BAB IKONSEP DASAR

A. Definisi Combustio1. Moenajat, 2001 Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi2. Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001 Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam.3. Effendy, 1999Luka bakar adalah suatu luka yang disebabkan karena adanya perpindahan energi dari sumber panas ketubuh, dan panas tersebut bisa dihantarkan melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik

B. Etiologi Combustio1. Dry Heat. Misalnya : jilatan api langsung seperti pada korban kebakaran dan pengeboman.2. Moist Heat. Luka bakar yang disebabkan oleh air panas3. Benda-benda panas. Misalnya : logam panas, aspal panas bisa menyebabakan luka bakar dalam4. Kimia. Banyak produk kimia yang bisa menyebabkan luka bakar apakah dengan melalui kontak langsung maupun melalui ingesti. Tingkat keperahan luka bakar oleh karena bahan kimia ini tergantung dari :Lamanya kontakKonsentrasi bahan kimiaJumlah jaringan tubuh yang terkenaMekanisme kerja bahan kimia tersebut. Contoh bahan kimia yang bisa menyebabkan luka bakar ; Asam kuat (HCL, asam Sulfur), Basa kuat (Sodium Hydroxide). Asam kuat menyebabkan nekrosis koagulasi dan nyeri hebat, sedangkan basa kuat nekrosis likuifaksi, penetrasinya dalam tetapi nyeri tidak hebat.5.Listrik. Disebabkan oleh sengatan listrik, akibatnya akan sangat serius karena menyebabkan kerusakan / kematian pada struktur tubuh bagian dalam sampai pada kehilangan satu atau lebih anggota gerak.6.Radiasi. Disebabkan bila terpapar dengan bahan radioaktif dalan lumlah yang banyak, menyebabkan luka bakar yang sifatnya ringan dan jarang menyebabkan kerusakan kulit yang parah. Derajat keparahan luka bakar akibat radiasi tergantung dari :Jenis radiasiJarak dari sumber radiasiLamanya paparanDosis yang diserapKedalaman penetrasi pada tubuh

C. Fase Luka Bakar1. Fase akut.Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.2. Fase sub akut.Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:Proses inflamasi dan infeksi.Problem penutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ organ fungsional.Keadaan hipermetabolisme.3. Fase lanjut.Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

D. Klasifikasi Luka Bakar1. Dalamnya luka bakara. Luka bakar dengan ketebalan superficial ( Superficial-thicknes wounds) Kerusakan terjadi di lapisan epidermis, meliputi sel basal epitel dan membran dasar, biasanya disebabkan oleh paparan panas rendah yang lama seperti sinar matahari. Efek yang ditimbulkan adalah eritema, edema ringan, nyeri dan hipersensitif. Penyembuhan terjadi pada hari ke 3-5 tanpa jaringan parut.b. Luka bakar dengan ketebalan partial (Partial-thicness wounds) Kerusakan terjadi diseluruh lapisan epidermis sampai di sebagian dermis, dibagi menjadi : Superficial-partial thickness wounds Ditandai dengan adanya eritema dan lembab, blister (karena rusaknya lapisan corneum dan granulosum), nyeri serta hipersensitif. Penyembuhan terjadi pada hari 10-14. Deep-partial thickness woundsTerjadi lebih dalam pada jaringan dermis, ditandai dengan udem, dan nyeri.Hipoksia dan iskemi jaringan bisa terjadi karena suplai darah yang terganggu. Penyembuhan terjadi pada 3-6 minggu, dan jika penyembuhan lama tindakan skin-grafting mungkin diperlukan.c. Luka bakar dengan ketebalan penuh (Fll-theicjness wounds) Kerusakan terjadi di seluruh lapisan epidermis dan dermis, dimana sel epidermal tidak mampu melakukan re-epitelisasi sehingga memerlukan skin graft. Ditandai dengan luka yang keras, kering adanya eschar, warna kulit bervariasi dari seperti lilin, kemerahan, kuning, coklat atau kehitaman, sensasi menurun. Penyembuhan tergantung dari keadekuatan vaskuler yang terkena, bisa berlangsung dari minggu sampai bulan.d. Luka bakar dengan kedalaman penuh Deep-full thickness woundsKerusakan terjadi sampai ke fasia, otot, tulang, dan tendon biasanya disebut sebagai derajat IV, disebabkan oleh jilatan api besar, sengatan listrik, dan bahan kimia. Ditandai dengan warna kehitaman, cekung dan sensasi sama sekali tidak ada. Tindakan yang dilakukan adalah amputasi.

