BAB I

Pendahuluan

LATAR BELAKANG

Luka bakar merupakan cedera yang cukup sering dihadapi para dokter. Luka bakar

berat menyebabkan morbiditas dan derajat cacat yang relative tinggi dibandingkan dengan

cedera oleh sebab lain. Biaya yang dibutuhkan untuk penanganannya pun tinggi. Di Amerika

Serikat, kurang lebih dari 250.000 orang mengalami luka bakar setiap tahunnya. Dari angka

tersebut, 112.000 penderita luka bakar membutuhkan tindakan emergensi, dan sekitar 210

penderita luka bakar meninggal dunia. Di Indonesia, belum ada angka pasti mengnai luka

bakar, tetapi dengan bertambahnya jumlah penduduk serta industry, angka luka bakar

tersebut makin meningkat.

Luka bakar menyebabkan hilangnya integrase kulit dan juga menimbulkan efek

sistemik yang sangat kompleks. Luka bakar biasanya dinyatakan dengan derejat yang

ditentukan oleh kedalaman luka bakar. Beratnya luka tergantung pada dalam, luas, dan letak

luka. Selain beratnya luka bakar, umur dan keadaan kesehatan penderita sebelumnya

merupakan faktor yang sangat mempengaruhi prognosis.

1

BAB II

ISI

ANATOMI DAN HISTOLOGI KULIT

Kulit adalah organ tubuh terluas yang menutupi otot dan mempunyai peranan dalam

homeostasis. Kulit merupakan organ terberat dan terbesar dari tubuh. Seluruh kulit beratnya

2

sekitar 16 % berat tubuh, pada orang dewasa sekitar 2,7 – 3,6 kg dan luasnya sekitar 1,5 – 1,9

meter persegi. Tebalnya kulit bervariasi mulai 0,5 mm sampai 6 mm tergantung dari letak,

umur dan jenis kelamin. Kulit tipis terletak pada kelopak mata, penis, labium minus dan kulit

bagian medial lengan atas. Sedangkan kulit tebal terdapat pada telapak tangan, telapak kaki,

punggung, bahu dan bokong. Secara embriologis kulit berasal dari dua lapis yang berbeda,

lapisan luar adalah epidermis yang merupakan lapisan epitel berasal dari ectoderm sedangkan

lapisan dalam yang berasal dari mesoderm adalah dermis atau korium yang merupakan suatu

lapisan jaringan ikat 2.

EPIDERMIS

Epidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler. Terdiri dari epitel

berlapis gepeng bertanduk, mengandung sel melanosit, Langerhans dan Merkel. Tebal

epidermis berbeda-beda pada berbagai tempat di tubuh, paling tebal pada telapak tangan dan

kaki. Ketebalan epidermis hanya sekitar 5 % dari seluruh ketebalan kulit. Terjadi regenerasi

setiap 4-6 minggu. Fungsi Epidermis : Proteksi barier, organisasi sel, sintesis vitamin D dan

sitokin, pembelahan dan mobilisasi sel, pigmentasi (melanosit) dan pengenalan alergen (sel

Langerhans). Epidermis terdiri atas lima lapisan (dari lapisan yang paling atas sampai yang

terdalam) :

1. Stratum Korneum : Terdiri dari sel keratinosit yang bisa mengelupas dan berganti.

2. Stratum Lusidum : Berupa garis translusen, biasanya terdapat pada kulit tebal telapak

kaki dan telapak tangan. Tidak tampak pada kulit tipis.

3. Stratum Granulosum : Ditandai oleh 3-5 lapis sel polygonal gepeng yang intinya

ditengah dan sitoplasma terisi oleh granula basofilik kasar yang dinamakan granula

keratohialin yang mengandung protein kaya akan histidin. Terdapat sel Langerhans.

4. Stratum Spinosum : Terdapat berkas-berkas filament yang dinamakan tonofibril,

dianggap filamen-filamen tersebut memegang peranan penting untuk

mempertahankan kohesi sel dan melindungi terhadap efek abrasi. Epidermis pada

3

tempat yang terus mengalami gesekan dan tekanan mempunyai stratum spinosum

dengan lebih banyak tonofibril. Stratum basale dan stratum spinosum disebut sebagai

lapisan Malfigi. Terdapat sel Langerhans.

5. Stratum Basale (Stratum Germinativum) : Terdapat aktifitas mitosis yang hebat dan

bertanggung jawab dalam pembaharuan sel epidermis secara konstan. Epidermis

diperbaharui setiap 28 hari untuk migrasi ke permukaan, hal ini tergantung letak, usia

dan faktor lain. Merupakan satu lapis sel yang mengandung melanosit 2.

DERMIS

Terdiri atas jaringan ikat yang menyokong epidermis dan menghubungkannya dengan

jaringan subkutis. Tebalnya bervariasi, yang paling tebal pada telapak kaki sekitar 3 mm.

Dermis terdiri dari dua lapisan :

Lapisan papiler; tipis : mengandung jaringan ikat jarang.

Lapisan retikuler; tebal : terdiri dari jaringan ikat padat.

Serabut-serabut kolagen menebal dan sintesa kolagen berkurang dengan bertambahnya usia.

Serabut elastin jumlahnya terus meningkat dan menebal, kandungan elastin kulit manusia

meningkat kira-kira 5 kali dari fetus sampai dewasa. Pada usia lanjut kolagen saling

bersilangan dalam jumlah besar dan serabut elastin berkurang. Hal ini menyebabkan kulit

terjadi kehilangan kelemasannya dan tampak mempunyai banyak keriput. Dermis mempunyai

banyak jaringan pembuluh darah. Dermis juga mengandung beberapa derivat epidermis yaitu

folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat. Kualitas kulit tergantung banyak

tidaknya derivat epidermis di dalam dermis. Fungsi Dermis : struktur penunjang, mechanical

strength, suplai nutrisi, menahan shearing forces dan respon inflamasi . 2

SUBKUTIS

Merupakan lapisan di bawah dermis atau hipodermis yang terdiri dari lapisan lemak.

