per tahun, pembatasan atas komponen santunan dikaitkan dengan jenis penyakit yang diderita oleh tertanggung. • As Charge

Dilihat sepintas, as charge dapat berarti tanpa batas, namun pengertian sebenarnya tidaklah seliberal seperti kata yang disandangnya. As charge sesungguhnya tidaklah tanpa batas sama sekali. Pada as charge memang tidak ada batasan atas komponen santunan dan per penyakit per tahun, namun besarnya nominal yang dapat diklaim selama satu tahun tetaplah terbatas. Dalam pengertian ini kata as charge lebih merujuk pada fleksibilitas pemilihan komponen santunan selama tidak melampaui batasan nominal per tahun yang telah ditetapkan. 3.4. Santunan Kesehatan Hari Tua

Bertambah panjangnya umur seseorang dan menurunnya tingkat produktifitas dan

penghasilan serta meningkatnya kebutuhan biaya pemeliharaan kesehatan merupakan permasalahan yang perlu dicermati oleh setiap orang, khususnya disaat menjalani masa pensiun. Permasalahan tersebut akan semakin pelik manakala tidak terdapatnya program sosial dari pemerintah yang memberikan jaminan pemeliharaan kesehatan usia lanjut. Begitupun bagi karyawan dan keluarganya akan mendapatkan suatu permasalahan di kemudian hari apabila pemberi kerja tidak memperdulikan jaminan kesehatan masa pensiun.


Penggunaan teknologi canggih di bidang peralatan pemeliharaan kesehatan ikut pula mendorong meningkatnya biaya pemeliharan kesehatan. Program ini menjamin kesejahteraan karyawan setelah masa aktif kerja / saat pensiun, berupa jaminan kesehatan/santunan perawatan kesehatan yang meliputi perawatan di rumah sakit, baik yang diakibatkan oleh penyakit maupun kecelakaan.

Manfaat akan diberikan pada saat usia pensiun dan jangka waktunya adalah seumur hidup. Manfaat yang diberikan dalam program ini akan mengalami kenaikan per tahun secara majemuk atau sederhana tergantung permintaan, sehingga tetap memiliki nilai riel yang sebanding dengan biaya rumah sakit saat peserta memasuki usia pensiun (misalnya 56 tahun).

Seluruh penggantian diberikan 100% dari kuitansi rumah sakit sesuai dengan ketentuan dan batas maksimumnya dan masa pembayaran premi dimulai saat menjadi peserta sampai dengan usia pensiun. Jika terjadi risiko (meninggal dunia) sebelum masa kontrak/sebelum usia pensiun, maka akan mendapat nilai tunai yang dihitung berdasarkan perhitungan aktuaria.

PROSPENS memberikan jaminan santunan rawat inap dan biaya operasi di rumah sakit terhitung sejak hari pertama perawatan dengan minimal 3 (tiga) hari perawatan dan minimal 1 (satu) hari perawatan akibat kecelakaan. Jaminan manfaat asuransi kesehatan mulai diberikan sejak peserta memasuki usia pensiun. Usia pensiun dapat ditetapkan sesuai dengan peraturan/permintaan, misalnya 56 tahun. Dalam permasalahan ini tidak termasuk manfaat pensiun cacat atau dipercepat.

Santunan Rawat Inap, meliputi : a. Biaya Kamar dan Makan per Hari, yaitu santunan harian untuk biaya kamar dan makan

selama perawatan di rumah sakit. b. Aneka Biaya Perawatan di Rumah Sakit, yaitu santunan untuk aneka biaya perawatan

di rumah sakit dengan batasan maksimum santunan per tahun. Biaya penggantian meliputi : Obat-obatan, X-Ray, Laboratorium dan Perawatan Intensif (ICU) dan biaya konsultasi dokter spesialis.

c. Biaya Operasi, yaitu santunan untuk biaya operasi atau pembedahan yang meliputi Dokter Bedah, Kamar Operasi dan Anestesi berdasarkan tabel prosentase sesuai jenis operasi kompleks, besar, sedang dan kecil dengan batasan maskimum santunan per tahun.

d. Kunjungan dokter rumah sakit. e. Santunan Duka, yaitu santunan yang diberikan kepada peserta apabila terjadi musibah

meninggal dunia kapanpun, baik karena sakit maupun kecelakaan. Dan secara otomatis perlindungan asuransi kesehatan (rawat inap) berakhir.

Adapun Pelayanan Rawat Inap tersebut dapat dilakukan di semua rumah sakit yang

telah ditunjuk sebagai rumah sakit rujukan.


Illustrasi Program Asuransi Kesehatan Prospens Nama : Mr. X Usia : 30 tahun Usia Pensiun : 56 tahun Status : Single Masa Pembayaran Premi : 56 - 30 = 26 tahun Kelas Perawatan : I Premi / tahun : Rp. 1.261.000,- Manfaat Asuransi diberikan pada usia 56, 57, 58, .... dst

Jenis Santunan

Santunan

Pokok

Santunan (Usia 56)

Santunan (Usia 57)

... dst

Biaya Kamar & Makan per hari

200.000 220.000 240.000

Aneka Biaya Perawatan di Rumah Sakit 10.000.000 11.000.000

12.000.000

Biaya Operasi 10.000.000 11.000.000 12.000.000 Kunjungan Dokter per Hari

62.500 68.750 75.000

Santunan Duka 7.500.000 8.250.000 9.000.000 3.5. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat

Sepanjang sejarah eksistensinya, industri asuransi kesehatan telah menerima berbagai macam kritik baik dari para konsumennya maupun dari para pengamat industri asuransi kesehatan. Salah satu kritik yang paling tajam menyatakan bahwa sistem asuransi kesehatan konvensional sejatinya lebih tepat dikatakan sebagai asuransi kesakitan (sikness insurance) dan bukan asuransi kesehatan. Alur pemikiran yang mendasari kritik tersebut memperoleh pijakannya pada kenyataan bahwa asuransi kesehatan memberikan santunan ketika kejadian sakit telah terjadi, tanpa adanya upaya-upaya untuk mencegah agar kejadian sakit tersebut tidak perlu terjadi.

Dari kritik inilah kemudian muncul ide-ide dan pemikiran baru yang aplikasinya saat ini dikenal dengan istilah managed care. JPKM (Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat) adalah tafsir Indonesia untuk sistem managed care. Dalam variasi produk, managed care dapat sama persis atau bahkan lebih variatif dibandingkan dengan produk-produk asuransi kesehatan konvensional. Managed care berbeda secara signifikan dengan asuransi kesehatan konvensional dalam hal filosofi pentarifan premi dan adanya upaya-upaya pencegahan penyakit.

Dalam kaitannya dengan JPKM, Sulastomo dalam bukunya yang berjudul Manajemen Kesehatan menyatakan : Di Indonesia, melalui berbagai penyesuaian dan


modifikasi, lahirlah konsep JPKM. Konsep JPKM, yang merupakan pemikiran Indonesia, adalah suatu program untuk memberikan JPK yang komprehensif pada masyarakat melalui upaya efisiensi dan pengendalian mutu pelayanan serta pembayaran praupaya (prepaid).

HMO (Health Maintenance Organization) adalah sistem pemeliharaan kesehatan

yang terorganisir, yang bertanggung jawab atas pembiayaan kesehatan (financing of healthcare) dan pemberian pelayanan kesehatan (the delivery of care) yang komprehensif, terhadap sekelompok masyarakat yang menjadi pesertanya (enrolled population) dengan pembayaran pradana praupaya (prepaid) dalam jumlah yang tetap (fixed rate).

Preffered Providers Organization (PPO) adalah sebuah lembaga/organisasi dari

sekelompok profesi/dokter dan institusi kesehatan yang menyelenggarakan perjanjian (contract arrangement) dengan perusahaan asuransi kesehatan/HMO serta third party administration lainnya, pada sekelompok peserta sesuai dengan biaya yang disepakati bersama. Meskipun dokter-dokter tidak dalam posisi menanggung risiko seluruh pembiayaan kesehatan, dokter-dokter dapat memperoleh pembayaran atas dasar kapitasi, khususnya apabila terikat pada IPA model. Peranan dari PPO dalam hubungan dengan pihak ketiga, misalnya MCO, adalah menetapkan/memilih PPK, negosiasi tarif pelayanan, melaksanakan program menjaga mutu dan pemanfaatan pelayanan (utilization review). Meskipun demikian, dalam perkembangannya PPO juga memungkinkan peserta untuk memilih PPK lain dengan menerapkan prinsip cost sharing.

Independent Practice Association (IPA) juga sering dikenal sebagai Individual

Practice Association adalah sekelompok dokter (yang jumlahnya tidak besar) yang menyetujui untuk dapat melayani sekelompok peserta MCO. IPA dapat dalam bentuk not for profit maupun for profit organization, sekadar partnership dan lain sebagainya. Peranan IPA sering sangat penting dalam penyelenggaraan sebuah program MCO, baik dalam memberikan pelayanan kesehatan maupun menerapkan biaya pelayanan kesehatan, misalnya pelaksanaan konsep kapitasi pada dokter-dokter yang menjadi anggotanya. Selain itu, dengan adanya IPA, MCO juga dapat memperoleh garansi dalam pengendalian mutu pelayanan kesehatan (quality assurance programme) melalui (misalnya) program peer review dan bahkan penggunaan pelayanan kesehatan (utilization review).

Independent Practitioner Organization (IPO) adalah sebuah organisasi yang dibentuk oleh kalangan profesi dan masyarakat kedokteran untuk mengevaluasi kepesertaan mereka dalam program MCO. IPO tidak berperanan dalam kepesertaan seorang dokter dalam program MCO, tetapi lebih berperanan sebagai semacam clearing house bagi anggotanya untuk memperoleh informasi tentang perkembangan MCO dan lain-lainnya.

Kapitasi. Karakteristik utama dari managed care adalah sistem kapitasi atau prepaid

payment system. Dalam kaitannya dengan kapitasi, Sulastomo dalam bukunya yang berjudul Manajemen Kesehatan menyatakan : Capitation System (Sistem Kapitasi) adalah suatu sistem pembayaran pada PPK (Pemberi Pelayanan Kesehatan) seperti RS/Apotek/Dokter berdasarkan jumlah “capita” atau jiwa yang harus dilayani baik sakit/ tidak sakit. Dalam sistem kapitasi, pembayaran diberikan di depan, sebelum pelayanan diberikan (prepaid). Pemberi Pelayanan Kesehatan akan memperoleh insentif (financial incentive), apabila jumlah


biaya yang ditetapkan tidak terpakai. Dengan demikian, PPK diwajibkan merencanakan pelayanan kesehatan dengan baik, seefisien mungkin, sehingga akan mendorong orientasi pelayanan ke arah pencegahan dan promosi, karena lebih murah. 3.6. Santunan Dread Disease

Produk santunan Penyakit Kritis / Critical Illness / Dread Desease adalah produk yang memberikan santunan atas salah satu penyakit yang diderita oleh tertanggung seperti berikut:

1) Serangan jantung; 17) Penyakit Motor Neuron; 2) Stroke; 18) Penyakit Parkinson; 3) Kanker; 19) Anemia Aplastik; 4) Gagal Ginjal; 20) Distrofi Otot; 5) Kelumpuhan; 21) Meningitis Bakteri; 6) Pencangkokan Organ Major; 22) Tumor Otak Jinak; 7) Multiple Sklerosis; 23) Radang Otak; 8) Hepatitis Virus Fulminan; 24) Cardiomyopathy; 9) Hipertensi Arteri Pulmoner 25) Polio;

10) Kehilangan Kemampuan Melihat; 26) Bedah Aortha; 11) Penyakit Alzheimer; 27) Penyakit Hati Kronis; 12) Koma; 28) Penyakit Paru Kronis; 13) Kehilangan Kemampuan Berbicara; 29) Penyakit Pembuluh

Koroner; 14) Kehilangan Kemampuan Mendengar; 30) Hidrosefalus; 15) Luka Bakar Major; 31) Operasi Katup Jantung; 16) Terminal Illness;

Manfaat yang diberikan kepada tertanggung biasanya mencakup hal-hal berikut ini : (1) Dalam hal Tertanggung hidup sampai dengan akhir masa kontrak asuransi, maka

Tertanggung akan menerima santunan sebesar 100% JUP;

(2) Dalam hal tertanggung mengalami musibah meninggal dunia dalam masa kontrak asuransi, maka Ahli Waris akan menerima santunan sebesar 100% JUP;

(3) Dalam hal Tertangung mengalami musibah meninggal dunia akibat kecelakaan dalam masa kontrak asuransi, maka Ahli Waris akan menerima santunan sebesar 200% JUP;

(4) Dalam hal tertanggung mengalami musibah cacat tetap total akibat kecelakaan dalam masa asuransi, maka Tertanggung akan menerima santunan sebesar 100% JUP;

(5) Dalam hal Tertanggung mengalami musibah cacat tetap sebagian akibat kecelakaan dalam masa asuransi, maka Tertanggung akan menerima santunan sebesar prosentase penggantian sesuai dengan yang tercantum didalam polis;

(6) Dalam hal Tertanggung mengalami musibah sakit sehingga perlu perawatan di Rumah Sakit, maka Tertanggung akan menerima santunan harian sebesar 1% (satu prosen)


dari JUP terakhir dengan maksimum lama perawatan 90 (sembilan puluh) hari per tahun;

(7) Dalam hal Tertanggung, berdasarkan hasil diagnosa Dokter menderita salah satu Penyakit Kritis, maka Tertanggung akan menerima santunan sebesar 50% JUP terakhir.

3.7. Unit Link Kesehatan

Produk Asuransi Kesehatan Unit Link sebenarnya hanyalah perluasan dari produk Asuransi Jiwa Unit Link. Jika pada produk Asuransi Jiwa Unit Link premi yang dibayarkan oleh pemegang polis dibagi kedalam dua rekening yang terdiri dari rekening asuransi jiwa berjangka dan rekening unit (investasi), maka pada produk Asuransi Kesehatan Unit Link juga berlaku hal yang kurang lebih sama. Premi yang dibayarkan oleh pemegang polis dibagi kedalam dua rekening yang terdiri dari rekening asuransi kesehatan dan rekening unit (investasi)

Umumnya, sejumlah uang dibayarkan ke perusahaan asuransi dan premi

diinvestasikan di dana unit linked. Biaya didebet dari dana tersebut baik pada saat polis diterbitkan atau secara berkala selama polis masih berjalan. Pemegang polis biasanya bebas untuk menarik atau menebus polisnya dan kebanyakan program memperbolehkan penambahan dana (top up) kapan saja. 3.7.1. Cara kerja unit linked premi tunggal dan premi berkala Unit Link Premi Tunggal Premi: Minimum premi akan ditetapkan oleh perusahaan asuransi, katakanlah sebesar $5000. Jumlah minimum ini mengacu pada kebijaksanaan marketing dan aktuaria. Top ups: Pemegang polis diperbolehkan untuk menambah dana (top up) pada polisnya dengan ada ketentuan minimum top up, misalnya setiap saat pemegang polis dapat melakukan top up sebesar jumlah premi dimana jumlah ini, setelah dikurangi biaya top up, akan dibelikan unit yang akan ditambahkan ke jumlah unit yang telah terbentuk di rekening pemegang polis. Manfaat Kesehatan : Polis dapat dirancang dengan penekanan pada segi investasi atau proteksi (walaupun hal ini tidak umum dilakukan).


Jumlah manfaat kesehatan minimum ditentukan oleh perusahaan masing-masing. Manfaat Kesehatan (MK) dapat dijelaskan dengan dua cara berikut: MK1, nilai unit di rekening pemegang polis (u) ditambah jumlah proteksi kesehatan yang diinginkan (v) Maka, MK1 = u + v

MK2, nilai unit (u) atau manfaat kesehatan yang diinginkan (v), tergantung mana yang nilainya lebih tinggi. MK2 = u atau v (tergantung mana yang nilainya lebih tinggi).

Diasumsikan bahwa biaya polis dan biaya administrasi serta biaya morbidita dikurangi dari jumlah premi tunggal yang telah diinvestasikan ke dalam rekening. Penggunaan Premi Premi digunakan untuk membeli unit pada offer price, efektif pada tangga premi tersebut diterima. Jika offer price adalah Rp. 1,50 dan jumlah premi tunggal adalah Rp. 10.000, maka jumlah unit yang dialokasikan adalah: Rp. 10.000 / Rp. 1,50 = 6.666,67 unit Selisih bid-offer 5% sangat umum diterapkan di reksadana atau unit link. Oleh karena itu, jika offer price adalah Rp. 1,50 dan selisih bid-offer sebesar 5%, maka nilai bid-price akan menjadi 0,95 x Rp. 1,50 = Rp. 1,43.

Pada contoh tersebut, diasumsikan biaya hanya dikurangi pada saat pertama polis berlaku, sehingga tidak semua biaya dibebankan ke dalam selisih bid-offer. Jika biaya polis Rp. 150 dan biaya administrasi dan morbidita adalah 2,5% dari premi (angka ini umumnya tergantung dari usia masuk), maka jumlah unit yang akan dikurangi dengan asumsi bid price sebesar Rp. 1,43 adalah:

Biaya polis = Rp. 150

Biaya administrasi dan mortalita = 2,5% x Rp. 10.000

= Rp. 250 Jumlah unit yang dikurangi = (Rp. 250 + Rp. 150)/Rp 1,43 = 279,72 unit Sehingga saldo unit adalah:

6.666,67 – 279,72 = 6.386,95 unit


Jika tidak ada pergerakkan harga dan pemegang polis ingin menebus polis, nilai tunainya adalah: 6.386,95 x Rp. 1,43 = Rp. 9.133,34 Penerapan Top Ups Asumsikan bahwa pemegang polis ingin melakukan top up sebesar Rp. 5.000 setelah polis berjalan tiga tahun. Biaya top up = Rp. 80 Biaya administrasi top up (termasuk biaya morbidita) = 1,5 % dari premi. Diasumsikan bahwa pertumbuhan harga unit adalah 7% selama tiga tahun dari nilai offer price sebesar Rp. 1,50. offer price dalam tiga tahun = Rp. 1,50 x 1,07 3

= Rp. 1,50 x 1,23 = Rp. 1,85

bid price dalam tiga tahun = Rp. 1,43 x 1,07 3

= Rp. 1,43 x 1,23 = Rp. 1,76

Jumlah unit tambahan yang dapat dibeli oleh pemegang polis = Rp. 5.000 / Rp. 1,85 = 2.702,70 unit

Biaya administrasi top up (termasuk biaya morbidita) = 0,015 x Rp. 5.000 = Rp. 75

Total biaya top up = Rp. 80 + Rp. 75 = Rp. 155 Jumlah unit yang akan dikurangi = Rp.155 / Rp. 1,76 = 88,07 unit Jumlah tambahan unit yang dibeli

= (2.702,70 – 88,07) unit = 2.614,63 unit

Jumlah saldo unit

= (6.386,95 + 2.614,63) unit = 9.001,58 unit


Manfaat penebusan dan penarikan Nilai tebus Pada umumnya, setiap saat pemegang polis diperbolehkan untuk menebus semua atau sebagian unit (akan ada jumlah saldo minimum unit yang harus tetap berada di rekening) dengan mempergunakan bid price. Dengan asumsi bahwa telah dilakukan top up sebesar Rp. 5.000 dan jika bid price yang dipergunakan pada waktu penebusan adalah Rp. 2,00, maka nilai tebus adalah: 9.001,58 x Rp. 2,00 = Rp. 18.003,16 Manfaat Penarikan Dengan asumsi telah dilakukan top up sebesar Rp. 5.000, jika pemegang polis ingin menarik sejumlah Rp. 3.000, maka, sejumlah unit berikut akan ditarik : Rp. 3.000 / Rp. 2,00 = 1.500 unit Nilai saldo unit adalah: 9.001,58 – 1.500 = 7.501,58 unit Model Lainnya Model perhitungan nilai premi tunggal polis unit link yang lainnya adalah mengurangi biaya polis, administrasi dan mortalita dari premi tunggal sehingga akan menghasilkan premi bersih untuk dibelikan unit. Penggunaan Premi Jika mempergunakan metode ini, maka perhitungan aritmatika dari contoh di atas akan menjadi: Premi tunggal : Rp. 10.000 Biaya administrasi : (Rp. 250)

dan morbidita (2,5%) Biaya polis : (Rp. 150) Premi tunggal bersih yang tersedia untuk investasi : Rp. 9.600 Jumlah unit yang dibeli : Rp. 9.600 / Rp. 1,50 = 6.400 unit


Dalam hal ini, jumlah unit yang diberikan ke pemegang polis lebih tinggi sedikit. Hal ini karena biaya administrasi dan mortalita serta biaya polis tidak terkena selisih harga bid-offer.

Dimungkinkan juga untuk mengurangi biaya polis, administrasi dan morbidita secara berkala, misalnya, setiap bulan, selama polis berjalan. Polis Unit Link Premi Berkala

Cara kerja polis unit linked premi berkala pada dasarnya sama dengan polis premi tunggal. Perbedaan yang terpenting adalah, jenis polis ini mensyaratkan pembayaran premi berkala. Pada umumnya pemegang polis juga menikmati berbagai fleksibilitas seperti perubahan jumlah premi, melakukan top up atau mengambil cuti premi serta melakukan penarikan dan penebusan; dan juga merubah besarnya proteksi dari waktu ke waktu. Pengalokasian premi ke dalam rekening akan berbeda dari tahun ke tahun. Misalnya, tingkat pengalokasian premi adalah : 0% di tahun ke 1 50% di tahun ke 2 50% di tahun ke 3 100% setelah tahun ke 3

Premi tahun pertama tidak dipergunakan untuk membeli unit, 50% premi tahun kedua dipergunakan untuk membeli unit dan seterusnya.

Premi yang tidak dialokasikan dipergunakan untuk memenuhi biaya yang dikeluarkan perusahaan. Pada akhirnya, persentase yang sebenarnya akan tergantung dari jumlah komisi dan biaya pengeluaran yang dikenakan oleh perusahaan asuransi.

Dalam beberapa tahun pertama, tidak akan ada unit yang dapat dikurangi untuk membayar biaya polis serta administrasi dan morbidita. Tergantung dari praktek yang diterapkan oleh perusahaan asuransi, biaya-biaya tersebut akan diakumulasikan sebagai biaya terhutang atau akan menjadi unit dengan nilai negatif. Biaya terhutang ini akan terkoreksi dengan pembelian unit dikemudian hari.

Pemegang polis memutuskan berapa besar proteksi yang diinginkan. Klaim kesehatan dapat dihitung dengan metode MK1 atau MK2. Polis akan secara rinci menghitung biaya morbidita yang dikurangi dari rekening setiap bulan.

Jika menggunakan metode MK1, maka biaya proteksi kesehatan setiap bulan akan menjadi :

Biaya kesehatan = k/12 x v k adalah biaya proteksi kesehatan dalam setahun dan v adalah proteksi kesehatan yang dipilih.


Mekanisme kerja asuransi kesehatan unit link pada dasarnya sama dengan mekanisme kerja asuransi jiwa unit link dimana premi yang dibayarkan oleh pemegang polis ditempatkan pada dua account terpisah yakni risk account dan investment account. Pada asuransi kesehatan unit link, risk account inilah yang dipergunakan oleh perusahaan asuransi kesehatan untuk menanggung risiko terjadinya kejadian sakit yang menimpa pemegang polis. Seperti halnya pada asuransi jiwa unit link, dana milik pemegang polis yang disimpan pada investment account akan “dikembangkan” oleh perusahaan asuransi. Hasil pengembangan dana (return) dari investment account ini sepenuhnya akan menjadi milik pemegang polis dan tidak mempengaruhi sama sekali besar santunan kesehatan yang menjadi hak pemegang polis atau tertanggung. Namun santunan kesehatan tetap ini tidak selalu terjadi, tergantung dari pilihan atau variasi produk asuransi kesehatan unit link yang dipilih oleh pemegang polis. 3.7.2. Variasi produk asuransi kesehatan unit link. Asuransi Kesehatan Unit Link Standar Perhatikan ilustrasi berikut : Plan Askes : Askes Link Standar Premi Tunggal : 1.000.000 Investment Account : 800.000 Risk Account : 200.000 Premi Top Up : Seluruh premi top up digunakan untuk menambah

investment account Manfaat Investasi : Dapat diambil sebagian atau seluruhnya (dengan batas

tertentu). Manfaat Investasi tidak dapat digunakan untuk menambah Manfaat Kesehatan.

Manfaat Kesehatan : Tetap atau dengan kenaikan tetap dan tidak ada pengembalian sisa santunan yang tidak terpakai.

Asuransi Kesehatan Unit Link dengan Pengembalian Sisa Santunan Perhatikan ilustrasi berikut : Plan Askes : Askes Link dengan Pengembalian Premi Premi Tunggal : 1.000.000 Investment Account : 800.000 Risk Account : 200.000 Premi Top Up : Seluruh premi top up digunakan untuk menambah


tertentu). Manfaat Investasi tidak dapat digunakan untuk menambah Manfaat Kesehatan.

Manfaat Kesehatan : Tetap atau dengan kenaikan tetap. Pengembalian sisa santunan yang tidak terpakai dapat diambil atau digunakan sebagai premi top up.


Asuransi Kesehatan Unit Link Silang Perhatikan ilustrasi berikut : Plan Askes : Askes Link Silang Premi Tunggal : 1.000.000 Investment Account : 800.000 Risk Account : 200.000 Premi Top Up : Seluruh premi top up digunakan untuk menambah


tertentu). Manfaat Investasi dapat digunakan untuk menambah Manfaat Kesehatan.

Manfaat Kesehatan : Tetap atau dengan kenaikan tetap. Pengembalian sisa santunan yang tidak terpakai dapat diambil atau digunakan sebagai premi top up.

3.8. Asuransi Kesehatan Syariah Unit Link atau Asuransi Syariah

Prinsip utama asuransi syariah adalah pemisahan dana atau segregation of fund. Dana

atau premi dari pemegang polis (yang besarnya ditentukan oleh pemegang polis) yang diterima oleh perusahaan asuransi syariah dipisahkan ke dalam dua account yakni saving account dan term life insurance account, seperti dijelaskan oleh Md. Azmi Abu Bakar : Any installment paid by the Participant, will be credited into family takaful fund. The fund is split into two accounts1. Dana dalam saving account dikelola oleh perusahaan asuransi syariah dengan menggunakan prinsip mudharabah sehingga hasil investasinya dibagi sesuai kesepakatan antara perusahaan asuransi syariah dan pemegang polis. Term life insurance account atau tabarru’ dikelola sebagai death coverage. Untuk premi yang sama, besarnya porsi dana tabarru’ yang harus dibayarkan oleh pemegang polis berbeda-beda menurut kaidah-kaidah underwriting (beda usia beda premi) dan aktuaria (beda pertanggungan beda premi) seperti pada asuransi konvensional. Dana tabarru’ ini dihitung dengan menggunakan perhitungan premi bersih karena dalam asuransi syariah, biaya operasional perusahaan tidak dapat dibebankan kepada pemegang polis, karena hal ini merupakan pelanggaran atas kesepakatan atau akad. Zolkiffly Aziz, seorang aktuaris Malaysia menegaskan hal ini : The expenses are not permitted to charge to the takaful funds. Any expenses first will be borne by the takaful operator which it hopes to be able to recover and recoup the expenses from the sharing of the mudharabah profit as defined in the contract2. Biaya operasional perusahaan asuransi syariah, termasuk komisi agen diambil dari keuntungan bersih (setelah dilakukan bagi hasil dengan pemegang polis dan dikurangi semua kewajiban, seperti klaim dan sebagainya) yang diperoleh oleh perusahaan. Seperti halnya asuransi konvensional, asuransi syariah juga tunduk pada hukum bilangan besar (law of large number).


Rumus yang digunakan untuk menghitung dana tabarru’ (dengan perhitungan premi bersih) sama persis dengan rumus yang digunakan dalam perhitungan premi asuransi konvensional, namun tentu saja dengan mengganti komponen bunga atau interest dengan komponen hasil investasi atau laba (menurut Adiwarman Karim dalam bukunya Bank Islam Analisa Fiqih dan Keuangan, 2003). Karim berargumentasi bahwa dalam Islam, riba adalah haram sedangkan laba adalah halal3. Seperti pada asuransi konvensional, tingkat hasil investasi atau laba yang digunakan dalam perhitungan ditentukan dengan menggunakan asumsi.

Pada tahun 1971, Ketua Canadian Institute of Actuaries, G. R. Dinney dalam

pidatonya yang berjudul A Descent Into the Maelstrom of the Insurance Future untuk pertama kalinya mendeskripsikan produk asuransi jiwa yang diberi nama Universal Life Plan4. Produk asuransi ini adalah cikal bakal atau versi awal produk asuransi yang saat ini populer dengan nama Unit Link. Secara ringkasnya produk universal life adalah insurance product which unbundles the saving, death benefits, and expenses of the product for the consumer5. Karena produk asuransi ini memisahkan (unbundles) aspek investasi dan aspek asuransi jiwa secara tegas maka di Canada, produk asuransi ini dikenal juga dengan nama segregated fund6.

Dari kata segregated fund, kita dapat segera mengenali persamaan karakteristik antara

produk asuransi syariah dengan produk unit link. Kedua produk sama-sama menggunakan dua account yakni saving atau investment account dan term life insurance account. Perbedaan mendasar kedua jenis produk tersebut terletak pada prinsip keadilan yang melekat pada pengelolaan dananya. Dapat dikatakan produk unit link adalah unfair version dari produk asuransi syariah. Hal tersebut dimungkinkan karena setidaknya dua alasan berikut, Pertama :

Dalam produk unit link, pemegang polis diberi kebebasan penuh untuk memilih wahana investasi dalam upaya pengembangan dana yang disimpan dalam saving account. Perusahaan asuransi jiwa hanya menjalankan perintah penempatan dana investasi sesuai dengan keinginan pemegang polis. Sebagai konsekuensinya, perusahaan asuransi memindahkan risiko investasi kepada pemegang polis. Perusahaan asuransi jiwa tidak terlalu berkepentingan terhadap dana dalam saving account ini karena jika terjadi loss atau negative return, perusahaan asuransi jiwa dapat dikatakan tidak menderita kerugian sama sekali seperti yang dikatakan Daykin : under such an arrangement (unit link) the policyholder participates directly in the investment performance of the underlying assets and the insurer does not generate any investment profits (and losses) as such, but is permitted to make certain defined deductions from the funds to cover expenses and to yield some profit7. Hal inilah yang menyebabkan silang sengketa hingga saat ini menyangkut status produk unit link ini, apakah produk asuransi dengan rider investasi ataukah produk investasi dengan rider asuransi. Dalam produk syariah, meskipun dana dalam saving account dikelola secara penuh oleh perusahaan asuransi jiwa dalam bentuk investasi pada wahana investasi dengan prinsip syariah, namun perusahaan dipastikan akan berkomitmen untuk memberikan return yang baik karena perusahaan akan memperoleh profit sharing. Jika terjadi loss atau negative return, perusahaan juga akan ikut menanggung akibatnya dalam bentuk loss sharing. Perusahaan sangat berkepentingan dengan return yang baik karena biaya operasional dan


margin keuntungan perusahaan tergantung sepenuhnya tergantung pada return yang dapat dihasilkan oleh aktivitas investasi perusahaan. Kedua :

Dalam produk unit link, perusahaan membebankan biaya operasional perusahaan, komisi agen dan biaya administrasi investasi secara eksplisit kepada pemegang polis. Hal yang sama tidak ditemukan dalam produk asuransi syariah. 3.9. Tren Ke Depan

Produk asuransi kesehatan di Indonesia masih akan berkembang karena adanya perubahan peraturan perundangan dan selera masyarakat. Keluarnya UU nomor 40/2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional akan mengubah pasar asuransi kesehatan di Indonesia yang dampaknya baru akan terlihat beberapa tahun ke depan. Selain itu, selera masyarakat Indonesia yang mayoritas muslim juga sedang mengalami perubahan sehubungan dengan semakin banyaknya produk-produk ekonomi syariah yang berkembang pesat. Asuransi sebagai salah satu produk ekonomi juga mengikuti perubahan selera masyarakat tersebut.

