LAPORAN PENDAHULUANKEPERAWATAN MATERNITASDENGAN DIAGNOSA MEDIS PROM (PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANE) DI RUANG KAMAR BERSALIN RSUD NGUDI WALUYO WLINGI BLITAR Oleh :

NILA ALMIRANIM 1303065SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN PEMKAB MALANG

PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN

PROFESI NERS

2014PROM (PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANE)A. Pengertian PROMPremature Rupture of Membrane atau Ketuban Pecah Dini atau Ketuban Pecah Sebelum Waktunya adalah pecahnya selaput ketuban pada saat sebelum permulaan persalinan tanpa memandang usia kehamilan.

B. EtiologiEtiologi secara pasti belum diketahui, tetapi dihubungkan dengan

1. Abrupsio plasenta

a)Pengertian

Merupakan suatu perdarahan yang diakibatkan oleh pelepasan prematur dari pelepasan letak normal yang terjadi setelah usia kehamilan 22 minggu. Abrupsio plasenta ini terbagi dalam 3 klasifikasi, yaitu: abrupsio plasenta tingkat ringan, sedang, dan tingkat berat.

b)Etiologi

Etiologi perdarahan jenis ini tidak selalu jelas tapi sering kali berkaitan dengan preeklamsia berat meskipun bukan hipertensi yang kronis. Abrupsio dapat terjadi setelah penurunan ukuran uterus yang terjadi secara tiba tiba, misalnya setelah ketuban pecah atau setelah kelahiran pertama dar kehamilan kembar. Abrupsia jarang terjadi akibat trauma langsung pada abdomen tapi dapat menyebabkan letak plasenta berubah

c)Tanda dan gejala

1. Pada abrupsio plasenta yang paling ringan biasanya tidak menimbulkaan nyeri atau ibu merasakan nyeri lokal yang ringan.2. Adanya perdarahan yang dapat dilihat3. Abrupsio yang lebih parah biasanya berhubungan dengan nyeri abdomen4. Ibu cenderung cemas karena nyeri yang dirasakannya.5. Jika ibu mengalami syok, kulitnya akan pucat dan lembab.6. Pada pemeriksaan klinis akan ditemukan adanya edema pada wajah, jari, dan area pretibial dari eksteremitas bawah akibat preeklamsia.7. Tekanan darah yang berada dalam batas normal normal, akan meningkat sebelum terjadinya perdarahan.8. Pernafasan dapat normal, atau meningkat dan penurunan oksigenasi dapat mengakibatkan air hunger.9. Suhu akan meningkat jika abrupsio plasenta disebabkan oleh infeksi.2. Polihidramnion

a)Pengertian

Polihidramnion adalah suatu keadaan dimana jumlah air ketuban berada di atas batas normal. Dikatakan polihidramnion jika AFP atau AFI lebih dari 8 cm, atau hasil perhitungan AFI lebih dari 24 cm.

b)Etiologi

Atresia esophagus Defek tuba neuralis terbuka Kehamilan kembar, terutama pada kasus kembar monozigot DM maternal Pada kasus yang jarang, berhubugan dengan isoimunisasi rhesus Korioangioma, tumor yang jarang ditemukan pada plasenta Pada banyak kasus, penyebabnya tidak diketahui.

c)Tanda dan gejala

Ibu biasanya mengeluh sesak dan rasa tidak nyaman. Jika polihidramnion terjadi secara akut, maka akan menyebabkan nyeri abdomen yang berat. Edema dan varises vulva serta ektremitas bawah juga dapat terjadi. Pada saat inspeksi, ukuran uterus terlihat lebih besar dari usia getasi yang seharusnya. Kulit abdomen tampak teregang dan mengilat, dengan striae gravidarum dan pembuluh darah superficial yang terlihat jelas. Saat palpasi, uterus teraba sangat keras dan sulit untuk merasakan bagian janin. Auskultasi denyut jantung janin mungkin akan sangat sulit terdengar karena jumlah cairan kentuban yang terlalu banyak Pemindaian dengan ultrasound dilakukan untuk menegakkan diagnose terjadinya polihidramnion

