PKKDM II M. VONNY H. RUMAMPUK, SKp., MSi MANAJEMEN PERAWATAN LUKA:PENDEKATAN PROSES KEPERAWATAN OBJEKTIF Setelah menyelesaikan pokok bahasan ini, peserta didik mampu: 1. Mendefinisikan beberapa pengertian kunci 2. Mengidentifikasi aspek fisiologis yang mempengaruhi proses penyembuhan luka 3. Mengidentifikasi aspek psikologis yang mempengaruhi proses penyembuhan luka 4. Mengurangi komplikasi dalam penyembuhan luka 5. Menganalisis proses pengkajian luka 6. Menentukan diagnosa keperawatan dalam perawatan luka 7. Mendemonstrasikan berbagai keterampilan dalam perawatan luka MODUL 1. 2. 3. 4. 5. 6. Prinsip penyembuhan luka Faktor-faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka Komplikasi dalam penyembuhan luka Pengkajian dalam perawatan luka Diagnosa keperawatan dalam perawatan luka Tujuan dan fungsi perawatan luka 7. Implementasi: Kiat dan prosedur merawat luka Petunjuk menggunakan balutan Pemasangan balutan kering Pemasangan perban bertekanan Pemasangan balutan basah kering Pemasangan balutan transparans Pemasangan balutan hidrokoloid Pemasangan balutan hidrogel Pemakaian elastic perban Pemakaian perban abdominal (perban T dan perban dada) Pemakaian bidai Irigasi luka Membuka jahitan luka Melepas selang drain 8. Manajemen asuhan keperawatan luka dekubitus 9. Manajemen asuhan keperawatan ulkus kaki 10. Manajemen luka operasi

1

MODUL 1. PRINSIP PENYEMBUHAN LUKA Pemahaman tentang penyembuhan luka perlu didasari oleh kemampuan menelaah kembali anatomi fisiologi system integument. Kulit merupakan organ tubuh terbesar (16% dari total berat badan) dengan luas area dua meter persegi. Setiap centimeter persegi, kulit terdiri dari: 15 kelenjar sebasea; 0,9 meter pembuluh darah; 100 kelenjar keringat; 3000 sel saraf sensori pada ujung serat saraf; 3,7 meter saraf; 25 pressure apparatus untuk reseptor stimulus taktil; 200 ujung saraf nyeri; 2 sensory apparatus untuk dingin; 12 sensory apparatus untuk panas; 300.000 sel epidermis; dan 10 rambut. Bila suhu udara panas, kulit dapat menghasilkan 2500 kalori yang cukup untuk mendidihkan 22 liter air. Bagaimana dengan struktur (lapisan-lapisan) dari kulit itu sendiri? Kulit dapat berfungsi ganda sesuai dengan bagian-bagiannya. Secara singkat fungsi kulit antara lain, adalah: - Kontrol termoregulasi, dengan: sekresi dan evaporasi keringat, mekanisme sirkulasi, vasodilatasi, dan konstriksi; insulasi oleh jaringan adiposa dan rambut - Sensasi melalui reseptor saraf yang sensitive terhadap nyeri, suhu, sentuhan, tekanan, dan getaran. - Perlindungan melawan: bakteri dan virus dengan pH rata-rata 5,5; dingin, panas, dan radiasi; kerusakan mekanik; substansi kimia; dan dehidrasi - Metabolisme dengan: eliminasi sampah hasil metabolisme; sintesis vitamin D; dan sintesis melanin Luka dapat dikatakan sebagai terputusnya jaringan kulit, mukosa, atau organ. Tipe penyembuhan luka: - Premier: kehilangan jaringan minimal, tepi luka tertutup jahitan, pembentukan skar minimal - Premier terlambat: luka terinfeksi atau mengandung benda asing, Memerlukan perawatan luka intensif - Sekunder: penyembuhan luka terlambat; terjadinya penyembuhan dengan proses granulasi, kontraksi, dan epitelisasi; menghasilkan skar - Skin graft: untuk mempercepat proses penyembuhan luka dan mengurangi resiko infeksi - Flap: memindahkan lokasi jaringan dari satu bagian tubuh ke bagian tubuh lain untuk memperbaiki kelainan Fisiologi penyembuhan luka terdiri dari dua tahap: - Hemostasis: Respons vasokonstriksi arteri, interior, dan kapiler untuk menghentikan perdarahan Respons platelet/platelet plug: o kerusakan endothelium akan mengeluarkan serat kolagen o platelet melekat dengan serat kolagen di dinding pembuluh darah o terbentuk mekanisme pembentukan plug o platelet mengeluarkan bahan kimia untuk meningkatkan spasme vascular dan selanjutnya mengurangi aliran darah o zat kimia meliputi serotonin dan prostaglandin. Fosfolipid dan adenosine difosfat (ADP) juga dikeluarkan dan menarik lebih banyak platelet, di mana dapat meningkatkan ukuran plug Respons biokimia / pembentukan bekuan darah o faktor pembekuan dikeluarkan dari jaringan yang rusak o retraksi bekuan o fibrinolisis - Pemulihan luka: Inflamasi Rekonstruksi

