Nama : Sinta Nida FadillahNim : 04011281320028Kelompok 1, SKEN A 2015A. ANALISIS MASALAH1. Apa makna ditemukannya tato pada dada dan lymphadenopathy serta stomatitis pada Mr. Y ? Tatoo pada dada mengindikasikan bahwa Mr.Y rentan terhadap jarum suntik, sehingga berisiko sebagai salah satu sumber penularan HIV, disamping itu juga kebiasaan seorang pelayar yang sering jajan. Lymphadenophaty menandakan pembesaran pada kelenjar getah bening di leher, hal ini kemungkinan disebabkan karena metastasenya kuman TB atau bisa juga akibat HIV nya. Stomatitis menandakan ada peradangan pada mukosa mulut, hal ini dikarenakan sistem imun yang sangat menurun dari Mr.Y yang HIV sehingga lebih mudah atau rentan terinfeksi. Bahkan kuman yang normal yang ada didalam mulutpun dapat menjadi patogen olehkarena sistem imun yang sangat menurun.2. Mengapa pada kasus ini didapatkan HIV positif dan BTA negatif?Pengujian BTA dengan memeriksa sputum yang mengandung makrofag. Jika BTA positif menandakan bahwa kuman TB tersebut masih ada di dalam makrofag. Namun pada kasus kuman TB sudah bermetastase ke bagian leher, artinya kuman TB nya sudah keluar dari makrofag alveolar yang ada di saluran pernafasan. Kumannya sudah berjalan melalui limfogen ke kelenjar limfe yang ada dileher sehingga menimbulkan lymphadenophathy pada bagian leher.selain itu juga alasan mengapa kuman itu keluar dari makrofag, karena sel darah putih nya terutama limfosit T CD4+ sudah dihancurkan oleh virus HIV (dalam hal ini CD4+ sangat rendah dibawah 200/ul), sehingga kuman TB itu sudah tidak takut lagi, dan akhirnya dia keluar menuju tempat yang disenanginya.3. Bagaimana kondisi sistem imun pada penderita hiv?Sistem imun

Acquired immune deficiency syndrome (AIDS) disebabkan oleh infeksi human immunodeficiency virus (HIV) yang terdiri atas HIV-1 dan HIV-2.AIDS paling banyak disebabkan oleh HIV-1.HIV menginfeksi sel limfosit CD4 yang berperan dalam sistem imunitas.Tuberkulosis (TB) disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis (M. Tb).Infeksi dimulai dengan inhalasi droplet nuklei yang mengandung M. Tb yang tidak dapat ditangkap oleh sistem pertahanan mukosilier bronkus dan masuk ke alveoli. Di dalam alveoli kuman ditangkap makrofag alveoli, kuman akan bermultiplikasi hingga mencapai jumlah tertentu yang akan mengaktivasi sel limfosit T. Antigen kuman dipresentasikan oleh Major histocompatibility complex class I (MHC I) ke sel CD8 dan oleh MHC II ke sel CD4. Sel CD4 terdiri atas Th1 dan Th2 yang masing-masing menghasilkan sitokin yang berperan dalam sistem imunitas. Respon imunitas pada infeksi M. Tb meliputi cell mediated immunity (CMI) dan delayed type hypersensitivity (DTH), kedua respon imunitas tersebut bertujuan untuk melokalisisr infeksi dan membunuh M. Tb.Pada individu normal terjadi keseimbangan yang rentan antara imunitas host dan M. Tb. Sel CD4 dan makrofag sangat berperan dalam respon imunitas terhadap M. Tb. Infeksi HIV menyebabkan depresi dan disfungsi progresif sel CD4 dan defek pada fungsi makrofag. Akibatnya pasien HIV mempunyai risiko tinggi untuk reaktivasi TB laten menjadi TB aktif dan peningkatan risiko terinfeksi baru TB. Pada infeksi HIV lanjut kadar CD4 sangat rendah sehingga terjadi gangguan respon imunitas baik CMI dan DTH, akibatnya replikasi M. Tb meluas tanpa disertai pembentukan granuloma, nekrosis perkejuan maupun kavitas. Ini menyebabkan diagnosis TB lebih sulit karena gambaran radiologisnya tidak seperti umumnya penderita TB tanpa HIV.TB diseminata atau TB ekstra paru sering terjadi tetapi kelainan TB paru masih merupakan kelainan TB yang lebih sering terjadi.Status HIV negatif meningkatkan risiko berkembangnya TB 5-10%, sedangkan status HIV positif meningkatkan risiko berkembangnya TB 50%.Dibandingkan individu yang tidak terinfeksi HIV, individu dengan HIV mempunyai risiko 10 kali lebih besar untuk berkembangnya TB.Mekanisme dari tipe hipersensitivitas tipe 4 yang disebut reaksi imun seluler lambat karena diperantarai oleh sel T yang bereaksi selama 24-72 jam. Proses yang terjadi, yaitu:1. Mycobacterium tuberculosis yang masuk ke dalam tubuh akan difagosit oleh makrofag (terutama pada alveolus mengingat port dentree Mycobacterium tuberculosis adalah hidung dan saluran pernapasan). 2. Masuknya Mycobacterium tuberculosis ini diperantarai oleh reseptor manosa makrofag dan selubung glikolipid-manosa pada Mycobacterium tuberculosis lalu bakteri ini akan masuk dan memanipulasi endosom makrofag.

