LP MIOKARD INFARK AKUT

BAB I KONSEP MEDISA. Definisi

Infark Miokard Akut ( AMI ) adalah nekrosis miokard akibat aliran darah ke otot jantung terganggu ( S. Harun, Ilmu Penyakit Dalam edisi ketiga FK UI, hal 1098 ).

B. EtiologiInfark Miokard Akut bisa terjadi bila suplai oksigen yang tidak sesuai dengan

kebutuhan tidak tertangani dengan baik sehingga hal tersebut bisa menyebabkan kematian sel-sel jantung tersebut. Gangguan oksigenasi dapat terjadi karena berupa factor antara lain:1. Berkurangnya Suplai oksigen ke Miokardium

a. Faktor pembuluh darahBeberapa hal yang bisa mengganggu kepatenan pembuluh darah sebagai

jalan darah mencapai sel-sel jantung diantaranya spasme, aterosklerosis dan arteritis. Misalnya spasme pembuluh darah, pembuluh darah koroner ini bisa terjadi pada orang yang tidak memiliki riwayat penyakit jantung. Biasanya terkait dengan mengkonsumsi obat-obat tertentu, stress emosionla, terpapar suhu dingin yang ekstrim dan merokok.

b. Faktor sirkulasiKondisi yang menyebabkan adanya gangguan pada sirkulasi diantaranya

adalah keadaan saat hipotensi. Stenosis maupun insufisiensi yang terjadi pada katub. Katub jantung (aorta, trikuspidalis, bikuspidalis) meyebabkan menurunnya Cardac output yang diikuti oleh penurunan sirkulasi menyebabkan beberapa bagian tubuh tidak tersuplay darah dengan baik termasuk otot jantung itu sendiri.

c. Faktor darahJika daya angkut darah berkurang, maka sebaik apapun pembuluh darah dan

pemompaan jantung maka hal tersebut tidak akan cukup membantu. Hal yang bisa menyebabkan terganggunya daya angkut darah diantaranya anemia, hipoksemia, polisitemia.

2. Meningkatnya kebutuhan oksigen tubuhPada orang normal meningkatnya kebutuhan oksigen mampu dikompensasi

dengan baik yaitu dengan meningkatkan denyut jantung untuk meningkatkan cardiac output. Akan tetapi jika orang tersebut telah mengidap penyakit jantung maka mekanisme kompensasi ini justru pada akhirnya akan memperberat kondisinya karena hal ini otomatis akan membuat kebutuhan oksigen semakin meningkat sedangkan dari suplai oksigen itu sendiri tidak bertambah. Aktivitas pemicunya adalah aktivitas berlebihan, emosi, makan terlalu banyak.

C. PatofisiologiArteri koroner kiri memperdarahi sebagian terbesar ventrikel kiri, septum dan atrium kiri. Arteri

koroner kanan memperdarahi sisi diafragmatik ventrikel kiri, sedikit bagian posterior septum, dan ventrikel serta atrium kanan. Nodus SA lebih sering diperdarahi oleh arteri koroner kanan daripada kiri ( cabang sirkumfleks ). Nodus AV 90 % diperdarahi oleh arteri kanan dan 10 % dari sisi kiri ( cabang sirkumfleks ). Kedua nodus SA dan AV juga mendapat darah dari arteri Kugel. Jadi jelaslah obstruksi arteri koroner kiri sering menyebabkan infark anterior, dan obstruksi arteri koroner kanan menyebabkan infark inferior. Tetapi bila obstruksi telah terjadi dibanyak tempat dan kolateral – kolateral telah terbentuk, lokasi infark mungkin tidak dapat dicerminkan oleh pembuluh asal mana yang terkena. AMI sulit dikenali pada 24 – 48 jam pertama, setelah ini serat – serat miokard membengkak dan nuklei menghilang. Di tepi infark dapat terlihat perdarahan dan bendungan. Dalam beberapa hari pertama daerah infark akut sangat lemah. Secara histologis penyembuhan tercapai sekurang – kurangnya setelah 4 minggu, namun pada umumnya setelah 6 minggu.

Proses terbentuknya plaque ( aterosklerosis ) banyak dipengaruhi oleh berbagai faktor, terutama kebiasaan hidup yang tidak baik, antara lain :

Merokok, makan berlebihan ( obesitas ), latihan fisik yang kurang, pengaruh psikososial, pada diit rendah serat, asupan natrium, alcohol.

