A. DefinisiCerebral palsy (CP) adalah istilah yang digunakan yang merupakan payung bagi semua gangguan neurologik kronik yang berwujud gangguan control gerakan, muncul pada awal kehidupan, dengan latar belakang penyakit yang non progresif. Gangguan neurologik ini menyebabkan cacat menetap. (Hartono, 2004) Cerebral palsy terjadi akibat kerusakan atau gangguan pada otak yang sedang tumbuh (belum matang). Otak dianggap matang kirakira pada usia 4 tahun, sedangkan menurut The American Academy for Cerebral Palsy batas kematangan otak adalah 5 tahun. Adapula beberapa penelitian yang menyebutkan bahwa kematangan otak terjadi pada usia 8 9 tahun. (Gilroy, 1992) The National Collaborative Perinatal Project di Amerika Serikat merekomendasikan peringatan bahwa anakanak yang didiagnosa mengalamidiplegia spastik dan dari semua anak yang menunjukkan tandatanda CP pada tahun pertama kehidupan mereka akan tampak sebagai CP setelah mereka berusia 7 tahun. (Lin, 2003)Cerebral palsy (CP) adalah suatu sindrom akibat gangguan otak yang bersifat non progresif dan non herediter pada anak-anak karena hipoksia serebri, yang dapat menyebabkan terjadinya kerusakan otak. Di banyak Negara berkembang dan negara industri angka kejadian CP cukup tinggi, sebesar 2 (Bioteknologi 2004, dalam Wilsdon, 1996). Cerebral palsy suatu kelompok kelainan neurologic karena cedera otak tidak progresif, yaitu timbul dalam rahim atau pada awal kehidupan.Paralisis serebral adalah istilah nonspesifik yang digunakan pada gangguan yang ditandai dengan kerusakan gerakan dan postr serta awitan dini. Gangguan ini bersifat tidak progresif dan dapat disertai dengan defisit intelektual dan bahasa.Cerebral palsy adalah terutama gangguan gerakan dan postur. Hal ini didefinisikan sebagai istilah payung "yang mencakup kelompok non-progresif, tetapi sering berubah, motor kerusakan sekunder pada lesi atau kelainan sindrom dari otak yang timbul di tahap awal yang pembangunan ".1 Ini dapat dinyatakan sebagai ensefalopati statis di mana, meskipun lesi primer, anomali atau cedera yang statis, pola klinis presentasi mungkin berubah dengan waktu karena pertumbuhan dan perkembangan plastisitas dan pematangan sistem saraf pusat.

Cerebral palsy (CP) adalah gangguan perkembangan saraf gerak dan postur. Permulaan CP terjadi sangat awal dalam hidup, dan meskipun digambarkan sebagai gangguan nonprogresif, penelitian selama beberapa tahun terakhir telah menyoroti sejumlah kondisi kesehatan dan penurunan fungsional yang dialami oleh individu dengan CP karena usia. Cerebral palsy merupakan paralisis yang diakibatkan oleh kerusakan otak non-progresif yang dapat terjadi setiap waktu sebelum otak mencapai kematangandari konsepsi hingga usia 5 atau 6 tahun (Garrison, 1995)Cerebral palsy adalah suatu gangguan nonspesifik yang disebabkan oleh abnormalitas sistem motor piramida (motor korteks, basal ganglia dan otak kecil) yang ditandai dengan kerusakan pergerakan dan postur tubuh pada serangan awal.Cerebral palsy ialah suatu keadaan kerusakan jaringan otak yang kekal dan tidak progresif, terjadi pada waktu masih muda (sejak dilahirkan) dan merintangi perkembangan otak normal dengan gambarn klinis dapat berubah selama hidup dan menunjukkan kelainan dalam sikap dan pergerakan, disertai kelainan neuorologis berupa kelumpuhan spatis, gangguan ganglia basal dan serebeserta kelainan mental.Otak mengontrol semua yang kita lakukan. Berbeda bagian otak mengontrol pergerakan setiap otot tubuh. Pada cerebral palsy, ada kerusakan, atau kurangnya pembangunan di, salah satu daerah otak. 'Palsy' - mengacu ke otak. 'Palsy' - dapat berarti kelemahan atau kelumpuhan atau kurangnya otot kontrol. Cerebral palsy karena itu adalah gangguan kontrol otot yang hasil dari beberapa kerusakan pada bagian otak. Cerebral palsy istilah digunakan ketika masalah memiliki terjadi pada awal kehidupan, ke otak berkembang. Anak-anak dengan cerebral palsy dapat memiliki masalah seperti sebagai kelemahan otot, kekakuan, kecanggungan, kelambatan, kegoyahan, dan kesulitan dengan keseimbangan. Masalah-masalah ini dapat berkisar dari ringan sampai parah. Pada cerebral palsy ringan, anak mungkin sedikit kikuk dalam satu lengan atau kaki, dan masalahnya mungkin hampir tak terlihat. Dalam parah cerebral palsy, anak mungkin memiliki banyak kesulitan dalam melakukan tugas sehari-hari dan gerakan.

