LUKA BAKARI.PENGERTIAN Luka bakar (combustio/burn) adalah cedera (injuri) sebagai akibat kontak langsung atau terpapar dengan sumber-sumber panas (thermal), listrik (electrict), zat kimia (chemycal), atau radiasi (radiation).

II.SASARANKlien dengan luka bakar.

III.TUJUANA.Mencegah infeksi pada luka bakar.B.Mempercepat penyembuhan pada luka bakar.C.Mencegah kecacatan pasca luka bakar.

Sarana Medis :1.Bakinstrumentyang berisi :Pinset anatomis : 1 buahPinset chirurgis : 2 buahGuntinglancip: 2 buahKasa steril : 5 buahKom : 2 buah2.Peralatan lain terdiri dari :Spuit 5 cc atau 10 cc : 3 buahSarung tangan :3pasangGunting plester : 1 buahPlester atau perekat : 2 buahDesinfektant : 1 buahNaCl 0,9%, RL, NS, D5 : 3 buahInfus set : 1 buahBengkok : 2 buahPerban 10 cm dan 15 cm : 2 rolTensi meter : 1 buahStetoskop : 1 buahTabung O2 dan regulator : 1 buahSterilisator : 1 buahMasker :3buah3.Obat obatan :AntibiotikaAnalgetikKrim antibiotik

VI.PROSEDUR TETAP

1.Persiapan pelayanan2.Anamnesa3.Langkah langkah pertolongan4.Penegakan diagnosa5.Penatalaksanaan6.Penyuluhan7.Follow up

VII.CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

A.PERSIAPAN PELAYANAN1.Ruangan dibersihkan dan dirapikan.2.Alat alat medis disiapkan dan alat alat non medis dirapikan.3.Petugas cuci tangan, sesuai dengan SOP.4.Memakai scort, maskerdan handschoensesuai dengan SOP.

B.ANAMNESA (jika klien tidak sadar, dilakukan heteroanamnesa)1.Klien datang, petugas memberi salam, dan menatap muka klien.2.Mempersilakan masuk dan duduk, kemudian menanyakan semua pertanyaan dengan sabar dan lembut.3.Menanyakan identitas : Siapa namanya? Berapa umurnya? Dimana alamatnya? Apa pekerjaannya?Apa pendidikan terakhir ?4.Menanyakan keluhan utama :a.Apa yang dirasakan sekarang? Menanyakan luka bakar karena apa? Sudah berapa lama?b.Keluhan lain yang dirasakan klien apa?c.Pemeriksa memberikan kesempatan klien untuk menjawab pertanyaan dengan tenang tanpa ada paksaan.5.Bila kondisi klien tidak sadar, kita lakukan anamnesa secara singkat kepada keluarga atau pengantar mengenai kejadian yang dialami pasien :a.Nama pasien ?b.Sudah berapa lama tidak sadar ?c.Tindakan apa yang sudah dilakukan terhadap pasien ?6.Bila pasien mengalami kegawatdaruratan yang harus ditangani segera, maka anamnesa kita lakukan setelah pasien stabil, atau bila memungkinkan kita lakukan anamnesa sambil kita memberikan pertolongan kepada pasien.Tanda-tanda kegawatdaruratan :a.Adanya sumbatan jalan nafas.b.Adanya henti nafas.c.Adanya henti jantung.d.Adanya perdarahan.

C.LANGKAH-LANGKAH PERTOLONGAN1.Sebelum memulai resusitasi, tindakan pertama adalah menentukan ketidaksadaran pasien, dengan menilai respon pasien secara cepat dengan metode AVPU. A alert ( sadar penuh ) V menjawab rangsang verbal ( bicara ) P bereaksi atas rangsang nyeri ( pain )U tidak memberi reaksi ( unresponsive )Caranya adalah dengan kita tepuk atau cubit pasien sambil kita bertanya dengan suara keras misal, Pak / Bunamanya siapa ?Apabila pasien tidak ada respon segera kita lakukanresusitasi dengan urutan sebagai berikut:Airway, Breathing, Circulation ( lihat SOP Resusitasi )2.Pemeriksaan vital sign meliputi nadi, tensi, respirasi( lihat SOP Vital sign ).3.Inspeksi : melihatluas luka bakar,keadaan luka : bersih,kotor,bula ada atau tidak.4.Palpasi :menghitung berapa persen luas luka bakar, memeriksa jaringan nekrotik.