3. Penyebab lain:

a) Kehamilan multipleb) Persalinan pre termc) Incompetent cervicald) Traumae) Ketegangan rahim melebihi: kehamilan ganda, hydramnionf) Kelainan letak janin dalam rahim: letak sungsang, letak sungsang.g) Kemungkinan kesempitan panggul: Perut gantung, bagian terendah belum masuk PAP, cepalopelvik disproporsi.h) Kelainan bawaan dari selaput ketubani) Infeksi yang menyebabkan terjadinya proses biomekanik pada selaput katuban dalam bentuk proteolitik sehingga menyebabkan ketuban pecahj) Persalinan lamak) Chorioannitis yang laten, yaitu infeksi selaput chorion yang sifatnya tersembunyi dan tidak memberikan gejala yang nyata, kecuali pecahnya ketuban.

C. KlasifikasiBerdasarkan penyebabnya PROM dibagi menjadi :

1. PROM Spontan; terjadi karena lemahnya selaput ketuban atau kurang terlindungi karena cervix terbuka (incompetent cervical)

2. PROM dengan penyebab sebelumnya; dapat terjadi karena adanya trauma jatuh, coitus, hidramnion, infeksi, dll.

D. PatifisiologiKetuban Pecah dalam persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksi uterus dan peregangan berulang. Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu terjadi perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh,bukan kerana seluruh selaput ketuban rapuh.

Terdapat keseimbangan antar sintesis dan degradasi ekstraseluler matriks. Perubahan struktur,jumlah sel dan katabolisme kolagen menyebabkan aktivitas kolagen berubah dan menyebabkan selaput ketuban pecah.

Degradasi kolagen dimediasi oleh matriks metaloproteinase (MMP) yang dihambat oleh inhibitor jaringan spesifik dan inhibitor protease. Aktivitas degradasi preteolitik ini meningkat menjelang persalinan. Selaput ketuban sangat kuat pada kehamilan muda. Pada trimester ketiga selaput ketuban mudah pecah. Melemahnya kekuatan selaput ketuban ada hubungannya dengan pembesaran uterus, kontraksi rahim, dan gerakan janin. Pada trimester terakhir terjadi perubahan biokimia pada selaput ketuban. Pecahnya ketuban pada kehamilan aterm merupakan hal fisiologis. Ketuban pecah dini pada kehamilan prematur disebabkan oleh adanya faktor-faktor eksternal, misalnya infeksi yang menjalar dari vagina. Ketuban pecah dini prematur sering terjadi pada polihidramnion, inkompeten serviks, solusio plasenta.E. Pathway

Pre eklamsi berat

DM maternal

Kehamilan kembar

Letak plasenta

defek neuralisis

Berubah

terbuka

Abrupsio Plasenta

polihidramnion

penyebab lain :

Kehamilan multiple, persalinan pre term, incompetent cervical, trauma, persalinan lama

PROM

PROM spontan

PROM dengan penyebab

Lemahnya selaput ketuban

adanya trauma

Incompetent servical

Air ketuban pecah

hipertermi

konsistensi rahim lebih

Keras

Cemas

Resiko Infeksi

tekanan abdomen

Kurang Pengetahuan

Ggn Mobilitas Fisik

Nyeri

Ggn Istirahat TidurF. Faktor Resiko1) Faktor Resiko Mayor

- Multiple gestasional

- Hidramnion

- Anomaly uterus

- Cervics >1cm dalam kehamilan 32 minggu

- Previous preterm delivery

- Operasi perut pada saat hamil

- Uterin irritability

- Pemakaian kokain

2) Faktor Resiko Minor

- Suhu tubuh tinggi

- Perdarahan 12 minggu lebih

- Merokok

- Lebih dari 2 abortus

- Bila didapatkan 1 atau lebih faktor mayor dan lebih dari 2 faktor minor, maka termasuk beresiko tinggi terjadi PROM

G. Manifestasi KlinisTanda dan gejala yang tampak pada PROM adalah:

Keluar air ketuban warna putih, keruh, kuning, hijau, atau kecoklatan, sedikit-sedikit atau sekaligus banyak

Dapat disertai demam bila sudah ada infeksi

Janin mudah diraba

Konsistensi rahim lebih keras

Rahim lebih kecil jika dibandingkan dengan usia kehamilan

Pada periksa dalam selaput ketuban tidak ada, air ketuban sudah kering.