Lapisan ini terdapat jaringan ikat yang menghubungkan kulit secara longgar dengan jaringan

di bawahnya. Jumlah dan ukurannya berbeda-beda menurut daerah di tubuh dan keadaan

nutrisi individu. Berfungsi menunjang suplai darah ke dermis untuk regenerasi.

4

Fungsi Subkutis / hipodermis : melekat ke struktur dasar, isolasi panas, cadangan

kalori, kontrol bentuk tubuh dan mechanical shock absorber 2.

ETIOLOGI

Luka bakar disebabkan oleh : api (56%); air mendidih (40%); ;listrik (3%); bahan kimia (1%)

Ada lima mekanisme timbulnya luka bakar:

1. Api: kontak dengan kobaran api.

2. Luka bakar cair : kontak dengan air mendidih, uap panas, dan minyak panas.

3. Luka bakar kimia : asam akan menimbulkan panas ketika kontak dengan jaringan

organik.

4. Luka bakar listrik : tidak terlalu sering terjadi di Indonesia. Bisa timbul dari sambaran

petir atau aliran listrik. Luka bakar listrik memiliki karakteristik yang unik, sebab

sekalipun sumber panas (listrik) berasal dari luar tubuh, kebakaran/kerusakan yang

parah justru terjadi di dalam tubuh.

5. Luka bakar kontak : kontak langsung dengan obyek panas, misalnya dengan wajan

panas atau knalpot sepeda motor. Hal ini sangat sering terjadi di Indonesia.

PATOGENESIS

Akibat pertama luka bakar adalah syok karena kaget dan kesakitan. Pembuluh kapiler

yang terpajan suhu tinggi rusak dan permeabilitas meninggi. Sel darah yang ada di dalamnya

ikut rusak sehingga dapat terjadi anemia. Meningkatnya permeabilitas menyebabkan oedem

dan menimbulkan bula yang banyak elektrolit. Hal itu menyebabkan berkurangnya volume

cairan intravaskuler. Kerusakan kulit akibat luka bakar menyebabkan kehilangan cairan

akibat penguapan yang berlebihan, masuknya cairan ke bula yang terbentuk pada luka bakar

derajat dua dan pengeluaran cairan dari keropeng luka bakar derajat tiga.

Bila luas luka bakar kurang dari 20%, biasanya mekanisme kompensasi tubuh masih

bisa mengatasinya, tetapi bila lebih dari 20% akan terjadi syok hipovolemik dengan gejala

yang khas, seperti gelisah, pucat, dingin, berkeringat, nadi kecil, dan cepat, tekanan darah

menurun, dan produksi urin berkurrang. Pembengkakkan terjadi pelan-pelan, maksimal

terjadi setelah delapan jam.

5

Pada kebakaran dalam ruang tertutup atau bila luka terjadi di wajah, dapat terjadi

kerusakan mukosa jalan napas karena gas, asap, atau uap panas yang terhisap. Oedem laring

yang ditimbulkannya dapat menyebabkan hambatan jalan napas dengan gejala sesak napas,

takipnea, stridor, suara serak dan dahak bewarna gelap akibat jelaga.

Dapat juga keracunan gas CO dan gas beracun lainnya. Karbon monoksida akan

mengikat hemoglobin dengan kuat sehingga hemoglobin tak mampu lagi mengikat oksigen.

Tanda keracunan ringan adalah lemas, bingung, pusing, mual dan muntah. Pada keracunan

yang berat terjadi koma. Bisa lebih dari 60% hemoglobin terikat CO, penderita dapat

meninggal. Setelah 12 – 24 jam, permeabilitas kapiler mulai membaik dan mobilisasi serta

penyerapan kembali cairan edema ke pembuluh darah. Ini di tandai dengan meningkatnya

diuresis 3

DIAGNOSIS

Diagnosis luka bakar ditegakkan berdasarkan: luas, lokasi, kedalaman, dan penyebab.

Terutama mengenai luas luka bakar, selain menegakkan diagnosis, juga untuk menentukan

prognosis apakah baik atau buruk.

Menentukan Ukuran

Ukuran luka bakar secara formal diukur pada tempat yang steril. Pada pengukuran ini

diharuskan untuk berhati-hati terhadap hipotermia yang mungkin muncul. Pengukuran dapat

dilakukan dengan menggunakan rumus ‘Rule of Nine’ dimana setiap ekstremitas atas 9%,

ekstremitas bawah 18%, badan 18% , setiap sisi kepala dan leher 9%. merupakan pengukuran

kasar dari TBSA diluar area rumah sakit.

6

Pengukuran lain yang lebih akurat adalah dengan menggunakan bagan ‘Lund and Browder’.

Luka bakar yang terjadi pada daerah muka dan leher jauh lebih berbahaya daripada luka

bakar di tungkai bawah. Sebab, luka bakar di tempat ini dapat berakibat pada terjadinya

pembengkakan di daerah leher. Maka, kita mesti sangat waspada terhadap timbulnya

obstruksi jalan napas.

KEDALAMAN LUKA BAKAR

Berdasarkan kedalaman kerusakan jaringan, luka bakar dibagi dalam 3 derajat:

7

Derajat I :

Kerusakan hanya terjadi di permukaan kulit (epidermis) dan tidak memerlukan perawatan

khusus. Misalnya: kulit terbakar akibat berenang. Kulit akan tampak kemerahan dan terasa

nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi. Setelah 24 jam timbul gelombang yang

kemudian kulit mengelupas. Penyembuhan terjadi secara spontan dalam 5-10 hari, kulit

sembuh tanpa cacat.

Derajat II:

Bisa bersifat dangkal dan dalam. Pada kerusakan kulit yang dangkal (epidermis-dermis),

biasanya kulit tampak kemerahan, nyeri dan ditandai dengan gelembung air. Asal bebas dari

infeksi sebelum 3 minggu akan sembuh dengan sendirinya. Sementara jika kerusakan kulit

terjadi lebih dalam, diperlukan tindakan, sulit sembuh sendiri. Kalaupun sembuh sendiri akan

memakan waktu berbulan-bulan dan meninggalkan cacat seperti jaringan parut (keloid).

