MASALAH GANGGUAN PEMBULUH...

K

~910

~a

MASALAH GANGGUAN PEMBULUH DARAH OIOTAK

M T L K PER STA K -J

UNIVF R~l S Ai R G 1

~

Pidato Penampukuhan

penerimaan jabatan Guru Besar dalarn mata pelajaran~ITAS ~~ItbullbullrmU pada Fakultas Kedokteran Universitas AirhulpNGOA

di ~baya pada tanggal 21 JUli 1979

oleh

Benjamin Chandra

ADLN - Perpustakaan Universitas Airlangga

PIDATO GURU BESAR

MASALAH GANGGUAN PEMBULUH BENJAMIN CHANDRA

MASALAH GANGGUAN PEMBUlJIi DARAH DIOTAK

1 L K PERCSTAK ~~

UNIVERSI -AS AI RL-OGA

f-~

UltB-YA

~~A 16middot Z09(

C0 tYi

Pidato Pengukuhan

diucapkan pada penerimaan jabatan Guru Besar dalam mata pelajaran Dmu Penyakit ~ pada Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga

di Surabaya pada tanggal21 Juli 1979

oleh

Be~amin Chandra


PIDATO GURU BESAR


--

J

AN f-~OGA

Y A

11bull K PER~ ST ~ I

UNIVFRI AS ARLI G~C Yt

HAB -

Yang terhormat

Bapak Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Saudara-saudara Ketua dan Anggauta Dewan Penyantun Universitas Airlanaa Saudam Rektor Saudara-saudara Guru Besar Saudam-saudara Lektor Kepala Lektor dan Asisten Para teman sejawat Mahasiswa dan hadJirin sekalian yang saya hormati


PIDATO GURU BESAR


MASALAH GANGGUAN PEMBULUH OARAH

OIOTAK

Pada beberapa tahun terakhir ini ilmu penyakit sareJ telah menarik lebih banyak perhatian baik di kalangan kedokteran sendiri (yang antara lain temyata dati banyaknya permohonan untuk menjadi asisten) maupun di mbyarakat luas (yang antara lain temyata dati banyaknya pertanyaan mengenai penyakit~penyakit sara di surat kabar) lni mungkin disebabkan oleh karena wajah neurologi telah benlbah Neurologi yang dulu dikenal sebagai suatu jurusan kedokteran di mana kebutuhan akan suatu diagnosa yang anatomis dan patologis teliti dan tepat sangat menonjol tetapi di mana anehnya kemampuan dan kemungkinan untuk pengobatan yang berhasil sangat sedikit Bahwa gambaran yang suram ini telah berubah hingga ilmu penyakit saraf menjadi lebih menarik bagi adik-adik dokter muda sebagian besar disebabkan oleh karena pendapat-pendapat baru di bidang pengobatan dLri gangguan pembuluh darah di otak

Hadlirin yang terhormat

Penemuan pertama mengenai gangguan pembuluh darah di otak berasal dari Herophilus yang hidup 300 tahun sebelum Christus Sarjana ini mendapatkan bahwa bila pembuluh darah yang membawa darah ke otak diikat maka binatang percobaan menjadi apatis dan melamun Dalam bahasa Y unani melamun adalah karos dan karena hal ini maka kedua pembuluh darah yang membawa darah ke otak disebut arteria karotis

Vesalius (1541 - 1564) menulis tentang peredaran darah di otak tetapi ia belum menyebut mengenai hubungan antara pembuluh darah dari bagian otak kiri dan kanan Hal yang terakhir didapatkan oleh Thomas Willis (1621 - 1675) yang di dalam bukunya Cerebri Anatome menulis

1


PIDATO GURU BESAR


tentang salman darah yang pada waktu ini disebut CirculuB ArterioeUB Cerebri WiUiBii Thomas Willis diBamping menemukan anastomolil ini juga memberikan interpretasi yang tepat dari apa yang dilibat Penjelasannya hingga sekarang masih berlaku dan karena itu ykutip Lest there should be wanting an afflux of blood at any time in any part of the brain and if any of the four passages is obstructed blood will be shunted through whatever channel is open which thing I have found by experience not without admiration and great pleasure

Pengetahuan kita mengenai otak dan pembuluh darahnya bertambah dengan penyusunan teori dari MODlO-KeDie yang menptakan baha pada seorang yang deW8fJ8 volume dari iengkorak adalah konstan Bila umpamanya volume dari jaringan tengkorak bertambah karena terjadi edema otampt maka dengan sendirinya jumlah darah dan liquor yang terdapat di tengkorak akan berkurang

Observasi Jangsung dari pembuluh darah pada manusia pada permulaan hanya mungkin melalui tindakan neurochirurgis Karen meteka YIIDI dioperasi terutama adalah mereka dengan tumor otampt maka pengetahuan kita mengenai penyakit pembuluh darah sendiri tidat maju dengan cepat Baru setelah riset dari Kety dan ScbmicIt hal ini berubah Mereta membuktikan bahwa adalah mungkin untuk

mengukur peredanm darah di otak dari perbedaan antara kadar N10 di pembuluh darah yang menuju ke otak dan kadar N10 di pembuluh darah yang menyalurkan darah dari otak Akbir-akhir ini Nl 0 dipnti dengan radio-active isotop (Xenon) dan cara ini telah mempeldalam pengetahuan kita mengenai peranan dari pembuluh darah di otak

Yang memungkinkan kita untuk melibai Pembuluh darah otK manusia tanpa operui ada1ah juga ~ yang pert I bull bi digunakan oleh Fcaz Moniz Pads can pemerilruan ini diinielali ruatu obat yang memberi kontraampt yangtajam pMIa 10to Rontgen di pembuluh darab karotis atau arteria vertebralil kem __ pada waktu YaDIshydibuat foto Rontgen Dengan cara pemeriJuaan ini kita dapat meBhat penyempitan dari pembuluh darab dan juga suatu kelainan yang abnormal seperti suatu aneuryBma (pelebaran darah) atau suatu

arlerio-veneus-malformation (hubungan yang abnormal antara arteri dan vena)

Sejak tahun 1973 denpu computerized uial tomDlNf yang kecil di jaringan tengkl

1

yang

alat ini yang sering dib dengan pemeriksaan patoiop sangat memudahkan praktek

1

ANATOMII

bull Otak mendapat darah melal bull darah yang berjaJan di karotis dan dua pembuluh bernama arteria vertebralis pembuluh darah ini beJgab disebut circulus arteriosus w(

darah keen dan besar

maupun pada bagian kanan d bahwa bila umpamanya pe maka otak masih cutup karotis yang kanan dan ked

FAAL

Fungsi dari pembuluh darah ad sel-sel jaringan otak Pembutu kapilair terdiri dati satu pipa dari satu lapisan sel yang tipis J berbentuk gas dapat denganll transport gas ini ditentukan 01

membran ini Proses ini dalaD yang disebut di atas oxygen carbondioxide disalurkan dari EImiddot Penganglrutan dati benda-be beberapa faktor lain telama bendamiddotbenda yang watersolubl

I

I 2


PIDATO GURU BESAR


l ini dilebut Circulus Arteri06UB Sejak tahun 1973 dengan suatu alat yang bam yang disebut lw menemukan anastomosis ini computerized axial tOTnOlTGf kita balkan dapat melihat perdarahan

iepat dan apa yang dilihat YaD8 keeil di jaringan tengkorak maupun edema otak Pemakaian dan berlaku dan brena itu saya alat ini yang sering dibandingkan dengan pemeriksaan yang mirip

Diing an afflux of blood at any dengan pemeriksaan patologis anatomis pada seorang yang hidup telah if any of the four pIS bull iI sangat memudahkan praktek klinis dari seorang neuroloog )ugh whatever channel is opell ce not without admiration and

ANATOMI

pembuluh darahnya bertambah Otak mendapat darah me1a1ui empat pembuluh darah dua pembuluh teJIie yang mengatakan bahwa darah yang berjalan di bagian depan dari leher yang bernama arteria

tengkomk adalah konstan Bila karotis dan dua pembuluh darah yang berjalan di bagian belakang yang torak bertambah karena terjadi bernama arteria vertebralis Pada bagian dasar dati tengkorak ke empat jumlah darah dan liquor YaDI pembuluh darah ini bergabung dan membentuk suatu lingkanm yang

disebut circulus arteriosus willisiL Dati lingkaran ini keluar pembuluh darah keeil dan besar yang memberi darah baik pada bagian kiri

tl pada manusia pada permulaan maupun pada bagian kanan dati otak Pentingnya lingkaran ini adalah )ChiNrgis Karena mereka yang bahwa bila umpamanya pembuluh darah karotis yang kiri t~rtutuP denpn tumor otak maka maka otak muih cukup mendapat darah me1a1ui pembuluh darah pembuluh darah sendiri iidak karotis yang kanan dan kedua arteria vertebralis melalui lingkaran mi dad Keiy dan Schmidt hal ini tlwa adalah mungkin untuk perbedaan antara kadar Nl 0 di FAAL dan kadar N10 di pembuluh ~ Akbir-akhir ini N10 dipnti Fungsi dari pembuluh darah adalah untuk membawa bahan makanan ke ~ CIIa ini telah memperdalam sel-sel jaringan otak Pembuluh darah yang terkeeil yang dinamakan pembuluh darah di otak kapilair terdiri dari satu pipa yang sempit di mana dindingnya terdiri

dati satu lapisan sel yang tipis yang disebut endothel Benda-benda yang lit Peabuluh danh otak berbentuk gas dapat dengan mudah meliwati lapisan sel ini Arab dari

bull - yang pertMDa transport gas ini ditentukan oleh konsentrasi dari gas di kedua sisi dari IIn ini diinjebi auata membran mi Proses ini dalam faallazim disebut diffusi Dengan caramp loto Rontgen di pembahlh yang disebut di atas oxygen dibawa ke sel dan bahan bekas seperti jIBnIltilin pada wakiu YaDIshy carbondioxide disalurkan dari sel ke darah Lbalill ini kita d-t meIihat Ian juga suatu kelainan YIIDI Pengangkutan dan benda-benda seperti glukosa tergantung dari pelebaran darah) atau suatu beberapa faktor lain tekanan darah di kapilair akan mendorong yang abnormal antara arteri benda-benda yang waterampoluble me1a1ui membran sel ke arah jaringan

