Manajemen terapi kanker payudara berdasarkan stadium kanker

1. Terapi kanker payudara non invasive (stage 0)Stage 0 meliputi lobular carcinoma in situ (LCIS) dan ductal carcinoma in situ (DCIS) yang diterapi dengan sangat berbeda.LCISKarena LCIS bukan kanker yang sebenarnya atau pre kanker, jadi tidak ada pengobatan langsung atau aktif yang direkomendasikan untuk pasien wanita dengan LCIS. Tapi karena LCIS dapat meningkatkan risiko perkembangan kanker invasive dikemudian hari, maka tindak lanjut sangat penting. Hal ini biasanya mammogram tahunan dan pemeriksaan payudara secara klinis. Wanita dengan LCIS juga dapat dipertimbangkan untuk menggunakan tamoxifen atau raloxifen untuk mengurangi risiko kanker payudara atau ikut dalam percobaan klinis dalam pencegahan kanker payudara.DCISpada kebanyakan kasus, wanita dengan DCIS dapat memilih antara breast conserving surgery (BCS)/bedah konservasi payudara dan mastectomy sederhana. BCS biasanya diikuti dengan terapi radiasi. Terapi radiasi dilakukan setelah BCS dapat menurunkan kemungkinan kanker datang kembali di payudara yang sama. BCS tanpa terapi radiasi bukan merupakan standar terapi, tapi mungkin menjadi pilihan bagi wanita dengan DCIS yang ringan (dengan area yang kecil). Mastectomy mungkin diperlukan jika area DCIS sangat besar atau jika BCS tidak dapat sepenuhnya menghilangkan DCIS. Jika DCIS berupa reseptor estrogen positif, pengobatan dengan tamoxifen selama 5 tahun setelah pembedahan dapat menurunkan risiko DCIS lain atau berkembangnya kanker invasif.

2. Terapi kanker payudara invasif a. Stage 1

Kanker payudara stage 1 masih relative kecil dan belum menyebar ke kelenjar getah bening N0) atau memiliki area penyebaran kanker yang kecil di kelenjar getah bening sentinel (N1mi).Terapi lokalKanker stage 1 dapat diterapi dengan BCS (lumpectomy, mastectomy parsial) atau mastectomy. Kelenjar getah bening juga perlu dievaluasi dengan biopsi sentinel kelenjaar getah bening atau diseksi axilla kelenjar getah bening. Rekonstruksi payudara dapat dilakukan baik pada saat yang sama dengan pembedahan atau nanti. Terapi radiasi biasanya diberikan setelah BCS. Wanita dapat mempertimbangkan BCS tanpa terapi radiasi apabila mereka berumur setidaknya 70 tahun dan semua hal berikut benar:- Tumor yang ditemukan berukuran 2 cm atau kurang dan telah benar-benar dihilangkan- Tumor mengandung reseptor hormone dan diberikan terapi hormone- Tidak satupun dari kelenjar getah bening yang diangkat mengandung kankerBeberapa wanita yang tidak memenuhi criteria tersebut mungkin akan menghidari terapi radiasi, namun penelitian telah menunjukkan bahwa pada wanita yang tidak mendapatkan terapi radiasi dapat meningkatkan kemungkinan kekambuhan kanker.

Ajuvan terapi sistemikKebanyakan dokter akan membahas pro dan kontra dari ajuvan terapi hormone (tamoxifen, aromatase inhibitor, atau yang lain) dengan semua wanita yang memiliki kanker payudara reseptor hormone positif (estrogen atau progesteron), tidak peduli seberapa kecil tumor. Wanita dengan tumor yang lebih besar dari 0,5 cm mungkin memperoleh manfaat dari terapi ajuvan itu. Jika tumor lebih kecil dari 1 cm, biasanya terapi ajuvan tidak ditawarkan. Beberapa dokter mungkin menyarankan terapi jika kanker lebih kecil dari 1 cm mempunyai fitur yang tidak menguntungkan (grade tinggi, reseptor negative hormone, positif HER2, atau memiliki skor tinggi pada panel gen seperti oncotype Dx). Ajuvan terapi biasanya dianjurkan untuk tumor ukuran lebih besar. Untuk kanker HER2 positif, ajuvan transtuzumab (herceptin) biasanya juga dianjurkan.