Luka bakar derajat dua dibagi:

Derajat dua superficial (dangkal): Cedera pada jenis luka bakar ini tidak lebih dalam

dari papiler dermis. Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat,

kelenjar sebasea masih utuh. Gejala yang muncul adalah bula/ hilangnya epidermis.

Dermis yang lebih dalam akan berwarna pink dan lembab. Capilary return terlihat

dengan jelas. Pemeriksaan Pinprick normal. Pada kedalaman ini penyembuhan

selama 2 minggu tanpa scar residual. Tidak perlu pembedahan.

Derajat dua profunda/deep (dalam): Kerusakan hampir seluruh bagian dermis. Secara

klinis epidermis biasanya hilang. Akan terlihat titik kapiler, khususnya bila diperiksa

setelah 48 jam. Warna tidak berubah saat diberikan tekanan, sensasi berkurang, dan

Pinprick negatif. Pada kedalaman ini penyembuhan membutuhkan 3 minggu lebih

tanpa pembedahan dan biasanya akan terjadi scar hipertrofik.

Derajat III:

Kerusakannya lebih dalam dari jaringan kulit sekitarnya dan lebih berat (dari endodermis

sampai ke tulang). Kulit berwarna pucat, keabu-abuan dan pada lapisan kulit yang terkena

trauma tampak eschar (koagulasi protein). Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh

karena ujung-ujung saraf sensorik mengalami kerusakan. Bila kulit yang terbakar tidak

8

diangkat akan menimbulkan cacat. Penyembuhan luka terjadi lama karena tidak ada proses

epitelisasi spontan dari dasar luka. Tidak ada capilary return.

Eschar ialah jaringan parut palsu. Ia bukanlah kulit sejati, tetapi menyelimuti luka bagaikan

lapisan kulit. Eschar merupakan jaringan mati yang terdiri dari sel-sel kulit yang mengelupas.

Karena ia tak hidup, ia tak bernapas dan tidak memungkinkan lalu lintas keluar masuknya

bahan-bahan ke bagian dalam kulit.

Pembagian luka bakar berdasarkan kategori penderita

1. Luka bakar ringan: derajat I; derajat II < 15%

2. Luka bakar sedang: derajat II 15-40%; derajat III < 10% kecuali muka, tangan dan

kaki.

3. Luka bakar berat/kritis: derajat II-III > 40%; derajat III pada muka, tangan, dan kaki;

trauma inhalasi; luka bakar listrik; disertai trauma lainnya seperti cedera kepala,

fraktur iga/costa, dll.

9

Indikasi rawat inap:

1. Dewasa: derajat II dengan luas >= 15%, anak atau orang tua derajat II dengan luas >=

10%

2. Derajat III >= 10%

3. Luka pada wajah, tangan, genital/perineal

4. Penyebabnya kimia dan listrik

5. Menderita gangguan atau penyakit lain

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Terutama untuk luka bakar yang berat

Lab darah

o Hitung jenis

o Kimia darah

o Analisa gas darah dengan carboxyhemoglobin

o Analisis urin

o Creatinin Phosphokinase dan myoglobin urin ( Luka bakar akibat listrik)

o Pemeriksaan factor pembekuan darah ( BT, CT)

Radiologi

o Foto thoraks : untuk mengetahui apakah ada kerusakan akibat luka bakar

inhalasi atau adanya trauma dan indikasi pemasangan intubasi

o CT scan : mengetahui adanya trauma

Tes lain : dengan fiberoptic bronchoscopy untuk pasien dengan luka bakar inhalasi.

10

PENANGANAN KORBAN LUKA BAKAR

Pre-hospital

Prinsip penanganan prehospital adalah:

- Pastikan tim penyelamat aman. Hal ini penting pada kebakaran yang sering pada

rumah, dan untuk mencegah cedera akibat listrik dan bahan kimia.

- Hentikan proses terbakar. Berhenti, berbaring dan berputar adalah metode yang baik

untuk menghentikan api pada seseorang yang terbakar.

- Pemeriksaan cedera lain. Pemeriksaan ABC (airway, breathing, circulation) diikuti

pemeriksaan sekunder dapat memastikan tidak adanya cedera lain yang terlewatkan.

Pasien terkena ledakan atau yang meloloskan diri dari kebakaran dapat mengalami

cedera kepala dan tulang belakang, serta masalah lain yang mengancam nyawa.

- Mendinginkan luka bakar. Hal ini memberikan efek analgesia dan menurunkan cedera

mikrovaskular yang dapat terjadi setelah luka bakar. Pendinginan harus dilakukan

minimal 10 menit dan efektif hingga 1 jam setelah luka bakar. Hal ini merupakan

penanganan pertama yang penting khususnya pada luka bakar parsial akibat air

mendidih. Pendinginan dilakukan pada suhu sekitar 15°C, dan hipotermia harus

dihindari.

- Oksigen. Setiap orang yang berada pada kebakaran di ruang tertutup harus diberikan

oksigen, khususnya pada yang mengalami perubahan tingkat kesadaran.

- Elevasi. Posisi duduk pada pasien dengan cedera jalur pernafasan dapat meningkatkan

kualitas hidup pasien. Elevasi dari ekstremitas yang terbakar juga mengurangi

bengkak dan ketidaknyamanan.