B. PatofisologiCP bukan merupakan suatu penyakit dengan satu penyebab. CP merupakan grup penyakit dengan masalah mengatur gerakan, tetapi dapat mempunyai penyebab yang berbeda. Untuk menentukan penyebab CP, harus digali mengenai hal : bentuk CP, riwayat kesehatan ibu dan anak, dan oset penyakit.CP congenital, pada satu sisi lainnya, tampak pada saat dilahirkan. Pada banyak kasus, penyebab CP congenital sering tidak diketahui. Diperkirakan terjadi kejadian spesifik pada masa kehamilan atau sekitar kelahiran dimana terjadi kerusakan pusat motorik pada otak yang sedang berkembang. Beberapa penyebab CP congenital adalah :1. Infeksi selama kehamilan.Rubella dapat menginfeksi ibu hamil dan fetus dalam uterus, akan menyebabkan kerusakan sistem saraf yang sedang berkembang. Infeksi lain yang dapat menyebabkan cedera otak fetus meliputi cytomegalovirus dan toxoplasmosis. Pada saat ini sering dijumpai infeksi maternal lain yang dihubgkan dengan CP (Levitom & Gilles, 1984)2. Ikterus NeonatorumPigmen bilirubin, yang merupakan komponen yang secara normal dijumpai dalam jumlah kecil dalam darah, merupakan hasil produksi pemecahan eritrosit. Jika banyak ertrosit yang mengalami kerusakan dalam waktu yang singkat, misalnya dalam keadaan Rh/ABO inkompatibilitas, bilirubin indirek akan meningkatkan dan menyebabkan ikterus. Ikterus berat dan tidak diterapi dapat merusak sel otak secara permanen (Van Praagh, 1961).3. Kekurangan oksigen berat (hipoksik iskemik) pada otak otak atau trauma kepala selama proses persalinan.Asphyxia sering dijumpai pada bayi-bayi dengan kesulitan persalinan. Asphyxia menyebabkan rendahnya suplai oksigen pada otak bayi pada periode lama, anak tersebut akan menglami kerusakan otak yang dikenal hipoksik iskemik enchepalopati. Angka mortalitas meningkat pada kondisi asphyxia berat, tetapi beberapa bayi yang bertahan hidup dapaty menjadi CP, diaman dapat bersama dengan gangguan mental dan kejang (Nelson, et al 1994).Kriteria yang digunkan untuk memastikan hipoksik intrapartum sebagai penyebab CP (MacLennan A et al, 1999):a. Metabolic asidosi pada janin dengan pemeriksaan darah arteri tali pusat janin, atau neonatal dini pH = 7 dan BE = 12mmol/Lb. Neonatal encephalopathy dini berat sampai sedang pada bayi > 34 minggu gestasic. Tipe CP spastic quadriplegia atau diskenetikd. Tanda hipoksik pada bayi segera setelah lahir atau selama persalinane. Penurunan detak jantung janin cepat, segera dan cepat memburuk segera setelah tanda hipoksik terjadi dimana sbelumnya diketahui dalam batas normalf. Apgar sscore 0-6 =5 menitg. Multi sistem tubuh terganggu segera setelah hipoksikh. Imaging dini abnormalitas cerebralFaktor-faktor resiko yang menyebabkan kemungkinan terjadinya CP semakin besar antara lain adalah :a. Letak sungsang b. Proses persalinan sulit. Masalah vaskuler atau respirasi bayi selama persalinan merupakan tanda awal yang menunjukkan adanya masalah kerusakan otak atau otak bayi tidak berkembang secara normal. Komplikasi tersebut dapat menyebabkan kerusakan otak permanent.c. Apgar score rendah hingga 10-20 menit setelah kelahiran.d. BBLR dan prematuritas. Resiko CP lebih tinggi diantara bayi dengan berat lahir < 2500 gram dan bayi lahir dengan usia kehamilan < 37 minggu. Resiko akan meningkat sesuai dengan rendahnya berat lahir dan usia kehamilan.e. Kehamilan ganda.f. Malformasi SSP. Sebagian besar bayi-bayi yang lahir dengan CP memperlihatkan malformasi SSP yang nyata, misalnya lingkar kepala abnormal (mikrosefali). Hal tersebut menunjukkan bahwa masalah telah terjadi pada saad perkembangan SSP sejak dalam kandungan.g. Perdarahan maternal atau proteurinaria berat pada saat masa akhir kehamilan. Perdarahan vaginal selama bulan ke 9 hingga 10 kehamilan dan peningkatan jumlah protein dalam urine berhubungan dengan peningkatan resiko CP pada bayi.h. Hipertiroidis maternal, retarasi mental dan kejang.i. Kejang pada bayi baru lahir.

Patofisiologi menurut (Suriadi dan Rita; 2006)1. Adanya malforasi pada otak, penyumbatan pada vaskuler, atropi, hilangnya neuron dan degenerasi laminar akan menimbulkan narrower gyri, saluran sulci dan berat otak rendah.2. Anoxia merupakan penyebab yang berarti dengan kerusakan otak, atau sekunder dari penyebab mekanisme yang lain. CP (cerebral palsy) dapat dikaitkan dengan premature yaitu spastic dispelgia yang disebabkan oleh hypoxic infraction atau hemorage dalam ventrikel.3. Type athetoid / dyskenetik disebabkan oleh kernicterus dan penyakit hemolitik pada bayi baru lahir, adanya pigmen berdeposit dalam basal ganglia dan beberapa saraf nuclei cranial. Selain itu juga dapat terjadi bila bangsal ganglia mengalami injury yang ditandai dengan tidak terkontrol; pergerakan yang tidak disadari dan lambat.4. Type CP hemiparetic, karena trauma pada kortek atau CVA pada arteri cerebral tengah. Cerebral hypoplasia; hypoglicernia neonatal dihubungkan dengan ataxia CP.5. Spastic CP yang paling sering dengan melibatkan kerusakan pada motor korteks yang ditandai dengan ketegangan otot dan hiperresponsif. Refleks tondon yang dalam akan mengingatkan dan menstimulasi yang dapat menyebabkan pergerakan sentakan yang tiba-tiba pada sedikit atau semua ekstermitas.6. Ataxic CP adanya injury dari cerebellum yang mana mengatur koordinasi, keseimbangan dan kinestik. Akan tampak pergerakan yang tidak terkoordinasi pada ekstermitas atas bila anak memegang / menggapai benda. Ada pergerakan berulang dan cepat namun minimal.7. Rigid / tremor / atonic CP ditandai dengan kekakuan pada kedua otot fleksor dan ekstensor. Type ini mempunyai prognosis yang buruk karena ada deformitas multiple yang terkait dengan kurangnya pergerakan aktif.8. Secara umum cortical dan antropy cerebral menyebabkan bertanya kuadriparesis dengan retardasi mental dan microcephaly.