2. Luas luka bakarWallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:a. Kepala dan leher: 9%b. Lengan masing-masing 9%: 18%c. Badan depan 18%, badan belakang 18%: 36%d. Tungkai maisng-masing 18%: 36%e. Genetalia/perineum: 1%Total: 100%

3. Berat ringannya luka bakarUntuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara lain :a. Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.b. Kedalaman luka bakar.c. Anatomi lokasi luka bakar.d. Umur klien.e. Riwayat pengobatan yang lalu.f. Trauma yang menyertai atau bersamaan.E. PATOFISIOLOGI Cedera termis menyebabkan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit sampai syok yang menimbulkan asidosis, nekrosis tubular akut dan disfungsi serebral. Kondisi ini dapat dijumpai pada fase awal/akut, syok biasanya berlangsung sampai 72 jam pertama. Kehilangan kulit membuat luka mudah terinfeksi. Selain itu, kehilangan kulit yang luas menyebabkan penguapancairan tubuh ysng berlebihan disertai dengan pengeluaran protein dan energi sehingga terjadi gangguan metabolisme.Jaringan nekrosis yang ada melepas toksin (burn toksin, suata lipid protein kompleks) yang dapat menimbulkan sepsis yang menyebabkan disfungsi dan kegagalan fungsi organ seperti paru dan hepar yang berakhir dengan kematian. Reaksi inflamasi yang berkepanjangan menyebabkan kerapuhan jaringan dan struktur fungsional. Kondisi ini menyebabkan parut yang tidak beraturan, kontraktur, deformitas sendi.

F. Manifestasi KlinisCombustioKedalamanPenyebabPenampilanWarnaPerasaan

Ketebalan partial superfisial(tingkat I)Jilatan api, sinar ultra violet (terbakar oleh matahari).Kering tidak ada gelembung.Oedem minimal atau tidak ada.Pucat bila ditekan dengan ujung jari, berisi kembali bila tekanan dilepas.Bertambah merah.Nyeri

Lebih dalam dari ketebalan partial(tingkat II)-Superfisial-DalamKontak dengan bahan air atau bahan padat.Jilatan api kepada pakaian.Jilatan langsung kimiawi.Sinar ultra violet.Blister besar dan lembab yang ukurannya bertambah besar.Pucat bial ditekan dengan ujung jari, bila tekanan dilepas berisi kembali.Berbintik-bintik yang kurang jelas, putih, coklat, pink, daerah merah coklat.Sangat nyeri

Ketebalan sepenuhnya(tingkat III)Kontak dengan bahan cair atau padat.Nyala api.Kimia.Kontak dengan arus listrik.Kering disertai kulit mengelupas.Pembuluh darah seperti arang terlihat dibawah kulit yang mengelupas.Gelembung jarang, dindingnya sangat tipis, tidak membesar.Tidak pucat bila ditekan.Putih, kering, hitam, coklat tua.Hitam.Merah.Tidak sakit, sedikit sakit.Rambut mudah lepas bila dicabut.

