LP Luka Bakar

LAPORAN KASUSASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

LUKA BAKARRUANG BEDAH G RSUD DR. SOETOMO

SURABAYAPERIODE TANGGAL15 APRIL 2002 S/D 19 APRIL 2002

DISUSUN SEBAGAI BAHAN LAPORAN KASUS PRAKTEK KEPERAWATAN PROFESI

DI RUANG BEDAH G, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

DI SUSUNOLEH :

SUBHAN, S.KEPNIM 010030170 B

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONALFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

PROGRAM STUSI S.1 ILMU KEPERAWATANSURABAYA

2002

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus Asuhan Keperawatan Klien dengan Luka Bakar

Di Ruang Bedah G RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

Surabaya, 19 April 2002

Mahasiswa

Subhan, S.Kep.

NIM. 010030170 B

Pembimbing Ruangan Pembimbing Akademik

Endang larasati, SST T J u T j u k, S.KP

NIP. NIP.

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

PENDAHULUAN

Luka bakar dapat mengakibatkan masalah yang kompleks yang dapat meluas

melebihi kerusakan fisik yang terlihat pada jaringan yang terluka secara langsung.

Masalah kompleks ini mempengaruhi semua sistem tubuh dan beberapa keadaan

yang mengancam kehidupan. Dua puluh tahun lalu, seorang dengan luka bakar

50% dari luas permukaan tubuh dan mengalami komplikasi dari luka dan

pengobatan dapat terjadi gangguan fungsional, hal ini mempunyai harapan hidup

kurang dari 50%. Sekarang, seorang dewasa dengan luas luka bakar 75%

mempunyai harapan hidup 50%. dan bukan merupakan hal yang luar biasa untuk

memulangkanpasien dengan luka bakar 95% yang diselamatkan. Pengurangan

waktu penyembuhan, antisipasi dan penanganan secara dini untuk mencegah

komplikasi, pemeliharaan fungsi tubuh dalam perawatan luka dan tehnik

rehabilitasi yang lebih efektif semuanya dapat meningkatkan rata-rata harapan

hidup pada sejumlah klien dengan luka bakar serius.

Beberapa karakteristik luka bakar yang terjadi membutuhkan tindakan

khusus yang berbeda. Karakteristik ini meliputi luasnya, penyebab(etiologi) dan

anatomi luka bakar. Luka bakar yang melibatkan permukaan tubuh yang besar

atau yang meluas ke jaringan yang lebih dalam, memerlukan tindakan yang lebih

intensif daripada luka bakar yang lebih kecil dan superficial. Luka bakar yang

disebabkan oleh cairan yang panas (scald burn) mempunyai perbedaan prognosis

dan komplikasi dari pada luka bakar yang sama yang disebabkan oleh api atau

paparan radiasi ionisasi. Luka bakar karena bahan kimia memerlukan pengobatan

yang berbeda dibandingkan karena sengatan listrik (elektrik) atau persikan api.

Luka bakar yang mengenai genetalia menyebabkan resiko nifeksi yang lebih

besar daripada di tempat lain dengan ukuran yang sama. Luka bakar pada kaki

atau tangan dapat mempengaruhi kemampuan fungsi kerja klien dan memerlukan

tehnik pengobatan yang berbeda dari lokasi pada tubuh yang lain. Pengetahuan

umum perawat tentang anatomi fisiologi kulit, patofisiologi luka bakar sangat

diperlukan untuk mengenal perbedaan dan derajat luka bakar tertentu dan berguna

untuk mengantisipasi harapan hidup serta terjadinya komplikasi multi organ yang

menyertai.

Prognosis klien yang mengalami suatu luka bakar berhubungan

langsung dengan lokasi dan ukuran luka bakar. Faktor lain seperti umur, status

kesehatan sebelumnya dan inhalasi asap dapat mempengaruhi beratnya luka bakar

dan pengaruh lain yang menyertai. Klien luka bakar sering mengalami kejadian

bersamaan yang merugikan, seperti luka atau kematian anggota keluarga yang

lain, kehilangan rumah dan lainnya. Klien luka bakar harus dirujuk untuk

mendapatkan fasilitas perawatan yang lebih baik untuk menangani segera dan

masalah jangka panjang yang menyertai pada luka bakar tertentu.

Definisi

Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus

listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang

lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).

Etiologi

1. Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)

a. Gas

b. Cairan

c. Bahan padat (Solid)

2. Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)

3. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)

4. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

Fase Luka Bakar

A. Fase akut.

Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase ini,

seorang penderita akan berada dalam keadaan yang bersifat relatif life thretening.

Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan

nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan

airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar,

namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi

dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama

penderiat pada fase akut.

Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan

elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik. Problema sirkulasi

yang berawal dengan kondisi syok (terjadinya ketidakseimbangan antara paskan

O2 dan tingkat kebutuhan respirasi sel dan jaringan) yang bersifat hipodinamik

dapat berlanjut dengan keadaan hiperdinamik yang masih ditingkahi denagn

problema instabilitas sirkulasi.

B. Fase sub akut.

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah

kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka

yang terjadi menyebabkan:

1. Proses inflamasi dan infeksi.

2. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak

berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional.

3. Keadaan hipermetabolisme.

C. Fase lanjut.

Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat

luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada

fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan

pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

Klasifikasi Luka Bakar

A. Dalamnya luka bakar.

Kedalaman Penyebab Penampilan Warna Perasaan

Ketebalan partial superfisial

(tingkat I)

Jilatan api, sinar ultra

violet (terbakar oleh

matahari).

Kering tidak ada gelembung.

Oedem minimal atau tidak ada.

Pucat bila ditekan dengan ujung jari,

berisi kembali bila tekanan dilepas.

Bertambah merah. Nyeri

Lebih dalam dari ketebalan

partial

(tingkat II)

- Superfisial

- Dalam

Kontak dengan bahan

air atau bahan padat.

Jilatan api kepada

pakaian.

Jilatan langsung

kimiawi.

Sinar ultra violet.

Blister besar dan lembab yang ukurannya

bertambah besar.

Pucat bial ditekan dengan ujung jari, bila

tekanan dilepas berisi kembali.

Berbintik-bintik yang kurang

jelas, putih, coklat, pink,

daerah merah coklat.

Sangat nyeri

Ketebalan sepenuhnya

(tingkat III)

Kontak dengan bahan

cair atau padat.

Nyala api.

Kimia.

Kontak dengan arus

Kering disertai kulit mengelupas.

Pembuluh darah seperti arang terlihat

dibawah kulit yang mengelupas.

Gelembung jarang, dindingnya sangat

tipis, tidak membesar.

Putih, kering, hitam, coklat

tua.

Hitam.

Merah.

Tidak sakit, sedikit

sakit.

Rambut mudah

lepas bila dicabut.

listrik. Tidak pucat bila ditekan.

B. Luas luka bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang

terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:

1) Kepala dan leher : 9%

2) Lengan masing-masing 9% : 18%

3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%

4) Tungkai maisng-masing 18% : 36%

5) Genetalia/perineum : 1%

Total : 100%

C. Berat ringannya luka bakar

Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa

faktor antara lain :

1) Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.

