Tugas Makalah

Dokumentasi Keperawatan SOR dan POR

Nama Kelompok :

1. Galis Agung P (1320041)2. Risnaeka Ayu Y.S (1320073)3. Winda Trimulyawati (1320105)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

PROGRAM STUDI DIII-3A

Tahun 2015

KATA PENGANTAR

Puji dan  syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT yang telah mem-

berikan nikmat,

taufik dan hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah yang

berjudul  “dokumentasi keperawatan SOR dan POR”  ini tepat pada waktunya

Adapun dalam pembuatan makalah ini penulis banyak menemukan ham-

batan dan kesulitan, namun berkat motifasi, bimbingan dan dukungan serta doa

dari berbagai pihak, penulis dapat menyelesaikan makalah ini dengan cukup baik.

Pada kesempatan ini dengan segala kerendahan hati, izinkanlah penulis men-

gucapkan terimakasih kepada :

1. Ibu Puji Astuti, M.Kep.,Ns , selaku Dosen PJMK Dokumentasi

Keperawatan

 Penulis menyadari bahwa penyusunan makalah ini masih jauh dari sem-

purna, maka kritik dan saran yang sangat penyusun harapkan dari segala pihak.

Akhirnya dengan segala keterbatasan, penyusun berharap makalah ini da-

pat bermanfaat bagi para penulis khususnya  dan para pembaca umumnya.

Surabaya, 20 September 2015

Daftar Isi

Kata Pengantar…………………………………………………………..i

Daftar Isi…………………………………………………………………..ii

BAB I PENDAHULUAN………………………………………………... 1

1.1 Latar Belakang……………………………………………….2

1.2 Rumusan Masalah…………………………………………......2

1.3 Tujuan Penulisan…………………………………………........2

1.3.1 Tujuan Umum……………………………………………2

1.3.2 Tujuan Khusus…………………………………………...2

1.4 Metode Penulisan………………………………………………2

BAB II PEMBAHASAN………………..………………........…….…….3

2.1 Pengertian Model Dokumentasi Keperawatan…………………..3

2.2 Model Dokumentasi Keperawatan POR………………………...4

2.3 Model Dokumentasi Keperawatan SOR…………………………9

2.4 Standar Dokumentasi Keperawatan………………………………11

2.5 Tehnik Dokumentasi Keperawatan………………………………12

A. Dokumentasi Pengkajian……………………………………..12

B. Tujuan dokumentasi pengkajian………………………………12

C. Tipe-tipe Pengkajian…………………………………………..12

D. Metode Dokumentasi atau petunjuk penulisan……………….12

E. Dokumentasi Diagnosa……………………………………….13

F. Dokumentasi rencana Keperawatan…………………………..13

G. Dokumentasi Implementasi Keperawatan……………………..14

H. Dokumentasi Evaluasi Keperawatan…………………………..14

2.6 Konsep Dasar Dokumentasi Keperawatan……………………….16

A. Definisi………………………………………………………..16

B. Tujuan Dokumentasi Keperawatan …………………………..16

C. Manfaat Dokumentasi Keperawatan………………………….16

BAB III PENUTUP………………………………………………………………17

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dokumentasi keperawatan adalah dokunen rahasia yang mencatat semua

yan-kep klien, yang menpunyai banyak manfaat dan penggunaan. Dokumnentasi

proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perancanaan, tin-

dakan dan evaluasi keprawatan. Proses Profesionalisme bidang keperawatan

merupakan proses berubah jangka panjang yang melibatkan berbagai pihak,baik

dari kalangan keperawatan sendiri maupun dari kalangan non keperawatan. Hal

ini berarti perawat harus mau berubah dan mengikuti perubahan kearah yang lebih

baik. Dengan demikian, perawat harus berani menghadapi konsekuensi-kon-

sekuensi dan implikasi-implikasi guna menampilkan ciri professional dalam

dirinya,yaitu sebagai perawat professional.

Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan terjadi

pergeseran yang sangat penting. Salah satu pergeseran penting yang terjadi dalam

proses profesionalisasi keperawatan. Pada awalnya,penekanan lebih kearah prose-

dur tanpa adanya penekanan terhadap landasan pengetahuan ilmiah dan metode

ilmiah yang bersifat logis dan sistematis.Sekarang keduanya berjalan sering dike-

nal sebagai proses keperawatan. Antara profesionalisme keperawatan dengan

dokumentasi proses keperawatan saling terkait.Tuntutan masyarakat terhadap

pelayanan kesehatan sangatlah penting. Tuntutan profesi adalah dokumentasi

keperawatan yang bertanggung jawab baik dari aspek etik ataupun aspek hukum.

Dokumentasi proses asuhan keperawatan merupakan tampilan perilaku atau

kinerja perawat pelaksanan dalam memberikan proses asuhan keperawatan kepada

pasien selama pasien dirawat di rumah sakit. Kualitas pendokumentasian keper-

awatan dapat dilihat dari kelengkapan dan keakuratan menuliskan proses asuhan

keperawatan yang diberikan kepada pasien, yang meliputi pengkajian, diagnosa

keperawatan, rencana tindakan dan evaluasi. Perawat memiliki tanggung jawab

profesional terhadap segala tindakannya. Dokumentasi proses asuhan keperawatan

berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman

praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. Bila terjadi

suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat se-

bagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi proses

asuhan keperawatan diperlukan, dimana dokumentasi tersebut dapat dipergunakan

sebagai barang bukti di pengadilan. Selain itu, dokumentasi keperawatan dapat

meningkatkan kualitas keperawatan serta membantu perawat dalam memberikan

perawatan secara optimal dan berkelanjutan dengan cara memandu perawat untuk

dapat menulis dokumentasi dengan benar.

1.2  Rumusan Masalah

1.      Apa yang dimaksud dengan model dokumentasi keperawatan?

2.      Apa yang dimaksud dengan model dokumentasi POR?

3.      Apa yang dimaksud dengan model dokumentasi SOR ?

4.      Bagaimana kerugian dan keuntungan dari model dokumentasi POR dan

SOR ?

1.3 Tujuan Penulisan

1.3.1      Tujuan Umum

Diharapkan pembaca mampu memahami dan megerti tentang isi makalah yang

penulis bahas dalam makalah ini.

1.3.2      Tujuan khusus

Setelah membaca makalah ini diharapkan para pembaca mampu memahami dan

mengerti tentang :

a.      Model dokumentasi keperawatan

b.      Standar dokumeentasi keperawatan

c.       Teknik dokumentasi keperawatan

d.      Konsep dasar dokumentasi keperawatan

1.4   Metode penulisan

Dalam penulisan makalah ini, penulis mengunakan metode metode literature den-

gan membaca materi dan mencari referensi lain yang ada di perpustakaan. Dan

yang diberikan oleh dosen pembimbing.

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Model Dokumentasi Keperawatan

Aspek komunikasi,dokumentasi keperawatan dan standar dokumentasi meru-

pakan tiga apek penting dalam pendokumentasian.Perawat harus memahami aspek

tersebut dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan demi upaya

meningkatkan kualitas pendokumentasian keperawatan.

a. Komunikasi

Komunikasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan

kepada rekan sejawat atau tenaga keperawatan lainnya tentang apa yang su-

dah,sedang ,dan yang akan dilakukan.

b. Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi yang dimaksud meliputi pengkajian, perumusan diagnosa, peren-

canaan,pelaksanaan dan evaluasi.Proses keperawatan merupakan metode yang

tepat dan memberi konstribusi yang positif bagi pasien jika dilaksanakan dengan

baik dan benar.

c. Standar Dokumentasi

Standar dokumentasi merupakan standar yang dibuat untuk mengukur kualitas

dan kuantitas dokumentasi keperawatan.Standar ini juga bisa dimanfaatkan se-

bagai pedoman praktik dalam memberikan tindakan keperawatan.

Model Dokumentasi Keperawatan merupakan model dokumentasi dimana

data-data klien dimasukkan kedalam format,catatan dan prosedur dengan tepat

yang akan memberikan gambaran perawatan yang lengkap dan akurat.Dalam

catatan ini dapat diketahui secara jelas siapa yang mencatat,dimana catatan

dibuat,bagaimana cara mencatat,kapan catatan dibuat dan dibutuhkan,dan dalam

bentuk apa catatan tersebut dibuat.Sedangkan teknik dokumentasi keperawatan

merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan kedalam proses keper-

awatan. Ada beberapa model pendokumentasian yaitu model pendokumentasian

secara POR (Problem Oriented Record), SOR (Source Oriented Record), Progress

Notes, CBE (Charting By Exception), PIE (Problems Intervention & Evaluation),

Focus.