1

Dari hal – hal tersebut di atas akan menimbulkan penumpukan lemak yang berlebihan, sehingga akan terbentuk kolesterol. Bila aktivitas manusia rendah, kolesterol ini akan menumpuk di dalam lumen arteri koronaria dan terbentuklah plaque ( aterosklerosis ). Plaque ini semakin lama semakin menebal dan bisa sampai menutupi pembuluh darah koroner, sehingga jantung tidak mendapatkan suplai O2 dan nutrisi, yang akriteria hasilnya akan terjadi infark miokard akut, gejala yang paling sering muncul adalah adanya nyeri dada yang Kriteria khas.

D. Manifestasi KlinisTrias Diasnostik pada Infark Miokard1. Riwayat nyeri dada yang khas

a. Nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus-menerusb. Lokasi nyeri dada di bagian dada depan (dibawah sternum) dan abdomen bagian

atas dengan atau tanpa penjalaranc. Nyeri dada dapat menjalar sampai ke dagu, leher, bahu, lengan kiri, dan tembus

samapi ke punggungd. Kualitas nyeri dapat berupa rasa nyeri berat seperti ditekan atau rasa panas seperti

terbakar.e. Lama nyeri bisa lebih dari 15-30 detik f. Nyeri tidak hilang dengan istirahat atau dengan pemberian nitrogliserin (NTG)

secara sublingualg. Kadang nyeri dada disertai gejala berupa keringat dingin, dada berdebar (palpitasi),

sesak, pucat, dan saki kepala. Sering dijumpai factor pencetus berupa aktivitas fisisk, emosi/stress, atau dingin

2. Adanya perubahan EKGa. Gelombang Q (signifikan infark) atau Q patologisb. Segmen ST elevasi c. Gelombang T (meninggi atau menurun)

Perubahan EKG pada infark miokardium. Inverse gelombang T (kiri), elevasi segmen ST (tengah), gelombang Q menonjol (kanan). Gelombang Q menunjukkan nekrosisi miokardium dan bersifat irrversibel. Perubahan pada segmen ST dan gelombangT diakibatkan karena iskemia dan akan menghilang sesudah jangka waktu tertentu

3. Kenaikan enzim otot jantunga. CK-MB, merupakan enzim spesifik sebagai penanda adanya kerusakan pada otot

jantung, enzim ini meningkat pada 6-10 jam setelah nyeri dada dan kembali normal pada 48-72 jam

b. Aspartate Amino Transferase (AST) dapat membantu apabila penderita datang ke rumah sakit sesudah hari ke 3 nyeri dada. AST/SGOTmeningkat dalam 6-12 jam dan akan kembali normal dalam hari ke 3 atau hari ke 4

c. Lactate Dehidrogenase (LDH) akan meningkat sesudah hari ke 4 setelah nyeri dada dan akan normal sesudah hari ke 10.

E. Komplikasi1. Aritmia ; ekstra sistol, bradikardia, AV block, takikardia, dan fibrilasi ventrikel2. Gagal jantung dan edema paru3. Shock4. Ruptur miokard5. Henti Jantung Nafas ( Cardio Pulmonary Arrest )

F. Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan Elektrokardiogram (EKG)

EKG member informasi mengnai elektrofisiologi jantung, sehingga kita mampu memantau perkembanagan dan resolusi suatu infark miokardium.

2. Pemeriksaan laboratoriumPemeriksaan labiratorium sangat membantu dalam mendiagnosis infark miokard akut, pemeriksaan darah lengkap sering laki menunjukkan peningkatan leukosit, peningkatan LED, dan peningktan enzim otot jantung yang terjadi karena kematianlogi bias bergu (nekrosis) otot jantung

2

3. Pemeriksaan RadiologiPemeriksaan radiologi berguna bila ditemukan adanya bendungan paru, akan tetapi hasil rontgen dada ini tidak bias menunjukkan secara spesifik adanaya infark miokard akut, hanya terkadang terjadi pembesaran jantung

4. Pemerikasaan EkokardiografiPada IMA tampak kontraksi asinergi di daerah yang rusak dan penebalan sistolik dinding jantung yang menurun. Dengan ekojardiografi dua dimensi ini dapat ditemukan daerah dan luas IMA yang terkena, serta mendeteksi adany penyulit-penyulit seperti thrombus, rupture septum, dan aneurism ventrikel

5. Pemeriksaan RadioisotopPemeriksaan radioisotope ini dapat membantu bila diagnosis IMA masih meragukan. Hasil pemeriksaan ini akan diambil dan terikat pada daerah-daerah nekrotik dan tidak pada daerah normal.

