MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL KOMPREHENSIFPADA NY. S GII PI A0 UMUR KEHAMILAN 36 MINGGU 5 HARIDI WILAYAH KERJA PUSKESMAS WAPUNTOTANGGAL 4 MEI 2013

No. Register : -Tanggal Kunjungan : 4 Mei 2013 Jam 10.00 WITATanggal Pengkajian : 4 Mei 2013 Jam 10.15 WITA

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASARA. IDENTITAS ISTRI / SUAMINama: Ny. S/ Tn. SUmur: 25 tahun/51 tahunSuku: Muna/MunaAgama: Islam/IslamPendidikan: SD/SDPekerjaan: IRT/WiraswastaPerkawinan ke: II/IILamanya menikah: 3 TahunAlamat: LasunapaB. DATA BIOLOGIS/ FISIOLOGIS1. Riwayat Kehamilan Sekaranga. Ibu mengatakan hamil yang ke dua dan tidak pernah keguguranb. Ibu mengatakan hamil 9 bulanc. HPHT: 20-08-2012, TP: 27-05-2013d. Ibu mengatakan pergerakan janin mulai dirasakan sejak umur kehamilan 5 bulane. Ibu mengatakan pergerakan janin sering dirasakan pada perut sebelah kiri ibuf. Ibu mengatakan sudah suntik TT 1 x pada kehamilan ini, yaitu suntik TT3g. Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah mengalami perdarahan, tidak ada nyeri tekan pada perut, mual muntah di pagi hari pada trimester pertama dan tidak pernah sakit kepala hebat.h. Ibu mengatakan sudah mendapatkan imunisasi TT3 di posyandui. Ibu mengatakan selama hamil terjadi peningkatan berat badan yaitu 10 kg.2. Riwayat Kesehatan yang Lalu a. Tidak ada penyakit yang diderita ibu b. Tidak ada riwayat opname, riwayat operasi, riwayat trauma dan riwayat transfusi darahc. Tidak ada riwayat alergi obat / makanan dan ketergantungan terhadap sesuatud. Tidak ada riwayat keturunan kembar dari pihak istri mapun suami3. Riwayat Reproduksia. Riwayat haid1) Menarche: 14 tahun2) Siklus haid: 28-30 hari3) Durasi: 4- 5 hari4) Perlangsungan: normal5) Kelainan haid/dismenore: tidak adab. Riwayat obsteri : riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu.KehamilanPersalinanNifas

KeTahunUK(mgg)JenisPersalinanPenolongPersalinanBBperlangsunganPerlangsunganLamaMenyusui