2

Maturasi MODUL 2. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYEMBUHAN LUKA

1. Faktor Lokal:- Kerusakan/berkurangnya suplai darah ke daerah luka Gangguan pada suplai darah perifer dapat menurunkan perfusi jaringan dan membatasi suplai local terhadap oksigen dan zat makanan yang diperlukan untuk perbaikan jaringan. - Defisit oksigen Hipoksia menstimulasi angiogenesis, tetapi oksigen yang adekuat dibutuhkan pada tepi luka. Penurunan oksigen menghambat sintesa kolagen dan pertumbuhan epitel dan menghambat aktivitas fagositosis dari leukosit. - Fluktuasi temperatur Aktivitas pembelahan sel berlangsung dengan baik pada suhu tubuh normal. Perubahan suhu secara ekstrim menyebabkan kerusakan jaringan. - Lokasi luka Posisi luka mempengaruhi vaskularisasi dan dapat menetukan pergerakan sisi luka. Luka pada persendian akan sembuh dengan lambat. - Stress mekanik Stress mekanik menghambat penyembuhan dan memperlama kerusakan jaringan. Tekanan dan gesekan dapat dapat disebabkan oleh perawatan yang buruk dan teknik pembalutan yang tidak adekuat. - Banyak/sedikitnya jaringan yang hilang Luka yang dalam dan lebar dengan kehilangan jaringan yang besar akan sembuh dengan lambat. Penyembuhan sekunder memerlukan lebih banyak regenerasi jaringan dari pada penyembuhan secara premier atau tertier. - Adanya jaringan nekrosis Jaringan mati ini menghambat migrasi epitel dan menghambat suplai nutrisi pada dasar luka. - Teknik pembedahan Pembedahan yang tidak steril dan drainase luka yang tidak adekuat dapat menyebabkan infeksi yang menghambat penyembuhan. - Adanya benda asing Benda asing menyebabkan iritasi jaringan, memperpanjang respon radang dan beresiko terjadinya infeksi.

2. Faktor General:- Status nutrisi Protein, lemak, karbohidrat, vitamin, dan mineral semuanya memainkan peranan penting dalam proses penyembuhan luka dan diperlukan untuk produksi kolagen dan jaringan konektif. - Dehidrasi Dehidrasi dan adanya ketidakseimbangan elektrolit menghambat fungsi sel dan dapat meningkatkan secara drastis pada luka baker atau fisule. - Bentuk tubuh Bentuk tubuh yang ekstrim dapat mengganggu tahapan penyembuhan. Cacheksia dan anoreksia mengindikasikan buruknya status nutrisi. Obesitas dapat menurunkan tegangan luka, menurunkan efek kontraksi dan meningkatkan resiko dehiscene. - Infeksi sistemik Infeksi memperkuat reaksi radang dan mengganggu aktivitas fibroblas. - Stress

3

Kecemasan menyebabkan release glukokortikoid yang mempunyai efek anti inflamasi dan menginhibisi fibroblas, sintesis kolagen dan pembentukan jaringan granulasi. - Terapi obat Obat anti inflamasi, agen sitotoksik, agen imunosupresifdan anti koagulan semuanya menurunkan kecepatan penyembuhan dengan menghambat pembelahan sel dan proses pembekuan. - Kecukupan istirahat/tidur Perbaikan jaringan dan kecepatan pembelahan sel meningkat saat tidur. Penyembuhan luka memerlukan kondisi turunnya stress fisik dan psikis yang didapat saat istirahat/tidur.