D.PENEGAKAN DIAGNOSAPenegakan diagnosa dilakukan dengan melakukan pemeriksaan terhadap luka bakar klien meliputi luas luka bakar, kedalaman luka bakar, lokasi luka bakar, dan penyebab luka bakar.

Deskripsi dari klasifikasi luka bakar .KLASIFIKASI BARUKLASIFIKASI TRADISIONALKEDALAMAN LUKA BAKARBENTUK KLINIS

Luka bakar superfisialDerajat 1Lapisan EpidermisErythema( kemerahan ), Rasa sakit seperti tersengat, blisters( Gelembung cairan )

Partial thickness superficialDerajat 2Epidermis Superficial (Lapisan papillary)dermisBlisters ( Gelembung cairan ), Cairan bening ketika gelembung dipecah, dan rasa sakit nyeri

Partial thickness deepDeep (reticular) dermisSampai pada lapisan berwarna putih, Tidak terlalu sakit seperti superficial derajat 2. sulit dibedakan dari full thickness

Full thicknessDerajat 3 atau 4Dermis dan struktuir tubuh dibawah dermisFascia,Tulang, orOtotBerat, adanya eschar seperti kulit yang melelh, cairan berwarna , tidak didapatkan sensasi rasa sakit

Sedangkan untuk menentukan luas luka bakar dilakukan pemeriksaan dengan menggunakan metode rule of nine

RULE OF NINESAREA LUKA BAKARPERSENTASE(DALAM %)

Seluruh kepala (muka dan belakang) dan leher9

Dada9

Perut9

Ekstremitas atas (kiri dan kanan)2 x 9

Punggung dan bokong2 x 9

Paha dan betis (kiri dan kanan)4 x 9

Perineum dan genitalia1

Total100

E.PENATALAKSANAAN

Prinsip penatalaksanaan luka bakar adalah :

1. Langkah langkah perawatan luka bakar Derajat I adalah sebagai berikut :a.Memberikan salam kepada klien dengan nada lembut dan senyum serta menanyakan luka bakar di bagian tubuh sebelah mana.b.Menjelaskan tujuan perawatan luka bakar untuk mencegah infeksi, mempercepat penyembuhan luka serta mencegah kecacatan.c.Menanyakan kepada klien apakah ada yang belum di mengerti mengenai perawatan luka bakar dan menanyakan kesiapan klien untuk dilakukan tindakan luka bakar ,jika klien siap maka dilanjutkan penandatanganan informed consent.d.Mengatur posisi klien di bed tindakan supaya luka dapat terlihat jelas dan mudah dilakukan perawatan luka oleh pemeriksa, misalnya apabila luka ada di tubuh sebelah kiri maka tubuh klien miring ke kanan dan begitu juga sebaliknya dan posisi luka menghadap ke atas.e.Membuka peralatan medis dan meletakkan di samping kiri klien.f.Bila luka bakar tertutup pakaian maka minta ijin untuk membuka pakaian supaya luka terlihat jelas dan membuka pakaian dengan hati-hati, bila sulit basahi dengan NaCl 0,9%.g.Membersihkan luka bakar dengan cara mengirigasi yaitu dengan cara mengaliri bagian luka menggunakan NaCl 0,9%dengan meletakan bengkok di bawah luka terlebih dahulu.h.Melakukan debridement bila terdapat jaringan nekrotik dengan cara memotong bagian nekrotik dengan mengangkat jaringan nekrotik menggunakan pinset chirurgis dan digunting dengan gunting chirurgis mulai dari bagian yang tipis menuju ke bagian tebal , dan bila ada bula dipecah dengan cara ditusuk dengan jarum spuit steril sejajar dengan permukaan kulit dibagian pinggir bula kemudian dilakukan pemotongan kulit bula dimulai dari pinggir dengan menggunakan gunting dan pinset chirugis.i.Mengeringkan luka dengan cara mengambil kasa steril dengan pinset anatomis lalu kasa steril ditekankan pelan-pelan sehingga luka benar-benar dalam kondisi kering.j.Memberikan obat topical(silver sulfadiazin) sesuai luas luka dengan menggunakan dua jari yang telah diolesi obat tersebut.k.Menutup luka dengan kasa steril.l.Memasang plester dengan digunting sesuai ukuran dan ditempelkan di atas kasa steril.m.Menjelaskan bahwa perawatan luka telah selesai.n.Membersihkan alat medis ( lihat SOP Sterilisasi).o.Membersihkan sampah medis (lihat SOP Membuang Sampah Medis).p.Membersihkan ruangan.