C. Klasifikasi KlinisKlasifikasi spastic menurut(Sukardi & Rika; 2006) :1. Spastic; hypertonicity dengan kurangnya control pada postur tubuh, keseimbangan dan pergerakan koordinasi. Kerusakan keterampilan gerakan halus dan kasar. Pergerakan aktif yang meningkatkan pada postur dan berlebihan pada salah satu anggota tubuh.2. Dyskinetic / athetoid; pergerakan yang abnormal yang tidak disadari, athetosis, ditandai dengan pergerakan lambat, biasanya pada ekstermitas, bahu, otot wajah dan lidah, adanya dysartria.3. Ataxic; seperti jalan menyeret, cepat, peregerakan mengulang, disintegrasi pergerakan pada ekstermitas atas ketika anak akan menggapai benda.4. Mixed / dystonic; kombinasi spasticity dan athetosis.CP dapat diklasifikasikan berdasarkan gejala dan tanda klinis neurologis. Spastic dispelgia, untuk pertama kali dideskripsikan oleh dr. Little (1860), merupakan salah satau bentuk penyakit yang dikenal selanjutnya CP. Hingga saat ini, CP diklasifikasikan berdasarkan kerusakan gerakan yang terjadi dan dibagi dalam 4 kelompok kategori, yaitu:1. CP Spastik Merupakan bentuk CP terbanyak (70-80%), otot mengalami kekakuan dan secara permanen akan menjadi kontraktur. Jika kedua tungkai mengalami spastisitas, pada saat seseorang berjalan, kedua tungkai tampak bergerak kaku dan lurus. Gambaran klinis ini membentuk karateristik berupa ritme berjalan yang dikenal dengan gait gunting (scissor gait) (Bryers, 1941).Anak dengan spastic hemiplegia dapat disertai tremor hemiparesis, dimana seseorang tidak dapat mengendalikan gerakan pada tungkai pada satu sisi tubuh. Jika tremor memberat, akan terjadi gangguan gerakan berat.CP sapstik dibagi berdasarkan jumlah ekstermitas yang terkena, yaitu :a. MonoplegiBila hanya mengenai 1 ekstermitas saja, biasanya lengan

b. DisplegiaKeempat ekstermitas terkena. Tetapi kedua kaki lebih berat daripada kedua lengan.

c. TriplegiaBila mengenai 3 ekstermitas, yang paling banyak adalah mengenai kedua lengan dan 1 kaki

d. QuadripelgiaKeempat ekstermitas terkena dengan derajat yang sama

e. HemiplegiaMengenai salah satu sisi dari tubuh dan lengan terkena lebih berat

2. CP Atetoid /diskinetikBentuk CP inii mempunyai karateristik gerakan menulis yang tidak terkontrol dan perlahan. Gerakan abnormal ini mengenai tangan, kaki, lengan, atau tungkai dan pada sebagian besar kasus, otot muka dan lidah, menyebabkan anak tampak menyeringai dan selalu mengeluarkan air liur. Gerkan selih meningkat selama periode peningkatan stress dan hilang pad saat tidur. Penderita juga mengalami masalah koordinasi gerkan otot bicara (disartria). CP atetoid terjadi pada 10-20% penderita CP.3. CP AtaksidJarang dijumpai, mengenai kesimbangan dan persepsi dalam. Pederita yang terkena sering menunjukkan koordinasi yang buruk; berjalan tidak stabil dengan gaya berjalan kaki terbuka lebar, meletakkan kedua kaki dengan posisi yang saling berjauhan; kesulitan dalam melakukan gerakan cepat dan tepat, misalnya menulis atau mengacingkan baju. Mereka juga sering mengalami tremor, dimulai dengan gerkan volunteer misalnya mengambil buku, menyebabkan gerakan seperti menggigil pada bagian tubuh yang baru digunakan pada tampak memburuk sama dengan saat penderita menunjukkan objek yang dikehendaki. Bentuk ataksid ini mengenai 5-10% penderita CP (Clement et al, 1984).

