Kolesistitis Akut et causa KolelitiasisMahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Terusan Arjuna No.6 Jakarta Barat 11510 Telp. 021-56942061 Fax. 021-5631731

Disusun Oleh:Alfia Lania Sinta Hosio102011094Rendy Franiko 102012041 Vita Paramitha Teken102012107 Gerry Renando102012163 Regina Caecilia Setiawan102012280 Natashya Risa Pramana102012370Yudha Ramdhani Anugrah102012393Putri Primastuti Handayani102013477 Mohd Zaid Bin Ahmad Zalizan102012499

PendahuluanKolesistitis adalah inflamasi yang terjadi pada kandung empedu dan terbagi menjadi akut dan kronis. Kolesistitis akut biasanya terjadi akibat adanya sumbatan duktus sistikus oleh batu. Namun terdapat beberapa faktor risiko lain yang dapat meningkatkan insiden berlakunya kolesistitis yang akan dibahas kemudian. Sekitar 10-20% warga Amerika menderita kolelitiasis (batu empedu) dan sepertiganya juga menderita kolesistitis akut. Penyakit ini lebih sering terjadi pada wanita, usia tua dan lebih sering terjadi pada orang kulit putih. Pada wanita, terutama pada wanita-wanita hamil dan yang mengkonsumsi obat-obatan hormonal, insidensi kolesistitis akut lebih sering terjadi. Beberapa teori mengatakan hal ini berkaitan dengan kadar progesteron yang tinggi yang menyebabkan stasis aliran kandung empedu. Di Indonesia, walaupun belum ada data epidemiologis penduduk, insidens kolesistitis dan kolelithiasis relatif lebih rendah dibandingkan dengan negara-negara barat. Meskipun dikatakan bahwa pasien kolesistitis akut umumnya perempuan, gemuk dan berusia di atas 40 tahun, tetapi hal ini sering tidak sesuai untuk pasien-pasien di Indonesia.1

PembahasanAnamnesisAnamnesis yang baik untuk seorang dewasa mencakupi keluhan utama, informasi mengenai kelainan yang dialami sekarang, riwayat penyakit terdahulu, riwayat keluarga, riwayat social dan informasi mengenai keadaan tiap sistem tubuh pasien. Biasanya nyeri di perut kuadran kanan atas, dan biasanya timbul nyeri setelah makan banyak lemak karena kandung empedu terangsang untuk berkontraksi mengeluarkan empedu. Ada demam dan muntah.Setelah dilakukan anamnesis, biasanya akan didapatkan gejala paling umum dari kolesistitis akut adalah nyeri perut bagian atas. Tanda-tanda iritasi peritoneal mungkin dapat ditemukan, dan pada beberapa pasien, nyeri dapat menyebar ke bahu kanan atau tulang belikat . Seringkali rasa sakit dimulai dari daerah epigastrium dan kemudian terlokalisasi di kuadran kanan atas. Kolik biliaris meskipun rasa sakit awalnya mungkin digambarkan sebagai kolik (nyeri yang hilang timbul), pada akhirnya nyeri akan menetap dan konstan di hampir semua kasus. Mual dan muntah umumnya ditemukan, dan pasien dapat menderita demam. Kebanyakan pasien dengan kolesistitis akut, akan mengutarakan adanya riwayat nyeri bilier. Beberapa pasien mungkin telah positif dinyatakan menderita batu empedu. Kolik bilier yang akalkulus (tanpa batu) juga dapat ditemukan, paling sering pada wanita muda hingga paruh baya. Jumlahnya hampir sama dengan kolik bilier kalkulus dengan perbedaan : nilai laboratorium kolik akalkulus dalam batas normal dan tidak ada temuan kolelitiasis pada USG. Kolesistitis dapat dibedakan dari kolik bilier oleh nyeri berat yang konstan dan menetap lebih dari 6 jam. Pasien dengan kolesistitis akalkulus mempunyai gejala mirip dengan pasien dengan kolesistitis kalkulus, tapi kolesistitis akalkulus sering terjadi secara tiba-tiba dan pasien nampak sakit parah tanpa adanya riwayat kolik bilier sebelumnya. Seringkali, pasien dengan kolesistitis akalkulus datang dengan keluhan demam dan sepsis saja, tanpa ada riwayat atau temuan pemeriksaan fisik yang konsisten dengan kolesistitis akut. Kolesistitis padapasien lansia (terutama pasien dengan diabetes) dapat menampakkan gejala kolesistitis yang samar-samar dan tanpa banyak temuan baik riwayat maupun fisik. Nyeri dan demam mungkin tidak ada, dan nyeri tekan (tenderness) lokal mungkin satu-satunya tanda fisik. Kolesistitis pada pasien lansia dapat berkembang menjadi kolesistitis berat dengan cepat dan tiba-tiba.2Kolesistitis pada anak-anak juga dapat terjadi tanpa adanya gejala yang khas. Anak-anak yang berisiko tinggi untuk menderita kolesistitis mencakup pasien anak dengan penyakit sel sabit, anak-anak yang sakit parah, anak-anak yang mendapat infus (nutrisi parenteral) berkepanjangan, mereka dengan kondisi hemolitik, dan mereka dengan anomali empedu kongenital.

