HIPERTENSII. Pendahuluan

PengertianHipertensi atau penyakit darah tinggi adalah suatu gangguan pada pembuluh darah yang mengakibatkan suplai oksigen dan nutrisi yang dibawa oleh darah terhambat sampai ke jaringan tubuh yang membutuhkan. Hipertensi sering kali disebut sebagai pembunuh gelap (Silent Killer), karena termasuk penyakit yang mematikan tanpa disertai dengan gejala-gejalanya lebih dahulu sebagai peringatan bagi korbannya.Hipertensi adalah suatu keadaan dimana tekanan darah meningkat melebihi batas normal. Batas tekanan darah normal bervariasi sesuai dengan usia. Dimana tekanan diastolik lebih dari 90 mmHg dan tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHg. Berbagai faktor dapat memicu terjadinya hipertensi, walaupun sebagian besar (90%) penyebab hipertensi tidak diketahui (hipertensi essential). Penyebab tekanan darah meningkat adalah peningkatan kecepatan denyut jantung, peningkatan resistensi (tahanan) dari pembuluh darah dari tepi dan peningkatan volume aliran darah. Penyakit hipertensi merupakan penyakit kelainan jantung yang ditandai oleh meningkatnya tekanan darah dalam tubuh. Seseorang yang terjangkit penyakit ini biasanya berpotensi mengalami penyakit-penyakit lain seperti stroke, dan penyakit jantung.Dari definisi-definisi diatas dapat diperoleh kesimpulan bahwa hipertensi adalah suatu keadaan di mana tekanan darah menjadi naik karena gangguan pada pembuluh darah yang mengakibatkan suplai oksigen dan nutrisi yang dibawa oleh darah terhambat sampai ke jaringan tubuh yang membutuhkannya.

EpidemiologiPenyakit hipertensi merupakan peningkatan tekanan darah yang memberi gejala yang berlanjut untuk suatu target organ, seperti stroke untuk otak, penyakit jantung koroner untuk pembuluh darah jantung dan untuk otot jantung. Penyakit ini telah menjadi masalah utama dalam kesehatan masyarakat yang ada di indonesia maupun di beberapa negara yang ada di dunia. Semakin meningkatnya populasi usia lanjut maka jumlah pasien dengan hipertensi kemungkinan besar juga akan bertambah. Diperkirakan sekitar 80% kenaikan kasus hipertensi terutama di negara berkembang, tahun 2025 dari sejumlah 639 juta kasus di tahun 2000, diperkirakan menjadi 1,15 milyar kasus di tahun 2025. Prediksi ini didasarkan pada angka penderita hipertensi saat ini dan pertambahan penduduk saat ini. Angka angka prevalensi hipertensi di Indonesia telah banyak dikumpulkan dan menunjukkan di daerah pedesaan masih banyak penderita yang belum terjangkau oleh pelayanan kesehatan. Baik dari segi case finding maupun penatalaksanaan pengobatannya. Jangkauan masih sangat terbatas dan sebagian besar penderita hipertensi tidak mempunyai keluhan. Prevalensi terbanyak berkisar antara 6 smpai dengan 15%, tetapi angka prevalensi yang rendah terdapat Ungaran, Jawa Tengah sebesar 1,8% dan Lembah Balim Pegunungan Jaya Wijaya, Irian Jaya sebesar 0,6% sedangkan angka prevalensi tertinggi di Talang Sumatera Barat 17,8%. KlasifikasiTekanan darah diklasifikasikan berdasarkan pengukuran rata rata dua kalai atau lebih pengukuran pada dua kali atau lebih kunjungan. Beberapa klasifikasi hipertensi :

a. Klasifikasi Menurut Joint National Commite 7Komite eksekutif dari National High Blood Pressure Education Program merupakan sebuah organisasi yang terdiri dari 46 professionalm sukarelawan, dan agen federal. Mereka mencanangkan klasifikasi JNC (Joint Committe on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure) pada tabel 1, yang dikaji oleh 33 ahli hipertensi nasional Amerika Serikat (Sani, 2008).Tabel 1Klasifikasi Menurut JNC (Joint National Committe on Prevention, Detection, Evaluatin, and Treatment of High Blood Pressure)

Kategori Tekanan Darah menurut JNC 7Kategori Tekanan Darah menurut JNC 6Tekanan Darah Sistol (mmHg)dan/ atauTekanan Darah Diastol (mmHg)