b. Stage 2Kanker payudara stage 2 ini lebih besar dan/atau telah menyebar ke beberapa kelenjar getah bening di dekatnya.Terapi lokalPembedahan dan terapi radiasi pilihan untuk kanker stage 2 mirip dengan stage 1, kecuali pada stage 2 terapi radiasi untuk dinding rongga dada mungkin dipertimbangkan bahkan setelah mastectomy jika tumor berukuran besar (lebih dari 5 cm) atau sel kanker ditemukan di beberapa kelenjar getah bening.Ajuvan terapi sistemikAjuvan terapi sistemik dianjurkan untuk wanita dengan kanker payudara stage 2, mungkin terapi hrmon, kemoterapi, transtuzumab, atau kombinasi tergantung pada usia pasien, status reseptor estrogen, dan status HER2/neu.Neoajuvan terapiNeoajuvan terapi dapat berupa kemoterapi atau terapi hormone, yang dilakukan untuk mengecilkan tumor sebelum dilakukan pembedahan pada wanita dengan tumor yang terlalu besar. Untuk tumor HER2 positif, transtuzumab merupakan obat yang digunakan digunakan, kadang-kadang bersama dengan pertuzumab. Jika neoajuvan terapi dapat memperkecil tumor, pasien dapat melakukan BCS (seperti lumpectomy) diikuti dengan terapi radiasi. Terapi ajuvan juga dapat diberikan setelah pembedahan. Jika tumor tidak cukup menyusut untuk dilakukan BCS, maka mastectomy mungkin diperlukan.

c. Stage 3Untuk kanker menjadi stage 3, tumor harus besar (lebih besar dari 5 cm) atau tumbuh ke dalam jaringan di dekatnya (kulit di atas payudara atau otot di bawahnya), atau kanker telah menyebar ke banyak kelenjar getah bening di dekatnya. Terapi local untuk beberapa kanker payudara stage 3 sebagian besar sama dengan stage 2. Tumor yang cukup kecil (dan belum menyebar ke jaringan sekitarnya) dapat dihilangkan dengan BCS (seperti lumpectomy) yang diikuti dengan terapi radiasi. Sebaliknya, terapi yang dapat dilakukan adalah mastectomy (dengan atau tanpa rekonstruksi payudara). Biopsy sentinel kelenjar getah bening bias menjadi pilihan bagi beberapa pasien, tapi kebanyakan memerlukan diseksi kelenjar getah bening axilla. Pembedahan biasanya diikuti dengan kemoterapi ajuvan, dan/atau terapi

hormone, dan/atau transtuzumab. Radiasi setelah dilakukan mastectomy sering direkomendasikan.Seringkali, kanker stage 3 diterapi dengan kemoterapi sebelum pembedahan (neoajuvan). Untuk tumor HER2 positif, transtuzumab juga diberikan kadang-kadang bersama dengan pertuzumab. Hal ini dapat untuk mengecilkan tumor hingga cukup memungkinkan untuk dilakukan BCS. Jika tidak, mastectomy dapat dilakukan. Biasanya diseksi kelenjar getah benign juga dilakukan. Rekonstruksi langsung dapat menjadi pilihan bagi sebagian orang, tapi rekonstruksi sering tertunda sampai setelah terapi radiasi, yang sering diberikan bahkan jika dilakukan mastectomy. Ajuvan kemo juga dapat diberikan dengan penambahan transuzumab untuk kanker HER2 positif.Terapi hormone ajuvan ditawarkan kepada semua wanita dengan kanker payudara reseptor hormone positif. Beberapa inflamasi pada kanker payudara adalah stage 3. Mereka diobati dengan kemo neoajuvan (dengan transtuzumab dan kadang-kadang pertuzumab jika kanker HER2 positif). Jika kanker tidak menyusut dengan kemo, radiasi dapat diberikan. Hal ini diikuti dengan mastectomy dan diseksi kelenjar getah bening axilla. Kemudian terapi ajuvan dengan kemo (transtuzumab jika kanker HER2 positif), terapi radiasi (jika tidak diberikan sebelum pembedahan), dan diberikan terapi hormone (jika kanker reseptor hormone positif).