G. PenatalaksanaanPrinsip Umum Penatalaksanaan AMI

1. Diagnosaa. Berdasarkan riwayat penyakit dan keluhan/ tanda – tandab. EKG awal tidak menentukan, hanya 24 – 60 % dari AMI ditemukan dengan EKG awal yang menunjukkan luka akut ( Acute injury )

2. Terapi Oksigena. Hipoksia menimbulkan metabolisme anaerob dan metabolik asidosis, yang akan

menurunkan efektifitas obat – obatan dan terapi elektrik ( DC shock )b. Pemberian oksigen menurunkan perluasan daerah iskemikc. Penolong harus siap dengan bantuan pernafasan bila diperlukan

3. Monitor EKGa. Harus segera dilaksanakanb. Kejadian VF sangat tinggi pada beberapa jam pertama AMI. Penyebab utama

kematian beberapa jam pertama AMI adalah aritmia jantung 3. Elevasi segmen ST > atau = 0,1 mV pada 2 atau lebih hantaran dari area yang terserang ( anterior, lateral, inferior ), merupakan indikasi adanya serangan miokard karena iskemia akut.

4. Akses Intravenaa. Larutan fisiologis atau RL dengan jarum infus besarb. Bila pada kejadian henti jantung, nafas tak ada, saluran infus terpasang, maka vena

cubiti anterior dan vena jugularis eksterna merupakan pilihan pertama untuk dipasang aliran infus

5. Penghilang rasa sakita. Keuntungan

Menurunkan kegelisahan dan rasa sakit, dapat menurunkan tekanan darah dan frekuensi denyut nadi, menurunkan kebutuhan O2, menurunkan resiko terjadinya aritmia.

b. TerapiPreparat nitrat : tablet di bawah lidah atau sprayNitrogliserin IV untuk sakit dada iskemik berat dan tekanan darah > 100 mmHg. Morphin 9 jika nitrat tidak berhasil atau pada sakit dada berat dengan dosis kecil IV ( 1-3 mg ), diulang setiap 5 menit nitrasi sampai sakit dada hilang

c. Komplikasi1. Hipotensi2. Aritmia karena perfusi kurang pada miokard atau reperfusi. Penghilang rasa sakit

merupakan prioritas obat – obat yang diberikan6. Trombolitik

a. Penyumbatan koroner sangat sering disebabkan thrombosisb. Perlu diberikan segera oleh dokter yang mampu ALCS

7. Limitasi InfarkDiltazen ( antagonis calsium ), Nitrogliserin IV, Beta blockers, Aspirin.

3

BAB II ASKEP (NCP dari NANDA NIC dan NOC)A. Pengkajian Keperawatan

Pengkajian pada klien dengan infrak miokardium akut merupakan salah satu aspekpenting dalam proses keperawatan. Hal ini penting untuk merencanakan tindakan selanjutnya. Perawat mengumpulkan data dasar informasi status terkini klien mengenai pengkajain sistem kardiovaskuler sebagai prioritas pengakajian/ pengkajian sistematis pasien mencakuo riawayt yang berhubungan dengan gambaran gejala berupa nyeri dada, sulit bernapas (dispnea), palpitasi, pingsan (sinkop), dan keringat dingin (diaphoresis). Masing-masing gejala harus dievaluasi waktu dan durasinya serta faktor yang mencetuskn dan meringankan1. Anamnesis

Anammesis penyakit ini terdiri dari keluhanutama, riwayatpenyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, dan kondisi psikologis klien.

2. Keluhan UtamaKeluhan utam biasanya nyeri dada, perasaan sulit bernapas, dan pingsan.

3. Riwayat Penyakit SekarangPengkajian PS yang mendukung keluhan utama dengan melakukan seangkaian pertanyaan tentangnyei dada klien secara PQRST adalah sebagai berikut:a. Provoking incident

Nyeri setelah beraktivitas dan tidak berkurang dengan istirahat dan setelah diberikan nitrogliserin.

b. Quality of pain1. Seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan klien.2. Sifat keluhan nyeri seperti tertekan.