Hospital

Prinsip dari penanganan luka bakar sama seperti trauma akut lainnya:

A. Airway control

B. Breathing and ventilation

C. Circulation

D. Disability – neurological status

E. Exposure with environmental control

F. Fluid resuscitation

11

Kemungkinan cedera tambahan harus dipikirkan secara klinis maupun riwayat sebelumnya,

dan ditangani dengan baik. Penentu utama dari tingkat keparahan dari luka bakar adalah

persentase TBSA, adanya cedera inhalasi, dan kedalaman luka. Aspek ini penting untuk

menentukan ke-akutan cedera. Tidak semua luka bakar membutuhkan perawatan di ruang

luka bakar, kecuali beberapa kondisi berikut:

- Suspek cedera inhalasi

- Setiap luka bakar yang membutuhkan resusitasi cairan

- Setiap luka bakar yang membutuhkan pembedahan

- Pasien dengan luka bakar signifikan di tangan, wajah, kaki, atau perineum

- Pasien yang secara psikis atau sosial tidak disarankan untuk kembali pulang

- Luka bakar pada usia ekstrim

- Luka bakar yang berpotensial memiliki sekuel serius seperti pada luka bakar akibat

listrik, dan asam hidrofluorik

Airway

Jalan nafas yang terbakar dapat bengkak dan menutup jalan nafas bila tidak ditangani dengan

baik. Penatalaksanaan adalah dengan menjaga jalan nafas dengan penggunaan endotracheal

tube sampai bengkak menurun, yang akan terjadi sekitar 48 jam. Gejala dari edema laring

seperti perubahan suara, stridor, cemas, dan kesulitan bernafas adalah gejala yang dapat

muncul belakangan. Intubasi akan sulit dilakukan bila ini sudah terjadi. Jadi kritiroidektomi

harus dilakukan pada pasien dengan diagnosis terlambat dari sumbatan jalan nafas. Jangka

waktu antara terbakar hingga oklusi jalan nafas biasanya antara 4-24 jam.

Kunci utama dari penanganan luka bakar pada jalan nafas adalah pada riwayat dan tanda

awal. Riwayat menghirup gas panas dari kebakaran di ruang tertutup seperti rumah dan

mobil. Tanda seperti bula pada palatum durum, terbakarnya mukosa nasalis dan hilangnya

seluruh bulu hidung (bulu anterior biasanya terbakar), tetapi tanda yang paling penting adalah

bila adanya luka bakar dalam sekitar mulut dan leher.

Breathing

Waktu adalah faktor utama; seseorang yang terjebak di kebakaran lebih dari beberapa menit

harus diobservasi tanda-tanda menghirup gas. Tanda lain yang jelas adalah dengan

12

menemukan jelaga di dalam hidung dan orofaring dan foto radiografi thorax menunjukan

konsolidasi.

Tanda klinis termasuk peningkatan progresif dari usaha dan jumlah pernafasan, peningkatan

nadi, kecemasan, bingung dan penurunan saturasi oksigen. Gejala ini kadang tidak muncul

tiba-tiba dan membutuhkan 24 jam hingga 5 hari untuk terjadi.

Penanganan dilakukan segera setelah cedera ini dicurigai dan jalan nafas aman. Fisioterapi,

nebulisers, dan oksigen yang dihangatkan cukup berguna. Progres pasien harus dimonitor

dengan respiratory rate, bersama dengan analisa gas darah. Bila situasi tidak membaik bisa

digunakan mask atau T-piece. Pada kasus yang parah, intubasi dan ICU dibutuhkan.

Setiap riwayat kebakaran di ruang tertutup harus dicurigai adanya keracunan meetabolis. Gas

darah harus diukur secepatnya. Karboksihemoglobin meningkat diatas 10% harus ditangani

dengan oksigen tekanan tinggi selama 24 jam.

Hambatan mekanis pernafasan dari skar yang muncul pada luka bakar total dari dada jelas

terlihat dari pemeriksaan. Akan terjadi retensi karbon dioksida dan tekanan inspirasi yang

tinggi saat pasien diventilasikan. Terapi dilakukan dengan memotong kulit melewati bagian

yang terbakar untuk membuat dada dapat mengembang (escharotomy). Saraf pada kuilt yang

telah rusak membuat prosedur ini tidak menyakitkan pasien.

Circulation with Haemorrhage Control

Periksa untuk setiap perdarahan yang tampak – Apakah berhenti dengan tekanan

langsung. Memantau dan merekam denyut nadi perifer, kekuatan (kuat, lemah) dan iramanya,

Terapkan uji blansing kapiler (capillary blanching test)di sentral dan perifer dari wilayah

yang terkena luka bakar) – normal kembali dalam dua detik. Pemajangan Uji ini

menunjukkan perfusi yang buruk karenahipotensi, hipovolemia atau kebutuhan untuk

eskarotomi. Memantau sirkulasi perifer jika ada luka bakar melingkar. Caranya dengan

mengangkat anggota badan yang terkena untuk mengurangi edema dan melancarkan aliran

darah. Jika tidak terjadi perbaikan maka mungkin perlu untuk dilakukan eskarotomi.

RESUSITASI CAIRAN

Sebagai bagian dari perawatan awal pasien yang terkena luka bakar, Pemberian cairan

intravena yang adekuat harus dilakukan, akses intravena yang adekuat harus ada, terutama

pada bagian ekstremitas yang tidak terkena luka bakar.

13

Adanya luka bakar diberikan cairan resusitasi karena adanya akumulasi cairan edema

tidak hanya pada jaringan yang terbakar, tetapi juga seluruh tubuh. Telah diselidiki bahwa

penyebab permeabilitas cairan ini adalah karena keluarnya sitokin dan beberapa mediator,

yang menyebabkan disfungsi dari sel, kebocoran kapiler.

Tujuan utama dari resusitasi cairan adalah untuk menjaga dan mengembalikan perfusi

jaringan tanpa menimbulkan edema. Kehilangan cairan terbesar adalah pada 4 jam pertama

terjadinya luka dan akumulasi maksimum edema adalah pada 24 jam pertama setelah luka

bakar. Prinsip dari pemberian cairan pertama kali adalah pemberian garam ekstraseluler dan

air yang hilang pada jaringan yang terbakar, dan sel-sel tubuh. Pemberian cairan paling

popular adalah dengan Ringer laktat untuk 48 jam setelah terkena luka bakar. Output urin

yang adekuat adalah 0.5 sampai 1.5mL/kgBB/jam.

Formula yang terkenal untuk resusitasi cairan adalah Formula Parkland :

24 jam pertama.Cairan Ringer laktat : 4ml/kgBB/%luka bakar

o contohnya pria dengan berat 80 kg dengan luas luka bakar 25 %

o membutuhkan cairan : (25) X (80 kg) X (4 ml) = 8000 ml dalam 24 jam pertama

½ jumlah cairan 4000 ml diberikan dalam 8 jam

½ jumlah cairan sisanya 4000 ml diberikan dalam 16 jam berikutnya.