4. CP CampuranSering ditemukan pada seorang penderita mempunyai lebih dari satu bentuk CP yang dijabarkan diatas. Bentuk campuran yang sering dijumpai adalah spastic dan gerkan atetoid tetapi kombinasi lain juga mungkin dijumpai.D. EtiologiSuatu definisi mengatakan bahwa penyebab CP berbedabeda tergantung pada suatu klasifikasi yang luas yang meliputi antara lain : terminologi tentang anakanak yang secara neurologik sakit sejak dilahirkan, anakanak yang dilahirkan kurang bulan dengan berat badan lahir rendah dan anak-anak yang berat badan lahirnya sangat rendah, yang berisiko CP 11 dan terminologi tentang anakanak yang dilahirkan dalam keadaan sehat dan mereka yang berisiko mengalami CP setelah masa kanakkanak. (Swaiman, 1998)Cerebral palsy dapat disebabkan faktor genetik maupun factor lainnya. Apabila ditemukan lebih dari satu anak yang menderita kelainan ini dalam suatu keluarga, maka kemungkinan besar disebabkan faktor genetik. (Soetjiningsih, 1995) Waktu terjadinya kerusakan otak secara garis besar dapat dibagi pada masa pranatal, perinatal dan postnatal.1. Pranatala. Kelainan perkembangan dalam kandungan, faktor genetik, kelainan kromosom (Soetjiningsih, 1995)b. Usia ibu kurang dari 20 tahun dan lebih dari 40 tahun (Nelson, 1994)c. Usia ayah < 20 tahun (Cummins, 1993) dan > 40 tahun (Fletcher, 1993)d. Infeksi intrauterin : TORCH dan sifilise. Radiasi sewaktu masih dalam kandunganf. Asfiksia intrauterin (abrubsio plasenta, plasenta previa, anoksia maternal, kelainan umbilikus, perdarahan plasenta, ibu hipertensi, dan lain lain).g. Keracunan kehamilan, kontaminasi air raksa pada makanan, rokok dan alkohol.h. Induksi konsepsi. (Soetjiningsih, 1994)i. Riwayat obstetrik (riwayat keguguran, riwayat lahir mati, riwayat melahirkan anak dengan berat badan < 2000 gram atau lahir dengan 12 kelainan morotik, retardasi mental atau sensory deficit). (Boosara, 2004)j. Toksemia gravidarum Dalam bukubuku masih dipakai istilah toksemia gravidarum untuk kumpulan gejalagejala dalam kehamilan yang merupakan trias HPE (Hipertensi, Proteinuria dan Edema), yang kadangkadang bila keadaan lebih parah diikuti oleh KK (kejangkejang/konvulsi dan koma). (Rustam, 1998) Patogenetik hubungan antara toksemia pada kehamilan dengan kejadian CP masih belum jelas. Namun, hal ini mungkin terjadi karena toksemia menyebabkan kerusakan otak pada janin. (Gilroy, 1979)k. Inkompatibilitas Rhl. Disseminated Intravascular Coagulation oleh karena kematian prenatal pada salah satu bayi kembar (Soetjiningsih, 1994)m. Maternal thyroid disordern. Siklus menstruasi yang panjango. Maternal mental retardationp. Maternal seizure disorder (Boosara, 2004)

2. Perinatala. Anoksia / hipoksia Penyebab terbanyak ditemukan dalam masa perinatal ialah brain injury. Keadaan inilah yang menyebabkan terjadinya anoksia. Hal ini terdapat pada keadaan presentasi bayi abnormal, disproporsi sefalo servik, partus lama, plasenta previa, infeksi plasenta, partus 13 menggunakan instrumen tertentu dan lahir dengan seksio caesar. (Anonim. 2002)b. Perdarahan otak akibat trauma lahir Perdarahan dan anoksi dapat terjadi bersamasama, sehingga sukar membedakannya, misalnya perdarahan yang mengelilingi batang otak, mengganggu pusat pernafasan dan peredaran darah, sehingga terjadi anoksia. Perdarahan dapat terjadi di ruang subaraknoid akan menyebabkan penyumbatan CSS sehingga menyebabkan hidrosefalus. Perdarahan di ruang subdural dapat menekan korteks serebri sehingga timbul kelumpuhan spastis. (Anonim, 2002)c. Prematuritasd. Berat badan lahir rendahe. Postmaturitasf. Primiparag. Antenatal careh. Hiperbilirubinemia Bentuk CP yang sering terjadi adalah athetosis, hal ini disebabkan karena frekuensi yang tinggi pada anakanak yang lahir dengan mengalami hiperbilirubinemia tanpa mendapatkan terapi yang diperlukan untuk mencegah peningkatan konsentrasi unconjugated bilirubin. Gejalagejala kernikterus yang terdapat pada bayi yang mengalami jaundice biasanya tampak setelah hari kedua dan ketiga kelahiran. Anak menjadi lesu dan tidak dapat menyusu dengan baik. Kadangkala juga terjadi demam dan tangisan menjadi lemah. Sulit mendapatkan Reflek Moro dan tendon pada mereka, dan gerakan otot 14 secara umum menjadi berkurang. Setelah beberapa minggu, tonus meningkat dan anak tampak mengekstensikan punggung dengan opisthotonus dan diikuti dengan ekstensi ektremitas. (Swaiman, 1998)i. Status gizi ibu saat hamilj. Bayi kembar (Soetjiningsih, 1995)k. Ikterus pada masa neonatus dapat menyebabkan kerusakan jaringan otak yang kekal akibat masuknya bilirubin ke ganglia basal, misalnya pada kelainan inkompatibilitas golongan darah. (Soetjiningsih, 1995)l. Meningitis purulenta Meningitis purulenta pada masa bayi bila terlambat atau tidak tepat pengobatannya akan mengakibatkan gejala sisa berupa CP. (Soetjiningsih, 1995)m. Kelahiran sungsangn. Partus lama Partus lama yaitu persalinan kala I lebih dari 12 jam dan kala II lebih dari 1 jam. Pada primigravida biasanya kala I sekitar 13 jam dan kala II sekitar 1,5 jam. Sedangkan pada multigravida, kala I : 7 jam dan kala II : 1/5 jam. Persalinan yang sukar dan lama meningkatkan risiko terjadinya cedera mekanik dan hipoksia janin. (Wiknjosastro, 2002)o. Partus dengan induksi / alatp. Polyhidramnion (Boosara, 2004)q. Perdarahan pada trimester ketiga