I201140NormalBidan3 kgBaikNormal 1 tahun

II201336 mg 5 hrKehamilan sekarang

Keterangan : Jumlah anak yang hidup 1 orangc. Riwayat KB1) Ibu mengatakan menggunakan KB suntik 3 bulanan2) Ibu mengatakan berhenti menggunakan KB suntik 3 bulanan karena ingin hamil lagid. Riwayat ginekologi1) Tidak ada riwayat penyakit neoplasma (tumor)2) Tidak ada riwayat penyakit menular atau infeksi alat reproduksi4. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasara. Kebutuhan nutrisi1) Kebiasaana) Jenis makanan dan minuman:nasi putih, sayur, ikan, telur, buah, air putih kadang - kadang susub) Frekuensi makan: 3 kali seharic) Nafsu makan: baikd) Jumlah yang diminum: 6-7 gelas/hari2) Perubahan selama hamila) Frekuensi makan berubah terutama pada trimester 1 dan kembali membaik pada trimester 2b) Nafsu makan bertambahc) Frekuensi minum tidak berubah.b. Kebutuhan eliminasi1) Kebiasaan buang air kecil:a) Kebiasaan sebelum hamil Frekuensi: 5-6 kali sehari Warna: kuning Bau: amoniak Gangguan: tidak adab) Perubahan selama hamilIbu mengatakan tidak ada perubahan frekuensi BAK selama hamil.2) Kebiasaan buang air besar:a) Kebiasaan sebelum hamil Frekuensi:1 kali sehari Warna:kuning Konsistensi:lunakb) Prubahan selama hamilIbu mengatakan tidak ada perbahan frekuensi BAB selama hamil.c. Kebutuhan kebersihan diri1) Kebiasaana) Kebersihan rambut:ibu keramas 2 kali seminggu menggunakan shampoo.b) Kebersihan mulut dan gigi:dibersihkan setiap mandi dan sebelum tidur dengan menggunakan pasta gigi.c) Kebersihan kulit :ibu mandi 2 kali sehari menggunakan sabun.d) Genitalia/anus:dibersihkan setiap kali mandi dan setelah buang air kecil/buang air besar.e) Kuku tangan dan kaki:dipotong setiap kali panjang.f) Pakaian:diganti setiap mandi dan setiap kali kotor.2) Perubahan selama hamilTidak ada perubahan selama hamil.d. Kebutuhan istirahat dan tidur1) Kebiasaana) Istrahat/tidur siang lebih kurang 2 jam b) Istrahat/tidur malam lebih kurang 8 jam2) Perubahan selama hamilTidak ada perubahan selama hamil.C. Riwayat Psikososial dan Spiritual1. Kehamilan ini direncanakan bersama2. Ibu sangat senang dengan kehamilannya3. Ibu berharap persalinannya nanti berjalan dengan baik4. Hubungan ibu dengan suami, keluarga dan tetangga baik5. Segala keputusan dalam rumah tangga diputuskan bersama6. Selama hamil ibu tetap melaksanakan shalatD. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan umum ibu: Baik2. Kesadaran: Kompesmentis3. Tanda-tanda vital:a. Tekanan darah: 100/70 mmHgb. Nadi: 80 kali/menitc. Pernapasan: 20 kali/menitd. Suhu: 36,6 Ce. Tinggi badan: 158 cmf. Berat badan: 58 kgg. Berat badan sebelum hamil : 48 kg4. Inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusia. Kepala dan rambut: Inspeksi: Kepala dan rambut bersih Palpasi: Tidak ada benjolan dan rambut tidak rontokb. Wajah: Inspeksi: Ekspresi wajah senang, wajah tidak pucat, tidak ada kloasma gravidarum Palpasi: Tidak ada oedema pada wajahc. Mata: Inspeksi: Simetris kiri dan kanan, bersih Palpasi: Konjungtiva merah muda, dan sklera tidak kuningd. Hidung: Inspeksi: Simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret, tidak ada polipe. Telinga: Inspeksi: Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, tidak ada poliesterf. Mulut dan gigi: Inspeksi: Bibir lembab dan tidak pucat, tidak ada karies gigi, lidah bersih, gusi merah muda, dan tidak ada sariawang. Leher: Palpasi: Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan pembuluh limfe, tidak ada pelebaran vena jugularish. Dada: Inspeksi: Payudara simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol, hyperpigmentasi pada areola mammae Palpasi: Tidak ada benjolan, belum ada kolostrum, payudara tegangi. Abdomen: Inspeksi: Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut kendor, tampak striae albicans dan linea nigra Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, pembesaran perut sesuai kehamilan Leopold I : - Teraba 1 bagian bulat, lembek, dan tidak melenting (bokong) TFU : 3 jari dibawah dan proxesus xipoideus (34cm) LP : 89 cm TBJ : 3026gram Leopold II : - Teraba 1 bagian yang panjang, keras dan datar (punggung kiri). Leopold III :- Teraba 1 bagian yang bundar, keras dan melenting (kepala). Leopold IV :- Jari-jari tangan sudah tidak bertemu (divergen) Kepala sudah masuk pintu atas panggul Pengukuran : Tinggi fundus uteri 34 cm Lingkar perut 89 cm Tafsiran berat janin 3.026 gram Auskultasi denyut jantung janin: terdengar jelas, kuat dengan frekuesi 136 kali/menit.j. Ekstermitas atas dan bawah: Inspeksi: Simetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan, tidak ada verices Palpasi: Tidak ada oedema, lingkar lengan atas 27 cm Refleks patella kiri dan kanan (+)E. Pemeriksaan Laboratoriuma. RDT: (-)b. HB: Tidak dilakukan