3.10. Kesimpulan

Produk asuransi kesehatan komersial yang dijual, baik yang terdapat di Indonesia maupun yang terdapat di pasar internasional, khususnya Amerika, sangat bervariasi. Variasi produk dapat dibedakan menurut jenis pelayanan medis yang dijamin seperti hanya rawat inap, rawat inap dan rawat jalan (komprehensif), atau hanya penyakit-penyakit tertentu yang mahal biayanya (dread disease). Pembagian produk asuransi kesehatan juga dapat dibedakan menurut cara klaim atau jaminan pelayanan medis diberikan yang dapat berupa sistem klaim konvensional maupun sistem managed care atau di Indonesia dikenal dengan JPKM. Bahkan kini di dunia juga berkembang asuransi syariah atau juga dikenal takaful yang mempunyai perbedaan dalam ijab kalul kontrak/perjanjian asuransi dan cara pengelolaan dana premi yang terkumpul. Produk asuransi kesehatan di Indonesia akan terus berkembang sejalan dengan perubahan-perubahan peraturan dan selera masyarakat

Daftar Rujukan 1 Takaful Islamic Insurance Concept and Operational System From The Practitioner’s Perspective, BIRT,

Kuala Lumpur, 1996. 2 Ibid., 3 Adiwarman Karim, Bank Islam Analisa Fiqih dan Keuangan, IIIT, 2003. 4 Universal Life – Unit Linked Product Reference Material, Knowledge Centre of FISEK Project, 2000. 5 Ibid., 6 Mary R. Hardy, Hedging and Reserving for Single-Premium Segregated Fund Contracts, North American

Actuarial Journal, Volume 4, Nomor 2 tahun 2000. 7 Chris D. Daykin, et al., Practical Risk Theory for Actuaries, Chapman & Hall/CRC, New York, 1995.

Kontrak Asuransi Kesehatan 65

BAB 4

Kontrak Asuransi Handayani

Pendahuluan Polis sebagau Akta Perjanjian Asuransi

Tinjauan Umum Mengenai Perjanjian Kesimpulan

Syarat-Syarat Sah Perjanjian Asuransi

4.1. Pendahuluan

Polis asuransi adalah perjanjian tertulis antara asuradur dengan pemegang polis dan atau tertanggung serta di mana asuradur setuju untuk mengkompensasi kerugian pemegang polis dan atau tertanggung dalam rangka mengembalikan premi yang dibayar kepada asuradur. Polis menjelaskan semua istilah dan kondisi perjanjian dan hak serta kewajiban kedua belah pihak. Polis asuransi sering disamakan dengan kontrak asuransi, tetapi kontrak dapat dibuat tanpa penerbitan polis kecuali diharuskan untuk memenuhi persyaratan undang-undang. Di pihak lain, walau asuradur menerbitkan polis kontrak mungkin tidak dapat digunakan secara legal kepada asuradur jika kecurangan atau misrepresentasi terdapat pada aplikasi atau jika pihak lain gagal memenuhi setiap elemen esensial untuk pembentukan kontrak. Semua pihak tidak bebas sepenuhnya untuk meraih setiap perjanjian yang mereka inginkan pada kontrak. Hukum dan peraturan mengatur jenis formulir yang harus digunakan dan menetapkan sejumlah jenis provisi yang diharuskan dan optional pada polis. Bab ini mendiskusikan prinsip-prinsip legal, hukum dan regulasi yang menolong untuk membentuk kontrak asuransi. Bab ini juga menyediakan gambaran elemen kunci dari kontrak asuransi biaya medis individual dan kumpulan untuk memberikan kepada pembaca pengertian tentang struktur dan isi kontrak asuransi kesehatan. 4.2. Tinjauan Umum Mengenai Perjanjian 4.2.1.Pengertian Perjanjian

Pengertian perjanjian atau persetujuan secara umum telah diatur dalam pasal 1313 KUHPer yang mengatakan bahwa : “persetujuan adalah suatu perbuatan dengan mana satu orang atau lebih mengikatkan dirinya terhadap satu orang lain atau lebih”.


Menurut Abdulkadir Muhammad Pasal 1313 KUHPer ini mengandung kelemahan – kelemahan, seperti : 1) Hanya menyangkut sepihak saja ; 2) Kata perbuatan mencakup juga tanpa konsensus ; 3) Pengertian perjanjian terlalu luas ; dan 4) Tanpa menyebut tujuan

Berdasarkan alasan – alasan tersebut, beliau merumuskan kembali apa yang dimaksud dengan perjanjian, yaitu : “perjanjian adalah suatu persetujuan dengan mana dua orang atau lebih saling mengikatkan diri untuk melaksanakan suatu hal dalam lapangan harta kekayaan”. Perumusan ini erat hubungannya dengan syarat – syarat perjanjian yang diatur dalam Pasal 1320 KUHPer.1

Subekti memberikan pengertian suatu perjanjian adalah “suatu peristiwa dimana seorang berjanji kepada seorang yang lain atau dimana dua orang itu saling berjanji untuk melaksanakan sesuatu hal”. Dari peristiwa ini, timbulah suatu hubungan antara dua orang tersebut yang dinamakan perikatan. Perjanjian itu menerbitkan suatu perikatan antara dua orang yang membuatnya. Dalam bentuknya, perjanjian itu berupa suatu rangkaian perkataan yang mengandung janji – janji atau kesanggupan yang diucapkan atau ditulis.2 4.2.2.Asas – asas Perjanjian

Asas – asas penting yang perlu diketahui dalam Hukum Perjanjian, yaitu : 1) Sistem terbuka (open system), artinya dimana hukum perjanjian memberikan

kebebasan yang seluas – luasnya kepada masyarakat, untuk mengadakan perjanjian mengenai apa saja, tentunya selama tidak melanggar ketertiban umum dan kesusilaan dalam masyarakat. Pasal 1338 ayat (1) KUHPer menyatakan bahwa : “Semua perjanjian yang dibuat secara sah berlaku sebagai undang – undang bagi mereka yang membuatnya.” Ketentuan ini menjadi dasar bahwa undang – undang juga mengandung asas kebebasan dalam membuat perjanjian (sistem terbuka). Masyarakat dapat membuat perjanjian apa saja dan perjanjian itu akan mengikat mereka seperti halnya suatu undang – undang.

2) Bersifat pelengkap (optional), artinya pasal-pasal undang-undang boleh disingkirkan,

apabila pihak-pihak yang membuat perjanjian menghendaki dan membuka ketentuan-ketentuan sendiri yang menyimpang dari ketentuan pasal-pasal undang-undang. Tetapi apabila dalam perjanjian yang mereka buat tidak ditentukan, maka berlakulah ketentuan undang – undang.3 Segala ketentuan yang ada dalam hukum perjanjian merupakan hukum pelengkap, maksudnya bahwa pasal-pasal tersebut dapat disingkirkan oleh para pihak apabila mereka menghendakinya dan mereka dapat membuat ketentuan-ketentuan sendiri yang menyimpang dari hukum perjanjian. Dalam hal mereka tidak mengatur sendiri perjanjian tersebut, maka mereka harus tunduk kepada ketentuan dalam undang-undang. Jadi, para pihak yang mengadakan perjanjian dapat memperjanjikan hal-hal


yang bersifat pokok saja, sedangkan hal – hal yang lain cukup tunduk kepada ketentuan undang – undang.4

3) Bersifat konsensual, artinya perjanjian dan perikatan itu timbul sejak detik

tercapainya kata sepakat antara pihak-pihak. Dengan kata lain perjanjian sudah sah dan mempunyai akibat hukum sejak saat tercapai kata sepakat antara pihak-pihak, mengenai hal-hal yang pokok dan tidak diperlukan sesuatu formalitas.5 Maksud dari asas konsensualitas ini yaitu adanya persesuaian kehendak antara pihak yang satu dengan yang lain. Dari asas ini dapat disimpulkan bahwa perjanjian dapat dibuat menjadi : a) Perjanjian lisan, dan b) Perjanjian tertulis, yang terbagi menjadi :

(1) Perjanjian otentik, yaitu perjanjian yang berbentuk akta yang dibuat oleh atau dihadapan pejabat umum yang berwenang seperti notaris, PPAT, pejabat catatan sipil dan sebagainya.

(2) Perjanjian dibawah tangan.6 4) Bersifat obligator (Obligatory), artinya perjanjian yang dibuat oleh pihak – pihak itu

baru taraf menimbulkan hak dan kewajiban saja, belum memindahkan hak milik. Hak milik baru berpindah, apabila diperjanjikan tersendiri yang disebut perjanjian yang bersifat kebendaan.7

4.2.3.Syarat – Syarat Sah Perjanjian. Pasal 1320 KUHPer berbunyi : “Untuk sahnya suatu perjanjian diperlukan empat syarat : 1) Sepakat mereka yang mengikatkan diri ; 2) Kecakapan untuk membuat perjanjian ; 3) Suatu hal tertentu ; 4) Suatu sebab yang halal.,

Syarat yang pertama menghendaki agar para pihak atau subyek yang mengadakan perjanjian telah setuju mengenai hal – hal yang pokok dari perjanjian. Hal-hal yang dikehendaki oleh pihak yang satu juga dikehendaki oleh pihak lainnya dalam perjanjian. Adanya paksaan secara fisik (dipukul dan sebagainya), paksaan rohani (diancam dan sebagainya), penipuan (perbuatan yang menjerumuskan seseorang kedalam keadaan yang merugikan), dan khilaf baik mengenai obyek yang diperjanjikan atau subyek dengan siapa perjanjian itu dibuat, merupakan cacat dalam kata sepakat, sehingga mempengaruhi sahnya perjanjian.8 Misalnya penanggung dan tertanggung dalam perjanjian asuransi telah sepakat bahwa tertanggung mengasuransikan obyeknya wajib membayar premi kepada penanggung dan apabila terjadi peristiwa yang tidak tentu terjadi terhadap obyek asuransi yang dijamin risikonya maka penanggung akan mengganti kerugian tersebut. Apabila tertanggung menipu penanggung atau sebaliknya maka dapat mengakibatkan cacat dan / atau tidak sahnya perjanjian.


Syarat adanya kecapakan untuk membuat perjanjian, mengharuskan bahwa subyek perjanjian itu mempunyai kewenangan bertindak dalam hukum. Mempunyai wewenang untuk bertindak dalam hukum, artinya adalah mempunyai wewenang untuk melakukan perbuatan hukum, yaitu perbuatan yang dimaksudkan untuk menimbulkan akibat hukum (hak dan kewajiban), dan berwenang untuk mengadakan suatu proses dimuka pengadilan.9 Pada umumnya seseorang dikatakan cakap melakukan perbuatan hukum, apabila ia sudah dewasa, artinya sudah mencapai umur 21 tahun atau sudah kawin walaupun belum 21 tahun. juga dikatakan ada kewenagan, apabila ia mendapat kuasa dari pihak ketiga untuk melakukan perbuatan hukum tertentu, dalam hal ini untuk mengadakan perjanjian. Dikatakan tidak ada kewenangan, apabila ia tidak mendapat kuasa untuk itu.10

Syarat ketiga berupa hal tertentu, mensyaratkan agar prestasi yang diperjanjikan oleh kedua pihak itu disebutkan secara terperinci, sehingga hak dan kewajiban para pihak diketahui secara tegas dan jelas. Dalam hal prestasi itu berupa barang, maka harus disebutkan jenis dan jumlahnya.11 Misalnya dalam perjanjian asuransi obyek yang dipertanggungkan berupa 1.000 ton bahan baku biji plastik, sifatnya tidak tahan api dan mudah terbakar.

Syarat keempat yaitu mensyaratkan agar isi perjanjian itu tidak bertentangan dengan undang – undang maupun kesusilaan umum. Misalnya jual beli ganja atau membunuh orang, merupakan perjanjian yang bercausa tidak halal.12 4.2.4. Jenis – jenis Perjanjian

Secara teoritis terdapat 5 (lima) jenis pembedaan perjanjian, yaitu : 1) Perjanjian sepihak dan perjanjian timbal balik. Pada perjanjian sepihak, hanya satu

pihak saja yang mempunyai kewajiban untuk mewujudkan prestasi, sedang pihak lainnya hanya mempunyai hak. Misalnya perjanjian hibah, hadiah. Sedangkan pada perjanjian timbal balik, kedua belah pihak sama – sama mempunyai hak dan kewajiban terhadap prestasi yang diperjanjikan. Misalnya perjanjian jual beli.13

2) Perjanjian dengan beban dan perjanjian tanpa beban. Perjanjian dengan beban adalah

perjanjian dimana kedua pihak harus melakukan sesuatu prestasi. Misalnya perjanjian asuransi. Perjanjian tanpa beban adalah perjanjian dimana hanya satu pihak saja yang harus melakukan prestasi, dan lain – lain.14 Misalnya perjanjian hibah.

3) Perjanjian bernama dan tidak bernama. Perjanjian bernama adalah perjanjian yang

mempunyai nama sendiri, yang dikelompokkan sebagai perjanjian – perjanjian khusus, karena jumlahnya terbatas, misalnya jual beli, sewa menyewa, tukar menukar, pertanggungan. Perjanjian tidak bernama adalah perjanjian yang tidak mempunyai nama tertentu dan jumlahnya tidak terbatas.15

4) Perjanjian kebendaan dan obligatoir. Perjanjian kebendaan adalah perjanjian untuk

memindahkan hak milik dalam perjanjian jual beli. Perjanjian kebendaan ini sebagai pelaksanaan perjanjian jual beli. Perjanjian kebendaan ini sebagai pelaksanaan


perjanjian obligator. Perjanjian obligatoir adalah perjanjian yang menimbulkan perikatan, artinya sejak terjadinya perjanjian, timbullah hak dan kewajiban pihak – pihak. Pembeli berhak menuntut penyerahan barang, penjualan berhak atas pembayaran harga. Pentingnya pembedaan ini untuk mengetahui apakah dalam perjanjian itu ada penyerahan sebagai realisasi perjanjian, dan penyerahan itu sah menurut hukum atau tidak.16

5) Perjanjian konsensuil dan perjanjian riil. Perjanjian konsensuil adalah perjanjian yang

tercipta dengan dicapainya kata sepakat (ada persetujuan kehendak) antara kedua belah pihak, sedang perjanjian riil adalah perjanjian yang tercipta dengan dipenuhinya kata sepakat dan pelaksanaan prestasi yang diperjanjikan (penyerahan nyata atas barangnya).17 Misalnya jual beli barang bergerak, perjanjian penitipan.

Adanya perjanjian maka ada suatu hubungan hukum yang timbul dari perjanjian itu,

yang akan dijamin oleh hukum selama isinya tidak bertentangan dengan hukum dan kesusilaan dan memenuhi syarat – syarat keabsahan perjanjian. Apabila prestasi yang diperjanjikan dalam hubungan hukum itu tidak dipenuhi secara sukarela, maka pihak yang lain dapat menuntut dimuka hakim. Perjanjian yang disepakati kedua pihak atau lebih merupakan sumber perikatan yang terpenting, karena perikatan paling banyak dilahirkan dari perjanjian. Sumber perikatan lain adalah undang – undang. 4.2.5.Akibat Hukum dari Perjanjian yang Sah.

Menurut ketentuan pasal 1338 KUHPer, perjanjian yang dibuat secara sah, yaitu memenuhi syarat – syarat Pasal 1320 KUHPer akan berlaku sebagi undang – undang bagi mereka yang membuatnya, tidak dapat ditarik kembali tanpa persetujuan kedua belah pihak atau karena alasan – alasan yang cukup menurut undang – undang, dan perjanjian itu harus dilaksanakan dengan itikad baik.18

1) Perjanjian berlaku sebagi undang – undang bagi para pihak, artinya pihak – pihak

tersebut harus mentaati perjanjian itu sama dengan mentaati undang – undang. Misalnya polis berkekuatan seperti undang – undang bagi penangung dan tertanggung.

2) Perjanjian tersebut tidak dapat ditarik kembali secara sepihak. Jika ingin menarik

kembali atau membantalkannya harus meminta persetujuan pihak lainnya, jadi diperjanjikan lagi. Jika tidak ada kesepakatan untuk melakukan pembatalan maka pembatalan hanya bisa dilakukan melalui pengadilan (Pasal 1266 KUHPer dan Pasal 1267 KUHPer). Tetapi, apabila ada alasan yang cukup menurut undang – undang, perjanjian dapat ditarik kembali atau dibatalkan secara sepihak. Misalnya : Perjanjian yang bersifat terus menerus, dalam pasal 1571 KUHPer tentang sewa menyewa yang dibuat secara tidak tertulis dapat dihentikan dengan memberitahukan kepada penyewa.19


3) Pelaksanaan dengan itikad baik. Pasal 1338 ayat (3) KUHPer mensyaratkan bahwa perjanjian harus dilakukan dalam batas – batas norma kepantasan dan kepatutan. Dengan demikian, apabila terjadi kekhilafan, paksaan dan penipuan dalam pembuatan perjanjian yang mengakibatkan cacatnya dari perjanjian itu dan akan mempengaruhi keabsahan perjanjian tersebut. Misalnya penanggung dan tertanggung harus melaksanakan perjanjian asuransi dengan itikad baik, apabila dikemudian hari ternyata salah satu pihak menipu, hal tersebut dapat mempengaruhi keabsahan perjanjian asuransi itu.

4.2.6.Batal dan Pembatalan Perjanjian.

Apabila suatu syarat obyektif dari perjanjian (hal tertentu atau causa yang halal) tidak terpenuhi, maka perjanjian itu menjadi batal demi hukum. Dalam hal yang demikian, secara yuridis dari semula tidak ada suatu perjanjian dan tidak ada pula suatu perikatan antara orang – orang yang dimaksud membuat perjanjian itu. Hakim dalam hal ini diwajibkan karena jabatannya menyatakan bahwa tidak pernah ada suatu perjanjian atau perikatan. Berbeda dengan syarat subyektif apabila dari suatu perjanjian tidak terpenuhi (sepakat atau kecakapan), maka perjanjian itu dapat dimintakan pembatalan. Dalam hal adanya kekurangan mengenai syarat subyektif, undang – undang menyerahkan kepada pihak yang berkepentingan, apakah ia menghendaki pembatalan perjanjiannya atau tidak.20

Hal – hal yang dapat menyebabkan suatu perjanjian menjadi tidak berlaku sempurna adalah : 1) Adanya kekeliruan, atau kekhilafan (Pasal 1322 KUHPer) ;

Kekeliruan yaitu apabila salah satu pihak khilaf tentang hal – hal yang pokok dari apa yang diperjanjikan atau tentang sifat – sifat yang penting dari barang yang menjadi obyek perjanjian, ataupun mengenai orang dengan siapa diadakan perjanjian itu.21 Misalnya dalam perjanjian asuransi, tertanggung keliru memberikan keterangan yang penting dan patut diketahui mengenai obyek asuransi kepada penanggung.

2) Perbuatan curang atau penipuan (Pasal 1328 KUHPer).

Perbuatan curang yaitu apabila satu pihak dengan sengaja memberikan keterangan – keterangan palsu atau tidak benar disertai dengan tipu muslihat untuk membujuk pihak lawannya memberikan perizinannya. Menurut yurisprudensi, orang tersebut paling sedikit melakukan rangkaian kebohongan atau tipu muslihat.22 Misalnya dalam perjanjian asuransi, tertanggung sengaja memberikan keterangan yang keliru atau menyembunyikan keterangan yang benar mengenai obyek asuransi kepada penanggung.

3) Paksaan (pasal 1323 – 1327 KUHPer);

Paksaan yaitu dapat berupa paksaan rohani atau paksaan jiwa, jadi bukan hanya paksaan (fisik). Misalnya salah satu pihak, karena diancam atau ditakut – takuti terpaksa menyetujui suatu perjanjian.


4) Ketidakcakapan. Ketidakcakapan yaitu orang menurut ketentuan Pasal 1330 KUHPer tidak cakap seseorang ketidak bebasan dalam memberikan perizinan pada suatu perjanjian. Perjanjian yang dibuat oleh orang yang demikian memberikan hak kepada pihak yang tidak cakap dan pihak yang tidak bebas dalam memberikan sepakatnya itu untuk meminta pembatalan perjanjiannya. Dalam meminta pembatalan tersebut oleh Pasal 1454 KUHPer dibatasi sampai suatu batas. Waktu tertentu, yaitu 5 tahun. Waktu tersebut mulai berlaku sejak orang ini menjadi cakap menurut hukum.23 Misalnya A menyetujui suatu perjanjian ketika berumur 18 tahun, A dapat meminta pembatalan perjanjian tersebut di depan sidang pengadilan ketika A telah cakap hukum (berusia 21 tahun) atau paling lama ketika A berusia 23 tahun yaitu 5 tahun setelah perjanjian dilakukan.

4.2.7.Asuransi Merupakan Suatu Perjanjian.

Asuransi harus memenuhi syarat – syarat perjanjian pada umumnya ditambah dengan syarat – syarat khusus yang terdapat dalam ketentuan asuransi. Dilihat dari jenis – jenis perjanjian, perjanjian asuransi termasuk dalam perjanjian timbal balik, tetapi bersyarat. Hal ini yang membuat perjanjian asuransi ada perbedaan dengan perjanjian jual beli, karena dalam perjanjian asuransi prestasi dari pihak penanggung harus digantungkan kepada syarat tertentu. Oleh karena itu perjanjian asuransi termasuk kedalam perjanjian bersyarat.24 Perjanjian dalam asuransi itu dapat berbentuk : 1) Suatu perjanjian tertentu berdasarkan kesepakatan para pihak (Pasal 1313 KUHPer); 2) Perjanjian timbal balik

Masing – masing pihak berjanji akan melakukan sesuatu bagi pihak lain, maka dalam asuransi tertanggung berjanji akan membayar uang premi dan penangung akan membayar sejumlah uang, apabila suatu peristiwa tertentu akan terjadi.

3) Perjanjian yang bersifat konsensuil.

Perjanjian asuransi dianggap terbentuk dengan nama atau telah adanya kata sepakat belaka antara kedua belah pihak, seperti yang tercantum dalam Pasal 257 ayat (1) KUHD ; “Perjanjian asuransi diterbitkan seketika setelah ditutup, hak – hak dan kewajiban bertimbal balik dari sipenanggung dan tertanggung mulai berlaku semenjak saat itu bahkan sebelum polisnya ditandatangani. Ditutupnya perjanjian menerbitkan kewajiban bagi si penanggung untuk menandatangani polis tersebut dalam waktu yang ditentukan dan menyerahkannya kepada si tertanggung.

4) Persetujuan atau perjanjian formil ;

Hal ini dapat dilihat dalam Pasal 255 KUHD yang berbunyi “suatu asuransi harus dibuat secara tertulis dalam suatu akta yang disebut polis.25 Pasal ini menyatakan bahwa perjanjian asuransi dalam bentuk suatu tulisan yang dinamakan polis seolah –


olah merupakan syarat mutlak. Polis dalam asuransi bukan merupakan syarat mutlak, sebab persetujuan asuransi terjadi pada saat diadakan persetujuan tersebut, meskipun polis belum ditandatangani oleh para pihak (Pasal 257 KUHD), adanya asuransi dapat dibuktikan dengan alat – alat bukti lainnya (Pasal 258 KUHD) seperti bukti tertulis (akta otentik, akta bawah tangan dan / atau surat – surat lain) sebagai permulaannya.26

Sifat dari perjanjian asuransi : 1) Bila perjanjian asuransi itu telah terbentuk, maka yang terlihat adalah sifat timbal

balik antara tertanggung dan penanggung yang melaksanakan masing – masing prestasinya, dengan syarat penanggung melaksanakan prestasinya bila onzeker voorvaal telah menjadi pasti, sedangkan tertanggung premi sebagai prestasinya itu sudah harus dibayar prestasi pasti.

2) Oleh karena itu perjanjian asuransi merupakan perjanjian bersyarat (adanya syarat

tertentu).27 4.3. Syarat – syarat Sah Perjanjian Asuransi

Asuransi merupakan salah satu jenis perjanjian khusus yang diatur dalam KUHD. Sebagai perjanjian, maka ketentuan syarat – syarat sah suatu perjanjian dalam KUHPer berlaku juga bagi perjanjian asuransi. Perjanjian asuransi merupakan perjanjian khusus, maka disamping ketentuan syarat – syarat sah suatu perjanjian, berlaku juga syarat – syarat khusus yang diatur dalam KUHD. 4.3.1. Kesepakatan

Tertanggung dan Penanggung sepakat mengadakan perjanjian asuransi. Kesepakatan tersebut pada pokoknya meliput : 1) Benda yang menjadi objek asuransi ; 2) Pengalihan risiko ; 3) Evenemen dan ganti kerugian ; 4) Syarat – syarat khusus asuransi ; 5) Dibuat secara tertulis yang disebut polis.

Pengadaan perjanjian antara tertanggung dan penanggung dapat dilakukan secara langsung atau secara tidak langsung. Maksudnya dapat dilakukan tanpa perantara atau dengan jasa perantara, dimana memang diperbolehkan dalam Undang – undang yaitu dalam Pasal 260 KUHD dan Pasal 5 huruf (a) Undang – undang No.2 Tahun 1992. Sebutan perantara pada kedua ketentuan itu berbeda yaitu dalam KUHD disebut makelar, sedangkan dalam UU No.2 Tahun 1992 disebut pialang.28


Kesepakatan antara tertanggung dan penanggung itu dibuat secara bebas, artinya tidak berada dibawah pengaruh, tekanan, atau paksaan pihak tertentu.

4.3.2. Kewenangan kedua pihak tertanggung dan penanggung dalam melakukan perbuatan hukum yang diakui oleh undang – undang. Kewenangan berbuat tersebut ada yang bersifat subyektif dan ada yang bersifat objektif. Kewenangan subyektif artinya kedua pihak sudah dewasa, sehat ingatan, tidak berada di bawah perwalian dan pemegang kuasa yang sah. Kewenangan obyektif artinya tertanggung mempunyai hubungan sah dengan benda obyek asuransi karena benda tersebut adalah kekayaan miliknya sendiri. 4.3.3. Obyek Tertentu.

Obyek tertentu dalam perjanjian asuransi adalah obyek yang diasuransikan, dapat berupa harta kekayaan dan kepentingan yang melekat pada harta kekayaan, dapat pula berupa jiwa atau raga manusia, karena yang mengasuransikan obyek itu adalah tertanggung, maka ia harus mempunyai hubungan langsung atau tidak langsung dengan obyek asuransi itu. Tertanggung harus dapat membuktikan bahwa dia adalah benar sebagai pemilik atau mempunyai kepentingan atas obyek asuransi tersebut.29

Apabila tertanggung tidak dapat membuktikannya, maka akan timbul anggapan bahwa tertanggung tidak mempunyai kepentingan apa – apa, hal mana mengakibatkan perjanjian asuransi menjadi batal (null and void).

Menurut polis dalam asuransi kebakaran, obyek merupakan obyek bahaya yang terdiri dari bangunan dan/atau barang. Penunjukkan pada suatu jenis obyek demikian, penggunaan bangunannyalah yang disebut. Misalnya adalah pasar sebagai obyek asuransi adalah bangunan yang dipergunakan sebagai pasar.30

Keterangan yang jelas mengenai benda yang menjadi obyek asuransi kebakaran ada hubungan dengan risiko yang menjadi tanggungan penanggung. Risiko tersebut menjadi dasar penentuan jumlah premi yang wajib dibayar oleh tertanggung. Makin berat risiko yang ditanggung. Makin besar jumlah premi yang dibayar. Apabila terjadi pemberatan risiko karena perubahan tujuan penggunaan, maka perlu diberitahukan kepada penanggung apakah jumlah premi ditingkat atau penanggung menghentikan asuransi kebakaran tersebut.31 4.3.4. Kausa yang halal.

Kausa yang halal dimaksudnya adalah isi perjanjian asuransi itu tidak dilarang undang – undang, ketertiban umum, dan kesusilaan.32 Misalnya tertanggung membayar premi, penanggung menerima peralihan risiko atas obyek asuransi. Kausa yang halal dilihat dari perimbangan pembayaran premi dengan peralihan risiko atas obyek.


4.3.5. Pemberitahuan.

Tertanggung jawab memberitahukan (memberikan keterangan) kepada penanggung mengenai keadaan obyek asuransi. Kewajiban ini dilakukan pada saat mengadakan asuransi. Apabila tertanggung lalai, maka akibat hukumnya asuransi batal. Kewajiban pemberitahuan itu berlaku juga apabila setelah diadakan asuransi terjadi pemberatan risiko atas obyek asuransi.33

Kewajiban pemberitahuan pasal 251 KUHD tidak tergantung pada ada atau tidaknya itikad baik pada tertanggung. Apabila tertanggung keliru memberitahukan, tanpa kesengajaan, juga mengakibatkan batalnya asuransi, kecuali jika tertanggung dan penanggung telah memperjanjikan lain. Biasanya perjanjian seperti ini dinyatakan dengan tegas dalam polis dengan klausula sudah diketahui (bekenheids clausule).

Misalnya dalam asuransi kebakaran, keterangan tertulis dari tertanggung merupakan bagian integral polis. Keterangan tertulis ini merupakan pemberitahuan seperti yang dimaksud diatas, yang dituangkan dalam surat permintaan pertanggung kebakaran (Sfasilitas kesehatan). Sfasilitas kesehatan merupakan kuesioner yang harus diisi sebaik mungkin oleh tertanggung dengan mengingat principle of utmost good faith eks pasal 251 KUHD, yang mengatur akibat fatal karena usaha penyembunyian keterangan mengenai obyek bahaya yang hendak diasuransikan, yang bersifat menentukan bagi keputusan underwriting seorang penanggung bijaksana.34

Sfasilitas kesehatan hendaknya diisi serta ditandatangani oleh tertanggung atau pun perantara yang mewakilinya, bukan oleh penanggung atau agennya. Sfasilitas kesehatan juga harus tetap diisi dan dimintakan tanda tangannya, walaupun penanggung telah mengadakan survei risiko sendiri atau telah menyuruh pensurvei luar untuk melakukannya. Sebabnya karena Sfasilitas kesehatan telah menjadi bagian integral polis, sedangkan laporan survei tidak demikian halnya.35 4.4. Polis sebagai Akta Perjanjian Asuransi 4.4.1.Umum

Dalam Pasal 255 KUHD, perjanjian asuransi harus dibuat secara tertulis dalam bentuk akta yang disebut polis. Selanjutnya Pasal 19 ayat (1) Peraturan Pemerintah No. 73 Tahun 1992 menentukan, Polis atau bentuk perjanjian dengan nama apapun, berikut lampiran yang merupakan satu kesatuan dengannya, tidak boleh mengandung kata, kata – kata atau kalimat yang dapat menimbulkan penafsiran yang berbeda mengenai risiko yang ditutup asuransinya, kewajiban penangung dan kewajiban tertanggung, atau mempersulit tertanggung mengurus haknya.36


4.4.1.1. Provisi kontrak asuransi biaya medis kumpulan

Kontrak asuransi biaya medis kumpulan berisi sejumlah definisi spesifik dan provisi. Sejumlah provisi adalah umum; adapun bentuk provisi lain dapat diterapkan kepada pemegang polis atau seseorang yang dijamin di bawah kontrak. Definisi

Sebagaimana setiap kontrak, istilah yang digunakan pada polis kumpulan seharusnya mudah dimengerti. Untuk mencapai tujuan ini, polis mendefinisikan kata kunci dan istilah yang digunakan. Tanpa definisi dapat terjadi ketidak setujuan terhadap kondisi pengobatan atau kesakitan. Orang yang dijamin terikat oleh pengertiannya sendiri terhadap isitilah-istilah tersebut kecuali definisi tampil secara jelas pada kontrak.

Oleh karena faktor undang-undang dan keputusan pengadilan, perusahaan asuransi berusaha untuk menyediakan jaminan yang lebih liberal. Hal ini menyebabkan terjadinya perubahan yang terus-menerus pada definisi istilah kontrak. Sebagai contoh definisi dokter aslinya adalah profesional yang mempunyai lisensi untuk praktek kedokteran dan bedah. Sekarang telah dikembangkan kepada mereka yang berpraktek kedokteran lain yang berlisensi seperti Psikolog dan Chiropractors. Definisi dari anggota keluarga (dependent) sedikit bervariasi diantara perusahaan asuransi. Anggota keluarga biasanya didefinisikan sebagai berikut: • Pasangan pegawai yang tidak berpisah secara legal dan pasangan tidak sedang aktif

berdinas pada angkatan bersenjata atau angkatan laut, • Anak pegawai yang belum menikah (termasuk anak angkat) yang bergantung kepada

dukungan orang tua yaitu anak di bawan 19 tahun, atau lebih 19 tahun tetapi kurang dari 23 tahun (dalam beberapa kasus sampai umur 26) dan terdaftar sebagai mahasiswa reguler penuh waktu dan anak yang tidak punya kapasitas untuk bekerja sendiri disebabkan oleh kemunduran mental atau cacat fisik.