2.2 Model Dokumentasi Keperawatan POR

Model dokumentasi keperawatan POR diperkenalkan oleh Dr.Lawrence

Weed dari Amerika Serikat pada tahun 1969. Model dokumentasi POR (problem-

oriented-record) merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada masalah.

Dimana model ini berpusat pada data klien yang didokumentasikan dan disusun

menurut masalah klien.Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini

dibuat untuk memudahkan pendokumentasikan dengan catatan perkembangan

yang terintegrasi,dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat obser-

vasinya dari suatu daftar masalah.

Ada empat komponen dasar model dokumentasi keperawatan POR ,yaitu :

a. Data Dasar

Data Dasar merupakan alat untuk mengumpulkan data sesaat pasien masuk.-

Data dasar ini meliputi data subjektif dan data objektif.Data subjektif merupakan

hasil anamnesis pasien meliputi identitas,keluhan utama,riwayat penyakit

sekarang dan sebelumnya,riwayat penyakit keluarga.Sedangkan data objektif

meliputi data hasil pemerisaan fisik,pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan

penunjang lainnya.

Data dasar bertujuan untuk mengenal masalah pasien dan sebagai dasar untuk ba-

han perbandingan dalam menilai kondisi pasien.Data dasar akan membantu dok-

ter,perawat,bidan untuk menentukan prioritas dan membuat rencana asuhan yang

tepat.

b. Daftar Masalah

Daftar masalah merupakan suatu daftar inventaris masalah yang sudah di-

nomori menurut prioritas.Untuk mencapainya daftar masalah ini berada didepan

dari catatan medik.Daftar masalah ini dapat mencerminkan keadaan

pasien,masalah-masalah ini diberi nomor sehingga akan memudahkan bila perlu

dirujuk kemasalah tertentu dalam catatan klinik tersebut.Bila masalah sudah ter-

atasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah teratasi dan petugas

yang mengidentifikasi masalah tersebut untuk pertama kalinya.

Dengan demikian,daftar masalah ini berfungsi sebagai indeks maupun gam-

baran dari klien tersebut.

1) Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data

dasar,kemudian disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi

masalah.

2) Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu

dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab

3) Daftar masalah dapat mencakup masalah fisologis, psikologis , sosiokul-

tural ,spiritual,tumbuh kembang,ekonomi dan lingkungan

4) Daftar masalah berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah

diberi tanggal,nomor,dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang men-

emukan masalah tersebut.

c.  Daftar Rencana Awal

Rencana asuhan merupakan hasil yang diharapkan tindak lanjut dikembangkan

untuk masalah yang telah teridentifikasi.Rencana asuhan harus mencakup in-

struksi untuk memperoleh data tambahan,untuk intervensi terapeutik dan penyu-

luhan untuk pasien.Setiap Masalah yang ada dimaksudkan kebutuhan akan

asuhan,dilaksanakan oleh siapa,frekuensi pelaksanaan dan hasil yang

diharapkan,tujuan jangka pendek dan jangka panjang.

Batas waktu ditentukan untuk evaluasi respon pasien terhadap intervensi

maupun kemajuan terhadap pencapaian tujuan.

a) Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah.Dokter

menulis instruksinya,sedangkan perawat atau bidan menulis instruksi ren-

cana asuhan.

b) Rencana awal terdiri dari 3(tiga) bagian,yaitu :

Diagnostik

Dokter mengidentifikasi apa pengkajian yang perlu dilakukan terlebih dahu-

lu.Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan memindahkan

pemenuhan kebutuhan klien.Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnos-

tik sangatlah penting.

Usulan Terapi

Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah.Termasuk pen-

gobatan,kegiatan yang tidak boleh dilakukan,diit,penanganan secara khusus,obser-

vasi yang dilakukan.Jika masalah awal diagnosa keperawatan ,perawat dapat

menyusun urutan usulan tindakan asuhan keperawatan.

