1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Provinsi DKI Jakarta sebagai ibukota negara mempunyai penduduk sebanyak 9.604.329 jiwa, dimana sebanyak 4.7 juta jiwa terdiri dari penduduk miskin dan rentan. Menurut data PPLS penduduk miskin di Daerah Khusus Ibukota Jakarta sebanyak 1.2 juta jiwa. Diperkirakan sebanyak 3,5 juta adalah penduduk yang masuk dalam kelompok rentan. Sesuai dengan Peraturan Daerah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta nomor 4 tahun 2009 tentang Sistem Kesehatan Daerah, maka Pemerintah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta merancang suatu sistem Jaminan Pemeliharaan Kesehatan bagi penduduk miskin dan rentan Daerah Khusus Ibukota Jakarta yang dinamakan Program Jakarta Sehat (KJS) seperti yang tertera dalam Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta nomor 14 tahun 2013.

Dengan adanya Program Jakarta Sehat (KJS) ini, diharapkan akan meningkatkan akses penduduk miskin ke fasilitas kesehatan. Guna mendukung Program KJS, Dinas Kesehatan Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta telah bekerjasama dengan Fakultas Kedokteran UI-RSCM guna meningkatkan kemampuan dokter Puskesmas, sehingga terjadi penguatan di pelayanan primer. Selain itu telah dibentuk Sistem Pelayanan Gawat Darurat Terpadu 119 (SPGDT 119) yang akan membantu petugas kesehatan dan masyarakat untuk mengetahui ketersediaan tempat tidur di kelas III, ICU,ICCU, NICU dan PICU di rumah sakit provider Program KJS.

Amanat UUD 1945 Pasal 28 H ayat 1 mengatakan bahwa memberikan hak kepada penduduk untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Harus dipahami bahwa hak rakyat tersebut bukanlah hak alamiah yang dapat diperoleh tanpa adanya kewajiban. Hak rakyat atas layanan kesehatan diperoleh setelah rakyat melaksanakan kewajiban seperti membayar pajak dan iuran jaminan sosial. Oleh karenanya hak atas pelayanan kesehatan tersebut telah dirumuskan lebih lanjut dengan Pasal 34 ayat (2) UUD 1945 yang memerintahkan negara untuk mengembangkan Sistem Jaminan Sosial untuk seluruh rakyat Indonesia. Amanat UUD 1945 ini telah dijabarkan dengan lebih rinci dalam Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN), yang mewajibkan rakyat yang mampu untuk membayar iuran jaminan sosial, diantaranya jaminan kesehatan. Namun demikian, rakyat yang belum mampu atau miskin berhak mendapatkan bantuan iuran dari pemerintah guna mendapatkan jaminan kesehatan.

Hasil amandemen Undang-Undang Dasar 1945 tahun 2002 pasal 33 dan 34 ayat (1), (2),dan (3) mengamanatkan, penyelenggaraan suatu jaminan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia terutama bagi Keluarga Miskin. Dan

2

Undang-Undang No: 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional pasal 17 butir 4 menyatakan bahwa iuran program jaminan sosial bagi fakir miskin dan orang tidak mampu dibayar oleh pemerintah.

Pedoman Pelaksanaan (Manlak) Program KJS ini merupakan pedoman yang berisi tentang kepesertaan, pelayanan kesehatan, pembiayaan dan lain-lain terkait pelaksanaan Program KJS, yang disusun untuk dijadikan acuan bersama bagi seluruh pihak terkait, yaitu UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta sebagai pemilik dana, PT. Askes (Persero) sebagai penyedia kegiatan pengelolaan jaminan pemeliharaan kesehatan daerah, dan Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK), Aparat Pemerintah, serta pihak terkait lainnya.

1.2. Tujuan

1.2.1. Tujuan Umum Terselenggaranya jaminan pemeliharaan kesehatan bagi penduduk miskin dan rentan yang memiliki KTP / Kartu Keluarga di Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta, dengan pelayanan yang bermutu,

biaya terkendali serta berdasarkan prinsip keadilan, dalam rangka tercapainya derajat kesehatan masyarakat yang optimal.

1.2.2. Tujuan Khusus

Tujuan Khusus dari penyelenggaraan Program KJS adalah: a. mewujudkan pelayanan kesehatan yang berkeadilan dan merata bagi

penduduk Provinsi DKI Jakarta khususnya bagi penduduk miskin dan rentan;

b. menjamin akses pelayanan kesehatan bagi penduduk miskin dan rentan dengan mencegah terjadinya beban biaya kesehatan yang melebihi kemampuan bayar penduduk;

c. menyediakan pelayanan kesehatan yang berkualitas dari pelayanan kesehatan primer/tingkat pertama sampai pelayanan rujukan sekunder dan tersier dengan sistem rujukan berjenjang; dan

d. terselenggaranya standar pelayanan kesehatan yang rasional, bermutu dengan biaya terkendali di Puskesmas dan Rumah Sakit;

1.3. Sasaran

Sasaran Program KJS adalah penduduk Provinsi DKI Jakarta yang miskin dan rentan dengan lama domisili minimal 3 (tiga) tahun, sebagaimana diatur dalam Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 14 Tahun 2013 pasal 6 ayat 2 dengan maksimum kuota 4.700.000 jiwa termasuk peserta Jamkesmas DKI Jakarta, penduduk yang telah mendapatkan Kartu Jakarta Sehat yang diterbitkan sebelum 1 April 2013, Kartu JPK Gakin dan Kartu Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta, serta penduduk DKI Jakarta yang berobat ke

3

Puskesmas, dan yang dirawat inap di kelas 3 (tiga) rumah sakit, tidak termasuk

Peserta Askes Sosial, Pejabat Negara, Peserta Jaminan Pelayanan Kesehatan (JPK) Jamsostek, karyawan Badan Usaha Milik Negara, Karyawan Lembaga/Institusi/Perusahaan, dan penduduk yang telah mempunyai jaminan pemeliharaan kesehatan lainnya, kecuali yang termasuk dalam definisi masyarakat rentan sesuai Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta nomor 14 tahun 2013.

1.4. Ruang Lingkup.

Ruang lingkup Program KJS adalah: a. Kepesertaan; b. Manfaat Pelayanan dan Prosedurnya; c. Pendanaan dan Sistem Pembayaran; dan d. Pengorganisasian dan Pengawasan.

4

BAB II

PENYELENGGARAAN PROGRAM JAKARTA SEHAT (KJS)

2.1.Landasan Hukum

Pelaksanaan Program Jakarta Sehat (KJS) berdasarkan pada:

1. Undang-Undang Dasar 1945 Pasal 28H ayat (1) bahwa setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan mendapat lingkungan yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. Pasal 34 ayat (1) menyatakan bahwa fakir miskin dan anak-anak terlantar dipelihara oleh negara, sedangkan ayat (3) menyatakan bahwa negara bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas umum yang layak;

2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1992 tentang Usaha Perasuransian;

3. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1992 tentang Jaminan Sosial Tenaga Kerja;

4. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;

5. Undang-Undang nomor 19 Tahun 2003 tentang Badan Usaha Milik Negara;

6. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;

7. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggungjawab Keuangan Negara;

8. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

9. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah;

10. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan PemerintahanDaerah;

11. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN);

12. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

13. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

14. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS);

15. Peraturan Pemerintah nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Peran, Peran Pemerintah Daerah sebagai Pengelolaan atau penyelenggaraan, pembimbing, pengendalian Jaminan Pemeliharaan Kesehatan skala Provinsi sebagai produk public goods dan public regulations yang sesuai dengan kebutuhan masyarakat (kebutuhan dasar dan pengembangan sektor unggulan);

5

16. Respon Pemerintah Daerah DKI Jakarta terhadap Amandemen Pasal 34 Ayat 2, tentang Jaminan Sosial Masyarakat Miskin sebagai Tanggung Jawab Pemerintah dan UU 32/2004 yg telah diganti UU No 8 Tahun 2005 tentang Kewenangan PEMDA dalam Pengembangan JAMSOS;

17. Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 2009 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada Departemen Kesehatan;

18. Peraturan Menteri Kesehatan R.I. Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata kerja Departemen Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1295/Menkes/Per/XII/2007 tentang Perubahan Pertama atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata kerja Departemen Kesehatan;

19. Peraturan Daerah Provinsi DKI Jakarta Nomor 4 Tahun 2009 tentang Sistem Kesehatan Daerah Provinsi DKI Jakarta;

20. Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 37 Tahun 2011 tentang Tata Cara Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah;

21. Peraturan Gubernur Provinsi DKI JakartaNomor 15 Tahun 2011 tentang Pembentukan Unit Penyelenggara Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Daerah Provinsi DKI Jakarta;

22. Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 187 Tahun 2012 tentang Pembebasan Biaya Pelayanan Kesehatan;

23. Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 14 Tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Gubernur Nomor 187 Tahun 2012 Tentang Pembebasan Biaya Pelayanan Kesehatan.

2.2. Ketentuan Umum

1. Penduduk DKI Jakarta adalah masyarakat yang berdomisili di DKI Jakarta serta telah memiliki KTP DKI Jakarta/ Kartu Keluarga (KK) DKI Jakarta;

2. Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Daerah Provinsi DKI Jakarta selanjutnya disebut Program Jakarta Sehat disingkat dengan Program KJS

adalah Jaminan Pemeliharaan Kesehatan yang dilaksanakan sesuai dengan prinsip asuransi kesehatan sosial dan pendanaannya diatur oleh Unit Penyelenggara Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Daerah (UP. Jamkesda) Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta;

3. Peserta Program KJS adalah penduduk DKI Jakarta yang miskin dan rentan

dengan lama domisili minimal 3 (tiga) tahun sesuai dengan Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 14 tahun 2013 pasal 6 ayat 2 dengan maksimum kuota 4.700.000 jiwa termasuk Peserta Jamkesmas DKI Jakarta, penduduk yang telah mendapatkan Kartu Jakarta Sehat yang diterbitkan

6

sebelum 1 April 2013, Kartu JPK Gakin dan Kartu Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta, serta penduduk DKI Jakarta yang berobat ke Puskesmas, dan yang dirawat inap di kelas 3 (tiga) Rumah Sakit, tidak termasuk Peserta Askes Sosial, Pejabat Negara, Peserta Jaminan Pelayanan Kesehatan (JPK) Jamsostek, karyawan Badan Usaha Milik Negara, Karyawan Lembaga/Institusi/Perusahaan, dan penduduk yang telah mempunyai jaminan pemeliharaan kesehatan lainnya, kecuali yang termasuk dalam definisi masyarakat rentan sesuai Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta nomor 14 tahun 2013;

Penduduk DKI Jakarta yang miskin dan rentan (dengan lama domisili minimal 3 (tiga) tahun) sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta No 14 tahun 2013 antara lain:

a. penduduk yang termasuk dalam data kemiskinan pada Badan Pusat Statistik (BPS) Provinsi DKI Jakarta;

b. penduduk miskin atau rentan yang tidak termasuk dalam data kemiskinan BPS Provinsi DKI Jakarta namun mudah terkena dampak dari suatu keadaan dan/atau kebijakan pemerintah dan belum mempunyai jaminan kesehatan;

c. penduduk miskin atau rentan berdasarkan hasil verifikasi administrasi dan peninjauan lapangan oleh petugas UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta;

d. penduduk miskin atau rentan dalam pelayanan kesehatan Ambulans Gawat Darurat milik Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta;

e. penghuni panti sosial/rumah singgah yang telah memiliki sertifikat kepesertaan yang bersifat kolektif dan direkomendasikan oleh Kepala Dinas Sosial Provinsi DKI Jakarta;

f. korban Kekerasan Dalam Rumah Tangga (KDRT) ; g. korban perdagangan orang (trafficking) ; dan h. korban bencana alam dan penyakit .