-- shy3


PIDATO GURU BESAR


otak Di lain fihak protein di darah mempunyai kecenderungan untuk menarik air dengan bahan-bahan di dalamnya ke arah darah Keseimbangan antara tekanan darah kapilair dan daya tarik protein di darah mengatur pemberian bahan makanan kepada sel-sel otak Dengan sendirinya faktor-faktor yang mengganggu keseimbangan ini akan juga mengganggu metabolisme dari sel otak

Faktor-faktor yang mempengaruhi peredaran darah ke otak adalah 1 output jantung yang cukup 2 tekanan darah 3 lumen pembuluh darah 4 viscocity darah 5 pH jaringan otak 6 collateral circulasi

Untuk faktor 1 2 dan 3 berlaku hukum dari Poiseulle yang mengatakan

v = c x (r)4 v = circulating volume c = perfusion pressure r = diameter lumen tube

Dari formula ini kita dapat menarik kesimpulan bahwa faktor utama adalah diameter lumen pembuluh darah otak Bila lumen mengecil menjadi separuh dari diameter semula maka aliran darah akan menjadi

lh x lh x lh x lh = 116

Fonnula ini juga menjelaskan pada kita pengaruh dari suatu perubahan tekanan darah yang mendadak pada seorang yang menderita akan penyempitan dari pembuluh darah ke otak oleh karena arteriosclerosis Pada orang-orang ini penurunan tekanan darah oleh karena suatu infarkt myocard yang akut oleh karena suatu perdarahan (gastro-intestinal umpamanya) yang besar oleh karena pemberian obatobat anti-hypertensiva atau pada drug-induced post-anaesthetic hypotension akan menyebabkan gangguan fungsi cerebral yang hebat

4

Pengaruh pH pada jaringan

encephalomalaci di mana sua karena pembuluh darah infarkt ini akan terjadi menyebabkan pelebaran YIOC infarkt ini Hal ini menje vasodilator (obat yang mele pada fase akut karena peml dalam keadaan maksimal

2 mengurangi viscositas d mannitol

CIRCULASIKOLLATERAL

Peredanm darah kollateral pembuluh darah di otak G yang disebut di atas akan

suatu peredaran darah kollJJ ini ditentukan oleh faktor

1 tekanan di pembuluh darah 2 kapasitas dari saluran arteri 3 rintangan di periferi (periph

PEMBAGIAN

Gangguan dari pembuluh d kelompok

-L

4


PIDATO GURU BESAR


--

l

empunyai kecenderungan untuk Ii dalamnya ke arab darah apilair dan daya tarik protein di man kepada sel-sel otak Dengan au keseimbangan ini akan juga

daran darah ke otak adalah

hukum dari Poiseulle yang

~ting volume ion pressure ter lumen tube

impulan bahwa faktor utama otak Bila lumen mengecil

ula maIm aliran darah akan

pengaruh dari suatu perubahan seorang yang menderita akan tak 0100 karena arteriosclelOBis

darah oleh karena suatu karena suatu perdarahan

besar oleh brena pemberian drug-induced post-anaesthetic

fungsi cerebral yang hebat

Pengamh pH pada jaringan otak dapat kita melihat pada proses encephalomalaci di mana suatu daerah (lari otak tidak mendapat darah karena pembuluh darah yang membawa darah tertutup Di daerah infarkt ini akan terjadi acidosis (pH yang rendah) dan hal ini akan menyebabkan pelebaran yang maksimal dari pembuluh darah di daerah infarkt ini Hal ini menjelaskan pada kita mengapa pemberian obat-obat vasodilator (obat yang melebarkan pembuluh darah) tidak bennanfaat pada fase akut mena pembuluh darah di daerah infarkt sudah berada dalam keadaan maksimal lebar Bahkan pemberian obat vasodilator pada faae akut dapat menyebabkan pelebaran pembuluh darah di daemh yang tidak mengalami infarkt dan ini akan menyebabkan pengisapan darah dari daerah infarkt ke daerah yang sehat Keadaan ini yang disebut intracerebral steal syndrome akan menyebabkan keadaan klinis (hemiparese) penderita akan bertambah mundur

Yang dapat dilakukan pads fase akut ini adalah menjaga supaya faktor lain dalam formula dari Poiseuille ini tetap optimal dengan

1 tidak menurunkan tekanan darah pada fase akut 2 mengurangimiddot viscositas darah dengan pemberian aspirin dextranatau

mannitol MIL I K

PERUSTAKAAN ft

1 RL middotQGAUNIYERSl S

CIRCULASI KOLLATERAL UllABAYA

-Pereclaran darah kollateral sangat pentingmiddot pada suatu penyempitan dari pembuluh darah di otak Gangguan fungsi jaringan otak pada keadaan yang disebut di atas akan sangat telgantung dari ada atau tidaknya suatu peredaran darah kollateral Besamya peredaran darah kollateral ini ditentukan 0100 faktor

1 tekanan di pembuluh darah proximal 2 kapsitas dari saluran arteri kollateral 3 rintangan di periferi (peripheral resistance)

PEMBAGIAN

Gangguan dari pembuluh darah di otak dapat dibagi dalam dua kelompok

5


PIDATO GURU BESAR


1 Infarkt thrombotic stroke = non hemorrhagic stroke

Secara klinis infarkt dibagi dalam empat bentuk

11 transient ischaemic attack 12 reversible neurological deficit 13 progressive stroke 14 completed stroke

Secara patologis suatu infarkt dapat dibagi dalam empat kelompok (sesuai dengan etiologinya)

Juga di Surabaya baik di prakt1 Soetomo gangguan pembuluh neurologis yang terbanyak frekwensinya maka adalah la diagnostik pengobatan dan pembuluh darah di otak

Tabel ke 1 Jumlah penderit Rumah Sakit Dr

~ 11 thrombosis dari pembuluh darah (atheroma) 12 emboli (yang sering berasal dari jantung) 13 arteriitis 14 thrombosis dari sinus transversus atau sinus longitudinalis

2 Perdarahan (hemorrhagic stroke) intrakranial menurut letaknya dapat dibagi dalam

21 perdarahan intracerebral 22 perdarahan extracerebral

221 perdarahan sub arachnoidal 222 perdarahan subdural 223 perdarahan extradural (epidural)

Karena perdarahan subdural dan extradural biasanya disebabkan oleh karen a rudapaksa maka yang akan dibicarakan dalam ceramah ini hanya perdarahan intracerebral dan subarachnoidal

FREKWENSI

OJ luar negeri di mana penyakit infeksi telah dapat diobati dan dicegah dengan hasil baik penyakit pembuluh darah merupakan sebab kematian yang ke tiga sesudah penyakit kanker dan penyakit jantung t Disamping ini penderita yang berhasil meliwati fase akut dari suatu gangguan pembuluh darah otak sering menderita akan suatu gangguan neurologis yang hebat yang menyebabkan ia akan cacad seumur hidup dan karena itu menyebabkan penderitaan dalam bidang ekonomis dan dalam pergaulan sosia

6

~ ~_ -I

Bila dilihat sepintas lalu maka jauh lebih kurang daripada penderita wanita diproyeksika maka akan ternyata bahwa gar orang wanita merupakar (962 = 521)

Tabel ke 2 Penyebab gangg Sakit Dr Sooton

VI

=

=

=

=

=

Kelamin

perempuan pria Total

Penyebab

496thrombosis 60emboli

321perdarahan otak 85perdarahan subar

962total

Dari tabel di atas dapat ditari wanita relatif lebih sering dari Ini mungkin disebabkan fakto sehabis partus terjadi hemipare


PIDATO GURU BESAR


orrhagic stroke

pat bentuk

t dibagi dalam empat kelompok

atau sinus longitudinalis

Juga di Surabaya baik di praktek swasta maupun di Rumah Sakit Dr Soetomo gangguan pembuluh darah di otak merupakan penyakit neurologis yang terbanyak terdapat (lihat tabel) Mengingat frekwensinya maka adalah layak bila setiap dokter mengetahui diagnostik pengobatan dan pencegahan dari penyakit-penyakit pembuluh darah di otak

Tabel ke 1 Jumlah penderita gangguan pembuluh darah otak di Rumah Sakit Dr Soetomo Surabaya 1972 1978

Kelamin eVA I Seluruh pend R Saraf

perempuan 962 1848 pria 1427 3595 Total 2389 5443

intrakranial menurut letaknya

al

epidural)

radural biasanya disebabkan oleh dibicarakan dalam ceramah ini barachnoidal

i telah dapat diobati dan dicegah darah merupakan sebab kematian dan penyakit jantung

sil meliwati fase akut dari suatu ~ menderita akan suatu gangguan ibkan ia akan cacad seumur hidup ~ dalam bidang ekonomis dan

Bila diIihai sepintas lalu maka nampak bahwa jumlah penderita wan ita jauh lebih kurang daripada penderita pria Teiapi kalau jumlah penderiia wanita diproyeksikan terhadap seluruh penderita wanita maka akan ternyata bahwa gangguan pEmbuluh darah otak juga pada orang wanita merupakan penyakit yang sering dijumpai (962 521)

Tabel ke 2 Penyebab gangguan pembuluh darah otak di Rumah Sakit Dr Soetomo 1972 - 1978

Penyebab wanita pria

thrombosis 496 = 516 791 554 emboli 60 62 29 = 2

perdarahan otak 321 = 334 435 = 305 perdarahan subar 85 = 88 172 = 121

total 962 = 100 1427 = 100

Dari tabel di atas dapat ditarik kesimpulan bahwa emboli pada orang wanita relatif lebih sering daripada apa yang dijumrai pada orang rria Ini mungkin disebabkan faktor partus Ternyata bahwa kadang-kadang sehabis partus terjadi hemiparesis karen a emboli

7


PIDATO GURU BESAR


Bila dibandingkan dengan angka-angka dari Amerika dan Europa maka nampak bahwa perdarahan subarachnoidal sering dijumpai Perdarahan subarachnoidal dapat disebabkan oleh karena pecahnya suatu aneurysma (yalah suatu defek di dinding pembuluh darah) yang biasanya terletak pada basis dari otak Di Europa dan Amerika ini merupakan sebab utama dari suatu perdarahan subarachnoidal Pada penderita-penderita di Surabaya ternyata disamping aneurysma penyebab lain dari perdarahan subarachnoidal sering adalah suatu arterio-veneus malformation Pada orang wanita 40 dari perdarahan subarachnoidal disebabkan oleh karen a suatu arterio-veneus malformation pada orang pria 395 disebabkan oleh karen a suatu arterio-veneus malformation Angka-angka ini adalah mirip dengan angka-angka dari Bangkok Hingga sekarang belum jelas mengapa kelainan pembuluh darah yang disebut arterio-veneus malfonnation ini lebih sering dijumpai di negara-negara di Asia Tenggara

PATOGENESIS

Untuk berfungsi d~ngan baik jarlngan otak memerlukan jumlah oxygen dan glukosa yang relatif lebih besar daripada bagian lain dari badan Otak yang beratnya hanya 3 dari berat seluruh badan memakai 20 dari oxygen yang diperlukan untuk seluruh badan Untuk glukosa angka ini lebih menyolok otak memakai 65 dari seluruh glukosa yang dipakai oleh badan Karena ini kita dapat mengerti bahwa bila gangguan pembuluh darah terjadi dan dengan demikian juga oxygen supply dikurangi maka otak hanya dapat berfungsi dengan normal selama 12 detik Sehabis 12 detik penderita akan jatuh pingsan Bila saluran darah tertutup selama 40 detik maka akan terlihat perubahan pada EEG yalah akan terlihat suatu rekaman yang tidak menunjukkan aktivitas listrik yang isoelektris Bila pembuluh darah tertutup selama 4 menit maka histologis akan terlihat nekrose yang irreversibel di sel-sel otak Bila ischaemi (penutupan pembuluh darah) berlangsung lebih lama dari 9 menit maka penderita akan meninggal Angka-angka ini berlaku bila terjadi suatu ischaemi yang total yaitu bila suatu daerah dari otak sarna sekali tidak mendapat darah karena baik pembuluh darah utama maupun pembuluh darah kollateral tertutup UntJngnya hal ini jarang terjadi karena biasanya pembuluh darah kollateral akan

mengganti fungsi dari pemb yang disebut di atas kita dapa penderita dengan gangguan dengan segera untuk men irreversibel Disamping ini jaringan otak tidak mungitin lahir merupakan modal un sekarang transplantasi dari j

bull1

berhasil

CARA PEMERIKSAAN

Pada setiap penderita deng

jantung

5 Pemeriksaan fungsi ginjal)

sebaiknya dilakukan pemeri

1 Anamnesa yang lengkap 2 Pemeriksaan intern (k

disertai gangguan fungsi j tertentu dapat

pembuluh darah di otak se terjadi sekunder setelah s

3 Pemeriksaan neurologik y 4 Pemeriksaan air seni

darah (sepe

6 Elektrokardiograrn 7 Pemeriksaan foto rontgen 8 Pemeriksaan khusus untuk

Palpasi arteria karo tetapi pada ste berguna)

untuk mendengark Kadang-kadang b pubertas Bruit yang fisiolog bila penderita m akan berubah bila d

801

I 802

~

8


PIDATO GURU BESAR


-

dari Amerika dan Europa maka dal sering dijumpai Perdarahan leh karena pecahnya suatu

inding pembuluh darah) yang Di Europa dan Amerika ini darahan subarachnoidaL Pada

rnyata disamping aneurysm a chnoidal sering adalah suatu

wanita 40 dari perdarahan karena suatu arterio-veneus disebabkan oleh karena suatu gka ini adalah mmp dengan karang belum jelas mengapa

arterio-veneus malfonnation ini i Asia Tenggara

tak memerlukan jumlah oxygen aripada bagian lain dati badan at seluruh hadan memakai 20 ruh badan Untuk glukosa angka 5 dari seluruh glukosa yang

a dapat mengerti bahwa bila dengan demikian juga oxygen apat berfungsi dengan nonnal derita akan jatuh pingsan Bila

maka akan terlihat perubahan kaman yang tidak menunjukkan mbuluh darah tertutup selama 4 krose yang irreversibel di sel-sel buluh darah) berlangsung lebih

meninggal Angka-angka ini total yaitu bila suatu daerah

t darah karena baik pembuluh kollateral tertutup Untungnya

pembuluh darah kollateral akan

mengganti fungsi dari pembuluh darah yang textutup Tetapi dati hal yang disebut di atas kita dapat mengertibahwa pengobatan dari seorang penderita dengan gangguan pembuluh darah otak harus dilakukan dengan segera untuk mencegah terjadinya kerusakan otak yang irreversibel Disamping ini kita harus ingat bahwa regenerasi dari jaringan otak tidak mungkin jaringan otak yang didapatkan pada waktu lahir merupakan modal untuk selmuh hidup orang tersebut Hingga sekarang transplantasi dari jaringan otak di mana pun di dunia belum berhasil

CARA PEMERIKSAAN

Pada setiap penderita dengan gangguan pembuluh darah di otak sebaiknya dilakukan pemeriksaan sebagai berikut

1 Anamnesa yang lengkap 2 Pemeriksaan intern (karena gangguan pembuluh darah di otak sering

disertai gangguan fungsi jantung dan ginjal Disamping ini penyakit jantung tertentu dapat menyebabkan sekunder gangguan dari pembuluh darah di otak seperti emboli pembuluh darah di otak yang terjadi sekunder setelah suatu fibrilasi jantung)

3 Pemeriksaan neurologik yang lengkap 4 Pemeriksaan air seni 5 Pemeriksaan darah (seperti glukosa cholesterol triglycerida dan

fungsi ginjal) 6 Elektrokardiogram 7 Pemeriksaan foto rontgen tengkorak 8 Pemeriksaan khusus untuk pembuluh darah seperti

801 Palpasi arteria karotis di leher (cara pemeriksaan yang kasar tetapi pada stenosis dari arteria karotis kadang-kadang berguna)

802 Auskultasi dari arteria karotis terutama di dekat bifurkatio untuk mendengarkan suatu bruit Kadang-kadang bruit ini fisiologis terutama pada umur pubertas Bruit yang fisiologis terutama akan berubah intensitasnya bila penderita merobah kedudukannya dan suaranya juga akan berubah bila denyut jantung bertambah cepat

9


PIDATO GURU BESAR


8082 Suatu tumor 803 Tekanan darah harns diukur pada kedua lengan lni terutaml penting bila terdapat dugaan akan suatu penyempitan dari 8083 Suatu

pembuluh darah besar seperti arteria subclavia 804 Ophthalmodynamometri

Menentukan tekanan di mata penting karena penyempitan dati arteria karotis sering juga akan menyempitkan pembuluh darah yang menuju ke mata (arteria ophthalmica)

~

hingga tekanan mata di sisi yang sesuai dengan penyempitan 809

arteria karotis akan menurun 805 Ophthalmoscopi kelainan pada

Di retina dari penderita dengan gangguan pembuluh darah gelombang ultraiiO

kadang-kadang terlihat benda-benda kecil yang mengkilap 810 Doppler flowmeter

yang merupakan emboli cholesterol Juga memakai gel 806 Pemeriksaan air otak kecepatan pered

Sangat penting karena 811 Pengukuran aliran

8061 Dapat membantu menentukan apakah suatu (isotope clearance

kelumpuhan disebabkan oleh karena suatu ini belum dapat d

perdarahan atau oleh karena suatu penutupan dati 812 Computerized axial

pembuluh darah Bila terdapat darah di air otak maka sering dapat ditentukan berdasar atas hitungan erithrosit di air otak apakah terjadi suatu perdarahan di jaringan otak atau di luar jaringan otak

8062 Pada suatu thrombosis pembuluh darah (penutupan) pemeriksaan air otak penting karena dapat

inimenentukan apakah terdapat faktor infeksi (dengan lues atau dengan tbc)

807 Elektroencephalografi EEG dapat menunjukkan kelainan di daerah yang mengalami

DIAGNOSAgangguan pembuluh darah Bila dilakukan pemeriksaan khusus dengan menekan arteria karotis maka dapat