Pendidikan Klien

Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang.Tim kese-

hatan mengidentifikasi jenis informasi atau keterampilan yang diperlukan oleh

klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang ada.

d. Catatan Perkembangan

Catatan Perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan dari keadaan

klien yang didasarkan pada setiap masalah yang ditemukan pada klien.Revisi atau

pembaharuan rencana dantindakan mengikuti perubahan dari keadaan klien.-

Catatan perkembangan ini berisi perkemangan atau kemajuan dari setiap masalah

kesehatan klien.

Catatan perkembangan dapat digunakan dalam bentuk :

1. SOAP, yaitu subjective (data subjektif), objective  (data objective) ,

analisist (analisa),  planning (perencanaan)

2. SOAPIER, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data objectif),

Analisist (analisa), Planning (Perencanaan), Implementation (Imple-

mentasi atau tindakan), Evaluation (evaluasi) dan Reassessment (Penaf-

siran atau peninjauan kembali atau pengkajian ulang)

3. PIE ,yaitu Problem (masalah), intervention (rencana tindakan), Evalua-

tion (evaluasi).

Format model dokumentasi keperawatan POR

Data Dasar Daftar

masalah

Rencana inter-

vensi

Catatan Perkem-

bangan

DS :

DO:

1. 1.

2.

3.

S :

O:

A:

P :

DS :

DO:

2. 1.

2.

3.

S :

O:

A:

P:

DS :

DO:

3. 1.

2.

3.

S :

O:

A:

P:

Keuntungan dan Kerugian model dokumentasi POR :

A. Keuntungan model dokumentasi POR

1) Pencatatan sistem ini berfokus lebih menekankan pada masalah klien dan

proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi.

2) Pencatatan tentang kontinuitas atau berkesinambungan dari asuhan ke-

bidanan

3) Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan

jelas,susunan data mencerminkan masalah khusus.Data disusun

berdasarkan masalah yang spesifik.Keduanya ini memperliatkan penggu-

naan logika untuk pengkajian dan proses yang digunakan dalam pengob-

atan pasien.

4) Daftar masalah,setiap judul dan nomor merupakan “checklist” untuk di-

agosa kebidanan dan untuk masalah klien.Daftar masalah tersebut mem-

bantu mengingatkan bidan untuk masalah-masalah yang meminta perha-

tian khusus.

5) Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencahar-

ian data dalam proses asuhan .

6)  Masalah yang membutuhkan intervensi(yang teridentifikasi dalam data

dasar ) dibicarakan dalam rencana asuhan.

B. Kerugian Model Dokumentasi Keperawatan POR

1. Penekanan pada hanya berdasarkan masalah,penyakit ketidakmampuan

dan ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan dan

tindakan yang negative.

2. Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara

terus-menerus diperbaharui dan consensus mengenai masalah belum dise-

tujui,atau tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk follow

up belum disepakati atau terpelihara.

3. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan

atau timbulnya masalah yang baru.

4. Dapat menimbulkan kebingungab jika setiap hal harus masuk dalam daftar

masalah.

5. SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu,jika sering

adanya target evaluasi dan tuuan perkembangan klien lambat.

6. Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet

untuk pencatatan tidak tersedia,

7. P(dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan

8. Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus pasien,keja-

dian yang tidak diharapkan misalnya pasien jatuh,ketidakpuasan mungkin

tidak lengkap pencatatannya.Dalam praktik catatan serupa mungkin tidak

tertulis ,bila tidak hubungannya dengan pencatatan sebelumnya.

9. Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan dan tanggung jawab

untuk follow up.

