MAHIQMA;HAGlJ~G RIEf~[),ANLITBANG tnK1AT HUKUM DAN PERAD'rLA~

,\~April 20.19

un§~n deng~rn surat dad K~pcfla ~us"at Pel~;tlhandan Pengelllbangan dan ~afiar1 HtiJ,l{umAdministr~si Neg'ara (paslatbang KHAN) Lembaga Adrnlnlstrasl Negara Tatrun 2019 Nomor :

LPK ::' IPDP~QJ..1 tang.Qal9·April 201Q..diberitaliukan ..bahwa Pusdiklat Manajernel) dan J~e~emi.rnRiAa'nan 9 Dik!~tHuKr.lmdan Peradllan llil'ahkamahAgung RI yang bekerjasama del'lgan Ke'p~la'PuslatDang

kHANI::ANTahul12019 akan rnenyelenqqarakanPelatihanDasarCalonPNSGolongan IlL KelasBmulal tanggal·,23.April s:d 19 ~uni 2019 diikuti 40 (empat puluh) peserta , dengan horrnat dlmohon dapat menuqaskanca'lol)p'eserta Diklat (terlamptr), dengan memperhatika'hhal-hal sebagai berikut :

[14\4 ,"_ c. ,J;~

:::,Se'nin,22 April 2019: Jam 10.00.- 1S.00WIB: Ged!JnQ':~elatihC1'PPuslatbang K~ANJh, Dr. Mr. Muhammad Hasan KE!'c.Darul Imarah Aceh Besar 23;352.

b. Calon Peserta diminta :1. rnembflwa Forrnulir B[odata Peserta,

'Formd'lir kesedlaan dapat diakses secara online rnelalul http://sidilana.net dengan usernamedanpass~9rd sebaSl.airnana(terlamplr) dan kamt terirna paling lambat tanggal 1~ April 2019.

2. Me~9isi blodata melalf;li reqlstras] online fV1ahl<amahAgung RI den9.ancara,setJ~gaih1a,napetunjukterlampir (Petunjuk l~.Registrasi:onlinedapat dlaksesselama 3 (tlga} han kelJ~ r:nulal.tanggaI15s.d 17 April 2019;

*'Hasil blodata reqistrasi online harus di print dan diserahkan saat check in administrasi;

3. Memoawa Fotocopy SKCPNS;4. Mem,bawaSurat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (terbaruj;5.' awa ,~pr:atPenogasan'da;ti~ejaBp9pembi~a,,~ep'ega.~.~ian,~[I~~siIiY~.i~.. . ,.., ',,'6.' awa StJfat PerrryataanMel'lksan"a~pn"Tuga:s~danPeHrBatpeml}!J);3 'kepegawalan IIlstansm¥a,7. Me!]Qawa Surat pemyataan keseaiaan fiiematuflrJ<etentuan yang oerlaku dalam Pelatihan Dasar

GP~fS; .'. . < .... . • ." '. .'8. !V1~Ynl3awa-Pas foto berwarnC!',a~XlgaotJqtarbelakang rnerah Itlerx§~maka[jBfukaianPutin berdasihitam, ukuran 3x4 dan 4x6 masing-masing sebanyak 5 (lima) lemliar.

an dise'rahkahpada saat

perjalana'n darat,

senln s.d l(al11ls Paql Kemeja lengan panjang,&.atna putih & celana',,:;,_::,,;. :. _ ,-:, ~~4\i,~,:\~%

'panjang warna l1itamserta memakai dasifutarn,

Pagi& Malam

h.