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUALDiagnosa: GII PI A0, umur kehamilan 36 minggu 5 hari, punggung kanan, letak kepala, kepala sudah masuk pintu atas panggul, intra uteri, tunggal, hidup, keadaan umum ibu dan janin baik.1. GII PI A0Dasar :Data Ssubyektif:- Ibu mengatakan hamil yang ke dua dan tidak pernah keguguranData Obyektif:-Tonus otot perut kendor Terdapat striae albicans dan linea nigra.Analisis dan interprestasi: Tonus otot perut kendor karena sudah mengalami kehamilan dan persalinan sebelumnya sehingga terjadi perenggangan dan hipertropi pada uterus. berulang dan pernah mengalami peregangan akibat kehamilan yang lalu. (Asuhan kebidanan I 37-38) Striae albicans adalah tanda peregangan yang bewarna putih, yang muncul setelah partus. Striae albicans terjadi karena Serabut-serabut elastic dari lapisan kulit dalam terpisah dan putus karena regangan uterus sehingga kulit perut seolah-olah retak-retak dan warnanya berubah hiperemik.(Hamilton hal 66) Tampak linea nigra yang merupakan garis pigmentasi dari simpisis pubis sampai dibagian atas fundus sampai dibagian fundus di garis tengah tubuh, ini menandakan bahwa ibu mengalami kehamilan berulang. (Asuhan kebidanan I 37-38)2. Umur kehamilan 36 minggu 5 hariDasar :Data Subyektif:-Ibu mengatakan hamil 9 bulan Ibu mengatakan hari pertama haid terakhirnya (HPHT) tanggal 20-08-2012Data Obyektif: - Tinggi fundus uteri 34 cm Tafsiran persalinan tanggal 27-05-2013Analisis dan interprestasi: Berdasarkan rumus neagle dan berdasarkan HPHT tanggal 20-8-2012 sampai tanggal kunjungan 04-05-2013, maka umur kehamilannnya 36 minggu 5 hari dengan tinggi fundus uteri 3 jari dibawah proxesus xipoideus. Berdasarkan HPHT tanggal 20-8-2012 sampai tanggal pengkajian 04-05-2013 didapatkan umur kehamilan 36 minggu 5 hari. Hal ini berdasarkan perhitungan neagle, tafsiran persalinan dapat dihitung berdasarkan HPHT yaitu tanggal +7, bulan -3, tahun +1, sehingga didapatkan tafsiran persalinannya yaitu tanggal 9-4-2013. (Asuhan Kebidanan I (kehamilan) : 29).3. Punggung kananDasar :Data Subyektif:-Ibu mengatakan pergerakan janin sering dirasakan pada perut sebelah kiri ibuData Obyektif:-Pada palpasi Leopold II : Teraba 1 bagian yang panjang, keras dan datar diperut kanan (punggung kanan).Analisis dan interprestasi: Leopold II bertujuan untuk menentukan bagian apa yang berada pada salah satu sisi perut ibu. Pada pemeriksaan Leopold II, punggung janin berada di pihak yang memberikan rintangan terbesar berupa keras, datar dan memanjang. (Keterampilan dasar praktik klinik kebidanan : 143)4. Letak KepalaDasar :Data Subyektif:-Data Obyektif:-Palpasi Leopold I : Teraba 1 bagian bulat, lembek,dan tidak melenting pada fundus (bokong). Palpasi Leopold III: Teraba 1 bagian yang bundar,keras dan melenting pada perut bagian bawah.Analisis dan interprestasi: Leopold I bertujuan untuk menentukan bagian apa yang terdapat pada fundus. Pada pemeriksaan Leopold I teraba bagian yang lembek, bulat dan tidak melenting yang menandakan bokong pada fundus. Leopold III bertujuan untuk menetukan bagian terendah janin. Pemeriksaan Leopold