Provisi Umum (General Provision)

Sebagai tambahan pada definisi, sejumlah provisi umum tampak pada kontrak asuransi biaya medis kumpulan. Kontrak keseluruhan (Entire Contract)

Polis dan aplikasi peserta adalah kontrak keseluruhan antara pemegang polis dengan perusahaan asuransi. Pernyataan pada aplikasi yang dibuat oleh pemegang polis dan setiap orang yang dijamin yang dipertimbangkan sebagai representasi. Ini berarti pernyataan dibuat sebelum polis diterbitkan dan bersandar pada penentuan dan bentuk penerbitan polis. Tidak ada pernyataan yang dibuat oleh pemegang polis dapat digunakan untuk melawan validitas kontrak (pada proses pengadilan) yang disebabkan oleh misrepresentasi pada aplikasi kecuali duplikat aplikasi itu telah diserahkan kepada orang tersebut atau ahli warisnya.


Validitas Pernyataan (Validity of Statements)

Ada sejumlah kondisi di mana kesalahan pernyataan terjadi pada polis asuransi biaya medis kumpulan. Asuradur telah menegakkan metoda untuk menangani kesalahan pernyataan ini.

Kesalahan pernyataan tentang umur. Jika umur peserta pada polis kumpulan terjadi kesalahan pernyataan dan sebagai akibatnya orang tersebut dijamin tidak sesuai dengan paket yang disediakan untuk orang tersebut. Pegawai asuransi memperbaiki kesalahan tersebut dan premi juga disesuaikan.

Kesalahan administratif (clerical error). Jika terjadi kesalahan atau kelalaian pada administrasi polis kumpulan, pegawai asuransi harus mempertimbangkan dasar koreksi atau besaran kesalahan. Kesalahan pemegang polis untuk melaporkan suatu pemutusan, bagaimanapun juga, tidak menyebabkan kepada keberlangsungan jaminan asuransi pada individu tersebut. Pemeliharaan Pencatatan (Record keeping)

Asuradur dan pemegang polis, tergantung pada tipe administrasi, menyetujui untuk memelihara pencatatan seluruh pemegang polis, termasuk informasi seperti nama, umur, jumlah asuransi, dan tanggal efektif asuransi. Catatan, Bukti kerugian (Proof of Loss) dan pembayaran klaim Undang-undang asuransi kesehatan pada sejumlah negara bagian mewajibkan bahwa asuradur memasukkan provisi tentang pembayaran klaim di dalam seluruh polis asuransi kesehatan. Provisi ini umumnya diterapkan untuk: • Batas waktu untuk meyampaikan catatan klaim (notice of claim) pada perusahaan

asuransi, biasanya 20 hari setelah tanggal kerugian • Batas waktu untuk menyampaikan bukti kerugian (proof of loss) biasanya 90 hari. • Waktu di mana perusahaan asuransi harus melakukan pembayaran biasanya setelah

60 hari bukti kerugian diterima Assignment of Benefits (cara pembayaran benefit di mana asuradur membayar langsung kepada fasilitas kesehatan)

Polis biaya medis biasanya menyatakan bahwa tidak ada assigment yang mengikat asuradur kecuali tertulis dan telah disampaikan di kantor pusat. Meskipun manfaat medis kumpulan normalnya dibayarkan langsung kepada pemegang polis, sebagian besar kontrak dapat membayarkan manfaat langsung kepada fasilitas kesehatan. Walau tidak terdapat spesifik kontrak provisi Assigment manfaat, biasanya menyediakan ruang untuk diisi oleh pemegang polis sehingga manfaat dapat dibayarkan langsung ke fasilitas kesehatan.


Provisi lainnya

Kontrak kumpulan berisi provisi yang berhubungan dengan pembayaran manfaat, jika pemegang polis di bawah umur, atau jika pemegang polis meninggal di mana sejumlah manfaat belum dibayar. Unassigment Manfaat (manfaat yang dibayarkan langsung kepada pemegang polis) biasanya dibayarkan kepada pasangannya yang hidup, kepada anaknya, atau administrator asuransi negara bagian. Provisi berhubungan dengan pemegang polis

Kontrak kumpulan memasukkan provisi yang berhubungan secara spesifik kepada pemegang polis. Tanggal efektif (Effective date)

Tanggal efektif kontrak kumpulan ditegakkan dengan perjanjian antara pemegang polis dan asuradur. Biasanya tanggal ini tampak pada halaman muka polis dan diterapkan untuk semua bab dari polis. Kecuali ada pengaturan khusus dimana satu atau lebih jaminan menjadi efektif pada tanggal kemudian. Asuransi kumpulan yang ditransfer dari satu asuradur kepada yang lain, tanggal efektif dari kontrak yang baru adalah segera setelah terjadi terminasi tanggal dari asuradur sebelumya. Sejak tanggal tersebut pemegang polis mendapat jaminan apabila terjadi transfer. Pemenuhan informasi dari pemegang polis (Information required of the policyholder)

Di bawah kontrak pemegang polis diwajibkan untuk melengkapi informasi tertentu berkaitan yang bersangkutan menjadi peserta atau perubahan klasifikasi atau status yang mengikat pada besaran jaminan asuransi Pembayaran premi

Frekuensi pembayaran premi dinyatakan pada kontrak. Hampir semua kelompok pemegang polis membayar premi bulanan; beberapa membayar tahunan, tengah tahunan, atau kuartalan. Premi polis yang diperbaharui (renewal) tidak dibuat menjadi bagian dari polis; kecuali ada surat atau bentuk catatan lain yang digunakan untuk mengkalkulasi premi awal. Pada Renewal, asuradur umumnya tidak mencantumkan besaran premi pada polis; atau bisa juga mereka menggunakan surat atau bentuk catatan lain untuk menjelaskan kepada pemegang polis tentang premi renewal. Hampir semua polis memberikan garansi tingkat premi awal untuk 12 bulan, kecuali ketentuan polis berubah. Jarang tingkat premi digaransi untuk sedikitnya 3 bulan atau paling lama 2 atau 3 tahun.


Setelah periode garansi awal, tingkat premi mungkin berubah pada suatu waktu tertentu. Prakteknya bervariasi, tetapi tingkat secara spesifik dapat berubah: • Pada premi jatuh tempo, asuradur memberikan informasi kepada pemegang polis

sedikitnya 31 hari sebelum jatuh tempo atau • Bila ketentuan / term polis berubah Masa Tenggang (Grace period)

Kontrak kumpulan memberikan masa tenggang (umumnya 31 hari setelah tanggal jatuh tempo) dimana pada periode ini pemegang polis dapat membayar premi melewati batas jatuh tempo tanpa dikenakan pinalti bunga. Pada periode ini jaminan tetap berjalan kecuali pemegang polis memberikan catatan pemutusan kontrak kepada asuradur. Jika pada akhir masa tenggang premi belum dibayar juga, maka kontrak putus. Berhubung jaminan tetap berlaku dan asuradur berkewajiban terhadap klaim selama masa tenggang, maka pemegang polis berkewajiban untuk membayar polis pada periode itu. Experience Refunds

Kontrak dapat mempunyai suatu provisi khusus untuk mengembalikan sebagian premi kepada pemegang polis dalam bentuk experience refunds yang ditentukan pada tanggal ulang tahun polis jika kontrak aktif dan premi dibayar. Pemegang polis yang mentransfer paket kelompoknya kepada asuradur lain pada tanggal yang bukan ulang tahunnya mungkin juga dapat mendapatkan pengembalian dana dari asurandur terdahulu. Experience refunds dapat tunai, atau dalam bentuk deposit pada asuradur. Otoritas untuk merubah kontrak (Authority to Modify the Contract)

Provisi polis dimodifikasi hanya dengan persetujuan antara pemegang polis dan asuradur. Agen atau perwakilan asuransi lainnnya tidak berhak untuk melakukan perubahan pada kontrak provisi. Kontrak yang dirancang spesifik hanya dapat dirubah oleh orang yang mempunyai otoritas yaitu petugas/karyawan perusahaan asuransi. Hak Terminasi (Right to terminate)

Pemegang polis dapat menghentikan polisnya pada setiap jatuh tempo pembayaran premi dengan memberikan catatan tertulis 31 hari sebelumnya kepada asuradur. Hak Asuradur untuk terminasi kontrak (tidak memperpanjang atau memutuskan kontrak) untuk jaminan kumpulan dibatasi oleh kondisi berikut . Asuradur diizinkan untuk tidak memperbaharui pada kasus premi tidak dibayar, kecurangan atau misrepresentasi, pelanggaran keharusan partisipasi atau kontribusi minimum. Untuk kelompok perusahaan keharusan partisipasi bisa dinyatakan pada kontrak sebagai persentasi dari seluruh pegawai yang dapat mengikuti program asuransi kesehatan seperti 75% atau minimum jumlah tertentu


seperti 10 pegawai atau keduanya. Untuk asosiasi atau program kelompok serikat pekerja perpedaan keharusan partisipasi dapat diterapkan. Minimum keharusan 10 peserta bukan merupakan keharusan. Program jaringan (network plan) diizinkan untuk tidak memperbaharui atau menghentikan kelompok jika tidak terdapat peserta dari group yang tinggal atau pekerja di daerah kerja asuradur. Sebagai tambahan, asuradur dapat diizinkan untuk menghentikan jaminan (ada ketentuan tertentu) jika dia menarik jaminan tipe tertentu. Provisi yang berhubungan dengan peserta

Kontrak kumpulan memasukkan provisi yang spesifik kepada peserta. Eligibilitas (Eligibility)

Definisi orang yang memenuhi syarat bervariasi tergantung apakah kelompok perusahaan atau sejumlah entitas lainnya sebagai pemegang polis. Tanggal seseorang menjadi eligibel mendapat jaminan biasanya setelah tanggal efektif dari paket atau hari pertama setelah selesainya waktu percobaan. Tanggal Efektif dari Jaminan

Aturan yang menentukan tanggal jaminan efektif bervariasi tergantung apakah orang yang dijamin berkontribusi pada sebagian premi. Bila pemegang polis (perusahaan) membayar penuh biaya paket kumpulan, permintaan jaminan tidaklah penting, tetapi calon peserta diminta untuk melengkapi kartu pendaftaran untuk tujuan pencatatan. Jaminan otomatis mulai pada tanggal eligibilitas karyawan. Bila karyawan berkontribusi, orang yang

ligible untuk jaminan melengkapi kartu pendaftaran disertai otorisasi pemotongan gaji. Ini metoda yang umum yang digunakan oleh perusahaan untuk mengumpulkan kontribusi dari pegawai. Manfaat (Benefits)

Kontrak memasukkan provisi manfaat yang menjelaskan sepenuhnya kondisi dan tingkat manfaat dan juga batasan dari jaminan. Jumlah dan tipe provisi ini tergantung pada paket yang dibeli pemegang polis. Kondisi Pre-Existing (Pre-existing conditions)

Paket biaya medis dapat berisi provisi kondisi pre-existing. Paket ini mengeluarkan atau membatasi manfaat kecelakaan atau kesakitan yang sudah ada dalam waktu yang ditentukan seperti contoh 3 atau 6 bulan sebelum orang yang bersangkutan menjadi peserta


asuransi. Paket kumpulan mungkin mengcover kondisi pre-existing dengan basis yang sama pada peserta individu untuk suatu waktu tertentu atau memenuhi kriteria lain.

Prakteknya asuradur memberlakukan besar kumpulan dan tipe jaminan untuk menerapkan kondisi pre existing. Banyak negara bagian membatasi aplikasi provisi kondisi pre existing pada jaminan kumpulan kecil dan individu. Di bawah peraturan baru ekslusi sampai 12 bulan hanya dapat dilakukan sekali saja. Bila peserta pindah program asuransi mereka mendapatkan jaminan pengecualian terhadap kondisi pre existing yang baru. Koordinasi manfaat (Coordination of Benefits)

Banyak dalam keluarga suami dan istri yang sama-sama bekerja. Juga terjadi peningkatan jumlah orang yang dijamin lebih dari satu paket asuransi kesehatan. Jika klaim diajukan dengan 2 paket untuk pelayanan kesehatan yang sama, ini memungkinkan total manfaat dapat melebihi pengeluaran yang terjadi. Situasi ini memberikan kesempatan kepada peserta untuk mendapatkan keuntungan yang berefek kepada over utilisasi pelayanan dan meningkatkan premi asuransi kesehatan.

Memasukkan provisi koordinasi manfaat mencegah terjadinya over pembayaran. Provisi ini, umumnya pada polis kumpulan yang mempunyai lebih dari satu paket asuransi. Total pembayaran manfaat tidak melebihi dan mungkin kurang dari total pengeluaran. Ketentuan nama orang dan manfaat asuransi (Insuring Clause)

Ketentuan insuring mewajibkan bahwa asuradur menyetujui untuk membayar manfaat yang dijelaskan di dalam polis untuk setiap individu yang dijamin dan kepada siapa benefit diberikan sesuai dengan ketentuan polis. Ketentuan ini juga menentukan bahwa pembuktian kerugian harus disampaikan kepada asuradur sebelum pembayaran dilakukan. Pemutusan peserta asuransi (Termination of an individual’s insurance)

Provisi pemutusan asuransi individual bervariasi tergantung pada tipe kumpulan dan jaminan. Provisi terminasi yang paling umum berdasarkan pada kondisi status pekerjaan dari pegawai. Provisi ini memutuskan jaminan bila: • Tanggal berhentinya polis kumpulan • Pada tanggal polis dirubah untuk pemutusan eligibilitas klasifikasi pegawai yang

dimilikinya • Pada akhir periode pembayaran premi untuk pegawai yang bersangkutan • Pada tanggal penghentian status kepegawaian atau • Pada tanggal pegawai ditransfer keluar dari klasifikasi eligibilitas untuk jaminan

Pada serikat pekerja atau kelompok asosiasi terjadi pemutusan jaminan apabila keanggotaan putus. Asuransi kesehatan anggota keluarga putus bila pegawai yang dijamin


tidak lagi mempunyai eligibilitas anggota keluarga. Jaminan anggota keluarga berhenti lebih dahulu jika asuransi pegawai berhenti atau untuk anggota keluarga tertentu jika orang tersebut tidak lagi memenuhi definisi dari eligibilitas anggota keluarga pada polis. Hak peserta kumpulan untuk merubah jaminan (Conversion Privilege)

Conversion privilege mengizinkan pegawai dan anggota keluarga untuk melanjutkan proteksi asuransinya dengan polis individual atau kumpulan jika jaminan dibawah polis biaya medis berakhir ketika: • Pegawai memutuskan kepegawaian pada klasifikasi pegawai yang dijamin dibawah

polis kumpulan • Polis diubah untuk memutuskan jaminan pada klasifikasi di mana pegawai berada • Polis kumpulan berakhir atau • Anak mencapai umur limitasi

Conversion privilege asuransi medis tersedia untuk peserta:

• Peserta yang telah dijamin dalam kontrak biaya medis kumpulan minimal 3 bulan • Peserta yang memutuskan keanggotaan kumpulan dan tidak eligibel untuk jaminan

bersama dari pada paket kumpulan lain

Walau bukti penjaminan (evidence of insurability) tidak dibutuhkan, orang yang bersangkutan biasanya harus mengajukan secara tertulis dan membayar premi pertama dari terminasi jaminan kumpulan. Mereka yang secara sukarela memutuskan jaminan asuransinya ketika masih menjadi pegawai tidak eligibel untuk merubah jaminan. Di bawah undang-undang negara bagian, hak konversi dibutuhkan hanya pada penerbitan pelamaran jaminan kelangsungan. 4.4.1.2. Provisi Kontrak Asuransi Biaya Medis Individu

Kontrak asuransi biaya medis individual berisi sejumlah provisi dasar. Walaupun sejumlah provisi sama dengan provisi asuransi biaya medis kumpulan, disini dijelaskan ulang untuk memberikan pengertian yang baik secara penuh kepada pembaca tentang kontrak asuransi biaya kesehatan individual. Provisi Dasar Ketentuan Insuring (Insuring Clause)

Ketentuan insuring mewajibkan bahwa asuradur menyetujui untuk membayar manfaat yang dijabarkan di dalam polis untuk setiap individu yang dijamin dan kepada siapa benefit diberikan sesuai dengan ketentuan polis. Ketentuan ini juga menentukan bahwa pembuktian kerugian harus disampaikan kepada asuradur sebelum pembayaran dilakukan.


Ketentuan konsiderasi (Consideration Clause)

Pada ketentuan konsiderasi asuradur menyatakan penerbitan polis dengan mempertimbangkan aplikasi dan pembayaran premi pertama harus dilakukan sebelum diserahkannya polis. Catatan hak menilai (Notice of Right of Examination)

Catatan hak untuk menilai polis dan mengembalikannya harus tampak pada halaman muka polis. Ini juga dikenal dengan 10 hari provisi bebas periksa (ten-day “free look”). Provisi Renewal (Provisi yang diperbaharui)

Umumnya hampir semua polis biaya medis diperbaharui untuk waktu tertentu di bawah kondisi tertentu (sebaliknya, polis kecelakaan dan asuransi kesehatan lainnya dirancang untuk mengcover situasi risiko jangka pendek dan diterbitkan untuk batas waktu tertentu dan berakhir pada batas waktu tersebut). Pengaturan pembaharuan bervariasi menurut apakah polis diterbitkan sebagai noncancellable, guaranteed renewable, nonrenewable untuk alasan tertentu saja atau optionally renewable. Noncancellable. Polis Noncancellable memberikan peserta hak untuk melanjutkan asuransi dengan pembayaran premi yang tepat waktu sampai minimal berumur 50 tahun atau pada kasus yang diterbitkan setelah berumur 44 tahun, sedikitnya 5 tahun dari tanggal penerbitan polis. Asuradur tidak mempunyai hak untuk membuat perubahan sepihak pada setiap provisi polis ketika polis dalam keadaan berlaku (inforce) Dengan kata lain dengan polis noncancellable asuradur tidak dapat membatalkan, menolak untuk memperbaharui atau meningkatkan tingkat premi yang lebih tinggi dibandingkan dengan yang sudah ditentukan pada polis yang berlaku pada periode waktu tertentu, bila peserta membayar premi secara tepat waktu. Guaranteed Renewable. Definisi untuk guaranteed renewable sama seperti paket noncancellable kecuali asuradur mungkin membuat perubahan klasifikasi tingkat premi. Klasifikasi di sini berarti kategori luas seperti umur, atau pekerjaan sehingga menghilangkan kemungkinan kenaikan premi pada basis individual. Nonrenewable untuk alasan tertera saja. Polis ini berada di antara guaranteed renewable dan optionally renewable. Asuradur dibatasi haknya untuk tidak memperbaharui setiap polis individual tertentu. Polis mungkin tidak diperbaharui hanya di bawah kondisi tertentu seperti: • Bila peserta mencapai umur/usia tertentu • Bila peserta berhenti sebagai pegawai atau • Bila asuradur menolak untuk memberi seluruh polis yang mengikat sejumlah bentuk

formulir polis individual.


Bentuk provisi yang dapat diperbaharui tidak melindungi peserta sebagaimana provisi guaranteed renewable, tetapi ini lebih protektif dibandingkan dengan polis yang renewable optionnya pada asuradur. Optionally renewable. Asuransi optional renewable memberikan paling minimal sekuriti kelanjutan jaminan asuransi kesehatan kepada peserta. Ini hanya renewable sesuai dengan perhatian asuradur di mana asuradur mempunyai hak unilateral untuk menolak renewal pada akhir periode premi dibayarkan. Dalam kondisi dan situasi nonrenewal, asuradur dapat menentukan kondisi yang harus dipenuhi sebelum disepakati untuk memperbaharui kembali polis. Kondisi itu dapat memasukkan perubahan polis untuk menghilangkan jaminan pada kerugian tipe tertentu, penghilangan jaminan untuk tumbukan (injury) pada bagian tubuh, atau membatasi tingkat jaminan pada kejadian-kejadian tertentu. Pembatalan vs Nonrenewal. Pembatalan berbeda dengan nonrenewal (tidak dapat diperbaharui kembali). Renewal mungkin terjadi hanya pada premi jatuh tempo; pembatalah dapat terjadi setiap waktu selama waktu jaminan yang disertai pemberitahuan terlebih dahulu. Sejumlah negara bagian melarang provisi pembatalan tetapi provisi ini hakekatnya jarang digunakan Eligibilitas anggota keluarga

Provisi eligibilitas umumnya memasukkan pasangan peserta dan anak yang belum menikah dan anak pasangan peserta yang tidak berumur lebih 19 tahun atau berumur 23 tahun jika sekolah penuh waktu. Anak-anak cacat tetap dijamin walaupun umurnya telah melewati umur 23 tahun.

Jaminan anggota keluarga berakhir bila mencapai umur tertentu atau berhenti sebagai anggota kelurga dari peserta. Anak-anak dan pasangan berhenti jaminannya disebabkan oleh perceraian atau dapat dikonversi kepada jaminan yang lain jika diberikan oleh asuradur. Walaupun negara bagian tidak mewajibkan asuradur untuk memasukkan hak konversi ini. Definisi

Sebagai asuransi biaya medis kumpulan, kontrak asuransi biaya medis individual memasukkan kondisi spesifik dan situasi untuk jaminan. Kata trauma dan kesakitan sebagai contoh didefinisikan secara spesifik. Tentunya tidak setiap asuradur mendefinisikan ini dan istilah lain persis sama dengan yang lain. Provisi Manfaat

Seksi provisi manfaat adalah inti dari kontrak asuransi dan menentukan sekumpulan janji asuradur. Setiap manfaat yang disediakan polis dijelaskan dengan rinci, mengidentifikasikan kondisi yang mewajibkan asuradur melakukan pembayaran, kondisi pembayaran akan dilalukan, alamiah dan tingkat manfaat yang dapat dibayar, dan limitasi manfaat yang diterapkan.


Skedul manfaat (Schedule of Benefits)

Penyediaan Manfaat oleh polis harus mudah dieja atau dibaca sehingga memudahkan pengertian dari pemegang polis. Ini biasanya dilakukan pada skedul manfaat yang terpisah atau dalam spesifikasi polis yang memperlihat nomor polis dan tanggal diterbitkan, nama peserta, variasi tipe dan besar manfaat, premi tahunan awal, setiap periode manfaat maksimum, setiap periode eliminasi, dan variabel lainnya. Pengecualian dan Pembatasan (Exclusions and Limitations)

Seksi pengecuaian dan limitasi kontrak membatasi reabilitas asuradur pada kasus yang mungkin dijamin. Pengecualian mungkin melindungi asuradur terhadap aktivitas peserta yang berbahaya dan juga meningkatkan risiko kerugian secara besar sebagai contoh: usaha bunuh diri atau akibat nyata yang menyebabkan kerugian. Pengecualian juga dapat melindungi asuradur terhadap kerugian yang sangat besar dalam jangka pendek yang dapat menggangu kemampuannya membayar manfaat Ketentusan Eksekusi (Execution Clause)

Begitu calon nasabah harus menandatangani aplikasi, asuradur juga harus menandatangani, melalui pegawai eksekutif yang ditunjuk, menandatangani polis asuransi. Ini menandakan bahwa asuradur masuk di dalam kontrak dan terikat dengan kondisi kontrak. Penerbitan sistem polis modern, tandatangan dapat berupa cetakan faksimili pada polis. Kounter tanda tangan agen (Agent’s Countersignature)

Walaupun ini bukan merupakan kewajiban hukum, asuradur berharap ini merupakan kontrol tambahan atas penerbitan suatu polis. Tanda tangan memberikan bukti identitas dari agen dan membuat yang bersangkutan partisipasi dalam catatan tersebut. Kewajiban agen untuk menandatangani polis mungkin diharapkan untuk menjalankan tanggung jawabnya secara baik. Riders

Rider adalah dokumen terpisah yang melekat yang dapat merubah polis. Ada 3 tipe riders untuk kontrak asuransi kesehatan individual yaitu: Bahasa polis, manfaat optional dan pengecualian. Asuradur menggunakan istilah rider, endorsement, dan amandemen secara bergantian.


Periode Masa Tenggang (Grace Period)

Asuradur diwajibkan untuk memberikan kepada peserta masa tenggang waktu jatuh temponya premi. Selama masa tempo, premi dapat dibayar dan polis tetap aktif. Jaminan tetap berlaku selama masa tenggang waktu. Reinstatement (Menghidupkan polis yang sudah lapse)

Jika premi tidak dibayar hingga masa tenggang waktu berakhir, jaminan dibatalkan. Provisi menentukan sejumlah prosedur untuk membuat peserta melakukan reinstatement polis dan memberikan kesempatan kepada asuradur untuk menilai kembali resiko. Penghidupan polis biaya medis terbatas pada penjaminan kesakitan yang mulai lebih dari sepuluh hari setelah tanggal reinstatement. Sepuluh hari mundur untuk jaminan didisain/direncanakan untuk menghindari klaim yang terjadi pada waktu reinstatement. Provisi Klaim Pemberitahuan harus diberikan kepada asuradur dalam waktu 20 hari pada kerugian

atau secepat mungkin dilakukan Formulir harus di supply oleh asuradur dalam 15 hari setelah peserta memberikan

pemberitahuan klaim Bukti kerugian harus disampaikan dalam 90 hari setelah tanggal kerugian atau secepat

mungkin, tetapi tidak lebih dari satu tahun dari hari terakhir periode 90 hari kecuali kehilangan kapasitas legal.

Klaim harus dibayar segera Manfaat harus dibayar kepada peserta jika hidup; kalau tidak kepada ahli waris. Ada

ketentuan opsional dimana asuradur dapat memberikan pembayaran sampai $1000 kepada anggota keluarga peserta pada kondisi yang bersangkutan meninggal atau tidak mempunyai kapasitas untuk menerima manfaat.

Tindakan legal

Peserta harus menunggu sedikitnya 60 hari setelah menyampaikan bukti kerugian sebelum memulai tindakan legal terhadap asuradur. Provisi ini melindungi asuradur terhadap tuntutan hukum yang dimulai sebelum asuradur mempunyai peluang yang cukup untuk menyelidiki klaim. Selanjutnya peserta dilarang membawa tindakan hukum lebih dari 3 tahun setelah bukti disyaratkan. 4.4.2. Fungsi Polis

Berdasarkan ketentuan dalam dua pasal tersebut diatas, maka dapat diketahui bahwa polis berfungsi sebagai alat bukti tertulis yang menunjukkan telah terjadi perjanjian asuransi antara tertanggung dan penanggung. Polis sebagai alat bukti tertulis, maka isi yang tercantum dalam polis harus jelas, tidak boleh mengandung kata – kata atau kalimat yang


memungkinkan perbedaan interprestasi, sehingga mempersulit penanggung dan tertanggung merealisasikan hak dan kewajiban mereka dalam pelaksanaan asuransi. Disamping itu polis juga memuat kesepakatan mengenai syarat – syarat khusus dan janji – janji khususnya yang menjadi dasar pemenuhan hak dan kewajiban untuk mencari tujuan asuransi.37 Misalnya pencantuman klausal bank dalam perjanjian asuransi kebakaran, dimana pembayaran klaim diberikan kepada bank.

4.4.3. Unsur Penting Polis.

Dalam polis asuransi terdapat 5 unsur penting, yaitu : 1) Para pihak (penanggung dan tertanggung) ; 2) Peralihan risiko. Misalnya pengalihan risiko kebakaran atas gedung beserta isinya. 3) Premi.

Misalnya dihalaman muka polis disebutkan bahwa penanggung mengikatkan diri untuk menanggung tertanggung atas dasar pembayaran premi, karena pembayaran premi adalah dasar perikatan.

4) Peristiwa yang tidak tentu (evenement). Misalnya dalam asuransi kecelakaan, terdapat berbagai bahaya – bahaya penyebab timbulnya kecelakaann yang dapat menjadi tanggungan penanggung. Penanggung menerima sebagai tanggung jawabnya semua kerugian yang ditimbulkan oleh terjadinya kecelakaan.

5) Ganti rugi Misalnya ketika timbul kerugian dalam asuransi kecelakaan, penanggung berkewajiban membayar klaim yang diajukan oleh tertanggung. Untuk memenuhi kewajibannya, penanggung perlu membuktikan apakah kecelakaan yang terjadi itu adalah sebab dari kerugian yang menjadi tanggung jawabnya.

Kesalahan tertanggung sendiri membuat ketentuan dalam pasal 276 KUHD,

merupakan unsur yang membebaskan penanggung dari kewajiban membayar ganti kerugian. Menurut ketentuan pasal 276 KUHD ;

“Tiada kerugian yang disebabkan oleh kesalahan tertanggung sendiri menjadi beban penanggung. Bahkan penanggung tetap memiliki atau menuntut pembayaran premi apabila dia telah mulai menjalani bahaya.”

Menurut van Oostveen, kesalahan itu hampir setaraf dengan kesengajaan. Kalau yang menjadi tertanggung adalah suatu perseroan terbatas (PT) maka yang menentukan sifatnya ialah kesalahan melampaui batas mereka yang dianggap sebagai alat PT sehingga jika terjadi kecelakaan karena kesalahan yang melampaui batas seseorang demikian, pemegang saham PT yang tidak bersalah terugikan.38

Prosedur pengajuan klaim biasanya sebagai berikut : a) Tindakan-tindakan yang harus segera dilakukan oleh tertanggung. b) Laporan klaim dan dokumentasi klaim ;


c) Perhitungan jumlah kerugian ; d) Pembayaran klaim ; e) Soal sisa barang ; f) Sanksi terhadap laporan klaim palsu.39 4.4.4. Isi Polis

Menurut ketentuan Pasal 256 KUHD, setiap polis kecuali mengenai asuransi jiwa, harus memuat syarat – syarat khusus berikut ini : 1) Hari dan tanggal pembuatan perjanjian asuransi ; 2) Nama tertanggung, untuk diri sendiri atau pihak ketiga ; 3) Uraian yang jelas mengenai benda yang diasuransikan ; 4) Jumlah yang diasuransikan ; 5) Bahaya-bahaya/evenement yang ditanggung oleh penanggung ; 6) Saat bahaya/evenement mulai berjalan dan berakhir yang menjadi tanggungan

penanggung ; 7) Premi asuransi ; 8) Pada umumnya, semua keadaan yang perlu diketahui oleh penanggung dan segala

janji – janji khusus yang diadakan antara para pihak. 4.4.5. Klausal dan Jaminan.

Akad polis asuransi kebakaran biasanya terdiri dari : 1) ada ketentuan perikatan ; 2) ada uraian perikatan ; 3) ada syarat – syarat umum yang dapat diamendir dengan klausula, dan. 4) Ada tanggal serta tanda tangan penanggung.40

Klausal ialah persyaratan jenis kondisi mengenai hak dan kewajiban para pihak yang digunakan untuk menyesuaikan akad polis pada kebutuhan situasi. Diantaranya ada yang wajib digunakan untuk : 1) Semua polis, terutama yang merupakan penegasan kaidah hukum yang memerlukan

penekanan ; 2) Risiko tertentu saja ; 3) Digunakan jika dikehendaki.

Jika klausal dirumuskan sebagai jaminan tertanggung, maka klausal demikian dinamakan “jaminan” (warranty). Klausula ini berisikan jaminan tertanggung bahwa : 1) Keadaan dijamin pasti akan ada ; 2) Perbuatan dijamin pasti akan dilakukan oleh tertanggun ; 3) Dijamin pasti tak akan ia melakukan itu. Kalau dilanggar, maka asuransi batal.41


Banyak klausula yang tercantum dalam polis dan dua diantara klausula – klausula tersebut adalah : 1) Klausula pengetahuan keadaan risiko (Bekenheids Clausule).

Klausula pengetahuan keadaan risiko cocok untuk risiko yang disurvei oleh penanggung sebelum ditutup asuransinya, tetapi tidak untuk risiko kecil yang biasanya ditutup asuransinya oleh penanggung tanpa survei. Suatu perusahaan asuransi besar tidak selalu mengadakan survei risiko, karena tiap hari harus melayani banyak sekali resiko sehingga tidak akan mungkin melaksanakannya. Risiko besar, risiko berbahaya dan risiko industri saja yang biasanya disurvei. Survei demikian dapat dilakukan oleh staf teknik perusahaan sendiri ataupun perusahaan pensurvei (surveyors) atau penaksir ahli (appraisers) yang berdiri sendiri.42

Dalam klausal ini, keterangan yang diberitahukan oleh tertanggung dianggap cukup dan lengkap, dan segala sesuatu mengenai benda yang diasuransikan dianggap telah diketahui oleh penanggung.43 Hanya terhadap pemberitahuan yang tidak benar maka klausula ini tidak berlaku karena yang diketahui penanggung berdasarkan pemberitahuan yang tidak benar tersebut, sebenarnya tidak akan ada. Klausula ini sering dipergunakan dalam asuransi kebakaran, misalnya dinyatakan dalam perjanjian asuransi bahwa sifat, susunan, konstruksi, letak dan pemakaian yang sekarang ada dari risiko itu telah kami (penanggung) ketahui dengan sempurna tercantum dalam polis.