3. Postnatala. Anoksia otak : tenggelam, tercekik, post status epilepticus. 15b. Trauma kepala : hematom subdural.c. Infeksi : meningitis / ensefalitis yang terjadi 6 bulan pertama kehidupan (Anonim,2002), septicaemia, influenza, measles dan pneumonia. (Eve, et al., 1982)d. Luka parut pada otak pasca operasi (Anonim, 2002)e. Racun : logam berat, CO (Soetjiningsih, 1995)f. Malnutrisi (Eve, et,al., 1982)Manifestasi klinik dari penyakit ini bermacammacam, tergantung pada lokasi yang terkena, apakah kelainan terjadi secara luas di korteks dan batang otak, atau hanya terbatas pada daerah tertentu. Kelainan kromosom atau pengaruh zatzat teratogen yang terjadi pada 8 minggu pertama kehamilan, dapat berpengaruh terhadap proses embriogenesis sehingga dapat mengakibatkan kelainan yang berat. Pengaruh zatzat teratogen setelah trimester I akan mempengaruhi maturasi otak. Infeksi pada janin yang terjadi pada masa pertumbuhan janin, akan mengakibatkan kerusakan pada otak. Kejadian hipoksikiskemik dapat mengakibatkan kelainan mikroanatomi sekunder akibat dari gangguan migrasi neural crest. Komplikasi perinatal tipe hipoksik atau iskemik, dapat mengakibatkan iskemik atau infark bayi. Bayi prematur sangat rentan terhadap kemungkinan terjadinya penyakit ini. Penyebab postnatal seperti infeksi, meningoensefalitis, trauma kepala, racun racun yang berasal dari lingkungan seperti CO atau logam berat juga mengakibatkan terjadinya CP. (Soetjiningsih, 1995)Etiologi menurut LWW; 2011 :1. Prenatal Pelekatan plasental yang abnormal Anoksia Iradiasi Isoimunisasi Malnutrisi Diabetes Maternal Infeksi maternal (terutama rubella saat kehamilan memasuki trimester pertama) Tidak adanya kompatibilitas factor Rh atau golongan darah AB Toksemia2. Perinatal dan kesulitan kelahiran Barutio placentae Kelahiran sungsang Tanda vital maternal yang tertekan akibat anstesik umum atau tulang belakang Kelahiran dan forsep Oksigenasi otak yang tidak cukup Kelahiran multiple (terutama bayi yang lahir dalam kelahiran multiple) Placenta previa Kelahiran premature Korda yang mengalami prolaps, disertai keterlambatan mengeluarkan kepala Proses kelahiran yang berlangsung lama atau cepat secara tidak lazim.3. Infeksi atau trauma pada masa bayi Infeksi otak Tumor otak Anomaly sirkulatorik serebral yang menyebabkan rupture pembuluh darah Trauma kepala Kernikterus yang disebabkan oleh eritroblastosis fetalis Anoksia dalam waktu lama Penyakit sistemik yang menyebabkan thrombosis atau ebolus cerebralEtiologi menurut Suriadi & Rita tahun 20101. Prenatal; tetratogens, rubella, toxoplasmosis, CMP (cytomagalovirus). Syndrome genetic, abnormal kromosom, malforasi otak, infeksi intrauter-ine, masalah fetal / fungsi plasenta, pre-eklamasia, komplikasi persalinan.2. Perinatal; sepsis, infeksi CNS (Center Neuron System), premature, afiksia, toximea, trauma lahir, anoxia, diabetes, perinatala, perdarahan intracranial.3. Postnatal; infeksi, trauma dan stroke.4. Chilhood; meningitis, injury otak, toxin.

E. Tanda & GejalaTanda awal CP biasanya tampak < 3 tahun, dan orang tua serig mencurigai ketika kemampuan perkembangan motorik tidak normal. Bayi dengan CP sering mengalami kelambatan perkembangan, misalnya tengkurap, duduk, merangkak, tersenyum atau berjalan (1Blasco, 1989).Sebagian mengalami abnormalitas tonus otot. Penurunan tonus otot / hipotonia; bayi tampak lemah dan lemas, kadang floopy. Peningkatan tonus otot / hipertonia, bayi tampak kaku. Pada sebagian kasus, bayi pada periode awal tampak hipotonia dan selanjutnya berkembang menjadi hipertonia setelah 2-3 bulan pertama. Anak anak CP mungkin menunjukkan postur abnormal pada satu sisi tubuh.Tanda dan gejala yang lebih spesifik pada macam macam CP yaitu :1. Cerebral palsy spastica. Reflek tendon dalam hiperaktifb. Reflek peregangan meningkat c. Kontraksi otot sebagai respons terhadap manipulasid. Otot melemahe. Kontraksi dan relaksasi otot yang bergantian dengan cepat f. Kecenderungan terhadap kontrakturg. Bagian tubuh yang diserang kurang berkembangh. Berjalan dengan jari kaki dengan cara berjalan seperti gunting, yaitu menyilangkan satu kaki di depan kaki yang lain.2. Cerebral palsy atetoida. Gerakan atetoid: meningkat saat stress, menurun saat rileks, tidak tampak saat tidurb. Gerakan involunter (menyeringai, menggeliat seperti cacing, distonia dan menyentak tiba -tiba) yang mengganggu gerakan volunteerc. Gerakan involunter yang menyerang lengan lebih berat daripada kakid. Kesulitan bicara akibat gerakan fasial involunter3. Cerebral palsy ataksika. Ataksia yang membuat gerakan mendadak atau tegas hamper mustahil dilakukan b. Keseimbangan tergangguc. Refleks hipoaktifd. Tidak ada koordinasi (terutama di lengan)e. Kurangnya gerakan kaki saat masih bayif. Otot lemahg. Nistagmush. Gemetar (dan juga gemetar yang bermakna)i. Cara berjalan yang lebar saat anak mulai berjalan4. Bentuk campurana. Keabnormalan gigib. Gangguan fungsi motorik yang menyebabkan sulit makan, terutama menelan, sehingga menghambat pertumbuhan dan perkembanganc. Gangguan bicara (sekitar 80%)d. Retardasi mental (mencapai 40% pasien)e. Tidak mampu membaca f. Kelainan penglihatan dan pendengaran