Cara lain adalah cara Evans :

l. luas luka bakar dalam % x berat badan dalam kg = jumlah NaCl / 24 jam

2. luas luka bakar dalam % x berat badan dalam kg =jumah plasma / 24 jam

( no 1 dan 2 pengganti cairan yang hilang akibat oedem. Plasma untuk mengganti plasma

yang keluar dari pembuluh dan meninggikan tekanan osmosis hingga mengurangi

perembesan keluar dan menarik kembali cairan yang telah keluar )

3. 2000 cc Dextrose 5% / 24 jam (untuk mengganti cairan yang hilang akibat penguapan )

Separuh dari jumlah cairan 1+2+3 diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam

16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairan pada hari pertama. Dan

hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan hari kedua.

14

Cara lain yang banyak dipakai dan lebih sederhana adalah menggunakan rumus Baxter

yaitu :

% x BB x 4 cc

Separuh dari jumlah cairan ini diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16

jam berikutnya. Hari pertama terutama diberikan elektrolit yaitu larutan RL karena terjadi

defisit ion Na. Hari kedua diberikan setengah cairan hari pertama. Contoh : seorang dewasa

dengan BB 50 kg dan luka bakar seluas 20 % permukaan kulit akan diberikan 50 x 20 % x 4

cc = 4000 cc yang diberikan hari pertama dan 2000 cc pada hari kedua.9

Kebutuhan kalori pasien dewasa dengan menggunakan formula Curreri, adalah 25

kcal/kgBB/hari ditambah denga 40 kcal/% luka bakar/hari.

Petunjuk perubahan cairan

Pemantauan urin output tiap jam

Tanda-tanda vital, tekanan vena sentral

Kecukupan sirkulasi perifer

Tidak adanya asidosis laktat, hipotermi

Hematokrit, kadar elektrolit serum, pH dan kadar glukosa

Resusitasi kristaloid

Ringer laktat adalah kristaloid yang paling sering digunakan. Kristaloid dikatakan cukup

efektif seperti koloid untuk mempertahankan volume intravaskular, dan cukup murah.

Sumber lain mengatakan alasan untuk menggunakan kristaloid adalah bahwa molekul protein

yang besarpun dapat keluar dari pembuluh darah pada daerah dengan luka bakar.

Pada anak, cairan maintenance harus juga diberikan. Sebagaimana berikut

- 100 ml/kgBB untuk 10 kg pertama selama 24 jam

- 50 ml/kgBB untuk 10 kg berikutnya

- 20 ml/kgBB untuk setiap kg bila BB lebih dari 20kg

Hypertonic saline

Hypertonic saline telah menjadi cukup efektif bagi penanganan syok pasca luka bakar, karena

menghasilkan keadaan hiperosmolar dan hipernatremia. Hal ini mengurangi perbedaan cairan

15

intraseluler dengan ekstraseluler. Keuntungan lain adalah berkurangnya edema jaringan dan

berkurangnya eskarotomi dan intubasi.

Resusitasi koloid

Protein plasma bertanggung jawab terhadap tekanan onkotik berbanding terbalik terhadap

tekanan hidrostatik kapiler. Tanpa protein, volume plasma tidak bisa dipertahankan dan akan

terjadi edema. Protein harus diberikan setelah 12 jam pertama terbakar karena sebelumnya

terjadi perpindahan aliran masif yang menyebabkan protein keluar dari sel.

Rumus perhitungan koloid yang paling sering digunakan adalah Rumus Muir Barclay ;

- 0.5 x %BSAB x BB = satu porsi

- Periode 4/4/4, 6/6 dan 12 jam

- Satu porsi diberikan pada setiap periode

Sumber lain mengatakan bila luka bakar lebih dari 30% maka harus diberikan albumin pada

24 jam ke2 setelah kejadian dengan rumus:

5% albumin = *ml x %BSAB x preburn weightKg

q `

Bila albumin tidak ada, bisa diberikan fresh frozen plasma atau koloid sintetik dengan dosis

yang sama. Bila tidak ada juga maka lanjutkan RL.

Monitor resusitasi

Cara memonitor resusitasi adalah dengan mengukur output urine. Output urine harus berada

antara 0.5-1 cc/kgBB perjam. Jika volume urin lebih rendah, maka kecepatan infus harus

ditingkatkan 50%. Jika output urin tidak cukup dan pasien menunjukan tanda-tanda

hipoperfusi (takikardia, perifer dingin, hematokrit tinggi), maka bolus 10 ml/kgBB harus

diberikan. Penting diketahui bahwa pasien tidak diresusitasi berlebihan dan output urin

melebihi 2 cc/kgBB perjam menunjukkan tanda untuk menurunkan kecepatan infus. Pada

16

anak urin output dipertahankan sekitar 1-2cc/kgBB perjam. Pada anak dengan berat badan

lebih dari 30kg maka dapat digunakan rumus dewasa.

Cara lain dari mengukur perfusi jaringan seperti keseimbangan asam basa harus

dilakukan pada luka bakar yang lebih besar dan kompleks, dan perhitungan hematokrit

penting untuk mengkonfirmasi seseorang dengan suspek overhidrasi. Seseorang dengan

disfungsi jantung, akut atau kronik, harus menggunakan perhitungan yang lebih tepat dengan

menggunakan ultrasound transesophageal atau dengan invasive central line. Dekompresi

dengan NG juga penting pada luka bakar lebih dari 20% TBSA karena kemungkinan adanya

gastric ileus.

Pembedahan

Escharotomy

Luka bakar komplit yang mengitari ekstremitas membutuhkan pembedahan darurat.

Efek tourniquet pada jenis cedera ini ditangani dengan memotong keseluruhan luka bakar

komplit pada garis mid-axial, menghindari saraf besar. Harus diingat bahwa escharotomy

menyebabkan kehilangan darah besar, oleh karena itu dibutuhkan transfusi darah yang cukup.