III teraba bagian yang keras, bundar dan melenting pada bagian bawah uterus (atas symphisis), hal ini menunjukkan bahwa janin letak kepala. (Keterampilan dasar praktik klinik kebidanan :143-144).5. Kepala sudah masuk pintu atas panggulDasar :Data Subyektif:-Data Obyektif:-Leopold IV : Jari-jari tangan sudah tidak bertemu (divergen) kepala sudah masuk pintu atas panggul.Analisis dan interprestasi: Leopold IV bertujuan untuk mengetahui apakah bagian terendah janin sudah masuk pintu atas panggul atau belum. Pada pemeriksaan Leopold IV, kedua tangan divergen, menandakan bagian terendah janin sudah masuk kedalam rongga panggul. (Keterampilan dasar praktik klinik kebidanan :143-144).6. Intra uteriDasarData Subyektif:-Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah mengalami perdarahan dan tidak ada nyeri tekan Ibu mengatakan janinnya bergerak sejak umur kehamilan 5 bulanData Obyektif:-Pada palpasi tidak ada nyeri tekan Pembesaran perut sesuai umur kehamilan Tinggi fundus uteri 34 cmAnalisis dan interprestasi: Pada saat palpasi tidak ada rasa sakit/nyeri pada abdomen dan pada saat janin bergerak tidak ada nyeri abdomen serta tidak pernah ada perdarahan menandakan janin berada dalam kavum uteri/intra uteri (Ilmu Kebidanan:143)7. TunggalDasarData Subyektif:-Data Obyektif:-Leopol I : Teraba 1 bagian bulat, lembek dan tidak melenting (bokong). Leopold II : Teraba 1 bagian yang panjang, keras dan datar diperut kanan (punggung kanan). Leopold III : Teraba 1 bagian yang bundar, keras dan melenting pada perut bagian bawah. Leopold IV : Tangan divergen, jari-jari tidak bertemu (kepala sudah masuk pintu atas panggul). Auskultasi denyut jantung janin terdengar pada perut ibu sebelah kanan dengan frekuensi 136x/menit.Analisis dan interprestasi: Pada palasi leopold I, II, III teraba bagian bagian besar janin yaitu satu kepala, satu punggung dan satu bokong serta deyut jantung janin terdengar hanya pada salah satu perut ibu menandakan kehamilan tunggal.(Obstetri Fisiologis Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran: 186)8. HidupDasarData Subyektif:-Ibu mengatakan pergerakan janin mulai dirasakan sejak umur kehamilan 5 bulanData Obyektif:-Denyut jantung janin 136x/menit Pergerakan janin (+)Analisis dan interprestasi: Salah satu tanda janin hidup adalah terdengarnya detak jantung janin dengan frekuensi 120-160x/menit dan adanya pergerakan janin. (Ilmu Kebidanan:148)9. Keadaan umum ibu dan janin baikDasarData Subyektif:-Ibu mengatakan pergerakan janin sering dirasakan pada sebelah kanan perut ibuData Obyektif:-Keadaan umum ibu : baik Kesadaran : komposmentis Tanda tanda vital : Tekanan darah: 100/70 mmHg Nadi: 80x/menit Pernapasan: 20x/menit Suhu: 36,6oC Detak jantung janin: 136 x/menitAnalisis dan interprestasi: Tanda tanda vital dalam batas normal ( tekanan darah : 100/70 120/80 mmHg, Nadi : 60 100x/menit, suhu : 36,5 37,5C dan pernapasan : 16 24x/menit ) ibu dapat berkomunikasi dengan baik dan tetap kooperatif serta denyut jantung janin dalam batas normal ( 120 160x/menit ), teratur dan kuat menandakan keadaan ibu dan janinnya baik (APN, 2007)