2) Kedalaman luka bakar.

3) Anatomi lokasi luka bakar.

4) Umur klien.

5) Riwayat pengobatan yang lalu.

6) Trauma yang menyertai atau bersamaan.

American Burn Association membagi dalam :

1) Yang termasuk luka bakar ringan (minor) :

a) Tingkat II kurang dari 15% Total Body Surface Area pada orang

dewasa atau kurang dari 10% Total Body Surface Area

pada anak-anak.

b) Tingkat III kurang dari 2% Total Body Surface Area yang tidak

disertai komplikasi.

2) Yang termasuk luka bakar sedang (moderate) :

a) Tingkat II 15% - 25% Total Body Surface Area pada orang dewasa

atau kurang dari 10% - 20% Total Body Surface Area

pada anak-anak.

b) Tingkat III kurang dari 10% Total Body Surface Area yang tidak

disertai komplikasi.

3) Yang termasuk luka bakar kritis (mayor):

a) Tingkat II 32% Total Body Surface Area atau lebih pada orang

dewasa atau lebih dari 20% Total Body Surface Area

pada anak-anak..

b) Tingkat III 10% atau lebih.

c) Luka bakar yang melibatkan muka, tangan, mata, telinga, kaki dan

perineum..

d) Luka bakar pada jalan pernafasan atau adanya komplikasi pernafasan.

e) Luka bakar sengatan listrik (elektrik).

f) Luka bakar yang disertai dengan masalah yang memperlemah daya

tahan tubuh seperti luka jaringan linak, fractur, trauma lain atau masalah

kesehatan sebelumnya..

American college of surgeon membagi dalam:

A. Parah – critical:

a) Tingkat II : 30% atau lebih.

b) Tingkat III : 10% atau lebih.

c) Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.

d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang

luas.

B. Sedang – moderate:

a) Tingkat II : 15 – 30%

b) Tingkat III : 1 – 10%

C. Ringan – minor:

a) Tingkat II : kurang 15%

b) Tingkat III : kurang 1%

Patofisiologi Luka Bakar

Eritrosit

Metabolisme anemia Perubahan Nutrisi:Kurang Kebutuhan

Glukoneogenesis Glikogenolisis

Resiko Infeksi

Kebutuhan O2

Luka Bakar Luas Resiko Kerusakan Pertukaran Gas

Aldosteron Sekresi adrenal

Depresi miokard/ MDF

Katekolamin release

Insufisiensi miokard

Renal flow Vasokontriksi H2O loss

cardiac output

Retensi Na+ GFR Splenic flow hipovolemik

Ggn perfusi jaringan.

K+ loss Gagal ginjal Hipoksia hepar

Asidosis

Gagal hepar Gangguan Perfusi Jaringan

Resiko Kekurangan Volume Cairan

Nyeri

Ansietas

Kerusakan Mobilitas Fisik

(Hudak & Gallo; 1997)

Efek fisiologi yang merugikan pada luka bakar dapat ringan,

pembentukan jaringan parut lokal atau luka bakar yang berat yang berupa

kematian. Pada luka bakar yang lebih besar terjadi kecacatan. Setelah permulaan

luka bakar dan akibat trauma kulit dapat berkembang dan merusak berbagai

organ. Perkembangan ini kompleks dan pada beberapa kasus kejadiannya tak

dapat dijelaskan. Yang penting besarnya perubahan fisiologi yang disertai

dengan luka bakar berkisar pada dua kejadian yang mendasari yaitu :

1. Kerusakan langsung pada kulit dan gangguan fungsinya.

2. Stimulasi kompensasi reaksi pertahanan masif yang meliputi pengaktifan

respon keradangan dan respon stress sistem syaraf simpatis.

1. Kerusakan Kulit Dan Kehilangan Fungsi.

Tubuh mempunyai beberapa metode untuk mengkompensasi terhadap

luasnya variasi dalam temperatur eksternal. Sirkulasi darah bertindak

menghasilkan dan menghantarkan panas, penghantaran pasas yang efisien di

bawah normal. Bila panas diberikan pada kulit maka temperatur subdermal

segera meningkat dengan cepat. Segera sumber panas dipindah (diangkat), tubuh

akan kembali normal dalam beberapa detik. Jika sumber panas tidak segera

dihilangkan atau diberikan rata-rata atau pada tingkat yang melebihi kapasitas

kulit untuk menghantarkannya, maka terjadilah kerusakan kulit. Paparan panas

yang relatif rendah yang lama atau paparan pendek temperaturnya yang lebih

tinggi dapat menyebabkan kerusakan kulit yang progresif pada tingkat yang

lebih dalam. Kebanyakan luka bakar pada ukuran yang berarti menyebabkan

kerusakan sel melalui semua lapisan, meskipun tidak sama pada semua area.

Ketebalan kulit yang terlibat tergantung pada kerusakan jaringan

yang disebabkan oleh panas. Panas yang kurang dalam waktu yang diperlukan

untuk kerusakan pada daerah tubuh dengan kulit tipis sebanding dengan daerah

dimana kulit lebih tebal. Kulit yang paling tebal adalah pada daerah belakang

dan paha, dan yang paling tipis sekitar tangan bagian medial, batang hidung dan

wajah. Kulit umumnya lebih tipis pada anak-anak dan orang tua dari pada

dewasa pertengahan. Orang tua mempunyai penurunan lapisan subkutan,

kehilangan serat elastik dan pengurangan semua kemampuan untuk merespon

terhadap trauma.

2. Aktifitas Respon Kompensasi Terhadap Keradangan.

Beberapa luka jaringan yang diterima tubuh sebagai ancaman

homeostasis yang normal adalah respon pertahanan yang dirangsang sebagai

sebagai kondisi dan kerusakan, urutan respun aktual ini selalu sama. Besarnya

respon tergantung pada intensitas dan lamanya permulaam kerusakan. Satu hal

yang penting untuk diingat dahwa respon keradangan (inflamatory respon)

merupakan mekanisme kompensasi yang segera membantu tubuh bila invasi atau

luka terjadi. Aksi-aksi ini merencanakan pertahanan lokal dan dalam waktu yang

relatif pendek. Bila aksi-aksi ini menyebar cepat dan menetap, maka akan

menyebabkan komplikasi fisiologis yang merugikan yang juga mempengaruhi

pertahanan homeostasis.

Respon terhadap keradangan pada luka terjadi secara primer pada

tingkat vasculer. Kerusakan jaringan dan makrofage dalam jaringan mengurangi

kelenjar kimia tubuh (histamin, bradikinin, serotonin dan vasoaktif-amin yang

lain) yang menyebabkan dilatasi pembuluh darah (vaso) dan meningkatkan

permiabilitas kapiler. Bila kerusakan jaringan bersifat luas, substansi ini

disekresi dalam jumlah besar, diedarkan secara sistemik dan menyebabkan

perubahan vaskuler pada semua jaringan. perubahan vaskuler ini

bertanggungjawab terhadapmanifestasi klinik dini pembuluh darah

(kardiovasculer) dan komplikasi yang menyertai luka bakar. Substansi ini juga

mempengaruhi darah dan pembuluh darah, substansi kimiawi (chemotaksik)

yang disertai oleh jaringan makrofage yang mengikal leukosit khusus pada lokasi

luka dan merubah sumsum tulang dan kematangan leukosit. Perubahan ini segera

menyeluruh dan lebih jauh mempengaruhi fungsi kekebalan tubuh.