F. KomplikasiBanyak penderita CP juga menderita penyakit lain. Kelainan yang mempengaruhi otak dan menyebabkan gangguan fungsi motorik dapat menyebabkan kejang dan mempengaruhi perkembangan intelektual seseorang, atensi terhadap dunia luar, aktivitas dan perilaku, dan penglihatan dan pendengaran (benda et al, 1986). Penyakit-penyakit yang berhubungan dengan CP adalah :1. Gangguan Mental Sepertiga anak CP memiliki gangguan intelektual ringan, sepertiga dengan gangguan sedang hingga berat dan spertiga lainnya normal. Gangguan mental sering dijumpai pada anak dengan klinis spastic quadriplegia.2. Kejang atau EpilepsiSetengah dari seluruh anak CP menderita kejang. Selama kejang, aktivitas elektrik dengan pola normal dan teratur di otak mengalami gangguan karena letupan listrik yang tidak terkontrol. Pada penderita CP dan epilepsy, gangguan tersebut akan tersebar keseluruh otak dan menyebabkan gejala pada seluruh tubuh, seperti kejang tonik klonik atau mungkin hanya pada satu bagian otak dan menyebabkan gejala kejang parsial. 3. Gangguan PertumbuhanSindroma gagal tumbuh sering terjadi pada penderita CP derajat sedang hingga berat, terutama tipe quadriparesi. Gagal tumuh secara umu adalah istilah untuk mendiskripsikan anak anak yang terhambat pertumbuhan dan perkembangannya walaupun cukup mendapat asupan makanan. Pada bayi-bayi, terhambatnya laju pertumbuhan terlihat dari kenaikan berat badan yang sangat kecil; pada anak kecil, dan tampak terlalu pendek; pada remaja, tampak sebagai kombinasi antara terlalu pendek dan tidak tampak tanda maturasi seksual.4. Gangguan Penglihatan dan PendengaranBanyak anak CP menderita strabismus, dimana mata tidak tampak segaris karena ada perbedaan pada otot mata kanan dan kiri. Pada perkembangannya, hal ini akan menimbulkan gejala penglihatan ganda.5. Sensasi dan Persepsi AbnormalSebagian penderita CP mengalami gangguan kemampuan untuk merasakan sensasi misalnya sentuhan dan nyeri. Mereka juga mengalami stereognosia, atau mengalami kesulitan merasakan dan mengidentifikasi objek melalui sensasi raba.

G. Pemeriksaan DiagnostikDiagnosis dini dan tepat adanya lesi di otak sangat penting sebagai dasar dalam seleksi prosedur-prosedur terapeutik yang akan diambil.Pada anamnesis perlu diketahui mengenai riwayat prenatal, persalinan dan post natal yang dapat dikaitkan dengan adanya lesi otak. Tahap-tahap perkembangan fisik anak harus ditanyakan, umpamanya kapan mulai mengangkat kepala, membalik badan, duduk, merangkak, berdiri dan berjalan.Pada pemeriksaan fisik diperhatikan adanya spastisitas lengan/tungkai, gerakan involunter, ataksia dan lain-lain. Adanya refleks fisiologik seperti refleks moro dan tonic neck reflex pada anak usia 4 bulan harus dicurigai adanya CP, demikian pula gangguan penglihatan, pendengaran, bicara dan menelan, asimetri dari kelompok otot-otot, kontraktur dan tungkai yang menyilang menyerupai gunting.H. Pemeriksaan KhususUntuk menyingkirkan diagnosis banding maupun untuk keperluan penanganan penderita, diperlukan beberapa pemeriksaan khusus. Pemeriksaan yang sering dilakukan, ialah :Pemeriksaan mata dan pendengaran segera dilakukan setelah diagnosis CP ditegakkan. Pungsi lumbal harus dilakukan untuk menyingkirkan suatu proses degeneratif. Pada CP likuor serebrospinalis normal. Pemeriksaan Elektro Ensefalografi dilakukan pada penderita kejang atau pada golongan hemiparesis baik yang berkejang maupun yang tidak. Foto kepala (X-ray) dan CT Scan. Penilaian psikologik perlu dilakukan untuk menentukan tingkat pendidikan yang diperlukan. Pemeriksaan metabolik untuk menyingkirkan penyebab lain retardasi mental. Selain pemeriksaan di atas kadang-kadang diperlukan pemeriksaan arteriografi dan pneumoensefalografi individu. Untuk memperoleh hasil yang maksimal, penderita CP perlu ditangani oleh suatu Team yang terdiri dari: dokter anak, ahli saraf, ahli jiwa, ahli bedah tulang, ahli fisioterapi, occupational therapist,guru luar biasa, orang tua penderita dan bila perlu ditambah dengan ahli mata, ahli THT, perawat anak dan lain-lain.