Pemeriksaan FisikAntara pemeriksaan fisik yang dilakukan adalah: Memeriksa keadaan umum dan tanda vital. Melakukan inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Melakukan pemeriksaan Murphy sign hasil (+).2Pada pemeriksaan fisik ditemukan pasien datang dengan keluhan nyeri di ulu hati terus menerus sejak 2 minggu, demam tinggi sejak 3 hari, mual-mual terus menerus, mata kuning tidak disadari, riwayat maag 2 tahun dan diketahui ada batu empedu setahun yang lalu.Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis kolesistitis meliputi pemeriksaan laboratorium dan tes faal hepar, radiografi, CT Scan, ultrasonografi (USG), MRI, Hepatobiliary Scintigraphy (HBS) dan Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP). Tentu saja pilihan pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan tergantung pada pusat kesehatan yang bersangkutan, apakah memilikinya atau tidak.Pada pemeriksaan laboratorium misalnya tes darah lengkap didapatkan adanya leukositosis dan hitung jenis menunjukkan pergeseran ke kiri. Adanya gangguan tes fungsi hati, seperti meningkatnya bilirubin serum, fosfatase alkali/ gamma GT, dan transaminase serum, mengarah pada kecurigaan adanya obstruksi saluran empedu (batu koledokus).Kenaikan kadar amilase dan atau lipase serum yang mencolok mengarah pada kecurigaan adanya pakreatitis akut.

Gambar 1. Pemeriksaan ultrasonografi pada pasien kolesistitis.

Pemeriksaan ultrasonografi akan menunjukkan batu empedu pada 90-95% kasus, dinding empedu yang menebal (edema), batu dan saluran empedu ekstrahepatik dan tanda Murphy sonografik. Cairan perikolesistik koleskintigrafi misalnya mempergunakan zat radioaktif HIDA akan memastikan diagnosis bila menampakkan saluran empedu tanpa visualisasi kandung empedu, yang merupakan bukti adanya obstruksi duktus sitikus. CT Scan abdomen pula kurang sensitif dan mahal, namun mampu memperlihatkan adanya batu empedu, penebalan dinding kandung empedu dan juga abses perikolisistikyang masih kecil dan tidak terlihat di USG.2,3

Diagnosis KerjaDiagnosis kerja yang didapatkan adalah kolesistitis akut et causa kolelitiasis. Kolesistitis adalah inflamasi akut atau kronis dari kandung empedu, biasanya kolesistitis akut berhubungan dengan batu empedu yang tersangkut pada duktus sistikus, menyebabkan distensi kandung empedu. Batu-batu (kalkuli) dibuat oleh kolesterol, kalsium bilirubinat (batu pigmen), atau campuran, disebabkan oleh perubahan pada komposisi empedu. Batu empedu dapat terjadi pada duktus koledokus, duktus hepatika, dan duktus pankreas. Kristal dapat juga terbentuk pada submukosa kandung empedu menyebabkan penyebaran inflamasi.3