2.3 Model Dokumentasi Keperawatan SOR

Model dokumentasi keperawatan SOR (source-oriented-record) merupakan

model dokumentasi yang berorientasi pada sumber informasi.Model ini menem-

patkan catatan atas dasar displin orang atau sumber yang mengelola pencatatan.-

Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat dari hasil

observasi.Kemudian,semua hasil dokumentasi dikumpulkan menjadi satu,se-

hingga masing-masing tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa

bergantung dengan anggota tim kesehatan yang lain.Misalnya ,kumpulan doku-

mentasi yang bersumber dari dokter,bidan, perawat,fisioterapi,ahli gizi,dan lain-

lain.Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi,lembar riwayat

penyakit dan perkembangan penyakit.Bidan menggunakan catatan kebidanan,be-

gitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.Model ini dapat diterap-

kan pada pasien rawat inap,yang didalamnya terdapat catatan pesan dokter yang

ditulis oleh dokter dan riwayat perawat yang ditulis oleh perawat.Namun

demikian,secara umum catatan ini berupa pesan dokter.Catatan-catatan  dalam

model ini ditempatkan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengolah pen-

dokumentasian.

Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan format grafik,format pem-

berian obat,format catatan perawat termasuk riwayat penyakit klien,riwayat per-

awatan dan perkemangan klien,dan pemeriksaan laboratorium dan pemriksaan di-

agnostic,formulir masuk rumah sakit,dan formulir untuk tindakan operasiyang di-

tandatangani oleh pasien dan keluarga.

Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 komponen ,yaitu :

1. Lembar penerimaan berisi biodata

2. Lembar instruksi dokter

3. Lembar riwayat medis atau penyakit

4. Catatan perawat

5. Catatan dan laporan khusus

Format model dokumentasi keperawatan SOR

Tanggal Waktu Sumber Catatan perkem-

bangan

Tanggal/Bulan/Tahun Waktu in-

tervensi

P/D/F/G Meliputi :

1.      Pengkajian

keperawatan

2.      Diagnosa

keperawatan

3.      Rencana

keperawatan

4.      Tindakan

keperawatan

5.      Evaluasi

Tanda tangan

Keterangan :

Sumber :      P  :Perawat

                    D :Dokter

                    F : Fisioterapi

                    G : Ahli gizi

Keuntungan dan Kerugian Model dokumentasi keperawatan SOR ,yaitu :

A. Keuntungan model dokumentasi SOR (source-oriented-record)

1) Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi

2) Memudahkan perawat melakukan cara pendokumentasikan

3) Proses pendokumentasikan menjadi sederhana

B. Kerugian model dokumentasi SOR (sourse-oriented-record)

1) Sulit untuk mencari data sebelumnya

2) Waktu pelaksanan asuhan keperawatan memerlukan waktu yang banyak

3) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan

masalah dan intervensi yang akan diberikan kepada klien

4) Perkembangan klien sulit dipantau.

2.4 Standar Dokumentasi Keperawatan

Standar adalah ukuran atau model terhadap sesuattu yang hamper sama.

Nilai suatu standar ditentukan oleh adanya konsentrasi dan evalusai. Standar

keperawatan merupakan suatu pernyataan yang menjelaskan kualitas, karakteris-

tik, saran atau konerja yang di harapkan terhadap beberapa aspek praktek keper-

awatan. Standar dokumentasi dapat digunakan sebagai petunjuk dan arah terhadap

cara penyampaina dan teknik pendokimentasian. Jika standar dapat di obserfasi,

maka pperawat dan klien akan dihargai dan dilindungi dari kesalahan.

10 Standar Askep (ANA, 1973)

Perawat mempunyai tanggung jawab untuk :

1. Memberikan pelayanan dengan meghargai klien sebagai makhluk hidup

2. Melindungi hak dan privasi klien

3. Mempertahankan kompetisi dalam askep dan megenal klien serta menerima

tanggung jawab pribadi terhadap intervensinya.

4. Melindungi klien jika itervensi dan keselamatan terancam yang diakibatkan

oleh orang lain yang tidak kompeten, tidak etis, dan illegal.

5. Mengunakan kemampuan individu sebagai kriteia untuk menerima tanggung

jawab dan tugas delegasi dalam asuhan keperawatan kepada propesi kese-

hanta lainya.   

6. Partisipasi dalam kegiatan riset jika hak responden dilindungi.

7. Partisipaisi dalam kegiatan proffesi keperawatan untuk menigkatkan standatr

partek keperawatan dan pelayanan keperawatan.

8. Menigkatkan dan mempertahankan kualitas keperawatan dengan partisipasi

dalam kegiatan profesi.