3. Aktifitas Respon Kompensasi Sistem Syaraf Simpatis.

Respon sistem syaraf simpatis dibangkitkan oleh pemisahan simpatis

pada sistem syaraf otonom pada hubungan sistem endokirn sebagai reaksi

internal pada kondisi yang mengancam kekacauan homeostasis internal. Reaksi

ini kadang-kadang berbentuk gejala adaptasi umum (general adaptif syndrom)

atau reaksi bertempur dan lari (fight or flight) karena mereka mempersiapkan

tubuh untuk aktifitas yang mengijinkan perubahan pada keadaan semula. Respon

terhadap stress segera menimbulkan perubahan fisiologi (adaptasi) yang

merangsang atau menambah fungsi untuk keperluan bertempur atau lari (fight or

flight) atau menambah fungsi agar tidak segera menyebabkan fight or flight.

Perubahan rangsangan fisiologis meliputi peningkatan rata-rata dan

kedalaman pernafasan, peningkatan rata-rata denyut jantung, vasokunstriksi

selektif, peningkatan aliran darah otak, hati, muskuloskeletal dan miokardium,

peningkatan metabolisme dan pembentukan substansi energi tinggi dan

penurunan persediaan glikogen dan lemak. Perubahan fisiologis yang terhambat

meliputi penurunan aliran darah ke kulit, ginjal dan saluran pencernaan (traktus

intestinal) serta penurunan pergerakan sistem pencernaan (Gastrointestinal) dan

sekresi. Respon ini berguna bagi tubuh untuk waktu yang pendek dan membantu

mempertahankan fungsi organ vital dalam kondisi yang merugikan atau

memperburuk keadaan. Bagaimanapun bila respon simpatis berlanjut untuk

waktu yang lama tanpa pengaruh dari luar, respon tubuh menjadi lebih tertekan

dan menyebabkan kondisi patologis menuju kehabisan sumber yang bersifat

adaptasi.

Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

Perubahan

Tingkatan hipovolemik

( s/d 48-72 jam pertama)

Tingkatan diuretik

(12 jam – 18/24 jam pertama)

Mekanisme Dampak dari Mekanisme Dampak dari

Pergeseran

cairan

ekstraseluler.

Vaskuler ke insterstitial. Hemokonsentrasi oedem

pada lokasi luka bakar.

Interstitial ke vaskuler. Hemodilusi.

Fungsi renal. Aliran darah renal berkurang karena

desakan darah turun dan CO

berkurang.

Oliguri. Peningkatan aliran darah renal

karena desakan darah meningkat.

Diuresis.

Kadar

sodium/natrium.

Na+ direabsorbsi oleh ginjal, tapi

kehilangan Na+ melalui eksudat dan

tertahan dalam cairan oedem.

Defisit sodium. Kehilangan Na+ melalui diuresis

(normal kembali setelah 1

minggu).

Defisit sodium.

Kadar

potassium.

K+ dilepas sebagai akibat cidera

jarinagn sel-sel darah merah, K+

berkurang ekskresi karena fungsi renal

berkurang.

Hiperkalemi K+ bergerak kembali ke dalam

sel, K+ terbuang melalui diuresis

(mulai 4-5 hari setelah luka

bakar).

Hipokalemi.

Kadar protein. Kehilangan protein ke dalam jaringan

akibat kenaikan permeabilitas.

Hipoproteinemia. Kehilangan protein waktu

berlangsung terus katabolisme.

Hipoproteinemia.

Keseimbangan

nitrogen.

Katabolisme jaringan, kehilangan

protein dalam jaringan, lebih banyak

kehilangan dari masukan.

Keseimbangan nitrogen

negatif.

Katabolisme jaringan, kehilangan

protein, immobilitas.

Keseimbangan nitrogen

negatif.

Keseimbnagan

asam basa.

Metabolisme anaerob karena perfusi

jarinagn berkurang peningkatan asam

dari produk akhir, fungsi renal

berkurang (menyebabkan retensi

produk akhir tertahan), kehilangan

bikarbonas serum.

Asidosis metabolik. Kehilangan sodium bicarbonas

melalui diuresis,

hipermetabolisme disertai

peningkatan produk akhir

metabolisme.

Asidosis metabolik.

Respon stres. Terjadi karena trauma, peningkatan

produksi cortison.

Aliran darah renal

berkurang.

Terjadi karena sifat cidera

berlangsung lama dan terancam

psikologi pribadi.

Stres karena luka.

Eritrosit Terjadi karena panas, pecah menjadi

fragil.

Luka bakar termal. Tidak terjadi pada hari-hari

pertama.

Hemokonsentrasi.

Lambung. Curling ulcer (ulkus pada gaster),

perdarahan lambung, nyeri.

Rangsangan central di

hipotalamus dan

peingkatan jumlah cortison.

Akut dilatasi dan paralise usus. Peningkatan jumlah

cortison.

Jantung. MDF meningkat 2x lipat, merupakan

glikoprotein yang toxic yang

dihasilkan oleh kulit yang terbakar.

Disfungsi jantung. Peningkatan zat MDF (miokard

depresant factor) sampai 26 unit,

bertanggung jawab terhadap syok

spetic.

CO menurun.

Indikasi Rawat Inap Luka Bakar

A. Luka bakar grade II:

1) Dewasa > 20%

2) Anak/orang tua > 15%

B. Luka bakar grade III.

C. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.

Penatalaksanaan

Seperti menangani kasus emergency umum yaitu:

A. Resusitasi A, B, C.

1) Pernafasan:

a) Udara panas à mukosa rusak à oedem à obstruksi.

b) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin à iritasi à

Bronkhokontriksi à obstruksi à gagal nafas.

2) Sirkulasi:

gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra

vaskuler à hipovolemi relatif à syok à ATN à gagal ginjal.

B. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.

C. Resusitasi cairan à Baxter.

Dewasa : Baxter.

RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.

Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:

RL : Dextran = 17 : 3

2 cc x BB x % LB.

Kebutuhan faal:

< 1 tahun : BB x 100 cc

1 – 3 tahun : BB x 75 cc

3 – 5 tahun : BB x 50 cc

½ à diberikan 8 jam pertama

½ à diberikan 16 jam berikutnya.

Hari kedua:

Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.

( 3-x) x 80 x BB gr/hr

100

(Albumin 25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt.

Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.

D. Monitor urine dan CVP.

E. Topikal dan tutup luka

- Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.

- Tulle.

- Silver sulfa diazin tebal.

- Tutup kassa tebal.

- Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.