Inspeksi : tampak air ketuban mengalir, selaput ketuban tidak ada, air ketuban sudah kering.

H. KomplikasiKomplikasi yang timbul akibat Ketuban Pecah Dini bergantung pada usia kehamilan. Dapat terjadi infeksi maternal ataupun neonatal.

Persalinan Prematur

Setelah ketuban pecah biasanya segera disusul oleh persalinan. Periode laten tergantung umur kehamilan. Pada usia kehamilan aterm 90% terjadi dalam 24 jam setelah ketuban pecah. Pada kehamilan 28-34 minggu 50% persalinan dalam 24 jam. Pada kehamilan kurang dari 26 minggu persalinan terjadi dalam 1 minggu.

Infeksi

Resiko infeksi ibu dan anak meningkat pada Ketuban Pecah Dini. Pada ibu terjadi korioamnionitis. Pada bayi dapat terjadi septikemia,pneumonia,omfalitis. Umumnya terjadi korioamnionitis sebelum janin terinfeksi. Pada Ketuban Pecah Dini premature,infeksi lebih sering daripada aterm.Secara umum insiden infeksi sekunder pada Ketuban Pecah Dini meningkat sebanding dengan lamanya periode laten.

Hipoksia Dan Asfiksia

Dengan pecahnya ketuban terjadi oligohidramnion yang menekan tali pusat hingga terjadi asfiksia atau hipoksia. Terdapat hubungan antara terjadinya gawat janin dan derajat oligohidramnion, semakin sedikit air ketuban janin maka semakin gawat.

Sindroma Deformitas Janin

Ketuban Pecah Dini yang terjadi terlalu dini menyebabkan pertumbuhan janin terhambat,kelainan disebabkan kompresi muka dan anggota badan janin serta hipoplasi pulmonar.I. Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan labaratorium yang dapat dilakukan pada PROM adalah:

Test Lakmus (Nitrazin test)

Dilakukan untuk menentukan cairan ketuban, jumlah cairan ketuban, usia kehamilan, dan kelainan janin

Test LEA (Leukosit Esterace)

Penting dilakukan untuk menentukan apakah terjadi infeksi atau tidak. Infeksi dapat ditandai dengan peningkatan suhu tubuh ibu (>380C) air ketuban keruh dan berbau dan test LEA menunjukkan leukosit darah >15.000/mm

Amniocentesis

Dilakukan dengan cara mengambil cairan amnion untuk mengetahui adanya kelainan congenital pada janin, maturitas paru, dan hemolitik disease.

USG

Untuk menentukan usia kehamilan, indeks cairan amnion berkurang

J. Penatalaksanaan Konservatif :1. Rawat rumah sakit dengan tirah baring.

2. Tidak ada tanda-tanda infeksi dan gawat janin.

3. Umur kehamilan kurang 37 minggu.

4. Antibiotik profilaksis dengan amoksisilin 3 x 500 mg selama 5 hari.

5. Memberikan tokolitik bila ada kontraksi uterus dan memberikan kortikosteroid untuk mematangkan fungsi paru janin.

6. Jangan melakukan periksan dalam vagina kecuali ada tanda-tanda persalinan.

7. Melakukan terminasi kehamilan bila ada tanda-tanda infeksi atau gawat janin.

8. Bila dalam 3 x 24 jam tidak ada pelepasan air dan tidak ada kontraksi uterus maka lakukan mobilisasi bertahap. Apabila pelepasan air berlangsung terus, lakukan terminasi kehamilan.