G. Respon Sistemik 1.Sistem Kardiovaskulara.Penurunan cardiak output karena kehilangan cairan;tekanan darah menurun, hal ini merupakan awitan syok. Hal ini terjadi karena saraf simpatis akan melepaskan kotekolamin yang meningkatkan resistensi perifer (vasokonstriksi) dan peningkatan frekuensi nadi sehingga terjadi penurunan cardiak output.b.Kebocoran cairan terbesar terjadi dalam 24 36 jam pertama sesudah luka bakar dan mencapai puncak dalam waktu 6 8 jam. Pada luka bakar < 30 % efeknya lokal, dimana akan terjadi oedema/lepuh pada area lokal, oedema bertambah berat bila terjadi pada daerah sirkumferensial, bisa terjadi iskemia pada derah distal sehingga timbul kompartemen sindrom. Bila luka bakar > 30 % efeknya sistemik. Pada luka bakar yang parah akan mengalami oedema masif.2.Efek Pada Cairan dan Elektrolita.Volume darah mendadak turun, terjadi kehilangan cairan lewat evaporasi, hal ini dapat mencapai 3 5 liter dalam 24 jam sebelum permukaan kulit ditutup.b.Hyponatremia; sering terjadi dalam minggu pertama fase akut karena air berpindah dari interstisial ke dalam vaskuler.c.Hypolkalemia, segera setelah luka bakar sebagai akibat destruksi sel masif, kondisi ini dapat terjadi kemudian denghan berpindahnya cairan dan tidak memadainya asupan cairan.d.Anemia, karena penghancuran sel darah merah, HMT meningkat karena kehilangan plasma.e.Trombositopenia dan masa pembekuan memanjang.3.Respon Pulmonala.Hyperventilasi dapat terjadi karena pada luka bakar berat terjadi hipermetabolik dan respon lokal sehingga konsumsi oksigen meningkat dua kali lipat.b.Cedera saluran nafas atas dan cedera inflamasi di bawah glotis dan keracunan CO2 serta defek restriktif.4.Respon GastrointestinalTerjadi ileus paralitik ditandai dengan berkurangnya peristaltik usus dan bising usus; terjadi distensi lambung dan nausea serta muntah, kondisi ini perlu dekompresi dengan pemasangan NGT, ulkus curling yaitu stess fisiologis yang masif menyebabkan perdarahan dengan gejala: darah dalam feses, muntah seperti kopi atau fomitus berdarah, hal ini menunjukan lesi lambung/duodenum.5.Respon Sistemik Lainnyaa.Terjadi perubahan fungsional karena menurunnya volume darah, Hb dan mioglobin menyumbat tubulus renal, hal ini bisa menyebabkan nekrosis akut tubuler dan gagal ginjal akut.b.Perubahan pertahanann imunologis tubuh; kehinlangan integritas kulit, perubahan kadar Ig serta komplemen serum, gagngguan fungsi netrofil, lomfositopenia, resiko tinggi sepsis.c.Hypotermia, terjadi pada jam pertama setelah luka bakar karena hilangnya kulit, kemudian hipermetabolisme menyebabkan hipertermia kendati tidak terjadi infeksi.

H. Pemeriksaan DiagnostikCombustioi. Hitung darah lengkap: Pe Ht karena kehilangan cairan, pe HT dan SDM terjadi kerana trauma panas di endothelium pembuluh darah.ii. Leukosit: me karena kerusakan sel dan respon inflamasi terhadap cederaiii. AGD: Pe PaO2 dan pe PaCO2 terjadi karena retensi CO, asidosis terjadi karena pe fungsi ginjaliv. COHbg: Pe > 15 % karena keracunan monoksidav. Bronkoskopi: Mengetahui luas cedera inhalasi, edema, perdarahan, ulkusvi. EKG: tanda iskemi miokard, disritmiavii. Elektrolit serum: K karena cedera jaringan, penurunan fungsi ginjal. K karena diuresis. Na pada kehilangan air, me bila terjadi konservasi ginjalviii. Glukosa serum: Pe menunjukkan respon stressix. Albumin serum: me karena kehilangan protein dan cedera jaringanx. BUN / Kreatinin: Pe karena pe perfusi ginjalxi. Urin: Albumin (+), Hb (+), mioglobin (+) menunjukkan kerusakan jaringan dalamxii. Rontgent thorax: untuk mengetahui adanya cedera inhalasi saluran nafas

I. PenatalaksanaanCombustio1. Resusitasi cairanDalam 24 jam pertama untuk pemberian cairan intravena jenis Ringer Laktat digunakan rumus Formula Baxter, yaitu :ml x KgBB x Luas luka bakar 24 jamKebutuhan faal:< 1 tahun: BB x 100 cc1 3 tahun: BB x 75 cc3 5 tahun: BB x 50 ccdiberikan8 jam pertamadiberikan16 jam berikutnyadiberikan pada 32 jam berikutnyaHari kedua:Dewasa: Dextran 500 2000 + D5% / albumin.( 3-x) x 80 x BB gr/hr100(Albumin 25% = gram x 4 cc)1 cc/mnt.Anak: Diberi sesuai kebutuhan faal.