F. Obat – obatan:

o Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.

o Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil

kultur.

o Analgetik : kuat (morfin, petidine)

o Antasida : kalau perlu

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a) Aktifitas/istirahat:

Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada

area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.

b) Sirkulasi:

Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi

(syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera;

vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan

dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok

listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).

c) Integritas ego:

Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,

marah.

d) Eliminasi:

Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna

mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan

kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi

cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya

pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan

motilitas/peristaltik gastrik.

e) Makanan/cairan:

Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

f) Neurosensori:

Gejala: area batas; kesemutan.

Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon

dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik);

laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan

(syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera

listrik pada aliran saraf).

g) Nyeri/kenyamanan:

Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara

eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan

suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara

respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada

keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

h) Pernafasan:

Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan

cedera inhalasi).

Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum;

ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera

inhalasi.

Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar

dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan

laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema

paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).

i) Keamanan:

Tanda:

Kulit umum: destruksi jarinagn dalam mungkin tidak terbukti selama 3-

5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa

luka.

Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan

pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung

sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.

Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan

variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung

gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring

posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.

Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak

halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara

mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan

jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di

bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran

masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal

tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian

terbakar.

Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi

otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).

j) Pemeriksaan diagnostik:

(1) LED: mengkaji hemokonsentrasi.

(2) Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan

biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat

peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium

dapat menyebabkan henti jantung.

(3) Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi

pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap.

(4) BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.

(5) Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen

menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.

(6) Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.

(7) Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat

menurun pada luka bakar masif.

(8) Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi

asap.

2. Diagnosa Keperawatan

Sebagian klien luka bakar dapat terjadi Diagnosa Utama dan Diagnosa

Tambahan selama menderita luka bakar (common and additional).

Diagnosis yang lazim terjadi pada klien yang dirawat di rumah sakit yang

menderila luka bakar lebih dari 25 % Total Body Surface Area adalah :

1. Penurunan Kardiak Output berhubungan dengan peningkatan

permiabilitas kapiler.

2. Defisit Volume Cairan berhubungan dengan ketidak seimbangan

elektrolit dan kehilangan volume plasma dari pembuluh darah.

3. Perubahan Perfusi Jaringan berhubungan dengan Penurunan Kardiak

Output dan edema.

4. Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan kesukaran bernafas

(Respiratory Distress) dari trauma inhalasi, sumbatan (Obstruksi) jalan

nafas dan pneumoni.

5. Perubahan Rasa Nyaman : Nyeri berhubungan dengan paparan ujung

syaraf pada kulit yang rusak.

6. Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan luka bakar.

7. Potensial Infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit.

8. Perubahan Nutrisi : Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan

dengan peningkatan rata-rata metabolisme.

9. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan luka bakar, scar dan

kontraktur.

10. Gangguan Gambaran Tubuh (Body Image) berhubungan dengan

perubahan penampilan fisik

Klien luka bakar mungkin dapat terjadi Diagnosa Resiko dari

satu atau lebih Diagnosa keperawatan berikut :

1. Ketidakefektifan coping keluarga berhubungan dengan kehilangan

rumah, keluarga atau yang lain.

2. Ketidakefektifan pertahanan coping individu berhubungan dengan

situasi krisis.

3. Kecemasan berhubungan dengan ancaman kematian, situasi krisis dan

kehilangan pengendalian.

4. Takut berhubungan dengan nyeri, prosedur terapi dan keadaan masa

depan yang tidak diketahui.

5. Kelebihan cairan berhubungan dengan pemberian cairan intra vena yang

terlalu banyak.

6. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan nyeri, kontraktur dan

kehilangan fungsi pada ekstrimitas dan bagian tubuh lain.

7. Gangguan fungsi (disfungsi) seksual berhubungan dengan luka bakar

perineum, genetalia, payudara, imobilisasi, kelelahan, depresi dan

gangguan dalam gambaran diri (body image).

8. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri, cara pengobatan dan

lingkungan yang gaduh.

9. Isolasi sosial berhubungan dengan cara pengobatan dan perubahan

dalam penampilan fisik.

10. Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan gagal ginjal dan terapi

obat.

11. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan pengaruh luka bakar.

Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and

documenting patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan

sebagai berikut :

1 Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan

obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka

bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau

keterdatasan pengembangan dada.

2 Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan

Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan :

status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan

perdarahan.

3 Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi

asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar

sirkumfisial dari dada atau leher.

4 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak

adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan

sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.

5 Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan

edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.

6 Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi

neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran

darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan

edema.

7 Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

status hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi

normal pada cedera berat) atau katabolisme protein.

8 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan

neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.

9 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan

permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar

dalam).

10 Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis

situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.

11 Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan

pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi informasi Tidak

mengenal sumber informasi.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth Edition.

J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 – 1328.

Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition. J.B. Lippincott

Campany. Philadelpia. Hal. 752 – 779.

Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2

(terjemahan). PT EGC. Jakarta.

Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University Press.

Surabaya.

Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2 nd

ed ). F.A. Davis Company. Philadelpia.

Donna D.Ignatavicius dan Michael, J. Bayne. (1991). Medical Surgical Nursing. A

Nursing Process Approach. W. B. Saunders Company. Philadelphia.

Hal. 357 – 401.

Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. volume

2, (terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Goodner, Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan Tindakan Keperawatan Klinik

Praktis. Alih bahasa Ni Luh G. Yasmin Asih. PT EGC. Jakarta.

Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku

Kedoketran EGC. Jakarta

Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Volume I.

Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.

Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo Surabaya. (2001). Pendidikan

Keperawatan Berkelanjutan (PKB V) Tema: Asuhan Keperawatan

Luka Bakar Secara Paripurna. Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr.

Soetomo. Surabaya.

Jane, B. (1993). Accident and Emergency Nursing. Balck wellScientific

Peblications. London.

Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan).

Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.

Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3.

Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.

R. Sjamsuhidajat, Wim De Jong. (1997). Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi.

Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Senat Mahasiswa FK Unair. (1996). Diktat Kuliah Ilmu Bedah 1. Surabaya.

Sylvia A. Price. (1995). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi

4 Buku 2. Penerbit Buku Kedokteran Egc, Jakarta

LAPORAN KASUS

Pengkajian tanggal 15 April 2002 jam 10.00 WIB

Ruangan : Bedah G

I. Identitas

Nama : Ny. Jm Tgl MRS : 3 April 2002

Umur : 35 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Tidak bekerja ( Ibu Rumah tangga )

Pendidikan : SD ( tidak tamat/ klas 5 )

Alamat : Sepet, Lidah kulon 38 Surabaya.

Alasan dirawat:

Terbakar lampu templek karena tiba-tiba tidak sadar dan jatuh

Keluhan Utama sebelumnya :

Luka pada pantatnya yang terbakar tidak sembuh-sembuh.

Upaya yang telah dilakukan :

Berobat di Rumah Sakit daerah Wiyung tidak sembuh-sembuh akhirnya

diperiksakan ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

Terapi/operasi yang pernah dilakukan :

Bulan Februari 2002 menjalani operasi daerah mandibula karena open fraktur

mandibula sequental.

II. Riwayat Keperawatan

II.1 Riwayat Penyakit sebelumnya :

- Bulan Februari 2002 menjalani operasi mandibula oleh karena open fraktur

mandibula (sequental )

- Mempunyai penyakit Epilepsi, 2 bulan terakhir tidak pernah minum

obat/kontrol dengan alasan tidak ada biaya.