2) Klausula Penyimpangan (Renuntiatie Clausule)

Adalah masuk akal bilamana pasal 251 KUHD itu di dalam praktek pada umumnya dikesampingkan oleh pihak – pihak yang bersangkutan. Mereka dapat perjanjikan sebelumnya bahwa penanggung juga akan tetap terikat walaupun ada pemberitaan yang keliru atau penyembunyian dari keadaan – keadaan yang penting. Penyimpangan dari undang – undang ini dibolehkan dan terjadi dalam praktek, walaupun dalam batas – batas tertentu, dan inilah yang disebut renuntiatie (penyimpangan). Ketentuan dalam pasal 251 KUHD selalu dicantumkan dalam polis – polis asuransi yang digunakan dalam praktek di Indonesia. Klausula yang dapat memuat ketentuan pasal 251 KUHD dalam polis itu dapat dikesampingkan kecuali kalau hakim berpendapat, bahwa pasal itu harus diperlukan menurut kejujuran dan adat kebiasaan. Penyimpangan ini ditegaskan oleh Dorhout Mees yang mengatakan bahwa :

“Hanya terhadap pemberitaan – pemberitaan yang tidak benarlah maka klausula ini tidak berlaku oleh karena apa yang dinyatakan diketahui oleh penanggung di dalam klausula itu tentulah berdasarkan pemberitaan – pemberitaan tertanggung yang tidak benar itu. Jadi yang sebenarnya tidak akan ada’.44


Misalnya dalam polis dicantumkan, bahwa kami yang bertandatangan tidak akan menggugat dengan pasal 251 KUHD terhadap tertanggung, kecuali hakim yang disebut kemudian menetapkan bahwa untuk itu didalam suatu hal, secara itikad baik dan menurut kebiasaan ada alasan – alasannya.45

4.5. Kesimpulan Polis asuransi adalah dokumen yang penting. Ini menggambarkan janji yang dibuat asuradur dan dokumen dimana pemegang polis harus memberikan bukti dari janji polis tersebut. Walaupun banyak variasi pada kontrak asuransi yang diterbitkan oleh asuradur, elemen-elemen kunci tertentu adalah penting untuk semua perusahaan. Asuradur diharuskan membuat kontrak yang jelas, tidak membingungkan , mengikat persetujuan dibawah hukum dan sesuai dengan hukum asuransi di negara dimana kontrak tersebut diterbitkan.

Rujukan Pustaka 1 Op. Cit., Abdulkadir Muhammad, hal.78 2 Op. Cit., Subekti, S,H, hal 1 3 Op. Cit., Abdulkadir Muhammad, hal 84 4 Op. Cit., Agus Prawoto, hal. 38 5 Op. Cit., Subekti, hal 15. 6 Ibid., hal. 37. 7 Op. Cit., Abdulkadir Muhammad, hal 85. 8 Ibid., hal 47 9 Ibid. 10 Op.Cit. Abdulkadir Muhammad, hal.93. 11 Op.Cit. Agus Prawoto, hal 47 12 Ibid. 13 Op.Cit., Agus Prawoto, hal 37. 14 Agus Prawoto, Beberapa Masalah Hukum dalam Perjanjian antara Pemerintah dengan Badan Usaha Negara. FHUI, 1982. 15 Op. Cit. Abdulkadir Muhammad, hal 87. 16 Ibid hal 87 – 88 17 Op. Cit., Agus Prawoto 18 Op. Cit , Abdulkadir Muhammad, hal 96. 19 Ibid., hal 98 20 Op. Cit., Subekti, hal 23. 21 Ibid., 22 Ibid., hal 24 23 Ibid., hal 24 – 25 24 Ibid., hal.30 25 Ibid., hal 31 26 Op. Cit., Mashudi dan Moch. Chidir Ali, hal 65. 27 Op. Cit., Subekti, hal 35 28 Op. Cit., Abdulkadir Muhammad, hal 51 29 Ibid., hal 53 30 Op. Cit.,H. Gunanto, hal 66. 31 Ibid., hal 149. 32 Ibid., hal 54.


33 Ibid., hal 55 34 Ibid., hal 55 35 Ibid. 36 Op Cit., Abdulkadir Muhammad, hal 57. 37 Op Cit.,Hal 58 38 Ibid., hal 61 39 Ibid., hal 98. 40 Ibid., hal 123 41 Ibid., 42 Ibid., hal 134. 43 Op., Cit. Mashudi dan Moch. Chidir Ali, hal 195. 44 Op.Cit., Emmy Pangaribuan Simanjuntak, hal 50 45 Op Cit., Mashudi dan Moch Chidir Ali, hal 195.

Pemasaran asuransi kesehatan 91

BAB 5

Pemasaran dan Penjualan Produk-Produk Asuransi Kesehatan

Nurhayati Pendahuluan Proses Penjualan

Pasar Asuransi Kesehatan Kecenderungan yang Menonjol

Penelitian dan Pengembangan Asuransi Kesehatan

Kesimpulan

Metode Distribusi

Istilah Penting / Kata Kunci

Kompensasi Agen

5.1. Pendahuluan

Dulu pemasaran dianggap sama dengan menjual. Banyak orang menganggap bahwa pekerjaan pemasaran terbatas pada kegiatan penjualan dan cara-cara meyakinkan konsumen untuk membeli produk yang ditawarkan. Selama tahun-tahun terakhir ini, pengertian dan konsep pemasaran berkembang lebih luas. Perusahaan asuransi semakin menyadari bahwa setiap aspek usahanya pada akhirnya akan mempengaruhi penjualan produk usahanya. Sekarang ini pemasaran didefinisikan sebagai seluruh kegiatan dan fungsi perusahaan yang secara langsung dan tidak langsung terlibat dalam proses penjualan produk kepada konsumen serta upaya untuk memenuhi standar produk dengan tujuan memperoleh keuntungan yang wajar.

Pemasaran asuransi kesehatan kumpulan dan perorangan adalah suatu proses yang

komplek. Pertama harus diidentifikasi terlebih dahulu kebutuhan pasar yang ada. Misalnya kalau di suatu wilayah tidak ada rumah sakit, tentu kita tidak bisa menawarkan pelayanan rumah sakit. Kegiatan pemasaran termasuk kegiatan mengidentifikasi , mengevaluasi kebutuhan dan menyeleksi pasar. Kemudian dilakukan pengembangan produk diikuti promosi dan distribusi yang dilakukan oleh tenaga pemasaran yang terlatih dan profesional. Fungsi-fungsi lain dalam perusahaan asuransi, khususnya pengetahuan aktuarial, pelaksanaan underwriting, pelayanan peserta dan pelaksanaan proses klaim, akan mempengaruhi penjualan produk maupun retensi peserta.

Bab ini khusus membahas hal-hal yang perlu dilakukan untuk keberhasilan pemasaran dan penjualan asuransi kumpulan dan asuransi perorangan.


5.2. Pasar Asuransi Kesehatan Pasar untuk produk-produk asuransi kesehatan kumpulan dan asuransi kesehatan

perorangan cukup luas dan beragam

5.2.1. Segmentasi pasar

Segmentasi pasar adalah proses pembagian pasar yang pada dasarnya memiliki ukuran yang sama menjadi pasar-pasar dengan ukuran lebih kecil yang memiliki ciri-ciri tertentu, seperti kebutuhan akan produk dengan harga terjangkau atau produk yang dapat memenuhi keinginan dasar pelanggan yang sama. Kelompok kecil pasar-pasar ini dikenal dengan segmentasi pasar. Tujuan utama segmentasi pasar adalah membantu perusahaan menetapkan segmen-segmen pasar mana yang ada diantara pasar yang luas dan cocok untuk produk-produk asuransi.

Umumnya , semakin jelas penetapan segmen pasar , semakin tepat perusahaan

mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan segmen tersebut, dan dapat memusatkan upaya-upaya pemasarannya.

Empat hal pokok yang digunakan untuk segmentasi pasar adalah :

1. Segmentasi geografis

Segmentasi ini membagi suatu pasar menjadi kelompok homogen berdasarkan kebutuhan dan keinginan masyarakat dilokasi yang berbeda, bisa berupa Negara, wilayah, propinsi, kabupaten atau kota.

2. Segmentasi demografi Segmentasi ini membagi suatu pasar menjadi kelompok homogen berdasarkan pada

faktor tak tetap yang menggambarkan cirri-ciri penduduk seperti : umur, jenis kelamin, status perkawinan, jumlah keluarga, penghasilan, tingkat pendidikan , pekerjaan .

3. Segmentasi psikografik Segmentasi ini membagi suatu pasar menjadi kumpulan homogen berdasarkan pada

ciri-ciri yang berhubungan dengan kepribadian atau gaya-hidup, kebutuhan, sikap, motif, dan persepsi yang dipengaruhi oleh faktor-faktor sosial didalam lingkungan konsumen

4. Segmentasi perilaku

Segmentasi ini membagi suatu pasar menjadi kumpulan homogen berdasarkan pada berbagai macam perilaku konsumen terhadap produk yang ditawarkan seperti manfaat asuransi yang dicari, tingkat penggunaan , kesediaan untuk membeli dan metode membeli yang dikehendaki


5.2.2. Pasar asuransi kesehatan kumpulan

Perusahaan asuransi mengelompokkan pasar asuransi kumpulan menurut jumlah peserta serta jenis-jenis perusahaan pemegang polisnya.

Ukuran / jumlah peserta

Sekitar 80% kumpulan yang diasuransikan jumlah pesertanya kurang dari 100 (seratus) orang. Umumnya kontrak dengan kumpulan kecil seperti ini memerlukan struktur manfaat asuransi yang bersifat baku dan diadministrasikan sendiri oleh perusahaan asuransi tersebut. Pertimbangan utama pada pasar seperti ini untuk membeli asuransi adalah tarif yaitu kemampuan membayar terhadap manfaat asuransi dengan jenis dan kualitas yang tersedia untuk kelompok yang lebih besar, disamping juga mempertimbangkan proses administrasi yang sederhana.

Sekitar 10% dari kontrak asuransi kumpulan adalah pasar yang besarnya antara 100

sampai 500 orang.. Dalam hal ini rancangan manfaat asuransi dan administrasinya lebih fleksibel. Banyak agen penjual asuransi perorangan dan broker sangat aktif menjual asuransi kepada pasar jenis ini. Para agen penjualan asuransi kumpulan terlibat langsung dalam penjualan dan pelayanan kepada pemegang polis. Biasanya pasar jenis ini mempertimbangkan aspek net cost, fleksibilitas produk manfaat asuransi dan mutu pelayanan. Walaupun kelompok ini menyumbang lebih dari separuh total penerimaan premi, namun kumpulan yang jumlah pesertanya lebih dari 500 orang ini hanya mencakup 10% dari keseluruhan kontrak asuransi kumpulan. Perusahaan asuransi biasanya merancang manfaat asuransi sesuai dengan permintaan pembeli dan mengatur sistim administrasi sesuai dengan kebutuhan pemegang polis. Perusahaan asuransi biasanya menjual produk kumpulan ini melalui broker, konsultan atau menjual sendiri secara langsung. Dalam hal agen penjualan asuransi kumpulan atau staf penjualan perusahaan asuransi ikut terlibat dalam penjualan, maka kepentingan dari pembeli diwakilkan melalui konsultan kesejahteraan karyawaan.

Jenis-jenis pemegang polis asuransi kesehatan Kumpulan

Untuk menarik dan mempertahankan karyawannya, seorang pengusaha seharusnya tidak saja memberikan gaji yang layak, tetapi juga menyediakan suatu paket manfaat asuransi untuk melindungi karyawan tersebut dari biaya dan beban ekonomi akibat sakit, tidak bisa bekerja atau karena kematian. Pengusaha yang membeli paket asuransi kumpulan atas nama karyawannya dikategorikan sebagai pengusaha tunggal (single employers). Namun ada pula serikat pekerja atau serikat pengusaha (multiple employer group) yang juga bertindak sebagai pemegang polis dari asuransi kumpulan untuk anggota-anggotanya.

1. Pengusaha Tunggal (Single employers)

Seorang pengusaha tunggal bisa jadi adalah seorang pemilik usaha tunggal, atau bekerjasama dengan pengusaha lain; suatu perseroan terbatas, atau suatu lembaga


seperti anak perusahaan dimana para karyawannya membeli asuransi melalui pemilik usaha tersebut. Sebagian besar kontrak asuransi kumpulan adalah kontrak dengan pengusaha tunggal semacam ini, yaitu kira-kira 90% dari keseluruhan polis asuransi kumpulan yang ada sekarang.

Perusahaan bisa jadi membayar seluruh premi, atau bisa juga perusahaan dan karyawan bersama-sama membayar premi. Ada negara bagian tertentu yang menetapkan undang-undang asuransi yang mengatur tentang jumlah minimum anggota, syarat-syarat seorang karyawan untuk masuk sebagai anggota, besar maksimum asuransi jiwa serta syarat-syarat lain tentang asuransi kesehatan kumpulan tersebut. Serikat buruh juga dapat mempengaruhi jenis dan luas manfaat asuransi yang ditawarkan.

2. Serikat pekerja (Labor unions)

Serikat pekerja tingkat nasional dan daerah juga bisa menawarkan manfaat asuransi kesehatan kumpulan kepada anggotanya, sesuai dengan kebijakan serikat pekerja tersebut. Dalam hal ini serikat pekerja membayar premi yang diperoleh dari iuran anggotanya. Saat ini hanya sedikit serikat pekerja yang mengadakan kontrak asuransi kumpulan, karena mereka lebih suka memperoleh manfaat asuransi kumpulan bagi anggotanya melalui negosiasi dengan perusahaan dimana anggota tersebut bekerja. Biasanya serikat pekerja membeli manfaat asuransi kumpulan apabila negosiasi dengan perusahaan tidak berhasil.

3. Asosiasi Perusahaan (Multiple-employer groups)

Asosiasi atau serikat perusahaan misalnya adalah asosiasi perusahaan dengan serikat pekerja (union/management trust), asosiasi beberapa perusahaan, organisasi dagang, organisasi profesi atau suatu creditor arrangements.

• Negotiated Trusteeships (Taft-Hartley Groups). Ini adalah semacam perusahaan

perwalian yang diatur oleh Undang-undang perburuhan (Labor Management Relation Act 1974 (Taft-Harley Act)). Terdiri dari satu atau beberapa serikat pekerja atau beberapa perusahaan dan perusahan perwalian (trustee) yang mewakilinya, yang menyediakan manfaat asuransi bagi anggota serikat pekerja. Kontrak semacam ini dibuat atas dasar kesepakatan antara serikat pekerja dengan perusahaan. Besar pangsa pasar asuransi semacam ini sekarang mencakup sekitar 2% dari semua kontrak asuransi kumpulan.

• Multiple-Employer Trusts (METS). METS terdiri dari perusahaan-perusahaan

tunggal biasanya yang berkiprah dalam industri yang sama. Mereka bergabung dan secara bersama-sama menggunakan jasa asuransi, agen, broker, konsultan, atau jasa administrasi. Manfaat dari kerjasama semacam ini adalah untuk memberikan perlindungan asuransi kepada karyawannya dibawah satu kontrak besar dan kontrak tersebut diberikan kepada sebuah perwalian (trustee). Dengan cara ini perusahaan yang kecil akan mampu memberikan manfaat asuransi yang sama dengan perusahaan besar dengan biaya lebih murah.


• Asosiasi dagang (Trade Associations). Beberapa perusahaan tunggal bisa juga bergabung dalam sebuah assosiasi dagang. Dengan demikian karyawan mereka dapat memperoleh manfaat asuransi melalui sebuah kontrak yang dikeluarkan untuk asosiasi tersebut. Kontrak semacam ini hanya sebagian kecil dari kontrak asuransi kumpulan yang ada sekarang ini.

• Asosiasi profesi dan asosiasi perorangan (Professional and Individual

Membership Association). Individu dari berbagai profesi, misalnya dalam bidang hukum, kedokteran, teknik dan pendidikan dapat juga menyediakan manfaat asuransi secara sendiri-sendiri atau kadang-kadang melalui kontrak dengan asosiasi mereka, atau melalui perwakilan yang didirikan untuk mengurus asuransi mereka. Premi asuransi untuk kelompok semacam ini dibayar oleh masing-masing anggota asosiasi tersebut. Sebagaimana halnya dengan kontrak asuransi dengan asosiasi, organisasi profesi, dan asosiasi perorangan, kontrak semacam ini juga hanya salah satu bagian kecil dari semua kontrak asuransi kumpulan yang ada sekarang ini.

• Kelompok kreditor (Creditor Groups). Lembaga-lembaga kreditor seperti

misalnya bank atau perusahaan yang bergerak dibidang keuangan bisa juga mengadakan kontrak berupa asuransi bagi nasabah yang meminjam uang apabila nasabah meninggal atau menjadi tidak bisa bekerja.

5.2.3. Pasar asuransi kesehatan perorangan Perusahaan asuransi memasarkan asuransi perorangan kepada 3 jenis kelompok

peserta : 1. Pasar primer permanen, terdiri dari orang-orang yang membeli asuransi secara

perorangan. 2. Pasar primer sementara , terdiri dari orang-orang yang memerlukan asuransi

untuk sementara. Orang-orang ini biasanya membeli asuransi untuk jangka waktu 1 sampai 6 bulan dan umumnya mereka adalah orang-orang yang untuk sementara tidak bekerja, atau baru lulus dari perguruan tinggi, atau baru berhenti dari dinas militer. Demikian juga mereka yang baru bekerja di sebuah perusahaan biasanya belum eligible untuk ikut dalam asuransi kumpulan karena mereka masih dalam masa percobaan

3. Pasar tambahan (suplementer) , terdiri dari rumah tangga - rumah tangga yang telah

dicakup oleh asuransi primer tersebut diatas, akan tetapi ingin menambah jaminan yang belum dicakup oleh asuransi primer.


5.3. Penelitian dan Pengembangan Asuransi Kesehatan

Potensi untuk mengembangkan produk baru atau meningkatkan produk yang ada sangat tergantung pada imajinasi dan kreativitas perusahaan asuransi. Namun agar pengembangan tersebut efektif, perusahaan asuransi perlu melakukan kegiatan-kegiatan penelitian dan pengembangan (Research and Development/R&D) agar produk baru tersebut betul-betul bermanfaat bagi perusahaan asuransi. Kegiatan pengembangan penelitian ini perlu dilakukan baik untuk asuransi kumpulan maupun untuk asuransi perorangan.

Setiap perusahaan asuransi yang menyediakan asuransi kumpulan atau asuransi

perorangan pada kenyataannya memang melakukan penelitian dan pengembangan produk. Namun intensitas kegiatan tersebut sangat bervariasi. Kegiatan tersebut biasanya dilakukan oleh suatu departemen penelitian dan pengembangan atau bisa juga dilakukan oleh panitia sementara. Para ahli yang ada di unit-unit lain perusahaan perlu dimintai pendapatnya. Sebagian besar perusahaan asuransi melakukan rancangan produk yang sesuai dengan kelompok pasar tertentu. Dalam hal ini perusahaan asuransi memperkirakan berapa kira-kira besar resiko yang masih dapat ditanggungnya dan berapa keuntungan finansial yang dapat diperoleh dari produk baru tersebut.

5.3.1. Proses pengembangan produk

Proses pengembangan produk memiliki 7 langkah-langkah dasar, yaitu : 1. Gagasan awal (Idea Generation)

Gagasan awal untuk mengembangkan produk biasanya didasarkan pada masukan informasi dari lapangan, dari staf kantor cabang dan dari manajer senior.

2. Penelitian Pasar (Market Research)

Riset pasar meliputi analisis pesaing dan kebutuhan pasar, studi penetrasi pasar, studi lokasi kantor yang layak serta analisa terperinci hasil penjualan.

3. Kerangka Produk (Product outline)

Kerangka produk adalah berupa gambaran umum tentang pasar yang menjadi sasaran (jenis dan besarnya kelompok, area geografis, industri, tingkat sosial ekonomi, danlainlain). Kerangka produk juga menggambarkan ciri-ciri pokok yang membedakan satu produk dari produk lainnya, estimasi awal biaya yang diperlukan untuk mengembangkan produk tersebut dan daftar manfaat asuransi yang dapat dikembangkan dari kegiatan tersebut.

4. Analisa Pasar (Market analysis)

Analisa pasar adalah kegiatan meneliti apakah suatu produk sesuai dengan rencana pengembangan produk dan juga menelaah apakah produk baru tersebut berkaitan dengan produk lain yang telah dijual perusahaan lain di pasar. Analisis pasar juga memperkirakan kemampuan dan keahlian yang diperlukan dalam pengembangan produk


dan mempertimbangkan apakah sistim distribusi dan administrasi yang ada mampu menangani produk tersebut. Yang juga penting adalah analisis pengaruh faktor-faktor eksternal seperti misalnya konsumen, penyedia pelayanan kesehatan, pemerintah dan kompetitor.

5. Rancangan produk dan pengembangannya (Product Design and Development)

Rancangan dan pengembangan produk termasuk hal-hal sebagai berikut : • Membuat dan melengkapi kontrak dengan departemen asuransi negara bagian.

(contoh di negara Amerika ) • Mengembangkan tarif dan skala komisi • Menetapkan batas-batas underwritting, ketentuan-ketentuan dan pedoman. • Menerbitkan pedoman underwriting, program latihan petugas lapangan dan brosur

pemasaran untuk peserta dan agen. • Melakukan modifikasi terhadap sistim pengolahan data dan sistem administrasi

(penyiapan proposal, penyusunan tarif, penerbitan, penagihan, akuntansi, proses penyusunan santunan serta mempertahankan intensitas kegiatan administratif yang sudah berjalan).

6. Pengenalan Produk (Product Introduction)

Produk tersebut kemudian diperkenalkan oleh departemen penjualan. Brosur-brosur, presentasi penjualan, perbandingan kompetitor,mailers , pedoman penjualan, flip chart, poster, bahan-bahan untuk melatih agen, dan untuk perusahaan asuransi besar, film, video atau rekaman biasanya digunakan untuk mempresentasikan

7. Telaah dan pengawasan penjualan (Sales Monitoring and Review)

Langkah akhir dalam proses pengembangan produk adalah melakukan telaah dan pengawasan penjualan. Ini meliputi kegiatan analisis hasil penjualan, analisis terhadap masukan-masukan dari petugas penjualan dan para agen.

5.4. Metode Distribusi

Asuransi kesehatan dijual melalui beberapa saluran distribusi. Saluran distribusi ini berbeda untuk asuransi kumpulan dan asuransi perorangan.

5.4.1. Distribusi asuransi kesehatan kumpulan

Bagian penjualan di kantor pusat memberikan dukungan kepada bagian penjualan di kantor cabang berupa promosi dan pengembangan produk, pelatihan, administrasi dan pelayanan secara keseluruhan. Bagian penjualan kantor cabang biasanya terdiri dari petugas penjualan asuransi kelompok dan seorang staff yang bertanggung jawab, memberikan pelayanan dan penjualan melalui agen dan broker dalam satu wilayah tertentu. Masing-masing bagian penjualan di kantor cabang mempunyai seorang manajer yang melapor kepada manajer wilayah (area manager).


Untuk perusahaan asuransi kumpulan kecil yang tidak memiliki tenaga pemasar sendiri biasanya menyerahkan tanggung jawab penjualan dan pelayanan kepada agen dan broker umum. Adapun ukuran maupun pengorganisasian operasional , kegiatan penjualan dan pelayanan biasanya sama.

Umumnya perusahaan asuransi mengadakan kegiatan pemasaran dengan melibatkan

hubungan pemegang polis melalui petugas penjualan asuransi kelompok mereka atau agen asuransi, broker, dan konsultan. Sebagian kecil perusahaan asuransi yang dikenal sebagai direct writters (perusahaan yang langsung melakukan kontrak dengan peserta tanpa menggunakan agen atau broker), langsung memasarkan produknya kepada calon peserta . Mereka menggunakan tenaga-tenaga yang digaji untuk mendekati perusahaan dan tidak melalui agen atau broker.

Petugas penjualan asuransi kumpulan (Group representatives)

Adalah karyawan perusahaan asuransi yang dilatih teknik menjual dan memberikan pelayanan kepada peserta asuransi kumpulan. Untuk itu biasanya diperlukankan beberapa ketrampilan yang berbeda-beda karenanya beberapa perusahaan membentuk unit penjualan dan unit pelayanan. Tanggung jawab petugas penjualan asuransi kelompok adalah sebagai berikut:

• bekerja sama dengan agen dan broker dalam pengembangan prospek kumpulan • mengumpulkan data dan mengirimkannya ke kantor pusat dengan rekomendasi untuk

pembuatan suatu proposal • menyiapkan proposal untuk agen lapangan dan mempresentasikan proposal tersebut

kepada calon peserta • membantu dalam proses penutupan suatu penjualan kumpulan • membantu proses kepesertaan untuk penutupan baru • mempersiapkan prosedur administrasi untuk pemegang polis baru • melaksanakan layanan telpon rutin untuk membantu dalam administrasi dan

pembaharuan produk • “menjual” peningkatan tarif dan mempertahankan kepesertaan yang sudah ada • selalu memberi informasi kepada kantor pusat tentang persaingan yang ada

dilapangan

Umumnya perusahaan asuransi memberi kompensasi kepada petugas penjualan asuransi kelompok dalam bentuk gaji, atau gaji ditambah suatu insentif atau bonus untuk merangsang target atau quota yang direncanakan. Adanya bonus atau insentif ini bervariasi antara perusahaan satu dengan perusahaan lainnya. Ada yang sama sekali tidak memberikan bonus dan ada pula perusahaan dimana pendapatan pokok mereka justru terutama diperoleh dari bonus. (Lihat bahasan tentang kompensasi agen dibagian lain bab ini).


Agen

Agen dari asuransi kumpulan biasanya bekerja dibawah kontrak untuk melakukan penjualan semua produk perusahaan yang bersangkutan. Para agen ini terutama berperan dalam menjual asuransi kepada kumpulan peserta skala kecil dan skala medium. Dalam hal berhubungan dengan kumpulan kecil, para agen biasanya tidak memerlukan bantuan petugas penjualan asuransi kumpulan, jadi langsung memberikan pelayanan personal kepada klien.

Sebagai tambahan dalam penerimaan kompensasi penjualan dan pelayanan yang

diberikan kepada suatu program asuransi kumpulan, beberapa agen tertarik untuk menjual asuransi kesehatan kumpulan karena :

• ini merupakan suatu sumber prospek yang bagus baik untuk bisnis asuransi lainnya

ataupun untuk bisnis pribadi lainnya • agen tersebut dapat menawarkan produk dan jasa asuransi yang lebih beragam

kepada pelanggan bisnisnya • memberi kesempatan agen untuk melakukan penjualan selama waktu kerja

normalnya (pukul 9 sampai pukul 5 sore), tanpa harus bekerja lembur. Broker

Broker adalah perorangan atau perusahaan yang mewakili pemegang polis dalam menentukan cakupan asuransinya kepada suatu perusahaan asuransi. Broker adalah sumber utama penjualan asuransi kumpulan skala besar. Walaupun tercatat bisnis yang berasal dari perorangan atau perusahaan broker kecil mengambil porsi yang signifikan, namun prosentas e terbesar penerimaan premi dikontrol oleh broker spesialis kumpulan dan oleh perusahaan broker besar yang memiliki departemen khusus untuk penjualan asuransi kesehatan kumpulan. Unit-unit khusus ini mempunyai kelebihan karena bisa berhubungan langsung dengan pimpinan perusahaan asuransi kerugian (seperti asuransi harta benda, musibah dan kebakaran), sehingga membantu mereka dalam menangani asuransi kumpulan yang lebih besar. Unit khusus ini biasanya mempunyai pengetahuan tentang aspek-aspek teknis asuransi sama baiknya sebagaimana mereka juga mengetahui kegiatan operasional pemegang polis.

Broker juga bisa bertindak sebagai third-party administrator atau TPA yang

menyediakan jasa administrasi dalam menangani kegiatan administrasi satu atau lebih program kumpulan, termasuk didalamnya menghitung premi, mengelola daftar eligibilitas karyawan, serta mengurus proses klaim. Konsultan kesejahteraan karyawan

Konsultan kesejahteraan karyawan adalah seseorang atau sebuah perusahaan yang memiliki spesialisasi pada rancangan, penjualan dan layanan produk manfaat asuransi bagi karyawan . Sebab mereka dapat memberikan pelayanan yang sama sebagaimana peusahaan


broker . Konsultan tidak banyak terlibat dengan perusahaan asuransi dalam pembuatan proteksi, tetapi lebih banyak membuat rekomendasi kepada pemegang polis. Umumnya konsultan mendapat uang jasa ( fee) dari pemegang polis daripada komisi dari perusahaan asuransi.

5.4.2. Distribusi asuransi kesehatan perorangan

Sebagian besar asuransi perorangan berkembang atas upaya para broker dan agen yang berhubungan langsung dengan masyarakat. Namun banyak juga para agen yang melakukan pemasaran secara masal untuk mendapkan prospek.

Broker

Broker untuk asuransi kesehatan perorangan adalah para penjual asuransi independen yang diberi izin. Biasanya mereka melakukan bisnis asuransi kesehatan dengan beberapa perusahaan asuransi. Mereka memilih perusahaan asuransi atas dasar pertimbangan ketepatan produk santunan dan harga yang sesuai bagi klien mereka. Banyak broker yang menjual seluruh produk asuransi harta benda dan asuransi kerugian termasuk produk asuransi jiwa dan asuransi kesehatan.

Meskipun sebagian besar perusahaan asuransi mau bekerja sama dengan perusahaan

broker, ada pula beberapa yang menolaknya. Alasannya adalah hanya para agen yang terlatih baik dan bekerja purna waktu serta memiliki keahlian dibidang asuransi kesehatan yang akan mampu memberikan pelayanan yang baik kepada konsumen dan sekaligus membantu perusahaan asuransi khususnya dalam bidang underwriting dalam hal perkiraan resiko.

Dalam tahun - tahun terakhir ini banyak perusahaan broker besar dan independen

dalam bidang asuransi harta benda dan kerugian mengembangkan departemen asuransi jiwa dan kesehatan dan menempatkan spesialis asuransi jiwa dan kesehatan pada departmen tersebut. Akibatnya banyak broker yang telah menjadi sangat mahir dalam melakukan underwriting asuransi kesehatan sebagaimana agen perusahaan asuransi kesehatan yang profesional.

Broker juga dapat melakukan peranan penting mewakili prospek dalam program

asuransi kumpulan yang cukup besar. Ketika ditunjuk oleh perusahaan yang besar sebagai penasihat asuransi, saat itu broker dalam suatu posisi yang sangat menentukan dalam memilih perusahaan asuransi yang akan menyediakan asuransi yang lengkap, termasuk asuransi jiwa dan kesehatan serta asuransi harta benda dan kerugian. Agen

Tonggak perkembangan bisnis asuransi adalah sistim keagenan. Agen adalah orang yang dikontrak oleh perusahaan asuransi untuk menjadi agen perusahaan tersebut. Agen


untuk asuransi kesehatan perorangan bisa bekerja pada sebuah kantor cabang, atau kantor agen umum atau pada kantor PPGA (Personal Producing General Agent).

Agen tersebut melakukan penjualan langsung kepada individu. Ia juga melakukan

fungsi-fungsi penting sebagai berikut :

• Petugas Underwritting , untuk melakukan seleksi resiko awal • Pelayanan kepada pemegang polis, memberikan penjelasan dan memberi nasihat

tentang perubahan polis • Hubungan masyarakat, memberikan kesan yang baik terhadap perusahaan asuransi

kepada konsumen.