NormalOptimal< 120dan< 80

Pra-Hipertensi120-139atau80-89

-Nornal< 130dan< 85

-Normal-Tinggi130-139atau85-89

Hipertensi:Hipertensi:

Tahap 1Tahap 1140-159atau90-99

Tahap 2- 160atau 100

-Tahap 2160-179atau100-109

Tahap 3 180atau 110

Data terbaru menunjukkan bahwa nilai tekanan darah yang sebelumnya dipertimbangkan normal ternyata menyebabkan peningkatan resiko komplikasi kardiovaskuler. Data ini mendorong pembuatan klasifikasi baru yang disebut pra hipertensi.b. Klasifikasi Menurut WHO (World Health Organization)WHO dan International Society of Hypertension Working Group (ISHWG) telah mengelompokkan hipertensi dalam klasifikasi optimal, normal, normal-tinggi, hipertensi ringan, hipertensi sedang, dan hipertensi berat.

Tabel 2 Klasifikasi Hipertensi Menurut WHOKategoriTekanan Darah Sistol (mmHg)Tekanan Darah Diatol (mmHg)

OptimalNormalNormal-Tinggi< 120< 130130-139< 80< 8585-89

Tingkat 1 (Hipertensi Ringan)Sub-group: perbatasan140-159140-14990-9990-94

Tingkat 2 (Hipertensi Sedang)160-179100-109

Tingkat 3 (Hipertensi Berat) 180 110

Hipertensi sistol terisolasi(Isolated systolic hypertension)Sub-group: perbatasan 140

140-149< 90

65 tahun untuk perempuan) Riwayat keluarga untuk penyakit kardiovaskular prematur (laki-laki < 55 tahun atau perempuan < 65 tahun) Kerusakan Organ Target Jantung : Left ventricular hypertrophy Angina atau sudah pernah infark miokard Sudah pernah revaskularisasi koroner Gagal jantung Otak : Stroke atau TIA Penyakit ginjal kronis Penyakit arteri perifer Retinopathy

II. PatofisiologiRenin

Angiotensin I

Angiotensin I Converting Enzyme (ACE)

Angiotensin II

Stimulasi sekresi aldosteron dari korteks adrenal

Ekskresi NaCl (garam) dengan mereabsorpsinya di tubulus ginjal Sekresi hormone ADH rasa haus

III. Urin sedikit pekat & osmolaritas

Konsentrasi NaCl di pembuluh darah

Mengentalkan

Diencerkan dengan volume ekstraselulerMenarik cairan intraseluler ekstraseluler

Volume darah

Volume darah

Tekanan darah

Tekanan darah

Gambar 1. Patofisiologi Hipertensi

EtiologiSampai saat ini penyebab hipertensi esensial tidak diketahui dengan pasti. Hipertensi primer tidak disebabkan oleh faktor tunggal dan khusus. Hipertensi ini disebabkan oleh berbagai faktor yang saling berkaitan. Hipertensi sekunder disebabkan oleh faktor primer yang diketahui seperti kerusakan ginjal, gangguan obat tertentu, stress akut, kerusakan vaskuler dan lain lain. Adapun penyebab paling umum pada penderita hipertensi maligna adalah hipertensi yang tidak terobati. Risiko relatif hipertensi tergantung pada jumlah dan keparahan dari faktor resiko yang dapat dimodifikasi dan yang tidak dapat dimodifikasi. Gejala Klinis Sakit kepala Kelelahan Mual Muntah Sesak nafas Gelisah Pandangan menjadi kabur yang terjadi karena adanya kerusakan pada otak, mata, jantung dan ginjal. Cara berjalan yang tidak mantap karena kerusakan susunan saraf pusat. Nokturia yang disebabkan peningkatan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerulus. Edema dependen dan pembengkakan akibat peningkatan tekanan kapiler