II.2 Riwayat Penyakit Sekarang :

Klien mengatakan :

Lukanya tidak sembuh-sembuh sejak terbakar 4 minggu yang lalu karena

tiba-tiba tidak sadarkan diri dan jatuh dekat lampu templek.

Sewaktu sadar klien mendapati pakaiannya sudah terbakar dan didapati luka

bakar pada daerah kedua pantatnya.

Klien segera diperiksakan oleh suaminya ke RS daerah Wiyung dengan cara

berobat jalan.

Karena lukanya tidak sembuh-2 dan keadaan klien yang gelisah, tidak mau

makan dan sulit tidur bahkan berteriak teriak akhirnya diperiksakan di

RSUD Dr. Soetomo Surabaya disarankan untuk rawat inap.

II.3 Riwayat Kesehatan Keluarga :

Dari keluarga ayah maupun ibunya tidak ada yang menderita sakit kencing

manis, Epilepsi ataupun sakit berat yang lainnya.

Genogram

Keterangan

= Laki – laki = Klien

= Perempuan = Tinggal dalam satu rumah

II.4 Riwayat Kesehatan lainnya :

- Klien ikut KB suntik

- Klien dirawat tanpa menggunakan alat bantu

II.5 Aktivitas hidup sehari-hari

Aktivitas Sehari-Hari Sebelum Sakit Di Rumah Sakit

Makan dan minum

Eliminasi

Istirahat dan tidur

Aktivitas

Kebersihan diri

Rekreasi

Makan 3 kali sehari, nasi,

sayur dan ikan, buah

kadang-kadang, tidak ada

makanan pantangan, semua

makanan yang ada disukai.

Minum air putih, sehari

1500-2000 cc.

BAK lancar 5 – 6 kali

sehari, warna kuning

jernih, jumlah 1500-2000

cc / hari. BAB setiap hari

konsistensi lunak.

Tidak pernah tidur siang

Sebagai ibu rumah tangga,

jam 05.00 mulai memasak,

mempersiapkan seragam

anak-2 nya yang akan

sekolah, mencuci dan

membersihkan rumah

kadang-kadang.

Mandi dan gosok gigi 2

kali sehari, mencuci

rambut 2 kali seminggu,

memotong kuku bila sudah

panjang, tidak ada jadwal

khusus, ganti baju setiap

sore.

Bila ada waktu senggang

antara jam 10-00 – 12.00

Tidak mau makan, habis

seperempat porsi, dengan

cara disuap oleh suaminya.

BAK lancar 5 kali sehari

dengan posisi menungging

warna kuning agak gelap,

BAB tiap pagi dengan

bantuan.

Tidak bisa tidur siang,

tidur malam sering

terbangun

Ditempat tidur

Mandi 2 kali sehari diseka

suaminya, tidak gosok gigi

Mandi di kamar mandi

setiap 4 hari sekali

dimandikan perawat

ruangan

menonton TV dirumah

tetangganya, tidak pernah

ketempat rekreasi.

III. Pemeriksaan Fisik :

- Keadaan umum :

Klien terbaring dengan posisi miring kekanan, kedua kaki ditekuk kadang

menungging, gelisah, merintih kadang berteriak.

- Tanda Vital :

Suhu axilla 36² º C Nadi 88 x/menit, Tensi 110/80 mmHg, RR 18 x/menit

IV. Pengkajian Sistem :

IV.1 Sistem Pernafasan :

Hidung bersih, pernafasan spontan, bentuk dada bulat datar tidak

ditemukan tarikan otot bantu pernafasan saat bernafas, suara nafas

vesikuler, tidak ditemukan suara nafas tambahan.

IV.2 Sistem Cardiovaskuler :

Suara jantung S1 S2 suara tunggal lupdub. Ictus Cordis teraba 1 cm pada

ICS med Clavicula kiri, percusi sonor, tidak ditemukan oedema pada

palpebrae maupun extremitas, KRT kembali dalam detik pertama. Tensi :

110/80 mmHg, Nadi : 88x/menit, Suhu 36²º C. Tangan kiri terpasang infus

RL 28 tetes permenit.

IV.3 Sistem Persyarafan :

- Kesadaran Composmentis, GCS : E 4 V 5 M 6 dengan total nilai 15.

- Kepala dan Wajah :

Mata : Konjungtiva merah muda , Sklera : Warna putih terdapat

gambaran tipis pembuluh darah, Pupil isocor.

- Leher : Pergerakan bebas, tidak ditemukan pembesaran/bendungan

vena yugolaris, pembesaran kelenjar gondok maupun limphe.

- Persepsi Sensori :

Klien mampu mendengar suara berbisik, mampu membedakan rasa

manis, asin dan pahit, penglihatan sampai tak terhingga, ambang rasa

raba terhadap hangat, dingin dan raba masih mampu membedakan.

IV.4 Sistem Perkemihan :

Bak lancar warna kuning jernih 5-6 kali sehari, jumlah ± 1500-200 cc

perhari , baik sebelum sakit maupun selama dirawat dirumah sakit, tidak

ada keluhan nyeri saat BAK.

IV.5 Sistem Pencernaan :

- Mulut dan tenggorok :

Terpasang kawat rahang dengan membuka mulut maksimal 1 cm, gigi

terdapat sisa-sisa makanan, tidak ditemukan stomatitis maupun aptea,

tidak ada caries, tonsil/ovula warna merah muda tidak ada oedema.

- Abdomen :

Bentuk datar flat, Auskultasi bising usus terdengar 10 kali permenit,

Perkusi timpani. Skibala -.

- Rectum :

Bersih, tidak ditemukan haemorrhoid.

Sebelum sakit BAB tiap hari konsistensi lunak, selama dirawat di

rumah sakit BAB tiap pagi. Klien mendapat Flagyl suposutoria 3 x 1

sehari.

IV.6 Sistem Tulang Otot – Integumen

- Kemampuan pergerakan sendi tangan bebas, ekstremitas bawah relatif

jarang digerakkan dengan bebas karena nyeri , ekstremitas atas (tangan

kiri terpasang infus RL 28tetes / menit menetes lancar, tidak ada

ekstrapasase. Kekuatan otot ekstremitas atas 5 dan bawah X , Flaping

tremor -, KRT dan turgor kulit kembali detik pertama. Akral

hangat.Terdapat luka bakar pada daerah : Rectus Femoris Dextra grade

II A 1 %, Rectus Femoris Sinistra grade II AB 5 % dan Gluteus dextra,

sinistra grade II AB 3 ½ %.

IV.7 Sistem Endokren :

Klien mengatakan tidak pertumbuhan dan perkembangan fisiknya berjalan

sebagaimana orang lainnya. Tidak mempunyai keluhan yang berkaitan

dengan hormonal misalnya poluri, polidipsi maupun kelemahan.

IV.8 Sosial / Interaksi :

Klien mendapat dukungan aktif dari keluarga, reaksi saat interaksi

kooperatif, klien mengatakan konflik yang pernah dialami adalah saat ia

sering sakit dan suaminya pekerjaannya tidak menetap.