I. Penatalaksanann Keperawatan1. Terapi MedikamentosaTiga macam obat yang sering digunakan untuk mengatasi spastisitas pada penderita CP adalah :a. Diazepam Obat ini bekerja sebagai relaksan umum ota dan tubuh. Pada anak usia 6 bulan diberikan dengan dosis 0,12-0,8 mg/kkBB/hari per oral dibagi dalam 6-8 jam dan tidak melebihi 10mg/dosis.b. Baclofen Obat ini bekerja dengan menutup penerimaan signal dari medula spinalis yang akan menyebabkan kontraksi otot.Dosis obat yang dianjurkan pada penderita CP adalah: 2-7tahun Dosis 10-40mg/hari per oral, dibagi dalam 3-4 dosis. Dimulai dari 2,5-5mg per oral 3 kali per hari, kemudian dosis dinaikan 5-15mg/hari, maksimal 40mg/hari. 8-11 tahun Dosis 10-60 mg/hari per oral, dibagi dalam 3-4 dosis. Dimulai 2,5-5 mg per oral 3 kali per hari, kemudian dosis dinaikan 5-15 mg/hari, maksimal 60mg/hari. >12 tahunDosis 20-80 mg/hari per oral, dibagi dalam 3-4 dosis. Dimulai dari 5mg per oral 3 kali per hari, kemudian dosis dinaikan 15mg/hari, maksimal 80mg/hari.c. Dantrolene Obat ini bekerja dengan mengintervensi proses kontraksi otot sehingga kontraksi otot tidak bekerja. Dosis yg dianjurkan dari 25 mg/hari, maksimal 40mg/hari.Obat-obatan diatas akan menurunkan spasrisitas untuk periode singkat, dan dapat menimbulkan efek samping, misalnya mengantuk.Penderita CP atetoid kadang-kadang dapat diberikan obat-obatan yang dapat membantu menurunkan gerakan-gerakan abnormal. Obat yang sering digunakan termasuk golongan antikolinergik, bekerja dengan menurunkan aktivitas acetilkoline yang merupakan bahan kimia messenger yang akan menunjang hubungan antar sel otak dan mencetuskan terjadinya kontraksi otot. Obat-obatan antikolinergik meliputi trihexyphenidyl, benztropine dan procyclidine hydrochloride. 22. Terapi Bedah Pembedahan sering direkomendasikan jika terjadi kontraktur berat dan menyebabkan masalah pergerakan berat.a. Teknik pembedahan Selektif dorsal root rhizotomy, ditujukan untuk menurunkan spastisitas pada otot tungkai dengan menurunkan jumlah stimulasi yang mencapai otot tungkai melalui saraf. Dalam prosedur tersebut, dokter berupaya melokalisir dan memilih untuk memotong saraf yang terlalu dominan yang mengontrol otot tungkai.b. Teknik pembedahan Eksperimental meliputi stimulasi kronik cerebellar dan stereotaxic thalamotomy. Pada stimulasi kronik cerebelar, elektroda ditanam pada permukaan cerebelum yang merupakan bagian otak yang bertanggung jawab dalam koordinasi gerakan, dan diguanakan untuk menstimulasi saraf-saraf cerebellar, dengan harapan bahwa teknik tersebut dapat menurunkan spastisitas dan memperbaiki fungsi motorik, stereotaxic thalamotomy meliputi memotong bagian thalamus, yang merupakan bagian yang melayani penyeluran pesan dari otot dan organ sensoris. Hal ini efektif hanya untuk menurunkan tremor hemiparesis.

3. Pengkajiana. Identifikasi anak yang mempunyai resiko b. Kaji iritabel anak, kesukaran dalam makan, perkembangan terlambat, perkembangan pergerakan kurang, postur tubuh yang abnormal, reflex bayi yang persisten, ataxic, kurangnya tonus otot.c. Monitor respons untuk bermaind. Kaji fungsi intelektual anak

4. Diagnosa Keperawatana. Resiko injury b.d spasme, pergerakan yang tidak terkontrol dan kejangb. Gangguan mobilitas fisik b.d spasme dan kelemahan otot ototc. Perubahan tumbuh dan kembang b.d gangguan neuromusculard. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan neuromuscular dan kesukaran dalam artikulasie. Perbuahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kesukaran menelan dan meningkatnya aktivitasf. Resiko aspirasi b.d gangguan neuromuscularg. Perubahan proses piker b.d serebral injury, ketidakmampuan belajrh. Kurangnya perawatan diri b.d perawatan di rumah dan kebutuhan terapii. Perubahan peran orang tua b.d ketidakmampuan anak dalam kondisi kronikj. Gangguan integritas kulit b.d penggunaan atau alat penyokong

5. Perencanaana. Anak akan selalu aman dan terbebas dari injuryb. Anak akan memiliki kemampuan pergerakan yang maksimum dan tidak mengalami kontrakturc. Anak akan mengeksplorasi cara belajar dan ikut berpartisipasi dengan anak lain dalam melakukan beberapa aktivitasd. Anak akan mengekspresikan tentang kebutuhan dan mengembangkan metoda dalam berkomunikasi dengan orang laine. Kebutuhan status nutrisi anak akan tetap terpenuhi yang ditandai dengan berat badan dalam batas normalf. Anak tidak mengalami aspirasig. Anak akan menunjukkan tingkat kemampuan belajar yang sesuaih. Kebutuhan sehari hari pada anak terpenuhii. Orangtua / keluarga menunjukkan kemampuan pemahaman terhadap kebutuhan perawatan anak yang ditandai dengan ikut berperan aktif dalam perawatan anakj. Anak tidak menunjukkan gangguan integritas kulit yang ditandai dengan kulit tetap utuh