2. Resusitasi A, B, C.A:Pernafasan:-Udara panasmukosa rusakoedemobstruksi.-Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin,iritasiBronkhokontriksi,obstruksigagal nafas.B: Sirkulasi:gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstravaskulerhipovolemi relatifsyok,ATN,gagal ginjal.3. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.4. Monitor urine dan CVP.5. Topikal dan tutup lukaCuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.Tulle.Silver sulfa diazin tebal.Tutup kassa tebal. Evaluasi 5 7 hari, kecuali balutan kotor.6. Analgetik: Mengurangi nyeri terutama pada luka bakar derajat II, seperti golongan morphin, Meperidine, dan Nalbuphine.7. Antibiotik: Mencegah septicemia, yang biasanya digunakan adalah aminoglycoside dan cephalosporin8. Perawatan luka: Perawatan luka dilakukan dengan teknik aseptic, menggunakan antimikroba topical seperti silver sulfadiazine, mafedine acetate, nitrofurazone9. Pembedahan: Dilakukan pada luka bakar yang luas dengan melakukan eksisi untuk merangsang pertumbuhan jaringan baru atau juga dengan melakukan skin grafting, pada luka bakar dengan derjat kedalaman IV dimana jaringan kulit dan penunjang dibawahnya telah mati, maka kemungkinan dilakukan amputasi akan lebih besar.

J.Komplikasi Combustio1. Infeksi. Infeksi merupakan masalah utama. Bila infeksi berat, maka penderita dapat mengalami sepsis. Berikan antibiotika berspektrum luas, bila perlu dalam bentuk kombinasi.Kortikosteroid jangan diberikan karena bersifat imunosupresif (menekan daya tahan), kecuali pada keadaan tertentu, misalnya pda edema larings berat demi kepentingan penyelamatan jiwa penderita.2. Curlings ulcer (ulkus Curling) Ini merupakan komplikasi serius, biasanya muncul pada hari ke 510.Terjadi ulkus pada duodenum atau lambung, kadang-kadang dijumpai hematemesis.Antasida harus diberikan secara rutin pada penderita luka bakar sedang hingga berat. Pada endoskopi 75% penderita luka bakar menunjukkan ulkus di duodenum.3. Gangguan Jalan nafas Paling dini muncul dibandingkan komplikasi lainnya, muncul pada hari pertama. Terjadi karena inhalasi, aspirasi, edema paru dan infeksi. Penanganan dengan jalan membersihkan jalan nafas, memberikan oksigen, trakeostomi, pemberiankortikosteroid dosis tinggi dan antibiotika.4. Konvulsi Komplikasi yang sering terjadi pada anak-anak adalah konvulsi. Hal ini disebabkan oleh ketidakseimbangan elektrolit, hipoksia, infeksi, obat-obatan (penisilin, aminofilin, difenhidramin) dan 33% oleh sebab yang tak diketahui.5. Kontraktur6. Ganguan Kosmetik akibat jaringan parut

BAB IIKONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN1. Aktifitas/istirahat:Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.2. Sirkulasi:Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).3. Integritas ego:Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.4. Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.5. Eliminasi:Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.6. Makanan/cairan:Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.7. Neurosensori:Gejala: area batas; kesemutan.Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).8. Nyeri/kenyamanan:Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.9. Pernafasan:Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.10. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).11. Keamanan:Tanda: a. Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.b. Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.c. Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.d. Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.e. Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.f. Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.g. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).