3. Faktor Psikologis:- Motivasi Motivasi klien yang rendah akan menurunkan kemampuan klien mengikuti pengobatan/perawatan. Motivasi dipengaruhi oleh kecemasan, perasaan bersalah dan ponolakan. - Perhatian terhadap klien Luka kronis kadang mempengaruhi perasaan klien sehingga merasa tergantung dan merasa kemampuannya rendah. Perhatian positif terhadap klien dalam perawatan lukanya dapat berarti banyak dalam penyembuhan. - Pengetahuan Kurangnya perhatian klien mangganggu penerimaan klien terhadap luka yang dideritanya dan menghambat pengobatan/perawatan terhadap luka. Pemberian informasi yang edekuat terhadap luka dan perawatannya dapat meningkatkan pengetahuan klien sehingga klien berpatisipasi aktif dalam pengobatan.

4. Faktor Gaya Hidup:- Keadaan lingkungan - Keadaan ekonomi - Adat dan kepercayaan - Kebiasaan merokok, alkohol dan ketergantungan obat MODUL 3. KOMPLIKASI DALAM PENYEMBUHAN LUKA Lihat fundamentals of nursing. 1. Perdarahan 2. Infeksi 3. Terbukanya luka 4. Menonjolnya organ bagian dalam tubuh keluarb melalui insisi. 5. Fistula. MODUL 4. PENGKAJIAN DALAM PERAWATAN LUKA Banyak faktor yang mempengaruhi kecepatan penyembuhan luka. Seringkali luka akut yang dialami seseorang berubah menjadi luka kronik. Salah satu tugas perawat sebagai bagian dari tim kesehatan harus melakukan pengkajian pada klien yang mempunyai luka ditubuh. Bagi tim kesehatan merupakan hal yang untuk memutuskan bahwa luka yang ditanganinya sudah sembuh atau belum. Tetapi dengan hanya melihat saja hal tersebut belumlah cukup. Dibutuhkan suatu pengkajian klinik yang baik untuk

4

menetukan tahap penyembuhan luka terutama luka kronik. Coba anda identifikasi hal-hal yang perlu dikaji dalam perawatan luka

MODUL 5. DIAGNOSA KEPERAWATAN DALAM PERAWATAN LUKA - Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status nutrisi, gangguan sirkulasi dan immobilisasi. - Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit. - Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan struktur tubuh - Ansietas berhubungan dengan kurang Coba identifikasi diagnosa keperawatan lainnya. MODUL 6. TUJUAN PERAWATAN LUKA - Mendukung hemostasis luka - Mencegah infeksi - Mencegah kerusakan jaringan lebih lanjut - Meningkatkan penyembuhan luka - Mempertahankan integritas jaringan - Mengembalikan fungsi normal - Mancapai kenyamanan MODUL 7. IMPLEMENTASI: KIAT DAN PROSEDUR MERAWAT LUKA Lihatlah pada buku fundamentals of nursing hal-hal berikut ini: - Petunjuk menggunakan balutan Pemasangan balutan kering Pemasangan perban bertekanan Pemasangan balutan basah kering Pemasangan balutan transparans Pemasangan balutan hidrokoloid Pemasangan balutan hidrogel Pemakaian elastic perban Pemakaian perban abdominal (perban T dan perban dada) Pemakaian bidai Irigasi luka Membuka jahitan luka Melepas selang drain Lanjutkan dengan praktikum perawatan luka. MODUL 8. MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN LUKA DEKUBITUS (LD) Pressure ulcer/pressure sore/bedsore/decubiti/decubitus ulcers (untuk selanjutnya kita sebut luka dekubitus/LD) adalah localized areas of tissue necrosis that tend to develop when soft tissue is compressed between a bony prominence and an external surface for a prolonged period of time (National Pressure Ulcer Advisory Panel/NPUAP, 1989, dikutip dari Bryant, 1992). Salah satu kelompok yang berisiko tinggi mengalami LD adalah geriatri. Hal ini dimungkinkan karena proses penuaan menghasilkan banyak perubahan pada kulit dan jaringan sekitarnya yang menjadi lunak, lebih berisiko mengalami injuri dan lebih sukar