Aktif :Bila didapatkan infeksi berat maka berikan antibiotik dosis tinggi. Bila ditemukan tanda tanda inpartu, infeksi dan gawat janin maka lakukan terminasi kehamilan.

1. Induksi atau akselerasi persalinan.

2. Lakukan seksiosesaria bila induksi atau akselerasi persalinan mengalami kegagalan.

3. Lakukan seksio histerektomi bila tanda-tanda infeksi uterus berat ditemukanAsuhan Keperawatan

1. Pengkajiana.Biodata

Meliputi: nama ibu, umur, agama, pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa, alamat rumah, nama suami, agama, pekerjaan, suku/bangsa, alamat rumah

b.Sirkulasi

Hipertensi, edema patologis (tanda hipertensi karena kehamilan (HKK) penyakit jantung sebelumnya)

c.Integritas Ego

Adanya ansietas sedang

d.Makanan atau cairan

Ketidakadekuatan atau pembuahan berat badan berlebihan.

e.Nyeri atau ketidaknyamanan

Kontraksi itermiten sampai regular yang jaraknya kurang dari 10 menit selama paling sedikit 30 detik dalam 30-60 menit.

f.Keamanan

Infeksi mungkin ada (misal : infeksi saluran kemih (ISK) dan atau infeksi vagina)

g.Interaksi Sosial

Mungkin tergolong kelas sosial ekonomi rendah.

h.Penyuluhan atau pembelajaran

Ketidakadekuatan atau tidak adanya perawatan prenatal mungkin dibawah usia 18 atau lebih dari 40 tahun penggunaan alcohol atau obat lain, penunjang pada dietilstibesterol (DES)

i.Pemeriksaan Leopold

Leopold I :

1) Pemeriksaan menghadap kearah muka ibu hamil

2) Menentukan tinggi fundus uteri dan bagian janin dalam uterus

3) Konsistensi uterus

Leopold II

1) Menentukan batas samping rahim kanan-kiri

2) Menentukan letak punggung janin

3) Pada letak lintang bawah tentukan dimana kepala janin

Leopold III

1) Menentukan bagian terbawah janin

2) Apakah bagian terbawah tersebut sudah masuk atau goyang

Leopold IV

1) Pemeriksaan menghadap ke arah kaki ibu hamil

2) Bisa juga menentukan bagian terbawah janin apa dan berapa jauh sudah masuk pintu atas panggul

j. Pemeriksaan Diagnostik

a.Ultrasonografi : pengkajian gestasi (dengan berat badan janin 500 sampai 2499 g)

b.Tes Lakmus (tes Nitrazin) : jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukkan adanya air ketuban (alkalis). pH air ketuban 7 7,5, darah dan infeksi vagina dapat mengahsilakan tes yang positif palsu

c.Jumlah sel darah putih : peningkatan menandakan adanya infeksi

d.Urinalisis dan kultur : mengesampingkan ISK

e.Kultur Vaginal, reagen plasma cepat (RPC) : mengidentifikasikan infeksi

f.Amniosenteusis : rasio lesitin terhadap sfingomeilin (L/S) mendeteksi fosfatidigliserol (PG) untuk maturitasparu janin atau amniotic

g.Pemantauan elektronik : menvalidasi aktivitas uterus atau status janin

2. Diagnosa KeperawatanDiagnosa keperawatan yang mungkin timbul pada klien dengan ketuban pecah dini adalah :

a.Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan ketuban pecah dini

b.Risiko tinggi trauma maternal berhubungan dengan disfungsi persalinan

c.Cemas berhubungan dengan kehilangan kehamilan

d.Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontruksi uterus

e.Risiko tinggi untuk trauma fetal berhubungan dengan hypoxia

3. Perencanaan a.Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan ketuban pecah dini.

Tujuan : memperlihatkan kemajuan tanpa terjadi komplikasi infeksi

Kriteria Hasil :

1) Cairan amnion ibu tidak menyengat

2) Hindari pemeriksaan pervagina

3) Observasi drainaseamnitik teradap warna jumlah dan baunya tiap 2 sampai 4 jam.