Meskipun sebagian besar agen adalah kontraktor independen, mereka bisa juga terdiri dari karyawan perusahaan asuransi atau perusahaan agen tempat mereka bekerja. Sebagai kompensasi karena telah menjual produk asuransinya, agen tersebut diberikan ruang kantor serta dukungan staf, dan kompensasi biasanya dalam bentuk komisi dan tunjangan-tunjangan lain. Agen yang prospektif juga mendapat latihan agar bisa mengikuti ujian guna memperoleh izin negara bagian bersangkutan. Mereka juga dilatih dalam pengembangan dan penjualan produk.

a. Kantor Cabang Dengan sistem kantor cabang, perusahaan asuransi dapat mengendalikan secara khusus tenaga-tenaga penjual. Kantor cabang dikelola oleh seorang manajer penjualan yang merupakan karyawan perusahaan asuransi bersangkutan. Seorang agen bisa ditempatkan di kantor cabang tersebut sebagai pegawai penuh atau sebagai tenaga independen yang di kontrak.

Manajer penjualan kantor cabang melapor kepada manajer kantor wilayah. Ia adalah seorang pegawai perusahaan asuransi yang melaksanakan kegiatan pengawasan beberapa kantor cabang. Tanggung jawab manajer penjualan kantor cabang adalah sebagai berikut: • Merekrut dan melatih agen baru. • Mengawasi para karyawan di kantor cabang dan kegiatan-kegiatan petugas

lapangan. • Menyebarkan informasi dari perusahaan asuransi kepada agen. • Menangani masalah-masalah pelayanan dari pemegang polis. • Menjaga agar jumlah dan mutu penjualan tetap baik.

Perusahaan asuransi memberikan kompensasi dalam bentuk gaji kepada manajer penjualan kantor cabang meskipun manajer penjualan tersebut juga mendapatkan kompensasi atas dasar kuantitas dan kualitas penjualan., kelangsungan usaha, dan jumlah premi yang dibayarkan oleh pemegang polis setiap tahunnya.


b. Agen umum Agen umum bekerja sebagai seorang agen yang dikontrak oleh perusahaan asuransi. Agen ini juga mempunyai fasilitas kantor dan staff serta tenaga supervisor. Mereka merekrut melatih dan mengawasi agen-agen mereka dan bisa juga berbagi biaya dengan perusahaan asuransi untuk melatih agen-agen baru.

c. PPGA (Personal Producing General Agent)

PPGA bekerja secara independen dibawah kontrak dengan perusahaan asuransi. PPGA yang telah berpengalaman bertahun-tahun biasanya memilih perusahaan asuransi yang memberi komisi lebih besar dibandingkan dengan kalau mereka bertindak sebagai agen. Secara umum PPGA membiayai sendiri fasilitas kantor, tenaga staff dan pengeluaran-pengeluaran lainnya. PPGA juga mendapat tunjangan seperti misalnya asuransi jiwa dan asuransi kesehatan serta tunjangan pensiun dari program yang dimiliki perusahaan asuransi. Sebagian besar PPGA mempunyai wewenang untuk mengangkat atau menunjuk agen atau menggunakan jasa broker independen.

Pemasaran massal

Asuransi kesehatan perorangan dijual melalui pemasaran secara masal guna mendapat peserta dalam jumlah besar sekaligus. Tehnik-tehnik pemasaran secara masal yang biasa dilaksanakan termasuk menyurati secara langsung, franchise plan, menggunakan sponsor pihak ketiga, vending machines, penjualan melalui sistem “over the counter sales”. 1. Direct Mail

Perusahaan asuransi menggunakan direct mail marketing untuk mendekati kumpulan individu yang terseleksi. Perusahaan asuransi mengirim penawaran melalui surat secara langsung kerumah-rumah penduduk. Isinya termasuk penawaran tentang program asuransi yang dijual serta formulir pendaftaran singkat yang berisi sedikit pertanyaan tentang kesehatan dan pekerjaan. Kalau jaminan yang ditawarkan itu terbatas, misalnya jaminan atau santunan biaya rumah sakit dan tindakan medis, beberapa perusahaan asuransi melakukan pemasaran melalui iklan di surat kabar dan majalah. Dalam iklan tersebut juga disertakan formulir pendaftaran yang singkat yang bisa diisi oleh responden dengan mudah dan kemudian dapat dikirimkan langsung kepada perusahan asuransi. Disamping melalui media cetak, perusahaan asuransi juga sering memuat iklan di radio dan TV untuk menarik konsumen. Perusahaan asuransi biasanya menyediakan sambungan telepon bebas pulsa bagi masyarakat yang ingin mendaftar atau memperoleh informasi lebih jauh tentang proteksi yang ditawarkan. Perusahaan


asuransi tersebut kemudian memberi jawaban secara tertulis melalui pos atau mengirim seorang agen untuk menemui konsumen tersebut.

2. Franchise plan

Franchise plan dirancang untuk menyediakan jaminan tambahan bagi karyawan atau individu yang tidak memenuhi syarat untuk dianggap sebagai peserta asuransi kumpulan. Mereka tidak memenuhi syarat yang ditetapkan oleh peraturan di beberapa negara bagian di Amerika. Franchise plan biasanya mencakup biaya rawat inap dan pembedahan di rumah sakit, tindakan medis yang besar, disability income, dan kematian akibat kecelakaan. Tanggungan calon peserta yang mendaftar juga dicakup oleh asuransi ini kecuali asuransi disability income. Keuntungan utama memperoleh asuransi melalui franchise plan adalah reduksi premi bagi asuransi perorangan. Reduksi ini diberikan oleh perusahaan asuransi karena biayanya lebih murah akibat komisi bagi penjual yang lebih rendah serta rendahnya biaya proses administrasi karena program berskala besar.

Perusahaan asuransi melakukan underwritting kepada masing-masing orang pendaftar, dan mungkin terjadi penolakan atas pendaftaran tersebut atau penerbitan polis dengan kondisi substandar. Polis yang diberikan dapat berupa polis yang dapat diperpanjang berdasar kebijakan penanggung atau mungkin berupa jaminan perpanjangan kontrak (guaranteed renewable). Perusahaan atau seseorang yang ditunjuk untuk bertindak atas nama perusahaan atau asosiasi, membayar premi kepada perusahaan asuransi secara periodik. Perusahaan yang ingin mengembangkan suatu franchise plan untuk semua karyawannya dapat menyelenggarakannya dengan program pemotongan gaji (payroll deduction). Dalam hal ini perusahaan tersebut menawarkan kepada karyawannya asuransi perorangan yang cukup menarik melalui pemotongan gaji. Pemasaran metoda franchise plan ini memberi peluang kepada perusahaan asuransi untuk menjual asuransi perorangan kepada karyawan perusahaan kecil, anggota perkumpulan, anggota organisasi sosial dan perusahaan terbatas. Cara ini telah mengembangkan produk asuransi perorangan yang baru dengan cara penagihan dan underwritting yang baru pula. Produk yang ditawarkan melalui pemasaran cara ini tidak mencakup kelanjutan asuransi apabila peserta meninggalkan perusahaannya. Tapi cara ini memungkinkan konversi ke asuransi perorangan lainnya yang sama.

3. Third Party Sponsorship

Untuk sistim ini perusahaan asuransi bekerja sama dengan organisasi pihak ketiga yang bukan perusahaan asuransi, seperti suatu bank, perusahaan simpan-pinjam, atau perusahaan penerbit kartu kredit atau perusahaan yang menggunakan billing system pada umumnya, untuk memasarkan produknya. Nasabah dari pihak ketiga ini mendapat penawaran asuransi melalui fasilitas mailing perusahaan tersebut direct mailing . Perusahaan asuransi mengirimkan promosi melalui surat penagihan atau korespondensi pihak ke-tiga kepada nasabahnya atau memasang iklan di tempat usaha pihak ketiga tersebut.


Perusahaan pihak ke-tiga ini biasanya menagih premi asuransi dari para pelanggannya. Perusahaan asuransi mengerjakan semua transaksi-transaksi yang berkaitan dengan polis nasabah yang diasuransikan tersebut.

4. Penjualan melalui vending machine dan over the Counter Sebagian besar penjualan yang dilakukan melalui cara ini berupa polis asuransi kecelakaan perjalanan, yang dijual melalui vending machine yang dioperasikan cukup dengan menggunakan uang logam. Asuransi ini menawarkan jaminan yang menyediakan manfaat apabila terjadi kematian atau disfungsi tubuh pada peserta yang sedang melakukan perjalanan dengan menggunakan angkutan umum seperti misalnya pesawat terbang. Perlindungan yang diberikan biasanya hanya untuk satu kali jalan atau bisa juga untuk perjalanan pulang pergi. Jaminan bisa diperluas untuk mencakup kematian atau cacat yang terjadi pada kecelakaan angkutan umum lainnya. Vending machine tersebut banyak terdapat di bandara dan kini juga ditemukan di terminal bus dan stasiun kereta api. Jaminan terbatas seperti ini biasanya cukup murah. Dalam hal ini tidak pernah ada hubungan dengan agen atau perwakilan asuransi lainnya.

Agen perjalanan juga menyediakan asuransi kecelakaan perjalanan yang jaminannya dapat dibeli sebagai pilihan dalam paket perjalanan. Banyak juga perusahaan penjual kartu kredit yang menawarkan asuransi jenis ini.

5.5. KOMPENSASI AGEN Kompensasi yang diberikan kepada agen untuk penjualan produk asuransi kesehatan

kumpulan dan perorangan sebagian besar berbentuk komisi. Kompensasi lainnya bisa juga berupa metode yang berbeda.

5.5.1. Kompensasi asuransi kesehatan kumpulan

Penjual asuransi kesehatan kumpulan biasanya mendapatkan kompensasi berupa komisi atas penjualan dan layanan produk kumpulan yang berhasil mereka jual. Ada dua jenis komisi yang digunakan yaitu (1) komisi tinggi-rendah (high-low commission schedule) dan (2) komisi berdasarkan jumlah tetap (level commission schedule). Jenis komisi lainnya bagi penjual asuransi kesehatan kumpulan adalah: override commision, vesting dan pembayaran uang jasa (fee) langsung dari klien.

Komisi tinggi-rendah dan komisi tetap

Komisi tinggi-rendah memberikan komisi yang lebih tinggi untuk tahun pertama diikuti dengan komisi yang lebih rendah untuk tahun-tahun berikutnya. Komisi berdasarkan jumlah tetap memberikan jumlah komisi yang sama untuk setiap tahun (dengan asumsi premi


juga sama setiap tahunnya) dan paling lazim diterapkan. Apabila melebihi periode sepuluh tahun biasanya akan memberikan komisi yang sama pula (dengan asumsi besar premi tidak berubah setiap tahunnya dan kumpulan tersebut tetap di perusahaan asuransi yang sama selama sepuluh tahun tersebut). Bonus persistensi juga diberikan apabila peserta dan premi tersebut bisa bertahan melampaui sepuluh tahun (table-5.1).

Tabel-5.1

High-Low and Level Commission Schedule

Premi tahunan % Komisi tinggi-rendah % Komisi Bertingkat

Thn. Pertama Th. Ke 2 - 10 Selama 10 thn Pertama Berikutnya Berikutnya Berikutnya Berikutnya Berikutnya Berikutnya Berikutnya

1.000 $ 4.000 5.000 10.000 10.000 20.000 200.000 250.000

20,0 20.0 15,0 12,5 10,0 5,0 2,5 1,0

5,0 3,0 1,5 1,5 1,5 1,5 1,0 0,5

6,5 4,7 2,85 2,6 2,35 1,85 1,15 0,55

Umumnya para agen dan broker memilih salah satu dari cara komisi tersebut di atas

namun demikian beberapa perusahaan asuransi dan negara bagian tertentu menetapkan keharusan menggunakan komisi jumlah tetap (level schedule) untuk kasus-kasus berikut :

• Terjadi transfer dari perusahaan asuransi lain, hal mana lebih sering terjadi

dibandingkan dengan kelompok yang diasuransikan untuk pertama kalinya.Reinstated, yaitu jaminan yang di hidupkan kembali setelah dihentikan untuk sementara waktu.

• Pengembangan jaminan dimana peserta membayar semua premi. • Perusahaan asuransi memperkirakan kemungkinan terjadinya lapse (tidak

memperpanjang kontrak) sangat tinggi. • Hasil negosiasi dengan serikat pekerja.

Beberapa perusahaan asuransi mempercepat pembayaran komisi kepada agen dengan

memberikan pembayaran awal semua komisi untuk tahun pertama, begitu terjadi penjualan. Untuk kumpulan yang terdiri dari dua puluh lima karyawan atau kurang, komisi yang dibayarkan untuk tahun pertama diberikan lebih tinggi, dengan harapan agen tersebut bekerja lebih keras untuk melayani grup kecil.

Komisi override

Agen umum atau manajer perusahaan agen yang berpengalaman dalam mengembangkan asuransi kumpulan dan dapat memberikan bimbingan kepada agen yang mengerjakan underwrtiting, dimana hal tersebut diharapkan oleh perusahaa asuransi. Maka


untuk itu kadang-kadang perusahaan asuransi bersedia memberikan komisi override. Komisi ini adalah tambahan diatas komisi yang dibayarkan kepada agen penjualan atau broker, yang besarnya mengikuti skala komisi tinggi rendah atau skala komisi tetap ( table-5.2).

Tabel-5.2

Persentase komisi “override”

% komisi tinggi-rendah % komisi bertingkat Premi tahunan Thn. Pertama Th. Ke 2 – 10 Selama 10 thn

Pertama Berikutnya Berikutnya Berikutnya Berikutnya Berikutnya Berikutnya Berikutnya

1.000 4.000 5.000 10.000 10.000 20.000 200.000 250.000

4,0 4.0 2,0 2,5 2,0 10 0,3 0,2

1,0 0,6 0,3 0,3 0,3 0,3 0,13 0,10

1,3 0,94 0,57 0,52 0,47 0,37 0,15 0,55

Vesting

Komisi vesting diberikan kepada agen yang terdata atau kepada perusahaan agen, terlepas dari apakah agen tersebut masih bekerja diperusahaan asuransi atau tidak. Cara vesting ini berbeda antara perusahaan-perusahaan asuransi. Namun ada kecenderungan asuransi kumpulan meninggalkan cara ini. Umumnya komisi tersebut dibayarkan hanya kalau agen yang terdata tetap memberikan jasa pelayanan kepada para peserta dan tetap bekerja dibawah kontrak dengan perusahaan asuransi.

Sistem kompensasi lainnya

Perusahaan asuransi perorangan menggunakan berbagai cara untuk memberi kompensasi kepada tenaga pemasaran produknya, mulai dari pemberian uang tunai dan tunjangan kesejahteraan sampai bonus atas kinerjanya.

Training allowance (Tunjangan biaya pelatihan). Ada perusahaan asuransi yang

memberikan biaya pelatihan untuk agen yang baru bekerja. Agen baru tersebut diberikan gaji dengan syarat dapat menghasilkan suatu jumlah premi yang telah ditentukan atau target komisi untuk bisa memperoleh gaji tersebut. Cara seperti ini bisa berlangsung selama beberapa bulan sampai beberapa tahun.

Development expense allowance (Dana untuk biaya pengembangan ). Banyak agen

asuransi umum yang bekerja atas dasar kontrak kerja sama dengan perusahaan asuransi dan mendapat dana untuk biaya pengembangan. Dana ini biasanya didasarkan atas dua faktor yaitu pada berapa banyak produk yang terjual oleh agen tersebut dan berapa lama penjualan


tersebut bisa bertahan. Tujuan cara pemberian dana seperti ini adalah untuk menutupi biya overhead perusahaan agen tersebut.

Fringe benefits (Tunjangan kesejahteraan). Agen purna waktu yang kinerjanya

berhasil mencapai target minimum perusahaan asuransi biasanya mendapat tunjangan asuransi kesehatan dan asuransi jiwa, yang disponsori oleh perusahaan asuransi tempat ia bekerja. Sering juga agen tersebut mendapat tunjangan hari tua. Dalam hal ini, baik perusahaan asuransi maupun agen tersebut memberi kontribusi premi asuransi hari tuanya secara bersama- sama.

Agen purna waktu yang mendapat tunjangan kesejahteraan biasanya juga menjadi

peserta program jaminan social yang dilaksanakan oleh perusahaan asuransi bersangkutan. Agen atau karyawan tersebut membayar 50% dari pajak jaminan sosial dan sisanya 50% akan dibayar dari kompensasi yang akan diperoleh agen tersebut.

Konvensi (Conventions), kampanye penjualan (sales campaign) dan penghargaan

(recognition). Kompensasi ini diberikan kepada agen yang kinerjanya mencapai atau melebihi standar kinerja tertentu. Kampanye penjualan biasanya dengan memberikan suatu penghargaan khusus atas adanya peningkatan penjualan, dan ini tujuannya adalah untuk memotivasi agen untuk bekerja maksimum.

5.5.2 Kompensasi pada asuransi kesehatan perorangan

Perusahaan asuransi memberikan kompensasi kepada agen yang menjual asuransi kesehatan perorangan terutama dalam bentuk komisi, kadang-kadang disediakan pula suatu training allowance (tunjangan biaya pelatihan) untuk agen pemula, ditambah dengan tunjangan kesejahteraan lainnya untuk pengembangan agen.

Komisi tinggi-rendah dan komisi tetap

Ada dua bentuk komisi yang diberikan kepada agen penjual asuransi kesehatan perorangan, yaitu komisi tinggi-rendah (high-low) dan komisi tetap (level commission). Mekanismenya hampir sama seperti pemberian komisi kepada agen penjual asuransi kumpulan.

Banyak perusahaan asuransi yang memberikan komisi kepada agennya dalam bentuk

pembayaran khusus pada tahun-tahun pertama mereka bekerja. Prosedur ini membantu agen untuk tetap bertahan secara finansial pada masa awal kerjanya karena mereka masih menangani klien dalam jumlah terbatas dan belum mendapatkan komisi renewal. Beberapa sistem seperti ini kadang juga mengijinkan agen baru untuk mengambil terlebih dahulu pendapatan dari komisi yang akan didapatkannya pada masa yang akan datang. Jumlah yang bisa diambil pada sistem seperti ini bervariasi antara perusahaan asuransi satu dengan lainnya.


Beberapa perusahaan asuransi menggunakan perbedaan skala komisi antara produk asuransi rumah sakit, asuransi biaya bedah dan jaminan medis utama (major medical coverages) dengan produk asuransi ketunaan pendapatan (disability income coverage). Komisi untuk program asuransi biaya medis biasanya lebih rendah, karena biasanya asuransi ini memiliki rasio pengeluaran yang lebih tinggi dan kecenderungan peserta untuk tidak melanjutkan atau merubah program lebih sering dibandingkan program disability income insurance. Beberapa perusahaan asuransi juga memberikan komisi yang lebih tinggi untuk produk asuransi ketunaan pendapatan (disability income) karena biasanya agen memerlukan upaya yang lebih sulit untuk mempresentasikan kebutuhan atas perlindungan pendapatan dan mengajukan suatu proposal yang sesuai dibandingkan jika agen tersebut memasarkan produk asuransi biaya medis..

Komisi yang diperoleh agen umumnya bervariasi berdasarkan hal-hal sebagai berikut:

• jumlah premi yang akan dibayarkan untuk cakupan yang terjual • jumlah prosentase berdasarkan ketentuan sistem komisi yang diberlakukan oleh

perusahaan asuransi atau agency. • jenis polis yang terjual • jangka waktu dari umur polis Vesting

Vesting adalah hak agen untuk menerima semua atau sebagian komisi dari pernjualan yang telah dilakukan, meskipun kontraknya dengan perusahaan asuransi sudah berakhir. Dalam kontrak antara agen dengan perusahaan asuransi biasanya ada klausul yang mengatur hak terhadap vesting ini.

Vesting ini bisa diberikan dengan tanpa syarat tertentu, atau bisa juga tergantung dari

lamanya hubungan kerja antara agen tersebut dengan perusahaan asuransi, atau tergantung pada besarnya volume penjualan oleh agen bersangkutan. Besarnya vesting juga bisa bervariasi tergantung pada alasan kenapa agen tersebut berhenti, misalnya karena mati, cacat, atau berhenti secara sukarela atau diberhentikan. Kalau dalam perjanjian dinyatakan bahwa vesting terus berlaku setelah agen tersebut mati, maka yang menerimanya bisa orang lain yang diberi kuasa oleh agen bersangkutan.

Sistem kompensasi lainnya

Perusahaan asuransi perorangan menggunakan berbagai cara untuk memberi

kompensasi kepada tenaga pemasaran produknya, mulai dari pemberian uang tunai dan tunjangan kesejahteraan sampai bonus atas kinerjanya.

Training allowance (Tunjangan biaya pelatihan). Ada perusahaan asuransi yang memberikan biaya pelatihan untuk agen yang baru bekerja. Agen baru tersebut diberikan gaji dengan syarat dapat menghasilkan suatu jumlah premi yang telah ditentukan atau target


komisi untuk bisa memperoleh gaji tersebut. Cara seperti ini bisa berlangsung selama beberapa bulan sampai beberapa tahun.

Development expense allowance (Dana untuk biaya pengembangan ). Banyak agen

asuransi umum yang bekerja atas dasar kontrak kerja sama dengan perusahaan asuransi dan mendapat dana untuk biaya pengembangan. Dana ini biasanya didasarkan atas dua faktor yaitu pada berapa banyak produk yang terjual oleh agen tersebut dan berapa lama penjualan tersebut bisa bertahan. Tujuan cara pemberian dana seperti ini adalah untuk menutupi biya overhead perusahaan agen tersebut.

Fringe benefits (Tunjangan kesejahteraan). Agen purna waktu yang kinerjanya

berhasil mencapai target minimum perusahaan asuransi biasanya mendapat tunjangan asuransi kesehatan dan asuransi jiwa, yang disponsori oleh perusahaan asuransi tempat ia bekerja. Sering juga agen tersebut mendapat tunjangan hari tua. Dalam hal ini, baik perusahaan asuransi maupun agen tersebut memberi kontribusi premi asuransi hari tuanya secara bersama- sama.

Agen purna waktu yang mendapat tunjangan kesejahteraan biasanya juga menjadi

peserta program jaminan social yang dilaksanakan oleh perusahaan asuransi bersangkutan. Agen atau karyawan tersebut membayar 50% dari pajak jaminan social dan sisanya 50% akan dibayar dari kompensasi yang akan diperoleh agen tersebut.

Konvensi (Conventions), kampanye penjualan (sales campaign) dan penghargaan

(recognition). Kompensasi ini diberikan kepada agen yang kinerjanya mencapai atau melebihi standar kinerja tertentu. Kampanye penjualan biasanya dengan memberikan suatu penghargaan khusus atas adanya peningkatan penjualan, dan ini tujuannya adalah untuk memotivasi agen untuk bekerja maksimum.

5.6. PROSES PENJUALAN

Proses penjualan asuransi kumpulan dan perorangan terdiri dari beberapa unsur yang sama. Proses tersebut terdiri dari langkah-langkah tertentu seperti mencari prospek sampai transaksi penjualan dan pelayanan kepada klien setelah terjadinya penjualan. Namun masing-masing langkah tersebut berbeda untuk asuransi kumpulan dan asuransi perorangan.

5.6.1 Penjualan asuransi kesehatan kumpulan

Prospecting

Petugas penjualan asuransi kesehatan kumpulan umumnya mencari calon peserta melalui agen dan broker serta menghabiskan waktu cukup banyak untuk memanfaatkan prospek tersebut sebagai sumber usaha (bisnis). Petugas ini bisa melakukan suatu pendekatan menyeluruh untuk mengembangkan prospek asuransi kumpulan ini diantara agen-agen purna waktu dari perusahaan asuransinya, dengan melakukan pertemuan secara teratur dengan para


agen, melakukan pelatihan tertentu kepada sejumlah agen serta menyebarkan buletin pemasaran dan buletin informasi lainnya.

Pengembangan prospek yang paling berhasil biasanya terjadi kalau petugas penjual asuransi kumpulan tersebut mampu mengembangkan hubungan baik dengan para agen dan melatih serta memotivasi mereka untuk melakukan pengembangan prospek secara teratur. Demikian juga, broker asuransi umum bisa dimanfaatkan sebagaimana halnya dengan agen tersebut. Melakukan motivasi dan pelatihan pada masing-masing broker merupakan kunci keberhasilan dalam pengembangan prospek kumpulan.

Dalam melakukan pengembangan prospek, cara yang dilakukan petugas penjualan

asuransi kumpulan agak berbeda. Biasanya mereka mengembangkan hubungan kerja yang erat satu sama lain dan melakukan motivasi kepada broker untuk mengembangkan prospek bagi perusahaan asuransi tertentu. Pengembangan asuransi kumpulan juga dapat dilakukan melalui suatukonsultan kesejahteraan karyawan. Petugas penjualan asuransi kumpulan juga dapat menjalin kerja sama dengan perusahaan besar untuk mengembangkan asuransi kumpulan.

Terlepas dari cara apa yang dilakukan untuk mengembangkan prospek asuransi

kumpulan, yang paling penting adalah mendapatkan informasi yang diperlukan untuk mempersiapkan proposal dan merencanakan santunan. Rancangan produk dan persiapan proposal

Untuk menyusun sebuah proposal, perusahaan asuransi harus mengevaluasi kebutuhan prospek, menyusun paket santunan, melakukan underwritting, menghitung premi dan menyusun semua aspek paket santunan dalam suatu proposal yang menarik. Untuk menyusun proposal tersebut, diperlukan informasi khusus tentang prospek, termasuk data prospek, system paket asuransi yang dipakai saat ini dan system paket yang diajukan, termasuk informasi tentang premi dan pengalaman klaim pada program yang saat ini dijalankan. Informasi lain yang perlu dipertimbangkan adalah jenis usaha prospek bersangkutan, apakah ada kesepakatan antara karyawan dan majikan yang diperkirakan mempengaruhi rencana santunan yang ditawarkan, apa yang diharapkan oleh klien serta gambaran keuangan perusahaan bersangkutan.

Pengembangan spesifikasi program biasanya dibuat menurut preferensi dari broker

atau konsultan. Tujuan utama dibuatnya suatu spesifikasi santunan adalah untuk memberikan prospek suatu dasar untuk melakukan perbandingan apple to apple dengan proposal lain, serta memberikan gambaran se-objektif mungkin tentang perusahaan asuransi mana yang paling mampu melaksanaan program tersebut dengam biaya yang paling kompetitif.

Rekomendasi yang disampaikan oleh petugas penjualan asuransi kumpulan adalah

faktor utama yang menentukan keputusan perusahaan asuransi dalam memenuhi permintaan suatu program jaminan. Petugas tersebut harus yakin terlebih dahulu bahwa keinginan prospek memenuhi standar underwritting perusahaan asuransi, dan yakin pula bahwa


penjualan akan dapat berhasil. Hal ini perlu diketahui sebelum perusahaan asuransi melanjutkan proses penyusunan proposal.

Format proposal untuk prospek kumpulan besar biasanya meliputi informasi–

informasi berikut:

• gambaran singkat atau outline setiap cakupan jaminan yang termasuk dalam paket jaminan

• tarif dan premi untuk setiap cakupan jaminan • asumsi-asumsi underwritting dan persyaratan lain sehubungan dengan jaminan yang

diusulkan • gambaran biaya program tersebut, biasanya mencakup kurun waktu 3 sampai 5

tahun • informasi tentang kemampuan keuangan perusahan asuransi tersebut termasuk daftar

perusahaan pemegang polis yang dimiliki perusahaan asuransi tersebut

Proposal untuk grup kecil juga memerlukan informasi tersebut di atas, akan tetapi tidak termasuk ilustrasi biaya. Ilustrasi biaya tersebut menggambarkan berapa banyak premi akan dipergunakan untuk membayar manfaat santunan, membayar pengeluaran rutin perusahaan, dan biaya-biaya lain, termasuk pula berapa yang akan dikembalikan kepada pemegang polis dalam bentuk dividen, kalau memang ada. Ilustrasi biaya program semacam ini tidak diperlukan untuk grup dalam jumlah kecil, karena setiap klaim dari grup kecil tersebut biasanya tidak menggambarkan suatu experience refund, yaitu pengembalian premi kepada grup peserta tersebut kalau ternyata biaya program lebih kecil dari jumlah premi yang dikumpulkan.

Presentasi proposal

Konsultan kesejahteraan karyawan dan broker skala besar biasanya meminta semua proposal langsung disampaikan kepada mereka, untuk dianalisis dan baru selanjutnya mereka akan memberikan rekomendasi kepada klien. Hal ini juga dilakukan oleh broker yang lebih kecil. Namun biasanya broker dan agen berskala kecil mengharapkan keterlibatan seorang petugas penjualan asuransi kumpulan dalam melakukan presentasi proposal tersebut kepada klien.

Hal-hal umum yang dipertimbangkan dalam melakukan evaluasi proposal tersebut

adalah kemampuan, pengalaman dan reputasi perusahaan asuransi bersangkutan. Kemudian, hal khusus yang dipertimbangkan adalah rumusan paket jaminan yang ditawarkan oleh perusahaan asuransi tersebut, sejauh mana paket jaminan tersebut akan dipenuhi atau diwujudkan, serta posisi tarif dan biaya yang ditawarkan dibandingkan dengan perusahaan asuransi lain.


Penutupan penjualan

Baik itu grup kecil ataupun grup besar, proses-proses penjualan ini dinyatakan selesai apabila ditutup dengan ditandatanganinya formulir pendaftaran dan selanjutnya diterima premi bulan pertama dari pemegang polis baru tersebut.

Proses pendaftaran dan sosialisasi produk

Proses pendaftaran ini berbeda antara program baru dengan program yang sedang

berjalan (existing plans).

a. Produk baru. Ketika suatu jaminan kumpulan ditawarkan pertamakalinya, atau suatu bentuk asuransi (seperti asuransi gigi) ditambahkan pada suatu jaminan yang sudah ada sebelumnya (existing plan), tahap selanjutnya setelah proses penutupan penjualan adalah presentasi produk kepada para karyawan perusahaan pemegang polis tersebut. Setelah perusahaan asuransi menyiapkan suatu surat pengumuman atau buku panduan yang menjelaskan tentang produk kepada karyawan, perusahaan pemegang polis mengadakan pertemuan untuk suatu presentasi kepada para karyawan. Selanjutnya kartu peserta didistribusikan ke karyawan, dan seorang karyawan yang ditunjuk menindaklanjuti agar kartu tersebut ditandatangani oleh peserta. Dukungan aktif antara perusahaan pemegang polis dengan karyawan yang ditunjuk tersebut sangat penting untuk memastikan bahwa kartu telah ditandatangani, terutama apabila karyawan juga dilibatkan atau berpartisipasi dalam membayar biaya produk asuransi tersebut.

b. Santunan yang sudah ada (Existing plan).

Apabila suatu manfaat asuransi yang ada sekarang akan dilanjutkan oleh perusahaan asuransi yang baru, maka perlu dilakukan pendaftaran kembali, meskipun tidak ada perubahan lain yang dilakukan. Pendaftaran ulang ini perlu dilakukan dengan pertimbangan beberapa alasan diantaranya :

• mengingatkan kembali ke karyawan tentang adanya manfaat asuransi tersebut • agar karyawan lebih mengenal perusahaan asuransi yang baru • karyawan akan patuh membayar premi kalau suatu saat premi tersebut dinaikkan

Setelah pendaftaran ulang selesai dilakukan, petugas penjualan asuransi kumpulan mengirimkan formulir pendaftaran yang sudah ditanda tangani, kartu peserta dan premi bulan pertama kepada perusahaan asuransi atau kantor cabangnya dilapangan. Ini diperlukan untuk kegiatan akhir pendaftaran dan penerbitan polis, sertifikat perorangan dan bahan-bahan administrasi lainnya.

Petugas penjualan asuransi kumpulan, biasanya ditemani oleh agen atau broker, menyampaikan bahan-bahan tersebut kepada klien dan menjelaskan semua aspek tentang administrasi, termasuk tentang penghitungan dan penagihan premi, tata cara


klaim dan manfaat asuransi yang dicakup. Untuk kumpulan peserta yang lebih kecil, semua proses tersebut cukup dilakukan oleh agen saja.

Layanan kepada pemegang polis

Petugas penjualan atau pelayanan asuransi kelompok secara berkala mengadakan kunjungan kepada pemegang polis agar proses administrasi bisa berjalan lancar. Biasanya menggunakan formulir yang berisi check-list untuk menilai secara menyeluruh proses administrasi yang dilaksanakan. Formulir tersebut biasanya digunakan sebagai laporan pelayanan yang disampaikan kepada kantor pusat perusahaan asuransi bersangkutan.

Menjaga kesinambungan bisnis adalah aspek penting dalam fungsi pelayanan.