3. Setelah strain virulen Mycobacterium tuberculosis masuk ke dalam endosom makrofag, terjadi manipulasi berupa penghentian pematangan makrofag dan penghentian pembentukan fagolisosom yang efektif untuk membunuh Mycobacterium tuberculosis. Akibatnya, bakteri ini bebas berproliferasi di dalam makrofag dan dapat menyebar ke berbagai organ lain4. Setelah lebih dari 3 minggu sejak pajanan, terbentuk imunitas seluler terhadap antigen Mycobacterium tuberculosis yang telah diproses pada kelenjar getah bening regional.5. Imunitas seluler ini disajikan dalam bentuk Major Histocompatibility Complex (MHC) kelas II, yaitu suatu molekul yang terletak di permukaan sel leukosit (dalam kasus ini makrofag). MHC kelas 2 ini kemudian akan dipresentasikan ke sel TH0 CD4+.6. Dengan bantuan interleukin 12, sel TH0 CD4+ mengalami pematangan menjadi sel T CD4+ subtipe TH1 yang mampu mengeluarkan gamma-interfero n (IFN-). Sel ini juga mengakibatkan timbulnya respons positif terhadap uji tuberkulin yang menandakan hipersensitivitas tubuh terhadap antigen bakteri penyebab TB.7. IFN- berperan penting dalam mengaktivasi makrofag, yang kemudian akan mengeluarkan mediator penting berupa Tumor Necrosis Factor (TNF).8. TNF akan merekrut monosit yang kemudian akan berdiferensiasi menjadi histiosit epiteloid yang kemudian membentuk respons granulomatosa sebagai usaha melokalisasi infeksi. Akibatnya terbentuklah radang granulomatosa (termasuk reaksi hipersensitivitas tipe IV / lambat) dengan necrosis caseosa di bagian sentralnya.9. IFN- bersama dengan TNF akan mengaktifkan gen inducible nitric oxide synthase (iNOS) yang menyebabkan peningkatan kadar nitrat oksida di tempat infeksi. Nitrat oksida adalah oksidator kuat dan dapat membentuk zat nitrogen reaktif dan radikal bebas yang mampu menimbulkan kerusakan oksidatif pada dinding sel Mycobacterium tubrculosis sampai DNA bakteri tersebut. 10. Selain mengaktivasi makrofag, sel T CD4+ subtipe TH1 mampu merangsang pembentukan sel T sitotoksik CD8+ yang dapat membantu membunuh Mycobacterium tubrculosis11. Beberapa penelitian terbaru menunjukkan bahwa sel T (T-gamma delta) juga mampu berperan sebagai sel efektor sitotoksik yang dapat merusak makrofag yang telah terinfeksi oleh Mycobacterium tuberculosis.12. Bila terjadi pajanan sekunder atau reaktivasi Mycobacterium tuberculosis, penjamu yang telah tersensitasi ini akan merespons dengan mobilisasi cepat sistem pertahan namun disertai dengan peningkatan pembentukan jaringan nekrosis.