IV.9 Spiritual :

Klien mengatakan bahwa sakit yang dialami adalah ujian dari sang

pencipta, dan ia bersama suaminya hanya berusaha dan Tuhan yang

menyembuhkan. Selama sakit tidak berhenti berdo’a untuk

kesembuhannya.

Pemeriksaan Penunjang :

Laboratorium

- Kalium Serum : 3,8 ( 3,8 – 5,5 )

- Natrium : 129 ( 136-144 )

- Clorida : 100 ( 97 – 113 )

- Kreatinin Serum: 0,89 ( kurang 1,2 )

- BUN : 11,7 ( 10 – 20 )

- Bilirubin terikat : 0,08 ( kurang 0,05 )

- SGOT : 40 ( kurang 29 )

- SGPT : 56,2

- Albumin : 2,82 ( 3,2 – 4,5 )

Darah lengkap tanggal 15 April 2002

- WBC 12 (L 4,3 – 10 P 4,3 – 11,3)

- RBC 3,78 (4,33 – 5,95) juta/ul

- HGB 10,3 (L 13,4 – 17,7 P 11,4 – 15,1)

- HCT 33,3 (L 40 – 47 P 38 – 42)%

- MCV 88,1 (80 – 93)

- MCH 28,6 (27 – 31)

- MCHC 32,4 (30 – 35) gr/dl

- PLT 471 (150 – 350)

- LYMPH 10,5 (25 – 33)%

- MXD 11,5%

- NEUT 78 (57 – 67)%

- LYMPH 1,3 (1,5 – 4,0)%

- MXD 1,4

- NEUT 9,3 (2,0 – 7,5)%

- RDW-CV 13,1 (11,5 – 14,5)%

- PDW 7,4fl

- MPV 70 (65 – 12 fl)

- P-LCK 87%

Terapi :

- Tarivid 2 x 400 mg

- Katrasil 3 x 50 mg

- Clobazam 2 x 10 mg

- Vit BC 3 x 1

Mahasiswa yang mengkaji,

(Subhan, S.Kep)

PENGELOMPOKAN

DATA

KEMUNGKINAN

PENYEBAB

MASALAH

S : Klien mengatakan

Lukanya tidak

sembuh-sembuh sejak

terbakar lamou

templek 5 minggu

yang lalu karena tiba-

tiba tidak sadar dan

jatuh.

Mempunyai riwayat

penyakit ayan

(Epilepsi).

Sudah berobat ke

RUMAH SAKIT

DAERAH WIYUNG

tetapi belum sembeh.

O : Terdapat kerusakan

jaringan (Combustio)

pada daerah :

Pedis Dextra Gr II A

1%

Cruris Sinistra Gr II

AB 5%

Gluteus Dextra Sinistra

Gr II AB 3,5%

Trauma : kerusakan

permukaan kulit karena

destruksi lapisan kulit

(parsial/luka bakar dalam).

Kerusakan integritas kulit


Malas makan karena

mual, badan tidak enak

semua.

Suami klien

mengatakan istrinya

sering teriak-teriak dan

gelisah bila diberi

makan langsung mual

O : Conjunctiva merah

status hipermetabolik

(sebanyak 50 % - 60%

lebih besar dari proporsi

normal pada cedera berat)

atau katabolisme protein.

Perubahan nutrisi : Kurang

dari kebutuhan tubuh

muda

Menolak makan, diit

dari RS dimakan ¼

porsi

Bising usus 10 X /mt.

Lab. Albumin serum

2,82 gr/dl


nyeri pada daerah luka

bakar yang terus

menerus, bertambah

hebat bila bergerak

O : Gelisah, kadang

berteriak merintih.

Tensi 110/70 mmHg,

Nadi 88 X / mt

Kerusakan kulit/jaringan;

pembentukan edema.

Manipulasi jaringan cidera

contoh debridemen luka.

Nyeri

S : Klien mengatakan :

Malas untuk

menggerakkan kakinya

dan tidur telungkup

karena bertambah

nyeri.

Lebih senang tidur

dengan posisi miring

dan kaki ditekuk

gangguan neuromuskuler,

nyeri/tak nyaman,

penurunan kekuatan dan

tahanan.

Kerusakan mobilitas fisik

Subyektif :

Klien mengatakan makan,

mandi, BAB dan BAK

dibantu oleh

suami/kakaknya dan

perawat.

Obyektif :

Kebutuhan makan, mandi,

BAB dan BAK dibantu

Nyeri o/k luka bakar

↓

Pembatasan gerak

↓

deficit perawatan diri

(ketergantungan )

Syndroma deficit

perawatan diri

Pertahanan primer tidak

adekuat; kerusakan

perlinduingan kulit;

jaringan traumatik.

Pertahanan sekunder tidak

adekuat; penurunan Hb,

penekanan respons

inflamasi

Resiko tinggi infeksi

krisis situasi; kejadian

traumatik peran klien

tergantung, kecacatan dan

nyeri

Gangguan citra tubuh

(penampilan peran)

Rumusan Diagnose Keperawatan :

1. Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan destruksi permukaan

kulit / otot sekunder luka bakar

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake kurang sekunder dari

kebutuhan nutrisi yang meningkat, pemasangan kawat rahang, mual

3. Nyeri akut berhubungan dengan discontinuitas jaringan sekunder luka bakar

4. Resiko terjadi kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri

5. Syndroma deficit perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan gerak

6. Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan luka bakar lebih dari 4 minggu.

7. Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi;

kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.

Rencana Intervensi dan Rasional

Diagnosa

Keperawatan

Rencana Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Kerusakan integritas

kulit berhubungan

dengan Trauma :

kerusakan permukaan

kulit karena destruksi

lapisan kulit

(parsial/luka bakar

dalam).

Memumjukkan regenerasi

jaringan

Kriteria hasil: Mencapai

penyembuhan tepat waktu pada

area luka bakar.

Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka,

perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi

sekitar luka.

Lakukan perawatan luka bakar yang tepat

dan tindakan kontrol infeksi.

Pertahankan penutupan luka sesuai

indikasi.

Tinggikan area graft bila mungkin/tepat.

Pertahankan posisi yang diinginkan dan

imobilisasi area bila diindikasikan.

Pertahankan balutan diatas area graft baru

dan/atau sisi donor sesuai indikasi.

Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan

minyaki dengan krim, beberapa waktu

Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan

penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk

tentang sirkulasi pada aera graft.

Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan

menurunkan resiko infeksi/kegagalan kulit.

Kain nilon/membran silikon mengandung

kolagen porcine peptida yang melekat pada

permukaan luka sampai lepasnya atau

mengelupas secara spontan kulit repitelisasi.

Menurunkan pembengkakan /membatasi resiko

pemisahan graft. Gerakan jaringan dibawah graft

dapat mengubah posisi yang mempengaruhi

penyembuhan optimal.

Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan

permukaan tembus pandang tak reaktif.

Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh

memerlukan perawatan khusus untuk

dalam sehari, setelah balutan dilepas dan

penyembuhan selesai.

Lakukan program kolaborasi :

- Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan

biologis.

mempertahankan kelenturan.