Luka bakar parsial dan komplit yang membutuhkan terapi pembedahan harus

diberikan dressing untuk mengurangi onset kolonisasi pada luka. Empat dressing yang paling

umum digunakan antara lain :

- 1% silver sulphadiazine cream. Memberikan profilaksis broad spectrum terhadap

kolonisaasi bakteri, cukup efektif untuk melawan Pseudomonas aeruginosa dan

MRSA

- 0.5% silver nitrate sodium. Sangat efektif untuk profilaksi terhadap Pseudmonas,

tetapi tidak begitu aktif terhadap bakteri gram negatif sebagaimana silver

sulphadiazine. Kekurangan lainnya adalah solution harus diganti setiap 2-4 jam untuk

mencegah lembab. Juga memberikan warna kehitaman pada furnitur di sekitar pasien.

- Mafenide acetate cream. Populer khususnya di USA, tetapi cukup menyakitkan.

Biasanya dalam larutan 5% dan dihubungkan dengan terjadinya asidosis metabolik.

- Silver sulphadiazine dan cerium nitrate. Juga sangat berguna sebagai dressing pada

luka, khususnya pada luka bakar komplit. Menginduksi efek keras pada kulit yang

terbakar, sering pada orang yang tua,untuk mengurangi efek cell-mediated

immunosuppresion yang terjadi pada luka bakar. Cerium nitrate membentuk eschar

17

steril dan berguna untuk menangani luka ketika terapi konservatif telah digunakan.

Cerium nitrate juga menunjukan peningkatan imunitas sel pada beberapa pasien.

Diseluruh dunia ada berbagai hal yang digunakan untuk mengobati luka, mulai dari madu

rebus hingga dressing sintetis biologis dengan fibroblast dalam matrix. Fakta bahwa luka

bakar parsial akan sembuh dengan atau tanpa adanya dresssing. Pemilihan dressing menjadi

masalah krusial pada luka dalam karena menentukan ada atau tidaknya scar dan ada atau

tidaknya pembedahan.

Jika luka terkontaminasi cukup berat sebagai hasil dari kecelakaan, maka luka dibersihkan

dalam anestesi umum. Bila kontaminasi lebih kronis, silver sulphadiazine cream digunakan

selama 2-3 hari.

Penanganan luka superfisial adalah dengan paparan. Eksudat ditangani dengan mengganti

kain verban, setelah beberapa hari akan muncul eschar kering. Bagaimanapun juga ini

merupakan metode yang cukup menyakitkan dan membutuhkan bantuan perawat. Variasi lain

adalah dengan menggunakan dressing permeabel seperti mefix atau fixamol yang dapat

mengeringkan luka tanpa membua luka lengket ke pakaian dan kain. Hal lain dapat

digunakan adalah dengan pemberian vaselin (dengan atau tanpa antiseptik-chlorhexidine) di

sekitar luka. Alternatif lain dengan menggunakan lembaran silikon mepitel yang mampu

menyerap eksudat.

Dressing lain seperti hidrokoloid dapat digunakan dan diganti tiap 3-5 hari. Dressing ini dapat

digunakan pada luka bakar yang bervariasi kedalamannya dimana level protease yang tinggi

pada dressing membantu debridement dari luka bakar yang dalam. Dressing ini juga

memberikan suasana lembab yang baik untuk epitelisasi.

Sintetis biologis (biobrane) dan dressing alami (membran amnion) juga memberikan suasana

pengobatan yang baik dan tidak perlu diganti. Cukup ideal untuk pengobatan luka bakar

superfisial. Tetapi kurang berguna pada luka bakar dalam yang bervariasi karena akan mudah

lepas. Debridement segera dan graft adalah kunci dari penanganan efektif terhadap luka bakar

dalam parsial maupun komplit.

Analgesia

Akut

18

Analgesia merupakan hal yang vital terhadap manajemen luka bakar. Luka bakar kecil,

superfisial, merespon baik terhadap analgesia oral, parasetamol dan NSAID. Luka bakar

besar membutuhkan opiat intravena. Injeksi intramuskuler tidak boleh diberikan pada luka

bakar lebih dari 10% TBSA karena absorpsi tidak dapat diprediksi dan berbahaya.

Subakut

Pada pasien dengan luka bakar besar, analgesia terus menerus dibutuhkan, dimulai dengan

drip infus dan diteruskan dengan tablet oral seperti slow-release morphine. Analgesia kuat

short acting harus diberikan sebelum penggantian dressing. Dan mungkin membutuhkan

anesthetis untuk memberikan midazolam dan ketamine.

Monitor dan kontrol infeksi

Pasien dengan luka bakar besar merupakan seseorang yang immunocompromised, memiliki

banyak jalur untuk masuknya bakteri patogenik dan oportunistik serta jamur. Mereka

memiliki pertahanan tubuh lokal yang juga buruk pada paru dan usus karena edema, serta

pemasangan kateter serta infus yang juga dapat menjadi jalur infeksi.

Kontrol dari infeksi dimulai dengan mencuci tangan. Survei bakteri disekitar luka, kateter dan

sputum membantu untuk memberikan gambaran flora tubuh pasien. Bila ada tanda infeksi,

maka kultur lebih lanjut harus diberikan dan antibiotik dimulai. Bila seseorang dengan luka

bakar besar dibiarkan katabolik, temperatur core biasanya diatur oleh hipotalamus diatas

37°C. Temperatur signifikan adalah bila diatas 38.5°C, serta tanda-tanda infeksi

(peningkatan/penurunan jumlah leukosit, trombositosis, penurunan keadaan umum pasien).

Pembedahan pada luka bakar akut

Seriap luka bakar parsial dan komplit kecuali yang luasnya kurang dari 4cm2

membutuhkan pembedahan. Setiap luka bakar dengan kedalaman yang belum ditentukan

harus ditangani dalam 48 jam. Hal ini karena luka bakar yang awalnya terlihat superfisial

mungkin cukup dalam. Cedera mikrovaskular yang terlambat sering terjadi pada luka bakar

akibat air mendidih.