B. DIAGNOSAKEPERAWATAN1. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi trakeabronkial.2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute abnormal.3. Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap.4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan perlinduingan kulit.5. Nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit/jaringan.6. Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena.7. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).C. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi trakeabronkial.Tujuan : Bersihan jalan nafas tetap efektif. Kriteria Hasil : Bunyi nafas vesikuler, bebas dispnoe/cyanosis

INTERVENSIRASIONAL

a. Kaji refleks gangguan/menelan; perhatikan pengaliran air liur, ketidakmampuan menelan, serak, batuk mengi. Awasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan ; perhatikan adanya pucat/sianosis dan sputum mengandung karbon atau merah muda.b. Auskultasi paru, perhatikan suara mengi/gemericik, penurunan bunyi nafas, batuk rejan.c. Perhatikan adanya pucat atau warna buah ceri merah pada kulit yang cidera.d. Tinggikan kepala tempat tidur

e. Hindari penggunaan bantal di bawah kepala, sesuai indikasi.

f. Dorong batuk/latihan nafas dalam dan perubahan posisi sering. g. Hisapan (bila perlu) pada perawatan ekstrem, pertahankan teknik steril.

h. Tingkatkan istirahat suara tetapi kaji kemampuan untuk bicara dan/atau menelan sekret oral secara periodik.

i. Selidiki perubahan perilaku/mental contoh gelisah, kacau mental.

j. Awasi 24 jam keseimbangan cairan, perhatikan variasi/perubahan

k. Lakukan program kolaborasi meliputi : Berikan pelembab O2 melalui cara yang tepat, contoh masker wajah.

Kaji ulang seri rontgen.

Berikan/bantu fisioterapi dada.

Siapkan/bantu intubasi atau trakeostomi sesuai indikasi.

a. Dugaan cedera inhalasiTakipnea, penggunaan otot bantu, sianosis dan perubahan sputum menunjukkan terjadi distress pernafasan/edema paru dan kebutuhan intervensi medic.b. Obstruksi jalan nafas/distres pernafasan dapat terjadi sangat cepat atau lambat contoh sampai 48 jam setelah terbakar.c. Dugaan adanya hipoksemia atau karbon monoksida

d. Meningkatkan ekspansi paru optimal/fungsi pernafasan.e. Bila kepala/leher terbakar, bantal dapat menghambat pernafasan, menyebabkan nekrosis pada kartilago telinga yang terbakar dan meningkatkan konstriktur leher.f. Meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi dan drainase secret.g. Membantu mempertahankan jalan nafas bersih, tetapi harus dilakukan kewaspadaan karena edema mukosa dan inflamasi. Teknik steril menurunkan risiko infeksi.h. Peningkatan sekret/penurunan kemampuan untuk menelan menunjukkan peningkatan edema trakeal dan dapat mengindikasikan kebutuhan untuk intubasi.i. Meskipun sering berhubungan dengan nyeri, perubahan kesadaran dapat menunjukkan terjadinya/memburuknya hipoksia.j. Perpindahan cairan atau kelebihan penggantian cairan meningkatkan risiko edema paru. Catatan : Cedera inhalasi meningkatkan kebutuhan cairan sebanyak 35% atau lebih karena edema.

O2 memperbaiki hipoksemia/asidosis. Pelembaban menurunkan pengeringan saluran pernafasan dan menurunkan viskositas sputum. Perubahan menunjukkan atelektasis/edema paru tak dapat terjadi selama 2 3 hari setelah terbakar. Fisioterapi dada mengalirkan area dependen paru, sehingga meningkatkan fungsi pernafasan dan menurunkan atelektasis. Intubasi/dukungan mekanikal dibutuhkan bila jalan nafas edema atau luka bakar mempengaruhi fungsi paru/oksegenasi

2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute abnormal.Tujuan : Pasien dapat mendemostrasikan status cairan dan biokimia membaik.Kriteria hasil : Tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi oedema, elektrolit serum dalam batas normal, haluaran urine di atas 30 ml/jam.INTERVENSIRASIONAL

a. Pantau pengeluaran urine dan berat jenisnya. Observasi warna urine dan hemates sesuai indikasi.

b. Timbang berat badan setiap hari.

c. Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari sesuai indikasi.

d. Selidiki perubahan mental.

e. Observasi distensi abdomen, hematomesis feces hitam.

f. Lakukan program kolaborasi meliputi: Pasang / pertahankan kateter urine. Pasang/ pertahankan ukuran kateter IV.

Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, albumin.

Awasi hasil pemeriksaan laboratorium ( Hb, elektrolit, natrium ).g. Berikan obat sesuai idikasi : Diuretika contohnya Manitol (Osmitrol).