c. Region, radiation, reliefLokasi nyeri di daerah substernal atau nyeri diatas pericardium. Penyearan dapat meluas di dada. Dapat terjadi nyeri serta ketidakbahuan bahu dan tangan.

d. Severity (scale) of painKlien bisa ditanya dengan menggunazkan rentang 0-5 dan klien akan menilaiseberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan. Biasanya pada saat angina skaa nyeri berkisar antara 4 – 5 skala (0-5).

e. TimeSifat mula timbulnya (onset), gejala timbul mendadak. Lama timbulnya (durasi) nyeri dada dikeluhkan lebih dari 15 menit. Nyeri oleh infrak miokardium dapat timbul pada waktu istirahat, biasanya lebih parah dan berlangsung lebih lama. Gejala-gejala yang menyertai infrak miokardium meliputi dispnea, berkeringat, ansietas, dan pingsan.

4. Riwayat penyakit dahuluPengkajian riwayat dahulu yang mendukung dengan mengkaji apakah

sebelumnya klien pernah menderita nyeri dada, darah tinggi, DM, dan hiperlipidemia. Tanyakan mengenai obat-obat yang biasa diminum oleh klien pada masa lalu yang masih relevan. Obat-obat ini meliputi antiangina nitrat dan penghambat beta serta obat-obat antihipertensi. Catat adanya efek samping yang terjadi di masa lalu. Tanyakan juga mengenai alergi obat dan catat reaksiapa yang timbul. Sering kali klien tidak bisa membedakan anatara reaksi dengan efek smaping obat.

5. Riwayat keluargaPerawat menanyakan tentang penyakit yang pernah dialami oleh keluarga serta

bila ada anggota keluarga yang meninggal, maka penyebab kematian juga ditanyakan. Penyakit jantung iskemikpada orang tua yang timbulnya pada usia muda merupakan fakto resiko utama untuk penyakit jantung iskemik pada keturunannya.

6. Riwayat pekerjaan dan kebiasaanPerawat menanyakan situasi tempat bekerja dan lingkungannya. Kebiasaan sosial

ditanyak dengan menanyakan kebiasaan pola hidup, misalnya minum alcohol atau obat tertentu. Kebiasaan meroko sudah berap lama, berapa batang perhari dan jenis rook. Di samping pertanyaaan-pertanyaan tersebut diatas, maka data biografi juak merupakan data yang perlu diketahui, yaitu : nama, umur, jenis kelamin, tempat tinggal, suku dan agama yang dianut oleh klien.

4

Dalam mengajukan pertanyaan kepada k;lien, hendaknya diperhatikan kondisi klien. Bila klien dlam keadaan kritis maka pertanyaan yang diaujakn bukan pertanyakan tebuka, tetapi pertanyaan tertutup yang jawabannya adalah “ya” atau “tidak” pertanyaan yang dapat dijawab dengan gerak tubuh, yaitu menggangguk atau menggelengkan kepala saja, sehingga tidak memerlukan energy yang besar.

7. Psikologis Adanaya keluhan nyeri dada yang sanagt hebat dan sesak napas akan membeikan

dampak psikologis yang negative pada klien.klien infrak miokardium akut dengan nyeri akan mengalami kecemasan berat smapi ketakutan akan kematian. Pening bagi perawat untuk memahami adanya kecemasan yang berta yang dapat memberikan respon patologis sehingga menyebabkan terjadinya serangkaina mekanisme pengeluaran hormone. Berdasarkan konsep psikoneuro imunologi, stress merupakan stesor yang dapat menurunkan sistem imunitas tubuh. Hal ini tejadi melalui serangkaina aksi yang diperantai oleh HPA-axis (hipotalanus, pituitary, dan adnernal). Sters akan merangsang hipotalamus untuk meningkatkan produksi CRF ( corticotrophin releasing faktor). CRF ini selanjutnya akan merangsang kelenjar pituitari anterior untuk meningkatkan produksi ACTH (adreno cortico tropin hormone). Hormone ini yang akan merangsang korteks adrenal untuk meningkatkan sekresi kortisol. Kortisol inilah yang akan menekan sistem imun tubuh (Guyton dan Hal, 1996).

Kecemasan juga akan menstimulasi respon saraf simpatis untuk menjawab respon fight or flight dengan upaya peningkatan denyut jantung dan tekanan darah dengan manisfestasi terjadinya vasokonstriksi pembuluh darah. Vasokontriksi, peningkatan denyt jantung dan tekanan darah akan memperberat beban jantung serta meningkatkan komsumsi miokardium, sehingga dapat memperberat kondisi iskemia dan akan memperluas area infrak pada miokadium. Saat ini, perawat perlu mengkaji mekanisme koping yang digunakan klien dan berupaya untuk membantu alternative koping yang positif untuk diterima klien.

8. Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik klien terdiri atas keadaan umum dan B1-B6

9. Keadaan umumPada pemeriksaan umum klien IMA biasanya didapatkan kesadaran baik atau

compos mentis dan akan berubah sesuai tingkat gangguan yang melibatkan perfusi sistem saraf pusat.a. B1 (Breathing)

Terlihat sesak, frekwensi napas melebihi normal, dan keluhan napas sperti tercekik. Biasanya juaga terdpat dispnea kardia. Sesak napas ini terjadi akibat pengerahan tenaga dan disebabkan oleh kenaikan tekanan akhir diastolic dai ventikel kiri yang meningkatkan tekanan vena pulmonalis. Hal ini terjadi karena terdapat kegagalan peningkaan curah daah ventrikel kiri pada waktu melakuykan kegiatn fisik. Dispnea kardia dapat timbul pada waktu beristirahat bila keadaannya sudah parah.

b. B2 (Bleeding) Pemeriksaaan B2 yang dilakukan dapat melalui teknik inspeksi, palpasi dan auskultasi

1) Inspeksi : adnaya parut2) Palpasi : denyut nadi perifer melemah. Thrill pada IMA tanpa kompliaksi biasnya

tidak didapatkan.3) Auskultasi: tekanan darah biasanya menuun akibat penurunan volume sekuncup

pada IMA. Bunyi jantung tambahan akibat kelainan katup biasanya tidak didapatkan pada IMA tanpa kompliaksi.

4) Perkusi : tidak ada pergeseran batas jantungc. B3 (Brain)

Kesadaran biasanya CM, tidak didapatkan sianonis perifer. Pengkajian objektif klien berupa adanya wajah meringis, perubahan postur tubuh, menangis merintih, meregang, dan menggeliat.

d. B4 (Bladder)Pengukuran volume keluaran urine berhubungan dengan asupan caran, oleh karena itu perawat perlu memantau adanya oliguria pada klien IMA karedn amerupakan tanda awal dari shok kardiogenik.

5

e. B5 (Bowel) Kaji pola makan klien apakah sebelumnya terdapat peningkatan konsumsi garam dan lemak. Adanya nyeri akan memberikan respons mual dan muntah. Palpasi abdomen didapatakan nyeri tekan pada keempat kuadran. Penuunan peristaltik usus merupakan tandakardial pada IMA.

f. B6 (Bone)Hasil yang biasanya terdapat pada pemeriksaan B6 adalahsebgai berikut:1) Aktivitas dan gejala, kelemahan, kelelehan, tidak dapat tidur, gerak statis, dan

jadwal olahraga tidak teratur.2) Tanda : takikkardi, dispnea pada saat istirahat/aktivitas, dan kesulitan melakuakn

tugas perawatan diri.

B. Diagnosa Keperawata1. Nyeri akut berhubungan dengan agent cidera iskhemia jaringan sekunder  terhadap

sumbatan arteri koroner2. Penurunan cardiac out put berhubungan dengan Gangguan stroke volume (preload,

afterload, kontraktilitas)3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara kebutuhan dan

suplai oksigen4. Cemas berhubungan dengan nyeri yang diantisipasi dengan kematian.5. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan. gangguan mekanisme regulasi6. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi, kecemasan7. Kurang pengetahuan tentang penyakit b/d kurangnya informasi

C. Rencana keperawatan

NO DIAGNOSA

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(NOC)

INTERVENSI(NIC)

1 Nyeri akut b/d agen injuri fisik

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x 24 janm nyeriklien berkurang, dengan kriteria :-   Mampu mengontrol nyeri

(tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri)

-   Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan managemen nyeri

-   Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri

-  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

-  Tanda vital dalam rentang normal

NICPain Management1.Lakukan pengkajian nyeri

secara komprehensif ( lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,kualitas dan faktor pesipitasi)

2.Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan

3.Ginakan teknik komunikasi teraipetik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien

4.Evaluasi pengalaman nyeri masa lalu

5.Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan

6.Ajarkan tentang teknik pernafasan / relaksasi

7.Berikan analgetik untuk menguranggi nyeri

8.Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

9.Anjurkan klien untuk beristirahat

10.Kolaborasi dengan dokter jika keluhan dan tindakan nyeri

6

tidak berhasilAnalgetic Administration1.  Cek instruksi dokter tentang

jenis obat, dosis dan frekuensi2.  Cek riwayat alegi3.  Monitor vital sign sebelumdan

sesudah pemberian analgetik pertama kali

4.  Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

5.  Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala (efak samping)

2 Penurunan cardiac output b/d gangguan stroke volume (preload, afterload, kontraktilitas)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam klien tidak mengalami penurunan cardiac output, dengan kriteria :-   Tanda vital dalam rentang

normal (TD, Nadi, RR)-   Dapat mentoleransi

aktivitas, tidak ada kelelahan

-   Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites

-   Tidak ada penurunan kesadaran

NICCardiac Care1. Evaluasi adanya nyeri dada

(intensitas, lokasi, durasi)2. Catat adanya disritmia jantung3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output4. Monitor status kardiovaskuler5. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung6. Monitor abdomen sebagai indikator penurunan perfusi7. Monitor balance cairan8. Monitor adanya perubahan tekanan darah9. Monitor respon klien terhadap efek pengobatan anti aritmia10. Atur periode latihan dan

istirahat untuk menghindari kelelahan

11. Monitor toleransi aktivitas pasien

12. Monitor adanya dispneu, fatigue, takipneu, dan ortopneu

13. Anjurkan pasien untuk menurunkan stress

Vital Sign Monitoring1.    Monitor TD, Nadi, Suhu, dan

RR2.    Catat adanya fluktuasi tekanan

darah3.    Monitor vital sign saat pasien

berbaring, duduk dan berdiri4.    Auskultasi TD pada kedua

lengan dan bandingkan5.    Monitor TD, Nadi, RR,

sebelum, selama, dan setelah aktivitas

6.    Monitor kualitas dari nadi7.    Monitor adanya pulsus

paradoksus8.    Monotor adanya pulsus

alterans9.    Monitor jumlah dan irama

7

jantung10. Monitor bunyi jantung11. Monitor frekuensi dan irama

pernafasan12. Monitor suara paru13. Monitor pola pernafasan

abnormal14. Monitor suhu, warna dan

kelembaban kulit15. Monitor sianosis perifer16. Monitor adanya cushing triad

(tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

17. Identifikasi penyebab dan perubahan vital sign

3 Intoleransi aktivitas b/d fatigue

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam klien tidak mengalami intoleransi aktivitas, dengan kriteria :-      Berpartisipasi dalam

aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, Nadi, dan RR

-      Mampu melakukan aktivitas sehari – hari secara mandiri

NICEnergy Management1.    Observasi adanya pembatasan

klien dalam melakukan aktivitas

2.    Dorong pasiem untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan

3.    Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan

4.    Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat

5.    Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

6.    Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas

7.    Monitor pola tidur dan lamanya tidur / istirahat pasien

Activity Therapy1.    Kolaborasi dengan tenaga

rehabilitasi medik dalam merencanakan program terapi yang tepat.

2.    Bantu pasienuntuk mengidentivikasi aktivitas yang mampu dilakukan

3.    Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial

4.    Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

5.    Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

6.    Bantu untuk mengidentivikasi aktivitas yang disukai

7.    Bantu pasien/ keluarga untuk

8

mengidentivikasi kekurangan dalam beraktivitas

4 Cemas b.d nyeri yang dian-tisipasi dengan kematian.  

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…X 24 jam, klien mampu mengon-trol cemas dengan kriteria :