Inti pada pembedahan luka bakar adalah kontrol. Anestetis harus memiliki kontrol

baik pada pasien. Kanula wide bore harus digunakan dan tekanan darah pasien harus

dikontrol terus menerus. Jika akan dilakukan eksisi besar, maka arterial line(monitor tekanan

darah) serta central venous pressure dibutuhkan. Kontrol keseimbangan asam basa, clotting

time dan level hemoglobin juga dibutuhkan. Temperatur core pasien tidak boleh turun lebih

19

dari 36°C atau akan terjadi iregularitas pembekuan, maka suhu ruang operasi dipertahankan

agar tetap hangat.

Untuk kebanyakan eksisi luka bakar, injeksi subbkutan adrenalin 1:1.000.000 atau

1:500.000 dan kontrol tourniquet penting untuk mengontrol kehilangan darah.

Pada luka bakar dermal dalam, lapisan paling atas dari dermis mati di potong sampai

dermis terpisah dari pembuluh darah kecil yang tersumbat. Larutan adrenalin 1:500.000 juga

membantu untuk mengurangi perdarahan seperti pada skin graft. Penggunaan tourniquet

selama eksisi luka membantu untuk mengurangi kehilangan darah.

Luka bakar dalam membutuhkan eksisi dalam dari kulit. Pada beberapa keadaan,

penting untuk memotong hingga ke fascia tetapi pada kebanyakan kasus, eksisi luka bakar

hanya sampai lemak. Sebisa mungkin skin graft digunakan di setiap luka. Dengan luka yang

sangat besar, penggunaan kulit sintetis atau homograft memberikan penutup yang stabil dan

memudahkan eksisi keseluruhan luka. Manajemen postoperative dari pasien ini jelas

membutuhkan evaluasi hati-hati dari keseimbangan cairan dan level hemoglobin. Dressing

akan cepat lembab karena serum dan butuh untuk diganti secara reguler untuk mengurangi

adanya bakteri.

Fisioterapi penting untuk mengurangi insidensi kontraktur sendi. Elevasi dari

ekstremitas juga penting. Pembidaian harus dilakukan setelah pemasangan graft, graft harus

dipasangkan pada posisi dengan kerenggangan maksimal. Lutut diregangkan dengan posisi

ekstensi, aksila dengan abduksi. Pergerakan dibimbing oleh fisioterapis dan dimulai pada hari

ke5.

Rekonstruksi terlambat dan manajemen scar

Rekonstruksi yang terlambat dari luka bakar sering terjadi pada luka bakar besar yang

komplit. Pada awal periode penyembuhan, kontraktur akut khususnya sekitar mata

membutuhkan perhatian lebih. Kelopak mata harus digraft ketika pertama kali ditemukan

tanda kesulitan berkedip, dan harus dilakukan sebelum pasien memiliki tanda-tanda keratitis.

Area lain yang membutuhkan perhatian lebih adalah sekitar persendian dimana dapat terjadi

kontraktur.

Alopesia akibat luka bakar paling baik ditangani dengan ekspansi jaringan berambut

dari kulit yang tidak terbakar. Ekspansi jaringan juga berguna pada luka bakar terisolasi

dengan daerah sekitarnya masih merupakan kulit sehat. Z-plasty berguna pada situasi dimana

ada satu berkas dan flap transposisi berguna pada berkas yang lebih lebar dari scar. Pada area

20

yang melingkar atau sangat luas satu-satunya terapi adalah insisi dan penggantian jaringan.

Sampai sekarang penggantian jaringan terbaik adalah dari full-thickness graft atau jaringan

bervaskuler sebagai flap bebas.

Gatal dan dermatitis pada scar luka bakar sering terjadi. Terapi farmakologi dibutuhkan.

Graf

Graft adalah jaringan yang diberikan tanpa suplai darahnya, yang mana akan

merevaskularisasikan sendiri disaat mereka berada di tempat baru. Terdiri dari :

Split thickness skin graft

Disebut juga Thiersch grafts. Digunakan untuk menutup seluruh luka, tetapi terbatas

kekuatannya dan akan kontraktur. Berguna untuk menutup luka sementara sebelum koreksi

kosmetik sekunder setelah rehabilitasi.

Split thickness skin grafts dikembangkan dengan mengambil keseluruhan epidermis bersama

dengan sebagian dermis, meninggalkan sebagian dermis lainnya untuk menyembuhkan

tempat donor. Semakin tebal dermis yang diambil maka semakin kuat graft yang dibentuk

(walaupun akan lebih lama dan butuh perawatan ekstra), dan juga akan semakin sulit bagi

tempat donor untuk sembuh.

Split thickness skin graft akan bertahan karena inhibisi plasma dari dasar luka, setelah 48 jam

anastomosis terbentuk dimana terjadi inoskulasi dari darah. Pertumbuhan kapiler melengkapi

proses penyembuhan bersama dengan maturasi fibroblas. Karena hanya jaringan yang 21

membentuk granulasi yang akan mempertahankan graft, maka biasanya kontraindikasi

menggunakan graft untuk menutupi tendon, kartilago atau tulang.

Skin graft pasti akan menyebabkan kontraktur, tetapi sejauh mana kontraktur yang akan

terjadi ditentukan dengan setebal apa dermis pada graft serta perawatan postoperatif dan

fisioterapi yang diberikan pada tempat graft.

Split thickness skin graft diambil paling sering dari daerah paha. Daerah bokong digunakan

pada anak-anak dan orang yang sensitif secara kosmetik. Untuk graft yang lebih besar dapat

diambil pada hampir setiap tempat termasuk kulit kepala. Persiapan pada dasar luka yang

akan dipasang graft merupakan hal yang penting. Kegagalan graft biasanya disebabkan

adanya pus, eksudat maupun jaringan mati yang tertinggal.

Full thickness skin graft

Disebut juga Wolfe grafts. Digunakan untuk area yang lebih kecil, menggunakan lapisan kulit

dengan elastisitas baik yang tidak mudah kontraktur (biasanya pada jari, kelopak, bagian

wajah).