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH POTENSIALTidak ada data yang mendukung untuk terjadinnya masalah potensial

LANGKAH IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASITidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera dan kolaborasi.

LANGKAH V. RENCANA ASUHANA. Tujuan:1. Kehamilan berlangsung normal2. Deteksi dini tanda bahaya kehamilan dan mencegah terjadinya komplikasi.B. Kriteria:1. Kehamilan berlangsung normal, ditandai dengan keadaan umum ibu dan janin baik, tanda-tanda vital ibu dan bayi dalam batas normal : Tekanan darah: 90-120/60-80 mmHg Nadi: 80-100x/menit Suhu: 36,5-37oC Pernapasan: 18-24x/menit Detak jantung janin: 120-160x/menit2. Tidak ada tanda bahaya kehamilan yang meliputi : Perdarahan dari jalan lahir (pervaginam) Nyeri abdomen Nyeri epigastrium Mual muntah berlebihan Gangguan penglihatan Oedema pada wajah dan ekstremitas Ketuban pecah dini Berat badan tidak naik DemamC. Rencana Tindakan1. Beri senyum sapa dan salam pada ibuRasional: Untuk menjalin keakraban antara pasien dan petugas2. Lakukan informed consent pada ibu untuk setiap tindakan yang akan dilakukan Rasional:Agar klien mengerti dengan tindakan yang akan dilakukan sehingga dapat kooperatif dan dapat melindungi petugas dari tuntutan hukum.3. Observasi tanda tanda vital, pemeriksaan keadaan umum, dan pemeriksaan fisik.Rasional:Mengobservasi tanda tanda vital dan keadaan umum ibu dapat mengetahui kondisi ibu dan janinnya4. Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan dan keadaan ibu saat iniRasional:Agar ibu dapat mengetahui perkembangan kehamilannya5. Tetap berikan HE, meliputi :a. GiziRasional: Kebutuhan gizi ibu hamil sangat penting untuk pertumbuhan janin dalam kandungan.b. Personal hygineRasional: Agar ibu merasa nyaman selama kehamilannya dan mencegah terjadinya infeksi terutama pada daerah genitalia.c. Kebutuhan istirahat dan tidurRasional: Istirahat sangat dibutuhkan ibu untuk kesehatan dirinya dan janinnya serta mengurangi beban kerja jantung yang mengalami peningkatan karena kehamilan.6. Jelaskan tanda -tanda bahaya pada dalam kehamilanRasional:Agar ibu mengetahui secara dini masalah yang dialami dan segera menghubungi bidan atau fasilitas kesehatan apabila menemukan salah satu tanda bahaya dalam kehamilan7. Anjurkan ibu untuk tetap mengonsumsi tablet Fe/tambah darah yang diberikan secara rutinRasional:Tablet Fe mengandung ferro sulfat 200 mg dan 0,5 asam folat untuk memenuhi kebutuhan zat besi dan dapat mengurangj anemia megaloblastik pada kehamilan dan mencegah perdarahan pada persalinan8. Anjurkan ibu untuk tetap memeriksakan kehamilannyaRasional:Memantau perkembangan kehamilan dan mendeteksi kelainan-kelainan yang mungkin terjadi pada ibu dan janinnnya9. Diskusikan untuk persiapan persalinanRasional:Membantu ibu untuk mempersiapkan diri dalam menghadapi persalinannya terutama tempat melahirkan, penolong persalinan, biaya yang disiapkan dan keluarga yang mendampingi ibu selama persalinan.LANGKAH VI. IMPLEMENTASITanggal 4 Mei 2013Jam: 10.30 WITA1. Memberi senyum sapa dan salam pada ibuHasil: Ibu membalas senyum dan salam petugas2. Melakukan informed consent pada ibu untuk setiap tindakan yang akan dilakukan Hasil:Ibu mau diperiksa oleh petugas3. Mengobservasi tanda tanda vital, pemeriksaan keadaan umum, dan pemeriksaan fisik.Hasil:-Keadaan umum ibu: baik Tanda-tanda vital : Tekanan darah: 100/70 mmHg Nadi: 80x/menit Pernapasan: 20x/menit Suhu: 36,6oC DJJ: 130x/menit4. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan dan keadaan ibu saat iniHasil:Kehamilan ibu normal dan kondisi ibu dan janin saat ini baik.5. Tetap memberikan HE, meliputi :a. Gizi: Mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang seperti nasi, ikan, buahan, serta sayuran hijau yang banyak mengandung zat besi.Hasil: Ibu mengerti dan mau mengonsumsi makanan dengan gizi seimbang.b. Personal hygine, meliputi : Mandi dan sikat gigi 2 kali sehari Mengganti pakaian dalam setiap kali basah Mengganti pakaian luar setiap kali kotorHasil: Ibu mengerti dan mau menjaga kebersihan dirinya.c. Kebutuhan istirahat dan tidur, yaitu : tidur minimal 2 jam disiang hari dan minimal 8 jam dimalam hari.Hasil: Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran bidan.6. Menjelaskan tanda -tanda bahaya pada dalam kehamilan,meliputi : Pendarahan dari jalan lahir (perviginam) Sakit kepala hebat Mual muntah berlebihan Gangguan penglihatan Gerakan janin berkurang Ketuban pecah dini Oedema pada wajah dan ekstermitas Sakit kepala menetap Berat badan tidak naik Nyeri pada abdomen DemamHasil:Ibu mengerti tentang tanda bahaya dalam kehamilan dan mau menemui tenaga kesehatan bila menemukan salah satu tanda bahaya tersebut7. Menganjurkan ibu untuk mengonsumsi obat Fe yang diberikan secara rutin, yaitu diminum sekali sehari pada malam hari sebelum tidur dan tidak boleh diminum bersama the atau kopiHasil:Ibu mau mengonsumsi obat Fe yang diberikan secara rutin8. Menganjurkan ibu untuk tetap memeriksakan kehamilannyaHasil:Ibu mau memeriksakan kehamilannya bulan depan pada bidan9. Mendiskusikan untuk persiapan persalinan berupa kesiapan ibu dan keluarga dalam menghadapi persalinannya terutama tempat melahirkan, penolong persalinan, biaya yang disiapkan dan keluarga ynag mendampingi ibu selama persalinanHasil:Ibu mau melahirkan di puskesmas pada bidan.

LANGKAH VII. EVALUASITanggal 24 Maret 2013Jam: 10.50 WITA1. Kehamilan berlangsung normal, ditandai dengan keadaan umum ibu dan janin baik, tanda-tanda vital ibu dan bayi dalam batas normal : Tekanan darah: 100/70 mmHg Nadi: 80x/menit Pernapasan: 20x/menit Suhu: 36,6oC Detak jantung janin: 136 x/menit2. Tidak ada tanda bahaya kehamilan yang meliputi : perdarahan dari jalan lahir (pervaginam), nyeri abdomen, nyeri epigastrium, mual muntah berlebihan, gangguan penglihatan, oedema pada wajah dan ekstremitas, ketuban pecah dini, berat badan tidak naik, dan demam.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANANANTENATALKOMPREHENSIF PADA NY. S GII PI A0 UMUR KEHAMILAN 36 MINGGU 5 HARI DI WILAYAHKERJA PUSKESMAS WAPUNTOTANGGAL 4 MEI 2013 (SOAP)

IDENTITAS ISTRI / SUAMINama: Ny. S/ Tn. SUmur: 25 tahun/51 tahunSuku: Muna/MunaAgama: Islam/IslamPendidikan: SD/SDPekerjaan: IRT/WiraswastaPerkawinan ke: II/IILamanya menikah: 3 TahunAlamat: LasunapaDATA SUBYEKTIF (S)1. Ibu mengatakan hamil yang ke dua dan tidak pernah keguguran2. Ibu mengatakan hamil 8 bulan3. HPHT: 20-08-2012, TP: 27-05-20134. Ibu mengatakan pergerakan janin mulai dirasakan sejak umur kehamilan 5 bulan5. Ibu mengatakan pergerakan janin sering dirasakan pada perut sebelah kiri ibu6. Ibu mengatakan sudah suntik TT 1 x pada kehamilan ini, yaitu suntik TT37. Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah mengalami perdarahan, tidak ada nyeri tekan pada perut, mual muntah di pagi hari pada trimester pertama dan tidak pernah sakit kepala hebat.8. Ibu mengatakan sudah mendapatkan imunisasi TT3 di posyandu9. Ibu mengatakan selama hamil terjadi peningkatan berat badan yaitu 10 kg.DATA OBYEKTIF (O)1. Keadaan umum ibu: baik2. Kesadaran: kompesmentis3. Tanda-tanda vital:a. Tekanan darah: 100/70 mmHgb. Nadi: 80 kali/menitc. Pernapasan: 20 kali/menitd. Suhu: 36,6oC4. Inspeksi,palpasi,auskultasi,perkusia. Kepala dan rambut: Inspeksi: Kepala dan rambut bersih Palpasi: Tidak ada benjolan dan rambut tidak rontokb. Wajah: Inspeksi: Ekspresi wajah senang, wajah tidak pucat, tidak ada kloasma gravidarum Palpasi: Tidak ada oedema pada wajahc. Mata: Inspeksi: Simetris kiri dan kanan, bersih Palpasi: Konjungtiva merah muda, dan sklera tidak kuningd. Hidung: Inspeksi: Simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret, tidak ada polipe. Telinga: Inspeksi: Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, tidak ada poliesterf. Mulut dan gigi: Inspeksi: Bibir lembab dan tidak pucat, tidak ada karies gigi, lidah bersih, gusi merah muda, dan tidak ada sariawang. Leher: Palpasi: Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan pembuluh limfe, tidak ada pelebaran vena jugularish. Dada: Inspeksi: Payudara simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol, hyperpigmentasi pada areola mammae Palpasi: Tidak ada benjolan, belum ada kolostrum, payudara tegangi. Abdomen: Inspeksi: Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut kendor, tampak striae albicans dan linea nigra Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, pembesaran perut sesuai kehamilan Leopold I : - Teraba 1 bagian bulat, lembek, dan tidak melenting (bokong) TFU : 3 jari dibawah dan proxesus xipoideus (34cm) LP : 89 cm TBJ : 3026gram Leopold II : - Teraba 1 bagian yang panjang, keras dan datar (punggung kiri). Leopold III :- Teraba 1 bagian yang bundar, keras dan melenting (kepala). Leopold IV :- Jari-jari tangan sudah tidak bertemu (divergen) Kepala sudah masuk pintu atas panggul Pengukuran : Tinggi fundus uteri 34 cm Lingkar perut 89 cm Tafsiran berat janin 3.026 gram Auskultasi denyut jantung janin: terdengar jelas, kuat dengan frekuesi 136 kali/menit.j. Ekstermitas atas dan bawah: Inspeksi: Simetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan, tidak ada verices Palpasi: Tidak ada oedema, lingkar lengan atas 27 cm Refleks patella kiri dan kanan (+)5. Pemeriksaan Laboratoriuma. RDT: (-)b. HB: Tidak dilakukanASSESSMENT (A)GII PI A0, umur kehamilan 36 minggu 5 hari, punggung kanan, letak kepala, kepala sudah masuk pintu atas panggul, intra uteri, tunggal, hidup, keadaan umum ibu dan janin baik, tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial dan tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera dan kolaborasi.