~ditentukan apakah pembuluh darah tersebut masih berfungsi Seperti di lain bagian kedo

baik atau tidak tempat dati kelainan serta

808 Arteriografi lokalisasi dati gangguan pei Meskipun arteriografi pada gangguan pembuluh darah di otak Lokalisasi ini sangat mem

mempunyai risiko tetapi risiko ini sangat kecil dibandingkan penyakit Umpamanya bila

dengan keuntungan dati cara pemeriksaan ini penyebabnya sering adalah s

Arteriografi dapat memperlihatkan suatu pembicaraan dari lokalisasi

8081 Perdarahan subdural (yang klinis kadang-kadang sulit maka untuk mereka yang

dibedakan dari gangguan pembuluh darah biasa) beberapa karangan dan buku

10


PIDATO GURU BESAR


ada kedua lengan lni terutam akan suatu penyempitan dari

eria subclavia

penting karen a penyempitan juga akan menyemritkan

ke mata (arteria ophthalmiea) ng sesuai dengan penyempitan

gan gangguan pembuluh darah -benda keeil yang mengkilap

apakah suatu karena suatu

karena suatu penutupan dari terdapat darah di air otak

entukan berdasar atas hitungan apakah terjadi suatu perdarahan i luar jaringan otak s pembuluh darah (penutupan) otak penting karena dapat erdapat faktor infeksi (dengan

an di daerah yang mengalami Bila dilakukan pemeriksaan

arteria karotis maka dapat darah tersebut masih berfungsi

gguan pembuluh darah di otak o ini sangat keeil dibandingkan

pemeriksaan ini atkan suatu (yang klinis kadang-kadang sulit

ran pembuluh darah biasa)

8082 Suatu tumor cerebri 8083 Suatu kelainan sejak lahir seperti hubungan yang

abnormal antara pembuluh darah arleri dan vena (arterio-veneu8 malformation)

8084 Penyempitan dati arteria karotis Di luar negen penyempitan ini sering diperbaiki melalui suatu operasi

809 Echoencepbalografi (A scan) Pada suatu perdaraban intracerebral sering terlihat suatu kelainan pada echoencephalografi Alat ini memakai gelombang ultra-sonar

810 Doppler flowmeter (B scan) Juga memakai gelombang ultra-sonar Dapat menentukan keeepatan peredaran darah di pembuluh darab di otak

811 Pengukuran aliran darah di otak dengan radio-active isotop (isotope clearance method) Biasanya dipakai Xenon Cara ini belum dapat dilakukan di Surabaya

812 Computerized axial tomography scan - merupakan cara pemeriksaan yang sangat memudahkan

pekerjaan neuroloog dengan cara ini dapat dibedakan dengan mudab antara suatu perdarahan otak yang keeil dengan suatu penutupan dati suatu pembuluh darah di otak Disamping perdarahan yang kecil juga tumor kecil dan edema otak dapat dilihat dengan alat ini Sayang alat ini belum terdapat di Surabaya

DIAGNOSA

Seperti di lain bagian kedokteran maka diagnosa hams menentukan tempat dati kelainan serta sebabnya Berdasar atas kelainan klinis lokalisasi dati gangguan pembuluh darah di otak sering mungkin Lokalisasi ini sangat memudahkan juga penentuan dari etiologi penyakit Umpamanya bila lokalisasi ada di cortex cerebri maka penyebabnya sering adalah suatu emboli atau suatu thrombosis Karena pembicaraan dati lokalisasi dan etiologi memerlukan banyak waktu maka untuk mereka yang berminat dianjurkan untuk membaca beberapa karangan dan buku

11


PIDATO GURU BESAR


PENCEGAHAN

Dulu diduga bahwa hampir setiap orang yang tierumur lanjut akan mengalami suatu bencana gangguan perdarahan di otak Dari hasil-basil penyelidikan modem dapat diketahui bahwa ini tidak benar

1 Primary prevention (pencegahan pada mereka yang belum pemah ~~

sakit)

Pada cara pencegahan ini terutama dikurangi faktor-faktor yang dapat memudahkan terjadinya suatu stroke (gangguan pembuluh darah)

1 Mencegah tekanan darah yang tinggL Dari penyelidikan di Framingham dan terakhir di Jepang (1978) temyata bahwa terutama jumlah perdarahan otak akan menurun tetapi juga bentuk gangguan pembuluh darah lain ikut menurun

2 Mencegah kadar gula yang tinggi Diabetes akan memudahkan terjadinya penyakit dari dinding pembuluh darah

3 MeJarang merokok Banyak merokok akan merusak dinding pembuluh darah

4 Peningkatan dari kadar lipid (lemak) di darah akan memudahkan terjadinya kelainan di dinding pembuluh darah Disamping cholesterol penting juga pengukuran dan high density lipid dan low density lipid

Kesulitan dari primary prevention adaIah untuk meyakinkan penderita (dan dokter yang merawatnya) bahwa cara hidup yang sehat dan sederhana tetapi tanpa kesenangan yang berlebihan (hampir semua makanan yang enak menpndung lemak) akan menjamin hidup yang lebih lama dan tanpa cacad pi lebih sulit

-tokarena pada primary prevention penderita tidak ada keluhan dari pembuluh darah di otaknya

~ 2 Secundary prevention (mencegah suatu serangan baru pada mereka

yang pemah mengalami suatu serangan)

21 Bila serangan pertama merupakan suatu thrombotic stroke atau suatu emboli maka pencegahan dan suatu serangan baru

disamping hal-hal

iBchaemic attack di berlangsung kurang dart merasa sehat lagi tetapi bencana yang lebih

aspirin penderita d mencegah suatu s pengobatan dengan pada orang pria

Disamping aspirin ter hampir sama dengan bagian dari darah yang dipyridamole dan sulf temyata bahwa obat thrombosis (pembekuan bukan di pembuluh

22 Bila serangan pertama maka pencegahan teru yang lebih tinggi dari sebagai angka tekanan d Framingham (Amerika ternyata bahwa frekwel menurun bila tekanan

23

arterio-ueneus rnalfor letaknya memungkin letaknya di dasar tengki sesulit suatu operasi malfonruJtion yang Ie

12


PIDATO GURU BESAR


-

ang yang berumur lanjut akan darahan eli otak Dari hasil-hasil ahwa ini tidak benar

da mereka yang belum pemah

l bullelikurangi laktor-faktor yang t stroke (gangguan pembuluh

b i dan terakhir di Jepang (1978)

araban otak akan menurun uluh darah lain ikut menurun

ya penyakit dati dinding

pembuluh darah ) di darah akan memudahkan

pembulub darah Disamping dan hi8h density lipid dan

ada1ah untuk meyalrinkan ya) babwa cam hidup yang

teeenangan yang berlebihan menpndung lemak) amptan tanpa cacad Ipi lebih sulit

u_ tidak ada keluhan dari

serangan barn pada mereka )

suaiu thrombotic stroke atau dan suatu serangan barn

disamping hal-hal yang telah disebut eli bawah primary prevention adalah minum aspirin_ selama satu tahun dalam dosis rendah Temyata hal ini akan mencegah terjadinya suatu serangan baru Ini terutama penting pada suatu tramient ischaemic attack di mana serangan kelumpuhan hanya berlangsung kurang dan 24 jam Sehabis satu hari penderita ini merasa sehat 1agi tetapi sebenamya ia masih dapat ditimpa suatu bencana yang lebih hebat karena 30 dari penderita dengan transient ischaemic attack akan mendapat suatu kelumpuhan yang permanen (dalam waktu lima tahun) bila tidak diobati Dan percobaan obat di Canada temyata bahwa dengan minum aspirin penderita dengan transient ischaemic attack dapat mencegah suatu serangan barn Sayangnya hasil-hasil pengobatan dengan aspirin yang baik ini terutama dijumpai pada orang pria

Disamping aspirin terdapat beberapa obat lain yang khasiatnya hampir sarna dengan aspirin yaitu mencegah berkumpulnya bagian dan darah yang disebut thrombosit Obat-obat ini adalah dipyridamole dan sulfapyrazon Dari percobaan di Amerika temyata bahwa obat terakhir terutama mencegah terjadinya thrombosis (pembekuan) di pembuluh darah dan jantung dan bukan di pembuluh darah dari otak

22 Bila serangan pertama merupakan suatu perdarahan di otak maka pencegahan terutama adalah mencegah tekanan darah yang lebih tinggi daripada angka yang ditetapkan oleh WHO sebagai angka tekanan darah yang normalDari penyelidilgm di Framingham (Amenka Serikat) maupun di Jepang (1978) ternyata bahwa frekwensi dari perdarahan otak akan sangat menurun bila tekanan darah dipertahankan pada nilai normal

23 Bila serangan pertama merupakan suatu perdarahan subarachnoidal (perdarahan di selaput otak) maka sebaiknya penyebab dari perdarahan subarachnoidal (aneurysma atau arterio-veneus malformation) dikoreksi secara chirurgis bila letaknya memungkinkan Karena sebagian besar dari aneurysma letaknya di dasar tengkorak maka operasi dan aneurysma tidak sesulit suatu operasi untuk mengangkat suatu arterio-veneU8 malfomuJtion yang letaknya di daJam jaringan otak

13


PIDATO GURU BESAR


Baik pada primary maupun pada secundary prevention disamping dokter dan penderita perlu bantuan dan pengertian dari keluarga lni sangat penting karena pencegahan ini hams dijalankan seumur hidup dan hasil-hasilnya hanya baik bila kita dapat meyakinkan baik penderita maupun keluarganya bahwa hal ini perlu Karena umpamanya memasak makanan tersendiri untuk penderita memerlukan beaya dan tenaga yang extra maka hendaknya untuk seluruh keluarga dimasak makanan yang

rmengandung sedikit garam dan lemak dan mereka yang tidak sakit bila makan menambah garam pada piling mereka Ini memang meinedukan pengorbanan dan perubahan mental karena banyak makanan yang dianggap enak mengandung banyak lemak Mengenai larangan merokok bagi penderita dengan gangguan pembuluh darah otak maka hendaknya dianjurkan pada penderita untuk memilih tempat yang disediakan bagi mereka yang tidak merokok bila naik pesawat terbang Adalah pada tempatnya untuk menghimbau mereka yang merokok supaya tidak merokok dalam ruangan tertutup (Ae) karena ini akan menyebabkan polusi udara dan akan mengbukum juga mereka yang tidak merokok yang berada di dalam ruangan yang sarna

PENGOBATAN

Seperti telah diterangkan pada permulaan dad ceramah ini maka dalam pengobatan telah dicapai kemajuan-kemajuan yang berarti hingga penyakit yang dulu dianggap suatu penyakit yang degeneratif yang akan menyebabkan penderita lambat laun atau cepat meninggal atau cacad ternyata sering dapat diobati dengan hasil baik

Pengobatan dati penderita dengan gangguan pembuluh darah otak dapat dibagi dalam dua kelompok

i 1 Pengobatan medicinal

tshy11 Gangguan pembuluh darah otak yang disebabkan oleh brena

thrombosis (penutupanmiddot dad pembuluh darah brena pembekuan) atau oleh karena emboli (penutupan pembuluh darah otak karena benda kecil yang dibawa dari lain tempat) dapat diobati secara medicinal Pada waktu yang lalu banyak dokter memakai obat yang

meJebarkan pembuluh penderita denpD

haliJhllilnya aeriDI faae IIImt dari IUIIAl dalam dMnb peabuJuh darah oiak

K_ hal ini maIal dipabi obat untuk

tetapi justnJ 0 Jain pembuluh darah di darah ke daerab yang menurunkan konsumsi otak menjadi lebih dipakai juga di nepra BeJanda (1977) Bila fase akut te1ah

seperti corticosteroid 12 Perdarahan otak

14


PIDATO GURU BESAR


dary prevention disamping pengertian dari keluarga Ini

barns dijalankan seumur hidup at meyakinkan baik penderita

u Karena umpamanya memasak merlukan beaya dan tenaga yang keluarga dimasak makanan yang dan mereka yang tidak sakit hila

ka Ini memang meinerlukan karena banyak makanan yang

dengan gangguan pembuluh

pada pendenta untuk memilih yang tidak merokok bila naik ya untuk menghimbau mereka dalam ruangan tertutup (Ae)

dan akan menghukum juga di dalam ruangan yang II8lJlL

dari ceramah ini maka daJam uan yang berarti hingga

yakit yang degeneratif yang lauD atau cepat meninggal atau

hasll baik

pembuluh darah otak dapat

yang disebabkan oleh karena pembuluh darah karena

emboli (penutupan pembuluh yang dibawa dari lain tempat)

dokter memakai obat yang

melebarkan pembuluh darah (vasodilator) pada penderitashypeadierita denpn ganrguan pembuluh darah otak Temyata bali-haai1nya serine mengeeewakan lni diampebabkan karena pada fMe IIInIt dari IRIIA thrombosis terjadi penumpukan dari 002

daIIrm yang tidsk mendapat darah karena ganauan pembuluh darah otak 002 merupakan benda yang melebarkan pembuluh darah hiDIIa pembuluh darah yang berada di daerah YaDI tidak mendapat darah berada di daJam keadaan pelebaran YaDI DimaI BiJa pada waktu akut ini diberikan obit neocIatot laiD mab pembuluh darah di daerah yang sehat yq abn meW- dan darab akan ditarik dari daerah yang sakit ke yang sehai Ini akan menyebabkan keadaan klinia peadierita akan Jmmdur Kareaa hal ini maD sejak tahun 1956 di Surabaya tidak dipakai obat untuk meJebarkan pembuluh darah pada lase skut tetapi juItru obat lain yaitu aminophyllin yang menyempitlam pembuluh danb di daerah yang sehat dan akan mendorong darah ke daerah yang sakit Disamping ini aminophyllin juga menurunbn konaumsi dari O2 hingga metabolisme dan seHel otak menjadi lebih bait Akbir-akhir ini aminophyllin muJai dipakai juga di negara-negara seperti Inggris (1976) dan di negeri Belanda (1977) Bila lase akut telah lalu maka boleh diberikan obat seperti aspirin untuk meneegah auatu serangan baru Kadang-kadan8 daIam fe akut terjadi edema otak (penambaham dui Jmdar cairan daIam sel otak) Bila ini terjadi maka harua diberikan obat untuk menghilangkan edema ini seperti corticosteroid mannitol atau glycerol

12 Perdarahan otak Pengobatan dari peldarahan otak secara medicinal jauh lebih sulit daripada pengobatan dari suatu penutupan dan pembuluh darah Dengan obat yang ampuh seperti tranexamic acid kits dapat menceph penlarahan yang lebih banyak dari pembulub darah yang telah pecah tetapi darah yang telah keluar IRllit untuk diiaap ambali Darah yaDI teJah keluar akan menekan pada jarinpn otak karena tengkorak yang terdiri dan tulang tidak dapat membesarkan iainya (hukum dan Momo-KeDi) Penekanan pada jaringan otak ini akan menyebabkan

15


PIDATO GURU BESAR


--

kelumpuhan dan akhirnya kematian penderita Mengingat hal ini maka penderita dengan perdarahan otak hams secepat mungkin diobati untuk mencegah lebih banyak darah yang keluar Pengobatan dari penderita dengan perdarahan otak termasuk kedokteran darurat

13 Perdarahan subarachnoidal Juga pada penderita dengan perdarahan di selaput otak waktu sangat penting Lebih cepat diobati lebih sedikit darah yang

~~

keluar lebih sedikit tekanan pada jaringan otak Obat yang dipakai adalah juga tranexamic acid dalam dosis yang cUkup (6 gram sehari secara intravena) Setelah membawa hasil-hasil dari pengobatan dengan obat ini di Surabaya ke konperensi intemasional mengenai stroke di New Orleans pada tahun yang lalu maka juga di luar negeri mereka sekarang cenderung untuk tidak melakukan operasi pada fase akut seperti dulu tetapi mengobati dulu dengan tranexamic acid

2 Pengobatan melalui pembedahan (chirurgis)

21 Gangguan pembuluh darah otak oleh karena thrombosis Bila pada foto rontgen nampak penyempitan dari pembuluh darah maka bila keadaan klinis memungkinkan di beberapa pusat neuro-chirurgis di dunia dilakukan operasi yang disebut arterectomi yaitu menghilangkan penyempitan di dalam pembuluh darah Operasi lain yang hanya dilakukan di beberapa pusat tertentu adalah menambah pembuluh darah baru ke jaringan otak (revascularisasi)

22 Perdarahan otak Perdarahan otak yang terjadi di suatu tempat yang sempit seperti di otak kecil (cerebellum) di beberapa pusat neurochirurgi dioperasi Dulu diagnosa dari keadaan ini sulit tetapi dengan adanya computerized axial tomography 8can diagnosa menjadi jauh lebih mudah

)

23 Perdarahan sub arachnoidal Di luar negeri umumnya dilakukan operasi untuk menghilangkan penyebab dari perdarahan subarachnoidal seperti aneurysm a atau arterio-veneus malformation Karena

aneurysma umumnya ini jauh lebih mudah malformation yang operasi ini dilakukan basil-hasil yang baik sekarang baru dilak Dengan lain perkataan mencegah suatu pe darah yang lemah

Hadlirin yang saya mulyakan

Disamping pengobatan medic gangguan pembuluh darah otak disebut physiotberapi Physil

memudahkan penderita me melakukan di rumah Bila dirinya sendiri (seperti sebagainya) maka ia dapat dike poliklinik

Dari uraian saya di atas jelas darah otak yang dulu dianggap diobati dan sering terdapat p adalah suatu penyakit yang kita (penderita keluarga pend

Para hadlirin yang saya mulya

Pada akhir uraian ini saya in Yang Mahaesa atas segala bimbo kepada saya dan keluarga saya

Kepada Pemerintah Republik kasih atas pengangkatan saya ilmu penyakit sara

16


PIDATO GURU BESAR


atian penderita Mengingat hal darahan otak harns secepat

lebih banyak darah yang ta dengan perdarahan otak

darahan di selaput otak waktu bati 1ebih sedikit darOO yang

a jaringan otak Obat yang acid dalam dosis yang cukup (6 telah membawa hasil-hasil dati di Surabaya ke konperensi di New Orleans pada tahun eri mereka sekarang cenderung pada lase akut seperti dulu

)

penyempitan dati pembuluh memungkinkan di beberapa dilakukan operasi yang disebut kan penyempitan di dalam

di beberapa pusat tertentu darah baru ke jaringan otak

di suatu temp at yang sempit ebellum) di beberapa pusat diagnosa dati keadaan ini sulit terized axial tomography scan 00

dilakukan operasi untuk perdarahan subarachnoidal

-ueneus malformation Karena

aneurysma umumnya terletak di dasar tengkorak maka operasi ini jauh lebih mudah daripada operasi dati arterio-veneU8 malformation yang terletak di dalam jaringan otak Dulu operasi ini dilakukan pada fase akut tetapi setelOO mengetahui basil-hasil yang baik dengan tranexamic acid maka operasi sekarang barn dilakukan setelah penderita meliwati fase akut Dengan lain perkataan maksud dari operasi adalah untuk mencegah suatu perdarahan ulangan melalui dinding pembuluh darah yang lemah


Disamping pengobatan medicinal dan chirurgis maka lenderita dengan gangguan pembuluh darah otak memerlukan latihan dan massage yang disebut physiotherapi Physiotherapi ini penting karena akan memudahkan penderita melakukan aktivitas yang ia biasanya melakukan di rumah Bila seorang penderita telah dapat menolong dirinya sendiri (seperti makan mandi memakai pakaian dan sebagainya) maka ia dapat dikeluarkan dati rumah sakit dan diobati di poliklinik

Dati uraian saya di atas jelas bahwa penyakit gangguan pembuluh darah otak yang dulu dianggap penyakit yang degeneratif (yang sulit diobati dan sering terdapat pada orang yang berumur lanjut) temyata adalah suatu penyakit yang dapat diobati bahkan dapat dicegOO asal kita (penderita keluarga penderita dan doktemya) bekerja sama

Para hadlirin yang saya mulyakan

Pada akhir uraian ini saya ingin panjatkan puji syukur kepada Tuhan Yang Mahaesa atas segala bimbingan dan kebahagiaan yang dilimpOOkan kepada saya dan keluarga saya

Kepada Pemerintah Republik Indonesia saya menyampaikan terima kasih atas pengangkatan saya sebagai guru besar dalam mata pelajaran ilmu penyakit saraf

17


PIDATO GURU BESAR


Saudara Rektor Universitas Airlangga saudara Dekan Fakultas Kedokteran para Guru Besar banyak terima kasih saya ucapkan untuk kesediaan saudara sekalian untuk menerima saya di dalam kalangan saudara-saudara

Kepada Professor Mahar Mardjono rektor Universitas Indonesia saya ucapkan banyak terima kasih atas bimbingan dan bantuan beliau Sejak pertama kali bertemu di kongres Majelis Ilmu Pengetahuan Indonesia di Malang pada tahun 1957 beliau sering membantu dengan JWiehat dan tindakan pembangunan bagian neurologi yang modem di Surabaya Kecerdasan keterbukaan kesederhanaan dan keramah-tamahan beliau merupakan contoh bagi setiap neuroloog

Kepada Prof RM Soejoenoes yang telah memberi kesempatan kepada saya untuk mengikuti pendidikan ahH saya sampaikan terima kasih yang tak terhingga Beliau memberi contoh bagaimana seorang hamba kesehatan harus melakukan tugasnya menolong penderita dengan penuh kasih sayang

To Prof RB Aird chairman of the department of neurology University of California Medical Centre San Francisco I am very much indebted for your guidance and advice while studying neurology

To Prof Bill C Garoutte director of the EEG Laboratory University of California Medical Centre San Francisco I will never forget your energetic and persuasive support during my post-graduate training in neurology

To Prof JW Lance chairman of the department of neurology University of New South Wales Sydney dear Jim since we met in 1971 I have always admired your efficient working department with its energetic staff I am much indebted to you for your help in training two of my asistents

To Prof G Sellby president of the Australian Association of neurologists since we met in 1973 I have always admired your sound advice and your incisive logical thinking I am much indebted to you and your organisation for your invitation to me as a guestlecture in 1976

To Prof Abe B Baker chairma feel very honoured by your d famous Stroke Counsil I do h Stroke Council and the lndon future

Hoogeleerde Staal beste Arth t voor jouw warme belangstelli bescheiden neurologische afdeli beide Neurologische afdelingen hechter worden zullen

Zeergeleerde Meinardi de korte doorgebracht heeft niet nagel achter te laten Ik bewonderl organisatievemogen en bovenal patienten

Hooggeleerde van der Lught Rotterdam in onderwijsdek ontmoetingen in Surabaya en altijd gewaardeerd opmerkingen en om jouw eerlij nieuwe hoogleraren jij in Maas samenwerken om de opleideng

Tanpa bantuan dari Dr Soejot Dr Soetomo yang sebagai kesempatan untuk bekerja kedudukan sekarang ini

Juga kepada Dr Moerad direkt say a menyampaikan terima kasi bimbingan dan kebijaksanaan b Soetomo


PIDATO GURU BESAR


a saudara Dekan Fakultas a kasih saya ucapkan untuk

erima saya di dalam kalangan

tor Universitas Indonesia saya ingan dan bantuan beliau Sejak Ilmu PengetahuBD Indonesia di membantu dengan nasehat dan

yang modem di Surabaya

dan keramah-tamahan beliau

telah memberi kesempatan ahU saya sampaikan terima

ri contoh bagaimana seorang tugasnya menolong penderita

he department of neurology San Francisco I am very much nile studying neurology

e EEG Laboratory University cisco I will never forget your

my post-graduate training in

the department of neurology ey dear Jim since we met in nt working department with its

you for your help in training

he Australian Association of ave always admired your sound g I am much indebted to you

ion to me as a guestlecture in

To Prof Abe B Baker chairman of the Stroke Council Dallas Texas I feel very honoured by your decision to elect me a~ fellu in your famous Stroke Counsil I do hope that the cooperation between the Stroke Council and the Indonesian neurologists will increase in the future

~j Hoogeleerde Staal best(~ Arthur ik ben youw veel dank verschuldigd

I voor jouw warme belangstelling en jouw waardevolle hulp voor onze bescheiden neurologische atdeling Ik hoop clat cle banden tussen onzeI beide Neurologische afdelingen in Rotterdam en Surabaya met de tijd hechter worden zullen

Zeergeleerde Meinardi de korte tijd in jouw ziekenhuis teer en Bosch doorgebracht heeft niet nagelaten een onuitwisbare indruk bij me achter te laten Ik bewonder jouw onbegrensbare werklust jouw organisatievemogen en bovenal de menselijke wijze Vdll omgang met de patienten

Hooggeleerde van der Lught beste Paul sinds onze kennismaking in Rotterdam in September 1974 gedurende jouw functie als onderwijsdek bij de Erasmus University en onze volgende ontmoetingen in Surabaya en daama weer in Rotterdam heb ik jouw altijd gewaardeerd om jouw scherp intellect jouw kritische opmerkingen en om jouw eerlijke uitspraken Ik hoop dat wij beiden als nieuwe hoogleraren jij in Maastricht en ik in Surabaya zullen blijven samenwerken om de opleideng in de neurologie te vervolmaken

Tanpa bantuan dari Dr Soejoto Martoatmodjo direktur Rumah Sakit Dr Soetomo yang sebagai tuan rumah mem beri tempat dan kesempatan untuk bekerja kiranya saya tidak akan mencapai kedudukan sekarang ini

Juga kepada Dr Moerad direktur lama dari Rumah Sakit Dr Soetomo saya menyampaikan terima kasih saya yang tak terhingga atas bantuan bimbingan dan kebijaksanaan beliau sebagai direktur rum(1h sakit Dr Soetomo

19


PIDATO GURU BESAR


Kepada Dr Brataranuht dulu kepala kantor wilayah kesehatan Jatim dan sekarang Dirjen Pembinaan Kesehatan di Kementrian Kesehatan di Jakarta saya menyampaikan terima kasih saya atas bantuan dan bimbingan beliau selama beliau menjabat sebagai Inspektur Dinas Kesehatan Jatim

Kepada saudara-saudara staf pengajar dan asisten bagian ilmu penyakit saraf saya mengucapkan terima kaaih atas kerja sarna yang baik dan saling pengertian antara kita Dengan bekerja keras tentu cita-cita kita bersama akan tercapai Kembangkanlah pengetahuan sebanyak mungkin dan pergunakanlah setiap kesempatan untuk menambah ilmu demi kepentingan penderita khususnya dan pengetahuan kita pada umumnya Disamping ini hendaknya kita giat melakukan penyelidikan bingga nama Indonesia di dunia ilmu pengetahuan neurologie international akan lebih harum Di tangan saudara terletak hari depan ilmll pengetahuan Saraf di Indonesia

Kepada para mahasiswa fakultas kedokteran Universitas Airlangga 25 tahun saya mengabdikan tenaga saya kepada mu Kepentinganshykepentingan mu selalu menjadi tujuan saya Menjadi seorang dokter yang baik tidak terlalu sulit asal saudara mau belajar dengan rajin dan teratur Dan bila saudara menjadi seorang dokter hendaknya saudara tetap memperhatikan hal-hal yang terjadi di bidang kedolderan Sering oleh karena pekerjaan sehari-hari yang banyak saudara seakan-akan tenggelam di dalam pekerjaan rutin ini Ingatlah selalu kepada kata-kata mutiara dari Almarhum Prot Hans Heygster guru saya yang lama yang menulis demikian

Man Verliert leicht in das Leben daB Staunen das unmittelbar Beruhrt werden das die Quelle jeder neuen und echten Erkenntnis ist Winnuuen UIIB wehren gegen die Routine und gegen die ufriedenheit und GenulIGmkeit die ausder Bewaltigung de Alit ent6pringt

Kepada almarhum ayah saya dan kepada ibu sayamp saya sampaikan terima kasih sedalam-dalamnya yang berkat jerih payah beliau saya dapat menjadi dokter Sayang sekali ayah tidak dapat menyaksikaD hari yang begitu penting bagi saya ini

Kepada isteri saya yang hampir dalam suka dan duka saya men tingginya atas kesabaran dan k dan selama saya menghadliri ko Kemampuannya untuk memb pada tahun permulaan sebagai hidup dengan gaji pegawai negent

Kepada anak-anak saya harapan manusia yang baik budi dan

Kepada para hadlirin saya saudara-saudara sekalian

Sekian dan terima kasih

20


PIDATO GURU BESAR


r

kantor wilayab kesehatan Jatim di Kementrian Kesehatan di

saya atas bantuan dankasih jabat sebagai Inspektur Dinas

dan asisten bagian ilmu penyakit atu kerja sama yang baik dan

bekerja keras tentu cita-cita kita pengetabuan sebanyak mungkin

untuk menambab ilmu demi dan pengetabuan kita pada giat melakukan penyelidikan Umu pengetabuan neurologie an saudara terletak hali depan

ran Universitas Airlangga saya kepada mu Kepentinganshy

saya Menjadi seorang dokter mau bela jar dengan rajin dan

rang dokter hendaknya saudara i di bidang kedokteran Bering

banyak saudara seakan-akan Ingatlab selalu kepada kata-kata

ter guru saya yang lama yang

Leben das Staunen das die QueUe jeder neuen und

n una wehren gegen die heit und Genugsamkeit die ftflpringt

epada ibu saya says sampaikan berkat jerih payab beliau saya

yah tidak dapat menyaksikan hali

t t

1

Kepada isteri saya yang hampir 20 tahun lamanya mendarnpingi saya ~~ suka dan duka saya menyampaikan penghargaan yang setinggishytinggmya atas kesabaran dan kesetiaannya selama saya melakukan riset dan selama saya menghadliri kongres intemasional di luar negeri Kemampuannya untuk membina rumab tangga yang baik terutama p~a tahun permulaan sebagai asisten bagian Saraf waktu saya hanya hldup dengan gaji pegawai negeri saya sangat menghargai

Kepada anak-anak saya harapan saya tidak lain kamusekalian menjadi manusia yang baik budi dan berguna bagi Nusa dan Bangsa

Kepada para hadlirin saya ucapkan terima kasih atas perhatian saudara-saudara sekalian


21


PIDATO GURU BESAR


MASALAH GANGGUAN PEMBUlJIi DARAH DIOTAK

1 L K PERCSTAK ~~

UNIVERSI -AS AI RL-OGA

f-~

UltB-YA

~~A 16middot Z09(

C0 tYi

Pidato Pengukuhan

diucapkan pada penerimaan jabatan Guru Besar dalam mata pelajaran Dmu Penyakit ~ pada Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga

di Surabaya pada tanggal21 Juli 1979

oleh

Be~amin Chandra


PIDATO GURU BESAR


--

J

AN f-~OGA

Y A



HAB -

Yang terhormat



PIDATO GURU BESAR



OIOTAK





1


PIDATO GURU BESAR









1

yang


1

ANATOMII




FAAL



I

I 2


PIDATO GURU BESAR





ANATOMI







-- shy3


PIDATO GURU BESAR









4




CIRCULASIKOLLATERAL




PEMBAGIAN


-L

4


PIDATO GURU BESAR


--

l














mannitol MIL I K

PERUSTAKAAN ft





PEMBAGIAN


5


PIDATO GURU BESAR













FREKWENSI


6

~ ~_ -I



VI

=

=

=

=

=

Kelamin


Penyebab



962total



PIDATO GURU BESAR


orrhagic stroke

pat bentuk








al

epidural)









total 962 = 100 1427 = 100


7


PIDATO GURU BESAR



PATOGENESIS



bull1

berhasil

CARA PEMERIKSAAN


jantung







darah (sepe




801

I 802

~

8


PIDATO GURU BESAR


-













CARA PEMERIKSAAN








9


PIDATO GURU BESAR





~























10


PIDATO GURU BESAR



eria subclavia




















DIAGNOSA


11


PIDATO GURU BESAR


PENCEGAHAN



sakit)











disamping hal-hal





23


12


PIDATO GURU BESAR


-


















13


PIDATO GURU BESAR




PENGOBATAN











14


PIDATO GURU BESAR











hasll baik








15


PIDATO GURU BESAR


--



~~





)










16


PIDATO GURU BESAR






)













17


PIDATO GURU BESAR
















PIDATO GURU BESAR























19


PIDATO GURU BESAR











20


PIDATO GURU BESAR


r















t t

1





21


PIDATO GURU BESAR


--

J

AN f-~OGA

Y A



HAB -

Yang terhormat



PIDATO GURU BESAR



OIOTAK





1


PIDATO GURU BESAR









1

yang


1

ANATOMII




FAAL



I

I 2


PIDATO GURU BESAR





ANATOMI







-- shy3


PIDATO GURU BESAR









4




CIRCULASIKOLLATERAL




PEMBAGIAN


-L

4


PIDATO GURU BESAR


--

l














mannitol MIL I K

PERUSTAKAAN ft





PEMBAGIAN


5


PIDATO GURU BESAR













FREKWENSI


6

~ ~_ -I



VI

=

=

=

=

=

Kelamin


Penyebab



962total



PIDATO GURU BESAR


orrhagic stroke

pat bentuk








al

epidural)









total 962 = 100 1427 = 100


7


PIDATO GURU BESAR



PATOGENESIS



bull1

berhasil

CARA PEMERIKSAAN


jantung







darah (sepe




801

I 802

~

8


PIDATO GURU BESAR


-













CARA PEMERIKSAAN








9


PIDATO GURU BESAR





~























10


PIDATO GURU BESAR



eria subclavia




















DIAGNOSA


11


PIDATO GURU BESAR


PENCEGAHAN



sakit)











disamping hal-hal





23


12


PIDATO GURU BESAR


-


















13


PIDATO GURU BESAR




PENGOBATAN











14


PIDATO GURU BESAR











hasll baik








15


PIDATO GURU BESAR


--



~~





)










16


PIDATO GURU BESAR






)













17


PIDATO GURU BESAR
















PIDATO GURU BESAR























19


PIDATO GURU BESAR











20


PIDATO GURU BESAR


r















t t

1





21


PIDATO GURU BESAR



OIOTAK





1


PIDATO GURU BESAR









1

yang


1

ANATOMII




FAAL



I

I 2


PIDATO GURU BESAR





ANATOMI







-- shy3


PIDATO GURU BESAR









4




CIRCULASIKOLLATERAL




PEMBAGIAN


-L

4


PIDATO GURU BESAR


--

l














mannitol MIL I K

PERUSTAKAAN ft





PEMBAGIAN


5


PIDATO GURU BESAR













FREKWENSI


6

~ ~_ -I



VI

=

=

=

=

=

Kelamin


Penyebab



962total



PIDATO GURU BESAR


orrhagic stroke

pat bentuk








al

epidural)









total 962 = 100 1427 = 100


7


PIDATO GURU BESAR



PATOGENESIS



bull1

berhasil

CARA PEMERIKSAAN


jantung







darah (sepe




801

I 802

~

8


PIDATO GURU BESAR


-













CARA PEMERIKSAAN








9


PIDATO GURU BESAR





~























10


PIDATO GURU BESAR



eria subclavia




















DIAGNOSA


11


PIDATO GURU BESAR


PENCEGAHAN



sakit)











disamping hal-hal





23


12


PIDATO GURU BESAR


-


















13


PIDATO GURU BESAR




PENGOBATAN











14


PIDATO GURU BESAR











hasll baik








15


PIDATO GURU BESAR


--



~~





)










16


PIDATO GURU BESAR






)













17


PIDATO GURU BESAR
















PIDATO GURU BESAR























19


PIDATO GURU BESAR











20


PIDATO GURU BESAR


r















t t

1





21


PIDATO GURU BESAR









1

yang


1

ANATOMII




FAAL



I

I 2


PIDATO GURU BESAR





ANATOMI







-- shy3


PIDATO GURU BESAR









4




CIRCULASIKOLLATERAL




PEMBAGIAN


-L

4


PIDATO GURU BESAR


--

l














mannitol MIL I K

PERUSTAKAAN ft





PEMBAGIAN


5


PIDATO GURU BESAR













FREKWENSI


6

~ ~_ -I



VI

=

=

=

=

=

Kelamin


Penyebab



962total



PIDATO GURU BESAR


orrhagic stroke

pat bentuk








al

epidural)









total 962 = 100 1427 = 100


7


PIDATO GURU BESAR



PATOGENESIS



bull1

berhasil

CARA PEMERIKSAAN


jantung







darah (sepe




801

I 802

~

8


PIDATO GURU BESAR


-













CARA PEMERIKSAAN








9


PIDATO GURU BESAR





~























10


PIDATO GURU BESAR



eria subclavia




















DIAGNOSA


11


PIDATO GURU BESAR


PENCEGAHAN



sakit)











disamping hal-hal





23


12


PIDATO GURU BESAR


-


















13


PIDATO GURU BESAR




PENGOBATAN











14


PIDATO GURU BESAR











hasll baik








15


PIDATO GURU BESAR


--



~~





)










16


PIDATO GURU BESAR






)













17


PIDATO GURU BESAR
















PIDATO GURU BESAR























19


PIDATO GURU BESAR











20


PIDATO GURU BESAR


r















t t

1





21


PIDATO GURU BESAR





ANATOMI







-- shy3


PIDATO GURU BESAR









4




CIRCULASIKOLLATERAL




PEMBAGIAN


-L

4


PIDATO GURU BESAR


--

l














mannitol MIL I K

PERUSTAKAAN ft





PEMBAGIAN


5


PIDATO GURU BESAR













FREKWENSI


6

~ ~_ -I



VI

=

=

=

=

=

Kelamin


Penyebab



962total



PIDATO GURU BESAR


orrhagic stroke

pat bentuk








al

epidural)









total 962 = 100 1427 = 100


7


PIDATO GURU BESAR



PATOGENESIS



bull1

berhasil

CARA PEMERIKSAAN


jantung







darah (sepe




801

I 802

~

8


PIDATO GURU BESAR


-













CARA PEMERIKSAAN








9


PIDATO GURU BESAR





~























10


PIDATO GURU BESAR



eria subclavia




















DIAGNOSA


11


PIDATO GURU BESAR


PENCEGAHAN



sakit)











disamping hal-hal





23


12


PIDATO GURU BESAR


-


















13


PIDATO GURU BESAR




PENGOBATAN











14


PIDATO GURU BESAR











hasll baik








15


PIDATO GURU BESAR


--



~~





)










16


PIDATO GURU BESAR






)













17


PIDATO GURU BESAR
















PIDATO GURU BESAR























19


PIDATO GURU BESAR











20


PIDATO GURU BESAR


r















t t

1





21


PIDATO GURU BESAR









4




CIRCULASIKOLLATERAL




PEMBAGIAN


-L

4


PIDATO GURU BESAR


--

l














mannitol MIL I K

PERUSTAKAAN ft





PEMBAGIAN


5


PIDATO GURU BESAR













FREKWENSI


6

~ ~_ -I



VI

=

=

=

=

=

Kelamin


Penyebab



962total



PIDATO GURU BESAR


orrhagic stroke

pat bentuk








al

epidural)









total 962 = 100 1427 = 100


7


PIDATO GURU BESAR



PATOGENESIS



bull1

berhasil

CARA PEMERIKSAAN


jantung







darah (sepe




801

I 802

~

8


PIDATO GURU BESAR


-













CARA PEMERIKSAAN








9


PIDATO GURU BESAR





~























10


PIDATO GURU BESAR



eria subclavia




















DIAGNOSA


11


PIDATO GURU BESAR


PENCEGAHAN



sakit)











disamping hal-hal





23


12


PIDATO GURU BESAR


-


















13


PIDATO GURU BESAR




PENGOBATAN











14


PIDATO GURU BESAR











hasll baik








15


PIDATO GURU BESAR


--



~~





)