Demikian, alas per~atian d~n I<erj<;lsamanyadiUcapKiil'llterlma kaslh.

i'"

PF.TUN.TIIK T

PETUN:lUK PENGGUNAAN REGISTRASI ON'L7NE (e-reqlstrasl)

aJ,amat website l1e~i~ut:

but, ma~6rKlik merjo !ogC:1ut"wrl.tVkkeluar dari

p peserta diKlat daJ) Kolom kpta diisi tempat

Lampiran: Surat Keputusan Kepala Badan Penelitian danPengembangan Pendidikan dan PelatihanHukum dan Peradilan Mahkamah Agung RI

NomorTanggal

: 41;) /Bld/SK/IV/2019: g April 2019

DAFTAR PESERTA PELATIHAN DASARCALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) GOLONGAN III

ANGKATAN XCV01 PUSAT PELATIHAN DAN PENGEJVlBANGAN DAN KAJIAN HUKUM ADMINISTRASI NEGARA

ACEH BESARTAHUN ANGGARAN 2019

NO NAMA NIP GOl JABATAN UNIT KERJA

1 ABDUL HALIM, S.E. 199212062019031006 III/a Analis Sumber DayaPN. BlangkajerenManusia Aparatur

2 ADI MULIA, S.E. 199206102019031004 III/a Analis Sumber DayaPN. Suka MakmueManusia Aparatur

3 AHMAD SUMARYONOM., S.H. 198901032019031004 III/a Analis Perkara Peradilan PN. Suka Makmue

4 ANDRIE SYAHREZA,S.Psi. 199408052019031008 III/a Analis Sumber DayaMS. SigliManusia Aparatur

5 AYU ANINDYA PUTRI, S.E. 199311112019032007 III/a Analis Sumber DayaPN. StabatManusia Aparatur

6 CHAIRUNNISA HUSAINI, S.H. 199205292019032009 III/a Analis Perkara Peradilan MS. Sabang

7 CUT ANGGIYA FITRI, S.H. 199607032019032009 III/a Analis Perkara Peradilan MS. Banda Aceh

8 CUT DESYARISANDI, S.Kom. 199112022019032012 III/a Pranata Komputer AhliPN. Banda AcehPertama

9 EFRI REFIMAN, S.H.I. 199204222019031003 III/a Analis Perkara Peradilan MS. Suka Makmue

10 FAISAL, S.Psi. 199503142019031007 III/a Analis Sumber DayaMS. Suka MakmueManusia Aparatur

11 HERUARYANDI, S.Psi. 199201152019031006 III/a Analis Sumber DayaMS. TakengonManusia Aparatur

12 HONKYAPRICOH199104262019031005 III/a Analis Perkara Peradilan MS. Blangpidie.DIANSAPUTERAWIJAYA, S.H.

13 IHDA AGUS KURNIAWAN, S.Sos. 198503012019031004 III/a Analis Sumber DayaPN. Banda AcehManusia Aparatur

14 IMRAN AR, S.H.!. 198809262019031003 III/a Analis Perkara Peradilan MS. Lhokseumawe

15 INDRAMAD PUTRA, S.H. 198501012019031011 III/a Analis Perkara Peradilan MS. Kota Subulussalam

16 JONI FERNANDO,S.H. 198901032019031002 III/a Analis Perkara Peradilan PN. Meureudu

17 JUFRIDWAN RAMADHAN, S.E. 198804292019031005 III/a Analis Sumber DayaMS. BireuenManusia Aparatur

18 M. FAHRI HABIBI SIREGAR, S.E. 199504042019031005 III/a Analis Sumber DayaPN. SigliManusia Aparatur

19 MELVAMEGANANDA, S.H. 199604172019032009 III/a Analis Perkara Peradilan PN. Stabat

20 MHD. DWl SIMON, S.H. 199108232019031007 III/a Analis Perkara Peradilan MS. Tapak Tuan

21 MOHAMMAD HARIS, S.Sy. 199301042019031006 III/a Analis Perkara Peradilan PN. Blangpidie

22 MUHAMMAD DANIL SYAHPUTRA,199607152019031002 III/a Analis Sumber Daya

PTUN. Banda AcehS.E. Manusia Aparatur

3

SK Latsar Gol. III di Aceh

23 MUHAMMAD FAUZI MADZ, S.E. 198910052019031011 III/a Analis Sumber OayaPN. MeureuduManusia Aparatur