9. Mempromosikan kegiatan kesehatan melalui kerjasama dengan masyarakat

dan profesi keperawatan lainnya.

10.Menolak memberikan persetujuan untuk promosai atau menjual produk

komersil, pelayanan, atau hiburan lainya.

2.5 Tehnik Dokumentasi Keperawatan

A. Dokumentasi Pengkajian

Pengkajian secara konprehensif adalah menyeluruh, sistematis dan logis

akan mengarah dan mendukung identifikasi masalah kesehatan klien.

B. Tujuan dokumentasi pengkajian

1. Menidentifikasi kebutuhan dan respon klien terhadap masalah-masalah.

2. Mengabungkan dan mengorganisasikan data.

3. Meyakinkan garis dasar informasi dan sebagai point referensi untuk mengukur

kondisi kesehatan klien.

4. Menyuplai data yang cukup guna memberikan interfensi.

5. Dasar penulisan rencana Askep.

C. Tipe-tipe Pengkajian

1. Pengkkajian awal

Sebagai sumber data.

Format : Tanya jawab, check list, kuesioner.

2. Dokumentasi pengkajian lanjutan, pengkajian ulang, pengkajian kembali, di-

dokumentasi dalam catatan perkembangan klien, atau pada lembar yang

sesuai.

3. Pendokumentasian, pengkajian khusus.

D. Metode Dokumentasi atau petunjuk penulisan.

1. Gunakan format yang sistematis, meliputi :

a) Riwayat klien masuk RS.

b) Respon klien yang berdasakan persepsi kes klien

c) Riwayat pengobatan

d) Data klien rujukan, pulang, dan keuangan.

2. Gunakan format yang telah tersusun.

Pendekatan Data subyektif Data Obyektif

System respirasi sys-

tem system perkemi-

han.

3. Kelompokan Data-data berdasarkan metode pendekatan yang digunakan

4.  Tuliskan data obyektif dan subjektif .

5. Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data.

6. Ikuti aturan atau prosedur yang dipakai oleh instansi.

7. Tuliskan secara ringkas dan jelas.

E. Dokumentasi Diagnosa

Tujuan pendokumentasian :

1. Menyampaikan masalah klien dalam istilah yang dapat di menggerti semua

perawat.

2. Mengenali masalah-masalah utama klien pada pengkajian .

3. Mengetahui perkembangan keperawatan.

Rumusan masalah : masalah (problem) + penyebab (etiologi) + gejala (singing /

symptom).

Diagnose keperawatan mengembangkan respon klien.

Tanggal dite-

mukan

Sintom (s) Etiologi(E) Problem (P)

F. Dokumentasi rencana Keperawatan

1. Proses perencanaan meliputi :

Tujuan/ criteria hasil.

Intervensi-intervensi dan rasional.

2. Petunjuk penulisan

Terlebih dulu merevew semua semuaa data yang menunjang.

Rencana dibuat secara spesifik, jelas, dapat diukur.

No

Dx

Tujuan dan criteria

hasil

Rencana Rasional Nama

dan

Paraf

1 Tujuan

Criteria hasil :

1.

2.

3.

Mandiri

1.

Kolaborasi

Si ;

1.

2.

………………….

…………………

…………………

G. Dokumentasi Implementasi Keperawatan

1. Perawat melaksanakan tindakan keperawatran yang ada dalam rencana

keperawatan.

2. Manfaat pendokumentasia tindakan keperawatan.

Mengkomunikasikan tindakan-tindakan yang telah dilakukan kepda

pasien.

Menjadi dasar penentuan tugas dalam suatu ruangan.

 Memperkuat yan-kes(menghindari malpraktek)

Membantu perhitungan anggaran RS.

Implementasi keperawatan

Tgl Wkt No.

DX

Implementasi dan respon Nama

dan

paraf

H. Dokumentasi Evaluasi Keperawatan

1. Pencatatan disesuaikan dengan setiap Dx Keperawatan (SOAP)

2. Petunjuk pendokumentasian

Tulis waktu dan ranggal pelaksanaan evaluasi

Pelaksanaan evaluasi disesuaikan dengan kondisi patofisiologi

klien, respon klien, persepsi klien, sehingga kebutuhan bio-pisiko-

sosial-dan spiritual.