4. Mengapa pada kasus ini pemeriksaan wbc normal?Dalam kasus tertulis leukositnya 6.000/mikroliter. Tertulis seolah-olah normal padahal sebenarnya abnormal. Mengapa hal ini bisa terjadi? Harusnya kan naek karena ada infeksi kuman tb? Hal ini karena.. seperti yang kita ketahui mr.Y sebelumnya terinfeksi oleh virus HIV yang menyerang limfosit T CD4+ yang berakibat penurunan leukosit. Akan tetapi kuman TB menyebabkan leukosit meningkat. Karena mr.y terinfeksi HIV sekaligus TB aktif ini lah menyebabkan leukosit seolah olah normal. Namun adanya infeksi tetap ditandai oleh LED nya yang meningkat.5. Bagaimana patofisiologi pada kasus ini?TUBERKULOSIS PRIMERKuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akanbersarang di jaringan paru, dimana ia akan membentuk suatusarang pneumonik, yang disebut sarang primer atau afek primer.Sarang primer ini mugkin timbul di bagian mana saja dalam paru,berbeda dengan sarang reaktivasi. Dari sarang primer akankelihatan peradangan saluran getah bening menuju hilus(limfangitis lokal). Peradangan tersebut diikuti oleh pembesarankelenjar getah bening di hilus (limfadenitis regional). Afek primerbersama-sama dengan limfangitis regional dikenal sebagaikompleks primer. Kompleks primer ini akan mengalami salah satunasib sebagai berikut :1. Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali(restitution ad integrum)2. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lainsarang Ghon, garis fibrotik, sarang perkapuran di hilus)3. Menyebar dengan cara :a. Perkontinuitatum, menyebar kesekitarnyaSalah satu contoh adalah epituberkulosis, yaitu suatukejadian dimana terdapat penekanan bronkus, biasanyabronkus lobus medius oleh kelenjar hilus yangmembesar sehingga menimbulkan obstruksi padasaluran napas bersangkutan, dengan akibat atelektasis.Kuman tuberkulosis akan menjalar sepanjang bronkusyang tersumbat ini ke lobus yang atelektasis danmenimbulkan peradangan pada lobus yang atelektasistersebut, yang dikenal sebagai epituberkulosis.b. Penyebaran secara bronkogen, baik di parubersangkutan maupun ke paru sebelahnya. Penyebaranini juga terjadi ke dalam ususc. Penyebaran secara hematogen dan limfogen. Kejadianpenyebaran ini sangat bersangkutan dengan daya tahan tubuh, jumlah dan virulensi basil. Sarang yang ditimbulkan dapat sembuh secara spontan, akan tetapibila tidak terdapat imuniti yang adekuat, penyebaranini akan menimbulkan keadaan cukup gawat sepertituberkulosis milier, meningitis tuberkulosa, Landouzy. Penyebaran ini juga dapatmenimbulkan tuberkulosis pada alat tubuh lainnya,misalnya tulang, ginjal, anak ginjal, genitalia dansebagainya. Komplikasi dan penyebaran ini mungkinberakhir dengan : Sembuh dengan meninggalkan sekuele(misalnya pertumbuhan terbelakang pada anaksetelah mendapat ensefalomeningitis,tuberkuloma ) atau MeninggalSemua kejadian diatas adalah perjalanan tuberkulosisprimer.B. TUBERKULOSIS POST-PRIMERDari tuberkulosis primer ini akan muncul bertahun-tahunkemudian tuberkulosis post-primer, biasanya pada usia 15-40tahun. Tuberkulosis post primer mempunyai nama yangbermacam macam yaitu tuberkulosis bentuk dewasa, localizedtuberculosis, tuberkulosis menahun, dan sebagainya. Bentuktuberkulosis inilah yang terutama menjadi problem kesehatanrakyat, karena dapat menjadi sumber penularan. Tuberkulosispost-primer dimulai dengan sarang dini, yang umumnya terletakdi segmen apikal dari lobus superior maupun lobus inferior.Sarang dini ini awalnya berbentuk suatu sarang pneumonik kecil.Nasib sarang pneumonik ini akan mengikuti salah satu jalansebagai berikut :1. Diresopsi kembali, dan sembuh kembali dengan tidak meninggalkan cacat2. Sarang tadi mula mula meluas, tapi segera terjadi prosespenyembuhan dengan penyebukan jaringan fibrosis.Selanjutnya akan membungkus diri menjadi lebih keras,terjadi perkapuran, dan akan sembuh dalam bentukperkapuran. Sebaliknya dapat juga sarang tersebut menjadiaktif kembali, membentuk jaringan keju dan menimbulkankaviti bila jaringan keju dibatukkan keluar.3. Sarang pneumonik meluas, membentuk jaringan keju(jaringan kaseosa). Kaviti akan muncul dengandibatukkannya jaringan keju keluar. Kaviti awalnyaberdinding tipis, kemudian dindingnya akan menjadi tebal(kaviti sklerotik). Nasib kaviti ini : Mungkin meluas kembali dan menimbulkan sarangpneumonik baru. Sarang pneumonik ini akanmengikuti pola perjalanan