Activity  Tolerance (0005)-      Monitor intensitas ce-

mas-      Menyisihkan pendahu-

luan cemas-      Mengurangi rangsangan

lingkungan ketika cemas-      Mencari informasi yang

dapat mengurangi kece-masan

-      Membuat strategi ko-ping untuk mengatasi ketegangan

-      Menggunakan strategi koping yang efektif

-      Mmenggunakan tehnik relaksasi untuk mengu-rangi cemas

-      Melaporkan lamanya ti-ap episode

-      Menunjukkan pemeliha-raan peran

-      Memelihara hubungan sosial

-      Memelihara konsentrasi-      Melaporkan ketidak-

adanya tanggapan pan-caindera

-      Tidur yang cukup-      Tidak adanya manifes-

tasi perilaku karena cemas

-      Kontrol / pengawasan respon cemas

1.    Gunakan ketenangan dalam pendekatan

2.    Kaji perilaku klien yang tidak diduga

3.    Identifikasi persepsi klien terhadap ancaman / situasi

4.    Anjurkan klien melakukan tehnik relaksasi

5.    Orientasikan klien / keluarga terhadap prosedur rutin dan aktivitas yang diharapkan

6.    Laporkan adanya kegelisahan, me-nolak, menyangkal program medis

7.    Dengarkan klien dengan penuh perhatian

8.    Kuatkan tingkah laku yang tepat

9.    Ciptakan suasana yang memudahkan kepercayaan

10. Dorong / anjurkan  klien meng-ungkapkan dengan kata-kata mengenai perasaan, menanggapi sesuatu, kekha-watiran

11. Identifikasi ketika tingkat cemas berubah

12. Berikan pengalihan perhatian untuk menurunkan ketegangan

13. Bantu klien memgidentifikasi situasi yang mempercepat cemas

14. Awasi rangsangan dengan tepat yang diperlukan klien

15. Berikan bantuan yang tepat pada mekanisme pertahanan

16. Bantu klien mengungkapkan kejadian yang meningkat

17. Tentukan klien membuat keputusan   

18. Kelola obat yang dapat mengurangi cemas dengan tepat

5 Kelebihan volume cairan b.d. gangguan mekanisme regulasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... X 24 jam klien mengalami kese-imbangan cairan dan elek-trolit, dengan kriteria :

-      Bebas dari edema ana-sarka, efusi

Fluid Manajemen (4120)1.    Monitor status hidrasi

kelembaban membran mukosa, nadi adekuat)

2.    Monitor tnada vital3.    Monitor adanya indikasi

overload / retraksi4.    Kaji daerah edema jika ada

9

-      Suara paru bersih-      Tanda vital dalam batas

normalFluid Monitoring (4130)1.    Monitor intake/output cairan2.    Monitor serum albumin dan

protein total3.    Monitor RR, HR4.    Monitor turgor kulit dan

adanya kehausan5.    Monitor warna, kualitas dan

BJ urine6 Pola nafas tidak

efektif  b/d hiperventilasi, kecemasan

Setelah dilakukan askep selama 3x24 jam pola nafas klien menjadi efektif, dengan kriteria :-          mendemonstrasikan

batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

-          Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

-          Tanda –tanda vital dalam rentang normal

NICAirway Management :1.    Buka jalan nafas, gunakan

teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

2.    Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

3.    Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

4.    Pasang mayo bila perlu5.    Lakukan fisioterapi dada6.    Keluarkan secret dengan batuk

atau suction7.    Auskultasi suara nafas, catat

adanya suara tambahan8.    Lakukan suction pada mayo9.    Berikan bronkodilator bila

perlu10. Berikan pelembab udara11. Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan keseimbangan

12. Monitor espirasi dan status O2Respiratory Monitoring1.    Monitor rata-rata kedalaman,

irama dan usaha espirasi2.    Catat pergerakan dada, amati

kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal

3.    Monitor suara nafas seperti dengkur

4.    Monitor pola nafas : bradipnea, takipnea, kusmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

5.    Catat lokasi trakea6.    Monitor kelelahan otot

diafragma (gerakan paradoksis)

7.    Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi atau suara tambahan

8.    Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan

10

nafas utama9.    Auskultasi suara paru setelah

tindakan untuk mengetahui hasil

7 Kurang pengetahuan tentang penyakit b/d kurangnya informasi

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam pengetahuan klien bertambah tentang penyakit, dengan kriteria :

-      Pasien dan keluarga menyatakan pemahamannya tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan

-      Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

-      Pasien dan keluarga menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat

NICTeaching : disease Process1.       Berikan penilaian tentang

tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik

2.       Jelaskan patofisiologi dari penyakit, dengan cara yang tepat

3.       Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit

4.       Gambarkan proses penyakit5.       Identivikasi kemungkinan

penyebab6.       Sediakan informasi pada

pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

7.       Hindari harapan kosong8.       Sediakan bagi keluarga

informasi tentang kemajuan pasien

9.       Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi dimasa yang akan datang atau pengontrolan penyakit

10.    Diskusikan pilihan terapi dan penanganan

11.    Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion

12.    Instruksikan pasien mengenali tanda dan gejala untuk melap[orkan pada pemberiperawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

11