Komplikasi Hipertensi Tekanan darah tinggi dalam jangka waktu lama akan merusak endothel arteri dan mempercepat atherosklerosis. Komplikasi dari hipertensi termasuk rusaknya organ tubuh seperti jantung, mata, ginjal, otak, dan pembuluh darah besar. Hipertensi adalah faktor resiko utama untuk penyakit serebrovaskular (stroke, transient ischemic attack), penyakit arteri koroner (infark miokard, angina), gagal ginjal, dementia, dan atrial fibrilasi. Bila penderita hipertensi memiliki faktor-faktor resiko kardiovaskular lain (tabel 3), maka akan meningkatkan mortalitas dan morbiditas akibat gangguan kardiovaskularnya tersebut. Menurut Studi Framingham, pasien dengan hipertensi mempunyai peningkatan resiko yang bermakna untuk penyakit koroner, stroke, penyakit arteri perifer, dan gagal jantung.Diagnosis Data diperoleh melalui anamnesis mengenai keluhan pasien, riwayat penyakit dahulu dan penyakit keluarga, pemeriksaan fisik, tes laboratorium rutin, dan prosedur diagnostik lainnya. Pemeriksaan fisik termasuk pengukuran tekanan darah yang benar, pemeriksaan funduskopi, perhitungan BMI (body mass index) yaitu berat badan (kg) dibagi dengan tinggi badan (meter kuadrat), auskultasi arteri karotis, abdominal, dan bruit arteri femoralis; palpasi pada kelenjar tiroid; pemeriksaan lengkap jantung dan paru-paru; pemeriksaan abdomen untuk melihat pembesaran ginjal, massa intra abdominal, dan pulsasi aorta yang abnormal; palpasi ektremitas bawah untuk melihat adanya edema dan denyut nadi, serta penilaian neurologis. Pasien dengan hipertensi esensial biasanya tidak ada gejala (asimptomatik). Penemuan fisik yang utama adalah meningkatnya tekanan darah. Pengukuran rata-rata dua kali atau lebih dalam waktu dua kali kontrol ditentukan untuk mendiagnosis hipertensi. Tekanan darah ini digunakan untuk mendiagnosis dan mengklasifikasikan sesuai dengan tingkatnya.

III. Sasaran TerapiUntuk menurunkan tekanan darah yang melebihi batas normal serta meminimalkan terjadinya komplikasi yang ditimbulkan dari penyakit hipertensi ini pada penderita.

IV. Tujuan Terapi Tujuan umum pengobatan hipertensi adalah : Penurunan mortalitas dan morbiditas yang berhubungan dengan hipertensi. Mortalitas dan morbiditas ini berhubungan dengan kerusakan organ target(misal: kejadian kardiovaskular atau serebrovaskular, gagal jantung, dan penyakit ginjal). Mengurangi resiko merupakan tujuan utama terapi hipertensi, dan pilihan terapi obat dipengaruhi secara bermakna oleh bukti yang menunjukkan pengurangan resiko. Target nilai tekanan darah yang di rekomendasikan dalam JNC VII Kebanyakan pasien < 140/90 mm Hg Pasien dengan diabetes < 130/80 mm Hg Pasien dengan penyakit ginjal kronis < 130/80 mm Hg