Diagnosis BandingPankreatitis Bilier AkutPankreatitis akut didefinisikan sebagai radang pankreas oleh enzim secara mendadak dan menyeluruh (difus), yang diduga disebabkan oleh lepasnya enzim-enzim pankreas yang bersifat litik dan aktif ke dalam parenkim kelenjar pankreas. Penyakit ini paling sering ditemukan pada usia setengah baya dan seringkali dikaitkan dengan penyakit saluran empedu dan alkoholisme. Patogenesis yang pasti tidak diketahui, tetapi dapat meliputi udem atau obstruksi dari ampula/papila Vateri yang mengakibatkan refluks isi duodenum atau cairan empedu ke dalam saluran pankreas atau trauma langsung pada sel-sel asinar.Sumbatan pada duktus pankreatikus (misalnya oleh batu empedu padasfingter Oddi) akan menghentikan aliran getah pankreas.Biasanya sumbatan ini bersifat sementara dan menyebabkan kerusakan kecil yang akan segera diperbaiki.Namun bila sumbatannya berlanjut, enzim yang teraktivasi akan terkumpul di pankreas, melebihi penghambatnya dan mulai mencerna sel-sel pankreas, menyebabkan peradangan yang berat. Kerusakan pada pankreas bisa menyebabkan enzim keluar dan masuk ke aliran darah atau rongga perut, dimana akan terjadi iritasi dan peradangan dari selaput rongga perut (peritonitis) atau organ lainnya.3Pada pasien pankreatitis akut dengan gejala klinis sedang sampai berat akan tampak keluhan sebagai berikut: lebih dari 90% pasien mengalami nyeri seperti ditusuk pada midepigastrium yang menyebar ke punggung dalam beberapa menit atau jam. Rasa nyeri sangat klasik, yaitu bersifat konstan, terus-menerus, dan bersifat datar. Rasa penuh perut akan berkurang apabila pasien dalam posisi duduk atau pada posisi melengkung seperti bayi di dalam kandungan.

Kolangitis AkutKolangitis adalah peradangan yang terjadi pada saluran empedu akibat infeksi yang disebabkan oleh infeksi pada traktus bilier akibat obstruksi traktus bilier oleh koledokolitiasis. Obstruksi parsial memberikan risiko yang lebih tinggi dibandingkan dengan obstruksi total. Infeksi secara luas diperkirakan terjadi akibat ekstensi lansung bakteri yang berasal dari duodenum. Kolonisasi bakteri pada duktus koledokus saja pada umumnya tidak mengakibatkan infeksi. Antara penyebab kolangitis bakterial akut koledokolitiasis atau endapan, striktur bilier, stenosis papilla Vateri dan infeksi parasit. Manifestasi klinisnya dapat berupa trias Charcot, demam, nyeri pada kuadran kanan atas dan ikterik.4

KoledokolitiasisKoledokolitiasis adalah terdapatnya batu empedu di dalam saluran empedu yaitu di duktus koledokus komunis. Koledokolitiasis terbagi dua tipe yaitu primer dan sekunder. Koledokolitiasis primer adalah batu empedu yang terbentuk di dalam saluran empedu sedangkan koledokolitiasis sekunder merupakan batu kandung empedu yang bermigrasi masuk ke duktus koledokus melalui duktus sistikus. Koledokolitiasis primer lebih banyak ditemukan di Asia, sedangkan di negara barat banyak yang sekunder. Biasanya batu ini terbentuk akibat obstruksi bilier parsial karena batu sisa, striktur traumatik, kolangitis sklerotik, atau kelainan bilier kongenital. Infeksi dapat merupakan kejadian awal.Obstruksi saluran empedu biasanya parsial dan intermitten karena batu tersebut belaku sebagai ballvalve di ujung distal duktus koledokus. Manisfestasi batu koledokus dapat silent dan tanpa gejala dan ditemukan secara kebetulan pada saat pencitraan, kolik bilier disertai gangguan tes faal hati dengan atau tanpa ikterus paling sering.Kelainan laboratorim berupa peningkatan bilirubin serum, peningkatan fosfatase alkali, gamma GT serta peningkatan transaminase serum. Kadang infeksi timbul lebih akut dan cairan empedu menjadi purulen. Duktus koledokus menebal dan melebar, dan kolangitis ini dapat menyebar ke dalam saluran empedu intrahepatik dan menimbulkan abses hati, dan pakreatitis bilier.4