Evaluasi dilakuakan dengan pendekatan pada SOAP.

3. Evaluasi terdiri dari dua tinggkat :

Evaluasi vormatif proses evalusai terhadap respon yang segera tim-

bul setelah intervensi dilakukan.

 Evaluasi hasil respon (jangka panjang) terhadap tujuan atau hasil

akhir yang diharapkan.

Evaluasi keperawatan

Tgl Wkt No dx Evaluasi Nama

dan

paraf

Ganguan

intregitas

kulit.

S : klien mengeluh nyeri di

sekitar luka ketika di

palpasi……………………….

O : ttampak klien meringis ke-

sakitan…….

A :luka memperlihatkan awal

penyembuhan atau masalah in-

feksi masih menjadi

resiko……….

P : teruskan perawatan luka.

2.6 Konsep Dasar Dokumentasi Keperawatan

A. Definisi

Dokumentasi merupakan sapek penting dari praktik keperawatan. Sepanjang

waktu, format dan kualitas dokumentasi telah berkembang, tetapi fokusnya terus

berdampak positif terhadap perawatan klien. System dokimentasi yang ideal harus

memberikan informasi klien yang komperhensif, menunjukan hasil dan standart

klien.

Dokumentasi keperawatan terus menerus menjadi penting karena hubun-

gan fisiknya dalam menentukan biaya keperawatan klien. Dokumentasi didefin-

isikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalakan

sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang.

B. Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Mengidentifikasi status kesehatan klien (mendokumentasikan kebutuhan

klien, merencanakan, melaksanakan askep dan mengevaluasinya).

Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hokum, dan etika.

1. Bukti kualitas askep.

2. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggung jawaban kepada klien.

3. Informasi terhadap perlindungan individu.

4. Bukti aplikasi standart praktek keperawatan.

5. Sumber informasi statistic untuk standart riset keperawatan.

6. Penguranga biaya informasi.

7. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukan.

8. Komunikasi konflik askep

9. Informasi untuk peserta didik keperawatan.

10. Menjaga kerahasiaan informasi klien.

11. Data perencannan yan-kes dimasa yang akan datang.

C. Manfaat Dokumentasi Keperawatan1. Bernilai hokum2.  Kualitas pelayanan3.  Komunikasi alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan

klien.

4.  Keuanggan5.    Pendidikan6.   Penelitian7.   Akreditasi

BAB III

PENUTUP

A.     Kesimpulan

Konsep dasar dokumentasi keperawatan adalah dokumen rahasia yang

mencatat semua yan-kep klien, yang menpunyai banyak manfaat dan penggunaan.

Dokumnentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah,

perancanaan, tindakan dan evaluasi keprawatan. Dalam mata kuliah ini terdapat

banyan judul-judu yang saling bersangkutan seperti yang saya bahah di atas.

Model Dokumentasi Keperawatan merupakan model dokumentasi dimana

data-data klien dimasukkan kedalam format,catatan dan prosedur dengan

tepat. Model dokumentasi POR (problem-oriented-record) merupakan model

dokumentasi yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat pada

data klien yang didokumentasikan dan disusun menurut masalah

klien. sedangkan Model dokumentasi keperawatan SOR (source-oriented-record)

merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada sumber informasi.Model

ini menempatkan catatan atas dasar displin orang atau sumber yang mengelola

pencatatan.Dokumentasi. tekhnik pendokumentasian dengan menggunakan

metode POR dan SOR memiliki kelebihan dan kekurangan. Sehingga

pendokumentasi harus lebih teliti dalam tekhnik mendokumentasikan

B.      Saran

Demikian penyusunan makalah model dokumentasi keperawatan, kami

sadar bahwa makalah ini jauh dari kesempurnaan dikarenakan keterbatasan penge-

tahuan. Dengan demikian, kritik maupun saran sangat dibutuhkan demi kemajuan

dalam pembuatan makalah kami.

Daftar  Pustaka

Kartikasari Rina,(2009) dokumentasi keperawatan.

Hutahean Serri, (2009) materi perkuliahan Dokumentasi Keperawatan

http://itayah21.blogspot.co.id/2015/04/model-dokumentasi-sor-dan-por.html