PLANNING (P)Tanggal 4 Mei 2013Jam: 10.30 WITA1. Memberi senyum sapa dan salam pada ibuHasil: Ibu membalas senyum dan salam petugas2. Melakukan informed consent pada ibu untuk setiap tindakan yang akan dilakukan Hasil:Ibu mau diperiksa oleh petugas3. Mengobservasi tanda tanda vital, pemeriksaan keadaan umum, dan pemeriksaan fisik.Hasil:- Keadaan umum ibu: baik Tanda-tanda vital : Tekanan darah: 100/70 mmHg Nadi: 80x/menit Pernapasan: 20x/menit Suhu: 36,6oC DJJ: 130x/menit4. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan dan keadaan ibu saat iniHasil:Kehamilan ibu normal dan kondisi ibu dan janin saat ini baik.5. Tetap memberikan HE, meliputi :a. Gizi: Mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang seperti nasi, ikan, buahan, serta sayuran hijau yang banyak mengandung zat besi.Hasil: Ibu mengerti dan mau mengonsumsi makanan dengan gizi seimbang.b. Personal hygine, meliputi : Mandi dan sikat gigi 2 kali sehari Mengganti pakaian dalam setiap kali basah Mengganti pakaian luar setiap kali kotorHasil: Ibu mengerti dan mau menjaga kebersihan dirinya.c. Kebutuhan istirahat dan tidur, yaitu : tidur minimal 2 jam disiang hari dan minimal 8 jam dimalam hari.Hasil: Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran bidan.6. Menjelaskan tanda -tanda bahaya pada dalam kehamilan,meliputi : Pendarahan dari jalan lahir (perviginam) Sakit kepala hebat Mual muntah berlebihan Gangguan penglihatan Gerakan janin berkurang Ketuban pecah dini Oedema pada wajah dan ekstermitas Sakit kepala menetap Berat badan tidak naik Nyeri pada abdomen DemamHasil:Ibu mengerti tentang tanda bahaya dalam kehamilan dan mau menemui tenaga kesehatan bila menemukan salah satu tanda bahaya tersebut7. Menganjurkan ibu untuk mengonsumsi obat Fe yang diberikan secara rutin, yaitu diminum sekali sehari pada malam hari sebelum tidur dan tidak boleh diminum bersama the atau kopiHasil:Ibu mau mengonsumsi obat Fe yang diberikan secara rutin8. Menganjurkan ibu untuk tetap memeriksakan kehamilannyaHasil:Ibu mau memeriksakan kehamilannya bulan depan pada bidan9. Mendiskusikan untuk persiapan persalinan berupa kesiapan ibu dan keluarga dalam menghadapi persalinannya terutama tempat melahirkan, penolong persalinan, biaya yang disiapkan dan keluarga ynag mendampingi ibu selama persalinanHasil:Ibu mau melahirkan di puskesmas pada bidan.

23