Nama : Herly Maulida Surdhawati

NIM : I4A011025

Arteriovenous malformation (Malformasi Arteri-Vena)

A. Definisi

Arterio-Venous Malformation (AVM) atau malformasi pada pembuluh darah

arteri dan vena dengan banyak pirau yang saling berhubungan tanpa pembuluh darah

kapiler sehingga rentan terjadi penyumbatan di otak. AVM merupakan kelainan

kongenital atau bawaan lahir yang jarang terjadi namun berpotensial memberikan

gejala neurologi yang serius apabila terjadi pada vaskularisasi otak dan bahkan berisiko

menimbulkan kematian.

AVM Merupakan hubungan antara arteri dan vena yang abnormal. Terbentuk

dengan tidak normal hubungan tersebut sehingga aliran darah menjadi

bertambah. Etiologi hingga saat ini masih belum diketahui meskipun beberapa

ahli memberikan teori pembentukan disebabkan karena tekanan aliran yang

meningkat terus-menerus. Pada bayi yang baru lahir terbentuknya malformasi

tersebut dinamakan kongenital AVM.

B.

AVM dapat terbentuk dimana saja di tempat pertemuan arteri dan vena tubuh.

Yang paling sering menimbulkan gejala adalah di pembuluh darah otak,

sehingga menimbulkan sakit kepala yang berlebihan dan terus-menerus. Tempat

lain yang tersering adalah punggung yaitu tulang belakang.

AVM dapat terjadi di area lobus otak manapun, dapat di pembuluh darah besar ataupun

kecil. Saat pembuluh darah mengalami pendarahan, biasanya darah yang dikeluarkan

terbatas, tidak sebanyak pada pendarahan hipertensif atau stroke.

Hilangnya fungsi neurologis tegantung pada lokasi AVM dan banyaknya pendarahan.

Pada sebagian kecil kasus, anak yang dilahirkan dengan AVM pada pembuluh darah

besar juga menderita gagal jantung karena malformasi yang menyebabkan beban kerja

jantung ikut bertambah.

Gejala

Masalah yang paling banyak dikeluhkan penderita AVM adalah nyeri kepala dan

serangan kejang mendadak. Dan jika AVM terjadi pada lokasi kritis maka AVM dapat

menyebabkan sirkulasi cairan otak terhambat, yang dapat menyebabkan akumulasi

cairan di dalam tengkorak yang beresiko hidrosefalus.

Umumnya pasien mengalami pendarahan yang sedikit namun sering. Biasanya

penderita mengalami kejang sebelum mengetahui bahwa mereka menderita AVM.

Sebagian pasien menderita nyeri kepala, yang tidak dihubungkan dengan AVM sebelum

diperiksa dengan CT Scan atau MRI. Pendarahan intrakranial tersebut dapat

menyebabkan hilang kesadaran, nyeri kepala hebat yang mendadak, mual, muntah,

ekskresi yang tidak dapat dikendalikan misalnya defekasi atau urinasi, dan penglihatan

kabur. Kaku leher yang dialami dikarenakan peningkatan tekanan antara tengkorak

dengan selaput otak (meninges) yang menyebabkan iritasi. Perbaikan pada jaringan

otak lokal yang pendarahan mungkin saja terjadi, termasuk kejang, kelemahan otot

yang mengenai satu sisi tubuh (hemiparesis), kehilangan sensasi sentuh pada satu sisi

tubuh, maupun defisit kemampuan dalam menproses bahasa (aphasia). Variasi gejala ini

sejalan dengan tipe kerusakan cerebrovaskular. Secara umum, nyeri kepala yang hebat

yang bersamaan dengan kejang atau hilang kesadaran, merupakan indikasi pertama

adanya AVM pada daerah cerebral.

Diagnosis

Penggunaan scaning komputer tanpa kontras menghasilkan sensitifitas yang rendah,

namun kalsifikasi dan hipointensitas dapat ditemukan; agar lebih dapat terlihat

diakukan pemberian kontras.