4. Mutasi Peserta adalah perubahan data kepesertaan yang meliputi

penambahan atau pengurangan jumlah kepesertaan yang ditetapkan per bulan oleh UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta;

5. Kartu Peserta Program KJS adalah identitas sebagai bukti sah kepesertaan

untuk memperoleh haknya dalam pelayanan kesehatan sesuai dengan jenis fasilitas kesehatan yang ditetapkan;

6. Nomor Registrasi KJS adalah nomor tunggal peserta Program KJS, yang

digunakan sebagai pengenal kepesertaan yang sah/legal dalam sistem Program KJS;

7. Pedoman Pelaksanaan ProgramJakarta Sehat(KJS) selanjutnya disebut Manlak KJS adalah pedoman yang berisi tentang kepesertaan, fasilitas pelayanan kesehatan, pelayanan kesehatan, keuangan, pelaporan dan lain-lain;

7

8. Fasilitas Kesehatan adalah fasilitas pelayanan kesehatan milik pemerintah

atau milik swasta yang bekerja sama dengan UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta dalam memberikan pelayanan kesehatan bagi peserta;

9. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ( Primer) adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang ditunjuk oleh UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta untuk memberikan pelayanan kesehatan tingkat pertama di Puskesmas beserta jaringannya;

10. Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan (Sekunder) adalah fasilitas

kesehatan yang bekerjasama dengan UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta dalam memberikan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan/pelayanan spesialistik bagi peserta, baik rawat jalan maupun rawat inap, termasuk kasus gawat darurat (emergency) yang terdiri dari rumah sakit milik Pemerintah Daerah, rumah sakit Pemerintah, rumah sakit milik TNI/POLRI dan rumah sakit milik BUMN/Swasta, dan rumah sakit milik yayasan;

11. Fasilitas Kesehatan Tingkat Tersier adalah fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta dalam memberikan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan/pelayanan sub spesialistik bagi Peserta, baik rawat jalan maupun rawat inap, termasuk kasus gawat darurat (emergency) yang terdiri dari RSCM, RS Jantung Harapan Kita, RS Kanker Dharmais, dan rumah sakit lainnya yang dapat memberikan layanan rujukan tersier;

12. Biaya Pelayanan Kesehatan adalah biaya yang digunakan untuk pembayaran klaim pelayanan kesehatan di Fasilitas kesehatan (Fasilitas Kesehatan tingkat pertama, Fasilitas Kesehatan tingkat lanjutan);

13. Sistem Rujukan adalah sistem pelayanan kesehatan dengan melalui pemeriksaan kesehatan dasar di Puskesmas (primer), apabila diperlukan pemeriksaan pelayanan kesehatan spesialis maka dapat dirujuk ke Rumah Sakit Umum Daerah, Rumah Sakit Pemerintah, Rumah Sakit lain (sekunder) atau antar Rumah Sakit, dan apabila diperlukan pemeriksaan subspesialis maka dapat dirujuk ke Rumah Sakit Tingkat Tersier dengan surat rujukan dari Rumah Sakit sebelumnya;

14. Rawat Jalan Tingkat Pertama yang selanjutnya disebut sebagai RJTP adalah pelayanan kesehatan yang dilaksanakan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang meliputi pelayanan kesehatan sebagaimana ditetapkan dalam Manlak KJS;

15. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disebut RJTL adalah

pelayanan kesehatan yang dilaksanakan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan yang meliputi pelayanan kesehatan sebagaimana ditetapkan dalam Manlak KJS;

8

16. Rawat Inap Tingkat Pertama yang selanjutnya disebut RITP adalah

pelayanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dimana Peserta menginap sedikitnya 1 (satu) hari berdasarkan kebutuhan medis yang meliputi pelayanan kesehatan sebagaimana ditetapkan dalam Manlak KJS;

17. Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disebut sebagai RITL adalah pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan yang bekerja sama dengan UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta, dimana peserta menginap sedikitnya 1 (satu) hari

berdasarkan kebutuhan medis baik melalui surat perintah rawat inap dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan maupun Unit Gawat Darurat, yang meliputi pelayanan kesehatan sebagaimana ditetapkan dalam Manlak KJS;

18. INA-CBGs adalah singkatan dari Indonesia Case Base Groups yaitu cara pembayaran pasien rawat inap berdasarkan diagnosis-diagnosis atau kasus-kasus yang relatif sama dengan hitungan episode pelayanan;

19. Pelayanan Obat adalah pemberian obat sesuai kebutuhan medis bagi Peserta. Untuk pelayanan obat RJTP dan RITP sudah termasuk pembiayaan pelayanan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama. Untuk pelayanan obat di RJTL dan RITL sudah termasuk dalam komponen biaya yang ditanggung dalam pola tarif INA-CBGs ;

20. Kapitasi adalah pola pembayaran yang diberikan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jumlah peserta terdaftar, yang besarannya ditentukan oleh UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta;

21. Non Kapitasi adalah pola pembayaran fee for service yang diberikan untuk

tindakan pemeriksaan penunjang medis dan pelayanan rawat inap pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama diluar kapitasi, yang besarannya berdasarkan tarif yang berlaku sesuai dengan Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta.

2.3. Kebijakan Operasional

1. Program Jakarta Sehat (KJS) adalah Jaminan pemeliharaan kesehatan

bagi penduduk DKI Jakarta yang miskin dan rentan dengan lama domisili minimal 3 (tiga) tahun, sebagaimana diatur dalam Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 14 Tahun 2013 pasal 6 ayat 2, dalam rangka mewujudkan derajat kesehatan masyarakat DKI Jakarta secara optimal dan komprehensif;

2. Pelayanan kesehatan masyarakat menjadi tanggung jawab Pemerintah DKI Jakarta, Pemerintah Kabupaten/Kota, dan berkewajiban memberikan kontribusi bersama sehingga menghasilkan pelayanan yang optimal;

9

3. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan kepada penduduk mengacu pada prinsip-prinsip:

a. Prinsip Keadilan dan Jaminan yang Sama. Penduduk DKI Jakarta yang miskin dan rentan sebagaimana diatur dalam Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 14 Tahun 2013 pasal 6 ayat 2 berhak mendapatkan jaminan kesehatan tanpa memandang tingkat sosial ekonomi, latar belakang etnik, budaya, agama, jenis kelamin dan usia;

b. Prinsip nirlaba. Pengelolaan dana Jaminan Kesehatan dari Pemerintah DKI Jakarta tidak dimaksudkan untuk mencari laba (nirlaba);

c. Prinsip keterbukaan, kehati-hatian, akuntabilitas, efisiensi dan efektivitas. Prinsip-prinsip manajemen ini diterapkan dan mendasari

seluruh kegiatan pengelolaan dana yang berasal Pemerintah Provinsi DKI Jakarta. Seluruh pemangku kepentingan seperti pejabat Pemerintah DKI Jakarta, pejabat Rumah Sakit, tokoh masyarakat dan sebagainya harus mendapat akses tentang penggunaan dana Program KJS;

d. Prinsip portabilitas. Jaminan kesehatan bagi peserta Program KJS harus berkelanjutan meskipun ia berpindah pekerjaan atau tempat tinggal dalam dan luar wilayah DKI Jakarta.

e. Prinsip pelayanan yang menyeluruh (komprehensif) sesuai dengan kebutuhan pelayanan medis;

f. Prinsip pelayanan berkualitas sesuai dengan standar pelayanan medis, standar profesi kedokteran dan standar pelayanan minimal (SPM);

g. Prinsip pelayanan terstruktur dan berjenjang mulai dari pelayanan rawat jalan primer sampai pelayanan tersier baik di fasilitas kesehatan publik maupun swasta yang menjadi provider Program KJS.

10

BAB III

TATA LAKSANA KEPESERTAAN 3.1 Kebijakan Kepesertaan

3.1.1. Peserta adalah penduduk DKI Jakarta yang miskin dan rentan, sebagaimana diatur dalam Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 14 Tahun 2013 pasal 6 ayat 2, mempunyai KTP dan terdata dalam Kartu Keluarga Provinsi DKI Jakarta dengan lama domisili minimal 3 (tiga) tahun;

3.1.2. Peserta mempunyai Kartu JPK Gakin, Kartu Jamkesda, Kartu JPK Penghargaan dan Kartu Jakarta Sehat;

3.1.3. Peserta yang tercantum dalam sasaran Kartu Jakarta Sehat sebagaimana diatur dalam Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 14 Tahun 2013

3.2 Kewajiban Peserta Program KJS

3.2.1. Kewajiban Peserta saat berobat bila sakit adalah WAJIB berobat ke FASILITAS KESEHATAN PRIMER atau PUSKESMAS dengan membawa :

- Kartu Jakarta Sehat (KJS) - Bila belum memiliki Kartu Jakarta Sehat (KJS), dapat diganti dengan

Kartu JPK Gakin/Kartu Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta/BLSM/Sertifkat Panti/Yayasan-Rumah Singgah. Selanjutnya oleh Petugas PUSKESMAS mendaftarkannya sebagai peserta Program KJS dan memberikan pasien tersebut Nomor Registrasi KJS.

- Bagi yang tidak memiliki kartu identitas Program Pemerintah dalam Pemberantasan Kemiskinan seperti disebut di atas, dapat membawa KTP DKI Jakarta asli/ Kartu Keluarga DKI Jakarta asli dengan syarat lama domisili minimal 3 (tiga) tahun. Selanjutnya oleh Petugas PUSKESMAS mendaftarkannya sebagai peserta Program KJS dan memberikan pasien tersebut Nomor Registrasi KJS.

- Bagi anak dibawah 17 tahun membawa Kartu Keluarga DKI Jakarta asli, dan Bayi yang baru lahir membawa Akte Kelahiran/Surat Keterangan lahir asli bila belum masuk dalam Kartu Keluarga DKI Jakarta. Selanjutnya oleh Petugas PUSKESMAS mendaftarkannya sebagai peserta Program KJS dan memberikan pasien tersebut Nomor Registrasi KJS.

3.2.2. Apabila dirujuk ke FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN (SEKUNDER/TERSIER), baik untuk rawat jalan maupun rawat inap, maka peserta wajib melapor ke bagian administrasi Rumah Sakit untuk pembuatan Surat Jaminan Pelayanan (SJP), yang diterbitkan oleh

11

PT. Askes (Persero). Khusus untuk rawat inap, SJP harus diterbitkan dalam waktu 3x24 jam sejak masuk rawat inap rumah sakit;

3.2.3. WAJIB mematuhi peraturan/kebijakan seperti keharusan berobat dengan mekanisme sistem rujukan berjenjang dari fasilitas kesehatan tingkat pertama/primer sampai rujukan ke tingkat sekunder dan tersier kecuali : a. dalam keadaan darurat / emergensi b. pasien-pasien rutin (pasien lama) Rumah Sakit atau Rumah Sakit;

Khusus tertentu pada kasus Kelainan Jiwa, Kanker, Hemofilia, Thalasemia dan keperluan Hemodialisis;

c. pasien yang berdomisili di Pulau Pramuka Kabupaten Kepulauan

Seribu dapat berobat langsung ke RSUD Pulau Seribu tanpa menggunakan rujukan puskesmas.

3.3 Hak Peserta Program KJS

Hak Peserta adalah sebagai berikut :

3.3.1. Setiap Peserta berhak memperoleh Nomor Registrasi KJS di Puskesmas; 3.3.2. Setiap Peserta berhak memperoleh Kartu Jakarta Sehat; 3.3.3. Peserta berhak mendapatkan penjaminan biaya atas pelayanan

kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan UP. Jamkesda sebagai Fasilitas Kesehatan KJS, sepanjang sesuai dengan

ketentuan dan mengikuti prosedur yang berlaku. 3.3.4. Mendapatkan pelayanan kesehatan meliputi :

a. Pelayanan kesehatan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP);

b. Pelayanan kesehatan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL), Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL) kelas III dengan mekanisme sistem rujukan berjenjang;dan,

c. Pelayanan gawat darurat.