EtiologiKolesistitis disebabkan oleh obstruksi dari duktus sistikus, biasanya oleh batu empedu, yang mengakibatkan distensi dan inflamasi kimia atau bakterial setelahnya dari vesika biliaris. Pada sebanyak 95% kasus kolesistitis akut, terdapat batu empedu (kolesistitis kalkulus) dan 5% tidak terdapat batu empedu (kolesistitis akalkulus). Kultur positif dari cairan empedu atau dinding kandung empedu ditemukan pada 50-75% kasus kolesistitis akut. Penyebab kolesistitis akalkulus belum jelas dan dapat multifaktorial. Kadang suatu infeksi bakteri dapat menyebabkan terjadinya peradangan. Faktor risiko untuk kolesistitis kalkulus serupa dengan kolelitiasis yaitu jenis kelamin, kelompok etnis tertentu, obesitas atau penurunan badan yang cepat, obat-obatan (terutama terapi hormon pada wanita), kehamilan dan usia yang lebih tua. Kolesistitis akalkulus berkaitan dengan kondisi yang menyebabkan empedu stasis, yaitu operasi besar atau trauma / luka bakar parah, sepsis, penyakit yang parah sehingga menyebabkan nutrisi parenteral jangka panjang dan kasus idiopatik.3

EpidemiologiDari mereka yang dirawat di rumah sakit karena penyakit traktus bilier, sebanyak 20% mengalami kolesistitis akut., dan jumlah kolesistektomi yang dilakukan secara perlahan meningkat, terutama pada lansia. Distribusi jenis kelamin untuk batu empedu adalah 2-3 kali lebih sering pada wanita dibandingkan pada pria, sehingga insiden kolesistitis kalkulus juga lebih tinggi pada wanita. Kadar progesteron yang tinggi selama kehamilan dapat menyebabkan empedu stasis, sehingga insiden penyakit kandung empedu pada wanita hamil juga tinggi. Kolesistitis akalkulus dijumpai lebih sering pada pria usia lanjut.Insidens kolesistitis meningkat seiring dengan usia. Penerangan secara fisiologi untuk meningkatkatnya kasus penyakit batu empedu dalam populasi orang yang lebih tua kurang difahami. Meningkatnya kadar insidens untuk laki-laki yang lebih berusia telah dikaitkan dengan rasio perubahan androgen kepada estrogen.3,4

PatofisiologiSeperti telah disebutkan sebelumnya, sembilan puluh persen kasus kolesistitis melibatkan batu di saluran sistikus (kolesistitis kalkulus), dan 10% sisanya merupakan kasus kolesistitis akalkulus. Faktor yang mempengaruhi timbulnya serangan kolesistitis akut adalah stasis cairan empedu, infeksi kuman dan iskemia dinding kandung empedu. Kolesistitis kalkulus akut disebabkan oleh tersumbatnya duktus sistikus hingga menyebabkan distensi kandung empedu. Biasanya sumbatan ini adalah disebabkan adanya batu empedu yang mempunyai 2 tipe yaitu batu kolesterol dan batu pigmen. Pada batu kolesterol, empedu yang disupersaturasi dengan kolesterol dilarutkan dalam daerah hidrofobik micelle, kemudian terjadinya krstalisasi dan akhirnya prepitasi lamellar kolesterol dan senyawa lain membentuk matriks batu. Pada batu pigmen, ada dua bentuk yakni batu pigmen murni dan batu kalsium bilirubinat. Batu pigmen murni lebih kecil, sangat keras dan penampilannya hijau sampai hitam. Proses terjadinya batu ini berhubungan dengan sekresi pigmen dalam jumlah yang meningkat atau pembentukan pigmen abnormal yang mengendap didalam empedu. Sirosis dan statis biliaris merupakan predisposisi pembentukan batu pigmen. Batu empedu yang mengobstruksi duktus sistikus menyebabkan cairan empedu menjadi stasis dan kental, kolesterol dan lesitin menjadi pekat dan seterusnya akan merusak mukosa kandung empedu diikuti reaksi inflamasi atau peradangan dan supurasi. Seiring membesarnya ukuran kantong empedu, aliran darah dan drainase limfatik menjadi terganggu hingga menyebabkan terjadinya di dinding kandung empedu iskemia, nekrosis mukosa dan jika lebih berat terjadinya ruptur. Sementara itu, mekanisme yang akurat dari kolesistitis akalkulus tidaklah jelas, namun beberapa teori mencoba menjelaskan. Radang mungkin terjadi akibat kondisi dipertahankannya konsentrat empedu, zat yang sangat berbahaya, di kandung empedu, pada keadaan tertentu. Misalnya pada kondisi puasa berkepanjangan, kantong empedu tidak pernah menerima stimulus dari kolesistokinin (CCK) untuk mengosongkan isinya, dengan demikian, empedu terkonsentrasi dan tetap stagnan di lumen.5

Gambar 2. Kolesistitis Akut yang disebabkan oleh batu empedu.