5

disembuhkan. Perubahan tersebut meliputi lambatnya respon inflamasi, rapuhnya kapiler dan lambatnya proses epitelisasi. Karena proses penuaan tidak dapat dicegah, maka untuk LD pada geriatri ini sangat penting sekali untuk melakukan upaya-upaya keperawatan sehingga penyembuhan LD dapat lebih optimal. Insiden LD di rumah sakit 2,7% - 60% (Agency for Health Care Policy & Research/AHCPR, 1992). 24% geriatric akan mengalami LD setelah 3 minggu dirawat d RS. Tingkat mortalitas yang berhubungan dengan LD 60.000 orang meninggal setiap tahun. Biaya yang dikeluarkan untuk mengatasi LD juga tidak sedikit. Rata-rata penatalaksanaan LD di RS membutuhkan $1300/klien (Bryant, 1992). Dari data di atas dapat dilihat bahwa LD sangat memerlukan penatalaksanaan yang baik sehingga angkaangka diatas dapat diturunkan lagi. PENGKAJIAN ETIOLOGI 1. Tekanan Penyebab utama LD adalah tekanan pada jaringan lunak yang menutupi penonjolan tulang atau permukaan keras lainnya. Area yang tertekan tergantung posisi. Pada posisi telentang LD dapat terjadi di oksiput (1%), scapula (0,5%), prosesus spinosus (1%), siku (3%), sacrum (23%), dan tumit (8%). Pada posisi tengkurap LD dapat terjadi di dagu (0,5%), lutut (6%), pretibia (2%). Pada posisi miring menekan krista iliaka (4%), trokhanter (15%), malleolus (7%). Dan pada posis duduk LD dapat terjadi di iskhium (24%). Tekanan yang berlebihan melebihi capillary closing pressure atau tekanan minimal yang menyebabkan kolapsnya kapiler (12-32 mmHg) akan menyebabkan hipoksia jaringan yang dapat berkembang menjadi anoksia, iskemia jaringan serta kematian sel. Orang normal secara teratur akan mengatur posisi tubuhnya bila merasa tidak nyaman karena tekanan berlebihan dan hipoksia jaringan. Namun untuk orang yang kurang mobilisasi, kurang aktivitas dan mempunyai persepsi sensori yang rendah (misalnya tidak sadar) memerlukan bantuan untuk mengurangi tekanan tersebut. Selanjutnya direkomendasikan untuk meubah posisi tubuh tiap 2 jam (Lueckenotte, 1996). Lama dan intensitas tekanan mempengaruhi besarnya kerusakan jaringan (lihat lampiran). Begitu juga dengan toleransi jaringan atau kemampuan kulit dan jaringan terhadap efek tekanan. Toleransi jaringan ini dipengaruhi oleh factor ekstrinsik (kelembaban, gesekan dan shear) serta factor intrinsic klien (nutrisi yang kurang baik, peningkatan usia, penurunan tekanan darah, stress, merokok dan demam). 2. Shear, disebabkan oleh adanya gaya gravitasi dan gesekan antara klien dan permukaan seperti tempat tidur atau kursi. 3. Friction atau gesekan, terutama gesekan pada kulit yang lembab, misalnya pada geriatri yang mengalami inkontinensia. 4. Nutrisi yang buruk, seperti hipoproteinemia menyebabkan jaringan lunak mudah rusak ketika bersentuhan dengan tekanan, karena hipoproteinemia menggangu tekanan onkotik dan menyebabkan pembentukan edema. Difusi oksigen dan transport makanan pada daerah yang iskemi dan edema akan terhambat. Defisiensi vitamin A dapat menghambat repitelisasi dan sintesis kolagen. Defisiensi vitamin C dapatmenghambat produksi kolagen, fungsi system imun, dan menyebabkan kerapuhan kapiler. Defisiensi vitamin E dapat menyebabkan peningkatan kerusakan jaringan oleh zat radikal bebas. 5. Faktor predisposisi lain