seperti yang disebutkandiatas Dapat pula memadat dan membungkus diri(encapsulated), dan disebut tuberkuloma.Tuberkuloma dapat mengapur dan menyembuh, tapimungkin pula aktif kembali, mencair lagi dan menjadikaviti lagi Kaviti bisa pula menjadi bersih dan menyembuh yangdisebut open healed cavity, atau kaviti menyembuhdengan membungkus diri, akhirnya mengecil.Kemungkinan berakhir sebagai kaviti yangterbungkus, dan menciut sehingga kelihatan seperti bintang (stellate shaped).B. LEARNING ISSUEHIVDefinisi HIV adalah singkatan dari Human Immunodeficiency Virus yang berarti virus penurun kekebalan manusia. Orang yang telah terinfeksi HIV akan disebut sebagai HIV positif, yang berarti virus HIV telah ada di dalam aliran darahnya. Bila penderita HIV positif tidak mendapatkan perawatan, infeksi tersebut akan berkembang dengan cepat menuju AIDS. AIDS yang merupakan singkatan dari Acquired Immune Deficiency Syndrome adalah sekumpulan berbagai macam penyakit yang terjadi karena tubuh tidak dapat lagi melawan penyakit akibat rusaknya sistem kekebalan tubuh oleh infeksi virus HIV. Seseorang yang menderita HIV positif tidak dapat dikatakan menderita AIDS. Banyak kasus dimana penderita HIV positif masih kelihatan sehat dan tidak menjadi sakit dalam jangka waktu yang sangat lama. Walaupun begitu, virus HIV yang ada dalam tubuh seseorang akan terus merusak dan menghancurkan sistem imun. Akibatnya, tubuh akan lebih mudah terkena infeksi virus, bakteri dan jamur yang biasanya pada orang normal tidak berbahaya namun akan menjadi berbahaya pada orang dengan kerusakan sistem imun. Seseorang baru dapat dikatakan AIDS bila seorang HIV positif sudah terdiagnosa dengan berbagai macam penyakit.Etiologi Seperti yang telah dikemukakan di atas bahwa etiologi dari AIDS adalah virus HIV (Human Immunodeficiency Virus) yang ditemukan pada tahun 1983. Ada dua tipe HIV yang telah diidentifikasi yaitu HIV-1 dan HIV-2. Analisis genetik menunjukkan bahwa HIV-1 dan HIV-2 berhubungan erat dengan grup lentivirus dari golongan retrovirus. 19 HIV-1 sumber dari mayoritas infeksi HIV di dunia. Sedangkan HIV-2 kebanyakan berada di Afrika Barat. HIV adalah virus RNA dimana material genetiknya dibungkus oleh suatu matriks yang sebagian besar tersusun dari protein inti 24.000 D yang disebut p24. Inti dikelilingi oleh beberapa lapis pembungkus luar yang terdiri dari selapis protein dalam 17.000 D yang disebut p17. Protein ini berbatasan dengan selapis lemak yang mengandung glycosylate protein 41.000 D (gp41). Berlekatan terhadap gp41 adalah glycosylate protein yang lebih besar yaitu 120.000 D, gp120. Protein gp120 mengandung serangkaian asam amino yang mengenali dan berlekatan dengan permukaan CD4, salah satu jenis sel manusia yang paling banyak terdapat pada limfosit T helper. Selain itu, virus HIV juga memiliki tiga enzim yang berkaitan dengan RNA antara lain: reverse transcriptase, integrase, dan protease.

Patogenesis Virus HIV mempunyai cara tersendiri dalam menghindari mekanisme pertahanan tubuh. Virus HIV memasuki tubuh seseorang dalam keadaan bebas atau berada di dalam sel limfosit. Benda asing ini segera dikenali oleh sel T helper (T4). 23 Begitu sel T helper menempel pada benda asing tersebut, reseptor sel T helper menjadi tidak berdaya sehingga virus segera berfusi (menyatu) dan memasuki sel tersebut. 17, 23 Mediator proses fusi ini adalah gp41 membran HIV. 17 Jadi, sel T helper telah dilumpuhkan terlebih dahulu sebelum sel tersebut dapat mengenal virus HIV. 23 Pada saat penyatuan, RNA virus masuk ke dalam sitoplasma. Proses infeksius dimulai saat gp120 HIV berinteraksi dengan CD4. RNA virus mengalami transkripsi terbalik menjadi DNA melalui bantuan enzim reverse transcriptase. Kemudian DNA virus berpenetrasi ke dalam membran inti sel T helper. DNA virus berintegrasi ke dalam genom sel T helper dengan bantuan enzim integrase. Selanjutnya, terjadilah pembentukan protein virus. Protein virus yang dihasilkan nantinya akan berperan dalam pembentukan partikel-partikel virus pada membran plasma dengan bantuan enzim protease. Virus-virus yang infeksius dilepas dari sel dan disebut dengan virion. Mekanisme pembentukan sel T, sel B dan sel fagosit lainnya sudah tidak ada lagi karena sel T helper sudah lumpuh. Kelumpuhan mekanisme kekebalan inilah yang disebut dengan AIDS atau sindrom kegagalan kekebalan.