Ajuvan terapi untuk kanker payudara stage 1-3Terapi hormoneTerapi hormone tidak akan efektif untuk wanita dengan tumor reseptor hormone negative. Terapi hormone sering ditawarkan pada semua wanita dengan tumor reseptor hormone positif terlepas dari ukuran tumor atau jumlah kelenjar getah bening dengan sel kanker. Wanita yang tidak melalui menopause dan memiliki tumor reseptor hormone positif paling sering diobati dengan tamoxifen, yang menghalangi efek estrogen yang dibuat oleh ovarium. Beberapa dokter juga memberikan LHRH (luteinizing hormone releasing hormone) analog yang sementara dapat menghentikan fungsi dari ovarium. Pilihan lain (permanen) adalah operaso pengangkatan ovarium (oophorectomy). Namun belum jelas bahwa menghentikan fungsi dari ovarium atau mengangkatnya dapat membantu kerja tamoxifen menjadi lebih baik.Wanita yang telah melalui menopause dan memiliki tumor reseptor hormone positif umumnya akan mendapatkan terapi hormone dengan inhibitor aromatase (biasanya selama 5 tahun) atau dengan tamoxifen selama 2-5 tahun diikuti dengan inhibitor aromatase selama 3-5 tahun lagi. Bagi wanita yang tidak dapat menggunakan inhibitor aromatase, alternative terapi menggunakan tamoxifen selama 5 tahun.Terapi hormone untuk kanker payudara:

- Obat yang dapat memblok estrogen: tamoxifen, toremifene,fulvestrant- Terapi untuk menurunkan level estrogen: aromatase inhibitor (letrozole, anastrozole,

exemestane)- Ablasi ovarium : LHRH analog (goserelin atau leuprolide)

Yang jarang digunakan dalam terapi hormone:Megestrol acetate, androgen.

Kemoterapi Kemo biasanya direkomendasikan untuk semua wanita kanker payudara invasive yang memiliki tumor reseptor hormone negative, dan untuk wanita dengan tumor reseptor hormone positif yang mungkin akan memberikan manfaat tambahan dengan adanya kemo bersama terapi hormon berdasarkan stage dan karakteristik tumor. Kemo ajuvan dapat mengurangi risiko kekambuhan kanker, tapi tidak menghapus risiko sepenuhnya. Pada kebanyakan kasus (terutama ajuvan dan neoajuvan terapi), kemo akan menjadi lebih efektif apabila diberikan dalam bentuk kombinasi (lebih dari 1 obat). Obat kemo yang sering digunakan untuk kanker payudara adalah anthracycline (seperti doxorubicin/adriamycin dan epirubicin/ellence) dan taxanes (seperti paclitaxel/taxol dan docetaxel/taxotere). Juga dapat dikombinasikan dengan obat lain seperti fluorouracil (5-FU) dan cyclophosphamide (cytoxan).Beberapa kombinasi yang sering digunakan:

- CAF (FAC) : cyclophosphamide, doxorubicin, dan 5-FU- TAC : docetaxel, doxorubicin, dan cyclophosphamid- ACT : doxorubicin dan cyclophosphamide diikuti paclitaxel atau docetaxel- FECT : 5-FU, epirubicin, dan cyclophosphamide diikuti docetaxel atau paclitaxel- TC : docetaxel dan cyclophosphamide- TCH : docetaxel, carboplatin, dan transtuzumab untuk tumor HER2/neu positif

Kombinasi lain yang jarang digunakan:- CMF : cyclophosphamide, methotrexate, dan 5-FU- A- ACMF : doxorubicin, diikuti CMF- EC : epirubicin dan cyclophosphamide- AC : doxorubicin dan cyclophosphamide

Obat kemo lain yang dapat digunakan utk terapi pada wanita dengan kanker payudara adalah:- Platinum agen (cisplatin, carboplatin)- Vinorelbine- Capecitabine- Liposomal doxorubicin- Gemcitabine- Mitoxantrone- Ixabepilone- Albumin-bound paclitaxel- Eribulin