Pencitraan resonansi magnetik (MRI) sangat sensitif, menunjukkan hilangnya sinyal

pada area korteks, umumnya dengan hemosiderin yang menujukkan adanya perdarahan

sebelumnya. MRI juga dapat memberikan informasi penting mengenai lokalisasi dan

topografi dari AVM bila intervensi akan dilakukan.

Arteriografi merupakan standar emas untuk menggambarkan anatomi arteri dan vena,

sebagai tambahan, angiografi yang sangat selektif dapat memberi data penting

mengenai fungsi dan fisiologi untuk analisis klinis tindakan.

CT scan dengan kontras dan didapatkan gambaran malformasi arteri vena pada daerah

parietal kiri, kemudian untuk mengetahui anatominya dilakukan angiografi.

Patofisiologi

Kira-kira 40% kasus dengan AVM cerebral diketahui melalui gejala pendarahan yang

mengarah ke kerapuhan struktur pebuluh darah yang abnormal di dalam otak. Namun,

bebrapa penderita juga ada yang asimtomatik atau hanya merasakan keluhan minor

yang dapat mengarah ke efek kekusutan pembuluh darah lokal. Jika ruptur atau

pendarahan terjadi, darah mungkin berpenetrasi ke jaringan otak (cerebral

hemorrhage) atau ruang subarachnoid (subarachnoid hemorrhage) yang teletak di

antara meninges yang menyelaputi otak. Sekali pendarahan AVM terjadi, kemungkinan

terjadinya pendarahan berulang menjadi lebih besar.

AVM yang tidak terjadi pendarahan menyebabkan gejala langsung dengan menekan

jaringan otak atau menurunkan aliran darah ke jaringan sekitar (iskemia). Faktor

mekanik maupun iskemik dapat menyebabkan kerusakan sel saraf (neuron) secara

permanen.

Kejang pada AVM mungkin terbagi atas 3 mekanisme, yaitu :

1. Iskemia jaringan korteks.

2. Astroglia berlebihan pada jaringan otak yang rusak di sekeliling daerah AVM karena

perdarahan subklinis sebelumnya atau karena deposit hemosiderin, mungkin terjadi

karena hilangnya bentuk karakteristik secara progresif (apeidosis) melalui kapiler yang

terdilatasi.

3. Kemungkinan peranan epileptogenesis sekunder, yang letaknya agak jauh dari

daerah AVM primer.

Terapi

Antikonvulsan seperti fenitoin sering digunakan untuk mengontrol kejang. Terapi ini

digunakan untuk mengurangi tekanan intrakranial. Namun, tetap saja tindakan kuratif

sebaiknya dilakukan untuk mencegah pendarahan berulang.

Pemotongan pembuluh darah yang terbelit-belit merupakan tindakan kuratif untuk

semua tipe AVM. Walaupun hasil pembedahan didapatkan dengan segera, pemotongan

AVM tetap menimbulkan risiko.

Terapi radiasi (radiosurgery) biasanya digunakan pada daerah AVM yang lebih kecil dan

terletak di dalam otak. Gamma knife yang dikembangkan serang dokter Swedia, Lars

Leksell, digunakan dalam radiosurgery untuk mengontrol dosis radiasi ke dalam volume

otak yang terkena. Paling tidak, malformasi dapat hilang selama dua tahun.

Studi terakhir mengungkapkan pada sebagian besar kasus, embolisasi adalah terapi

teraman dan terefektif. Untuk menghindari pendarahan, vasodilatasi lokal (aneurisma)

harus dihilangkan. Embolisasi merupakan penyumbatan pembuluh darah yang AVM.

Dengan x-ray, kateter dikendalikan dari arteri femoralis di daerah paha atas ke daerah

AVM yang diobati. Lalu setelah daerah AVM dicapai, semacam lem atau kadang

gulungan kabel ditempatkan untuk memblok area tersebut. Namun, embolisasi sendiri

juga jarang dengan sempurna memblok aliran darah ke daerah AVM.

Keberhasilan terapi agar daerah AVM tidak ruptur, tidak pernah dibuktikan, Hasil

tindakan medis masih saja terjadi pendarahan spontan. Studi internasional masih terus

dilakukan untuk memutuskan apa terapi terbaik agar daerah AVM tidak ruptur.

Bilamana terjadi perdarahan

Yang paling ditakutkan adalah jika terjadi perdarahan di otak akan menyebabkan stroke. Menurut penelitian di otak terjadi AVM yaitu 1 diantara 200 hingga 500 orang. Dengan pria lebih banyak daripada wanita. Bila penderita AVM pernah mengalami pecahnya pembuluh darah tersebut, tercatat kemungkinan 20%

pada tahun pertama akan mengalami perdarahan lain hampir 20%, dan bertahap berkurang menjadi sekitar 3-4% pada tahun berikutnya.

Bagaimana pemeriksaannya ?

Untuk mengetahui apakah ada AVM di otak dapat digunakan; CT-Scan dengan kontras atau CT scan dengan zat pewarna, MRI atau Magnetic Resonance Imaging yaang dijadikan MRA (Maagneting Resonance Angiography) berdasarkan gelombang elektromagnet yang disusun di layar komputer, serta untuk melihat AVM dapat pula digunakan Angiogram dengan menggunakan kateter kecil dari pangkal paha ke otak dan dilakukan pencitraan zat pewarna. Langkah angiogram ini memang paling sulit dilakukan namun hasil pencitraannya lebih akurat dibanding dengan cara yang lain.

Bagaimana untuk penderitanya ?

Pada prinsipnya tekanan darah harus normal atau sedikit lebih rendah untuk mencegah pecahnya AVM. Untuk penderita AVM disarankan untuk menghindari aktivitas berlebihan yang mampu memicu terjadinya peningkatan tekanan darah secara ekstrim, seperti menghindari stress, mengangkat beban terlalu berat, mengejan, dan aktivitas berat yang serupa. Penderita penyakit jantung yang dan kolesterol tinggi patut berhati-hati dengan obat-obatan yang dikonsumsinya seperti trombolisis (aspirin) ataupun warfarin, sehingga wajib kontrol secara teratur ke dokter yang bersangkutan.

Apakah pembedahan menjadi solusi ?

www.brain-aneurysm.com

Terjadi hal yang tak diinginkan. AVM di otak pecah saatnya evaluasi dilakukan, bila pecahnya vena atau arteri apau pembuluh darah tersebut dapat diatasi tanpa pembedahan maka cukup menunggu pembuluh darah itu menyatu kembali. Namun, harus diperhatikan pada saat pecahnya pembuluh darah tersebut darah akan menekan otak atau tidak. Bilamana lokasinya dapat dilakukan pembedahan maka keputusan dilakukan bedah harus dengan cepat dan pertimbangan yang matang. Seperti biasa pasien dibius hingga tidur dan tengkorak dibuka untuk dicari bagian mana yang pecah kemudian dilakukan evakuasi darah atau clot atau bekuan yang menghambat kemudian bilamana dapat dieksekusi maka AVM yang abnormal itu kemudian dilakukan teknik merusak AVM dan meningalkan pembuluh darah yang masih baik. Dewasa ini telah ditemukan cara-cara minimal invasive yang terus dikembangkan seperti Stereotactic radiosurgery dan Endovascular neurosurgery. Pada sterostatic dilakukan dengan merusak AVM dengan membekukannya. Dan pada endovascular atau interventional dilakukan penyumbatan denan lem jaringan atau adesif tisue, atau partikel yang mampu menghentikan aliran darah yang menuju AVM. Pertimbangan lain perlu diingat ukuran dan lokasi. Kadang kala gejala yang tidak muncul tidak memerlukan tindakan pembedahan, hanya kontrol secara terprogram pada dokter yang menanganinya.

Dokter Dale Ding dan para koleganya di Universitas Virginia memberikan analisis dari 444 pasien yang mendapatkan penanganan menggunakan sterotatic radiosurgery utnuk AVM tanpa didapatkan bukti adanya gejala hemorragic (perdarahan). Rata-rata berkisar antara 4,2 cm3 atau sekitar diameter 2 cm. Namun pada 14%-nya berada di lokasi otak bagian dalam. Mereka menemukan keadaan memburuk pasca intervensi bedah sebesar 7%.

Dan hingga saat ini pasien cenderung menginginkan dilakukannya intervensi bedah secepatnya sebelum terjadinya pecah AVM atau embolisasi.

Berikut kesimpulan dari penelitian Dokter Dale Ding dan kawan-kawan,

“Radiosurgery offers a reasonable benefit-to-risk profile for patients with unruptured AVMs. Until the AVMs were obliterated, the cohort of patients with unruptured AVMs demonstrated an annual hemorrhage rate comparable to

traditionally quoted figures”. (D. Ding et al, 2013)

Pembedahan dengan Radiosurgery memberikan manfaat   untuk pasien dengan AVM yang belum ruptur. Hingga AVM mengalami obliterasi, padakelompok pasien dengan unruptured AVM (AVM yang belum ruptur)menunjukkan tingkat perdarahan tahunan yang sebanding.

Referensi:

Ding D, Yen CP, Xu Z, Starke RM, Sheehan JP: Radiosurgery for patients with unruptured intracranial arteriovenous

malformations. Clinical article. J Neurosurg[epub ahead of print March 26, 2013. DOI: 10.3171/2013.2.JNS121239]FKUI, 2011, Sinopsis Ilmu Bedah Saraf. Departemen Bedah Saraf FKUI-RSCM, Jakarta: CV. Sagung Seto

Darmadipura, Prof. dr. H.M. Sajid, Sp.BS, 2008, Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Bedah Saraf, Rumah Sakit Umum dr. Soetomo Surabaya.

Pierce A. Grace, 2006, at A Glance Ilmu Bedah Edisi Ketiga, Blackwell Publishing, translated by dr. Vidhia Umami, Jakarta; Penerbit Erlangga

R. Sjamsuhidajat & Wim de Jong, 2005, Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed. 2, Jakarta; EGC

Mardjono, Prof. DR., 2006, Neurologi Klinis Dasar, Jakarta; Dian Rakyat

Iskandar, Djunaidi, dr., 2011, Stroke Waspadai Ancamannya, Yogyakarta; Andi

Duus, Peter, 1996, Diagnosis Topik Neurologi: Anatomi, Fisiologi, Tanda, Gejala, E/2, alih bahasa oleh dr. Devy H. Ronardy, Jakarta; EGC

Japardi, Iskandar, DR, dr, Sp.BS, 2004, Memahami Aspek-aspek Penting dalam Pengelolaan Penderita Cedera Kepala, Jakarta; PT. Bhuana Ilmu Populer

Satyanegara, Prof. DR. dr., Sp.BS, 2010, Ilmu Bedah Saraf, Jakarta; Gramedia

Malformasi Arteri Vena pada kulit kepalaoleh : Fritz Sumantri Usman ( Neurologist - Interventional Neurologist )

AbstrakMalformasi arteri vena kulit kepala adalah kasus yang jarang terjadi namun telah dikenal sejak beberapa abad yang lalu. Gambaran kasus ini adalah terdapatnya tonjolan lunak subkutan, besar, dan berdenyut. Kasus ini didapat secara congenital, dan keluan utama pasien adalah dalam hal kosmetik, perdarahan yang seringkali berulang, nyeri kepala yang pulsatil dan tinnitus . Alat pembantu diagnosa yang paling akurat untuk mendiagnosanya adalah cerebral digital substract angiography , dan terapi yang tersedia untuk tatalaksana kasus ini adalah embolisasi neuroendovascular terapi, pembedahan, radioterapi stereotaktik ataupun kombinasi dari masing masing terapi diatas .

Kata kunci : malformasi arteri vena – angiografi – neuroendovascular embolisasi

Abstract.

Arteriovenous malformation of the scalp are relatively rare vascular lesion but known for a century . Ppresent as an innocuous  looking subcutaneous scalp lump or a large, grotesque, and pulsatile mass. Scalp AVM are congenital. Major clinical manifestation are cosmetic, massive recurrent hemorrhage, pulsatile and throbbing headache, and tinnitus.

Cerebral digital substract angiography which was the gold standard for diagnosed. For theurapeutical purpose, patient might undergo neuroendovascular embolization, surgery, stereotactic radiotherapy or combination.

Keywords : arteriovenous malformation – angiography – neuroendovascular embolization

Pendahuluan

            Malformasi arteri vena pada kulit kepala sudah ada sejak berabad abad yang lalu dan merupakan kasus yang amat jarang terjadi . Bila prevalensi malformasi arteri vena intra dan ekstra kranial berkisar antara angka 2-6% dari jumlah populasi yang diteliti , maka prevalensi malformasi arteri vena pada kulit kepala hanyalah berkisar antara 6-10% nya.1

            Keunikan lainnya dari malformasi arteri vena pada kulit kepala ini  adalah bahwa penyakit ini memiliki banyak sekali terminology ; selain malformasi arteri vena kulit kepala ( scalp AVM ) , penyakit ini juga dikenal sebagaiarteriovenous aneurysm, cirsoid aneurysm, racemose aneurysm, aneurysm by anastomosis ,plexiform angioma, aneurysmal varix, arteriovenous fistula, abnormal arteriovenous communication, dan malformasi arteri vena ekstra kranial .1-2

            Legenda perang dari jaman Yunani Gorgons , yang dalam penggambarannya memiliki kepala yang dilingkari oleh ular , diperkirakan memiliki dan merupakan salah satu contoh penggambaran dari penyakit ini.1

Etiology.

            Sama seperti etiology kasus kasus malformasi arteri vena  lainnya ; maka sebagian besar penderita kasus ini telah memilikinya sejak saat mereka dilahirkan , dan beberapa etiology lain dapat memberikan sumbangan peran dalam kasus ini , walaupun jumlahnya amat kecil . Secara lengkap , etiology dari malformasi arteri vena kulit kepala ini adalah :

1. Kongenital.1

Seperti sudah diterangkan diatas, penderita dari kasus ini sudah mendapatkannya sejak mereka dilahirkan . Dan seringkali juga terjadi bahwa pada saat saat awal setelah dilahirkan , tidak terdapat tanda tanda abnormalitas lokal , namun seiring dengan pertambahan umur maka malformasi inipun berkembang semakin besar Timbulnya malformasi secara kongenital dapat diterangkan dengan 3 dugaan mekanisme berikut ini :

a. Agenesis dari hubungan arteri-vena-kapiler yang menetap, dimana terjadi kegagalan dari pemisahan arteri vena kapiler di tempat kejadian pada minggu ke 4 setelah gestasi.b. Didahului dengan adanya vascular hamartoma yang kemudian berkembang menjadi malformasi arteri venac. Timbulnya fistula pada saat terjadinya proses crossing antara arteri dan vena di tempat kejadian .2. Trauma.3

Baik trauma dengan bentuk penetrasi maupun non penetrasi, dapat menyebabkan timbulnya malformasi arteri vena kulit kepala, dimana trauma pada mulanya akan menimbulkan fistula pada arteri vena yang berjalan beriringan dan kemudian berkembang menjadi malformasi arteri vena.

3. Infeksi dan inflamasi 3,4

Walaupun infeksi dan inflamasi merupakan suatu proses penyakit yang amat sering terjadi , namun keduanya jarang sekali menyebabkan malformasi arteri vena.

4. Genetik.3-4

Suatu kejadian yang amat sangat jarang terjadi, namun pernah ditemukan di sebuah keluarga di jazirah Persia .

Klasifikasi 6

            Secara umum , pengkasifikasian dari kasus ini mengikuti system klasifikasi malformasi arteri vena pada umumnya, yaitu dengan menggunakan skala Spetzler Martin, dimana dimana rentang hasil dari skala tersebut berkisar antara 1-5, dan semakin tinggi angka yang didapat dari perhitungannya,menandakan semakin buruknya hasil keluaran dari penatalaksanaan yang akan dilakukan, baik itu secara interventional maupun pembedahan.

Tabel 1. Skala pengklasifikasian malformasi arteri vena menurut Spetzler Martin

Ukuran dari malformasi

Keterlibatan area otak Drainase vena

Kecil (< 3 mm)     --    1 Tidak ada keterlibatan   - 0 Hanya vena superficial     --0

Sedang (3-6mm)   --    2 Ada keterlibatan            - 1 Hingga vena profunda     - 1

Besar ( > 6 mm)    --    3

Predisposisi dan predileksi 1,10

            Dalam berbagai literatur didapatkan fakta bahwa pria lebih banyak menderita kasus ini ( sekitar 55 – 65% ), dan tempat kejadian yang paling sering adalah daerah frontal,temporal, dan oksipital. Dan pembuluh darah utama yang seringkali menjadi feeder adalah A. Temporalis Superficialis, dan A. Oksipitalis.

Manifestasi klinis 1,10

            Dalam perjalanannya, malformasi ini akan semakin besar, sehingga alasan utama penderita datang kepada dokter adalah untuk alasan kosmetik. Selain itu, malformasi yang semakin membesar tersebut juga memberikan keluhan berupa perdarahan, nyeri kepala, nyeri local yang pulsatil, dan tinnitus . Pernah dilaporkan terjadinya papil edema sekunder, namun hal itu sangatlah jarang.

Pemeriksaan diagnostic 7-9

            Pemeriksaan gold standard untuk semua kasus kasus malformasi arteri vena termasuk yang berlokasi pada kulit kepala ini adalah cerebral digital substract angiography ( Cerebral DSA ), karena dengan menggunakan  C DSA kita dapat melihat dan mempelajari dengan jelas  pembuluh darah arteri yang menjadi feeder, drainasi vena, serta besar diameter nidus guna kepentingan pengklasifikasian ( lihat skala pengklasifikasian Spetzler Martin ).

Terapi 10-11

            Penatalaksanaan dari kasus ini biasanya tidak mudah, dikarenakan beberapa factor seperti malformasi yang terjadi biasanya bersifat high flow, kompleksitas dari pembuluh darah yang terlibat, dan masalah kosmetis.

Beberapa pilihan terapi dapat dilakukan dalam penatalaksanaannya, diantaranya :

1. Neuroendovascular embolisasi .Penatalaksanaan ini berprinsip “menyumbat / menutup” nidus dan drainasi vena, dengan menggunakan beberapa bahan “penyumbat”, seperti sejenis lem yang merupakan campuran dari n-butyl cyanoacrylate yang dicampur dengan lipiodol, partikel polyvinyl Alcohol, senyawa polimer likuid non adhesive yang merupakan senyawa dari ethylene-vinil alcohol copolymer dengan dimethyl sulfoxide (dengan nama dagang onyx), ataupun koil embolization.

Keuntungan : keuntungan dari tindakan ini adalah secara signifikan dapat menurunkan blood flow yang menuju nidus, sehingga akan menperkecil malformasi yang telah timbul dan diharapkan akan menghilang dengan perjalanan waktu. Selain itu , embolisasi tidak akan merusak jaringan otak yang terlibat, sehingga akan memperkecil resiko terjadinya efek samping pasca embolisasi.

Kerugian : prosedur ini tergolong invasive, dan resiko tindakan yang terjadi hamper sama dengan pembedahan, yaitu terjadinya  stroke iskemik, perdarahan di ruang

subaraknoid ataupun intra cerebri. Selain itu, bila salah salah memilih jalan pembuluh darah mana yang akan dijadikan tempat untuk melepaskan bahan penyumbat, kemungkinan rupture malformasi pasca embolisasi akan dapat mengancam.

2. PembedahanMelalui kraniotomi, akan dilakukan pengangkatan dari nidus yang ada ,atau bila tidak memungkinkan dilakukan ligasi feeding artery.