Intervensi:

1) Kaji Kondisi Ketuban

2) Pantau tanda-tanda infeksi

3) Dengarkan DJJ

4) Kolaborasi pemberian Antibiotik

Rasionalisasi :

1) Untuk mencegah terjadinya infeksi

2) Untuk mengetahui keadaan janin

3) Perihal pemberian antibiotik

b. Risiko tinggi trauma maternal berhubungan dengan kerusakan tindakan pada persalinan

Tujuan ; Adanya pembukaan kelahiran di akhiri tanpa komplikasi maternal.

Kriteria hasil :

1) Persalinan normal

2) Tidak ada komplikasi

Rencana tindakan :

1) Mengkaji frekuensi kontraksi uterus

2) Menyarankan ambulasi atau perubahan posisi

3) Memonitor pertambahan pembukaan servik

4) Memonitor intake dan output

Rasionalisasi :

1) Untuk mencegah terjadinya komplikasi

2) Tindakan yang dapat mendorong aktivitas uterus

3) Untuk mengetahui waktu kelahiran

4) Untuk mengetahui pemasukan dan pengeluaran sebelum persalinan.

c. Cemas berhubungan dengan bertambahnya pembukaan dan perasaan gagal dan kebutuhan yang diakibatkan persalinan.

Tujuan : cemas tidak ada lagi

Kriteria Hasil :cemas berkurang

Rencana tindakan :

1) Memberi saran-saran, memelihara informasi peningkatan

2) Menyarankan mengungkapkan perasaan

3) Memperlihatkn pilihan atau perawatan yang memungkinkan

Rasionalisasi :

1) Menjamin dan informasi yang mengurangi kecemasan

2) Menanbah pemahaman terhadap klien

3) Dapat mengubah perasaab kien dalam mengontrol situasi

d.Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan intensitas kontraksi uterusTujuan : nyeri teratasiKriteria Hasil : 1) Nyeri berkurang2) Klien tampak tenang3) Keadaan umum baikintervensi :1) Kaji skala nyeri2) Beritahu pasien penyebab rasa nyeri3) Anjurkan pasien miring kekiri4) Kolaborasi dengan dokter pemberian terapiRasionalisasi :1) Untuk menetukan tingkat aktivitas dan bantuan yang akan dilakukan2) Bantuan yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan klien3) Aktivitas bertahap untuk mencegah terjadinya konrakture.Gangguan pola tidur berhubungan dengan kehamilan

Tujuan : kebutuhan tidur klien dapat terpenuhi

kriteria hasil :

1)Menjelaskan factor-faktor penghambat atau pencegah tidur

2)Melaporkan keseimbangan yang optimal antara aktivitas dan istirahat

Rencana tindakan :

1)Ubah posisi untuk kenyamanan dan menurangi tekanan harus dilakukan sedkitya setiap dua jam

2) Kaji koordinasi antara ekstremitas atas dan bawah

Rasionalisasi :

1) Untuk mempertahankan posisi klien

2) Untuk mengetahui keadaan klien

DAFTAR PUSTAKA Departemen Kesehatan RI, 2001, Konsep Asuhan Kebidanan, Jakarta. Manuaba, Ida bagus Gede, 1998, Ilmu Kebidanan Penyaki Kandungan dan KB, Penerbit Buku Kedokteran, EGC : Jakarta. ___________________, 2001, Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Cetakan Kedua, Penerbit JNPKKR POGI dan Yayasan Bina Pustaka : Jakarta. Saefuddin, Abdul Bari, 2002, Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Jakarta : YBP-SP, 2002. Sastrawinata, Suliman, 2005, Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan Reproduksi, Edisi 2, FKUP : Jakarta. Varney, Hellen, 1997, Midwifery, Edisi ketiga.