Full thickness skin graft dikembangkan dengan mengambil keseluruhan lapisan dermis,

tanpa disertai lapisan lemak. Lapisan lemak yang ditinggalkan untuk membentuk composite

graft. Full thickness dan composite graft membutuhkan perawatan postoperative terbaik

untuk memastikan graft dapat terbentuk dengan baik.

Wolfe graft dapat diambil dari belakang telinga, leher dan daerah lipat paha atas. Full

thickness graft biasanya jarang digunakan dan membutuhkan perawatan lebih banyak.

Kontraktur kulit akibat luka bakar pada wajah dan sendi fleksi dapat memberikan hasil yang

lebih baik menggunakan graft jenis ini.

Composite skin graft

Biasanya terdiri dari kulit dan lemak atau kulit dan kartilago. Biasanya diambil dari batas

telingaa dan digunakan untuk membentuk kembali bagian yang hilang dari hidung, kelopak

mata.

Flap

Flap adalah jaringan yang diberikan bersamaan dengan suplai darahnya. Ada

beberapa keuntungan dengan mengikutsertakan pembuluh darah. Beberapa jenis flap :

22

Random flap

Tiga sisi dari persegi, tidak ada hubungan spesifik dengan dimana suplai darah masuk.

Pada tahap pertama flap diangkat untuk membiarkan suplai darah terjadi pada sisi dari

persegi. Pada tahap kedua flap diangkat lebih jauh lalu kemudian dipindahkan.

Axial flap

Flap yang jauh lebih panjang, didasarkan dari pembuluh darah yang diketahui

menyuplai kulit. Teknik ini memungkinkan pembentukan flap yang panjang dan tipis serta

dapat dipindahkan dengan jarak yang jauh.

Pedicled/islanded flap

Suplai darah axial dari flap ini berarti flap ini dapat diayun bahkan dilepas dari kulit.

23

Flap lokal dilakukan untuk merekonstruksi defek jaringan yang berada didekatnya. Pola dasar

antara lain

Flap transposisi: merupakan bentuk paling dasar.

Z-plasty : dilakukan pada jaringan yang lebih panjang.

24

Perawatan Flap

Setelah flap dipindahkan, maka harus diobservasi warna jaringan, kehangatan dan turgor,

serta ditekan untuk mengetahui capillary refill time. Hilangnya aliran arteri berakibat pucat,

dingin dan jaringan yang mengeras. Hilangnya aliran vena berakibat kongesti biru,

peningkatan turgor, capillary refill yang cepat dan flap yang hangat. Pada flap pedicled,

kongesti vena dapat ditangani dengan menurunkan tegangan lapisan. Penyebab tersering dari

kegagalan flap antara lain

25

Pengetahuan anatomis yang kurang ketika melakukan flap (menyebabkan sumber

darah yang sudah kurang dari awal)

Flap dengan tegangan terlalu besar

Sepsis lokal atau pasien dengan septikemia

Kesalahan pembedahan saat melakukan flap (masalah pada teknik operasi)

SUBTITUSI KULIT

Salah satu solusi dari masalah pada kehilangan kulit dalam jumlah besar dengan

ketidakcukupan donor kulit adalah dengan subtitusi kulit buatan. Beragam jenis mulai dari

lapisan tipis keratinosit autolog hingga matriks kolagen buatan dengan fibroblas dan lapisan

keratinosit. Cara ini cukup mahal tetapi terus berkembang untuk rekonstruksi kulit yang sulit

dilakukan.

PROGNOSIS

Prognosis pada luka bakar tergantung dari derajat luka bakar, luas permukaan badan

yang terkena luka bakar, adanya komplikasi seperti infeksi, dan kecepatan pengobatan

medikamentosa. Luka bakar minor dapat sembuh 5-10 hari tanpa adanya jaringan parut. Luka

bakar moderat dapat sembuh dalam 10-14 hari dan mungkin menimbulkan luka parut. Luka

bakar mayor membutuhkan lebih dari 14 hari untuk sembuh dan akan membentuk jaringan

parut. Jaringan parut akan membatasi gerakan dan fungsi. Dalam beberapa kasus,

pembedahan diperlukan untuk membuang jaringan parut.

BAB III

KESIMPULAN

Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan

kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi.

26

Luka bakar dibagi menjadi 4 grade dan ada 3 cara penentuan derajat luka bakar yaitu

Palmar surface, Wallace rules of nine serta Lund and Bowder Chart.

Luka bakar dapat disebabkan oleh api, luka bakar kontak (terkena rokok, solder atau alat-alat

memasak), air panas, uap panas, gas panas, listrik, semburan panas dan ter.

Pemeriksaan penunjang mencakup pemeriksaan darah, radiologi, tes dengan

fiberoptic bronchoscopy terutama untuk luka bakar inhalasi.

Penanganan luka bakar dapat secara konservatif seperti resusitasi cairan, penggantian darah,

perawatan luka bakar, pemberian antimikroba serta analgetik, perbaikan nutrisi sampai

tindakan pembedahan seperti Early Exicision and Grafting (E&G), Escharotomy.

Prognosis pada luka bakar tergantung dari derajat luka bakar, luas permukaan badan

yang terkena luka bakar, adanya komplikasi seperti infeksi dan kecepatan pengobatan

medikamentosa.

Daftar Pustaka

1. Sjamsuhidajat, de jong. Luka Bakar. Buku Ajar Bedah. Ed 3. Jakarta: penerbit Buku

Kedokteran. EGC:2011.h.104-10.

2. David, S.. Anatomi Fisiologi Kulit dan Penyembuhan Luka. Dalam : Surabaya Plastic

Surgery. 2008. http://surabayaplasticsurgery.blogspot.com.

3. Sabiston. Buku Ajar Bedah; Luka Bakar. Bagian I.. EGC. Jakarta.

4. Sumiardi Karakata, dr, Bob Bachsinar, dr, Buku Bedah Minor, Hipokrates, Jakarta

1995.

5. Schwartz, Principles of Surgery, Mc Graw Hill, 1999.

27