3.4 Identitas dan Kartu Peserta Program KJS

3.4.1. Identitas Peserta

Identitas Peserta Program KJS untuk mendapatkan pelayanan kesehatan adalah:

1. Nomor Register KJS adalah identitas yang sah untuk mendapatkan jaminan kesehatan Program KJS yang diperoleh di Puskesmas dan dapat dipergunakan untuk berobat sebelum mendapatkan kartu KJS;

2. Kartu Peserta Program KJS adalah identitas yang sah untuk mendapatkan jaminan kesehatan Program KJS;

3. Untuk Bayi Baru Lahir, persyaratan yang dibutuhkan sebagai bukti untuk mendapatkan pelayanan kesehatan adalah menunjukkan Surat Keterangan Lahir asli atau identitas lain (surat keterangan RT/RW),

serta Kartu Peserta Program KJS asli/KTP dan KK asli salah satu orang

12

tua dimana salah satu atau kedua orang tua sudah terdaftar sebagai Peserta KJS (sudah memiliki Nomor Registrasi KJS).

3.4.2. Kartu Peserta Program KJS

1. Kartu Peserta Program KJS diberikan secara perorangan; 2. Bentuk fisik berupa kartu plastik dengan warna oranye diatas dengan

logo Pemerintah Provinsi DKI Jakarta (JAYA RAYA) dan tulisan Kartu Jakarta Sehat di sebelah kiri, dan warna putih dibagian bawah. Diantara warna oranye dan putih terdapat pita merah putih diakhiri dengan gambar bendera merah putih;

3. Bagian atas kanan tulisan kecil-kecil Kartu Jakarta sehat; 4. Bagian kanan bawah terdapat barcode dan tulisan Masa berlaku : 2

(dua) tahun; 5. Kartu Jakarta Sehat ini jika di foto kopi akan keluar kata COPY di

bagian kiri bawah; 6. Bagian muka tercantum Nomor Kartu, Nama, No. KTP/NIK, Tanggal

lahir, Alamat, Nomor Kartu Keluarga; 7. Dalam Barcode dan magnetic stripe berisi Nomor Registrasi KJS; 8. Bagian belakang Kartu Jakarta Sehat tertulis peraturan dan hukuman

jika peserta dengan sengaja membuat kecurangan kecurangan. Catatan : Kartu Jakarta Sehat berlaku selama Program KJS masih

diselenggarakan oleh Pemerintah Provinsi DKI Jakarta selama 2 tahun .

Kartu Jakarta Sehat (Tampak Depan)

13

Kartu Jakarta Sehat (Tampak Belakang)

3.4.3. Pengadaan blanko kartu, Pendataan peserta, Penerbitan dan Pendistribusian Kartu Peserta Program KJS

a. Pengadaan Blanko Kartu Peserta Program KJS

Pengadaan Kartu Peserta Program KJS dilakukan dengan ketentuan:

- Pengadaan Blanko Kartu Peserta Program KJS dilakukan oleh UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta;

- Pengadaan Kartu Peserta Program KJS mengikuti ketentuan pengadaan barang dan jasa sesuai Peraturan Presiden R.I. No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah, yang direvisi melalui Peraturan Presiden R.I. No.70 Tahun 2012 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Presiden R.I. No.54 Tahun 2010, dengan menggunakan DPA-UKPD UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta Tahun Anggaran 2013.

b. Pendataan Peserta

Pendataan Peserta adalah proses pendataan penduduk DKI Jakarta yang berhak untuk mendapatkan jaminan pemeliharaan kesehatan melalui Program KJS. Data Peserta yang dijadikan sebagai data awal Peserta Program KJS adalah:

Data BPS dan/atau TNP2K atau PPLS;

Data BPS dan/atau TNP2K atau PPLS terbaru yang sudah menjadi database Jamkesmas DKI Jakarta tahun 2012 dan diserahkan oleh

14

UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta kepada PT. Askes (Persero) Divisi Regional IV (dibuktikan dengan Berita Acara), untuk kemudian divalidasi dan diberikan penomoran unik dan dijadikan Masterfile Kepesertaan Program KJS.

Penduduk miskin dan rentan yang berobat ke Puskesmas :

a. Puskesmas dapat mengusulkan penduduk miskin dan rentan yang berobat ke Puskesmas dan belum masuk dalam data BPS dan/atau TNP2K atau PPLS terbaru, sebagai Peserta Program KJS ke UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta;

b. Data yang diusulkan Puskesmas tersebut, kemudian dientri oleh petugas Puskesmas ke Aplikasi Kepesertaan Program KJS, dan masuk ke server PT. Askes (Persero);

c. Data hasil entri yang ada dalam server PT. Askes (Persero) ini kemudian divalidasi oleh PT. Askes (Persero), diberikan penomoran unik dan dijadikan Masterfile Kepesertaan Program KJS.

c. Penerbitan Kartu Peserta Program KJS

- Penerbitan Kartu Peserta Program KJS dilakukan oleh UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta berdasarkan database Masterfile Kepesertaan KJS yang dibentuk dan diserahkan oleh PT. Askes (Persero) kepada UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta (dengan Berita Acara serah terima data);

- Biaya penerbitan menggunakan DPA-UKPD UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta Tahun anggaran 2013 yang dikelola oleh UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta.

d. Pendistribusian Kartu PesertaProgram KJS

- Kartu yang sudah diterbitkan dikirim/diserahkan oleh UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta kepada Puskesmas Kecamatan, yang kemudian diteruskan ke Puskesmas Kelurahan untuk didistribusikan kepada Peserta yang bersangkutan. Semua proses penyerahan dan distribusi kartu dibuktikan dengan berita acara serah terima kartu;

- Pada saat pendistribusian kartu kepada Peserta, Puskesmas wajib melakukan validasi ulang untuk memastikan keberadaan Peserta (dibuktikan dengan Berita Acara Validasi Distribusi Kartu). Apabila terjadi ketidaksesuaian sasaran kepesertaan, maka kartu wajib dicabut, termasuk jika peserta sudah meninggal dunia;

- Apabila terjadi kesalahan cetak identitas pada kartu, maka Peserta dapat mengurus pencetakan ulang kartu dengan membawa KTP dan KK (Kartu Keluarga) ke Puskesmas domisili, selanjutnya Puskesmas

15

mengajukan pencetakan ulang kartu secara kolektif ke UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta;

- Puskesmas kelurahan diharuskan membuat laporan ke Suku Dinas Kesehatan, yang kemudian direkap dan dilaporkan ke UP. Jamkesda Dinas Kesehatan tentang jumlah kartu yang telah didistribusikan, kartu yang rusak, kartu dengan salah alamat maupun salah nama peserta.

3.5 Pendaftaran, Mutasi, Perubahan Data Peserta Program KJS.

3.5.1. Pendaftaran Peserta

Pendaftaran Peserta adalah proses registrasi penduduk DKI Jakarta (lama domisili minimal 3 tahun) yang berhak untuk mendapatkan jaminan pemeliharaan kesehatan melalui Program KJS.

Prosedur pendaftaran peserta adalah sebagai berikut:

- Peserta datang berobat ke Puskesmas domisili dengan membawa KTP DKI Jakarta asli dan Kartu Keluarga DKI Jakarta asli (untuk anak yang belum mendapatkan KTP membawa Kartu Keluarga asli dan Akte Kelahiran/Surat Keterangan Lahir asli), dan kartu Kepesertaan Gakin/Jamkesda/ Kartu Jakarta Sehat yang diterbitkan sebelum 1 April 2013 bagi penduduk yang telah dijamin dalam program pelayanan kesehatan tersebut;

- Petugas Puskesmas melakukan entri data pada Aplikasi Kepesertaan Program KJS, sehingga didapatkan Nomor Register KJS untuk masing-masing Peserta;

- Isian data pada Aplikasi Kepesertaan Program KJS sesuai dengan format isian yang telah ditentukan.

Format Data yang diisi pada Aplikasi Kepesertaan Program KJS antara lain:

1 Nomor Kartu Keluarga

: Diisi dengan 16 digit nomor yang tertera di bagian paling atas (WAJIB DIISI)

2 NIK/ No. KTP : Diisi dengan 16 digit nomor yang tertera pada Kartu Tanda Penduduk (KTP) (WAJIB DIISI)

4 Nomor Referensi/Pendaftar

: No Referensi/Pendaftar diisi dengan Nomer KJS Lama (jika ada)

5 Nama : Diisi dengan Nama lengkap sesuai KTP tanpa gelar (WAJIB DIISI)

6 Nama pada kartu : Diisi dengan Nama yang akan dicetak pada kartu, dapat dengan gelar (WAJIB DIISI)

7 Tanggal Lahir : Tanggal Lahir diisi dengan format : TT/BB/TT (tanggal/bulan/tahun) (WAJIB DIISI)

8 Hubungan Keluarga

: Hubungan Keluarga diisi dengan memilih salah satu: Peserta (Kepala Keluarga), Istri/Suami, Anak, Tanggungan

16

9 Jenis Kelamin : Jenis Kelamin diisi dengan memilih P/L (P:Perempuan, L: Laki-laki)

10 Status Perkawinan : Status Kawin diisi dengan Kawin/Tidak

11 Kab/Kota : Kab/Kotadiisi sesuai yang tertera padaKTP/KK

12 Kecamatan : Otomatis terisi sesuai Kecamatan Puskesmas Pengentri

13 Kelurahan : Otomatis terisi sesuai Kelurahan Puskesmas Pengentri

14 Alamat :

Diisi dengan alamat sesuai dengan KTP/KK (WAJIB DIISI)

15 Kode Pos : Diisi dengan kode pos domisili

16 RT : Diisi dengan RT sesuai dengan KTP/KK (WAJIB DIISI)

17 RW : Diisi dengan RW sesuai dengan KTP/KK (WAJIB DIISI)

18 No Telp/HP : Diisi dengan no Telp/No HP yang berlaku saat ini

3.5.2. Mutasi/Perubahan Data Peserta Program KJS

Mutasi peserta terdiri atas mutasi tambah, mutasi kurang, mutasi fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama terdaftar, mutasi alamat domisili serta perubahan data lain yang direkam melalui Aplikasi Kepesertaan Program KJS.

a. Mutasi tambah:

Terjadi karena kelahiran, pernikahan penduduk DKI Jakarta dengan penduduk non DKI Jakarta yang kemudian menetap di DKI Jakarta, pindahan penduduk dari luar DKI Jakarta yang menetap di DKI Jakarta dibuktikan dengan kepemilikan KTP DKI Jakarta dan masuk dalam Kartu Keluarga DKI Jakarta. Persyaratan yang dibutuhkan adalah dengan melampirkan dokumen pendukung antara lain:

- Kelahiran melampirkan fotokopi surat keterangan kelahiran/Akte Kelahiran;

- Pernikahan melampirkan fotokopi KTP dan KK, serta surat nikah.

Catatan : Penduduk pindahan dari Luar DKI Jakarta dapat mengikuti Program Jakarta Sehat setelah berdomisili minimal 3 (tiga) tahun.

Alur proses Mutasi tambah:

- Berdasarkan persyaratan/dokumen pendukung yang dibawa oleh peserta, Petugas Puskesmas melakukan UP.dating data kepesertaan (penambahan anggota keluarga) melalui proses entri pada Aplikasi Kepesertaan Program KJS;

- Hasil entri data kepesertaan akan terbaca di server PT. Askes (Persero) dan diberi nomor kepesertaan unik dan masuk ke Masterfile Kepesertaan KJS;

17

- Data mutasi tambah pada Masterfile Kepesertaan KJS ini kemudian disampaikan oleh PT. Askes (Persero) kepada UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta secara berkala (dengan Berita Acara) untuk kemudian dilakukan penerbitan dan pendistribusian kartu Peserta oleh UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta ke Puskesmas Kecamatan dan Puskesmas kelurahan hingga Kartu Jakarta Sehat sampai ke tangan Peserta.

b. Mutasi kurang :

Terjadi karena kematian, pindah keluar dari Provinsi DKI Jakarta dan mempunyai Jaminan Pelayanan Kesehatan lain :

- Peserta datang ke Puskesmas dengan membawa dokumen pengurangan Peserta (surat keterangan kematian, akta cerai, dll.);

- Petugas Puskesmas melakukan penarikan Kartu Jakarta Sehat peserta yang sudah tidak berhak dan melaporkan kepada UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta secara kolektif;

- UP. Jamkesda kemudian menyerahkan data peserta yang sudah tidak berhak kepada PT. Askes (Persero) disertai berita acara, untuk dilakukan penonaktifan data pada Masterfile PT. Askes (Persero) melalui Aplikasi Kepesertaan Program KJS;

- Untuk peserta yang telah dinyatakan menjadi peserta Program KJS, namun kemudian diketahui memiliki Jaminan Pelayanan Kesehatan lain (Asuransi swasta/Askes Sosial/Asuransi Kesehatan Jamsostek dll), maka Peserta ini kehilangan haknya sebagai peserta Program KJS, dan petugas Puskesmas wajib untuk menarik Kartu Jakarta Sehat peserta serta menyerahkan data tersebut secara kolektif ke UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta, untuk kemudian diserahkan kepada PT. Askes (dengan berita acara) dan dinonaktifkan pada Masterfile Kepesertaan Program KJS.

c. Mutasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama/Primer terdaftar :

- Peserta mengajukan permohonan mutasi Puskesmas / Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama/Primer ke PT. Askes (Persero) Kantor Cabang terdekat;

- Kantor Cabang melakukan UP.dating data (perubahan Fasilitas Kesehatan tingkat Pertama) melalui proses entri ke Aplikasi Kepesertaan Program KJS;

- Database Kepesertaan akan secara otomatis ter-up date pada Masterfile Kepesertaan Program KJS.

18

d. Mutasi alamat domisili serta perubahan data lain yang terekam dalam Master File Kepesertaan :

- Peserta yang pindah domisili antar Kabupaten/Kota dalam Provinsi DKI Jakarta mengajukan permohonan mutasi alamat domisili yang dilegalisasi Lurah dan disampaikan kepada Puskesmas domisili baru;

- Peserta yang ada perubahan data lain yang terekam dalam Masterfile KepesertaanProgram KJS, mengajukan permohonan mutasi data ke Puskesmas domisili untuk kemudian dientri ke Aplikasi Kepesertaan Program KJS;

- Petugas Puskesmas kemudian melakukan up.dating data alamat, dan hasil entri ini secara otomatis terekam pada Masterfile Kepesertaan Program KJS;

- PT. Askes (Persero) menyerahkan data Peserta yang mengalami perubahan domisili kepada UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta secara periodik (dengan berita acara) untuk kemudian dilakukan pencetakan kartu (dengan perubahan data) oleh UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta.

19

BAB IV

TATA LAKSANA PELAYANAN KESEHATAN

4.1 Jenis Pelayanan Kesehatan:

A. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama/Primer atau dasar adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan dasar.

1. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) a. Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan; b. Pemeriksaan laboratorium sederhana (darah, urin, dan feses rutin) c. Pemeriksaan radiologi sederhana; d. Tindakan medis sesuai kapasitas dan kompetensi; e. Obat dan bahan habis pakai; f. Perawatan dan pengobatan gigi dasar; g. Pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui, bayi dan balita; h. Pelayanan gawat darurat; i. Pelayanan kesehatan jiwa; j. Pelayanan pemberian rujukan atas indikasi medis; k. Pelayanan KB suntik 1 kali sebulan; l. Pelayanan imunisasi dasar.

Alur Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama

a. Pasien lama wajib membawa persyaratan kepesertaan : Kartu Jakarta Sehat / Nomor Registrasi KJS + KTP/KK/Sertifikat Panti;

b. Bagi pasien baru (menunjukan KTP DKI Jakarta) akan teregister; pada saat berobat di Puskesmas dan mendapatkan nomor registrasi KJS sebagai pengganti KJS, dan nomor register harap disimpan dengan baik. (Puskesmas dapat memberikan Nomor Registrasi KJS dalam bentuk Surat Keterangan yang berlaku sampai dengan diterimanya Kartu Jakarta Sehat kepada peserta);

c. Apabila pasien membutuhkan rawat inap yang sederhana maka pasien dapat dirawat di Puskesmas Kecamatan yang memiliki fasilitas rawat inap;

d. Apabila karena keterbatasan kapasitas dan kompetensi maka pasien tersebut dapat dirujuk ke Rumah Sakit Umum Daerah atau ke Rumah Sakit yang terdekat yang bekerja sama dengan UP.Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta;

e. Peserta tidak dibenarkan meminta rujukan ke Rumah Sakit apabila :

- Rujukan atas permintaan sendiri; - Pasien sudah dirawat-inap di Rumah Sakit;

20

- Pasien dirawat inap di rumah sakit yang masuk melalui IGD (Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit).

f. Rujukan diberikan sesuai dengan daftar jenis penyakit yang dapat di rujuk ke Rumah Sakit.

2. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

Rawat Inap Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang memiliki fasilitas rawat inap, dimana peserta dapat menginap sedikitnya 1 (satu) hari berdasarkan kebutuhan medis yang meliputi pelayanan kesehatan sebagaimana ditetapkan dalam Manlak KJS.

Pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP), meliputi:

a. Akomodasi rawat inap;

b. Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan;

c. Pemeriksaan Laboratorium sederhana (darah, urin, dan feses rutin);

d. Pemeriksaan radiologi sederhana;

e. Tindakan medis yang sesuai;

f. Pemberian obat dan alat medis habis pakai;

g. Persalinan normal dan dengan penyulit (PONED);

h. Apabila memerlukan rawat inap lebih lanjut akibat keterbatasan kompetensi maka pasien tersebut dapat dirujuk ke Rumah Sakit Umum Daerah atau ke Rumah Sakit yang terdekat yang bekerja sama dengan UP.. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta.

B. Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan

Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan adalah fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan UP. Jamkesda dalam memberikan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan/pelayanan spesialistik bagi PesertaProgram KJS, baik rawat jalan maupun rawat inap, termasuk kasus gawat darurat (emergency) di rumah sakit umum/khusus daerah, rumah sakit milik Pemerintah, rumah sakit milik TNI/POLRI dan rumah sakit milik Swasta/Yayasan.

a. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) di rumahsakit, meliputi:

a. Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan oleh dokter spesialis;

b. Pemeriksaan Penunjang medis; c. Tindakan medis yang membutuhkan pembiusan lokal atau pembiusan

tanpa rawat inap; d. Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan; e. Kontrasepsi mantap pasca persalinan/keguguran, penyembuhan efek

samping dan komplikasinya (kontrasepsi disediakan BKKBN), terintegrasi dengan Program Pemerintah;

21

f. Pemberian obat mengacu pada obat generik dan formularium Rumah Sakit serta bahan dan alat kesehatan habis pakai;

g. Pelayanan darah; h. Pelayanan Dialisa; i. Pelayanan Rehabilitasi medis.

Alur Pelayanan Rawat Jalan di Rumah Sakit :

Pasien datang ke Instalasi Rawat JalanRumah Sakit dengan membawa :

- Surat Rujukan dari Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama; - Kartu Jakarta Sehat / No.Registrasi (+ KTP/KK DKI Jakarta).

b. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL)

1. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL) dilaksanakan pada ruang perawatan kelas III (tiga) rumah sakit, meliputi: a. Akomodasi rawat inap pada kelas III; b. Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan; c. Penunjang diagnostik terdiri dari: patologiklinik, patologi anatomi,

laboratorium mikrobiologi, radiologi dan elektromedis; d. Tindakan medis; e. Operasi sedang atau besar sesuai kebutuhan medis; f. Pelayanan rehabilitasi medis; g. Perawatan intensif (ICU, ICCU, PICU, NICU, PACU, High care); h. Pemberian obat-obatan, bahan dan alat kesehatan habis pakai; i. Pelayanan darah; j. Pelayanan dialisa.

Alur Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan

Pasien Rawat Inap dapat berasal dari :

- IGD tanpa rujukan; - Instalasi Rawat Jalan dengan rujukan dari Fasilitas Kesehatan

Tingkat Pertama / Puskesmas; - Pasien dirawat dengan surat pengantar rawat baik dari IGD maupun

dari Instalasi Rawat Jalan.

2. Dalam waktu 3 x 24 jam hari kerja peserta segera melengkapi persyaratan administrasi untuk penerbitan Surat Jaminan Pelayanan (SJP) oleh PT. Askes (Persero). Persyaratan administasi yang dimaksud sebagai berikut : - Kartu Jakarta sehat / No. Register (+ KTP/KK DKI Jakarta/Serifikat

panti); - Surat Permintaan rawat inap.

3. Jika dalam waktu 3 x 24 jam pasien tidak dapat melengkapi persyaratan adminsitrasi kepesertaan sebagaimana dimaksud pada nomor 2 diatas,

22

maka Surat Jaminan Pelayanan tidak dapat diterbitkan dan pasien tersebut dianggap sebagai pasien tunai/umum, termasuk walaupun pasien meminta dirawat-inap di kelas 3.

4. Bagi pasien yang tidak mengetahui prosedur jaminan pemeliharaan kesehatan Program KJS dan mengalami kendala pembiayaan rawat inap serta pihak rumah sakit mengkatagorikannya sebagai pasien umum maka pasien/keluarga harus :

- Melapor ke bagian KJS Rumah Sakit untuk dikoordinasikan dengan PT. Askes (Persero).

- PT. Askes (Persero) melakukan pengkajian dan analisa, bila perlu peninjauan lapangan untuk menentukan layak/tidaknya pasien mendapat jaminan pemeliharaan kesehatan Program Jakarta Sehat.

5. Apabila karena sesuatu hal seperti misalnya tidak tersedianya tempat tidur, peserta akan dirujuk ke Rumah Sakit lain yang bekerjasama dengan UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta, setelah life saving teratasi (kondisi pasien stabil).

6. Peserta KJS yang meminta dirawat pada kelas perawatan yang lebih tinggi atas permintaan sendiri/keluarga, maka gugur haknya untuk

mendapat pelayanan dengan jaminan Program KJS pada periode sakit tersebut, dan wajib mengisi form pernyataan pindah kelas karena keinginan sendiri.

7. Peserta yang meminta pelayanan penunjang diagnostik, pelayanan obat, dan/atau pelayanan lain yang bukan atas indikasi medis, maka seluruh biaya pelayanan pada periode sakit tersebut tidak ditanggung oleh Program KJS dan menjadi tanggungan Peserta.

8. Peserta yang melakukan pelayanan penunjang diagnostik, pelayanan obat, dan/atau pelayanan lain dengan BIAYA SENDIRI, maka seluruh biaya pelayanan pada periode sakit tersebut tidak ditanggung oleh Program KJS dan menjadi tanggungan Peserta.

9. Pemberian pelayanan kepada peserta oleh Fasilitas Kesehatan beserta tenaga kesehatannya bersifat menyeluruh (komprehensif) berdasarkan kebutuhan medis sesuai dengan standar pelayanan medis dan standar profesi kedokteran, harus dilakukan secara efisien dan efektif, dengan menerapkan prinsip kendali biaya dan kendali mutu. Untuk mewujudkannya, maka dianjurkan agar manajemen Fasilitas Kesehatan Lanjutan melakukan analisis pelayanan dan memberi umpan balik secara internal.

10. Pasien pasca rawat inap diberikan kesempatan kontrol sebanyak 2 (dua) kali tanpa memerlukan surat rujukan dari Puskesmas, cukup menggunakan surat kontrol yang dituliskan pada saat pasien pulang. Setelah hasil kontrol dinyatakan baik, maka Rumah Sakit wajib merujuk kembali pasien ke Rumah Sakit asal atau kembali ke

23

Puskesmas, dengan disertai jawaban dan tindak lanjut yang harus dilakukan, jika secara medis peserta sudah dapat dilayani difasilitas kesehatan yang merujuk.

Keterangan tambahan :

1. Peserta yang langsung berobat ke Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit tanpa rujukan dari Puskesmas dianggap sebagai pasien umum, maka Peserta WAJIB membayar seluruh biaya berobat tersebut, termasuk walaupun kemudian pasien meminta dirawat-inap di kelas 3.

2. Ambulan rumah sakit maupun Ambulan Gawat Darurat Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta dapat digunakan untuk mengantar pasien dari rumah ke rumah sakit, antar rumah sakit, dengan membubuhkan tanda tangan keluarga pasien dan petugas rumah sakit yang dituju disertai stempel Rumah Sakit.

3. Bila terjadi kecurangan kecurangan yang dilakukan oleh peserta KJS atau oknum Rumah Sakit maupun karena ketidak-telitian PT. Askes (Persero) maka jaminan rawat peserta dapat dibatalkan.

4. Pelayanan yang berhubungan dengan Bencana (KLB), KDRT, trafficking, JPK Penghargaan LVRI, tromboferesis, serta Ambulan ditagihkan langsung ke UP. Jamkesda Provinsi DKI Jakarta dengan tarif mengacu pada tarif Rumah Sakit, dan Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta bagi Ambulan Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta.

5. Untuk dapat mengoperasikan software INA-CBGs maka fasilitas kesehatan lanjutan harusmempunyai nomor registrasi. Apabila fasilitas kesehatan lanjutan belum mempunyai nomor registrasi, maka fasilitas kesehatan membuat surat permintaan nomor registrasi kepada Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan.

C. Pelayanan Gawat Darurat

1. Pada keadaan gawat darurat (emergency), peserta Program KJS dapat menggunakanseluruh fasilitas kesehatan yang ada di wilayah DKI Jakarta;

2. Fasilitas kesehatan di seluruh DKI Jakarta wajib memberi pelayanan gawat darurat kepada seluruh penduduk DKI Jakarta yang membutuhkan;

3. Bila pasien dengan kriteria bukan gawat darurat sebagaimana tercantum dalam Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.856/Menkes/SK/IX/2009 tentang Instalasi Gawat Darurat maka pasien tersebut dapat dipulangkan setelah terlayani kegawat daruratannya;

4. Pelayanan gawat darurat dapat diberikan tanpa surat rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama/dasar/primer;

5. Pada keadaan gawat darurat, apabila setelah penanganan kegawat daruratannya peserta memerlukan rawat inap, sedangkan identitas kepesertaannya belum lengkap, maka yang bersangkutan diberikan waktu

24

3 x 24 jam hari kerja untuk melengkapi persyaratan administrasi kepesertaan dan penjaminan pembiayaannya di rumah sakit. Apabila pasien tidak bisa melengkapi persyaratan sesuai ketentuan Program KJS, maka dianggap sebagai pasien umum atau beban biaya rumah sakit ditanggung sendiri oleh pasien. Termasuk bila pasien pindah ke kelas perawatan yang lebih tinggi maka jaminan Program KJS dinyatakan gugur/batal, dan seluruh beban biaya rumah sakit menjadi tanggungan sendiri oleh pasien;

6. Pasien yang berobat di IGD dengan kasus emergensi dan tidak memerlukan rawat inap di rumah sakit, apabila ada kendala pembiayaan, maka cukup melengkapi persyaratan administrasi berupa KTP DKI Jakarta agar mendapat jaminan pembiayaan melalui Program Jakarta Sehat. Selanjutnya pasien dianjurkan untuk kontrol ke Puskesmas domisili sambil mengurus kepesertaannya di Program Jakarta Sehat;

7. Pasien yang berobat di IGD dengan kasus tidak emergensi dan tidak memerlukan rawat inap di rumah sakit, tidak dapat dijamin pembiayaannya melalui Program Jakarta Sehat;

8. Rumah Sakit dilarang menolak pasien Keluarga Miskin dan Rentan (Kurang Mampu) sesuai dengan Undang undang Rumah Sakit Nomor 44 Tahun 2009;

9. Apabila pelayanan penanganan kasus gawat darurat dilakukan pada Rumah Sakit bukan provider Fasilitas Kesehatan Program KJS, maka berlaku ketentuan sebagai berikut :

1) Fasilitas Kesehatan tersebut wajib melaporkan kepada UP.Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta dalam waktu 1x24 jam, guna penerbitan penjaminan pelayanan kesehatan Peserta Program KJS dari PT. Askes (Persero) atas permintaan UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta.

2) Apabila dalam jangka waktu 1 x 24 jam Fasilitas Kesehatan/Rumah Sakit yang bersangkutan tidak melapor, maka seluruh pembiayaan pelayanan kesehatan kasus tersebut menjadi tanggungan Fasilitas Kesehatan/Rumah Sakit terkait fungsi sosial Rumah Sakit dan tidak boleh dibebankan pada Peserta Program KJS.

3) Setelah keadaan gawat darurat teratasi dan kondisi pasien telah stabil, dalam waktu 1x24 jam pasien harus dirujuk ke Rumah Sakit jaringan Program KJS. Selanjutnya Rumah Sakit yang bersangkutan mengajukan klaim seluruh beban biaya pengobatan/perawatan sesuai ketentuan tarif INA-CBG yang berlaku melalui PT. Askes (Persero) untuk dilakukan verifikasi, sebelum dibayarkan oleh UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta.

25

4.2 Tata laksana Pelayanan Program KJS :

A. Rujukan

a. Diberlakukan sistem rujukan berjenjang.

b. Setiap tenaga kesehatan yang merujuk ke fasilitas kesehatan lebih tinggi harus membuat surat rujukan yang jelas (nama peserta, umur, alamat peserta, bagian poliklinik rumah sakit yang dituju, diagnosa sementara, pemeriksaan penunjang yang sudah diperiksa dan obat-obatan yang sudah diberikan).

c. Pasien yang meminta jaminan Program KJS tetapi tidak memiliki Surat Rujukan Fasilitas Kesehatan Primer/Puskesmas atau Surat Rujukan Atas Permintaan Sendiri (APS) ke rumah sakit, maka seluruh beban biaya rumah sakit ditanggung sendiri oleh pasien.

d. Rumah Sakit wajib melakukan rujuk balik seluruh pasien kepada fasilitas kesehatan pengirim rujukan disertai nasehat / advis medis penanganan selanjutnya.

e. Pasien yang akan dirujuk ke rumah sakit lainnya dapat menggunakan rujukan eksternal antar rumah sakit dengan approval PT. Askes (Persero) atas persetujuan Komite Medis/ Direktur Pelayanan Medis Rumah Sakit.

f. Masa berlaku surat rujukan dari fasilitas kesehatan primer/Puskesmas adalah 1 (satu) bulan, dan surat rujukan untuk kasus Tindakan Hemodialisa, Kanker, Thalassemia, Hemofilia, dan Gangguan Jiwa berlaku sampai 3 (tiga) bulan.

B. Alat Kesehatan dan Obat yang ditagihkan tersendiri (diluar paket INA-

CBGs ):

a. Pelayanan alat kesehatan yang dijamin dalam Program KJS di luar paket INA-CBGs , sebagai berikut:

1. Intra Ocular Lens (IOL);

2. J Stent (Urologi);

3. Stent Arteri (Jantung);

4. VP Shunt (Neurologi);

5. Mini Plate (gigi);

6. Implant Spine dan Non Spine (ortopedi);

7. Prothesa (kusta);

8. Alat Vitrektomi (Mata);

9. Pompa Kelasi (Thalasemia);

10. Implant (Bedah, THT, Kebidanan).

26

b. Pelayanan obat-obatan yang dijamin dalam Program KJS di luar paket INA-CBGs , sebagai berikut:

1. Obat Hemofillia

2. Obat Onkologi

3. Obat Thalasemia

4. Khusus pasien kanker, selama sesuai dengan indikasi medis dapat menagihkan obat obat Analgetika Narkotika untuk nyeri hebat.

c. Penggunaan alat kesehatan dan obat-obatan yang dijamin dalam Program KJS diluar paket INA-CBGs di fasilitas kesehatan/rumah sakit harus berkoordinasi dengan PT. Askes (Persero). Selanjutnya PT. Askes (Persero) menentukan dan menyetujui penggunaan alat kesehatan / obat di luar paket INA-CBGs berdasarkan pertimbangan dari sisi manfaat, mutu, efisien dan efektifitas serta memperhatikan ketentuan pengadaan barang dan jasa sesuai Peraturan Presiden R.I. No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah, yang direvisi melalui Peraturan Presiden R.I. No.70 Tahun 2012 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Presiden R.I. No.54 Tahun 2010.

C. Pelayanan tidak dijamin jika:

a. Penduduk KTP DKI yang berdomisili kurang dari 3 tahun; b. Tidak memiliki KTP DKI; c. Memakai resi KTP; d. Ber-KTP DKI, akan tetapi berdomisili di Luar DKI Jakarta; e. Pelayanan yang tidak sesuai dengan prosedur; f. Pelayanan yang tidak melalui rujukan atau disertai surat rujukan dengan

APS (Atas Permintaan Sendiri);

g. Pelayanan atau perawatan yang yang berkaitan dengan tujuan kosmetik; h. Gangguan kesehatan akibat perbuatan sendiri (misal konsumsi minuman

keras, bunuh diri); i. Pelayanan kesehatan yang sudah dijalankan oleh Program Pemerintah /

Kementerian; j. Medical check UP.; k. Pengobatan alternatif (tradisional, terapi alternatif lain); l. Rangkaian pemeriksaan, pengobatan dan tindakan dalam UP.aya

memperoleh keturunan; m. Pelayanan kesehatan dalam kondisi bencana alam yang dijamin dengan

sumber dana lain; n. Pelayanan kesehatan dalam rangka bakti sosial;

27

o. Pasien yang pindah dari ruang perawatan yang lebih tinggi ke kelas III dan sebaliknya;

p. Pindah status pembiayaan pasien rawat inap di Rumah Sakit (misal dari status bayar/umum pindah ke Program KJS atau sebaliknya);

q. Masyarakat yang diketahui telah mempunyai Asuransi Jaminan Kesehatan lain;

r. Penambalan gigi dengan sinar tanpa indikasi medis di Puskesmas; s. Pembersihan karang gigi tanpa indikasi medis di Puskesmas; t. Pembuatan gigi palsu bagian depan (gigi 1 s/d 3, atas bawah); u. Pengguguran kandungan tanpa indikasi medis; v. Kaca mata, Korset, tongkat dan kursi roda; w. Pengurusan KIR (Surat Keterangan Sehat); x. Tindakan diluar kepentingan medis (atas permintaan sendiri).

D. Fasilitas Kesehatan Program KJS

a. Fasilitas kesehatan Program KJS adalah fasilitas kesehatan yang ditunjuk melayani peserta Program KJS melalui kerjasama antara Fasilitas kesehatan/Rumah Sakit dan UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta. Fasilitas Kesehatan tersebut wajib mematuhi seluruh ketentuan untuk Program KJS.

b. Penunjukkan fasilitas kesehatan KJS didasarkan pada hasil penilaian UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta.

c. Fasilitas Kesehatan yang ingin berpartisipasi dalam Program KJS, dapat mengajukan permohonan ke UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta dengan menyertakan dokumen:

1) Profil Fasilitas Kesehatan; 2) Diutamakan yang telah mempunyai fasilitas NICU, PICU, ICU; 3) Rekomendasi Bidang Pelayanan Kesehatan (Yankes) Dinas

Kesehatan Provinsi DKI Jakarta; 4) Perizinan Fasilitas Kesehatan oleh Instansi yang berwenang sesuai

dengan ketentuan (ijin tetapatauijinoperasional sementara); 5) PenetapanKelasRumahSakit(KelasA,KelasB,KelasC,atauKelas D) dari

Kementerian Kesehatan. Khusus Balkesmas disetarakan dengan Rumah Sakit Kelas C atau Kelas D;

6) Pernyataan bersedia mengikuti ketentuan dalam program KJS sebagaimana diatur dalam pedoman ini yang ditandatangani di atas materai Rp. 6.000,- oleh Direktur Rumah Sakit / Pimpinan Fasilitas Kesehatan;

7) Pernyataan kesediaan untuk secara bertahap memiliki tenaga Dokter tetap (khusus untuk fasilitas kesehatan swasta).

Apabila fasilitas kesehatan /rumah sakit telah memenuhi persyaratan diatas, maka dilakukan Perjanjian Kerjasama (PKS) antara Fasilitas

28

Kesehatan/rumah sakit dengan UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta.

d. Setelah mengikat perjanjian kerjasama sebagai povider Program KJS, fasilitas kesehatan bertanggung-jawab untuk memenuhi berbagai ketentuan Program KJS termasuk mengelola seluruh tenaga, baik dokter, dokter gigi, dokter spesialis, apoteker, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya agar segala ketentuan penyelenggaraan Program KJS dapat terlaksana dengan sebaik-baiknya.

e. Seluruh fasilitas kesehatan yang telah menandatangani perjanjian kerja sama dengan UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta harus menandatangani kesediaan memberikan segala data yang diperlukan dalam rangka evaluasi program KJS dan pengembangan pembiayaan pelayanan kesehatan.

f. Untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan kepada masyarakat pada tingkat primer, Puskesmas dapat menjadi unit yang otonomi dalam mengelola pendapatan dari Program KJS sehingga berdampak pada tingkat efisiensi Program KJS karena peran Puskesmas sebagai gate keeper akan berfungsi efektif.

g. Puskesmas diharuskan membuka pelayanan sesuai jam kerja yang berlaku.

h. Puskesmas dapat langsung menggunakan dana kapitasi Program KJS untuk operasional pelayanan kesehatan dasar dan perorangan antara lain meliputi obat, bahan habis pakai, jasa sarana/pengadaan sarana ringan (antara lain; ember, sapu, bola lampu), insentif jasa medis, paramedis, dan non medis.

4.3 Prosedur Pelayanan Prosedur pelayanan kesehatan bagi peserta adalah sebagai berikut:

1. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

a) Peserta yang sakit wajib mendatangi fasilitas kesehatan tingkat pertama/dasar di Puskesmas beserta jaringannya dengan membawa Kartu Jakarta Sehat (KJS). Khusus bagi penduduk yang sebelumnya telah memiliki Kartu JPK Gakin, Kartu Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta, JPK Penghargaan dan Kartu Jakarta Sehat, wajib membawa kartu tersebut pada saat berobat ke Puskesmas dan sekaligus mendaftarkan kembali sebagai peserta Program KJS.

b) Peserta yang datang ke Puskesmas akan diidentifikasi terlebih dahulu jenis kepesertaannya sebagai dasar penjaminan sebagai peserta Program KJS.

29

c) Setelah selesai dilakukan identifikasi kepesertaan sebagai Peserta Program KJS, peserta berhak mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai manfaat di pelayanan rawat jalan tingkat pertama.

d) Apabila berdasarkan pemeriksaan dokter, pasien perlu dilakukan rawat inap yang dapat dilaksanakan di Puskesmas, maka dokter di fasilitas kesehatan dasar menerbitkan Surat Perintah Rawat Inap.

e) Apabila menurut pemeriksaan dokter pada fasilitas kesehatan dasar dinyatakan peserta membutuhkan pelayanan kesehatan lebih lanjut, baik rawat jalan maupun rawat inap, dokter di fasilitas kesehatan dasar dapat merujuk ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan provider KJS terdekat dengan mengacu pada Sistem Rujukan.

2) Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan

a) Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan (RJTL dan RITL), dirujuk dari Puskesmas beserta jaringannya dengan menunjukkan identitas peserta program KJS dan Surat Rujukan yang

masih berlaku dari fasilitas pelayanan kesehatan dasar (Puskesmas Kecamatan dan Puskesmas Kelurahan).

b) Ketentuan penjaminan peserta dilakukan oleh PT. Askes (Persero) adalah sebagai berikut : - Peserta Program KJS dapat diterbitkan Surat Jaminan Pelayanan

(SJP) sebagai peserta Program KJS oleh PT. Askes (Persero).

- Peserta yang tidak membawa surat rujukan dari Puskesmas beserta jaringannya maka secara otomatis tidak dapat dijamin dalam Program KJS.

Pelayanan kesehatan tingkat lanjutan sebagaimana di atas meliputi:

1) Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (Spesialistik)

a) Peserta akan dilayani oleh dokter spesialis yang sesuai dengan kebutuhan medis peserta.

b) Pelayanan yang diperoleh Peserta di Rumah Sakit mengacu pola INA-CBGs, dimana pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit merupakan pelayanan yang menyeluruh baik pemeriksaan umum, pemeriksaan penunjang medis, pemeriksaan lanjutan dan pelayanan obat.

c) Pasien rujukan rawat jalan hanya dilayani pada hari kerja dengan jam buka sesuai dengan jam buka fasilitas kesehatan yang bersangkutan.

d) Apabila atas kondisi medis Peserta, fasilitas kesehatan sekunder memiliki keterbatasan tenaga dan alat, maka peserta dapat dirujuk ke rumah sakit yang lebih tinggi di Wilayah DKI Jakarta provider Program KJS.

30

e) Apabila Peserta tersebut memerlukan rawat inap, maka dokter yang memeriksa wajib membuat Surat Perintah Rawat Inap dengan akomodasi ruang rawat Kelas III.

f) Tagihan klaim bagi Peserta dengan Rawat Jalan dimana pada hari yang sama dilakukan Rawat Inap, maka tagihan klaim dihitung hanya 1 (satu) episode atau hanya dapat menagihkan klaim RITL saja sesuai dengan kaidah INA-CBGs.

g) Pasien yang menjalani rawat jalan pada hari yang sama dengan dua diagnosa utama yang berbeda maka dapat ditagihkan dengan tagihan klaim terpisah ( dua tagihan INA CBGs ).

h) Pembayaran klaim tagihan rumah sakit dibayar sesuai pola INA-CBGs yang berlaku.

2) Pelayanan Rawat Inap di Kelas III

a) Peserta KJS yang membutuhkan rawat inap berhak mendapatkan seluruh pelayanan kesehatan di kelas III sesuai dengan kebutuhan medis.

b) Peserta yang mendapatkan pelayanan di kelas III tidak dibolehkan dibebankan biaya apapun untuk kebutuhan pelayanan kesehatannya, termasuk pelayanan pemeriksa penunjang medis dan pelayanan obat-obatan).

c) Pelayanan yang diperoleh Peserta di Rumah Sakit mengacu pola INA-CBGs, dimana pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit merupakan pelayanan yang menyeluruh baik pemeriksaan dokter, pemeriksaan penunjang medis, pemeriksaan lanjutan, tindakan medis, alat medis habis pakai dan pelayanan obat serta akomodasi tempat rawat inap & pelayanan gizi.

d) Apabila peserta naik kelas rawat inap atas keinginannya sendiri

dan sebaliknya maka haknya untuk mendapatkan pelayanan Program KJS pada periode sakit saat itu dinyatakan gugur.

e) Apabila peserta mendapatkan pelayanan rawat inap di kelas yang lebih tinggi, bukan atas keinginan yang bersangkutan melainkan akibat kelas III tidak tersedia (penuh), maka biaya perawatannya dibayar sesuai hak

peserta KJS dan tidak boleh dibebani biaya lainnya oleh rumah sakit, biaya pelayanannya tetap diklaimkan menuruttarif paket INA-CBGs kelas III.

f) Apabila atas kondisi medis Peserta, fasilitas kesehatan sekunder memiliki keterbatasan tenaga dan alat, maka peserta dapat dirujuk ke rumah sakit yang lebih tinggi di Wilayah DKI Jakarta provider Program KJS.

31

g) Pembayaran klaim tagihan rumah sakit dibayar sesuai pola INA-CBGs yang berlaku dan ketentuan tentang pelayanan alat kesehatan dan obat yang diluar paket INA CBGs .

3) Pelayanan Gawat Darurat

a) Pada kasus gawat darurat pasien dapat dilayani pada fasilitas kesehatan terdekat. Dalam hal fasilitas kesehatan yang menolong pasien tersebut tidak bekerjasama sebagai provider Program KJS, maka PT. Askes (Persero) akan memberikan penggantian dengan pola pembayaran Paket INA-CBG yang berlaku.

b) Semua kasus emergensi tanpa perlu rawat inap di rumah sakit dan ada kendala pembayaran beban biaya IGD, dapat dianggap pasien Program KJS dengan menunjukkan KTP DKI Jakarta, dan melampirkan resume medis. Apabila pasien tidak memiliki identitas, dokter IGD dapat memberikan surat keterangan/pernyataan sebagai pengganti identitas pasien.

c) Dalam hal peserta Program KJS mengalami kondisi gawat darurat berobat tanpa rujukan, maka pasien wajib dilayani tanpa dibebani biaya apapun.

d) Rumah Sakit non provider Program KJS yang menerima pasien Program KJS dalam kondisi gawat darurat, wajib melaporkan ke UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta/PT. Askes (Persero) dalam waktu 1X24 jam. Apabila dalam waktu 1x24 jam

kondisi pasien sudah stabil wajib dirujuk ke rumah sakit provider Program KJS.

4) Tambahan

1) Untuk pasien dengan keadaan gawat darurat dan masuk melalui IGD dan memerlukan perawatan rawat inap dapat dijamin KJS bila masuk dalam ruang perawatan kelas III, namun bila peserta pindah kelas perawatan yang lebih tinggi, maka seluruh beban biaya rumah sakit menjadi tanggungan pasien sendiri.

2) Dalam kondisi pasien memerlukan ambulans gawat darurat, fasilitas pelayanan kesehatan dapat menggunakan fasilitas ambulans yang disediakan oleh Dinas Kesehatan Propinsi DKI Jakarta dan seluruh biaya ditagihkan langsung ke UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta sesuai peraturan yang berlaku.

3) Pelayanan kesehatan RJTL dan RITL di Rumah Sakit dilakukan secara terpadu sehingga biaya pelayanan kesehatan diklaim dan diperhitungkan sebagai satu kesatuan sesuai tarif paket INA-CBGs .

4) Peserta/Pasien dilarang meminta, mendesak, atau memaksa dokter agar dirujuk ke rumah sakit (RS) untuk pemeriksaan atau pengobatan

32

lebih lanjut, karena dokter memiliki otonomi dan kewenangan penuh, sesuai keilmuannya, untuk menetapkan perlu tidaknya rujukan. Jika tetap meminta maka pasien harus mengisi formulir permintaan tersebut dan seluruh biaya akibat pelayanan rujukan tidak ditanggung/dijamin oleh Program KJS.

5) Pelayanan Rumah Sakit diharapkan dapat dilakukan dengan cost-effective dan cost-efficient agar tercapai biaya pelayanan seimbang.

4.4 Pelayanan Kesehatan Peserta Program KJS di luar Wilayah Provinsi DKI

Jakarta

1) Pelayanan kesehatan peserta KJS diluar wilayah Provinsi DKI Jakarta dapat dijamin hanya dalam kondisi gawat darurat dengan menunjukkan identitas peserta Program KJS.

2) Pelayanan kesehatan peserta Program KJS yang dilakukan diluar wilayah Propinsi DKI Jakarta dilaksanakan sesuai prosedur antara lain:

a) PPK/ Faskes PT. Askes (Persero)

- Tarif sesuai kesepakatan PT. Askes (Persero) dengan Rumah Sakit diwilayah setempat.

- Penagihan dilakukan secara manual oleh PT. Askes (Persero) Kantor Cabang penerima pelayanan ke PT. Askes (Persero) KCU Jakarta Pusat.

b) PPK/ Faskes yang tidak bekerjasama dengan PT. Askes - Berlaku tarif umum di Rumah Sakit tersebut. - Penagihan dilakukan langsung ke UP. Jamkesda Provinsi DKI Jakarta.

3) Pelayanan gawat darurat di luar fasilitas pelayanan kesehatan yang bekerja sama dengan PT. Askes (Persero) di luar wilayah DKI Jakarta, biaya pelayanan kesehatan ditagihkan oleh rumah sakit ke UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta dengan tidak mengenakan iur biaya kepada peserta.

4.5Tata cara Pemberian Penjaminan Peserta Program KJS di Rumah Sakit

A. Rumah Sakit dengan Petugas Askes Program KJS

1) Pasien datang ke loket pendaftaran di Rumah Sakit dengan membawa identitas sesuai ketentuan (mengikuti ketentuan Kepesertaan) dan Surat Rujukan dari PPK Tingkat I (Puskesmas) atau Rumah Sakit.

2) Petugas PT. Askes (Persero) melakukan verifikasi administrasi kepesertaan, pengecekan nomor Surat Rujukan pada Aplikasi IT yang tersedia dan melakukan entri data administrasi Peserta sesuai Aplikasi IT.

3) Petugas PT. Askes (Persero) mencetak Form Surat Jaminan Pelayanan by system berdasarkan data yang telah dientrikan pada Aplikasi.

33

4) Petugas PT. Askes (Persero) memberikan Form Surat Jaminan Pelayanan beserta identitas dan Surat Rujukan kepada Petugas PT. Askes (Persero) lain.

5) Petugas PT. Askes (Persero) lain melakukan approval/ legalisasi dengan membubuhkan tanda tangan dan stempel pada Form Surat Jaminan Pelayanan yang sudah dicetak.

6) Pasien dapat melakukan pelayanan sesuai Poliklinik tujuan sesuai alur pelayanan rumah sakit.

7) Apabila terjadi suatu kelalaian petugas PT. Askes (Persero) dalam hal verifikasi administrasi kepesertaan yang mengakibatkan terbitnya Jaminan Pelayanannya dan ternyata ditemukan kecurangan dalam hal persyaratan, resep, obat maupun tindakan, maka Jaminan Pelayanannya dapat dibatalkan baik oleh petugas Jamkesda maupun PT. Askes (Persero). Seluruh pembiayaan pasien tersebut menjadi tanggung jawab PT. Askes (Persero).

B. Rumah Sakit tanpa Petugas PT. Askes (Persero) (Petugas Askes KJS

mobile)

1) Pasien datang ke loket pendaftaran Rumah Sakit dengan membawa identitas sesuai ketentuan (mengikuti ketentuan Kepesertaan) dan Surat Rujukan dari PPK Tingkat I (Puskesmas) atau Rumah Sakit.

2) Petugas Rumah Sakit melakukan pengecekan nomor Surat Rujukan pada Aplikasi SJP KJS dan melakukan entri data administrasi Peserta sesuai Aplikasi.

3) Petugas Rumah Sakit mencetak Form Surat Jaminan Pelayanan by sistem berdasarkan data yang telah dientrikan pada Aplikasi.

4) Pasien dapat melakukan pelayanan sesuai Poliklinik tujuan sesuai alur pelayanan rumah sakit.

5) Petugas Rumah Sakit memberikan Form Surat Jaminan Pelayanan beserta identitas dan Surat Rujukan kepada Petugas Askes mobile saat datang ke Rumah Sakit.

6) Petugas Askes KJS mobile melakukan approval/ legalisasi dengan membubuhkan tanda tangan dan stempel pada Form Surat Jaminan Pelayanan yang sudah dicetak.

7) Untuk kasus yang meragukan, Petugas Rumah Sakit melakukan konfirmasi by phone kepada Petugas Askes KJS mobile sebelum memberikan pelayanan kepada Peserta.

34

BAB V

TATA LAKSANA PEMBIAYAAN KESEHATAN 5.1.Sumber Dana Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Daerah

Dana untuk kegiatan pelaksanaan Jaminan Pelayanan Kesehatan Provinsi DKI Jakarta ini berasal dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi DKI Jakarta (APBD) melalui Dokumen Pelaksanaan Anggaran yang dialokasikan melalui Unit Penyelenggara Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta.

5.2. Dana Pengelolaan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Daerah

Dana pengelolaan jaminan pemeliharaan kesehatan daerah digunakan sebagai dana pengelolaan untuk kegiatan PT. Askes (Persero) mengacu pada Surat Kontrak No.90/2013 Pasal 3 yang meliputi 9 (Sembilan) kegiatan yang dikerjasamakan dengan PT. Askes (Persero) yang terdiri dari :

a. Manajemen Kepesertaan; b. Penerbitan Jaminan Pelayanan Kesehatan; c. Keperluan Pelayanan Kesehatan; d. Pengendalian Pelayanan Kesehatan; e. Penanganan Keluhan Peserta; f. Penyediaan Sistem Informasi Manajemen; g. Pemberlakuan tarif dan Sistem Pembayaran; h. Verifikasi Klaim dari Fasilitas Kesehatan; dan i. Penyediaan pelaporan secara online

5.3.Mekanisme dan Tahapan Pembayaran Kepada Fasilitas Kesehatan

1. Pembayaran Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama kepada Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama/Primer

1.1. Pembayaran untuk Pelayanan RJTP

a. Jumlah peserta Program KJS terdaftar per Puskesmas per bulan adalah berdasarkan Masterfile Kepesertaan Program KJS.

b. UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta melakukan pembayaran secara kapitasi kepada Puskesmas sebesar Rp 2.000 x jumlah peserta (jiwa) per bulan, dituangkan dalam Berita Acara yang ditandatangani oleh Kepala UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta dan Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta.

c. UP.Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta menginformasikan besaran pembayaran dengan cara mengirimkan Fax ke Puskesmas untuk dibuatkan Kwitansi sebesar yang akan dibayarkan.

35

d. UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta melakukan pembayaran kepada Puskesmas melalui transfer bank ke Rekening masing-masing Puskesmas Kecamatan setelah Puskesmas mengirimkan Kwitansinya.

1.2 Pembayaran untuk tagihan non kapitasi dan pelayanan RITP

a. Pembayaran Pelayanan non kapitasi dan Rawat Inap di Puskesmas berdasarkan tarif Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta yang berlaku .

b. Puskesmas melakukan penagihan klaim non kapitasi dan RITP (file dan berkas tagihan lengkap) kepada UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta paling lambat tanggal 10 setiap bulannya.

c. Verifikator UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta melakukan verifikasi dan approval tagihan klaim non kapitasi dan RITP Puskesmas selambatnya 10 (sepuluh) hari kerja setelah berkas tagihan klaim diterima lengkap.

d. Hasil verifikasi dituangkan dalam Berita Acara yang ditandatangani oleh Kepala UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta dan Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta.

e. UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta menginformasikan besaran pembayaran dengan cara mengirimkan Fax ke Puskesmas untuk dibuatkan Kwitansi sebesar BAP.

f. UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta melakukan pembayaran kepada Puskesmas melalui transfer bank ke Rekening masing-masing Puskesmas Kecamatan paling lambat 2 (dua) hari kerja setelah Puskesmas mengirimkan Kwitansinya.

g. UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta membuat laporan tagihan tertunda (pending) atau tagihan yang tidak dapat dibayarkan beserta alasannya kepada Puskesmas dan Rumah Sakit.

2. Pembayaran Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjut (Rumah Sakit)

2.1 Pembayaran untuk Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjut (Rumah Sakit) Fasilitas kesehatan Program KJS di wilayah DKI Jakarta

a. Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjut dibayar dengan pola Tarif Paket INA-CBGs yang berlaku dan ketentuan tentang Pelayanan alat kesehatan dan obat diluar paket INA CBGs.

b. Rumah Sakit melakukan penagihan klaim RJTL dan RITL (file + berkas tagihan lengkap) kepada PT. Askes (Persero) paling lambat tanggal 20 bulan berikutnya (N + 1).

c. Petugas PT. Askes (Persero) melakukan verifikasi dan approval tagihan klaim RJTL dan RITL Rumah Sakit selambatnya 10 (sepuluh) hari

36

kerja setelah berkas tagihan klaim diterima lengkap. Dan dituangkan

dalam Berita Acara yang ditanda-tangani oleh PT. Askes (Persero) dan Rumah Sakit.

d. Dalam pembuatan Berita Acara tersebut diatas oleh PT. Askes (Persero), terinformasikan berapa jumlah biaya rill Rumah Sakit, jumlah biaya yang diaplikasikan ke INA CBGs, hasil verifikasi INA CBGs, serta selisih INA CBGs.

e. PT. Askes (Persero) mengirimkan Berita Acara tersebut diatas kepada UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta untuk penyelesaian proses pembayaran.

f. UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta menginformasikan besaran pembayaran dengan cara mengirimkan Fax ke Rumah sakit untuk dibuatkan Kwitansi sebesar yang akan dibayarkan.

g. UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta melakukan pembayaran kepada Rumah Sakit melalui transfer bank ke Rekening masing-masing Rumah sakit paling lambat 2 (dua) hari kerja setelah Rumah Sakit mengirimkan Kwitansinya.

h. PT. Askes (Persero) membuat laporan tagihan tertunda (pending) atau tagihan yang tdk dapat dibayarkan beserta alasannya kepada Rumah Sakit.

i. Tagihan tertunda atau terpending dapat diajukan kembali jika Rumah Sakit sudah melengkapi persyaratan sesuai dengan ketentuan.

2.2. Pembayaran untuk Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjut (Rumah Sakit) Non Fasilitas kesehatan Program KJS di luar wilayah DKI Jakarta

a. Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjut dibayar dengan pola Tarif sesuai kesepakatan PT. Askes (Persero) dengan Rumah Sakit di wilayah setempat atau sesuai tarif umum Rumah Sakit apabila Rumah Sakit tersebut tidak bekerjasama dengan PT. Askes (Persero).

b. Rumah Sakit melakukan penagihan klaim RJTL dan RITL (file dan berkas tagihan lengkap) kepada PT. Askes (Persero) Kantor Cabang setempat paling lambat tanggal 20 setiap bulannya.

c. Petugas PT. Askes (Persero) Kantor Cabang penerima pelayanan melakukan verifikasi tagihan klaim Rumah Sakit selambatnya 10 (sepuluh) hari setelah berkas tagihan klaim diterima lengkap.

d. PT. Askes (Persero) Kantor Cabang penerima pelayanan mengirimkan hasil verifikasi tagihan klaim RS kepada PT. Askes (Persero) Cabang Utama Jakarta Pusat.

37

e. PT. Askes (Persero) Cabang Utama Jakarta Pusat melakukan approval tagihan klaim Rumah Sakit kiriman dari Kantor Cabang penerima pelayanan kepada UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta secara manual.

f. UP. Jamkesda membayar tagihan klaim RJTL dan RITL Rumah Sakit melalui transfer bank paling lambat 2 (dua) hari kerja setelah Rumah

Sakit mengirimkan Kwitansinya. g. PT. Askes (Persero) membuat laporan tagihan tertunda (pending) atau

tagihan yang tidak dapat dibayarkan beserta alasannya kepada Rumah Sakit.

5.5. Penagihan Klaim

Prosedur penagihan klaim pelayanan kesehatan adalah sebagai berikut :

Pelayanan Kesehatan.

a. Fasilitas Kesehatan lanjutan mengajukan klaim ke PT. Askes (Persero) dengan lampiran :

1) Surat pengantar pengajuan klaim. 2) Berita Acara penyerahan klaim. 3) Rekapitulasi tagihan klaim. 4) Bukti pendukung tagihan klaim pelayanan yang telah dilakukan

Fasilitas Kesehatan (berkas klaim), yaitu : - SJP. - Resume medis. - Rincian biaya. - Bukti tindakan. - Hasil grouping perpeserta.

b. Fasilitas Kesehatan lanjutan wajib mengajukan klaim setiap tanggal 20 bulan berikutnya.

c. Proses verifikasi dan approval tagihan klaim pelayanan yang dilakukan oleh PT. Askes (Persero) paling lama 10 (sepuluh) hari setelah berkas

tagihan klaim diterima lengkap oleh PT. Askes (Persero). Dan dituangkan dalam Berita Acara yang ditanda-tangani oleh PT. Askes (Persero) dan Rumah Sakit.

d. PT. Askes (Persero) mengirimkan Berita Acara tersebut diatas kepada UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta untuk proses penyelesaian pembayaran klaim.

e. Kepala cabang PT. Askes (Persero) membuat surat pernyataan di setiap Berita Acara Hasil Verifikasi ditandatangani di atas materai Rp 6000,- yang menyatakan bahwa hasil verifikasi benar sesuai dengan tarif INA CBGs, dan dapat dipertanggungjawabkan.

f. UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta menginformasikan besaran pembayaran dengan cara mengirimkan Fax ke Fasilitas

38

Kesehatan (Puskesmas dan Rumah Sakit) untuk dibuatkan Kwitansi sebesar yang akan dibayarkan.

g. UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakartamelakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan melalui transfer bank ke Rekening masing-masing Fasilitas Kesehatan paling lambat 2 (dua) hari kerja setelah Fasilitas Kesehatan mengirimkan Kwitansinya.

h. PT. Askes (Persero) membuat laporan tagihan tertunda (pending) atau tagihan yang tidak dapat dibayarkan beserta alasannya per Rumah Sakit.

i. Tagihan tertunda atau terpending dapat diajukan kembali jika Rumah Sakit sudah melengkapi persyaratan sesuai dengan ketentuan.

j. Apabila terjadi kesalahan pembayaran oleh UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta akibat kesalahan perhitungan atau verifikasi oleh PT. Askes (Persero)/fasilitas kesehatan, maka PT. Askes (Persero)/fasilitas kesehatan wajib bertanggung jawab dan memberikan ganti rugi akibat kesalahan pembayaran tersebut.

5.6. Masa Berlaku Klaim

Kadaluarsa klaim terhitung sejak 3 (tiga) setelah bulan pelayanan di berikan, kecuali:

Tagihan klaim sampai dengan bulan pelayanan Nopember 2013 baik Fasilitas Kesehatan Program KJS atau Non Fasilitas Kesehatan Program KJS harus sudah masuk kepada PT. Askes (Persero) secara lengkap selambatnya tanggal 5 bulan Desember 2013, selanjutnya PT. Askes (Persero) mengirimkan approval

klaim kepada UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta selambatnya tanggal 16 Desember 2013.

5.7. Ketentuan Tambahan

- Unit Penyelenggara Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta

sebagai Satuan Kerja Perangkat Provinsi DKI Jakarta merupakan representatif Pemerintah DKI Jakarta dalam pelaksana teknis Program KJS dan memiliki wewenang menyusun ketentuan-ketentuan tambahan untuk kelancaran dan akuntabilitas Program KJS.

- Dalam rangka peningkatan pelayanan Program KJS, maka PT. Askes (Persero) WAJIB memberikan LAPORAN tentang 20 (dua puluh) penyakit dengan tagihan terbesar per bulan dari masing-masing fasilitas kesehatan lanjutan, baik RJTL maupun RITL serta 10 (sepuluh) kasus terbanyak rujukan per bulan dari masing-masing Puskesmas dan 10 (Sepuluh) Puskesmas dengan angka rujukan tertinggi per bulan pada masing-masing fasilitas kesehatan lanjutan.Hal ini diperlukan dalam rangka pembinaan dan evaluasi Program KJS.

39

BAB VI

TATA LAKSANA PENGORGANISASIAN

6.1. Per 1 April 2013 telah ditandatangani perjanjian kerjasama pekerjaan Pengelolaan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Daerah dalam program Jakarta Sehat di Provinsi DKI Jakarta oleh UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta yang dalam hal ini diwakili oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dengan PT. Askes (Persero) antara lain untuk pelaksanaan pekerjaan sebagai berikut:

a. Manajemen Kepesertaan; b. Penerbitan Jaminan Pelayanan Kesehatan; c. Keperluan Pelayanan Kesehatan; d. Pengendalian Pelayanan Kesehatan; e. Penanganan Keluhan Peserta; f. Penyediaan Sistem Informasi Manajemen; g. Pemberlakuan tarif dan Sistem Pembayaran; h. Verifikasi Klaim dari Fasilitas Kesehatan; dan i. Penyediaan pelaporan secara online.

6.2. Adapun Hak dan Kewajiban dari UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta dan PT. Askes (Persero) sesuai yang tercantum dalam kontrak adalah sebagai berikut :

UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta berhak : a. Mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh

PT. Askes (Persero) setiap saat. b. Meminta laporan secara periodik atas seluruh lingkup pekerjaan yang

dilaksanakan oleh PT. Askes (Persero). UP. Jamkesda berkewajiban membayar pekerjaan sesuai perjanjian yang

telah ditetapkan kepada PT. Askes (Persero).

PT. Askes (Persero) berhak : a. Menerima pembayaran dari UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi

DKI Jakarta sesuai perjanjian yang telah ditanda-tangani. b. Menerima daftar peserta yang memenuhi ketentuan dan prosedur yang

ditetapkan. PT. Askes (Persero) berkewajiban :

a. Manajemen Kepesertaan;

o Terbangunnya database Kepesertaan yang valid dalam program KJS secara bertahap berdasarkan data dari UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta dan pihak-pihak yang berwenang, dengan kuota 4.700.000 jiwa.

40

b. Jaminan Pelayanan Kesehatan;

o Tersedianya Petugas pembuat Surat Jaminan Pelayanan di PPK Sekunder atau lanjutan yang kerjasama dengan KJS.

o Diterbitkannya Surat Jaminan Pelayanan (SJP) Bagi Peserta Program KJS baik yang mempunyai kartu JPK Gakin, Kartu Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta, Kartu KJS maupun masyarakat yang miskin dan rentan yang hanya menggunakan KTP dan Kartu Keluarga di Provinsi DKI Jakarta yang berobat ke di PPK Sekunder atau lanjutan yang kerjasama dengan KJS sesuai dengan ketentuan sistem rujukan kecuali dalam keadaan emergency.

c. Keperluan Pelayanan Kesehatan;

o Tersedianya data utilisasi Rawat Jalan, Rawat Inap di PPK Primer, Sekunder dan Tertier; termasuk kasus-kasus dengan tagihan tertinggi dan rujukan tertinggi.

o Terlaksananya keperluan penggunaan alat kesehatan dan obat-obatan di luar paket INA-CBGs berikut kajiannya.

o Data tersebut diatas direkap berdasarkan bulan pelayanan setiap tanggal 10 bulan berikutnya.

d. Pengendalian Pelayanan Kesehatan;

o Terlaksananya penguatan fasilitas kesehatan primer dan pola rujukan berjenjang.

o Data-data Puskesmas dengan rujukan tertinggi beserta kajian analisanya.

e. Penanganan Keluhan Peserta/masyarakat;

o Tersedianya Penanganan keluhan peserta/masyarakat, termasuk di hari libur;

o Terselesaikannya setiap keluhan pelanggan (mengacu Pedoman Pelaksanaan Jaminan Pelayanan Kesehatan) secara cepat dan tepat, termasuk keluhan masyarakat yang tidak dijamin oleh Program KJS dalam waktu kurang dari 2 x 24 jam.

f. Pelaksanaan Sistem Informasi Manajemen;

o Terbangunnya Jaringan Komunikasi Data Online di seluruh PPK Tingkat I, di PPK Sekunder atau lanjutan KJS, UP. Jamkesda Dinas Kesehatan dan kantor Wakil Gubernur DKI Jakarta.

o Tersediannya sistem rujukan online dari PPK tingkat pertama ke PPK tingkat lanjutan.

o Tersedianya sistem antrian pasien di PPK tingkat lanjutan dengan fasilitas teknologi informasi.

41

g. Pemberlakuan tarif dan Sistem Pembayaran;

o Terlaksananya Pola Pembiayaan Kapitasi RJTP dan non kapitasi di PPK Primer.

o Terlaksananya Aplikasi INA CBG di PPK Sekunder dan Tertier KJS sebagai dasar pembayaran klaim.

o Terbitnya Berita Acara hasil verifikasi dan segera dikirimkan ke UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta untuk dibayarkan ke PPK KJS.

h. Verifikasi Klaim PPK ;

o Terselesaikannya proses verifikasi klaim N+10 hari setelah klaim di entry oleh PPK Lanjutan KJS dan berkas klaim diterima lengkap dari PPK bulan pelayanan April s/d Desember 2013.

o Tersedianya informasi untuk tagihan tagihan yang ditagihkan, dibayarkan dan tidak terbayarkan beserta alasannya.

o Tersedianya kajian terhadap klaim PPK beserta solusinya. o Tersedianya rekonsiliasi triwulanan bersama PPK dan UP. Jamkesda

Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta.

i. Sistem pelaporan secara online ;

o Tersedianya Laporan Kepesertaan & Pelayanan setiap tanggal 10 bulan berikutnya.

o Tersedianya Laporan jika dibutuhkan segera atas permintaan Pimpinan dan atau pemeriksaan sesuai kesepakatan dan ketersediaan data dalam sistem informasi.

o Tersedianya Laporan Tahunan.

j. Pekerjaan lain yang masih dalam lingkup perjanjian kerja antara UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta dan PT. Askes (Persero).

6.3. PT. Askes (Persero) menjamin terlaksananya seluruh pekerjaan sesuai lingkup

pekerjaan pada point yang tersebut diatas. Oleh karenanya hal hal yang harus disiapkan adalah sebagai berikut : A. PT. Askes (Persero)

1) Menyiapkan Aplikasi Primary Care (P-Care); 2) Menyiapkan Aplikasi SJP KJS; 3) Menyiapkan Aplikasi Tool VI; 4) Menyiapkan Aplikasi Kantor Cabang; 5) Menyiapkan Aplikasi Monitoring Kunjungan Puskesmas dan Rumah

Sakit; 6) Menyiapkan Aplikasi Dashboard; 7) Menyiapkan Petugas Askes KJS untuk melakukan pembuatan surat

jaminan dan legalisasi SJP (Surat Jaminan Pelayanan);

42

8) Menyiapkan Petugas Askes KJS untuk melakukan verifikasi tagihan Klaim.

B. Puskesmas

1) Menyiapkan Komputer untuk menjalankan Aplikasi Kepesertaan dan Aplikasi Primary Care (P Care).

2) Menyiapkan Petugas Puskesmas untuk melakukan entri pada Aplikasi Kepesertaan KJS dan entri transaksi pelayanan pada Aplikasi Primary Care.

3) Menyiapkan laporan kunjungan dan rujukan perbulan kepada UP.Jamkesda, Kepala Suku Dinas Kesehatan yang tembusannya disampaikan kepada PT. Askes (Persero) setiap tanggal 10 bulan selanjutnya.

C. Rumah Sakit

1). Menyediakan Komputer untuk melakukan entri tagihan klaim dengan Aplikasi INA-CBGs.

2). Menyediakan Petugas Rumah Sakit untuk melakukan penagihan dengan Aplikasi INA-CBGs.

D. UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta

1) Menyiapkan Surat Edaran ke seluruh Fasilitas Kesehatan Program KJS tentang Pemberlakuan dan Ketentuan Masa Transisi.

2) Menyiapkan Surat Edaran ke Puskesmas tentang Pelayanan dan Pola Pembayaran RJTP (Kapitasi) dan non kapitasi

3) Menyiapkan Surat Edaran tentang penyelenggaraan penjaminan Program KJS oleh PT. Askes (Persero) dan penggunaan tarif INA-CBG yang berlaku.

4) Menyiapkan Surat Edaran tentang kebijakan kepesertaan dan Pelayanan Kesehatan dan hal-hal lain yang belum diatur dalam Pedoman Pelaksanaan.

5) Menyiapkan Perjanjian Kerjasama/ Addendum PKS antara UP. Jamkesda dengan Rumah Sakit.

6) Melakukan Pembayaran Pengelolaan ke pada PT. Askes (Persero).

7) Melakukan Pembayaran Hasil Verifikasi Tagihan PT. Askes (Persero) setelah Puskesmas dan Rumah Sakit mengirimkan Kwitansi.

8) Membuat Surat Teguran baik kepada PT. Askes (Persero) maupun Fasilitas Kesehatan Program KJS apabila melaksanakan program KJS tidak sesuai dengan ketentuan dalam Manlak dan aturan lain yang mengikat.

43

6.4. Sosialisasi Program

a. Agar masyarakat DKI Jakarta memperoleh informasi tentang Jaminan Kesehatan Masyarakat DKI Jakarta, mengetahui hak dan kewajiban, mengetahui prosedur serta ketentuan lain yang harus dipahami, maka harus dilakukan sosialisasi dan pemberian informasi langsung dan tidak langsung;

b.