6

Peningkatan usia (geriatri), dimana terjadi perubahan pada struktur kulit pendukungnya seperti berkurangnya massa tubuh (kurus), menurunnya tingkat serum albumin tubuh, terganggunya respon inflamasi, hilangnya elastisitas jaringan dan berkurangnya hubungan antara epidermis dan dermis. Rendahnya tekanan darah menyebabkan aliran darah lebih memprioritaskan ke organ vital dari pada ke kulit. Status psikososial, seperti motivasi, energi emosi dan stress emosional. Kortisol yang dikeluarkan saat stress dapat menyebabkan perusakan kolagen lebih besar dari pada pembentukannya, sehingga akhirnya kolagen kulit berkurang dan terjadilah LD. Merokok, dapat meningkatkan insiden LD. Meningkatnya suhu tubuh, dapat meningkatkan kebutuhan oksigen pada jaringan yang anoksia. STADIUM LUKA DEKUBITUS Penentuan stadium LD dapat merujuk ketentuan berikut: 1. Stadium I : kemerahan pada kulit (epidermis) 2. Stadium II : kehilangan jaringan epidermis atau dermis 3. Stadium III : kehilangan jaringan hingga sub kutan 4. Stadium IV : kehilangan jaringan hingga otot atau struktur penunjang (seperti: tendon dan sendi) PRINSIP MANAJEMEN LUKA DEBITUS 1. Hilangkan atau minimalkan factor predisposisi 2. Monitor status nutrisi dan dukungan pemasukan nutrisi klien 3. Pertahankan lingkungan yang bersih dan lembab pada luka dengan sirkulasi dan oksigenasi yang adekuat INTERVENSI Lakukan tindakan pencegahan LD dengan cara menciptakan lingkungan yang dapat mempercepat penyembuhan dan mencegah bertambah parahnya LD. a. Tempatkan matras yang dapat menurunkan tekanan pada area tertentu b. Ajarkan klien dan keluarga menyangga ekstremitas dengan bantal untuk mengurangi tekanan c. Ajarkan pada klien dan keluarga untuk menghindarkan mandi air panas dan sabun yang bersifat keras, gunakan pelembab untuk lkulit yang kering, tidak memijat di atas tulang yang menonjol danminum air kurang lebih 2lt/hari, dan monitor status kardiovaskuler d. Ajarkan pada klien untuk tidak duduk pada sudut 45-90 derajat untuk meminimalkan pergesekan 2. Monitor status nutrisi yang dapat mempengaruhi integritas kulit dan proses penyembuhan a. Timbang berat badan sebulan sekali b. Kaji kebiasaan makan dan pemasukan nutrisi c. Ajarkan klien dan keluarga tentang peran nutrisi dalam penyembuhan d. Jelaskan pentingnya minum 2 lt/hari, hati-hati terhadap terjadinya gagal jantung e. Sebagai akibat hipoproteinemia, dorong pemasukan tambahan suplemen tinggi kalori dan protein. 3. Jaga luka dalam keadaan bersih lembab untuk mendorong penyembuhan a. Jika ada jaringan nekrotik lakukan debridemen b. Pilih balutan yang paling nyaman, ekonomis, dan efisien

7

c. Gunakan teknik bersih pada penggantian balutan, teknik steril tidak terlalu diperlukan selama luka masih kotor d. Bersihkan luka secara lembut pada penggantian balutan dengan normal salin, lakukan pengkajian mingguan e. Ajarkan klien dan keluarga tentang teknik mengganti balutan untuk pelibatan dalam perawatan dan meningkatkan perawatan diri

DAFTAR PUSTAKABryant, R.A.(1992).Acute and chronic wounds: nursing management. St.Louis: MosbyYear Book, Inc. Kozier, E. (1995). Fundamentals of nursing: concepts, process and practice. (5th edition). USA: Addison-Weley Publishing Company, Inc. Lueckenotte, A.G. (1996). Gerontologic nursing. St. Louis: Mosby-Year Book, Inc.

8