6. Implementasia. Meningkatkan kebutuhan keamanan dan mencegah injury Hindari anak dari benda benda yang membahayakan; misalnya dapat terjatuh Perhatikan anak anak saat beraktifitas Beri istirahat bila anak lelah Gunakan alat pengaman bila diperlukan Bila ada kejang; pasang alat pengaman dimulut agar lidah tidak tergigit Lakukan suction Pemberian anti kejang bila terjadi kejangb. Meningkatkan kemampuan mobilitas fisik Kaji pergerakan sendi sendi Lakukan terapi fisik Lakukan reposisi setiap 2 jam Evaluasi kebutuhan alat alat khusu untuk makan, menulis, membaca dan aktivitas lainnya. Ajarkan dalam menggunakan alat bantu jalan Ajarkan cara duduk, merangkak pada anak kecil, berjalan, dll Ajarkan bagaimana cara menggapai benda Ajarkan untuk menggerakkan anggita tubuh Ajarkan ROM yang sesuai Berikan periode istirahatc. Meningkatkan kebutuhan tumbuh kemabng dalam tingkat yang optimum Kaji tingkat tumbuh kembang Ajarkan anak untuk intervensi awal dengan terapi rekreasi dan aktifitas sekolah Berikan aktivitas yang sesuai, menarik dan dapat dilakukan oleh anak

d. Meningkatkan komunikasi Kaji respons dalam berkomunikasi Gunakan kartu/ gambar gambar/ papan tulis untuk memfasilitasi komunikasi Libatkan keluarga dalam melatih anak berkomunikasi Rujuk ke ahli terapi bicara Ajarkan dan kaji makna non verbal Latih dalam penggunaan bibir, mulut dan lidahe. Meningkatkan kebutuhan status nutrisi Kaji pola makan anak Timbang berat badan setiap hari Berikan nutrisi yang adekuat dan makan yang disukai, banyak mengandung protein, mineral dan vitamin Berikan makan ekstra yang mengandung banyak kalori Bantu anak dalam memnuhi kebutuhan sehari hari dengan kemampuannya Bantu selama anak memenuhi kebutuhan; makan dan minumf. Mencegah terjadinya aspirasi Lakukan suction segera bila ada secret Berikan posisi tegak lurus atau setengah duduk saat makan dan minum Kaji pola pernafasang. Meningkatkan kebutuhan intelektual Kaji tingkat pemahaman anak Ajarkan anak dalam memahami percakapan dengan verbal dan non verbal Ajarkan menulis dengan menggunakan papan tulis atau lain yang dapt digunakan sesuai kemampuan orangtua dan anak Ajarkan memebaca dan menulis sesuai dengan kebutuhannyah. Memenuhi kebutuhan sehari hari\ Kaji tingkat kemampuan anak dalam memenuhi kebutuhan sehari hari Bantu dalam pemenuhan kebutuhan; makan minum, eliminasi, kebersihan perseorangan, mengenakan pakaian, aktivitas bermain Libatkan keluarga dan bagi anak yang kooperatif dalam pemenuhan kebutuhan sehari harii. dan j. Meningkatkan pengetahuan dan peran orang tua dalam memenuhi kebutuhan perawatan anak kaji tingkat pengetahuan orang tua ajarkan orng tua untuk mengekspresikan perasaan tentang kondisi anak ajarkan orang tua dalam memenuhi kebutuhan perawatan anak ajarkan tentang kondisi yang dialami anak dan terkait dengan latihan terapi fisik dan kebutuhan tekakan bahwa orang tua atau keluarga mempunyai peranan penting dalam membantu pemenuhan kebutuhan jelaskan pentingnya pemenuhan kebutuhan bermain dari sosialisasi pada orang laink.mencegah kerusakan integritas kulit- kaji area yang terpasang alat penyokong- gunakan lotion kulit untuk mencegah kuliat kering- lakukan pemijatan pada area yang tertekan- berikan posisi yang nyaman dan berikan support dengan bantal- pastikan bahwa alat penyokong atau balutan tepat dan terfiksasi

DAFTAR PUSTAKA

LWW (2011). Nursing; Memahami Berbagai Macam Penyakit. Jakarta : PT. Indeks Medika

Suriadi.,Yuliani Rita (2006). Asuhan Keperawatan pada Anak; edisi 2. Jakarta : CV. Agung Seto

Miller Freeman (2005). Cerebral Pals;Library of Congress Cataloging-in-Publication Data. New York : Springer Science+Business Media, Inc

Enver Bajraszewski.,Rod Carne.,Robyn Kennedy.,et al (2008). Cerebral Palsy An information guide for parents. Melbourne : The Royal Childrens Hospital, Melbourne

Nadire Berker and Selim Yaln., Istanbul, (2010). The Help Guide to Cerebral Palsy; Second Edition. Washington USA : 8 in Pediatric Orthopedics & Rehabilitation Series prepared

Dr. Dilip R Patel, Michigan State University (November - 2005). Indian Journal of Pediatrics; Volume 72. Michigan : Kalamazoo Center for Medical Studies

Adam T. Hirsh., Juan C. Gallegos., Kevin J. Gertz., et al (November - 2010). Journal of Rehabilitation Research & Development; Volume 47; Symptom burden in individuals with cerebral palsy. 1Department of Rehabilitation Medicine, University of Washington School of Medicine, Seattle, WA; 2Department of Occupational Science and Technology, University of Wisconsin-Milwaukee, Milwaukee, WI

Mustafa Gerek .,Mzeyyen iyiltepe (January- 2005). The British Journal of Developmental Disabilities Vol. 51, Part 1; DYSPHAGIA MANAGEMENT OF PEDIATRIC PATIENTSWITH CEREBRAL PALSY.

Fernando Ramirez., et al (2006). VOL. 3, NO. 2; UMBILICAL CORD STEM CELL THERAPY FOR CEREBRAL PALSY. USA : THE JOURNAL FOR INNOVATIVE IDEAS IN BIOMEDICAL RESEARCH

Tias; Kelas B