Manifestasi KlinisKeluhan yang agak khas untuk serangan kolesistitis akut adalah nyeri perut di sebelah kanan atas epigastrium dan nyeri tekan, takikardia serta kenaikan suhu tubuh. Keluhan tersebut dapat memburuk secara progresif dan nyerinya bersifat konstan. Kadang-kadang rasa sakit menjalar ke pundak atau skapula kanan dan dapat berlangsung sampai 60 menit tanpa reda. Berat ringannya keluhan sangat bervariasi tergantung dari adanya kelainan inflamasi yang ringan sampai dengan gangren atau perforasi kandung empedu. Tanda peradangan peritoneum seperti peningkatan nyeri dengan penggetaran atau pada pernapasan dalam dapat ditemukan. Pasien mengalami anoreksia dan sering mual. Muntah relatif sering terjadi dan dapat menimbulkan gejala dan tanda deplesi volume vaskular dan ekstraselular. Pada pemeriksaan fisik, kuadran kanan atas abdomen hampir selalu nyeri bila dipalpasi. Pada seperempat sampai separuh pasien dapat diraba kandung empedu yang tegang dan membesar. Inspirasi dalam atau batuk sewaktu palpasi subkostae kuadran kanan atas biasanya menambah nyeri dan menyebabkan inspirasi terhenti yaitu Murphy sign positif menandakan adanya paradangan kandung empedu.Ikterus dijumpai pada 20% kasus, umumnya derajat ringan (bilirubin75 tahun) mempunyai prognosis yang jelek di samping kemungkinan banyak timbul komplikasi pasca bedah.8,9

KesimpulanKolesistitis adalah peradangan pada dinding kandung empedu yang ditandai dengan gejala seperti nyeri perut kanan atas, demam, mual terus menerus. Pasien biasanya ada riwayat batu sebelumnya. Terdapar dua jenis kolesistitis berdasarkan penyebab utamanya yaitu kolesistitis akut kalkulus dan kolesistitis akut alkakulus. Kolesistitis akut kalkulus lebih banyak ditemukan pada wanita, usia atas 40 tahun, obesitas dan pada wanita hamil yang mengkonsumsi obat hormonal, walaupun pada kenyataannya tidak selalu seperti itu. Pasien-pasien yang menerima nutrisi parenteral total (TPN) berisiko menderita kolesistitis akut akalkulus, sama halnya pada pasien dengan riwayat DM dan demam tifoid.

Daftar Pustaka1. Sudoyo W. Aru , Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Perhimpunan Doktor Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I Edisi IV. EGC. Jakarta. 2009. Hal 721-6.2. Bickley LS, Szylagyi PG. Bates guide to physical examination and history taking. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003.3. Sulaiman HA, Akbar HN, Lesmana LA, Noer HMS. Buku ajar ilmu penyakit hati. Ed 1. Jakarta: CV Sagung Seto; 2012. H 175-7, 184, 603-74. Pridady. Kolesistitis. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid I. Ed 5. Jakarta: Interna Publishing; 2010. h 718-20.5. Emmanuel A, Stephan I. Gastroenterologi dan hepatologi. Jakarta: Erlangga; 2014.6. Nurman A. Batu empedu. Dalam: Sulaiman HA, Akbar NA, Lesmana LA, Noer HMS. Buku ajar ilmu penyakit hati. Jakarta: Jaya Abadi; 2007. H 161.7. Ndraha S. Bahan Ajar Gastroenterohepatologi. Penyakit Batu Empedu. Edisi ke-1. Jakarta ; Fakultas Kedokteran Ukrida. 2013. Hal 82-69.8. Siddiqui T, Macdonald A, Chong PS, et al. Early versus delayed laparascopic cholecystecsomy for acute cholecystitis : a meta-analysis of randomized clinical trials. Am J Surg. Jan 2008 ; hal 40-7.9. Sahai AV, Mauldin PD, Marsi V. Kolesistitis. Diunduh dari http://www.medicinestuffs.com/2013/10/kolesistitis-cholecystitis-bagian.html 9 Juni 2014.

2