24 PUTRA AGUNG RAMADHANI, S.Sos. 199303022019031007 III/a. Analis Sumber OayaMS. LhokseumaweManusla Aparatur

25 RAAKO, S.E. 198803202019031004 III/a Analis Sumber OayaPN.ldlManusla Aparatur

26 RAffiA SARI, S.H. 199402242019032012 III/a Analis Perkara Peradllan PN. Lhok Seumawe

27 RAHMAT FAUZA, S.H.I 199005312019031006 III/a . Analis Perkara Peradllan MS. Kuala Simpang

28 RIZKY MUKTAMIRUL KHAIR, S.H. 199501112019031002 III/a Analis Perkara Peradilan MS. Calang

29 ROBY YODIA PUTRA, S.E. 199107172019031009 III/a Analis Sumber OayaPN. Lhcik SukonManusia Aparatur

30 SANGKOT PUU, S.H. 198603052019031003 III/a Analis Kepegawalan Ahli Oilmll r - 01 BandaPertama Aceh

31 suer CITRA KARTIKA,S.H. 199412292019032013 III/a Analis Sumber OayaMS. Kota SubulussalamManusla Aparatur

32 SUPRIYADIKOTO, S.E. 198907222019031004 III/a Analis Sumber Oaya Dilmll I - 01 BandaMaousla Aparatur Aceh

33 THITA RAHANIAZLIA NASUTION,199312182019032008 III/a Analls sumber Oaya

MS. Banda AcehS.E. Manusla Aperatur34 UMI KALSUM,S.H. 198504092019032002 III/a Analls Perkara Peradllan MS. Sinabang15 USWATUNHASANAH,S.H.I 198611192019032006 III/a Analis Perkara Peradllan Oilmll I - 01 Banda

Aceh36 WAHYUSANTOSA,S.E. 199203202019031006 III/a Analls Sumber Oaya

PN. SinabangManusla Aparatur37 YENI ASTRIANI, S.H. 199506142019032008 III/a Analis Perkara Peradllan PN. Lhok Sukon38 ZUL FADHU ANNUR, S.E. 198809042019031004 III/a Analis Sumber Oaya

PN. BlangpldleManusla Aparatur39 ZULFIADI, S.I.P. 199002032019031004 III/a Analis Kepegawalan Ahll

PTUN. Banda AcehPertama40 ZULHAOISAPUTRA,S.E. 198807242019031004 III/a Analis Sumber Oaya

PN. CalangManusla Aparatur

11

S.H., M.Hum

4.

:~fi>-,,~' " ...."": . 1 ..-

~.:;-~".;:.LEMBAGA ADMINISTRASI NEOARA

REPUBLlK INDONESIA

FormuUr 1

DAFTAR NAMA MENTOR

NO NOlllOR NPWPUlnaR

NAMAPESERTA

NAMA MENTOR

12

JABATAN MENTOR

341-:5::--+------+-------------- ._, .. 1- - -1

67

37

8~9::--t---------+------------------------------+-------------~

10-li----- ..12~1:::.3-t------------+-------------'-·-- ------------.-I------------l

~14~------+----------------------------------4--------------l15

1718r--:-:-t-------II-------.,.- .19

16

20

.----...-....-----.-- ..----..--l----- -------l

2122

2423

2526272829303132 ---_.._-------------1-----------13334f-3::....5~-----··-·-·-- ..---------------t---------__;f------------I

36 1-----------.--.-- .------------+---------------~

383940'-----'----- .. . .._..__._.__.. . ._. .. --l.. _.J

LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARAREPUBLIK INDONESIA

Formulir2

DAFTAR KONDISI PESERTA

*Khusus: Ibu Hamil, Menyusui, dan Penyandang DiaabiHtas

~·=NO~---=M~AMA=-~P~E-S-E-R~T-A--~-----JE-N-l~S-KE--LAMlN-·----'--=KE=·=T,E=.=RAN-·==G-AN~K~O=ND=.=I~S-I--'PESERTAI--~----------+---------.---- ..--+------___::_;===------I

6

1f-=~=----+---------",....--....---.-.--..-I-------.-.-- I- ----.------l1--'4:......-j-----------·----- 1---.--------------+------------- .----.~

_ ..._ ..._ ....._.__ ._...__ •.._._--_._-,_.__ ..

71--::8:-+-----------.--- -.--...---...---.-------1---------------1f---==--i-------- ..-- --.-.---------+---------------1910L...;:;:..::::-JL-- __l ._. •.._.•.......•......._•... '-- ..--.- _J

FormuUr 3

DAFTAR tJKtJRAJf $~GAII

PESERTA LATSAR GOLORGANm KELAS B TAHUR 2019

NO HAllA PESERTA JEHIS JABATAlfI I UKtJRAJf , UKURAJf I tJK1JRAl( UKURAJfKJtLAM[!I GOLOIfGAlf' KA08 I KEMEJA ! CItLANA 8EPATU!

1 I' i

11 / I +-I __ +-I __ --;-' ---t-------~,;12 ~ I: i!_~---_~~-~~~·-~--:~-=-~~--~-..·--t-i--·----·----~-~T-+t-~-..·---=----·~-~----+-l-..-.~_=_-._-_-:!!:---~-.--:.-~-.:=-=__-'--i;

Ji-----.--.---..--......------~----+I---+----.---+I-.----.-19 __ ; . _

~! ---··-·-~:f-------l-.-_-_..._ --=~ :24 .__' +__. _2S L.,. _

f~~~i;~:=r=r=i~-~=~::~3=4_+_--------......---,--f-------.- ..t---........~~~5~-------4---_~T7i---3if, .--.-- ..-----+-f--~;._9=-+-l--------I----- ----..--.---t-----.+---~I-----I-----I

Formullr 4- Blodata Peserta.IIII I

DAsAR CPNSBIODATA PESERTA PELATIHAN1I TAHUN 2019

!ACEHSESAR, 23 APRIL s.d. 19 JUNI 2019. Iii I1

: II I,

Nama (lengkap dengan gelar)','1

2 I

INIP1N~P" '

3II '

Tanggal LahirTempat dan!I

4II '

IJabatanII, :1 ,

5 Pangkatdan GolonganII ,

Instansil!6 (Kergent¢rian / LPNK/Lembaga

Negaraj Kabupaten/Kota)I

I7 PendidikanI I, I

I8 !.' •Jerus Kelamm! I

9 : Ii 'IAgama, I:11

10 II !'INomor Handphone

'II I:

11 II I: IAlamat Email'il "

12 NarP~ Isti/Buami (lengkapderigan gelar)

I I

,

I' I"! I,

I,II

I

: I II

;1 ! I,II 01 ,, , I,,

;,1 Iii I

I I

Sehubungan Idengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta PelatihanDasar Cmon' Pegawai Negeri Sipil Golongan III pada Pusat Pelatihan danPengemblingan dan Kajian Hukum Administrasi Negara Kelas B Tahun 2019, Saya

b ..+.!Ldl ' t di bah" ,yang ertan a angan aw 1IU:

"I 'I:1 I:Nama Lengkap : , (dengan gelar), , . INIP ", i : ..Instansi: ' I : , ~ .:::~an!~e~~..~::~··:~:~~:~··~~~~~J..·~~~~~~~~yang berlaku da1~penyelenggaraan pelatihan dasar CPNS. Apabil dikemudian hari temyata sayaingkar ternadap surat pemyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntutsecara hUrs'l ml: II',I IiDemikian ISu~at Pemyataan Kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benamyatanpa ada paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimanamestinya~ II :;

, ,,:, :'

IFormulii, 5 III

SURATPERNYATAANKE EDIAAN'

Nama kota, tanggal, bulan, tahunYang menyatakan

Ii: I,I,

Ii', ,

Ii,I',, I

, I: I, I

I

MateraiRp6.000,-

( )

I

I

I I,SASARAN KERJA PEG ~WAI I

I :,,I :

. II'.I~EJABAT PENILAII ,

II. ~EGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAINO ,Ne;)

Na~a III I1 1 Nama,I I :2 NIPI ,!, 2

NIP ~3 pangkatlGol.Ruang 3 Pang aVGol.RuangII ,I

4 Jabatan4 Jabatan I

'II ' I. . ,5 Unlf Ke~.a 5 Unit Kerja

1,!I . I TARGETAK I

BIAYANO Ill. KEGIATAN TUGAS JABATAN • KUANTITASI KUALITAS WAKTU;!I I

OUTPUT I MUTU ••, ,I

1 :'1 I' I

2 : II I I

·11 I ,3 ,I!. ,

4 'II II· I5

III II: I6 ,I I!'

1,7 ~!I r I8 :11

I

~II I

I9 ,I~I ,I,. ,!

, II

Nama Tempat, Bulan, Tahun I. iI Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,!I

1I I; I II,I?ejabat Penllal,

I. ,,..'i, ,

I (Nama Lengkap),I

·1, : I

~,

:. AK diisi ~a~\ p~~ ya~g memangku jabatan fungsional terten uTarget 81ay hanya dils! oleh Pejabat Struktural Eselon J, II d~n III

I

I 1

Petunjuk Registrasi Online

!.~ ~!MBA. GA AOMIHISTRASI NEOAA.'..' " . 1'\J~la[ba"cKHAN";._ -.'.'

"Aplikasi Sidang Petatihandan Pengembangan'

I. Peserta Pelatihan Dasar CPNS wajib melakukan registrasi online di laman

website SIDlLANAsebelum batas deadline yang telah ditentukan;

2. Kunjungi laman portal wesite SIDlLANAdi alamat http:; I sidilana.net I;3. Pilih menu "Registrasi Peserta Pelatihan":

4. Login dengan menggunakan username dan password yang telah diberikan;

5. Saat login pertama kali peserta diwajibkan untuk mengubah password default.Silahkan masukkan password baru sebelurn masuk ke langkah selanjutnya;

6. Pada menu "Registrasi", pilih "Biodata" untuk mengisi data pribadi peserta,

setelah mengisi seluruh data dengan benar, centang pemyataan "Dengan inimenyatakan data di atas adalah benar serta kesediaan untuk mengikuti

Pelatihan seeara penuh dan berseclia mengikuti semua ketentuan yang berlaku";

7. Pilih "'unggah berkas" untuk mengunggah berkas yang menjadi persyaratan;

8. Balik ke "Home"untuk memastikan biodata telah terisi dan seluruh berkas telah

diunggah, Jika status item "Biodata" dan "Unggah Berkas" telah "lengkap", makapeserta dapat mencetak bukti registrasi online;

9. Bawa bukti registrasi online saat melakukan registrasi di Puslatbang KHANLAN

beserta dokumen lain yang perlu diserahkan kepada pihak penyelenggara.

..

o DES1UNATION MAP'<i!:~ ..

_ ,~-,':;!..'7

•• •t )

~ ii:f• tPetabuhatl~teeUbeu9.9Km ii!il ... Uti Ali11h

l:iiilJiiiii9 B~i~~~:a~::n

Banda Aceh4.5Km

~, Jtn. Sultan~atikulsaleh

Museum Tsunami Aceh4.7Km

.•..' . '··I..·~·.~.' -"" "'-' ..n. a n Term i..na.lS'stOh. ~."y 12Km' ,s

Bandara SultanIskandar Muda

13.3Km

9.....Pantai Lampuuk

..,.- 17.1Km

. .

~..¢-..'"V~

Pusat Pelatihan dan Peog.embangatnfan. .KaJian Hokum Administrasi Negara