Misalnya, kalau premi dinaikkan, bisa terjadi penghentian kepesertaan atau pindahnya peserta ke perusahaan asuransi lain. Hubungan baik dengan perwakilan atau pelayanan kelompok dapat membantu memberi pengertian yang lebih baik kepada pemegang polis atau broker, mangapa kenaikan premi tersebut perlu dilakukan.

Pelayanan yang baik sangat menentukan kepuasan dan keberlangsungan kepesertaan

pemegang polis. Pelayanan yang tidak baik bisa dimanfaatkan oleh broker dan pemasaran perusahaan asuransi lain. Bagi perwakilan kelompok, keuntungan penting dalam memberikan pelayanan secara teratur dan memuaskan klien adalah terbukanya kesempatan untuk menjual santunan yang lebih luas kepada klien. 5.6.2 Penjualan asuransi kesehatan perorangan

Prospecting

Semua prospek dalam asuransi kesehatan perorangan mempunyai nama, tetapi tidak semua nama adalah prospek. Pencatatan nama adalah langkah awal dalam melakukan kegiatan pengembangan prospek. Setelah daftar nama tersebut disusun, maka langkah agen berikutnya adalah merubah daftar nama tersebut menjadi prospek. Daftar nama tersebut baru bisa dikatakan sebagai prospek asuransi kesehatan perorangan apabila daftar nama yang dimiliki agen tersebut terbukti mempunyai kebutuhan akan asuransi kesehatan dan mempunyai kemampuan untuk membayar premi serta memenuhi syarat-syarat yang diperlukan untuk proses underwriting.

Agen asuransi kesehatan menyusun daftar prospek dengan menggunakan berbagai

sumber data, misalnya dari pemegang polis asuransi yang ada, dari agen atau dari perusahaan asuransi, dari teman dan keluarga agen tersebut, rujukan dari pemegang polis, atau seseorang yang dapat mempengaruhi orang lain untuk membeli asuransi dari agen tertentu.

Sumber data lain adalah catatan di pemerintah daerah, buku telepon, daftar lulusan

perguruan tinggi, daftar jaminan pinjaman di bank, dan daftar berbagai kegiatan swadaya masyarakat. Sumber data lain yang cukup penting adalah iklan perkawinan dan kelahiran,


atau bahkan dari perusahaan khusus yang melakukan kompilasi dan menjualnya merupakan sumber prospek yang berguna.

Untuk dapat melakukan interview dengan prospek, para agen dapat melakukan

beberapa pendekatan, yaitu:

• telepon langsung (cold calls) – agen langsung melakukan penawaran kepada prospek melalui telepon tanpa memberi tahu sebelumnya

• pendekatam melalui telepon (preapproach telehone calls) – agen menelepon prospek untuk menumbuhkan minatnya untuk dapat melakukan suatu wawancara penjualan

• surat perkenalan (preapproach letters) – agen mengirim surat kepada prospek untuk menjelaskan kenapa ia ingin mengadakan kunjungan, diikuti dengan telepon untuk mengatur pertemuan guna wawancara

• rujukan pemegang polis (policyholder referrals) – kenalan dekat baik agen dan prospek membuat janji untuk mempertemukan agen dan prospek, atau agen mengirim surat pendahuluan dan dalam surat tersebut dicantumkan nama sejumlah klien yang merekomendasi agen tersebut menemui prospek bersangkutan. Klien tersebut adalah orang yang dikenal oleh prospek bersangkutan.

Hal terakhir yang disebutkan di atas sangat penting artinya menunjang kegiatan agen,

yaitu memanfaatkan pemegang polis sebagai orang yang berpengaruh (centers of influence) dalam mendukung kegiatan penjualan agen. Pengaruh semacam itu juga bisa diperoleh dari pengacara, akuntan, banker dan developer, yang mempunyai hubungan yang luas dengan orang-orang yang menghormati pendapat pribadinya.

Fact finding

Setelah berhasil melakukan suatu pendekatan, agen mulai melakukan wawancara penjualan. Tujuannya adalah untuk memperoleh informasi tentang kebutuhan prospek. Kebutuhan tersebut dapat diketahui dari jawaban atas dua pertanyaan pokok berikut:

• Apa jenis asuransi kesehatan yang telah dimiliki prospek bersangkutan • Apakah ada kesenjangan atau yang kurang dalam asuransi tersebut yang perlu dilengkapi

agar diperoleh perlindungan penuh bagi prospek bersangkutan

Setelah jawaban atas kedua pertanyaan tersebut diperoleh, maka kebutuhan prospek bersangkutan dapat digolongkan dalam tiga ketegori pasar yang telah disebutkan dimuka, yaitu: primer permanen, primer sementara atau suplemen.

Kalau jawabannya adalah bahwa prospek tersebut termasuk dalam pasar primer

permanen dan tidak termasuk dalam salah satu asuransi kumpulan serta tidak dilindungi oleh asuransi pemerintah, maka santunan yang ditawarkan harus termasuk pelayanan dasar atau pelayanan rumah sakit dan bedah yang komprehensif, yang besarnya sesuai dengan biaya pelayanan rumah sakit di wilayah setempat. Selain itu, juga perlu dimasukkan


santunan biaya tindakan medis besar dan kompensasi pendapatan yang cukup untuk menunjang kebutuhan biaya hidup sehari-hari prospek bersangkutan.

Prospek tersebut mungkin juga membutuhkan santunan untuk sementara. Banyak

santunan asuransi kumpulan menetapkan syarat sudah bekerja selama 30, 60 atau 90 hari sebelum seorang karyawan didaftarkan dalam program asuransi kumpulan. Dalam situasi demikian, prospek yang bersangkutan hanya memerlukan asuransi sementara selama masa tersebut, sampai tiba saatnya ia boleh menjadi peserta asuransi kumpulan. Jawaban prospek bisa juga menunjukkan bahwa ia memerlukan cakupan suplementer , apabila ia sudah menjadi peserta asuransi kumpulan. Menyampaikan bahan-bahan Penjualan

Setelah memperkirakan sifat dan besarnya kebutuhan prospek, agen kemudian menawarkan produk atau santunan yang paling tepat bagi prospek tersebut. Biasanya agen menggunakan bahan-bahan informasi yang telah dipersiapkan oleh perusahaan asuransi. Bahan tersebut termasuk brosur, pamplet dan foto atau gambar-gambar yang berisi keterangan tentang jaminan dan batasan-batasan dari produk yang ditawarkan. Dengan menggunakan bahan-bahan tersebut serta memberi penjelasan tentang apa yang paling baik bagi prospek bersangkutan, agen membantu prospek untuk mengambil keputusan untuk membeli produk yang ditawarkan. Akad penjualan (closing the sale)

Untuk menutup penjualan, agen melengkapi pengisian formulir pendaftaran sesuai dengan santunan yang disepakati dan menerima pembayaran premi pertama. Pembayaran premi pertama ini dalam praktek tidak selalu diperlukan.

Layanan pemegang polis

Setelah santunan ditetapkan, kemudian agen menyampaikan secara langsung polis tersebut kepada pemegang polis, sekaligus menerangkan kembali apa saja jaminan yang tercakup didalamnya. Agen harus menerangkan bagaimana cara mengajukan klaim dan juga memberikan formulir pengajuan klaim kepada pemegang polis tersebut.

Pelayanan kepada pemegang polis harus dilakukan secara efisien dan tepat waktu

selama kurun waktu berlakunya kontrak. Dalam banyak pengalaman, setelah agen membantu pemegang polis melakukan perubahan-perubahan dalam polisnya, atau pemegang polis tersebut menjawab pertanyaan agen, pemegang polis tersebut sering merekomendasikan prospek lain. Disamping itu, sering pula agen tersebut mendapat kesempatan untuk menjual jaminan tambahan kepada pemegang polis bersangkutan kalau kemudian terjadi perubahan dalam kebutuhannya.


5.7. Kecenderungan yang Menonjol Sistem pelayanan kesehatan senantiasa berubah dan berkembang. Oleh sebab itu

asuransi kesehatan juga perlu berubah dan berkembang dan kalau tidak maka produk yang ditawarkannya menjadi kadaluawarsa. Perusahaan asuransi harus terus melakukan penelitian pasar, mengembangkan produk-produk yang inovatif agar sesuai dengan kebutuhan tertentu, meningkatkan pelatihan para agen, meneliti adanya pasar yang baru, serta mengembangkan atau memodifikasi sistem distribusi yang ada. Keberhasilan pemasaran dan penjualan asuransi kesehatan kumpulan/grup dan perorangan tergantung pada mutu pelayanan perusahaan asuransi dan kepuasan kebutuhan konsumen.

Pasaran santunan asuransi cacat ketunaan (disability income insurance) mengalami

perubahan dengan cepat karena sejak akhir tahun 1980-an terjadi perubahan besar dalam klaim dan morbiditas penyakit, baik dalam asuransi kesehatan kumpulan maupun perorangan. Banyak perusahaan asuransi yang telah mengundurkan diri dari pasar asuransi jenis ini. Perusahaan yang terus bertahan harus melakukan perubahan drastis dalam hal jenis dan sifat produk yang ditawarkan. Demikian pula perusahaan tersebut melakukan perubahan mendasar dalam hal standar dan peryaratan underwriting, tehnik administrasi klaim, tarif produk, serta struktur komisi. Hal tersebut dilakukan untuk membawa kembali perusahaan tersebut pada posisi yang menguntungkan. Perusahaan asuransi harus siap untuk bergerak cepat dan harus inovatif kalau mau terus berkiprah dalam arena asuransi kesehatan. 5.8. Kesimpulan

Fungsi pemasaran memegang peranan penting dalam asuransi kesehatan kumpulan

dan perorangan. Kegiatan ini sangat erat kaitannya dengan besarnya pemasukan dari pengumpulan premi baru – yaitu merupakan darah bagi perusahaan asuransi. Untuk tetap mempertahankan kepesertaan atau mendapatkan peserta baru dalam era yang penuh persaingan dewasa ini, unit pemasaran perlu bekerja sama dengan unit-unit lain dalam perusahaan bersangkutan, misalnya dengan unit underwriting, aktuaria, klaim dan pelayanan kepada pemegang polis. 5.9. Istilah Penting Sistem Agensi Agen Broker Telephon langsung Komisi Tunjangan biaya pengembangan Pengiriman surat

Konsultan kesejahteraan karyawan

Franchise Plan Agen Umum Petugas penjualan asuransi kumpulan Komisi tinggi- rendah Komisi tetap Analisa pasar

Penelitian pasar Pemasaran Pemasaran massal Kelompok kumpulan perusahaan Evaluasi kebutuhan Komisi override Personal producing

general agent (PPGA)


Spesifikasi produk asuransi

Referensi pemegang polis

Layanan pemegang polis Surat perkenalan Telephon perkenalan Pasar primer sementara

Pasar primer permanen Rancangan produk Proposal Prospek Prospecting Penelitian dan Pengembangan

Pemantauan dan Telaah penjualan

Sponsor pihak ketiga Tunjangan pendidikan Underwriter Vending machine Vesting

Sistem Agensi ( Agency system ) Metode penjualan produk asuransi yang menggunakan tenaga-tenaga penjual yang dikontrak oleh sebuah perusahaan asuransi dimana mereka bertindak sebagai agen dari perusahaan asuransi tersebut Agen ( Agent ) Tenaga penjual dari perusahaan asuransi yang memiliki izin dari Negara Bagian ( contoh di Amerika ) yang berusaha mendapatkan , menegosiasi dan membuat kontrak asuransi serta melayani pemegang polis untuk keperluan perusahaan asuransi Broker Orang yang memiliki lisensi yang bekerjasama dengan beberapa perusahan asuransi dan bertindak lebih sebagai wakil dari pembeli asuransi dari pada perusahaan asuransi walaupun ia mendapat komisi dari perusahaan asuransi Komisi Commision Bagian dari premi asuransi yang dibayar oleh perusahaan asuransi kepada seorang agen atau broker atas jasa mendapatkan dan melayani peserta perusahaan asuransi Konsultan kesejahteraan karyawan ( Employee Benefits Consultant ) Orang atau perusahaan yang mengkhususksn diri melayani dalam merancang , menjual produk proteksi asuransi bagi karyawan. Biasanya mewakili pemegang polis ( dalam hal ini perusahaan ) dalam memilih proteksi asuransi yang ditawarkan oleh perusahaan asuransi atau membantu / merekomendasikan kepada pemegang polis untuk mengganti atau mengingatkan tentang program proteksi untuk karyawan. Kompensasinya diperoleh dari komisi perusahaan asuransi atau dari pemegang polis berupa honor pelayanan. Agen Umum ( General agent ) Agen dibawah sebuah kontrak perusahaan asuransi yang menyediakan fasilitas kantornya sendiri termasuk staf dan personal pengawas dimana biaya overheadnya sebagian besar dikompensasikan dari komisi overriding.

Petugas penjualan asuransi kumpulan ( Group Representative ) Karyawan perusahaan asuransi yang dibayar untuk membantu agen dan broker dalam mengembangkan dan mendapatkan calon-calon klien asuransi kelompok serta untuk melayani kontrak kelompok


Komisi tinggi- rendah ( High Low Commision Scale ) Skala pembayaran komisi kepada agen atau broker dimana komisi tahun pertama lebih tinggi dan komisi perpanjangan kontrak tahun berikutnya lebih rendah. Komisi tetap ( Level Commision scale ) Metode pembayaran tarif komisi terhadap premi dengan nilai tetap setiap tahunnya tanpa memperdulikan umur / tahun polis Pemasaran ( Marketing ) Seluruh fungsi dan aktivitas perusahaan yang terlibat langsung atau tidak dalam penjualan produk produk pada konsumen Pemasaran massal ( mass marketing ) Teknik yang digunakan oleh perusahaan asuransi untuk mendekati prospek secara bersamaan Kelompok kumpulan perusahaan (Multiple Employer Group ) Para Karyawan dari dua perusahaan atau lebih seperti pada asosiasi dagang dari pemilik perusahaan dalam industri yang sama atau anggota-anggota organisasi yang sama yang bekerja untuk lebih dari satu perusahaan , dicakup dibawah satu kontrak master Multiple Employer Trust ( MET) Trust resmi yang dibangun oleh sponsor produk yang menyatukan sejumlah perusahaan kecil, atau perusahaan-perusahaan yang tidak berhubungan untuk tujuan menyediakan proteksi asuransi biaya kelompok atas seorang pemegang asuransi atau self-funded Komisi override ( Overriding commission ) Komisi yang dibayar kepada agen-agen umum atau manajer manajer agensi sebagai tambahan komisi yang dibayar kepada agen atau broker yang mendapatkan klien Personal producing general agent (PPGA) Orang yang bekerja secara independen, dibawah kontrak suatu perusahaan asuransi , dalam memasarkan produk produk perusahaan asuransi Proposal Quotasi , yang diserahkan kepada calon pemegang polis auransi kelompok oleh perusahaan asuransi melalui seorang agen , broker , atau petugas penjualan asuransi kelompok, yang berisi garis besar manfaat-manfaat yang bisa didapat dibawah paket yang ditawarkan termasuk biaya bagi pengusaha dan karyawan Prospek Calon konsumen / klien yang potensial Underwriter Istilah yang dipakai untuk a) Perusahaan yang menerima premi dan menerima tanggung jawab pemenuhan kontrak polis ; b) karyawan perusahaan yang memutuskan apakah perusahaan asuransi perlu memperhitungkan resiko yang spesifik atau c) agen yang menjual polis

Underwriting Asuransi Kesehatan 119

BAB 6

Underwriting Asuransi Kesehatan Budi Hidayat

Pendahuluan Faktor Seleksi Resiko

Pengertian Underwriting Kecenderungan yang muncul

Prinsip Kerja Underwriter Kesimpulan

Tanggung Jawab dan Fungsi Underwriter Istilah Kunci

Sumber Informasi Underwriting

6.1. Pendahuluan

Individu yang memiliki status kesehatan buruk cenderung lebih tertarik untuk membeli produk asuransi kesehatan dengan paket jaminan yang lebih komprehensif, sedangkan individu dengan status kesehatan baik cenderung menolak produk asuransi kesehatan tersebut karena tarif (premi) relatif mahal. Fenomena ini, dalam istilah asing, disebut adverse selection. Adverse selection telah mendapat perhatian serius oleh para ahli ekonomi kesehatan di berbagai negara karena merupakan salah satu penyebab terjadinya kegagalan pasar (market failure), khususnya pasar asuransi kesehatan sukarela (Feldstein 1993). Penelitian bidang ekonomi dan asuransi kesehatan yang mengkaji pengaruh adverse selection pada kinerja pasar asuransi kesehatan telah banyak dilakukan. Studi yang bertujuan untuk mendeteksi efek asuransi kesehatan terhadap permintaan pelayanan kesehatan juga harus mengidentifikasi terlebih dahulu kemungkinan adanya adverse selection sehingga hasil estimasi utilisasi menunjukan efek murni dari program asuransi kesehatan. Studi yang dimaksud, misalnya, telah dilakukan di beberapa negara seperti Amerika (Manning et al. 1987; Kreider and Nicholson 1997), Australia (Cameron et al. 1988), Jerman (Geil et al. 1997), Switzerland (Holly et al. 1998), Perancis (Chiappori et al. 1998, Delattre and Dormont 2003), Ekuador (Waters 1999), Arab (Yip and Berman (2001), dan Indonesia (Hidayat et al. 2004).

Fenomena adverse selection terjadi karena asymmetric information yaitu tidak

seimbangnya informasi yang dimiliki antara perusahaan asuransi (badan pengelola asuransi, Managed Care Organization (MCO), Asuradur (Insurer), atau sickness fund) dengan calon peserta asuransi (Dionne G 2004). Informasi tentang kondisi status kesehatan calon peserta asuransi biasanya hanya diketahui dengan benar oleh calon peserta itu, sedangkan perusahaan asuransi biasanya kurang, bahkan tidak, memahami dengan baik informasi tersebut. Kalau motivasi utama individu membeli produk asuransi kesehatan karena memiliki status kesehatan yang buruk, maka jika permohonan menjadi peserta dikabulkan ia akan memiliki


probabilitas yang lebih tinggi dalam mengkonsumsi pelayanan kesehatan ketimbang peserta dengan status kesehatan yang lebih baik. Jika tarif premi asuransi yang ditetapkan tidak disesuaikan dengan tingkatan risiko pemohon, kondisi ini akan membahayakan kelangsungan bisnis perusahaan asuransi. Untuk itu, perusahaan asuransi, khususnya asuransi kesehatan sukarela, harus melakukan berbagai kajian terlebih dahulu terhadap permohonan asuransi yang diajukan calon peserta sebelum keputusan akhir terhadap status permohonan tersebut ditetapkan. Salah satu hal yang harus dilakukan perusahaan asuransi adalah melakukan underwriting.

Bab ini membahas pengertian underwriting, prinsip kerja underwriter, fungsi-fungsi

dan tanggungjawab underwriter, sumber-sumber informasi apa saja yang dapat membantu pelaksanaan underwriting serta faktor-faktor risiko yang harus dipertimbangkan ketika melakukan underwriting. Secara umum pembeli asuransi kesehatan dapat dikelompokan menjadi dua yaitu: (i) pembeli perorangan atau individual dan (ii) pembeli kelompok atau kumpulan. Oleh karenanya, pembahasan pada setiap topik akan dibedakan antara underwriting asuransi kesehatan perorangan dengan underwriting asuransi kesehatan kumpulan. Sumber utama penulisan ini diperoleh dari buku Fundamentals of Health Insurance Part A yang diterbitkan Health Insurance Association of America (HIAA) 6.2. Pengertian Underwriting

Underwriting adalah suatu proses untuk menentukan apakah sebuah permohonan

asuransi calon tertanggung diterima atau ditolak (HIAA 1995). Sedangkan, Merlis M (2005) mendefinisikan underwriting adalah suatu proses untuk mengklasifikasikan tingkatan atau besaran risiko calon peserta asuransi serta memutuskan apakah sebuah polis asuransi perlu diissued, jika polis diissued, dalam batas-batas apa dan berapa tarif preminya

Secara implisit, kedua definisi ini mengisyaratkan adanya aktifitas underwriting yaitu

proses pengambilan keputusan. Pengambilan keputusan tentunya mengharuskan adanya berbagai aktifitas yang harus ditempuh oleh orang yang melakukan underwriting, yang disebut underwriter. Untuk asuransi kesehatan, karena erat kaitannya dengan manajemen risiko akibat kasus kesakitan maka lingkup aktifitas underwriter adalah seleksi risiko kesakitan terhadap calon peserta yang meliputi penilaian dan klasifikasi derajat risiko tersebut.

Underwriting dilakukan oleh semua jenis asuransi, dan bukan hanya dilakukan oleh

asuransi kesehatan. Sebuah perusahaan asuransi mobil akan memutuskan untuk menerima permohonan asuransi dengan menetapkan tarif premi lebih tinggi dari rata-rata jika pemohon adalah pengemudi yang berusia muda, belum menikah, atau bahkan menolak permohonan jika pemohon memiliki pengalaman kecelakaan pada masa lalu. Keputusan yang dibuat perusahaan asuransi itu didasarkan pada informasi dan fakta-fakta empiris yang diperoleh dari aktifitas underwriting. Jadi bukan didasarkan atas pertimbangan subjektif terhadap pemohon. Contoh lain, sebuah perusahaan asuransi kebakaran, ketika melakukan underwriting, underwriter akan memeriksa langsung kondisi barang yang diasuransikan (misal Rumah). Perusahaan asuransi akan membuat keputusan menerima permohonan dan


setuju menjamin dengan nilai jaminan sejumlah X rupiah jika suatu saat terjadi kebakaran pada Rumah yang diasuransikan itu. Selanjutnya, perusahaan akan menetapkan besaran premi yang harus dibayar pemohon. Jika, dari hasil pemeriksaan lapangan yang dilakukan underwriter menunjukan bahwa rumah yang diasuransikan ternyata dilengkapi dengan sistem pengaman kebakaran yang bagus, sehingga risiko akibat kebakaran menjadi lebih kecil, tarif premi yang diberlakukan bisa menjadi lebih murah ketimbang tarif rata-rata premi yang ada.

Walaupun dilakukan oleh semua jenis asuransi, fokus utama underwriting berbeda

antara jenis asuransi yang satu dengan yang lainnya. Underwriting asuransi jiwa, misalnya, lebih mengutamakan risiko kematian yang akan terjadi pada calon peserta. Sedangkan, underwriting asuransi kesehatan lebih mengutamakan morbiditas yaitu kejadian kesakitan dan/atau kecelakaan didalam sebuah populasi tertentu.

6.2.1. Mengapa perlu underwriting Alasan mendasar perusahaan asuransi melakukan underwriting adalah untuk

meminimalkan terjadinya adverse selection. Seperti disampaikan pada bagian pendahuluan bahwa pada situasi pasar asuransi sukarela orang cenderung membeli produk asuransi jika mereka yakin dan faham kalau dimasa depan akan memerlukan biaya tinggi sehubungan dengan risiko yang dimilikinya. Jadi semakin tinggi risiko yang dihadapi orang akan semakin tinggi permintaan orang tersebut untuk membeli asuransi. Tanpa adanya aktifitas underwriting, tidak tertutup kemungkinan pemohon dengan risiko tinggi dapat diterima menjadi peserta, sementara premi yang ditetapkan tidak sebanding dengan risiko yang dimiliki oleh peserta tersebut. Kalau hal ini terjadi pada sebagain besar peserta asuransi, maka akan mempengaruhi kelangsungan usaha asuransi. Perusahaan bisa menjadi bangkrut karena premi asuransi yang ditetapkan tidak mencukupi untuk membiayai paket jaminan yang dijanjikan perusahaan. Strategi yang harus dilakukan perusahaan asuransi sukarela yang ditujukan untuk melindungi bisnis asuransinya adalah dengan melakukan underwriting1.

Tidak ada perusahaan asuransi manapun didunia yang dapat dengan pasti

mengindentifikasi seluruh calon peserta yang sekiranya akan membutuhkan biaya-biaya tinggi (Merlis M 2005). Namun demikian, perusahaan asuransi dapat memprediksikan apakah calon peserta akan membutuhkan biaya tinggi atau tidak yaitu dengan melihat pengalaman-pengalaman, kasus-kasus kesehatan, masa lalu dari calon tertanggung. Pemohon yang memiliki masalah kesehatan tertentu dimasa lalu, secara rata-rata, akan membutuhkan biaya yang lebih tinggi ketimbang calon peserta yang tidak memiliki pengalaman masalah kesehatan.

Sebagai gambaran, Table 1 menyajikan perbandingan prediksi biaya pelayanan

kesehatan antara pemohon asuransi kesehatan yang memiliki dan tidak memiliki masalah-

1 Salah satu instrument kebijakan yang paling handal untuk mengangtisipasi terjadinya adverse selection adalah dengan mewajibkan seluruh penduduk yang memenuhi syarat untuk bergabung dengan asuransi. Hal ini dapat dilakukan jika kebijakan mengarah pada sistem asuransi kesehatan sosial.


masalah kesehatan seperti Kanker, Diabetes, dan/atau Jantung2. Perlu dicatat bahwa pengalaman masa lalu ini bukan satu-satunya faktor yang harus diperhatikan ketika melakukan underwriting, masih banyak faktor risiko lainnya yang harus dianalisis (faktor-faktor risiko lainnya, secara detail akan disajikan pada bagian terpisah bab VI ini). Contoh yang disajikan pada Tabel 1 hanya digunakan untuk menyederhanakan dan memberi gambaran bagaimana underwriting dilakukan.

Tampak pada Table 1 bahwa rata-rata biaya kesehatan peserta, setelah dikoreksi oleh

faktor usia dan jenis kelamin, yang memiliki satu kasus dan/atau lebih dari tiga kasus kesehatan yang ada (Kanker, Diabetes, Jantung) ketika melamar menjadi peserta asuransi mancapai hampir 5 (lima) kali lebih tinggi ketimbang pemohon yang tidak memiliki kasus kesehatan tersebut ($ 11,194 vs. $2,266). Perusahaan asuransi yang menerima seluruh pelamar dan menetapkan tarif premi sama (dengan pendekatan community rating) bagi seluruh pelamar dapat menawarkan nilai tarif premi tahunan sebesar $3,092 (ditambah dengan loading faktor yaitu biaya-biaya administrasi dan keuntungan). Jika perusahaan asuransi menolak pelamar yang memiliki kasus-kasus kesehatan maka perusahaan dapat menawarkan tarif premi hanya $2,266 (plus loading faktor), yang berarti 27% lebih murah.

Table 1: Biaya pelayanan kesehatan peserta asuransi kesehatan swasta dengan dan tanpa kasus Kanker, Diabetes, dan/atau Penyakit Jantung, tahun 2001

Pengalaman kasus kesehatan:

Kanker, Diabetes dan/atau Jantung

Ya Tidak

Total

Persen Populasi (%) 9 91 100 Persen terhadap total premi (%) 34 66 100 Biaya per kapita ($) 11,194

2,266

3,092

Kalau seluruh individu, baik yang memiliki risiko rendah (individu sehat) atau tinggi

(individu sakit), melamar menjadi peserta, perusahaan asuransi dapat menerima seluruh pelamar tersebut dengan besaran tarif premi yang sama. Kondisi ini bisa terjadi pada pasar asuransi kumpulan dengan jumlah anggota yang relatif besar (kelompok besar akan memiliki kombinasi individu/pegawai yang memiliki risiko tinggi dan rendah). Disini tampak bahwa besar kecilnya kelompok merupakan faktor yang perlu dipertimbangkan ketika melakukan underwriting kumpulan. 6.2.2. Keputusan underwiting

Melalui aktifitas underwriting perusahaan asuransi dapat memprediksi besaran risiko

dan mengklasifikasikan risiko calon tertanggung. Informasi tersebut penting diketahui 2 Informasi pada Table 1 diperoleh dari the Medical Expenditure Panel Suvey (MEPS) yang dilakukan oleh the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ).


sebagai bahan pertimbangan untuk membuat keputusan akhir tentang status permohonan calon tertanggung. Sekiranya permohonan peserta asuransi diterima, perusahaan asuransi juga harus menyelaraskan risiko yang dimiliki pemohon dengan tarif premi serta paket santunan. Ada tiga kemungkinan keputusan underwriting yaitu: • Menerima permohonan asuransi calon peserta; • Menerima permohonan asuransi calon peserta, namun dengan catatan adanya

ketentuan-ketentuan yang harus dipenuhi peserta atau memodifikasi terhadap perubahan paket jaminan yang diminta, atau

• Menolak permohonan asuransi.

6.3. Prinsip Kerja Underwriter

Peran utama underwriter adalah: (i) menganalisis risiko kesehatan dan (ii)

memprediksi terjadinya risiko pada calon tertanggung. Untuk asuransi kesehatan, analisis risiko calon tertanggung dilakukan dengan mengkaji pengalaman kasus-kasus morbiditas yang pernah diderita pemohon pada masa lalu. Sedangkan perkiraan terjadinya risiko dilakukan dengan menganalisis faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian morbiditas pada masa yang akan datang. Berdasarkan informasi dan hasil kajian terhadap informasi tersebut, seorang underwriter dapat mengambil keputusan terhadap status permohonan asuransi calon peserta. Informasi tentang risiko yang diperoleh seorang underwriter juga akan sangat berharga (bagi aktuaris) dalam menentukan tarif paket jaminan, atau premi, yang akhirnya akan diberlakukan bagi pemohon.

Ada hal yang membedakan prinsip kerja underwriter asuransi kesehatan perorangan

dengan underwriter asuransi kesehatan kumpulan.

6.3.1. Prinsip kerja underwriter asuransi kesehatan perorangan

Prinsip dasar dalam melakukan underwriting asuransi kesehatan perorangan adalah bahwa risiko kesehatan pemohon hanya dimiliki oleh pemohon yang bersangkutan. Oleh karenanya, underwriter asuransi kesehatan perorangan harus mengevaluasi riwayat kesehatan dari setiap pemohon untuk menentukan apakah pemohon memiliki risiko yang dapat diterima atau ditolak. Individu dengan status kesehatan buruk memiliki kebutuhan pelayanan kesehatan yang lebih tinggi sehingga akan lebih tertarik membeli produk asuransi kesehatan (adverse selection). Kondisi ini harus dapat dideteksi oleh underwriter asuransi perorangan karena peluang terjadinya adverse selection semakin tinggi pada asuransi kesehatan perorangan.

Untuk memenuhi prinsip equitas dalam penentuan premi3, individu dengan status

kesehatan buruk, jika permohonannya menjadi peserta diterima, harus membayar tarif premi

3 Ada sejumlah prinsip yang harus diperhatikan ketika perhitungan premi dilakukan yaitu: adekuat, masuk akal, competitive dan equitas (penjelasan detail tentang prinsip-prinsip perhitungan premi ini dibahas pada bab 4 Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan Bagian B).


yang lebih tinggi dari tarif rata-rata premi untuk individu dengan status kesehatan yang lebih baik.

6.3.2 Prinsip kerja underwriter asuransi kesehatan kumpulan

Berbeda dengan underwriting asuransi kesehatan perorangan, seorang underwriter asuransi kesehatan kelompok dalam melakukan aktifitasnya tidak terlalu menaruh perhatian khusus pada kondisi kesehatan perorangan (kecuali untuk kelompok yang dianalisis adalah kelompok dengan jumlah peserta yang sangat kecil). Hal utama yang menjadi kajian underwriter asuransi kesehatan kumpulan adalah melihat bagaimana penyebaran risiko kesehatan ‘yang luas’ didalam kelompok tersebut dapat terjadi. Penyebaran risiko yang luas ini memungkinkan underwriter dapat mengambil kesimpulan apakah individu-individu dalam kelompok tersebut secara umum masuk katagori sehat (memiliki risiko rendah) atau sakit (risiko tinggi).

Pada sebuah kelompok besar biasanya hanya ada sejumlah orang saja yang karena

masalah-masalah kesehatan cukup serius dan sering muncul sehingga memiliki risiko yang tidak dapat diasuransikan atau dapat diasuransikan hanya dalam batas-batas tertentu. Namun demikian, pada sebuah kelompok tertentu biasanya memiliki banyak kesamaan karakteristik tentang individu-individu dalam kelompok tersebut. Kondisi ini menyebabkan permasalahan potensial yang muncul dengan risiko kesakitan pada sebuah kelompok tertentu akan sulit dideteksi jika hanya melihat secara langsung kelompok tersebut secara keseluruhan. Masalah-masalah potensial akan muncul, jika analisis dilakukan dengan melihat secara saksama terhadap karakteristik dari kelompok itu. Oleh karenanya, dalam melakukan seleksi risiko, seorang underwriter kelompok harus melakukan kajian tentang karaktersistik ‘spesifik’ yang ada pada suatu kelompok yang membedakannya dengan kelompok lain. Underwriter harus mampu melihat dan menentukan apakah sebuah kelompok yang akan diterima berada dalam koridor ’parameter’ tertentu untuk kelompok yang bisa diterima oleh perusahaan asuransi. Batas koridor parameter tersebut biasanya sudah ditetapkan oleh perusahaan asuransi.