Transtuzumab (herceptin)Wanita yang memiliki kanker HER2 positif, biasanya diberikan transtuzumab bersama dengan kemo sebagai bagian dari pengobatan. Setelah kemo selesai, transtuzumab dilanjutkan untuk menyelesaikan satu tahun pengobatan. Karena transtuzumab dapat menyebabkan masalah jantung, maka fungsi jantung diawasi dengan ketat selama pengobatan dengan tes ECG atau MUGA scan.

d. Stage 4Kanker stage 4 telah menyebar diluar payudara dan kelenjar getah bening ke bagian lain dari tubuh. Kanker payudara paling sering menyebar ke tulang, hati, dan paru-paru. Selama kanker menyebar, mungkin akan menyebar sampai ke otak, tapi juga dapat mempengaruhi organ apapun, bahkan mata. Meskipun pembedahan atau radiasi mungkin berguna, tapi terapi sistemik adalah pengobatan/manajemen utama. Tergantung pada banyak faktor, bias berupa terapi hormon, kemo, target terapi atau kombinasi dari berbagai terapi. Terapi yang dilakukan dapat memperkecil tumor, memperbaiki gejala, dan membantu pasien untuk hidup lebih lama. Tapi tidak dapat menyembuhkan kanker tersebut.Transtuzumab dapat membantu wanita dengan kanker HER2 positif hidup lebih lama jika diberikan dengan kemo pertama untuk kanker stage 4. Transtuzumab juga dapat diberikan bersama terapi hormone letrozole. Pilihan lain termasuk ado-transtuzumab emtansine (Kadycla) atau memberikan pertuzumab dengan kemo dan transtuzumab. Pengobatan dengan ado-transtuzumab emtansine diteruskan sampai kanker mulai tumbuh lagi. Tidak jelas berapa lama pengobatan dengan transtuzumab (dengan atau tanpa pertuzumab) harus terus diberikan. Terapi radiasi dan atau pembedahan juga dapat digunakan pada situasi sbb:- Bila tumor di payudara menyebabkan luka terbuka pada payudara (dada)- Untuk mengobati sejumlah kecil metastase di daerah tertentu- Untuk mencegah patah tulang- Ketika daerah penyebaran kanker menekan saraf tulang belakang- Untuk mengobati penyumbatan dalam hati- Untuk membantu mengurangi rasa sakit atau gejala lain- Bila kanker telah menyebar ke otak

Kanker stadium lanjut:

Terapi untuk kanker payudara stadium lanjut sering dapat menperkecil kanker atau memperlambat pertumbuhan (selama bertahun-tahun), tapi sewaktu-waktu terapi akan berhenti memberikan efek. Perawatan lanjutan yang akan dilakukan sangat tergantung pada beberapa faktor, termasuk jenis terapi sebelumnya, dimana kanker berada, usia, kesehatan, dan keinginan untuk terus mendapat terapi.

Untuk kanker reseptor hormone positif yang sedang diterapi dengan terapi hormone, beralih ke jenis lain dari terapi hormone mungkin dapat membantu. Jika salah satu letrozole atau anastrozole diberikan, menggunakan everolimus dengan exemestane bias menjadi pilihan. Jika terapi hormone sdh tidak berefek, langkah selanjutnya biasanya kemo. Namun jika kanker sudah tidak merespon terhadap satu regimen kemo, maka dapat dilakukan dengan mencoba regimen kemo yang lain.

Kanker HER2 positif yang sudah tidak merespon transtuzumab, mungkin akan merespon terhadap lapaitinib. Lapatinib juga menyerang protein HER2. Obat ini sering diberikan bersamaan dengan obat kemo capecitabine (xeloda), tapi juga dapat digunakan bersama

obat kemo lain, dengan transtuzumab atau bahkan sendiri (tanpa kemo). Pilihan lain untuk pasien dengan HER2 positif termasuk memberikan pettuzumab dengan kemo dan transtuzumab, serta menggunakan ado-transtuzumab emtansine.