Graft kulit diambil dari kulit orang itu

sendiri/orang lain untuk penutupan sementara

pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap

ditanam.

Perubahan nutrisi :

Kurang dari kebutuhan

tubuh berhubungan dgn

status hipermetabolik

(sebanyak 50 % - 60%

lebih besar dari

proporsi normal pada

cedera berat) atau

katabolisme protein.

Nyeri berhubungan

dengan Kerusakan

kulit/jaringan;

pembentukan edema.

Manipulasi jaringan

Pasien dapat

mendemonstrasikan hilang dari

ketidaknyamanan.

Kriteria evaluasi: menyangkal

nyeri, melaporkan perasaan

Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan

prn dan sedikitnya 30 menit sebelum

prosedur perawatan luka. Evaluasi

keefektifannya. Anjurkan analgesik IV bila

luka bakar luas.

Analgesik narkotik diperlukan utnuk memblok

jaras nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat IM

buruk pada pasien dengan luka bakar luas yang

disebabkan oleh perpindahan interstitial

berkenaan dnegan peningkatan permeabilitas

cidera contoh

debridemen luka.

nyaman, ekspresi wajah dan

postur tubuh rileks. Pertahankan pintu kamar tertutup,

tingkatkan suhu ruangan dan berikan

selimut ekstra untuk memberikan

kehangatan.

Berikan ayunan di atas tempat tidur bila

diperlukan.

Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2

jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan

tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila

pasien tak dapat membantu membalikkan

badan sendiri.

kapiler.

Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar,

menyebabkan hipoetrmia. Tindakan eksternal ini

membantu menghemat kehilangan panas.

Menururnkan nyeri dengan mempertahankan

berat badan jauh dari linen temapat tidur terhadap

luka dan menuurnkan pemajanan ujung saraf

pada aliran udara.

Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang

dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar

selama gerakan membantu meinimalkan

ketidaknyamanan.

Kerusakan mobilitas

fisik berhubungan

dengan gangguan

neuromuskuler,

nyeri/tak nyaman,

penurunan kekuatan

dan tahanan.

Kurang pengetahuan

tentang kondisi,

prognosis dan

kebutuhan pengobatan

berhubungan dengan

Salah interpretasi

informasi Tidak

mengenal sumber

informasi

Resiko tinggi infeksi

berhubungan dengan

Pertahanan primer tidak

adekuat; kerusakan

perlinduingan kulit;

jaringan traumatik.

Pertahanan sekunder

tidak adekuat;

penurunan Hb,

Pasien bebas dari infeksi.

Kriteria evaluasi: tak ada

demam, pembentukan jaringan

granulasi baik.

Pantau:

- Penampilan luka bakar (area luka

bakar, sisi donor dan status balutan di

atas sisi tandur bial tandur kulit

dilakukan) setiap 8 jam.

- Suhu setiap 4 jam.

- Jumlah makanan yang dikonsumsi

setiap kali makan.

Bersihkan area luka bakar setiap hari dan

Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau

penyimapngan dari hasil yang diharapkan.

Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik

penekanan respons

inflamasi

lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen)

sesuai pesanan. Berikan mandi kolam

sesuai pesanan, implementasikan perawatan

yang ditentukan untuk sisi donor, yang

dapat ditutup dengan balutan vaseline atau

op site.

Lepaskan krim lama dari luka sebelum

pemberian krim baru. Gunakan sarung

tangan steril dan beriakn krim antibiotika

topikal yang diresepkan pada area luka

bakar dengan ujung jari. Berikan krim

secara menyeluruh di atas luka.

Beritahu dokter bila demam drainase

purulen atau bau busuk dari area luka

bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur.

Dapatkan kultur luka dan berikan

antibiotika IV sesuai ketentuan.

Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan

lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas

yang mengenai area luas tubuh. Gunakan

meningkatkan pembentukan granulasi.

Antimikroba topikal membantu mencegah

infeksi. Mengikuti prinsip aseptik melindungi

pasien dari infeksi. Kulit yang gundul menjadi

media yang baik untuk kultur pertumbuhan

baketri.

Temuan-temuan ini mennadakan infeksi. Kultur

membantu mengidentifikasi patogen penyebab

sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat

diresepkan. Karena balutan siis tandur hanya

diganti setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn

media kultur untuk pertumbuhan bakteri.

Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk

pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan

tindakan perawatan perlindungan lainmelindungi

linen tempat tidur steril, handuk dan skort

untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung

tangan dan penutup kepala dengan masker

bila memberikan perawatan pada pasien.

Tempatkan radio atau televisis pada

ruangan pasien untuk menghilangkan

kebosanan.

Bila riwayat imunisasi tak adekuat, berikan

globulin imun tetanus manusia (hyper-tet)

sesuai pesanan.

Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn

protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan

suplemen nutrisi seperti ensure atau

sustacal dengan atau antara makan bila

masukan makanan kurang dari 50%.

Anjurkan NPT atau makanan enteral bial

pasien tak dapat makan per oral.

pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai

rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak

mencetuskan pasien pada kebosanan.

Melindungi terhadap tetanus.

Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat

mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien dan

merencanakan diet untuk emmenuhi kebuuthan

nutrisi penderita. Nutrisi adekuat memabntu

penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan

energi.

Gangguan citra tubuh

(penampilan peran)

berhubungan dengan

krisis situasi; kejadian

traumatik peran klien

tergantung, kecacatan

dan nyeri.

Tindakan Keperawatan

TANGGAL/JAM TINDAKAN PERAWAT NAMA PERAWAT

15 – 4 – 2002 Dinas Pagi

07.00

07.30

11.00

12.00

12.30

Timbang terima klien

Merapikan / membersihkan tempat tidur dan lingkungan klien.

Bersama dengan dokter merawat luka padadaerah luka operasi

Melaksanakan observasi ensi 110/70 mmHg, Suhu 36³ ° C, Nadi 84x/mnt, RR 18 x/mnt.

Membantu klien makan, tidak mau melanjutkan makan.

Memberi minum susu habis 1 gelas kecil (150 cc).

Membantu klien minum obat Tarivid 2 x 400 mg, Katrasil 3 x 50 mg dan Clobazam 2 x 10

mg dan Vit B Complek 3x1 tablet.

Menjelaskan pada klien tentang :

- Tehnik relaksasi untuk mengurangi nyeri

- Upaya untuk mencegah infeksi

- Pentingnya nutrisi dan kebutuhannya.

- Menjelaskan pada klien tentang pentingnya latihan gerak sendi.

S u b h a n

16 – 4 – 2002 Dinas Sore

14.00

14.30


Merapikan / membersihkan tempat tidur dan lingkungan klien.

S u b h a n

15.00

15.30

18.45

Mengobservasi Tensi 110/80 mmHg, Suhu 36 ° C, Nadi 88 x/mnt, RR 18 x /mnt.

Menganjurkan klien menarik nafas panjang saat nyeri

Mengisolasi klien dengan pakaian dan ruangan khusus.

Membantu klien minum susu habis 1 gelas

Memberikan diit dan membantu makan.