Seleksi risiko asuransi kesehatan kumpulan melibatkan sejumlah langkah yang harus

dilakukan underwriter. Langkah-langkah yang yang dimaksud adalah sebagai berikit: • Menganalisa karakteristik kelompok. Undewriter harus melihat karakteristik kelompok

yang dimiliki. Karakteristik tersebut meliputi: jenis kelompok, jenis industri, ukuran kelompok, berapa orang yang memenuhi syarat yang bisa masuk dalam kelompok tersebut, bagaimana partisipasi anggota kelompok dalam membayar premi, dan berbagai pertimbangan finansial;

• Mengevaluasi karakteristik individu dalam kelompok. Pada tahap ini underwiter akan melihat karakteristik individu-individu, khususnya mereka yang memenuhi syarat untuk dilibatkan dalam kelompok asuransi. Karakteristik individu yang dianalisis meliputi: usia, jenis kelamin, pekerjaan, lokasi geografis, pendapatan, turnover karyawan, fasilitas administratif, dan kontribusi karyawan;

• Menentukan bahwa kontrak yang diaplikasikan dapat diterbitkan dalam yurisdiksi dimana ia akan ditulis;


• Memastikan apakah paket jaminan kesehatan yang akan diberlakukan dapat dikelola dengan memuaskan baik olah pemegang polis maupun olah perusahaan asuransi;

• Menentukan kredibilitas pengalaman klaim masa lalu atau riwayat kesehatan yang dilaporkan olah pemegan polis kelompok kecil; serta

• Membuat tarif premi yang diperkirakan akan memberikan kontribusi yang nantinya akan menguntungkan atau berlebihan.

6.4. Tanggung Jawab dan Fungsi Underwriter

Seorang underwriter dituntut untuk memahami faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian kesakitan serta dituntut mampu memprediksikan kemungkinan kejadian kesakitan dimasa depan berdasarkan informasi yang diperoleh dari pemohon serta aktif mencari sumber-sumber informasi lain. 6.4.1. Tanggung jawab & fungsi underwriter asuransi kesehatan perorangan

Tanggung jawab underwriter asuransi kesehatan perorangan lebih difokuskan pada

analisis pola kesakitan seperti frekuensi, durasi dan keparahan penyakit dalam kelas individual terasuransi tertentu.

Fungsi-fungsi utama underwriter asuransi kesehatan perorangan adalah:

• Menilai dan memilih pemohon asuransi kesehatan; • Memutuskan apakah sebuah permohonan asuransi dapat disetujui dan, jika disetujui,

apa dasar persetujuan itu; serta • Memelihara dan menjaga komunikasi yang cukup baik dengan tenaga lapangan (misal

agen asuransi).

Agen asuransi kesehatan akan selalu berhubungan langsung dengan calon peserta. Dalam banyak hal, agen sering memerlukan nasihat yang cepat dari seorang underwriter untuk memutuskan status permohonan calon peserta. Oleh karenanya, hal penting yang harus dilakukan oleh seorang underwriter asuransi kesehatan individu adalah menjalin komunikasi yang baik dengan agen.

6.4.2. Tanggung jawab & fungsi underwriter asuransi kesehatan kumpulan

Tanggung jawab utama underwriter asuransi kesehatan kumpulan adalah: (i) mendisain paket jaminan asuransi kesehatan baru dan (ii) melakukan pembaharuan terhadap paket jaminan kesehatan yang sudah ada. Pembaharuan terhadap paket jaminan yang sudah ada dapat dilakukan dengan cara, misalnya: • merubah paket jaminan menjadi lebih kecil yang disesuaikan dengan karakteristik calon

peserta kelompok; • merubah paket jaminan menjadi lebih besar yang pernah dibeli oleh sebuah kelompok,

namun berdasarkan pengalaman masa lalu mengharuskan perubahan. Misalnya,


pemanfaatan pelayanan kesehatan oleh sebuah kelompok relatif lebih rendah ketimbang prediksi semula ketika permohonan paket tersebut diminta.

Sesuai dengan tanggung jawabnya, fungsi utama underwriter asuransi kesehatan

kumpulan adalah memeriksa karakteristik paket-paket jaminan kesehatan yang ditawarkan kepada sebuah kelompok, mempertimbangkan berbagai variable yang berkaitan dengan risiko yang akan muncul jika paket jaminan kesehatan tersebut dijual, dan menentukan apakah sebuah paket jaminan kesehatan dapat diterima seperti apa adanya atau paket-paket tersebut perlu dimodifikasi menurut aturan-aturan standar perusahaan asuransi. Fungsi-fungsi lain dari underwriter asuransi kesehatan kumpulan adalah: • Mengidentifikasi berbagai pengecualian pada aturan underwriting standar; • Menganalisa pengalaman klaim masa lalu, khususnya pada peserta yang

memperbaharui kontraknya; • Memproyeksikan kemungkinan klaim-klaim; • Menghitung cadangan klaim; • Menentukan biaya administrasi; • Melakukan underwriting pada kelompok baru dan yang telah ada; serta • Mereview pembaharuan-pembaharuan polis dan bukti permohonan asuransi serta

memodifikasi jika diperlukan.

6.5. Sumber Informasi Underwriting

Informasi yang lengkap dan akurat merupakan syarat mutlak untuk dapat

menghasilkan keputusan underwriting yang fair. Sumber utama informasi underwriting adalah aplikasi asuransi. Namun demikian aplikasi asuransi tidak selalu menyediakan informasi yang cukup bagi underwriter untuk membuat keputusan. Oleh karenanya, underwriter harus menggali informasi-informasi lain yang relevan dari berbagai sumber. 6.5.1. Sumber informasi underwriting asuransi kesehatan perorangan

Underwriter memerlukan informasi detil dari seluruh calon peserta dan orang-orang

yang akan dijamain. Sumber-sumber informasi potensial yang perlu digali untuk melakukan underwriting asuransi kesehatan perorangan adalah sebagai berikut: • Aplikasi asuransi; • Pemeriksaan kesehatan atau paramedis; • Pernyataan dokter yang bertugas; • Pernyataan agen; • Laporan inspeksi Permintaan asuransi

Ketika membeli asuransi kesehatan, pemohon diwajibkan mengisi formulir aplikasi.

Isi, kedalaman, dan arah pertanyaan yang ada dalam formulir aplikasi harus disesuaikan dengan kebutuhan perusahaan asuransi dan fungsinya. Jika formulir aplikasi hanya digunakan untuk satu jenis asuransi tertentu, maka isi pertanyaan-pertanyaan pada formulir


tersebut hanya dirancang untuk mendapatkan informasi yang dianggap relevan bagi underwriting asuransi yang bersangkutan. Namun jika formulir aplikasi itu untuk beberapa tipe asuransi, pertanyaan-pertanyaan harus dirancang untuk mendapatkan informasi yang dibutuhkan untuk keperluan underwriting berbagai cakupan asuransi itu.

Formulir aplikasi asuransi terdiri dari dari beberapa bagian :

• Bagian utama biasanya berisi pertanyaan tentang nama dan alamat pemohon serta calon tertanggung. Karaktersistik calon tertanggung seperti jenis kelamin, pekerjaan, tanggal lahir, status perkawinan, hobi, pekerjaan apa yang dilakukan diwaktu luang, dan informasi tentang asuransi kesehatan lain yang dimiliki akan ditanyakan pada bagian ini. Pada bagian ini juga ditanyakan apakah pemohon pernah mengajukan permohonan asuransi lain yang diterima atau ditolak.

• Bagian lain dari formulir aplikasi mencakup daftar pertanyaan tentang riwayat kesehatan masa lalu dan kondisi kesehatan kini calon tertanggung. Calon tertanggung akan diminta untuk: (1) menerangkan tinggi dan berat badan; (2) mengidentifikasi masalah-masalah kesehatan masa lalu dan kini; (3) menerangkan apakah pernah melakukan kunjungan ke dokter pada waktu baru-

baru ini; dan (4) menerangkan alasan-alasan kunjungan ke para dokter tersebut.

Pertanyaan-pertanyaan dalam formulir aplikasi asuransi biasanya ditanyakan dan diisi

oleh agen asuransi, namun calon tertanggung diwajibkan untuk menandatanganinya sendiri. Dalam formulir aplikasi juga tertera sebuah pernyataan calon tertanggung yang menyatakan bahwa pemohon telah menjawab seluruh pertanyaan dengan jujur dan lengkap menurut pengetahuan dan kepercayaannya.

Pemeriksaan Kesehatan dan Paramedis Perusahaan asuransi tidak akan meminta pemohon untuk menjalani pemeriksaan

dokter untuk suatu permintaan asuransi, jika calon tertanggung itu adalah: (i) lebih muda dari satu umur tertentu yang telah ditetapkan perusahaan asuransi dan (ii) tidak menunjukan adanya masalah-masalah kesehatan yang didasarkan atas pertimbangan agen dan jawaban-jawaban atas pertanyaan-pertanyaan pada formulir pertanyaan tentang kesehatan. Jenis permintaan itu disebut permintaan dengan pemeriksaan dokter.

Jika menurut agen dan kajian terhadap jawaban-jawaban atas pertanyaan formulir

aplikasi asuransi menunjukan indikasi bahwa calon tertanggung melebihi batas-batas aturan perusahaan asuransi atau mempunyai masalah kesehatan, maka calon tertanggung diminta untuk menjalani beberapa jenis pemeriksaan dokter. Apabila satu pemeriksaan dokter diperlukan, maka permintaan asuransi itu disebut sebagi permintaan dengan pemeriksaan dokter. Pada kondisi ini, perusahaan asuransi akan membutuhkan tenaga kesehatan untuk membantu mengisi formulir-formulir yang merinci riwayat kesehatan dan kondisi kesehatan kini calon tertanggung. Secara umum, ada dua jenis pemeriksaan dokter yang dipakai untuk


keperluan underwriting yaitu: (i) pemeriksaan dokter (kesehatan) umum dan (ii) pemeriksaan paramedis.

Pemeriksaan kesehatan akan mencari informasi detil yang lebih spesifik tentang

kondisi kesehatan pemohon. Pemeriksaan kesehatan tersebut akan memberi informasi, misal tentang, tinggi dan berat badan, denyut nadi, ukuran jantung, bunyi jantung, tekanan darah, kadar gula dalam darah, serta temuan-temuan lainnya. Kondisi kesehatan pemohon akan diperiksa dan jawaban pertanyaan-pertanyaan tentang kondisi kesehatan pemohon akan dicatat oleh dokter yang memeriksa. Selanjutnya, pemohon diminta untuk menandatangani aplikasi kesehatan. Perlu dicatat bahwa seringkali seorang pemohon akan membahas riwayat kesehatannya lebih terbuka dengan seorang dokter ketimbang dengan seorang agen. Pada kondisi seperti ini seorang underwriter harus lebih hati-hati, karena kemungkinan ada beberapa calon tertanggung (karena kondisi kesehatannya yang hanya diperoleh melalui pemeriksaan kesehatan) sama sekali tidak dapat diasuransikan.

Pemeriksaan kesehatan biasanya dilakukan oleh seorang dokter. Namun demikian, perusahaan asuransi seringkali hanya membutuhkan informasi tambahan, misal, hasil pemeriksaan laboratorium calon tertanggung. Oleh karenanya pemeriksaan kesehatan dapat dilakukan oleh tenaga paramedis lain, seperti tenaga laboratorium, asisten dokter, juru rawat praktek dokter, dll. Pemeriksaan kesehatan yang tidak memerlukan tenaga dokter disebut pemeriksaan paramedis. Pemeriksaan paramedis ini biasanya menanyakan pemohon tentang tinggi dan berat badan, denyut nadi, tekanan darah, dan pemeriksaan laboratorium lainnya. Pemeriksaan paramedis juga dapat ditujukan untuk test-test lainnya seperti profil darah, tes glukosa, dan X-ray. Informasi yang diperoleh dari profil darah akan memberikan pemeriksaan statistikal yang penting. Analisis kimia darah telah dibuktikan lebih efektif dalam pendeteksian atau pemastian diabetes serta kelainan ginjal dan liver, walaupun tidak mendeteksi hipertensi dan sakit jantung. Perlengkapan formulir riwayat kesehatan, analisis kimia darah, elektrokardiogram dan pemeriksaan tekanan darah memberikan cukup banyak informasi kesehatan pada underwriter dengan biaya yang relatif murah jika hanya dilakukan oleh seorang tenaga paramedis. Disamping itu, pemakaian tenaga paramedis akan membebaskan seorang dokter dari melakukan pemeriksaan fisik rutin untuk perusahaan asuransi. Hasil pemeriksaan paramedis biasanya sudah mencukupi untuk kebutuhan underwriting. Dengan demikian keuntungan yang diperoleh dengan memanfaatkan tenaga paramedis adalah biaya pemeriksaan akan menajdi lebih murah ketimbang pemeriksaan dilakukan oleh tenaga dokter.

Pernyataan dokter yang bertugas Jika dalam formulir aplikasi asuransi atau hasil laporan pemeriksa kesehatan tercatat

riwayat kesehatan calon tertanggung yang serius atau perlu dipertanyakan lebih lanjut, underwriter dapat meminta pernyataan dokter yang bertugas (Attending Physycian’s Statement - APS) atau rumah sakit. Pernyataan dokter yang merawat adalah suatu pernyataan dokter atau rumah sakit yang telah merawat calon tertanggung untuk suatu masalah kesehatan spesifik yang pernah diderita. APS merupakan sumber informasi yang paling akurat yang mampu menjelaskan riwayat kesehatan calon tertangung. Namun demikian, para


undewriter perlu sadar bahwa para dokter mempunyai prioritas-prioritas lain dan cenderung lambat dalam mengabulkan permintaan APS.

Pernyataan Agen Komentar yang diberikan oleh agen seringkali sangat membantu underwriter untuk

mengenali situasi yang sering dipertanyakan atau tidak dapat diperoleh dari sumber-sumber lain. Oleh karenanya, sebagian besar perusahaan asuransi menyediakan tempat kosong pada bagian formulir aplikasi yang dapat dipakai untuk menuliskan komentar agen, seperti misalnya berapa lama dan sampai berapa baik agen mengenal calon tertanggung. Agen juga bisa diminta untuk mengindikasikan: • Pengetahuannya tentang informasi pemohon yang tidak termasuk dalam aplikasi tetapi

kemungkinan memiliki faktor risiko yang perlu dipertimbangkan underwriter; dan • Nilai net pemohon, pendapatan tahunan, dan pendapatan dari sumber-sumber selain

pekerjaan. Laporan Inspeksi

Seringkali suatu aplikasi asuransi bersisi jawaban-jawaban atas pertanyaan–

pertanyaan yang menyebabkan seorang underwriter mencari lebih banyak informasi tentang calon tertanggung. Salah satu sumber informasi yang bisa dipakai adalah laporan inspeksi. Laporan inspeksi, disebut juga sebagai laparan penyelidikan konsumen, adalah sebuah hasil penyelidikan terhadap calon tertanggung yang dilakukan oleh agen tertentu (perusahaan inspeksi) yang khusus untuk memperoleh informasi tentang calon tertanggung. Laporan inspeksi biasanya tertulis dan berisi informasi tentang pekerjaan, kebiasaan-kebiasaan pribadi, kegemaran, kondisi keuangan, dan riwayat kesehatan calon tertanggung. Karena sifatnya tersebut, laporan inspeksi merupakan alat-alat underwriting yang berharga.

Perusahaan inspeksi dan perusahaan asuransi harus menyadari sifat rahasia informasi

yang didapat dari laporan inspeksi. Mereka juga harus menetapkan prosedur-prosedur untuk melindungi individu yang terlibat. Sebagai contoh, Undang-undang federal di Amerika dan Kanada, mengharuskan setiap calon tertanggung harus diinformasikan bahwa laporan inspeksi mungkin akan dipersiapkan yang mencakup informasi tentang karaktersitik dan gaya hidup calon tertanggung. Calon tertanggung mempunyai hak untuk melihat salinan dari laporan yang telah dibuat dan harus diberitahu jika informasi yang termuat dalam laporan inspeksi itu dijadikan sebagai salah satu sumber alasan oleh perusahaan asuransi untuk menolak atau membuat tingkatan atas permintaan asuransi calon tertanggung. 6.5.2 Sumber informasi underwriting asuransi kesehatan kumpulan

Sumber-sumber informasi underwriting asuransi kesehatan kumpulan dapat berasal: • Permintaan untuk proposal; • Kartu pendaftaran;


• Laporan inspeksi; • Pernyataan finansial dan laporan kredit; • Informasi agen atau broker; • Representatif kelompok; dan Permintaan untuk proposal

Ketika sebuah kelompok membeli produk asuransi, perwakilan kelompok tersebut

akan diminta untuk mengisi formulir permintaan asuransi yang telah disediakan oleh perusahaan asuransi. Formulir permintaan asuransi menanyakan data-data karyawan serta data pengalaman asuransi masa lalu atau riwayat klaim.

Informasi tentang jumlah karyawan yang memenuhi syarat sebagai peserta sangat

berguna bagi underwriter untuk menentukan apakah ada sejumlah partisipasi peserta yang cukup adekuat untuk sebuah paket jaminan yang diminta oleh kelompok tersebut. Sedangkan informasi tentang riwayat asuransi kesehatan sebelumnya akan sangat membantu underwriter untuk menentukan apakah calon peserta kelompok memiliki stabilitas yang dapat diterima.

Karena biaya-biaya penjualan dan penerbitan kelompok baru pada tahun pertama

biasanya memerlukan dana yang tinggi, perusahaan asuransi biasanya lebih tertarik pada calon peserta kelompok yang kemungkinan akan memiliki statibilas tinggi sebagai peserta. Prediksi apakah calon peserta kelompok memiliki stabilitas tinggi atau rendah dapat dilihat dari riwayat asuransi sebelumnya. Jika dalam formulir permintaan asuransi yang dijawab calon peserta megindikasikan kelompok yang bersangkutan telah berganti perusahaan asuransi berkali-kali selama tahun-tahun terakhir, kondisi ini menunjukan calon peserta kelompok tersebut kemungkinan akan memiliki stabilitas peserta rendah kalau diterima atau memiliki kecenderungan berganti perusahaan asuransi. Kartu pendaftaran

Kartu pendaftaran akan memberikan informasi tentang usia, jenis kelamin,

pendapatan, status tanggungan, dan pekerjaan. Pernyataan finansial dan laporan kredit

Informasi tentang stabilitas keuangan pengusaha penting diketahui underwriter.

Informasi ini harus dipertimbangkan untuk meyakinkan apakah kelompok memungkinkan akan tetap memiliki anggota kelompoknya selama beberapa tahun.

Informasi kredit yang dimiliki calon peserta juga harus diketahui underwriter.

Informasi ini dapat membantu underwriter untuk memprediksikan kemungkinan kesulitan pengusaha untuk membayar premi secara teratur, khususnya jika premi bersifat nonkontributori.


Informasi agen atau broker

Untuk pembeli kelompok baru, underwriter dapat minta bantuan agen atau broker untuk mendapatkan informasi tentang kondisi calon pemegang polis. Informasi yang dimaksud biasanya berhubungan dengan pengalaman asuransi masa lalu, paket jaminan yang pernah dibeli, dan informasi premi. Representatif kelompok

Penjualan paket jaminan kelompok dapat dilakukan terlebih dahulu melalui

kunjungan ke tempat pengusaha oleh seorang representatif kelompok dari perusahaan asuransi. Representatif kelompok ini akan membahas paket jaminan kesehatan dengan calon peserta. Untuk keperluan underwriting, representatif kelompok dari perusahaan asuransi selanjutnya akan menyampaikan informasi kepada underwriter tentang kondisi pengusaha dan karyawan-karyawannya.

Laporan Inspeksi

Untuk menangkap calon peserta kelompok yang lebih kecil, perusahaan asuransi dapat memanfaatkan laporan inspeksi. Laporan ini biasanya dibuat oleh perusahaan investigasi komersil yang secara khusus memberikan informasi penting untuk keperluan underwriting. Dalam melakukan inspeksi, perusahaan investigasi akan melakukan kunjungan langsung ketempat pengusaha, melaporkan kemungkinan adanya adverse selection, serta membantu memeriksa akurasi informasi yang diberikan pengusaha pada formulir aplikasi asuransi. 6.6. Faktor Seleksi Risiko

Perkalian angka utilisasi pelayanan kesehatan dengan tarif rata-rata pelayanan

kesehatan akan menghasilkan biaya kesehatan. Biaya ini, yang merupakan komponen terbesar dalam penentuan tarif premi, akan dikeluarkan perusahaan asuransi untuk membiayai sejumlah paket jaminan kesehatan yang dijanjikan kepada peserta. Untuk keperluan underwriting, underwriter harus memahami dengan benar tentang faktor-faktor yang berhubungan (determinant) dengan utilisasi pelayanan kesehatan. Hal ini bisa dilakukan, misal, dengan mempelajari hasil-hasil studi/penelitian tentang utilisasi terhadap pelayanan kesehatan.

Analisis yang melihat determinant terhadap utilisasi pelayanan kesehatan telah banyak

dilakukan, baik didalam negeri maupun di luar negeri. Ada tiga kerangka analisis (model) yang dapat dipakai untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang berhubungan dengan utilisasi pelayanan kesehatan yaitu (Hidayat B, 2004): (i) behavioral model; (ii) health beliefs model and (iii) economic models. Kerangka analisis ini akan memberikan petunjuk bagi peneliti (dan juga underwriter tentunya) untuk mengidentifikasi berbagai faktor yang harus


diperhatikan ketika menganalisis faktor-faktor yang berhubungan dengan utilisasi pelayanan kesehatan. Behavioral model, misalnya, menyatakan bahwa ada tiga faktor uatama yang berhubungan dengan utilisasi pelayanan kesehatan. Ketiga faktor tersebut yaitu: (i) faktor predisposisi, seperti usia, jenis kelamin, pendidikan, status perkawinan, ukuran

keluarga. (ii) faktor enabling, seperti: tingkat pendapatan, kepemilikan asuransi; (iii) faktor need, seperti: status kesehatan, tingkat keparahan penyakit,

Faktor seleksi risiko cukup berbeda antara underwriting asuransi kesehatan individu

dengan asuransi kesehatan kelompok.

6.6.1 Faktor seleksi asuransi kesehatan perorangan

Faktor risiko calon peserta asuransi kesehatan individual yang harus dianalisis oleh seroang underwriter secara garis besar dapat dikelompokan menjadi: (i) faktor medis, (ii) faktor usia, dan (iii) faktor pekerjaan.

Faktor-faktor medis

Pertimbangan medis merupakan hal utama yang harus dikaji oleh underwriter asuransi kesehatan perorangan. Dalam melakukan underwriting medis, seorang underwriter harus mengevaluasi: (i) riwayat medis dan (ii) kondisi fisik calon peserta. Riwayat medis dan kondisi fisik saat mendaftar adalah indikator dasar tentang kemungkinan masalah kesehatan masa datang yang akan menjadi beban pengeluaran biaya-biaya kesehatan.

Underwriter harus mengevaluasi riwayat medis serta mengkaji pengaruh yang

kemungkinan muncul sehubungan dengan adanya kelainan-kelainan yang kini dimiliki pendaftar. Hasil evaluasi dan kajian ini dipakai sebagi salah satu dasar dalam pengambilan keputusan yaitu pada tingkatan apa permohonan asuransi dapat dikabulkan atau ditolak. Calon peserta dianggap memiliki risiko yang layak ditolak permohonannya jika pemohon menderita (atau pernah menderita) sebuah kondisi medis yang dapat mempengaruhi luka/penyakit dimasa depan atau menimbulkan berbagai komplikasi yang dapat memperpanjang kejadian kesakitan atau kecacatan.

Riwayat Kesehatan. Orang yang memiliki riwayat kesehatan buruk cenderung

memiliki risiko yang lebih tinggi, jika faktor-faktor lainnya konstan, ketimbang orang yang memiliki riwayat kesehatan baik. Contoh, individu yang pernah menderita serangan jantung akan memiliki probabilitas yang lebih tinggi, risiko lebih tinggi, untuk menderita panyikit serupa dimasa depan. Jika calon peserta memiliki riwayat penyakit tertentu, underwriter harus lebih waspada dan mencari informasi lebih detil tentang riwayat penyakit tersebut. Sebagai contoh, ketika calon peserta melaporkan pernah menerima pengobatan untuk kasus tekanan darah tinggi, maka underwriter harus aktif mencari informasi tambahan tentang kasus tersebut. Informasi tambahan dapat diperoleh, misal dengan menanyakan langsung kepada dokter yang pernah menangani calon peserta. Dengan cara ini, underwriter dapat


memperoleh informasi tambahan tentang status kesehatan umum calon peserta (misalnya data tekanan darah, obat-obatan yang pernah diberikan, serta tingkat kontrol yang dicapai).

Evaluasi riwayat kesehatan diawali dengan mereview pernyataan-pernyatan calon

peserta yang tertulis pada aplikasi asuransi. Tujuan underwriter mereview riwayat kesehatan adalah untuk menentukan: • Apakah kasus serupa kemungkinan bisa terjadi lagi; • Kemungkinan efek riwayat kesehatan yang dimiliki terhadap keseluruhan kesehatan

pendaftar; • Kemungkinan komplikasi yang akan terjadi pada masa depan;

Kondisi fisik ketika pendaftaran dilakukan. Pernyataan-pernyataan calon peserta

pada saat permohonan dilakukan dan hasil-hasil pemeriksaan medis merupakan indikator-indikator pertama kondisi fisik sekarang. Berbagai test dan penelitian lebih lanjut (misal urinalisis, pemeriksaan darah dan elektrokardiogram) mungkin dibutuhkan tergantung usia dan paket jaminan kesehatan yang diminta. Underwriter diperbolehkan menambahkan persyaratan untuk mengevaluasi lebih lanjut suatu keadaan kesehatan pada masa lalu atau kelainan. Misalnya, underwriter akan meminta calon peserta untuk melakukan tes toleransi gula darah jika urinalisis menemukan gula atau meminta analisa darah untuk berbagai bahan kimia dalam rangka mengevaluasi sebuah penyakit liver atau ginjal dimasa lalu. Faktor Usia

Berbagi temuan studi menunjukan bahwa kejadian kesakitan (dan pola pencarian

pengobatan) cukup bervariasi menurut usia. Kejadian kesakitan sering ditemukan pada usia balita dan usia tua, dengan pola distribusi klasik menyerupai huruf ’U’. Angka kesakitan pada usia balita dan usia tua biasanya jauh melebihi angka kesakitan rata-rata seluruh populasi. Sedangkan angka kesakitan terendah biasanya ditemukan pada kelompok usia produktif. Contoh (grafik 1) diperoleh dari sebuah penelitian yang bertujuan untuk mengevaluasi status kesehatan peserta asuransi di perusahaan asuransi kesehatan terbesar di Indonesia (Thabrany et al. 1996). Studi tersebut menemukan bahwa angka kesakitan pada usia balita mencapai 304, jauh diatas angka kesakitan rata-rata seluruh populasi yang hanya 240. Puncak angka kesakitan terjadi pada kelompok usia 0-1 tahun dan 56-60 tahun, secara berurutan, yaitu 346 dan 348. Sedangkan angka kesakitan terendah ditemukan pada peserta asuransi yang berusia antara 11-20 tahun.


Grafik 1. Distribusi angka kesakitan menurut kelompok umur bagi peserta asuransi kesehatan di Indonesia

0

50

100

150

200

250

300

350

400

0-1

1-5

6-10

11-1

516

-20

20-2

526

-30

31-3

536

-40

41-4

546

-50

51-5

556

-60

61-6

5

+66

Usia (tahun)

Ang

ka k

esak

itan

(per

100

0 jiw

a)

Karena bertambahnya kemungkinan adanya masalah-masalah yang merupakan

akibat yang tidak mungkin dimasukkan dalam formulir aplikasi asuransi, underwriter yang mereview aplikasi asuransi perorangan yang lebih tua cenderung memeriksa riwayat kesehatan dengan lebih teliti daripada memeriksa aplikasi asuransi yang lebih muda. Peraturan underwriting yang dibuat perusahaan asuransi kebanyakan juga mengharuskan pemeriksaan kesehatan yang lebih ketat dan memerlukan pernyataan dokter yang bertugas (APS) jika pendaftar berusia lebih tua.

Pekerjaan Untuk underwriter asuransi kesehatan individual, faktor pekerjaan perlu

diperhatikan karena ada beberapa jenis pekerjaan yang sangat berbahaya dan memiliki risiko tinggi terhadap kejadian sakit atau kecelakaan. Perusahaan asuransi dapat menolak pemohon yang berada dalam pekerjaan yang kemungkinan besar menimbulkan risiko tinggi. Atau perusahaan asuransi menerima pemohan tersebut, namun tidak memasukkan paket jaminan kesehatan yang disebabkan oleh kecelakaan dalam pekerjaan.

Perusahaan asuransi biasanya memiliki klasifikasi kelas risiko akibat faktor

pekerjaan. Klasifikasi-klasifikasi pekerjaan itu didasarkan pada bahaya kecelakaan atau penyakit yang disebabkan oleh pekerjaan. Kelas risiko 1 mewakili pekerjaan yang paling aman, termasuk orang dengan tugas-tugas eksekutif, administratif, atau klerikal, sementara


kelas risiko 4 mewakili pekerjaan-pekerjaan yang membutuhkan banyak tugas manual atau pekerjaan-pekerjaan yang memiliki bahaya akibat kecelakaan.

Klasifikasi pekerjaan akan membantu dalam menentukan tarif premi, tipe dan jumlah

cakupan yang ditawarkan. Premi yang lebih rendah, batasan-batasan yang lebih ketat, dan polis-polis yang lebih liberal disediakan untuk kelas-kelas yang lebih diminati. Statistik menunjukkan bahwa orang dengan pekerjaan professional, seperti insinyur, arsitek, dan akuntan, serta yang memiliki pendapatan yang relatif tinggi, memiliki periode disabilitas dan durasinya lebih pendek daripada orang-orang dengan pekerjaan lain.

Faktor Finansial

Status finansial pemohon tidak begitu penting untuk diperhatikan dalam underwriting asuransi biaya kesehatan. Perusahaan asuransi kesehatan biasanya memutuskan jumlah maksimum cakupan pemegang polis asuransi untuk menjamin biaya-biaya rumah sakit dan kesehatan.

Namun demikian, status finansial pendaftar merupakan pertimbangan utama dalam

underwriting cakupan disabilitas pendapatan. Perusahaan asuransi selalu memiliki peraturan yang menyatakan maksimum cakupan disabilitas pendapatan yang akan mereka berikan. Banyak peruashaan asuransi membuat pendapatan minimum dimana mereka akan menjual cakupan disabilitas pendapatan. Pendapatan minimum cenderung menyaring orang-orang yang mungkin akan merasa bahwa pembayaran premi berat yang mengakibatkan kegagalan awal yang merugikan. Walaupun beberapa perusahaan asuransi tidak memiliki persyaratan pendapatan minimum, banyak diantaranya tidak akan mengasuransikan individu dengan pendapatan kurang dari jumlah tertentu, misal $18,000 pertahunnya.

6.6.2. Faktor seleksi asuransi kesehatan kumpulan Calon tertanggung asuransi kesehatan kumpulan bisa merupakan (i) kelompok baru

yang belum pernah memiliki asuransi, (ii) kelompok yang sudah terasuransi dan ingin memperpanjang masa berlakunya kontrak, atau (iii) kelompok yang sudah memiliki asuransi dengan perusahaan asuransi lain dan ingin pindah asuransinya.