16


PIDATO GURU BESAR






)













17


PIDATO GURU BESAR
















PIDATO GURU BESAR























19


PIDATO GURU BESAR











20


PIDATO GURU BESAR


r















t t

1





21


PIDATO GURU BESAR


--

l














mannitol MIL I K

PERUSTAKAAN ft





PEMBAGIAN


5


PIDATO GURU BESAR













FREKWENSI


6

~ ~_ -I



VI

=

=

=

=

=

Kelamin


Penyebab



962total



PIDATO GURU BESAR


orrhagic stroke

pat bentuk








al

epidural)









total 962 = 100 1427 = 100


7


PIDATO GURU BESAR



PATOGENESIS



bull1

berhasil

CARA PEMERIKSAAN


jantung







darah (sepe




801

I 802

~

8


PIDATO GURU BESAR


-













CARA PEMERIKSAAN








9


PIDATO GURU BESAR





~























10


PIDATO GURU BESAR



eria subclavia




















DIAGNOSA


11


PIDATO GURU BESAR


PENCEGAHAN



sakit)











disamping hal-hal





23


12


PIDATO GURU BESAR


-


















13


PIDATO GURU BESAR




PENGOBATAN











14


PIDATO GURU BESAR











hasll baik








15


PIDATO GURU BESAR


--



~~





)










16


PIDATO GURU BESAR






)













17


PIDATO GURU BESAR
















PIDATO GURU BESAR























19


PIDATO GURU BESAR











20


PIDATO GURU BESAR


r















t t

1





21


PIDATO GURU BESAR













FREKWENSI


6

~ ~_ -I



VI

=

=

=

=

=

Kelamin


Penyebab



962total



PIDATO GURU BESAR


orrhagic stroke

pat bentuk








al

epidural)









total 962 = 100 1427 = 100


7


PIDATO GURU BESAR



PATOGENESIS



bull1

berhasil

CARA PEMERIKSAAN


jantung







darah (sepe




801

I 802

~

8


PIDATO GURU BESAR


-













CARA PEMERIKSAAN








9


PIDATO GURU BESAR





~























10


PIDATO GURU BESAR



eria subclavia




















DIAGNOSA


11


PIDATO GURU BESAR


PENCEGAHAN



sakit)











disamping hal-hal





23


12


PIDATO GURU BESAR


-


















13


PIDATO GURU BESAR




PENGOBATAN











14


PIDATO GURU BESAR











hasll baik








15


PIDATO GURU BESAR


--



~~





)










16


PIDATO GURU BESAR






)













17


PIDATO GURU BESAR
















PIDATO GURU BESAR























19


PIDATO GURU BESAR











20


PIDATO GURU BESAR


r















t t

1





21


PIDATO GURU BESAR


orrhagic stroke

pat bentuk








al

epidural)









total 962 = 100 1427 = 100


7


PIDATO GURU BESAR



PATOGENESIS



bull1

berhasil

CARA PEMERIKSAAN


jantung







darah (sepe




801

I 802

~

8


PIDATO GURU BESAR


-













CARA PEMERIKSAAN








9


PIDATO GURU BESAR





~























10


PIDATO GURU BESAR



eria subclavia




















DIAGNOSA


11


PIDATO GURU BESAR


PENCEGAHAN



sakit)











disamping hal-hal





23


12


PIDATO GURU BESAR


-


















13


PIDATO GURU BESAR




PENGOBATAN











14


PIDATO GURU BESAR











hasll baik








15


PIDATO GURU BESAR


--



~~





)










16


PIDATO GURU BESAR






)













17


PIDATO GURU BESAR
















PIDATO GURU BESAR























19


PIDATO GURU BESAR











20


PIDATO GURU BESAR


r















t t

1





21


PIDATO GURU BESAR



PATOGENESIS



bull1

berhasil

CARA PEMERIKSAAN


jantung







darah (sepe




801

I 802

~

8


PIDATO GURU BESAR


-













CARA PEMERIKSAAN








9


PIDATO GURU BESAR





~























10


PIDATO GURU BESAR



eria subclavia




















DIAGNOSA


11


PIDATO GURU BESAR


PENCEGAHAN



sakit)











disamping hal-hal





23


12


PIDATO GURU BESAR


-


















13


PIDATO GURU BESAR




PENGOBATAN











14


PIDATO GURU BESAR











hasll baik








15


PIDATO GURU BESAR


--



~~





)










16


PIDATO GURU BESAR






)













17


PIDATO GURU BESAR
















PIDATO GURU BESAR























19


PIDATO GURU BESAR











20


PIDATO GURU BESAR


r















t t

1





21


PIDATO GURU BESAR


-













CARA PEMERIKSAAN








9


PIDATO GURU BESAR





~























10


PIDATO GURU BESAR



eria subclavia




















DIAGNOSA


11


PIDATO GURU BESAR


PENCEGAHAN



sakit)











disamping hal-hal





23


12


PIDATO GURU BESAR


-


















13


PIDATO GURU BESAR




PENGOBATAN











14


PIDATO GURU BESAR











hasll baik








15


PIDATO GURU BESAR


--



~~





)










16


PIDATO GURU BESAR






)













17


PIDATO GURU BESAR
















PIDATO GURU BESAR























19


PIDATO GURU BESAR











20


PIDATO GURU BESAR


r















t t

1





21


PIDATO GURU BESAR





~























10


PIDATO GURU BESAR



eria subclavia




















DIAGNOSA


11


PIDATO GURU BESAR


PENCEGAHAN



sakit)











disamping hal-hal





23


12


PIDATO GURU BESAR


-


















13


PIDATO GURU BESAR




PENGOBATAN











14


PIDATO GURU BESAR











hasll baik








15


PIDATO GURU BESAR


--



~~





)










16


PIDATO GURU BESAR






)













17


PIDATO GURU BESAR
















PIDATO GURU BESAR























19


PIDATO GURU BESAR











20


PIDATO GURU BESAR


r















t t

1





21


PIDATO GURU BESAR



eria subclavia




















DIAGNOSA


11


PIDATO GURU BESAR


PENCEGAHAN



sakit)











disamping hal-hal





23


12


PIDATO GURU BESAR


-


















13


PIDATO GURU BESAR




PENGOBATAN











14


PIDATO GURU BESAR











hasll baik








15


PIDATO GURU BESAR


--



~~





)










16


PIDATO GURU BESAR






)













17


PIDATO GURU BESAR
















PIDATO GURU BESAR























19


PIDATO GURU BESAR











20


PIDATO GURU BESAR


r















t t

1





21


PIDATO GURU BESAR


PENCEGAHAN



sakit)











disamping hal-hal





23


12


PIDATO GURU BESAR


-


















13


PIDATO GURU BESAR




PENGOBATAN











14


PIDATO GURU BESAR











hasll baik








15


PIDATO GURU BESAR


--



~~





)










16


PIDATO GURU BESAR






)













17


PIDATO GURU BESAR
















PIDATO GURU BESAR























19


PIDATO GURU BESAR











20


PIDATO GURU BESAR


r















t t

1





21


PIDATO GURU BESAR


-


















13


PIDATO GURU BESAR




PENGOBATAN











14


PIDATO GURU BESAR











hasll baik








15


PIDATO GURU BESAR


--



~~





)










16


PIDATO GURU BESAR






)













17


PIDATO GURU BESAR
















PIDATO GURU BESAR























19


PIDATO GURU BESAR











20


PIDATO GURU BESAR


r















t t

1





21


PIDATO GURU BESAR




PENGOBATAN











14


PIDATO GURU BESAR











hasll baik








15


PIDATO GURU BESAR


--



~~





)










16


PIDATO GURU BESAR






)













17


PIDATO GURU BESAR
















PIDATO GURU BESAR























19


PIDATO GURU BESAR











20


PIDATO GURU BESAR


r















t t

1





21


PIDATO GURU BESAR











hasll baik








15


PIDATO GURU BESAR


--



~~





)










16


PIDATO GURU BESAR






)













17


PIDATO GURU BESAR
















PIDATO GURU BESAR























19


PIDATO GURU BESAR











20


PIDATO GURU BESAR


r















t t

1





21


PIDATO GURU BESAR


--



~~





)










16


PIDATO GURU BESAR






)













17


PIDATO GURU BESAR
















PIDATO GURU BESAR























19


PIDATO GURU BESAR











20


PIDATO GURU BESAR


r















t t

1





21


PIDATO GURU BESAR






)













17


PIDATO GURU BESAR
















PIDATO GURU BESAR























19


PIDATO GURU BESAR











20


PIDATO GURU BESAR


r















t t

1





21


PIDATO GURU BESAR
















PIDATO GURU BESAR























19


PIDATO GURU BESAR











20


PIDATO GURU BESAR


r















t t

1





21


PIDATO GURU BESAR























19


PIDATO GURU BESAR











20


PIDATO GURU BESAR


r















t t

1





21


PIDATO GURU BESAR











20


PIDATO GURU BESAR


r















t t

1





21


PIDATO GURU BESAR


r















t t

1





21


PIDATO GURU BESAR


MASALAH GANGGUAN PEMBULUH...

Documents

Transcript of MASALAH GANGGUAN PEMBULUH...