Melaksanakan latihan gerak sendi

17 – 4 – 2002 Dinas Pagi

07.00

07.30

08.30

08.45

09.00

12.00

12.30

13.30


Merapikan / membersihkan tempat tidur dan lingkungan klien

Mengobservasi Tensi 110/80 mmHg, Suhu 36 ° C, Nadi 88 x/mnt, RR 18 x /mnt,

Mengisolasi klien dengan pakaian dan ruangan khusus.

Membantu klien minum susu habis 1 gelas

Memberikan diit dan membantu makan.





S u b h a n

18 – 4 - 2002 Dinas Pagi

07.00

07.30

08.30

08.45

09.00

12.00

12.30

Timbang terima klien.

Merapikan tempat tidur.

Mengobservasi tensi 100/70 mmHg, Suhu 36.5 ° C, Nadi 96 x/mnt, RR 18 x/mnt. Terpasang

douer kateter dengan produksi urine 500 cc warna jarnih.

Melatih tehnik relaksasi dengan menarik nafas panjang

Membantu klien makan dan minum susu sedikit ( 50 cc ).

Memberikan obat peroral Tarivid 2 x 400 mg, Katrasil 3 x 50 mg dan Clobazam 2 x 10 mg

dan Vit B Complek 3x1 tablet.


S u b h a n

19 – 4 - 2002 Dinas Pagi

07.00

07.30

08.30

12.00


Merapikan / membersihkan tempat tidur dan lingkungan klien

Mengobservasi Tensi 120/70 mmHg, Suhu 36 7 ° C, Nadi 108 x /mnt, RR 18 x / mnt. Urine

jernih, 700 cc.

Membantu klien makan dan minum susu sedikit ( 50 cc ).

Memberikan obat peroral Tarivid 2 x 400 mg, Katrasil 3 x 50 mg, Clobazam 2 x 10 mg dan

Vit B Complek 3x1 tablet.

S u b h a n

Evaluasi

TANGGALDIAGNOSA

KEPERAWATANCATATAN PERKEMBANGAN

NAMA

PERAWAT

15-4–2002 Kerusakan integritas kulit.

Nutrisi

Nyeri

S. Mengatakan lukanya masih belum sembuh dan kelihatan menakutkan saat mandi

kemarin .

O. Terdapat combusio pada gluteal 3,5%, Cruris S 5% dan pedis D 1%.

A. Masalah belum teratasi

P. Lanjutkan Rencana Tindakan Keperawatan 1-7

S. Mengatakan makan habis dua sendok sudah mual dan nyeri hebat, minum susu

habis tiga gelas ( 07.00-13.00 )

O. Makan pagi habis dua sendok , minum susu tiga gelas

A. Masalah teratasi sebagian

P. Lanjutkan rencana tanggal 8

Kolaborasi dengan team medis Vit B Complek 3x1 tablet.

S. Mengatakan nyeri hebat pada luka daerah pantat

O. Gelisah, bertyeriak-teriak


16=4-2002

Kerusakan Mobilitas fisik

Deficit perawatan diri

Resiko infeksi

Nyeri

P. Lanjutkan rencana .

Kolaborasi dengan team medis Katrasil 3 x 50 mg

S. Mengatakan sudah latihan melipat lutut kebelakang dan tidur telungkup.

O. Bila diingatkan langsung latihan pergerakan sendi .

A. Masalah teratasi

P. Lanjutkan observasi .

S. Mengatakan makan, mandi, BAB dan BAKdibantu suiami/ kakaknya dan

perawat

O. Segala aktivitas dibantu oleh keluarganya dan perawat


P. Lanjutkan rencana.

S. Mengatakan lukanya belum sembuh-sembuh.

O. Combusio Gr.2 AB 8,5 % suhu 36³ ° C , Nadi 88X / menit

A. Masalah tidak menjadi aktual

P. Lanjutkan rencana

Laksanakan program kolaborasi Tarivid 2 x 400 mg

S. mengatakan nyeri hebat pada luka daerah pantat

Subhan

17-4-2002

Mobilitas fisik

Resiko infeksi

Integritas kulit

O. Gelisah, bertyeriak-teriak


P. Lanjutkan rencana .

Laksanakan program kolaborasi Katrasil 3 x 50 mg

S. Mengatakan sudah latihan melipat lutut kebelakang dan tidur telungkup.

O. Bila diingatkan langsung latihan pergerakan sendi .

A. Masalah teratasi

P. Lanjutkan observasi .

S. Mengatakan lukanya belum sembuh-sembuh.

O. Combusio Gr.2 AB 8,5 % suhu 36³ ° C , Nadi 88X / menit




S. Mengatakan setelah operasi lukanya bertambah banyak dan bertambah sakit

O. Luka pada gluteal terdapat jaringan granulasi

Telah dilakukan STG

Subhan

Nutrisi

Nyeri

Resiko infeksi

Terdapat luka baru ( donor STG ) pada daerah paha dextra

A. Masalah bertambah luas

P. Lanjutkan intervensi awal

Jelaskan pada klien evaluasi daerah pantat 5 hari dan paha 2 minggu.

Lakukan evaluasi sesuai program.

S. Mengatakan makan habis dua sendok sudah mual dan nyeri hebat, menolak

minum susu

O. makan pagi habis dua sendok



Kolaborasi dengan team medis Vit B Complek 3x1 tablet..

S. Mengatakan nyeri bertambah hebat terutama paha

O. Gelisah, berteriak-teriak


P. Laksanakan program kolaborasi Katrasil 3 x 50 mg

S. Mengatakan lukanya belum sembuh-sembuh.dan bertambah banyak.

O. Combusio Gr.2 AB 9,5 %, luka donor STG daerah paha dextra. suhu 36³ ° C ,

Nadi 88X / menit

18-4-2002 Integritas kulit

Nutrisi




S. Mengatakan setelah operasi lukanya bertambah banyak dan bertambah sakit

Minta balutan kaki dibuka saja.

O. Luka pada gluteal terdapat jaringan granulasi

Telah dilakukan STG

Terdapat luka baru ( donor STG ) pada daerah paha dextra

A. Masalah bertambah luas

P. Lanjutkan intervensi awal

Jelaskan pada klien evaluasi daerah pantat 5 hari dan paha 2 mingguS.

Mengatakan setelah operasi lukanya bertambah banyak dan bertambah sakit

Minta balutan kaki dibuka saja.

S. mengatakan makan habis dua sendok sudah mual dan nyeri hebat, menolak

minum susu

O. makan pagi habis dua sendok

Subhan

Nyeri

Resiko infeksi


P. Lanjutkan rencana tanggal 8

Kolaborasi dengan team medis Vit B Complek 3x1 tablet.

S. Mengatakan nyeri bertambah hebat terutama paha

O. Gelisah, berteriak-teriak


P. Laksanakan program kolaborasi Katrasil 3 x 50 mg

S. Mengatakan lukanya belum sembuh-sembuh.dan bertambah banyak.

O. Combusio Gr.2 AB 9,5 %, luka donor STG daerah paha dextra. suhu 36³ ° C ,

Nadi 88X / menit




Subhan

LP Luka Bakar

Documents

Transcript of LP Luka Bakar