2. Langkah langkah perawatan luka bakar Derajat II IIIadalah memberikan tindakan resusitasi cairan :a.Pada orang dewasa, dengan luka bakar tingkat II-III 20 % atau lebih sudah ada indikasi untuk pemberian infus karena kemungkinan timbulnya syok. Sedangkan pada orang tua dan anak-anak batasnya 15%.b.Formula yang dipakai untuk pemberian cairan adalah formula menurut Baxter. Formula Baxter terhitung dari saat kejadian (orang dewasa) :1).8 jam pertama (4cc x KgBB x % luas luka bakar) Ringer Laktat.2).16 jam berikutnya (4cc x KgBB x % luas luka bakar) Ringer Laktat ditambah 500-1000cc koloid.c.Modifikasi Formula Baxter untuk anak-anak adalah:1).Replacement : 2cc/ KgBB/ % luas luka bakar2).Kebutuhan faali : Umur sampai 1 tahun 100cc/ KgBB Umur 1-5 tahun 75cc/ KgBB Umur 5-15 tahun 50cc/ Kg BBd.Sesuai dengan anjuran Moncrief maka 17/20 bagian dari total cairan diberikan dalam bentuk larutan Ringer Laktat dan 3/20 bagian diberikan dalam bentuk koloid.Ringer laktat dan koloid diberikan bersama dalam botol yang sama. Dalam 8 jam pertama diberikan jumlah total cairan dan dalam 16 jam berikutrnya diberikan jumlah total cairan.

3.Bila luka bakar Derajat II dalam, III atau lebih dari 25 % pasien dirujuk ke Rumah Sakit.

4.Pengobatana.Suntikan ATS pada pasien1).ATS 1 x 100.000 unit untuk BB > 50 kg (test dulu) atau ATS 1 x 60.000 unit untuk BB 50 kg (test dulu).2).Membaca hasil test :Bila hasil test negatif berikan 50.000 unit IV dan 50.000 unit IM (BB : 50 kg).Bila hasil test negatif berikan 30.000 unit IV dan 30.000 unit IM (BB : 50 kg).Bila hasil test positif, lakukan bedreska dengan cara sbb :Ambil ATS 0,1 mlLengan setengah bagian voler direnggangkan, kemudian disuntikkan ATS subcutan, tunggu 30 menitBaca hasil test ; bila ada indurasi maka test positifATS 0,1 ml + 0,5 NaCl masuk secara SC perlahan lahanSetelah 30 menit, ATS 0,5 ml + 0,5 NaCl masuk secara SC perlahan lahanSetelah 30 menit, ATS dimasukkan semua secara IM perlahan lahan.Jika telah mendapat imunisasi toksoid tetanus (TT) maka hanya diberikan 1 dosis boster 0,5 ml secara IM.b.Antibiotikdiberikan selama 5 hari :( amoxicilin 500 mg atau ciprofloxacin 500 mg )Dosis : Dewasa 250 mg 500 mg 3 x 1 tab Anak anak 20 mg/Kg BB/Haric.Diberikananalgesik :( parasetamol atau antalgin atau asam mefenamat )Dosis : Dewasa 250 mg 500 mg 3 x 1Anak anak 3 x tab (parasetamol 10 mg/kg/BB)d.Krim antibiotikgentamisin 0,1 % krim dioleskan pada bagian yang luka

F.PENYULUHAN1Memberitahu klien untuk menghubungi petugas kesehatan/puskesmas bila ada nyeri tiba tiba atau menetap, demam atau menggigil, luka keluar nanah, pembengkakan cepat, bau tidak sedap atau kemerahan.2Memberitahu klien untuk kontrol 3 hari lagi.3Memberitahu klien jangan lupa minum obat sesuai dengan aturannya.4Menjelaskan pada klien agar banyak mengkonsumsi makanan yang banyak protein.

G.FOLLOW UP1.Mengontrol luka setiap 3 hari sekali kecuali jika luka infeksi kontrol setiap hari.2.Mengevaluasi apakah ada gangguan dalam penyembuhan dan pergerakan otot atau sendi.3.Mencatathasil kegiatan pada status klien.

Lampiran

SOPPEMASANGAN INFUSA.Tahap Pra Interaksi1.Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada. Menanyakan apakah ada riwayat alergi atau ada penyakit-penyakit lain yang diderita.2.Mencuci tangan (SOP mencuci tangan).3.Menyiapkan alat dan bahan yang dibutuhkan.a.Meja/trolly serupa meja suntik, tersedia diatasnya :1)IVcatheter (abocath)yang akan digunakan.2)IVcathetercadangan atauwing needle.3)Infusion setterbungkus steril.4)Cairan infus yang akan digunakan.5)Kapas alkohol 70% secukupnya.6)Larutan betadine secukupnya.7)Kasa steril ukuran 2 cm x 2 cm.8)Plester, guntingverband.9)Sarung tangan bersih.10)Bengkok.11)Tali pembendung/ tourniquet.12)Pengalas.13)Bak instrument (ukuran sedang).14)Spalk (bila perlu untuk anak-anak).b.Standart infus.

B.Tahap Orientasi.1.Memberikan salam kepada pasien sebagai pendekatan terapeutik. (Selamat pagi, Selamat siangPak/Bu.)2.Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepada pasien/ keluarganya. -----3.Menanyakan kesiapan mental pasien sebelum dilakukan tindakan.4.Meminta pasien atau keluarganya mengisi dan menandatangani formulir persetujuan tindakan medis (formulir informed consent).

C.Tahap Kerja.1.Menempatkan alat dan bahan ke dekat pasien (untuk memudahkan dalam melakukan tindakan).2.Mengambil larutan IV (cairan infus) dan menggantungkan pada standart infus, sambil diperiksa label cairan infus sudah sesuai dengan program terapi atau belum.3.Membukainfus setdari bungkusnya, kemudian mengatur klem roll sekitar 2 4 cm (1 2 inchi) di bawah bilik drip dan setelah itu mengembalikanklem rollke posisioff(terkunci).4.Memasukkaninfus setke dalam kantong cairan, dengan :a.Melepas penutup pelindung kantong cairan tanpa menyentuh lubangnya.b.Melepas penutup pelindung dari penusuk selang, kemudian penusuk selang ditusukkan ke dalam lubang kantong cairan dengan posisi kantong infus tegak lurus.5.Mengisi bilik drip (tabung reservoir) infus, dengan :a.Menekan bilik drip kemudian lepaskan dan biarkan bilik drip terisi cairan infus hingga setengahnya.b.Melepas pelindung jarum danklem rolluntuk membiarkan cairan mengalir melalui selang sampai selang bebas udara, setelah itu jarum ditutup kembali.c.Cairan yang terbuang ditampung di dalam bengkok.d.Mengembalikanklem rollke posisioff(terkunci) agar cairan infus tidak menetes.e.Selang infus yang sudah disiapkan diletakkan di bakinstrument, didekatkan pada pasien, untuk memudahkan dalam menghubungkan selang infus dengancatheter infus (abocath).6.Menentukan daerah vena yang akan digunakan disesuaikan keperluan dengan rencana pengobatan (punggung tangan kanan/kiri, kaki kanan / kiri), dipilih tempat yang strategis, dalam arti memudahkan untuk pemberian obat intra vena dan memberi kenyamanan pada pasien maupun petugas.7.Memasang perlak dan alasnya dibawah anggota tubuh yang akan diinfus.8.Membersihkan area yang akan dilakukan penusukan dari bulu-bulu (bila ada) dengan gunting.9.Memasang tali pembendung/ tourniquet pada jarak 5 cm di atas tempat penusukan dengan diklik, kemudian tali pembendung ditarik agar kencang.10.Memasang sarung tangan steril (SOP memasang sarung tangan).11.Meminta pasien untuk mengepalkan tanganuntuk membantu mendilatasi vena, sehingga vena tampak jelas. Bagi penderita yang tidak sadar, metode untuk mendilatasi vena dapat dilakukan dengan menggerakkan anggota tubuh ( ekstrimitas ) dari distal ke proximal di bawah tempat vena yang dimaksud atau menepuk perlahan di atas vena.12.Membersihkan permukaan kulit yang akan ditusuk dengan larutan betadine dengan gerakan sirkuler dari dalam keluar dan membiarkan tempat tersebut mengering. Bila penderita alergi terhadap betadine, dapat digunakan alkohol 70 %.13.Melencangkan kulit dengan memegang tangan / kaki dengan tangan kiri, kemudian petugas yang lain menyiapkan IV catheter.14.IV catheter yang sudah dipegang dengan tangan kanan, ditusukkan ke dalam pembuluh vena dengan lubang jarum menghadap ke atas, sudut tusukan 30 40 arah jarum sejajar dengan arah vena,lalu didorong perlahan.15.Apabila jarum masuk ke dalam pembuluh vena, darah akan tampak masuk ke dalam bagian reservoir jarum , maka hentikan dorongan.16.Memisahkan bagian jarum dari bagian canul catheter dengan memutar bagian jarum /mandrin ke belakang perlahan, lanjutkan mendorong canul ke dalam vena secara perlahan sambil diputar sampai seluruh canul masuk.17.Mencabut bagian jarum sehubungan dari canul catheter. Tahan canul dengan ibu jari tangan kiri, agar darah tidak menetes keluar.18.Melepas tourniquet.19.Menghubungkan canul dengan infusion set.20.Membuka saluran /klem roller untuk memulai infus dengan memperhatikan apakah tetesan lancar, atau lokasi penusukan membengkak. Apabila terjadi pembengkakan pada daerah penusukan, menandakan terjadi extravasasi cairan sehingga penusukan harus diulang mulai dari awal. Apabila tetesan lancar dan tidak ada extravasasi, maka dilakukan fiksasi.21.Melakukan fiksasi dengan memasang plester kecil(1,25 cm) di bawah catheter dengan sisi lengket menghadap ke atas dalam posisi menyilang. Hal ini untuk mencegah pelepasan catheter dari vena secara tidak sengaja.Pada bayi atau balita fiksasi diperkuat dengan spalk.22.Memberi bantalan kassa, yang sudah diberi betadine, dengan ukuran 2 cm x 2 cm pada rangkai penusukan kemudian diplester.23.Mengatur kecepatan aliran/ tetesan infus tepat per menit sesuai dengan instruksi dokter.24.Menuliskan tanggal dan waktu pemasangan infus serta ukuran jarum pada bantalan / plester yang dipasangkan pada tempat infus.

D.Tahap Terminasi.1.Merapikan pasien. Menciptakan suasana yang nyaman bagi pasien.2.Penyuluhan pasca pemasangan infus. Memberikan pesan kepada pasien / keluarganya apabila ada keluhan akibat pemasangan infus, misal : nyeri, bengkak, badan demam/ menggigil atau cairan tidak lancar agar melapor kepada petugas yang berjaga.3.Berpamitan dengan pasien. Memberitahukan kepada pasien bahwa tindakan telah selesai dilakukan.4.Membereskan alat-alat dengan membuang bahan habis pakai.5.Memilah sampah medis dan non medis dan dibuang pada tempatnya masing-masing.6.Mensterilkan peralatan yang telah dipanaskan ( SOP sterilisasi alat).7.Melepas sarung tangan dan mencuci tangan (SOP mencuci tangan).8.Mencatat kegiatan dalam lembar keperawatan. Hal yang perlu dicatat antara lain : waktu pemberian cairan, jenis cairan dan tetesan, jumlah cairan yang masuk, serta reaksi pasien terhadap cairan yang masuk.