V. Strategi TerapiStrategi terapi dapat dilakukan dengan : Terapi Farmakologi dan Terapi Non Farmakologi. Terapi FarmakologiAda 9 kelas obat antihipertensi : Diuretik, penyekat beta, penghambat enzim konversi angiotensin (ACEI), penghambat reseptor angiotensin (ARB), dan antagonis kalsium dianggap sebagai obat antihipertensi utama. Obat-obat ini baik sendiri atau dikombinasi, harus digunakan untuk mengobati mayoritas pasien dengan hipertensi karena bukti menunjukkan keuntungan dengan kelas obat ini. Beberapa dari kelas obat ini (misalnya diuretik dan antagonis kalsium) mempunyai subkelas dimana perbedaan yang bermakna dari studi terlihat dalam mekanisme kerja, penggunaan klinis atau efek samping. Penyekat alfa, agonis alfa 2 sentral, penghambat adrenergik, dan vasodilator digunakan sebagai obat alternatif pada pasien-pasien tertentu disamping obat utama.1. DiuretikDiuretik menurunkan tekanan darah dengan menyebabkan diuresis. Pengurangan volume plasma dan Stroke Volume (SV) berhubungan dengan dieresis dalam penurunan curah jantung (Cardiac Output, CO) dan tekanan darah pada akhirnya. Penurunan curah jantung yang utama menyebabkan resitensi perifer. Pada terapi diuretik pada hipertensi kronik volume cairan ekstraseluler dan volume plasma hampir kembali kondisi pretreatment.a. ThiazideThiazide adalah golongan yang dipilih untuk menangani hipertensi, golongan lainnya efektif juga untuk menurunkan tekanan darah. Penderita dengan fungsi ginjal yang kurang baik Laju Filtrasi Glomerolus (LFG) diatas 30 mL/menit, thiazide merupakan agen diuretik yang paling efektif untuk menurunkan tekanan darah. Dengan menurunnya fungsi ginjal, natrium dan cairan akan terakumulasi maka diuretik jerat Henle perlu digunakan untuk mengatasi efek dari peningkatan volume dan natrium tersebut. Hal ini akan mempengaruhi tekanan darah arteri. Thiazide menurunkan tekanan darah dengan cara memobilisasi natrium dan air dari dinding arteriolar yang berperan dalam penurunan resistensi vascular perifer.b. Diuretik Hemat KaliumDiuretik Hemat Kalium adalah anti hipertensi yang lemah jika digunakan tunggal. Efek hipotensi akan terjadi apabila diuretik dikombinasikan dengan diuretik hemat kalium thiazide atau jerat Henle. Diuretik hemat kalium dapat mengatasi kekurangan kalium dan natrium yang disebabkan oleh diuretik lainnya.c. Antagonis AldosteronAntagonis Aldosteron merupakan diuretik hemat kalium juga tetapi lebih berpotensi sebagai antihipertensi dengan onset aksi yang lama (hingga 6 minggu dengan spironolakton).2. Beta BlockerMekanisme hipotensi beta bloker tidak diketahui tetapi dapat melibatkan menurunnya curah jantung melalui kronotropik negatif dan efek inotropik jantung dan inhibisi pelepasan renin dan ginjal.a. Atenolol, betaxolol, bisoprolol, dan metoprolol merupakan kardioselektif pada dosis rendah dan mengikat baik reseptor 1 daripada reseptor 2. Hasilnya agen tersebut kurang merangsang bronkhospasmus dan vasokontruksi serta lebih aman dari non selektif bloker pada penderita asma, penyakit obstruksi pulmonari kronis (COPD), diabetes dan penyakit arterial perifer. Kardioselektivitas merupakan fenomena dosis ketergantungan dan efek akan hilang jika dosis tinggi.b. Acebutolol, carteolol, penbutolol, dan pindolol memiliki aktivitas intrinsik simpatomimetik (ISA) atau sebagian aktivitas agonis reseptor .3. Inhibitor Enzim Pengubah Angiotensin (ACE-inhibitor)ACE membantu produksi angiotensin II (berperan penting dalam regulasi tekanan darah arteri). ACE didistribusikan pada beberapa jaringan dan ada pada beberapa tipe sel yang berbeda tetapi pada prinsipnya merupakan sel endothelial. Kemudian, tempat utama produksi angiotensin II adalah pembuluh darah bukan ginjal. Pada kenyataannya, inhibitor ACE menurunkan tekanan darah pada penderita dengan aktivitas renin plasma normal, bradikinin, dan produksi jaringan ACE yang penting dalam hipertensi.4. Penghambat Reseptor Angiotensin II (ARB)Angiotensin II digenerasikan oleh jalur renin-angiotensin (termasuk ACE) dan jalur alternatif yang digunakan untuk enzim lain seperti chymases. Inhibitor ACE hanya menutup jalur renin-angiotensin, ARB menahan langsung reseptor angiotensin tipe I, reseptor yang memperentarai efek angiotensin II. Tidak seperti inhibitor ACE, ARB tidak mencegah pemecahan bradikinin.5. Antagonis KalsiumCCB menyebabkan relaksasi jantung dan otot polos dengan menghambat saluran kalsium yang sensitif terhadap tegangan sehingga mengurangi masuknya kalsium ekstra selluler ke dalam sel. Relaksasai otot polos vasjular menyebabkan vasodilatasi dan berhubungan dengan reduksi tekanan darah. Antagonis kanal kalsium dihidropiridini dapat menyebbakan aktibasi refleks simpatetik dan semua golongan ini (kecuali amilodipin) memberikan efek inotropik negative.Verapamil menurunkan denyut jantung, memperlambat konduksi nodus AV, dan menghasilkan efek inotropik negative yang dapat memicu gagal jantung pada penderita lemah jantung yang parah. Diltiazem menurunkan konduksi AV dan denyut jantung dalam level yang lebih rendah daripada verapamil.6. Alpha blockerPrasozin, Terasozin dan Doxazosin merupakan penghambat reseptor 1 yang menginhibisi katekolamin pada sel otot polos vascular perifer yang memberikan efek vasodilatasi. Kelompok ini tidak mengubah aktivitas reseptor 2 sehingga tidak menimbulkan efek takikardia.7. VASO-dilator langsungHedralazine dan Minokxidil menyebabkan relaksasi langsung otot polos arteriol. Aktivitasi refleks baroreseptor dapat meningkatkan aliran simpatetik dari pusat fasomotor, meningkatnya denyut jantung, curah jantung, dan pelepasan renin. Oleh karena itu efek hipotensi dari vasodilator langsung berkurang pada penderita yang juga mendapatkan pengobatan inhibitor simpatetik dan diuretik.8. Inhibitor Simpatetik PostganglionGuanethidin dan guanadrel mengosongkan norepinefrin dari terminal simpatetik postganglionik dan inhibisi pelepasan norepinefrin terhadap respon stimulasi saraf simpatetik. Hal ini mengurangi curah jantung dan resistensi vaskular perifer .9. Agen-agen obat yang beraksi secara sentral Terapi Non FarmakologiMenerapkan gaya hidup sehat bagi setiap orang sangat penting untuk mencegah tekanan darah tinggi dan merupakan bagian yang penting dalam penanganan hipertensi. Semua pasien dengan prehipertensi dan hipertensi harus melakukan perubahan gaya hidup. Perubahan yang sudah terlihat menurunkan tekanan darah dapat terlihat pada tabel 4 sesuai dengan rekomendasi dari JNC VII. Disamping menurunkan tekanan darah pada pasien-pasien dengan hipertensi, modifikasi gaya hidup juga dapat mengurangi berlanjutnya tekanan darah ke hipertensi pada pasien-pasien dengan tekanan darah prehipertensi. Modifikasi gaya hidup yang penting yang terlihat menurunkan tekanan darah adalah mengurangi berat badan untuk individu yang obes atau gemuk; mengadopsi pola makan DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension) yang kaya akan kalium dan kalsium; diet rendah natrium; aktifitas fisik; dan mengkonsumsi alkohol sedikit saja. Pada sejumlah pasien dengan pengontrolan tekanan darah cukup baik dengan terapi satu obat antihipertensi; mengurangi garam dan berat badan dapat membebaskan pasien dari menggunakan obat. Program diet yang mudah diterima adalah yang didisain untuk menurunkan berat badan secara perlahan-lahan pada pasien yang gemuk dan obes disertai pembatasan pemasukan natrium dan alkohol. Untuk ini diperlukan pendidikan ke pasien, dan dorongan moril. Fakta-fakta berikut dapat diberitahu kepada pasien supaya pasien mengerti rasionalitas intervensi dieta. Hipertensi 2 3 kali lebih sering pada orang gemuk dibanding orang dengan berat badan ideal b. Lebih dari 60 % pasien dengan hipertensi adalah gemuk (overweight) c. Penurunan berat badan, hanya dengan 10 pound (4.5 kg) dapat menurunkan tekanan darah secara bermakna pada orang gemuk d. Obesitas abdomen dikaitkan dengan sindroma metabolik, yang juga prekursor dari hipertensi dan sindroma resisten insulin yang dapat berlanjut ke DM tipe 2, dislipidemia, dan selanjutnya ke penyakit kardiovaskular.e. Diet kaya dengan buah dan sayuran dan rendah lemak jenuh dapat menurunkan tekanan darah pada individu dengan hipertensi.f. Walaupun ada pasien hipertensi yang tidak sensitif terhadap garam, kebanyakan pasien mengalami penurunaan tekanan darah sistolik dengan pembatasan natrium.