Faktor-faktor seleksi yang perlu dianalisis ketika melakukan underwriting asuransi kesehatan kelompok adalah sebagai berikut: • Ukuran kelompok; • Jenis industri; • Komposisi kelompok; • Persisitensi yang diperkirakan; • Lokasi kelompok • Paket asuransi; • Pembagian biaya; • Fasilitas administratif pemegang polis;


Pengalaman dan cakupan sebelumnya, termasuk perubahan dalam manfaat-manfaat atau tarif selam periode tertentu;

Perjanjian komisi; dan Kemampuan unutk memenuhi kewajiban finansial (terutama pada rekening-rekening

yang besar). Ukuran kelompok

Ukuran kelompok merupakan faktor seleksi yang harus dipertimbangkan. Namun

demikian pertimbangan underwriter cukup bervariasi tergantung besar kecilnya kelompok. Keuntungan kelompok besar adalah lebih stabil dalam memprediksikan tingkat utilisasi pelayanan kesehatan, dengan demikian perkiraan biaya kesehatan atau terjadinya klaim semakain lebih akurat. Sebagai contoh, jika perusahaan asuransi menerima sebuah kelompok besar, maka dengan sendirinya kelompok tersebut akan menghasilkan informasi tentang pola pemanfaatan pelayanan kesehatan dari tahun ke tahun yang dapat dipercaya secara statistik. Namun demikian ketika pembeli adalah sebuah kelompok baru yang belum pernah menjadi peserta, masalah utama dalam melakukan underwriting kelompok besar adalah ketersediaan data.

Sedangkan masalah yang ada pada sebuah kelompok kecil adalah keterbatasan

penyebaran risiko. Angka kesakitan cenderung lebih tinggi pada kelompok kecil daripada kelompok besar, karena kemungkinan adverse selection lebih sering terjadi pada kelompok kecil. Sebagai contoh, pengusaha kecil ingin menjamin seorang karyawan atau anggota keluarga yang sakit atau yang sedang menghadapi terapi medis yang mahal yang diduga lebih besar dibandingkan dengan premi yang harus dibayarkan.

Permasalahan spesifik dalam melakukan uderwriting pada kelompok kecil adalah

kemungkinan adanya beberapa anggota dalam kelompok tersebut membeli atau menambah manfaat-manfaat asuransi kelompok karena ia atau anggota keluarganya memiliki risiko yang akan mengakibatkan biaya kesehatan besar. Kondisi ini mengharuskan perusahaan asuransi untuk menerapkan standar persyaratan underwriting yang lebih ketat pada kelompok kecil, misalnya: • Membatasi manfaat-manfaat yang dapat diperoleh; • Menerapkan pengecualian-pengecualian pada kondisi penyakit yang telah ada

sebelumnya dengan membatasi cakupan selama periode tertentu. Ukuran kelompok juga merupakan faktor penting dalam menghitung beban biaya

administrasi dalam perhitungan premi. Misalnya, persentase premi untuk pengeluaran tertentu jauh lebih tinggi pada kelompok yang ukurannya lebih kecil. Hal ini terjadi karena beberapa biaya pengeluaran (misalnya penerbitan biaya kontrak dan administrasi premi) bersifat tetap (fixed cost) yaitu berapapun ukuran kelompok biaya tersebut harus dikeluarkan.


Jenis Indutri

Jenis industri tertentu dapat mempengaruhi pola kesakitan. Underwriter perlu menggunakan jenis industri untuk memprediksi kemungkinan angka kesakitan, dan menggunakan informasi ini untuk memperkirakan tarif premi. Jenis-jenis industri tertentu juga bisa masuk dalam katagori faktor risiko yang tidak bisa diterima underwriter, seperti kelompok yang karyawannya sering keluar masuk, atau yang sering terpapar dengan substansi berbahaya.

Angka kesakitan yang terjadi pada kelompok pekerja tertentu cenderung lebih tinggi,

yaitu pada: • Kelompok pekerja yang bekerja dengan tingkat stres tinggi seperti polisi dan pemadam

kebakaran, • Karyawan yang akses pelayanannya sudah tersedia, seperti karyawan rumah sakit • Kelompok perkerja yang bekerja di daerah yang sangat panas lebih rentan terhadap

penyakit-penyakit saluran pernafasan daripada mereka yang bekerja dalam suhu normal.

• Industri yang tingkat penyalahgunaan obat dan alkohol tinggi seperti klab malam • Usaha-usaha lainnya, seperti restoran dan lapangan parkir, memberikan masalah

kesehatan tersendiri.

Karena bebagai bahaya pekerjaan biasanya dijamin oleh hukum kompensasi pekerja, banyak perusahaan asuransi kesehatan menjual paket jaminan kesehatan tidak didasarkan oleh penyakit akibat pekerjaan. Namun demikian, underwriter perlu berhati-hati karena pekerja yang bekerja pada industri tertentu mungkin saja menderita masalah kesehatan yang dianggap tidak disebabkan oleh pekerjaannya padahal pekerja tersebut menderita sakit karena faktor pekerjaan itu. Komposisi Kelompok.

Karakteristik sebuah kelompok tertentu dapat mempengaruhi angka kesakitan,

utilisasi pelayanan kesehatan, dan tentunya biaya kesehatan. Karakteristik kelompok yang dimaksud adalah: kelas karyawan, distribusi usia, distribusi jenis kelamin, distribusi kelompok, dan distribusi tanggungan. Karakteristik-karakteristik tersebut biasanya dipakai lebih lanjut sebagai faktor penyesuaian katika menyusun struktur tarif.

• Kelas karyawan. Secara umum seorang underwriter lebih suka menerima semua

karyawan dengan status penuh waktu dan bekerja secara aktif karena risiko yang disebar luas dapat mengurangi adverse selection dan bisa membagi biaya tetap dengan jumlah anggota yang lebih besar. Sedangkan pekerja dengan status paruh waktu, musiman, dan sementara kurang menarik karena cenderung sering berganti-ganti sehingga akan meningkatkan biaya-biaya administratif.

• Distribusi usia. Berbagai temuan studi yang telah dilakukan di Indonesia

menyimpulkan bahwa pola angka kesakitan dan pemanfatan pelayanan kesehatan


cenderung berbentuk huruf “U“, yang artinya usia balita dan usia tua mempunyai risiko yang lebih tinggi ketimbang usia produktif. Dengan demikian individu-individu yang lebih tua akan membutuhkan biaya pengobatan kesehatan yang lebih besar dari pada karyawan yang lebih muda. Perusahaan asuransi biasanya memiliki penyesuaian yang otomatis untuk usia dalam struktur tarif mereka. Walaupun demikian, distribusi usia pada kelompok perlu dianalisa lebih lanjut atas deviasi-deviasi dari kejadian normal. Contohnya, kelompok yang lebih tua tidak hanya akan memiliki tingkat kesakitan yang lebih tinggi, tetapi juga memberikan indikasi bahwa, oleh karena masuknya beberapa anggota muda dalam kelompok, pengusaha ditimpa kesulitan finansial. Jika sebuah kelompok kehilangan anggota-anggota mudanya secara terus-menerus, tarif awal berdasarkan usia anggota-anggota aslinya akan menjadi tidak akurat. Selain itu, kelompok yang lebih muda mungkin menunjukkan adanya tukar imbang yang tinggi, yang akan membuat biaya administrasi semakin tinggi.

Distribusi jenis kelamin. Berbagai studi menemukan bahwa angka kesakitan pada

kelompok wanita lebih tinggi ketimbang laki-laki khususnya pada masa reproduksi. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh fungsi biologis dari wanita sehingga mempunyai risiko terkena sakit yang berkaitan dengan kehamilan, persalinan dan lain-lain.

Distribusi pendapatan. Pendapatan karyawan-karyawan dalam sebuah kelompok dapat

mempengaruhi underwriting dalam beberapa cara. Individu dengan pendapatan lebih tinggi dari rata-rata umumnya mencari perawatan kesehatan yang lebih sering dan lebih mahal. Ini mengakibatkan pemanfaatan pelayanan kesehatan sehingga pengajuan klaim akan semakin sering. Sebuah kelompok yang sebagian besar terdiri dari karyawan berpendapatan rendah mungkin memiliki implikasi underwriting yang berarti, seperti tipe pekerjaan atau kondisi pekerjaan yang tidak diminati atau risiko substandart karena lokasi pekerjaan. Situasi-situasi ini mungkin akan mempersulit mendapatkan partisipasi yang dibutuhkan untuk paket jika karyawan membayar sebagian atau keseluruhan biaya premium.

Persistensi yang diharapkan

Perusahaan asuransi membutuhkan biaya akuisisi tinggi ketika mendapatkan peserta

baru. Biaya akuisisi meliputi berbagai pengeluaran perusahaan yang berhubungan dengan proses underwriting, proposal, penjualan, pendaftaran, penerbitan kontrak, kartu identifikasi, brosur dan menyiapkan tagihan. Oleh karenanya, underwriter harus menghindari sebuah calon peserta yang kemungkinan akan bertahan sebentar sebagai peserta.

Lokasi Kelompok

Lokasi kelompok bisa menjadi bahan pertimbangan underwriter karena akan berkaitan dalam fasilitas pelayanan. Banyak pengusaha menginginkan perwakilan perusahaan asuransi dapat membantu masalah-masalah sehari-hari yang muncul berkaitan dengan program asuransi yang mereka beli. Untuk membantu dalam hal solitisasi, instalasi


kelompok, serta menangani berbagai pertanyaan yang diajukan pemegang polis, akan lebih baik jika lokasi calon pemegang polis dekat dengan perusahaan asuransi. Lokasi yang dekat juga sangat penting, terutama ketika seorang agen atau broker mengharapkan dukungan penuh dari perusahaan asuransi. Sebagai tambahan, lokasi merupakan faktor penting yang harus dipertimbangkan ketika perusahaan asuransi menawarkan sejumlah paket pelayanan kesehatan yang mensyaratkan adanya jaringan pemberi pelayanan kesehatan (PPK).

Underwriter bisa saja menolak sebuah kelompok yang memiliki sejumlah karyawan

yang tinggal di lokasi-lokasi dimana perusahaan asuransi tidak memiliki fasilitas pelayanan yang dekat dengan pemegang polis.

Paket Asuransi Elemen dasar paket jaminan asuransi kesehatan terdiri dari eligibilitas dan struktur

manfaat. Eligibilitas asuransi menentukan siapa saja yang akan ikut diasuransikan pada sebuah kelompok, sedangkan struktur manfaat menentukan cakupan apa saja yang akan diberikan oleh perusahaan asuransi.

Eligibilitas. Eligibilitas karyawan untuk asuransi kelompok biasanya didasarkan pada

status pekerjaannya. Eligibilitas seharusnya tidak ditentukan atas dasar usia, ras, ataupun jenis kelamin karyawan. Sebagai contoh, Health Insurance Portability Act (HIPA) di Amerika melarang memasukan faktor-faktor yang berhubungan dengan status kesehatan individu karyawan dijadikan dasar sebagai persyaratan eligibilitas peserta asuransi. Bagi karyawan atau anggota yang terasuransi, paket asuransi kelompok biasanya menjamin ’tanggungan’ untuk manfaat perawatan medis. Tanggungan adalah pasangan karyawan dan anak-anak yang belum menikah yang berada diatas usia 19 tahun jika mereka merupakan pelajar yang belum menikah, dengan batas usia maksimum antara 23 dan 26 tahun. Banyak perusahaan asuransi meneruskan cakupan medis untuk anak-anak cacat diatas usia terminasi tersebut jika mereka tidak mampu mandiri.

Struktur manfaat. Underwriter harus memberi perhatian pada semua jenis paket

jaminan yang dijual, baik paket makimum maupun minimum. Pemilihan paket manfaat minimal oleh calon peserta dapat mengindikasikan adanya masalah keuangan calon pemegang polis. Jika paket jaminan yang dipilih oleh sebuah kelompok tidak memadai atau tidak sesuai dengan kebutuhan anggota karyawan kelompok tersebut, tidak tertutup kemungkinan ada sejumlah karyawan pada kelompok tersebut akan membeli asuransi kesehatan tambahan dengan membeli produk asuransi kesehatan individual. Kondisi ini akan menyebabkan duplikasi kepemilikan asuransi kesehatan (overinsured). Duplkasi kepemilikan asuransi ini sulit dilacak karena aturan-aturan tentang koordinasi manfaat (coordination of benefit) antara paket asuransi kumpulan dengan asuransi perorangan kebanyakan tidak ada.


Pembagian biaya Pembayaran premi dapat bersifat : (i) non-kontributori, (ii) kontributori penuh, atau

(iii) diantaranya. Premi non-kontributori terjadi jika pengusaha membayar seluruh premi (100%), sedangkan kontributori penuh terjadi jika premi dibayar seluruhnya oleh karyawan. Dari perspektif underwriting, paket non-kontributori lebih diminati karena akan menjamin : (i) partisipasi penuh, (ii) proses administrasi dan pendaftaran peserta menjadi lebih sederhana (terutama jika karyawan-karyawa pemegang polis tersebar dibeberapa lokasi dimana fasilitas-fasilitas administratif lokal tidak memadai).

Untuk sebuah kelompok kecil dan pengusaha mempunyai banyak lokasi, underwriter

dapat menyarankan pengusaha agar premi dibuat nonkontributori. Seorang pengusaha yang tetap bersikeras untuk memilih kontributori mengindikasikan tidak adanya perhatian asuransi untuk karyawannya atau bisa merupakan indikator kesulitas finansial.

Aturan underwriting kebanyakan melarang program-program asuransi kesehatan

yang preminya bersifat kontributori penuh, kecuali dalam situasi-situasi tertentu dan hanya dilokasi-lokasi dimana diizinkan secara resmi. Alasannya adalah : • Mewajibkan kontributori penuh mengindikasikan kurang perhatian pengusaha pada

program asuransi. Kondisi ini juga dapat mencerminkan adanya administrasi yang buruk dan kurangnya koordinasi dengan pengusaha.

• Biaya penuh sebuah program asuransi kesehatan yang memadai mungkin tidak bisa dibayar oleh karyawan biasa, atau karyawan dengan tingkat pendapatan rendah. Kondisi ini dapat mengakibatkan partisipasi yang rendah.

• Mewajibkan karyawan untuk membayar seluruh premi juga akan mengakibatkan kurangnya partisipasi awal.

• Masalah-masalah lain bisa terjadi dalam resolisitasi dan menjaga kesinambungan partisipasi karena kenaikan tarif yang dibutuhkan akan diteruskan pada karyawan.

Karena berbagai faktor negatif tersebut, perusahaan asuransi biasanya menawarkan

paket kontributori penuh hanya memberi kesempatan bagi calon peserta untuk membeli paket jaminan tambahan untuk memenuhi kebutuhan mereka dalam situasi-situasi tertentu. Paket jaminan tambahan itu umumnya memiliki tarif premi yang lebih rendah dan stabil daripada paket jaminan kesehatan lainnya.

Fasilitas administratif pemegang polis Pengusaha biasanya akan menunjuk seorang karyawan, atau staf yang dipekerjakan

oleh pemegang polis kumpulan, untuk bertanggung jawab dalam mengelola program asuransi kesehatan kumpulan. Tugas-tugas administratifnya antara lain, meliputi: • Menyiapkan pernyataan premium; • Memproses pendaftaran dan terminasi; • Underwriting sertifikat asuransi; • Mensertifikasi eligibilitas untuk cakupan ketika terjadi klaim; • Memproses klaim untuk manfaat-manfaat perawatan medis dalam beberapa kasus.


Jika sebuah perusahaan memiliki beberapa lokasi, seorang administrator paket kelompok ditiap lokasi bertanggung jawab atas pendaftaran karyawan baru dan melaporkan adanya terminasi-terminasi. Karakteristik paket kelompok kebanyakan mencakup karyawan secara otomatis jika mereka bergabung dengan paket dalam waktu 31 hari dari tanggal eligibilitas mereka. Tanpa adanya administrasi pemegang polis yang tepat, penambahan karyawan mungkin tidak bisa tepat waktu. Disamping itu karyawan-karyawan baru tersebut akan diminta untuk memberikan bukti asuransibilitas karena mereka digolongkan sebagai pendaftar yang terlambat. Sebagai tambahan, terminasi mungkin tidak didata dengan baik dan tagihan-tagihan premi harus disesuaikan terus-menerus untuk debit dan kredit karena laporan yang buruk oleh pemegang polis. Tidak mendaftarkan karyawan-karyawan baru, dan biasanya berlaku bagi karyawan yang sehat, juga dapat mengakibatkan adverse selection, akibatnya, rasio kerugian yang lebih tinggi (klaim premium). Cakupan dan pengalaman sebelumnya

Pengusaha yang memindahkan karyawannya dari satu perusahaan asuransi ke perusahaan lain, transfer asuransi, merupakan hal yang wajar. Transfer ini bisa terjadi karena berbagai kemungkinan, misal: (i) administratif pelayanan yang buruk dan berbelit-belit, (ii) penanganan klaim yang tidak memuaskan, (iii) kenaikan biaya premi; dll. Transfer bisa juga disebabkan adanya keinginan pengusaha untuk mendapatkan paket jaminan kesehatan yang lebih memuaskan atau ingin meningkatkan aksesibilitas karyawan pada salah satu perusahaan asuransi tertentu.

Sebuah perusahaan asuransi diminta untuk menangkap sebuah kelompok yang sedang

transfer dari sebuah perusahaan asuransi lain. Perusahaan asuransi yang akan menangkap calon peserta itu harus melakukan underwriting terlebih dahulu. Perlu dicatat bahwa underwriting untuk sebuah kelompok yang sedang transfer membutuhkan pertimbangan yang lebih mendetil dan ekstensif daripada underwriting risiko yang baru. Untuk melakukan analisis yang dibutuhkan dengan baik, underwriter dan representatif kelompok harus bekerjasama dengan baik dan memiliki waktu yang cukup sebelum tanggal transfernya untuk memeriksa semua data yang relevan.

Berikut hal-hal yang perlu dianalsis underwriter ketika melakukan underwriting untuk

calon peserta yang sedang ditransfer: Tarif. Proses penentuan tarif mengharuskan perusahaan asuransi mengevaluasi

kalim rasio dan membuat tarif premi yang sesuai. Hal ini sangat penting dilakukan untuk sebuah kelompok besar, karena pengalaman klaim masa lalu yang diperoleh dari kelompok besar dapat menghasilkan estimasi yang cukup konsisten. Untuk kasus klaim-klaim yang terjadi pada kelompok kecil, pengalaman klaim tinggi mungkin saja terjadi karena fluktuasi yang bersifat acak. Oleh karenanya keputusan underwriting mungkin sama sekali tidak mengacuhkan pengalaman klaim pada sebuah kelompok kecil. Jika analisis yang dilakukan pada kelompok kecil menunjukan adanya kerugian yang besar, underwriter perlu memeriksa


riwayat klaim-klaim individual lebih lanjut. Pemeriksaan ini menentukan sifat klaim itu sendiri, yaitu: Apakah klaim itu terjadi untuk kecelakaan yang tidak akan terulang lagi? atau Apakah klaim itu menunjukan adanya kondisi kronis yang akan membutuhkan klaim

yang terus berlanjut dan mengakibatkan rasio kerugian yang seamakin tinggi?

Untuk sebuah kelompok yang tarifnya ditetapkan atas dasar pengalaman mereka sendiri, perusahaan asuransi perlu meminta pertimbangan underwriting khusus untuk klaim-klaim individual yang jumlahnya besar. Contohnya, jika seorang peserta mengajukan klaim yang sangat tinggi kemudian ia meninggal, maka underwriter mungkin akan menghapus sebagian besar kerugian itu dalam pengevaluasian penerimaan risiko, karena hal itu tidak akan terjadi lagi dimasa depan. Namun, jika tanggungannya masih terasuransi dan kondisinya kronis, underwriter boleh menganggap klaim untuk kondisi ini akan terus berlanjut.

Untuk mengevaluasi pengalaman klaim sebelumnya dari sebuah kelompok,

underwriter membutuhkan informasi klaim dan premi selama tiga tahun terakhir. Hal ini dimaksudkan untuk menjamin konistensi dari hasil evaluasi tersebut. Dalam kasus ini, perusahaan asuransi yang bersaing memutuskan apakah tarif pembarunya jika ia memiliki pengalaman klaim yang sama pada paket manfaat yang sama. Untuk risiko yang lebih besar, perusahaan asuransi menggunakan formula yang mirip dengan formula pembaharuannya dalam menentukan tarif yang ditagih, berdasarkan pengalaman kelompok itu.

Selanjutnya, struktur manfaat paket asuransi yang dimiliki sebelumnya oleh sebuah

kelompok yang sedang transfer harus direview secara hati-hati oleh underwriter ketika menangkap calon peserta dari kelompok tersebut. Kajian ini akan menginformasikan bagian-bagian mana yang kemungkinan akan terjadi penyalahgunaan dan mengakibatkan kerugian yang tidak diinginkan. Jika ditemukan kemungkinan adanya kasus-kasus seperti itu, perusahaan asuransi perlu menyarankan adanya modifikasi paket jaminan kesehatan.

Paket asuransi kelompok sebelumnya. Untuk melengkapi analisis underwriting,

underwriter harus mengumpulkan informasi tentang paket asuransi sebelumnya yang pernah dimiliki kelompok. Ada berbagai alasan perlunya perusahaan asuransi memerlukan informasi tentang paket manfaat yang ada: • Pertama; untuk menentukan apakah ketentuan-ketentuan dalam paket yang sudah

dimiliki kelompok tidak sama atau mirip dengan kontrak standar perusahaan. Jika ada, underwriter harus memastikan pemegang polis mengerti bahwa kontrak yang baru memiliki ketentuan yang berbeda untuk beberapa cakupan. Juga, jika kelompok itu cukup besar untuk membuat rancangan khusus, perusahaan asuransi dapat menganggap inklusi manfaat yang lebih banyak dalam proses penentuan tarif setelah underwriter menentukan apakah perusahaan asuransi dapat menangani manfaat-manfaat ini dari sudut administratif dan klaim.

• Kedua; untuk mengidentifikasi ketentuan-ketentuan yang ada dalam paket sebelumnya yang mungkin menyebabkan masalah sehingga pemegang polis berganti perusahaan


asuransi. Jika ditemukan, maka underwriter membutuhkan perubahan paket tertentu untuk penerimaan risiko.

• Ketiga; untuk menghindari kerugian dari kemungkinan adanya efek klaim-klaim yang ada ketika polis ditransfer. Contoh, sebuah kelompok mengadopsi regulasi yang mengatur bahwa tidak ada karyawan yang akan menderita kerugian manfaat dalam transfer polis. Aturan ini akan mengharuskan perusahaan asuransi baru harus menanggung semua liabilitas. Pengusaha biasanya memperlihatkan klausa-klausa limitasi kondisi yang telah ada sebelumnya untuk individu yang terasuransi dibawah paket kelompok pengusaha sebelumnya sebagai basis untuk menolak atau mengurangi klaim yang harus dibayar menurut polis. Bahkan jika tidak wajib secara legal, pengusaha boleh meminta perusahaan asuransi yang baru untuk mengambil kondisi kesehatan yang ada dan untuk menolak persyaratan polis yang membatasi kondisi yang telah ada sebelumnya untuk kelompok awal. Dalam kasus-kasus seperti ini, untuk mengurangi kemungkinan duplikasi cakupan, underwriter harus mereview polis yang ada untuk menentukan apa saja paket manfaat yang diberikan polis pada terminasi kontrak.

Pengalaman klaim sebelumnya. Perusahaan asuransi yang baru menggunakan

pengalaman klaim kelompok yang lalu untuk menentukan apakah kelompok dapat diterima dan seberapa sering premi ditagih. Walaupun pengalaman kerugian klaim yang reliabel tidak selalu mungkin, tidaklah bijaksana jika seorang underwriter tidak mengacuhkan kemungkinan transfer dicari karena perusahaan asuransi kelompok yang sekarang akan menaikkan tarif sebagai akibat dari riawayat klaim yang buruk. Tindakan pembaharuan perusahaan asuransi yang sekarang dilakukan mungkin juga disebabkan oleh perubahan-perubahan paket, seperti deductible yang dinaikkan atau limitasi kontrak tambahan, yang mencoba untuk menyelesaikan masalah klaim tertentu. Perusahaan asuransi yang baru harus menganalisa revisi-revisi yang ditawarkan untuk menentukan apakah itu dibutuhkan dalam kontrak.

Reliabilitas pengalaman klaim sebelumnya. Pengalaman klaim sebelumnya

dianggap reliable tergantung pada berbagai faktor, termasuk : • Apakah jangka waktu cukup lama untuk mengurangi kemungkinan fluktuasi dan

mencerminkan kecenderungan kerugian yang benar? • Apakah pengalaman lebih dari satu tahun dapat diperoleh untuk menentukan apakah

pengalaman tahun lalu tipikal, tinggi, atau rendah ? • Apakah kelompok tersebut sangat besar (mis. 1,000 jiwa) sehingga pengalaman

kerugiannya kredibel secara statistik, atau sangat kecil (mis. 10 jiwa) sehingga kerugian dimasa lalu mencerminkan kemungkinan fluktuasi dan tidak kredibel secara statistik?

• Apakah pengalaman yang buruk merupakan akibat dari banyak klaim dengan keparahan minor (namun underwriter memberikan kredibilitas berat), atau itu merupakan akibat dari hanya sedikit klaim besar yang tidak akan terjadi lagi dan akan didiskon dalam proses pentarifan?


Tidak ada jawaban tepat mengenai masalah-masalah yang timbul dalam membangun kredibilitas pengalaman klaim. Setiap underwriter akan membuat keputusan berdasarkan pengalamannya sendiri-sendiri dan standar perusahaan asuransi.

Tarif premi yang akan ditagih. Peruasahaan asuransi harus memutuskan dengan

hati-hati tarif premi yang digunakan untuk kelompok yang ditransfer. Underwriter mungkin tidak diizinkan untuk menyesuaikan tarif yang mencerminkan pengalaman sebelumnya bagi resiko ini, tetapi hanya boleh menolak atau menerima mereka dengan tarif sekarang. Jika penyesuaikan tarif dapat dilakukan, underwriter biasanya mengembangkan tarif awal dengan menggunakan pendekatan yang sama dengan yang akan digunakan dalam mengembangkan tarif pembaruan.

Masalah-masalah administratif yang mungkin terjadi. Ketika mentransfer sebuah

risiko, pemegang polis biasanya mengharapkan bahwa pekerjaan administratifnya dan pelayanan perusahaan asuransi yang baru minimal sebanding dengan yang sebelumnya ia peroleh. Oleh karenanya, sebagai pertimbangan umum underwriting dalam mengangani bisnis yang ditransfer, underwriter perlu mengetahui apakah pemegang polis memiliki atau mengharapkan penanganan administratif khusus. Pemegang polis mungkin mengharapkan perusahaan asuransi yang baru untuk tetap menerapkan pendaftaran spesial dan prosedur-prosedur administratif yang dipakai administrator yang lama. Contohnya, perusahaan asuransi yang baru, bilamana memungkinkan, dapat diminta untuk menggunakan semua arsip dan designasi ahli waris yang sudah ada. Pemegang polis juga mungkin mengharapkan untuk lebih memakai fasilitas perusahaan asuransi daripada yang telah diperkirakan perusahaan asuransi.

Jika pemegang polis memiliki berbagai lokasi yang tersebar, perusahaan asuransi

yang baru harus menentukan apakah telah dibangun fasilitas administratif khusus: • Apakah perusahaan asuransi yang baru akan diharapkan untuk memiliki arisp yang

terpisah pada tiap lokasi pemegang polis dan untuk memiliki kantor-kantor lokal yang menangani lokasi-lokasi ini secara langsung?

• Apakah tagihan yang terpisah dibutuhkan untuk tiap lokasi ? • Apakah prosedur penagihan memberikan masalah ? • Jika pemegang polis sekarang mendapatkan daftar tagihan yang menyebutkan tiap

karyawan dan menunjukkan jumlah cakupan serta premi tiap karyawan, apakah ia akan menerima self-billing, yang membutuhkan pemegang polis untuk menyimpan semua arsip dan hanya laporan total tiap bulannya ?

6.7. Kecenderungan yang Muncul Dengan diundangkannya Undang-undang Nomor 40 tahun 2004, Permerintah

Indonesia mewajibkan seluruh penduduk untuk memiliki asuransi kesehatan sosial. Namun demikian, Undang-undang Nomor 2 tahun 1992 masih memberi peluang bagi industri asuransi, misal asuransi jiwa, untuk tetap menjual produk-produk asuransi kesehatan yang bersifat sukarela. Tidak tertutup kemungkinan bagi individu dan/atau pengusaha yang sudah memiliki asuransi kesehatan sosial nantinya akan tetap membeli produk asuransi kesehatan


tambahan yang dijual oleh berbagai perusahaan asuransi kesehatan komersial. Konsumen yang menghendaki produk asuransi tambahan dapat menunjukan bahwa mereka akan membutuhkan pelayanan kesehatan yang lebih tinggi, mungkin sehubungan dengan pemahaman tentang risiko kesakitan yang dimilikinya.

Kemajuan ilmu teknologi kedokteran dan keperawatan serta penanganan pasien akan

memiliki pengaruh positif terhadap angka harapan hidup penduduk. Sementara berbagai studi mengindikasikan bahwa angka kesakitan pada kelompok usia tua relatif lebih tinggi. Kemajuan ilmu dan teknologi kedokteran juga memiliki implikasi pada peningkatan biaya kesehatan serta kecenderungan terjadinya pelayanan kesehatan yang tidak tepat, misal adanya pelayanan kesehatan yang berlebihan atau intervensi medis yang tidak sesuai.

Perusahaan asuransi harus lebih responsif terhadap kecenderungan yang akan terjadi.

Salah satu strategi yang perlu dilakukan perusahaan asuransi kesehatan untuk merespon kecenderungan tersebut diatas adalah dengan membuat aturan-aturan yang lebih ketat dalam underwriting produk-produk asuransi kesehatan serta mengharuskan para underwriter agar selalu konsisten dalam menerapkan aturan-aturan tersebut. Tindakan-tindakan lainnya yang perlu dilakukan perusahaan asuransi adalah, misalnya: (i) menerapkan teknik-teknik kontrol biaya, baik dari sisi konsumen maupun sisi PPK (provider), yang diterapkan dalam program managed care, (ii) manajemen pengeluaran yang agresif, serta (iii) perbaikan dalam efisiensi dan produktivitas dengan cara memperluas aplikasi komputer untuk produk-produk dan administrasi.

6.8. Kesimpulan Dalam rangka melindungi bisnisnya, underwriting merupakan salah satu fungsi vital

yang harus dilakukan perusahaan asuransi. Aktifitas underwriting akan menghasilkan keputusan terhadap status permohonan calon peserta asuransi, baik individual maupun kumpulan. Calon peserta yang memiliki pengalaman masalah kesehatan, atau status kesehatan ketika melamar dalam kondisi buruk, akan membutuhkan biaya-biaya kesehatan yang lebih tinggi. Perusahaan asuransi dalam membuat keputusan tentunya harus mempertimbangkan kondisi pemohon tersebut, seperti akan menetapkan tarif premi yang lebih tinggi ketimbang tarif premi rata-rata yang diberlakukan bagi peserta dengan kondisi kesehatan yang lebih baik, atau mengurangi paket jaminan kesehatan, atau bahkan menolak peserta yang memiliki status kesehatan rendah. Kualitas dari hasil keputusan underwriting tersebut sangat dipengaruhi oleh berbagai faktor, seperti: (i) pemahaman underwriter terhadap prinsip, tugas dan tanggungjawabnya; (ii) pemahaman menyeluruh underwriter tentang filosofi usaha perusahaan asuransi; (iii) underwriter harus memiliki keterampilan investigatif dan analitikal serta perhatian pada detil faktor-faktor risiko calon tertanggung, dan (iv) kelengkapan informasi yang diperlukan sebagai dasar untuk penilaian dan klasifikasi risiko calon tertanggung.


6.9. Istilah-istilah Kunci Adverse selection Pemeriksaan kesehatan Calon peserta, pemohon, calon tertanggung Pemeriksaan paramedes Underwriting perorangan Pernyataan dokter yang bertugas Underwriting kumpulan Laporan inspeksi Morbiditas Faktor usia Underwriter Faktor pekerjaan Aplikasi asuransi Kelas pekerjaan Permintaan untuk proposal Industri Struktur manfaat Lokasi kelompok Kontributori Cakupan sebelumnya Non-kontributori Pentarifan Koordinasi manfaat Persistensi Duplikasi cakupan (overasuransi) Rancangan paket Kartu pendaftaran Pengalaman klaim Pengalaman kesehatan Risiko Bukti asuransibilitas Faktor seleksi risiko Faktor medis Distribusi gender

MATERI ASURANSI (PAMJAKI).pdf

Documents

Transcript of MATERI ASURANSI (PAMJAKI).pdf