Antasida

h. Pantau: Tanda-tanda vital setiap jam selama periode darurat, setiap 2 jam selama periode akut, dan setiap 4 jam selama periode rehabilitasi. Warna urine.

i. Berikan antasida yag diresepkan atau simetidin.a. Penggantian cairan dititrasi untuk meyakinkan rata-2 pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada orang dewasa. Urine berwarna merah pada kerusakan otot masif karena adanyadarah dan keluarnya mioglobin.b. Penggantian cairan tergantung pada berat badan pertama dan perubahan selanjutnya.c. Memperkirakan luasnya oedema/perpindahan cairan yang mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine.d. Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat mengindikasikan ketidak adequatnya volume sirkulasi/penurunan perfusi serebral.e. Stres (Curling) ulcus terjadi pada setengah dari semua pasien yang luka bakar berat(dapat terjadi pada awal minggu pertama).

Memungkinkan infus cairan cepat. Resusitasi cairan menggantikan kehilangan cairan/elektrolit dan membantu mencegah komplikasi. Mengidentifikasi kehilangan darah/kerusakan SDM dan kebutuhan penggantian cairan dan elektrolit. Meningkatkan pengeluaran urine dan membersihkan tubulus dari debris /mencegah nekrosis.

Penggantian lanjut karena kehilangan urine dalam jumlah besar.

Menurunkan keasaman gastric, sedangkan inhibitor histamin menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan iritasi gaster.

Mengidentifikasi penyimpangan indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Periode darurat (awal 48 jam pasca luka bakar) adalah periode kritis yang ditandai oleh hipovolemia yang mencetuskan individu pada perfusi ginjal dan jaringan tak adekuat.i. Mencegah perdarahan GI. Luka bakar luas mencetuskan pasien pada ulkus stres yang disebabkan peningkatan sekresi hormon-hormon adrenal dan asam HCl oleh lambung.

3. Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asapTujuan : Pasien dapat mendemonstrasikan oksigenasi adekuat.Kriteria evaluasi : RR 12-24 x/mnt, warna kulit normal, GDA dalam renatng normal, bunyi nafas bersih, tak ada kesulitan bernafas.INTERVENSIRASIONAL

a. Pantau laporan GDA dan kadar karbon monoksida serum.

b. Berikan suplemen oksigen pada tingkat yang ditentukan.

c. Tempatkan pasien pada ventilator mekanis sesuai pesanan bila terjadi insufisiensi pernafasan (dibuktikan dnegna hipoksia, hiperkapnia, rales, takipnea dan perubahan sensorium).d. Anjurkan pernafasan dalam dengan penggunaan spirometri insentif setiap 2 jam selama tirah baring.e. Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi tak ada.

f. Untuk luka bakar sekitar torakal, beritahu dokter bila terjadi dispnea disertai dengan takipnea. Siapkan pasien untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanana. Inhalasi asap dapat merusak alveoli, mempengaruhi pertukaran gas pada membran kapiler alveoli.b. Suplemen oksigen meningkatkan jumlah oksigen yang tersedia untuk jaringan.c. Ventilasi mekanik diperlukan untuk pernafasan dukungan sampai pasie dapat dilakukan secara mandiri.

d. Pernafasan dalam mengembangkan alveoli, menurunkan resiko atelektasis.e. Memudahkan ventilasi dengan menurunkan tekanan abdomen terhadap diafragma.f. Luka bakar sekitar torakal dapat membatasi ekspansi dada. Mengupas kulit (eskarotomi) memungkinkan ekspansi dada.

4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan perlinduingan kulit.Tujuan : Pasien bebas dari infeksi.Kriteria evaluasi : Tak ada demam, pembentukan jaringan granulasi baik

INTERVENSIRASIONAL

a. Pantau penampilan luka bakar setiap 8 jam.

b. Bersihkan area luka bakar setiap hari dan lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen) sesuai pesanan.c. Berikan mandi kolam sesuai pesanan, implementasikan perawatan yang ditentukan untuk sisi donor, yang dapat ditutup dengan balutan vaseline atau op site.d. Gunakan sarung tangan steril dan berikan krim antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka bakar dengan ujung jari. Berikan krim secara menyeluruh di atas luka.

e. Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas yang mengenai area luas tubuh.f. Mulai rujukan pada ahli diet, berikan protein tinggi, diet tinggi kalori.

g. Berikan suplemen nutrisi makan bila masukan makanan kurang dari 50%a. Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimapngan dari hasil yang diharapkan.b. Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik meningkatkan pembentukan granulasi.c. Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang baik untuk kultur pertumbuhan baketri.d. Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan tindakan perawatan perlindungan lainmelindungi pasien terhadap infeksi.e. Melindungi terhadap tetanus.

f. Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien dan merencanakan diet untuk emmenuhi kebuuthan nutrisi penderita.g. Nutrisi adekuat membantu penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan energi.

5. Nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit dan jaringanTujuan:Pasien dapat mendemonstrasikan hilang dari ketidaknyamananKriteria Hasil : Menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah dan postur tubuh rileks.

INTERVENSIRASIONAL

a. Berikan analgesik narkotik yang diresepkan sedikitnya 30 menit sebelum prosedur perawatan lukab. Anjurkan analgesik IV bila luka bakar luas.

c. Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu ruangan dan berikan selimut ekstra untuk memberikan kehangatan.

d. Berikan ayunan di atas tempat tidur bila diperlukan.

e. Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan.f. Dapatkan bantuan tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat membantu membalikkan badan sendiri.

a. Analgesik narkotik diperlukan utnuk memblok rasa nyeri dengan nyeri beratb. Absorpsi obat IM buruk pada pasien dengan luka bakar luas yang disebabkan oleh perpindahan interstitial berkenaan dnegan peningkatan permeabilitas kapiler.c. Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar, menyebabkan hipoetrmia. Tindakan eksternal ini membantu menghemat kehilangan panas.d. Menurunkan neyri dengan mempertahankan berat badan jauh dari linen tempat tidur terhadap luka dan menuurnkan pemajanan ujung saraf pada aliran udara.e. Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang dependen.f. Dukungan adekuat pada luka bakar selama gerakan membantu meminimalkan ketidaknyamanan.

6. Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/venaTujuan : Pasien menunjukkan sirkulasi tetap adekuatKriteria Hasil : Warna kulit normal, menyangkal kebas dan kesemutan, nadi perifer dapat diraba.INTERVENSIRASIONAL

a. Untuk luka bakar yang mengitari ekstermitas atau luka bakar listrik, pantau status neurovaskular dari ekstermitas setaip 2 jam.Pertahankan ekstermitas bengkak ditinggikan.b. Beritahu dokter dengan segera bila terjadi nadi berkurang, pengisian kapiler buruk, atau penurunan sensasi. Siapkan untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan.

a. Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan.Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan pembengkakan.b. Temuan-temuan ini menandakan keruskana sirkualsi distal. Dokter dapat mengkaji tekanan jaringan untuk menentukan kebutuhan terhadap intervensi bedah. Eskarotomi (mengikis pada eskar) atau fasiotomi mungkin diperlukan untuk memperbaiki sirkulasi adekuat.

7. Kerusakan integritas kulit b/d kerusakan permukaan kulit sekunder destruksi lapisan kulit.Tujuan : Memumjukkan regenerasi jaringanKriteria Hasil : Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar.INTERVENSIRASIONAL

a. Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.

b. Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi.

c. Tinggikan area graft bila mungkin/tepat. Pertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area bila diindikasikan.

d. Pertahankan balutan diatas area graft baru dan/atau sisi donor sesuai indikasi.e. Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai.f. Lakukan program kolaborasi : Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan biologis.

a. Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada aera graft.Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko infeksi/kegagalan kulit.b. Kain nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine peptida yang melekat pada permukaan luka sampai lepasnya atau mengelupas secara spontan kulit repitelisasi.c. Menurunkan pembengkakan /membatasi resiko pemisahan graft. Gerakan jaringan dibawah graft dapat mengubah posisi yang mempengaruhi penyembuhan optimal.d. Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan permukaan tembus pandang tak reaktif.e. Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh memerlukan perawatan khusus untuk mempertahankan kelenturan.f. Graft kulit diambil dari kulit orang itu sendiri/orang lain untuk penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam.