Farmakoterapi IV Malaria

FARMAKOTERAPI TERAPAN II

MALARIA

Oleh:KELOMPOK II

AHMAD BAIKUNIATIKAKURNIA ANDININAFILANURAZMAN FADLIRAHMINAWATIREZA FADHLANYYUNEA HARISA

Kelas BApoteker Angkatan I 2015/2016

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER UNIVERSITAS ANDALAS

DEFINISIMalaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit Plasmodium yang dapat ditandai dengan demam, hepatosple nomegali dan anemia. Plasmodium hidup dan berkembang biak dalam sel darah merah manusia. Penyakit ini secara alami ditularkan melalui gigitan nyamuk Anopheles betina.

MACAM MACAM MALARIAMalaria Tertiana

Adalah malaria yang disebabkan oleh parasit Plasmodium vivax memunculkan gejala demam seperti demam setiap tiga hari sekali. Spesies plasmodium vivax ini menyebabkan penyakit malaria tertiana benigna atau disebut malaria tertiana. Nama tertiana didapatkan berdasarkan fakta bahwa timbulnya gejala demam terjadi setiap 48 jam. Malaria tertiana termasuk jenis penyakit malaria yang tidak berbahaya, tetapi jika tidak dirawat dapat merenggut nyawa.

Malaria QuartanaAdalah malaria disebabkan oleh parasite Plasmodium malariae. Penyakit ini menyerang setiap 72 jam. Malaria quartana termasuk penyakit malaria yang tidak terlalu banyak terdapat di dunia, hanya 7% tetapi tetap saja penyakit ini berbahaya.

Malaria TropicaMalaria tropika/ falciparum malaria tropika merupakan bentuk yang paling berat, ditandai dengan panas yang ireguler, anemia, splenomegali, parasitemia yang banyak dan sering terjadi komplikasi. Masa inkubasi 9-14 hari. Malaria tropika menyerang semua bentuk eritrosit. Disebabkan oleh Plasmodium falciparum.

Malaria Pernisiosa Adalah malaria yang disebabkan oleh parasit Plasmodium Ovale . penyakit ini tergolong jarang sekali dijumpai, umumnya banyak dijumpai pada Negara afrika dan pasifik barat.

EPIDEMIOLOGIHost (penjamu)Makluk hidup termasuk manusia yang bisa terinfeksi oleh agent atau penyakit. Bagi penjamu ada beberapa faktor intrinsic yang dapat mempengaruhi kerentanan penjamuterhadap faktor agent. Faktor2 yang mempengaruhi host: UsiaJenis KelaminStatus PerkawinanRiwayat Penyakit SebelumnyaCara HidupSosial EkonomiHereditasStatus GiziTingkat Imunitas

Host pada penyakit malaria terbagi atas dua yaitu Host Intermediate (manusia) dan Host Definitif (nyamuk).

Host intermediateIntermediate host / hospes perantara yaitu hospes yang menjadi perantara tertularnya penyakit parasit.

Host definitifHost definitif adalah hospes sebenarnya yang paling berperan dalam penularan penyakit malaria dari orang yang sakit malaria kepada orang yang sehat adalah nyamuk Anopheles spp betina. Hanya nyamuk Anopheles spp betina yang menghisap darah untuk pertumbuhan telurnya. Host definitif ini sangat dipengaruhi oleh dua faktor yaitu : perilaku nyamuk itu sendiri dan faktor-faktor lain yang mendukung. Hospes definitif juga merupakan hospes yang menjadi tempat berlangsungnya reproduksi seksual dari parasit

Agent (Penyebab penyakit)Agent penyakit dapat diklasifikasikan sebagai berikut:Agen KimiaAgen FisikaAgen BiologiAgen NutrisiAgen Mekanik

Environment (Lingkungan)Lingkungan Fisik :meliputi kondisi udara, musim cuaca, dan kondisi giografi serta giologinya.Lingkungan Biologik :meliputi hewan dan tumbuh tumbuhan yang berfungsi sebagai agen Lingkungan social ekonomi :meliputi kepadatan penduduk ,stratifikasi social (tingkat pendidikan,pekerjaan dan lain lain), nilai-nilai social, kemiskinan.Penyebab MalariaPenyebab penyakit malaria bukanlah virus atau bakteri, tetapi organisme yang disebut parasit, yang merupakan anggota genus Plasmodium.Plasmodium yang dikenal ada empat macam, yaitu :

Plasmodium falciparum penyebab malaria tropika. Plasmodium ini mempunyai masa sporulasi (masa pembentukan spora) sekitar 1 hari (1x24 jam).

Plasmodium vivax merupakan penyebab penyakit malaria tertian. Masa sporulasinya setiap 2x24 jam.Plasmodium malariae merupakan penyebab penyakit malaria quartana. Masa sporulasinya setiap 3x24 jam.

Plasmodium ovale merupakan penyebab penyakit limpa. Masa sporulasinya setiap 48 jam

Siklus Hidup PlasmodiumParasit malaria memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya, yaitumanusia dan nyamuk Anopheles betina.

Siklus Pada Manusia.

Pada waktu nyamuk Anopheles infektif menghisap darah manusia,sporozoit yang berada di kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dalam peredaran darah selama lebih kurang setengah jam. Setelah itu sporozoit akan masuk ke dalam sel hati dan menjadi tropozoit hati. Kemudian berkembang menjadi skizon hati yang terdiri dari 10-30 merozoit hati (tergantung spesiesnya).

Siklus pada nyamuk anopheles betina

Apabila nyamuk Anopheles betina menghisap darah yang mengandung gametosit, di dalam tubuh nyamuk gamet jantan dan betina melakukan pembuahan menjadi zigot. Zigot berkembang menjadi ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk. Pada dinding luar lambung nyamuk ookinet akan menjadi ookista dan selanjutnya menjadi sporozoit. Sporozoit ini bersifat infektif dan siap ditularkan ke manusia.

Masa inkubasi adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk ke tubuh manusia sampai timbulnya gejala klinis yang ditandai dengan demam. Masa inkubasi bervariasi tergantung spesies plasmodium. Masa prepaten adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk ke tubuh manusia sampai parasit dapat dideteksi dalam sel darah merah dengan pemeriksaan mikroskopik. Siklus Hidup Plasmodium

Penyakit malaria dikenal ada berbagai cara penularan malaria:

Penularan secara alamiah (natural infection) penularan ini terjadi melalui gigitan nyamuk anopheles.

b. Penularan yang tidak alamiah

1) Malaria bawaan (congenital) Terjadi pada bayi yang baru dilahirkan karena ibunya menderita malaria, penularan terjadi melalui tali pusat atau placenta.2) Secara mekanikPenularan terjadi melalui transfusi darah atau melalui jarum suntik. Penularan melalui jarum suntik yang tidak steril lagi. Secara oral (Melalui Mulut)Cara penularan ini pernah dibuktikan pada burung, ayam (P.gallinasium) burung dara.

Cara penularan malaria GEJALA PENYAKIT MALARIAGejala klinis lain yang ditunjukkan penderita yang terinfeksi malaria adalah sebagai berikut :

Badan terasa lemas dan pucat karena kekurangan darah dan berkeringat.Nafsu makan menurun.Mual-mual,kadang-kadang diikuti muntah.Sakit kepala yang berat, terus menerus, khususnya pada infeksi dengan Plasmodium Falciparum.Dalam keadaan menahun (kronis) gejala diatas, disertai pembesaran limpa.Malaria berat, seperti gejala diatas disertai kejang-kejang dan penurunan.Gejala khas malaria adalah adanya siklus menggigil, demam dan berkeringat yang terjadi berulang ulang. Pengulangan bisa berlangsung tiap hari, dua hari sekali atau tiga hari sekali tergantung jenis malaria yang menginfeksi.

Gejala MalariaDemammulai timbul bersamaan dengan pecahnya skizon darah yang mengeluarkan bermacam-macam antigen. Antigen ini akan merangsang sel-sel makrofag, monosit atau limfosit yang mengeluarkan berbagai macam sitokin, antara lain TNF (tumor nekrosis faktor). TNF akan dibawa aliran darah ke hipotalamus yang merupakan pusat pengatur suhu tubuh dan terjadi demam. Proses skizogoni pada ke empat plasmodium memerlukan waktu yang berbeda-beda, P. falciparum memerlukan waktu 36-48 jam, P. vivax/ ovale 48 jam, dan P. malariae 72 jam. 2. Anemiaterjadi karena pecahnya sel darah merah yang terinfeksi maupun yang tidak terinfeksi. Plasmodium falciparum menginfeksi semua jenis sel darah merah, sehingga anemia dapat terjadi pada infeksi akut dan kronis. Plasmodium vivaks dan ovale hanya menginfeksi sel darah merah muda yang jumlahnya hanya 2% dari seluruh jumlah sel darah merah, sedangkan plasmodium malariae menginfeksi sel darah merah tua yang jumlahnya hanya 1% dari jumlah sel darah merah. Sehingga anemia yang disebabkan oleh P. vivax, P. ovale dan P. malariae umumnya terjadi pada keadaan kronis.3. Splenomegali limpa merupakan organ retikuloendothelial, dimana Plasmodium dihansurkan oleh sel-sel makrofag dan limfosit. Penambahan sel-sel radang ini akan menyebabkan limpa membesar.Diagnosis dapat ditegakkan secara klinis dan secara laboratoris. Secara klinis, diagnosis malaria ditegakkan apabila ada gejala klasik yang disertai gejala lain, seperti sakit kepala, mual-muntah, nyeri otot, pucat, menggigil, dan (pada balita) diare.Secara garis besar pemeriksaan laboratorium malaria digolongkan menjadi dua kelompok yaitu pemeriksaan mikroskopis dan uji imunoserologis untuk mendeteksi adanya antigen spesifik atau antibody spesifik terhadap PlasmodiumDIAGNOSA MALARIA Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan di bawah mikroskopPewarnaan Giemsa pada sediaan apusan darah untuk melihat parasitPewarnaan Acridin Orange untuk melihat eritrosit yang terinfeksiPemeriksaan Flourensi Quantitative Buffy Coat (QBC)

Samb. Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan imunoserologis :Tera radio immunologic (RIA)Tera imuno enimatik (ELISA)

Adapun pemeriksaan genetika dan biomolekuler yang dapat dilakukan adalah dengan mendeteksi DNA parasit, dalam hal ini urutan nukleotida parasit yang spesifik, melalui pemeriksaan Reaksi Rantai Polimerase (PCR).

Pengobatan malaria di Indonesia menggunakan Obat Anti Malaria (OAM) kombinasi. Yang dimaksud dengan pengobatan kombinasi malaria adalah penggunaan dua atau lebih obat anti malaria yang farmakodinamik dan farmakokinetiknya sesuai, bersinergi dan berbeda cara terjadinya resistensi. Tujuan terapi kombinasi ini adalah untuk pengobatan yang lebih baik dan mencegah terjadinya resistensi Plasmodium terhadap obat anti malaria.Pengobatan MalariaSaat ini yang digunakan program nasional adalah derivat artemisinin dengan golongan aminokuinolin, yaitu:

Kombinasi tetap (Fixed Dose Combination = FDC) yang terdiri atasDihydroartemisinin dan Piperakuin (DHP). 1 (satu) tablet FDC mengandung 40 mg dihydroartemisinin dan 320 mg piperakuin. Obat ini diberikan per -oral selama tiga hari dengan range dosis tunggal harian sebagai berikut: Dihydroartemisinin dosis 2-4 mg/kgBB; Piperakuin dosis 16-32mg/kgBB

2. Artesunat AmodiakuinKemasan artesunat amodiakuin yang ada pada program pengendalianmalaria dengan 3 blister, setiap blister terdiri dari 4 tablet artesunat @50 mg dan 4 tablet amodiakuin 150 mg.A. Pengobatan Malaria Tanpa Komplikasi.

1. Pengobatan Malaria falsiparum dan Malaria vivaksPengobatan malaria falsiparum dan vivaks saat ini menggunakan ACTditambah primakuin. Dosis ACT untuk malaria falsiparum sama dengan malaria vivaks, sedangkan obat primakuin untuk malaria falsiparum hanya diberikan pada hari pertama saja dengan dosis 0,75 mg/kgBB dan untuk malaria vivaks selama 14 hari dengan dosis 0,25 mg/kgBB.

Lini pertamapengobatan malaria falsiparum dan malaria vivaks adalah seperti yang tertera di bawah ini:

Lini Pertama

Tabel pengobatan Lini Pertama Malaria falsiparum menurut beratbadan dengan DHP dan Primakuin

Pengobatan Lini Pertama Malaria vivaks menurut berat badandengan DHP dan Primakuin

Sebaiknya dosis pemberian DHA + PPQ berdasarkan berat badan.Apabila penimbangan berat badan tidak dapat dilakukan maka pemberian obat dapat berdasarkan kelompok umur.1. Apabila ada ketidaksesuaian antara umur dan berat badan (padatabel pengobatan), maka dosis yang dipakai adalah berdasarkanberat badan.2. Dapat diberikan pada ibu hamil trimester 2 dan 33. Apabila pasien P. falciparum dengan BB >80 kg datang kembalidalam waktu 2 bulan setelah pemberian obat dan pemeriksaanSediaan Darah masih positif P. falciparum, maka diberikan DHPdengan dosis ditingkatkan menjadi 5 tablet/hari selama 3 hari.

Pengobatan Lini Pertama Malaria falsiparum menurut berat badandengan Artesunat + Amodiakuin dan Primakuin

AtauPengobatan Lini Pertama Malaria vivaks menurut berat badan denganArtesunat + Amodiakuin dan Primakuin

b. Lini Kedua untuk Malaria falsiparum

Pengobatan lini kedua Malaria falsiparum diberikan jika pengobatan lini pertama tidak efektif, dimana ditemukan gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang (persisten) atau timbul kembali (rekrudesensi).

Tabel Pengobatan Lini Kedua untuk Malaria falsiparum (dengan obat kombinasi Kina dan Doksisiklin)

Pengobatan Lini Kedua Untuk Malaria Falsiparum (dengan obatkombinasi Kina dengan Tetrasiklin)

Oleh karena Doksisiklin dan Tetrasiklin tidak dapat diberikan pada ibu hamil maka sebagai penggantinya dapat di pakai Klindamisin Lini Kedua untuk Malaria Vivaks

Kombinasi ini digunakan untuk pengobatan malaria vivaks yang tidak respon terhadap pengobatan ACT.

Tabel pengobatan Lini Kedua Malaria Vivaks

Pengobatan malaria vivaks yang relapsDugaan Relaps pada malaria vivaks adalah apabila pemberian primakuin dosis 0,25 mg/kgBB/hari sudah diminum selama 14 hari dan penderita sakit kembali dengan parasit positif dalam kurun waktu 3 minggu sampai 3 bulan setelah pengobatan.

Khusus untuk penderita defisiensi enzim G6PD yang dicurigai melalui anamnesis ada keluhan atau riwayat warna urin coklat kehitaman setelah minum obat (golongan sulfa, primakuin, kina, klorokuin dan lain-lain), maka pengobatan diberikan secara mingguan selama 8-12 minggu dengan dosis mingguan 0,75mg/kgBB.

2. Pengobatan Malaria ovalea. Lini Pertama untuk Malaria ovalePengobatan Malaria ovale saat ini menggunakan Artemisinin Combination Therapy (ACT), yaitu Dihydroartemisinin Piperakuin (DHP) atau Artesunat + Amodiakuin. Dosis pemberian obatnya sama dengan untuk malaria vivaks

b. Lini Kedua untuk Malaria ovalePengobatan lini kedua untuk malaria ovale sama dengan untuk malaria vivaks.

3. Pengobatan Malaria malariaePengobatan P. malariae cukup diberikan ACT 1 kali per hari selama 3hari, dengan dosis sama dengan pengobatan malaria lainnya dan tidakdiberikan primakuin.

4. Pengobatan infeksi campur P. falciparum + P. vivaks/P. ovale Pengobatan infeksi campur P. falciparum + P. vivaks/P. ovale dengan ACT. Pada penderita dengan infeksi campur diberikan ACT selama 3 hari serta primakuin dengan dosis 0,25 mg/kgBB/hari selama 14 hari.Pengobatan infeksi campur P. falciparum + P. vivax/P. ovaledengan DHP.

Tabel Pengobatan infeksi campur P. falciparum + P. vivax/P. ovale dengan Artesunat + Amodiakuin.

ATAU5. Pengobatan infeksi campur P. falciparum + P. malariaeInfeksi campur antara P. falcifarum dengan P. malariae diberikan regimenACT selama 3 hari dan Primakuin pada hari I.

B. Pengobatan Malaria pada Ibu HamilPada prinsipnya pengobatan malaria pada ibu hamil sama dengan pengobatan pada orang dewasa lainnya. Perbedaannya adalah pada pemberian obat malaria berdasarkan umur kehamilan. Pada ibu hamil tidak diberikan Primakuin.Tabel Pengobatan Malaria falcifarum pada Ibu Hamil

Tabel Pengobatan Malaria vivaks pada Ibu Hamil

Sebagai kelompok yang berisiko tinggi pada ibu hamil dilakukan penapisan/skrining terhadap malaria yang dilakukan sebaiknya sedini mungkin atau begitu ibu tahu bahwa dirinya hamil. Pada fasilitas kesehatan, skrining ibu hamil dilakukan pada kunjungannya pertama sekali ke tenaga kesehatan/fasilitas kesehatan. Selanjutnya pada ibu hamil juga dianjurkan menggunakan kelambu berinsektisida setiap tidur.

Sediaan Obat MalariaKemasan Dihydroarteminin + Piperaquin (DHP) berupa Fixed Drug mengandung 40mg Dihydroartemisinin dan 320mg piperaquin oer tablet. Satu blister terdiri dari 8 atau 9 tabletKemasan Artesunat Amodiaquin (AAQ) setiap blister terdiri dari 4 tablet artesunate @50mg dan 4tablet amodiaquin 150mgInj Artesunat sediaan vial 60mg bubuk kering

Terapi Non-Farmakologi Perhatikan Asupan Nutrisi Pasien.Berikan makan dengan cara sedikit demi sedikit dan makanan tambahan kecil yang tepat. Pantau suhu pasien (derajat dan pola), perhatikan menggigil. Hipertermi menunjukan proses penyakit infeksius akut. Pola demam menunjukkan diagnosis (jenis Malaria).Pantau suhu lingkungan. Suhu ruangan/ jumlah selimut harus diubah untuk mempertahankan suhu mendekati normal.Berikan kompres mandi hangatBerikan cairan parenteral. Untuk mempertahankan perfusi jaringan, sejumlah besar cairan mungkin dibutuhkan untuk mendukung volume sirkulasi.

CARA PENCEGAHAN MALARIA Pencegahan dari gigitan nyamuk dengan long lasting insecticide treated net (llitn) atau insecticide treated net (itn).Pencegahan dengan membunuh jentik disarang sarang nyamuk dengan larvasida : bti , altosid dll.Pencegahan dengan penyemprotan dinding rumah atau tenda dengan insektisida etofenprox, lamda-sihalotrine, bendiocarb, dllPencegahan dengan minum obat profilaksis yaitu doxycicline untuk pendatang berusia > 8 tahun (1 tablet 100 mg) untuk pendatang dewasa tiap hari 1 tablet sejak 1 minggu sebelum masuk sampai 1 bulan setelah kembali dari daerah endemik malaria.Pemetaan genangan air Menjaga lingkungan rumah dengan baikMenggunakan obat pembasmi nyamuk di sekitar tempat tidurMenggunakan pakaian yang bisa menutupi tubuh disaat senja sampai fajar