VI. Penyelesaian KasusKasusH.E. adalah seorang wanita 53 tahun dirawat di rumah sakit setelah sakit kepala terburuk yang pernah dialami. Riwayat medisnya meliputi asma saat aktivitas, tidak terkontrol hipertensi (HTN), dan hiperlipidemia. Dia nonadherent untuk obat, dan dia tidak mengambil obat BP-nya, termasuk clonidine, selama 4 hari. Tanda-tanda vital termasuk BP 220/100 mm Hg dan HR 65 kali / menit. Dia menerima diagnosis kecelakaan serebrovaskular dan darurat hipertensi. Apa pilihan manajemen terbaik untuk darurat hipertensi pasien ini ?

Metode SOAP SubjektifH.E. adalah seorang wanita 53 tahun dirawat di rumah sakit setelah sakit kepala terburuk yang pernah dialami. Riwayat penyakit meliputi asma, hipertensi (HTN) tidak terkontrol, dan hiperlipidemia. ObjektifDia tidak patuh obat , dan dia tidak mengambil obat BP-nya, termasuk clonidine, selama 4 hari. Tanda-tanda vital termasuk BP 220/100 mmHg dan HR 65 kali / menit. AssasmentPasien menderita penyakit hipertensi berat, disertai kerusakan serebrovaskular.

Plan Terapi Farmakologi Diuretik, Mekanisme kerja: menghambat absorbsi garam dan air sehingga volume darah dapat menurun akibatnya tekanan darah ikut turun. gol.thiazid (HCT dan indapamid), gol.diuretik (furosemid, torasemid, asam etakrinat dan bumetamid), gol.diuretik (triamteren, amilorid, dan spironolakton Alfa blockers, Mekanisme kerja: memblok reseptor alfa adrenergik yang ada pada oto polos pembuluh. Gol.Alfa blockers nonselektif (fentolamin) , gol.Alfa 1 blockers selektif (prazosin, terazosin ) Beta blockers, Mekanisme kerja: menempati reseptor beta adrenergik. Blokade reseptor ini menyebabkan penurunan aktifitas adrenalin dan noradrenalin (atenolol, metoprolol, labetolol) Agonis alfa 2 Mekanisme kerja: menstimulasi reseptor alfa 2 yang berdaya vasodilatasi (klonidin) Antagonis kalsiumMekanisme kerja : menghambat pemasukan ion Ca ke dalam sel sehingga penyaluran impuls dan kontraksi dinding pembuluh. (nifedipin, nikardipin, verapamil) Penghambat RAS (Renin Angiotensin Sysem) Mekanisme kerja : mencegah pengubahan angiotensin I menjadi angiotensin II yang berdaya vasokonstriksi kuat. Selain itu menghambat pembentukan aldosteron yang bersifat retensi garam dan air. (kaptopril, losartan, benazepril)

VasodilatorMekanisme kerja : berkhasiat vasodilatasi langsung terhadap pembuluh darah sehingga tekanan darah turun. (hidralazin dan monoksidil) Terapi Non Farmakologi Memodifikasi gaya hidup seperti penurunan BB jika kelebihan BB Diet makanan, mengkonsumsi makanan yang kaya dengan buah -buahan, sayuran, produk makanan yang rendah lemak, dengan kadar lemak total dan saturasi yang rendah. Melakukan aktivitas fisik seperti aerobik Tidak mengkonsumsi alkohol dan merokok Asupan garam yang secukupnyaEvaluasi Obat Terpilih Gol.CCB (Calcium channel blockers)NifedipinIn : Pengobatan dan pencegahan angina pektoris, pengobatan tambahan pada hipertensiES: Sakit kepala, udem perifer, takikardia, mual.DS: 5mg-10mg 3xsehari Aspirin untuk menangani kerusakan serebro-vaskular yang dialami pasien.

Komunikasi Informasi dan Edukasi Perbaikan gaya hidup, seperti diet rendah garam dan lemak, konsumsi sayur dan buah, olahraga Mengingatkan kepada pasien agar minum obat sesuai anjuran apoteker Menginformasikan kepada pasien untuk nifedipine merupakan obat long acting dan hanya diminum 1-2 kali saja per hari dengan atau setelah makan. Melakukan monitoring kepatuhan pasien terhadap terapi obat yang diberikan agar obat yang diberikan harus diminum sampai habis Menginformasikan kemungkinan efek samping yang timbul seperti sakit kepala,mual. Mengingatkan kepada pasien untuk selalu rutin memeriksa tekanan darahnya Jika terjadi terjadi efek samping dan jika dirasa sangat mengganggu dan parah maka hentikan pemakaian obat dan segera ke rumah sakit atau dokter terdekat. Hindari kondisi fisik yang kelelahan dan stress

DAFTAR PUSTAKADepartemen Kesehatan Republik Indonesia. 2006. Pharmaceutical Care Untuk Penyakit Hipertensi 2006. Jakarta : DIREKTORAT BINA FARMASI KOMUNITAS DAN KLINIK DITJEN BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN. Depkes RI.