Keuntungan : tindakan ini menjanjikan hilangnya malformasi secara cepat dan tepat, dan sangat baik bila digunakan sebagai penatalaksanaan malformasi skala 1-4, namun tidak untuk yang memiliki skala 5-6.

Kerugian : efek samping dari tindakan pembedahan adalah terjadinya stroke iskemik, perdarahan, dan ikut terangkatnya jaringan otak tempat dimana lokasi malformasi “bermukim”.

3. Pembedahan stereotaktik radioterapiKeuntungan : tindakan ini non invasive, dan dapat menjangkau semua tempat malformasi di lokasi yang mat sulit sekalipun.

Kerugian : tindakan ini seringkali harus diulang dalam 2-3 tahun setelah tindakan pertama, agar malformasi dapat hilang total . Selain itu , pernah dialami oleh penulis, dimana pada 2 kasus pasca radiasi, dapat memicu timbulnya malformasi baru di lokasi yang baru pula.

4. Kombinasi terapiTerapi kombinasi, kadang diperlukan untuk memudahkan reseksi total dan mengurangi resiko perdarahan hebat yang timbul . Biasanya dilakukan embolisasi terlebih dahulu, setelah itu dilanjutkan dengan pembedahan ataupun radioterapi.

Prognosis

            Bila dilakukan dengan tepat, maka malformasi arteri vena kulit kepala dapat memenuhi harapan yang diinginkan pasien, dimana semua manifestasi klinis yang dirasakan dapat hilang, dan secara kosmetik tidak mengganggu penampilannya . Namun kerjasama dari interventional neurologist, neurologist, bedah saraf dan neuroradiologist, amatlah penting untuk memilih tata laksana mana yang paling optimum bagi pasien.

Penutup

            Malformasi arteri vena kulit kepala walaupun merupakan kasus yang jarang, namun seringkali mengganggu pasien dari segi kosmetik dan manifestasi klinis yang timbul, alat pembantu diagnosa yang paling baik dalam kasus ini dan malformasi umumnya adalah cerebral DSA . Setelah itu dapat didiskusikan beberapa pilihan terapi yang ada seperti embolisasi, pembedahan, maupun radioterapi dengan melihat derajat malformasi yang ada dan kondisi social ekonomi pasien .

Daftar Pustaka

1. Khodadad G. Arteriovenous malformation of the scalp. Ann Surg 1973;177:79-85

2. Shepard RN. Circoid arteriovenous malformation of the scalp. J Neurol Neurosurg

Psyciatry 1975;8:827-8

3. Badejo L, Rockwood P. Traumatic arteriovenous fistula of the scalp. Case report. J

Neurosurg 1987;66:773-4

4. Godwin OI,Ayotunde OO. Extracranial arteriovenous malformation of the scalp. The

Internet journals of radiology. Available at :

http://www.ispub.com/ostia/index.php?xmlFilePath=journals/ijra/vol5n1/scalp.xml

5. Satyanarayana N,Raja A. Scalp arteriovenous malformations. Neurology India,2004;2

pg 478-481.

6. Weinzweig N, Chin G, Polley J, Chabrel F, Showkeen H, Debrun G. Arteriovenous

malformation of the forehead, anterior scalp and nasal dorsum. Plast Reconstr Surg

2000;105:2433-9

7. Usman FS. Interventional neuroradiology dan perannya saat ini. Majalah Farmacia,

2007;7:pg 88-95

8. Stewart P. Introduction to cerebral digital substraction angiography. Available at :

http://www. Southernhealth.org.au/imaging/publications/cerebral_dsa.pdf

9. Kaufmann TJ,Huston J,Mandrekar JN et al. Complications of diagnostic cerebral

angiography : evaluation of 19.826 consecutive patients. Radiology 2007;243:812-9

10. Cognard C,Spelle L,Pierot L. Pial arterioovenous malformation. In Forstig M (editor)

Intracranial malformation and aneurysm, Springer, Berlin Heidelberg New York 2004,

pg -62

11.Smith ML,Sinson GP. Intracranial artiovenous malformation. E medicine, last update

april 2006.