Perjalanan infeksi HIV terjadi dalam tiga tahap yaitu penyakit primer akut, penyakit kronis asimtomatis dan penyakit kronis simtomatis. Masa inkubasi diperkirakan 5 tahun atau lebih. Infeksi primer (sindrom retroviral akut) terjadi setelah virus HIV pertama sekali bereplikasi dalam kelenjar limfe regional. Pada tahap ini, terjadi peningkatan jumlah virus yang sangat cepat di dalam plasma, biasanya lebih dari 1 juta copy/l disertai dengan penyebaran virus ke organ limfoid, saluran cerna dan saluran genital. Setelah viremia mencapai puncak, jumlah virus (viral load) akan menurun bersamaan dengan berkembangnya respon imunitas seluler. Puncak viral load dan perkembangan respon imunitas seluler berhubungan dengan kondisi penyakit yang simtomatik pada sebagian besar pasien. Penyakit ini terjadi setelah 3 bulan terkena infeksi. Gejala yang terjadi berupa ruam, demam, nyeri kepala, malaise dan limfadenopati menyeluruh. Fase ini mereda secara spontan selama 14 hari. Setelah penyakit primer menurun, terjadilah infeksi HIV asimtomatis/dini. Masa infeksi ini dapat terjadi dalam waktu yang lama pada beberapa pasien. Pada masa infeksi asimtomatis, replikasi HIV terus berlanjut dan terjadi kerusakan sistem imun. Gejala yang terjadi berupa limfadenopati generalisata persisten pada beberapa pasien sejak terjadinya serokonversi, yaitu perubahan tes antibodi HIV yang semula negatif menjadi positif. Komplikasi kelainan kulit juga dapat terjadi seperti dermatitis seboroik dan terjadinya atau memburuknya psoriasis. Selanjutnya akan terjadi infeksi simtomatik dengan gejala berupa komplikasi kelainan kulit, selaput lendir mulut dan gejala konstitusional seperti demam, berat badan berkurang, kelelahan, nyeri otot, nyeri sendi dan nyeri kepala. Meskipun gejala tersebut jarang berat atau serius, namun komplikasi tersebut dapat mengganggu pasien. Terjadinya penyakit kulit seperti herpes zoster, dermatitis seboroik, psoriasis dan ruam yang sebabnya tidak diketahui, sering terjadi dan mungkin resisten terhadap pengobatan standar. Stomatitis aftosa juga sering terjadi pada tahap ini. Begitu juga halnya dengan kandidiasis oral, oral hairy leukoplakia, eritema gingivalis linier dan komplikasi oral yang sulit diobati seperti gingivitis ulseratif nekrotik akut. Diare berulang dapat terjadi dan dapat menjadi masalah. Sinusitis bakterial merupakan manifestasi yang sering terjadi. Bila telah terjadi infeksi oportunistik, yaitu penyakit yang berhubungan dengan penurunan imunitas yang serius, dapat dikatakan kondisi ini telah memasuki stadium lanjut. Kecepatan perkembangan penyakit bervariasi antar individu, berkisar antara 6 bulan hingga lebih 20 tahun. Waktu yang diperlukan untuk berkembang menjadi AIDS bila tanpa terapi antiretroviral adalah sekitar 5 tahun. Namun, bila diobati dengan ARV dapat bertahan sekitar 10 tahun.

DAFTAR PUSTAKARusli, Adria.2014.Koinfeksi HIV dan TB.JakartaPedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan TB di Indonesia (konsensus TB)Permatasari, Desi.2012.Faktor Risiko Terjadinya Koinfeksi TB terhadap Pasien HIV/AIDS.Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro