KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN PROSEDUR TINDAKAN HEMODIALISIS

A. SEJARAH HEMODIALISIS

Pengertian mengenai dialysis sudah diketahui sejak lama sewaktu terdapat

wabah kolera pada tahun 1890 yang dilakukan dengan memasukan cairan

bikarbonat kedalam rongga peritoneum. Kemudian tahun 1913 dimulai dengan

penggunaan istilah artificial kidney (ginjal buatan) oleh Abel dkk dari Amerika.

Mereka membuat tabung dari bahan kolodion, mendialisis binatang percobaan

yang kemudian mati karena hipersensitivitas terhadap hirudin yang dibuat dari

kepala pacet yang digerus. Di tahun 1935 heparin dapat dimurnikan dan

bersamaan dengan itu juga dapat dikembangkan selulosa regenerasi. Sewaktu

perang dunia ke-2 di Belanda, Willem Kolf tahun 1942-1943 membuat mesin

dialysis yang berupa drum yang berputar (rotating drum) dalam air dializat untuk

pengobatan gagal ginjal akut/GGA. Setelah masa sekarang ini maka hemodialisis

lebih berkembang lagi. Pada saat perang Korea banyak korban perang dapat

tertolong dari komplikasi GGA. Kolf kemudian mengembangkan dializer koil

sekali pakai pada tahun 1956 yang dijual ke Travanol (sampai tahun 1985 masih

dipakai di Indonesia). Tahun 1960-an Kill mengembangkan flat plate flow

dialyser (dipakai sampai tahun 1960-an, dapat dilihat di RSCM). Shunt eksternal

Quinton-Schriber mulai dipakai untuk dialysis gagal ginjal kronik pada tahun

1959. Baru pada tahun 1965 dikembangkan fistula arteriovenous internal oleh

Brescevia dan Cimino.

Ginjal Hollow fiber baru dibuat dan diuji coba pada tahun 1967 dan tahun

1974 sudah ditemukan dialyser dengan luas permukaan yang besar.

Perkembangan dialyser amat pesat dengan pemakaian selulosa yang dimodifikasi,

membrane sintetik yang mempunyai klirens dan filtrasi yang besar.

B. DEFINISI HEMODIALISIS

Hemodialisa berasal dari bahas Yunani hemo berarti darah dan dialisis

berarti pemisahan atau filtrasi. Secara klinis hemodialisis adalah suatu proses

pemisahan zat-zat tertentu (toksik) dari darah melalui membran semipermeabel

buatan (artificial) di dalam ginjal buatan yang disebut dialiser, dan selanjutnya

dibuang melalui cairan dialisis yang disebut dialisat.

C. INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI HEMODIALISIS

a. Indikasi :

Klien dengan syndrome uremik/azotemia (gagal ginjal akut dan kronik),

ureum > 200 mg/dl dan kreatinin > 1,5 mg/dl

Hiperkalemia, kadar kalium > 5,0 mEq/L

Asidosis, pH darah < 7,1

Kelebihan cairan

Dehidrasi berat

Keracunan barbiturate

Leptospirosis

b. Kontraindikasi :

Tidak ada kontraindikasi absolut untuk terapi dialisis, akan tetapi manfaat

terapi dialisis perlu dipertimbangkan lagi pada pasien dengan sindrom hepato-

renal, sirosishepatis yang lanjut dengan ensefalopati dan pada keganasan

lanjut.

D. KOMPONEN YANG DIPERLUKAN DALAM HEMODIALISIS

1. Akses Vascular

Akses vascular sangat diperlukan oleh karena untuk hemodialisis yang efektif

diperlukan aliran darah yang cukup sampai lebih dari 300 ml/menit dan dapat

dipakai berulang kali dalam jangka waktu yang panjang.

Ada 2 macam akses vascular yaitu :

a. Akses vascular sementara atau kontemporer

Akses vascular ini biasanya digunakan pada saat pertama kali hemodialisis

sebelum dibuat akses vascular yang permanent. Akses vascular sementara

umumnya dilakukan dengan menggunakan kateter perkutan kedalam vena

jugularis, femoral atau yang saat ini dihindari adalah pada vena subclavia.

Keuntungan akses vascular sementara adalah :

Pada vena jugularis interna : dapat digunakan untuk jangka panjang

dengan resiko yang kecil

Pada vena femoralis : pemasangan mudah dengan resiko yang kecil

Pada vena subclavia : klien merasa lebih nyaman dan penggunaanya

lebih lama

Kerugian akses vascular sementara adalah :

Pada vena jugularis : pemasangan lebih sulit

Vena femoral : immobilisasi pasien, resiko infeksi lebih tinggi

Vena subclavia : komplikasi stenosis vena dan resiko komplikasi

pemasangan.

b. Akses vascular menetap/permanent

Akses vascular menetap dilakukan dengan membuat fistula atau hubungan

(shunt) antara arteri dengan vena yang biasa disebut AV shunt. Dapat

dilakukan dengan vena dan arteri pasien sendiri, memakai vena dari tempat

lain (native graft) atau dengan bahan buatan (artificial graft)

AV shunt dilakukan dengan cara menyambung arteri subcutan dengan vena

didekatnya. Vena yang berdinding tipis dialiri oleh darah arteri yang

bertekanan tinggi sehingga aliran darah lebih cepat. Cara ini sangat sering

digunakan dan paling aman, bertahan lama, dan dengan komplikasi yang

minimal (stenosis, infeksi, steal syndrome). Namun ada beberapa kerugian

dari AV shunt yaitu ; memerlukan waktu cukup lama untuk siap dipakai,

cukup sering kegagalan atau kurang dapat memberikan aliran darah yang

cukup pada saat hemodialisis serta pada klien dengan penyakit vascular

yang berat tidak dapat dilakukan.

Lokasi yang sering digunakan :

-Pergelangan tangan (fistula radio chepalic/Brescia cimino)

-Daerah siku/elbow (fistula brachio chepalic)

Fistula umumnya dilakukan pada tangan yang non dominant dengan

maksud tidak mengeurangi aktivitas klien.

Proses maturasi AV shunt antara 1- 6 bulan dan pada tangan tersebut tidak

dapat dilakukan penekenan berlebihan atau untuk mengambil sampel darah.

Periksa suara bising atau thrill setiap hari dan posisikan tangan lebih tinggi

dari badan pada saat pasca operasi.

2. Membran Semi Permiabel

Membran semi permiabel dibutuhkan untuk mengadakan kontak antara darah

dan dialisat sehingga dialysis dapat terjadi. Sebuah membrane semi permiabel

adalah lapisan material yang tipis yang memiliki pori-pori mikroskopik yang

menghilangkan/mengeluarkan partikel yang lebih kecil dari pada pori-pori

untuk lewat saat molekul yang lebih besar tertahan. Ukuran pori dalam

membrane dialiser bervariasi namun berkisar anatara 50 nefron.

3. Dialiser atau ginjal buatan

Komponen ini terdiri dari membran dialiser semipermiabel dengan lokasi yang

tersebar merata yang memisahkan kompartemen darah dan dialisat. Darah

banyak mengandung zat-zat toksik secara berlebihan sedangkan dialiser tidak

mengandung apapun kecuali elektrolit tertentu.

Ada 3 macam dialiser yaitu :

a. Selulosa yang dibuat dari serat kapas yang diproses

b. Serat selulosa yang dimodifikasi dengan menambah gugus asetat seperti

selulosa diasetat atau triaset

c. Membran sintetis seperti membrane polisulfon, polyacryionitril (PAN),

policarbonat. Dimana membrane ini mempunyai klirens dan filtrasi yang

besar.

Berbagai sifat dari dialiser dipengaruhi oleh :

a. Luas permikaan dialiser

b. Ukuran pori-pori atau kemampuan permeabilitas ketipisannya

c. Koefisian ultrafiltrasi

d. Kemampuan untuk mencegah terjadinya clotting sehingga pemakaian

antikoagulasi yang minimal

e. Harga

4. Dialisat

Larutan dialisat biasanya disiapkan dalam bentuk konsentrasi yang

mengandung buffer bikarbonat atau asetat.

Asetat masih banyak digunakan untuk dialisat karena dapat diproduksi dengan

mudah dalam kemasan yang mengandung berbagai macam elemen. Kemudian

seiring berkembangnya waktu, larutan bicarbonate lebih banyak digunakan

karena lebih fisiologis, dapat mengontrol asidosis dengan lebih baik, lebih

sedikit menimbulkan efek dan komplikasi.

Komposisi dialisat

- Natrium = 135 – 145 meg /1

- Kalium = 0 – 4,0 meg /1

- Calsium = 2,5 – 3,5 meg /1

- Magnesium = 0,5 – 2,0 meg /1

- Khlorida = 98 – 112 meg /1

- Asetat atau bikarbonat = 33 – 25 meg /1

- Dextrose = 2500 mg /1

5. Antikoagulan

Akibat adanya sirkit ekstrakorporeal pada hemodialisis memungkinkan

terjadinya Kontak antara darah dengan permukaan saluran sintetik pada

hemodialisis mengakibatkan terjadinya pembekuan darah sehingga perlu

digunakan Antikoagulasi dengan heparin agar memungkinkan hemodialisis

berjalan dengan lancar.

Heparin merupakan mukopolisakarida sulat anionic dengan berbagai berat

molekul yang diekstraksi dari paru sapi atau usus babi. Heparin teerikat pada

antitrombin- III, yang kemudian membentuk kompleks dengan protease serine

mengaktifasi faktor-faktor koagulasi. Waktu paru pada pasien normal dan

pasien hemodialisis adalah 30-120 menit dan dapat lebih panjang lagi dengan

disosiasi heparin komplek AT-III.

Menilai koagulasi pada pasien hemodialiss dengan mengamati secara visual

dengan memperhatikan tanda-tanda sebagai berikut :

a. Warna darah gelap sekali

b. Adanya garis-garis hitam atau gelap pada dialiser

c. Busa dan butir bekuan pada venous trap

d. Adanya bekuan darah

Pemeriksaan yang juga sering dipakai adalah memeriksa clotting time.

E. PRINSIP KERJA/MEKANISME HEMODIALISIS

Mekanisme pemisahan zat – zat terlarut pada hemodialisis terjadi secara difusi

dan ultrafiltrasi.

1. Secara difusi

Cairan dialisis dan darah yang terpisah akan mengalami perubahan konsentrasi

karena zat terlarut berpindah dari konsentrasi yang tinggi kearah konsentrasi

yang rendah sampai konsentrasi zat terlarut sama dikedua kompartemen (dari

yang konsentrasi tinggi kekonsentrasi rendah)

2. Secara ultrafiltrasi

Pemisahan cairan dialisis dan darah dilakukan dengan prinsip perbedaan

tekanan

Tiga tipe dari tekanan yng dapat terjadi pada membrane adalah :

a. Tekanan positif

Tekanan positif merupakan tekanan hidrostatik yang terjadi akibat cairan

dalam membrane. Pada dialysis hal ini dipengaruhi oleh tekanan dialiser

dan resistensi vena terhadap darah yang mengalir balik kefistula. Tekanan

positif “mendorong“ cairan menyeberangi membrane.

b. Tekanan negative

Tekanan negative merupakan tekanan yang dihasilkan dari luar membrane

oleh pompa pada sisi dialisat dari membrane. Tekanan negative “menarik“

cairan keluar dari darah.

c. Tekanan Osmotik

Tekanan osmotik merupakan tekanan yang dihasilkan dalam larutan yang

berhubungan dengan konsentrasi zat terlarut dalam larutan tersebut. Larutan

dengan kadar zat terlarut tinggi akan menarik cairan dari larutan lain yang

konsentrasinya lebih rendah sehingga menyebabkan membrane permeabel

terhadap air (dari konsentrasi rendah kekonsentrasi tinggi)

F. PEDOMAN PELAKSANAAN HEMODIALISIS

1. Persiapan

a) Persiapan Alat

o Dialiser (ginjal buatan)

o AVBL

o Set Infus

o NaCl (cairan fisiologis) (2-3 fflashf)

o Spuit 1 cc,5 cc, 20 cc, 30 cc

o Heparin injeksi (+ 2000 Unit)

o Jarum punksi :

- Jarum metal (AV. Fistula G.16,15,14) 1 – 1 ¼ inch.

- Jarum dengan katheter (IV Catheter G.16,15,14) 1 – 1 ¼ inchi.

o Penapung cairan (Wadah)

o Anestesi local (lidocain, procain)

o Kapas Alkohol

o Kassa

o Desinfektan (alcohol bethadin)

o Klem arteri (mosquito) 2 buah.

o Klem desinfektan

o Bak kecil + mangkuk kecil

o Duk (biasa, split, bolong)

o Sarung tangan

o Plester

o Pengalas karet atau plastic

b) Persiapan lingkungan

o Lingkungan disiapkan agar nyaman dan tenang

o Jaga privacy klien

o Atur tempat tidur sesuai dengan kenyamanan pasien

c) Persiapan Klien

o Jelaskan prosedur tindakan hemodialisis

o Timbang berat badan klien

o Anjurkan pasien mencuci tangan

o Atur posisi klien agar memudahkan tindakan dan nyaman untuk klien

o Observasi tanda-tanda vital dan keadaan umum

d) Persiapan perawat

o Perawat membaca order atau catatan medik klien

o Perawat mencuci tangan

o Perawat memakai sarung tangan dan masker.

2. Prosedur Tindakan

Penatalaksanaan hemodialisis dibagi dalam tiga tahap yaitu :

1) Perawatan sebelum hemodialisis

a. Menyiapkan mesin hemodialisis

o Sambungkan slang air dari mesin hemodialisis

o Kran air dibuka

o Pastikan slang pembuang air dari mesin hemodialisis sudah masuk

kelubang/saluran pembuangan.

o Sambungkan kabel mesin hemodialisis ke stop kontak (sebelumnya

periksa voltage listrik).

o Hidupkan mesin dengan menekan tombol on yang ada dibelakang

mesin.

o Jelaskan mesin pada posisi rinse selama + 20 menit (sesuai program

penggunaan mesin).

o Matikan mesin hemodialisis

o Masukkan slang dialisat kedalam jerigen dialisat pekat.

o Sambungkan slang dialisat dengan konector yang ada pada mesin

hemodialisis

o Hidupkan mesin dengan posisi normal (siapkan)

b. Menyiapkan sirkulasi darah :

o Bukalah alat-alat dialysis dari setnya.

o Tempatkan dializer pada holder (tempatnya) dengan posisi “inlet”

(tanda merah) diatas dan posisi “outlet” (tanda biru) dibawah.

o Hubungkan ujung merah dari ABL dengan ujung “inlet” dari dializer.

o Hubungkan ujung biru dari VBL dengan ujung “outlet: dari dializer

dan tempatkan bubble trap diholder dengan posisi tegak.

o Set infuse ke botol aCL 0,.9% - 500 cc

o Hubungkan set infuse keselang arteri.

o Bukalah klem NaCl 0.9%, isi selang arteri sampai keujung selang lalu

klem.

o Tempatkan ujung biru VBL pada maatkan dan hindakan kontaminasi.

o Memutar letak dializer dengan posisi “inlet” dibawah dan “outlet”

diatas, tujuannya gar dializer bebas dari udara.

o Tutup klem dari slang untuk tekanan arteri, vena, heparin.

o Buka klem dari infuse set, ABL, VBL

o Jalankan pompa darah dengan kecepatan mula-mula 100 ml/menit,

kemudian naikkan secara bertahap sampai dengan 200 ml/menit.

o Isi bubble trap dengan NaCl 0.9% sampai ¾ bagian

o Memberikan tekanan secara intermiten pada VBL untuk

mengeluarkan udara dari dalam dializer, dilakukan sampai dializer

bebas udara (tekanan tidak lebih dari 200 mmHg).

o Melakukan pembilasan dan pengisian dengan menggunakan NaCL

0.9% sebanyak 500 CC yang terdapat pada botol (Kolf), sisanya

tampung dalam gelas ukur.

o Ganti kolf NaCL 0.9% yang kosong dengan kolf NaCL 0.9% baru.

o Sambung ujung biru VBL dan ujung merah ABL dengan

menggunakan konektor.

o Menghidupkan pompa darah selama 10 menit untuk dializer baru, 15-

20 menit untuk dializer reuse dengan aliran 200-250 ml/menit,

berikan UFR 0.8 – 1.0

o Mengembalikan posisi dializer ke posisi semula, dimana “inlet”

dialisat selama 5-10 menit siap untuk dihubungkan dengan pasien

(soaking0.

c. Punksi Cimino/Graft

1) Persiapan alat-alat

1. 1 buah set steril dialysis terdiri dari :

- Kain alas dan set steril kain 1 buah

- Kassa 5 buah, tuffer 1 buah

- 1 buah mangkok kecil berisi NaCL 0.9%

- 1 pasang sarung tangan

- 1 buah 5 cc berisi NaCL 0.9%

- 1 buah spuit insulin isi lidocain 0.5 cc

- 1 buah arteri klem

- 2 buah AV fistula

2. 2 buah mangkok steril berisi btadin dan alcohol

3. Masker dan apron

4. Plester / micropore

5. 1 buah gelas ukur

6. Plastic untuk alat kotor

7. Trolly

2) Memulai desinfektan caranya :

a) Jepitlah tuffer betrdine dengan arteri klem, oleskan daerah cimino

dan vena lain dengan cara memutar dari dalam ke luar.

b) Masukkan tuffer kedalam kantong plastic.

c) Jepitlah kassa alcohol dengan arteri kelm, bersihkan daerah cimino

dan vena lain caranya sama seperti diatas.

d) Lakukan sampai bersih

e) Letakkan kassa kotor pada plastic, sedangkan klem arteri letakkan

pada gelas ukur.

f) Letakkan kain alas steril dibawah tangan

g) Letakkan kain belah steril diatas tangan.

3) Memulai fungsi cimino/graft

a) Memberikan anestesi lokal pada cimino (tempat keluarnya

darah dari tubuh ke mesin), dengan spuit insulin 1 cc.

b) Tusuklah tempat cimino dengan jarak 8-10 cm dari

anastomose.

c) Tusuklah secara intrakutan dengan diameter 0.5 cm.

d) Memberikan anestesi lokal pada tusukan vena lain (tempat

masuknya darah dari mesin ke tubuh, dengan cara yang sama

seperti pada no. a).

e) Bekas tusukan dipijat sebentar dengan kassa steril.

4) Memasukkan jarum AV Fistula :

a) Masukkan jarum AV Fistula pada tusukan yang

telah dibuat pada saat pemberian anestesi lokal (cimino)

b) Setelah darah keluar isaplah dengan spuit 5 ml dan

bilas kembali dengan NaCL 0.9% secukupnya.

c) AV Fistula diklem, spuit 5 ml dilepaskan, ujung AV

Fistula ditutup, tempat tusukan difikasi dengan micropore/plester.

d) Masukkan jarum AV Fistula pada vena lain, sesuai

pada tempat pemberian anestesi lokal caranya sama seperti diatas

pada no. a

e) Tinggalkan kain alas steril dibawah tangan pasien,

sebagai alas dan penutup selama proses dialysis berlangsung.

f) Alat kotor masukkan ke dalam plastic, sedangkan

alat-alat yang dapat dipakai kembali dibawa ke ruang disposal.

g) Bedakan dengan alat-alat yang terkontaminasi.

h) Bersihkan dari darah, masukkan ke kantong plastik.

2) Memulai Pelaksanaan Hemodialisis

a. Lakukan tindakan aseptik dan anti-septik dengan membersihkan tempat

yang akan dilakukan penusukkan dengan betadine 10%, kemudian

dibersihkan dengan alcohol 70%.

b. Depper dan kassa yang telah dipakai, dibuang ketempat sampah yang

telah disediakan.

c. Cari daerah yang lebih mudah dilakukan penusukkan.

d. Jarak penusukkan pertama kali pada daerah vena (outlet) disertai

pemberian loading heparin 1000 IU/sesuai dosis.

e. Lakukan penusukan pertama kali pada daerah vena (outlet0 disertai

pemberian loading heparin 1000 IU/sesuai dosis.

f. Kemudian dilakukan penusukkan pada daerah “inlet” dengan ABL

(arteri blood line) dan dijalankan blood pump dengan kecepatan mulai

dari 100 ml/menit sampai seluruh blood line (baik ABL maupun VBL)

terisi penuh, baru disambungkan dengan bagian jarum fistula “outlet”.

g. Jalankan lagi blood pump perlahan-lahan sampai 200 ml/menit, setelah

itu mulailah pemasangan sensor dan batasan minimal dan maksimal

baik pada blood monitoring maupun dialisat monitoring.

h. Kemudian set mesin hemodialisis sesuai program HD masing-masing

pasien.

i. Matikan (tutup) klem infuse NaCL.

j. Sambungkan jarum AV Fistula dengan selang arteri, bersihkan kedua

sambungan dengan kassa betadine.

k. Bukalah masing-masing klem pada AV Fistula dengan aterial

Mulai dialysis berjalan :

1. Hidupkan pump, mulailah putar dari 100 ml/menit, dinaikkan secara

bertahap sampai batas maksimal.

2. Mengalirkan darah untuk mengisi selang arterial dan dialiser.

3. Perhatikan aliran darah pada cimino/graft apakah lancar.

4. Jika aliran darah tersendat-sendat,cobalah memutar posisi jarum AV

Fistula secara perlahan-lahan sampai aliran darah lancar.

5. Darah pada bubble trap tidak boleh penuh/kosong, sebaiknya ¾ bagian.

6. Tekan tombol start heparin

7. Mengatur kecepatan pemberian, heparin selama dialysis berlangsung

8. Bukalah klem pada selang urea, sebagai venous pressure.

9. Tekan tombol start sambil melihat jam, tanda proses dializer dimulai.

10.Putar tombol UF, tertekan UF yang dihitung.

11.Fiksasi pada sambungan antara AV Fistula dengan selang darah.

Pengawasan selama hemodialisis berlangsung

1.Observasi tanda-tanda vital tiap jam, tensi dan nadi, kemungkinan

komplikasi selama HD : mual, kram otot dan keluhan lain. kecuali

keadaan pasien jelek, obersvasi sesuai dengan kebutuhan :

a. Jika pasien sesak, hitung pernafasan.

b. Jika pasien demam, ukur suhu badan

2.Menjaga ketepatan pencatatan dalam lembaran dialysis

3.Pengawasan Mesin :

Pengawasan sirkulasi darah diluar ekstrakorporeal blood monitoring :

Pengawasan kecepatan aliran darah

Pengawasan terhadap tekanan :

Arteri : Bila alarm berbunyi pada aterial druk berarti tekanan darah

rendah, lihat aliran darah pada “inlet”.

Venous pressure : dilihat dari indikator (hati-hati bila tinggi), bila

tinggi periksa “outlet”, bila rendah periksa sensor vena.

4.Pengawasan heparin pump.

5.Pengawasan terhadap sirkulasi dialisat monitoring

o Kebocoran dializer (blood leak)

o Low temperature atau high temperature

o Low conductivity atau high

conductivity

o Transmembrane pressure

o Positive pressure

6.Perhatikan kelancaran aliran darah pada cimino/graft.

7.Perhatikan sambungan yang terdapat pada :

a. AV Fistula dengan selang arteri

b. Selang arteri dengan dializer dan sebaliknya, kalau perlu

dikembangkan.

8.Berikan pasien posisi tidur yang nyaman.

9.Perhatikan edema pada : muka, punggung tangan, asites, mata kaki dan

daerah dorsum pedis :

a. Jika edema (+) tidak disertai sesak nafas maka lakukan dialysis

sesuai dengan program tarik air (UFG = ultrafiltrasi goal). Cara

perhitungan tarik air : selisih berat badan, dating berat badan standar

+ jumlah intake yang masuk (minum, infuse, transfuse dan sonde).

b. Jika edema ++ atau lebih, dengan disertai sesak nafas maka lakukan

tarik air (sequential ultrafiltrasi) pada awal dialysis.

10. Perhatikan pemakaian oksigen :

a. Apakah oksigen masih ada (lihat pada jarum petunjuk)

b. Perhatikan bila pada angka petunjuk oksigen, apakah sudah sesuai

dengan kebutuhan pasien.

11. Perhatikan gambaran EKG monitor, jika ada kelainan direkam dan

beritahu pada dokter yang merawat pasien/dokter jaga.

12. Perhatikan rembusan luka fungsi cimino/graft, bersihkan rembesand

arah dengan kassa alcohol.

13. Jika rembesan masih ada, beri bubuk anti-biotik hebacitin tepat pada

tusukan fungsi, fiksasi yang kencang pada daerah tusukan.

14. Bantu segala kebutuhan pasien termasuk : makanan, minuman, buang

air dan urinaria.

15. Kaji keluhan pasien, kalau perlu terapi beritahu dokter.

16. Evaluasi hasi tindakan dialysis.

17. Tindakan atau obat-obatan yang telah diberikan, catalah dalam catatan

keperawatan.

3. Mengakhiri Dialisis

Prosedur dengan 1 perawat ;

a. Mengakhiri dialysis :

o Hentikan pump heparin dan lepaskan spuit heparin dari tempatnya.

o Kecilkan pompa darah (BP) sampai 100 cc dan matikan.

o Klem pada AV Fistula dan selang arterial

o Lepaskan sambungan AV Fistula dan selang arterial dengan kassa steril.

b. Membilas AV Fistula :

Gunakan spuit 5 cc berisi NaCL, bilas AV Fistula sampai bersih, lalu klem

kembali dan tutup ujung AV Fistula.

c. Membilas selang darah dan dialiser :

1. Bilas selang darah dan dialiser dengan NaCL sampai

darah tidak ada lagi.

2. Jika ada obat-obatan injeksi yang akan diberikan,

berikan melalui selang vena.

3. Selama pembilasan, gunakan pump dengan kecepatan

100 ml/menit.

4. Menyelesaikan dialysis

5. Selang pada vena diklem, lepaskan dari mesin.

6. Lepaskan semua selang darah dan dialiser dari mesin,

masukkan ke dalam plastik.

d. Melepaskan jarum AV Fistula

1. Cabut AV Fistula pada cimino dan AV Fistula pada vena lainnya,

masukkan AV Fistula ke dalam plastik.

2. Tekan bekas tusukan dengan kassa betadine sampai darah tidak keluar

lagi.

3. Berikan masing-masing bekas tusukan dengan band aid dan balutlah

sesuai dengan kebutuhan, lalu difiksasi dengan micropore.

e. Mengembalikan alat-alat :

1 Alat instrument yang telah digunakan dipisahkan dibawa ke

disposal room dan dipisahkan dengan alat yang terkontaminasi.

2 Perawat melepas sarung tangan, masker dan apron.

3 Perawat mencuci tangan.

Prosedur dengan 2 perawat :

1. Perawat yang satu membantu menekan bekas

tusukan cimino dan vena lainnya dengan kassa betadine.

2. Memberikan band aid dan membalut

3. Sedangkan perawat yang lain membilas selang

darah dan dialiser sampai bersih sama-sama memakai sarung tangan untuk

mencegah terkontaminasi dengan darah pasien.

4. Observasi sesudah dialysis meliputi :

a. Observasi kesadaran dan KU pasien dan observsi tanda-tanda

vital

b. Kaji keluhan pasien

c. Berikan tindakan perawatan sesuai kebutuhan dan beritahu dokter

sehubungan dengan pemberian terapi.

d. Semua tindakan yang telah diberikan ke pasien, catat dalam

catatan dialysis.

e. Anjurkan pasien timbang berat badan jika memungkinkan

f. Untuk pasienrutin dialysis, jiika akan pulang ingatkan jadwal

kembali dialysis berikutnya.

g. Jika ada perubahan jadwal, agar segera memberitahukan suster

ruang dialysis.

h. Untuk pasien rawat (in patient), agar segera memberitahukan

jadwal dialysis berikutnya kepada suster ruangan atau pasiennya.

i. Pesanan dicatat dalam catatan dialysis.

G. MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

Indikasi HD

Syndrome uremik, asidosis,kelebihan volume cairan

,dehidrasi berat,keracunan barbiturate,leptospirosis

Pre HD Durante HD Post HD

Klien tampak bingung, Klien lemas,berkeringat,pandangan kabur Terdapat bekas luka punksi

pada

cemas, mengatakan berkunang-kunang,akral dingin,nadi tidak teraba., akses vascular/prosedur

invnsif

kurang informasi TD turun s.d 60/PP, ultrafiltrasi tinggi pemasangan set dyalisis

tentang HD dan biaya

Kurang peng

Klien mengeluh sesak, Klien mengeluh nyeri pada tempat punksi

pernapasan cuping hidung expresi wajah meringis,gelisah

,sianosis,pemakaian

otot Bantu pernapasan,

RR > 30X/menit ,

udem kaki,asites Klien terpasang set dyalisis shg

,udem palpebra aktivitas terbatas untuk memenuhi kebuthnya

cemasResiko tinggi syock hipovolemik

Resiko infeksi

Nyeri Akut

Pola napas tidak efektif

Resiko cidera

Syndrome kurang perawatan diri makan dan toileting

efek pemakaian heparin,darah merembes

dari daerah punksi,klien mengeluh pusing dan tampak pucat

H. DIAGNOSIS KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan cairan diparu (overload)

Ditandai dengan :

DS : Klien mengatakan sesak

DO : - Pernapasan cuping hidung

- Sianosis

- RR > 30 X menit

- Udem pada kaki dan palpebra

- Ascites

2. Cemas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang HD

Ditandai dengan :

DS : - Klien mengatakan kurang informasi tentang HD dan biaya

DO : - Klien tampak cemas dan bingung

3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik oleh karena punksi selama HD

Ditandai dengan :

DS : - Klien mengeluh nyeri pada daerah punksi

DO : - Ekspresi wajah meringis dan gelisah.

4. Risiko syock hipovolemik berhubungan dengan efek ultrafiltrasi selama HD

Ditandai dengan :

DS: - Klien mengatakan mata kabur dan berkunang-kunang

- Klien mengatakan badan lemas

DO : - Klien berkeringat dingin, akral dingin,

- Nadi tidak teraba,TD turun sampai 60/ PP

5. PK : Hemoragic

Ditandai dengan :

DS : - Klien mengeluh pusing

DO : - Darah merembes dari daerah punksi

PK : Hemoragic

- Klien tampak pucat, akral dingin

- Nadi tidak teraba

- TD sampai dengan 60/PP

6. Risiko cidera berhubungan dengan gelisah akibat prosedur HD

Ditandai dengan :

DO : Klien tampak gelisah selama proseddur HD

7. Syndrome kurang perawatan diri makan dan toileting berhubungan dengan

pemasangan alat dyalisis

Ditandai dengan :

DS : Klien mengatakan pergerakannya terbatas karena terpasang set dyalisis

DO : Klien terpasang set dyalisis

8. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive

Ditandai dengan :

DO : Terdapat luka bekas punksi pada akses vascular klien

I. KOMPLIKASI YANG DAPAT TERJADI SELAMA DIALISIS

1. Hipotensi

Penyebab :

a. Terlalu banyak darah dalam sirkulasi mesin

b. Ultrafiltrasi berlebihan

c. Obat-obatan anti-hipertensi

Gejala :

a. Lemas, berkeringat, pandangan kabur berkunang-kunang

b. Kadang-kadang mual, muntah, sesak

c. Sakit dada.

Penanganan :

a. Posisi tidur, kepala lebih rendah dari kaki

b. Kecepatan aliran darah dan UFR diturunkan

c. Berikan NaCL 0.9% - 100 ml atau sesuaikan dengan tensi pasien

d. Berikan O2 1-2 liter.

e. Kalau perlu dialysis sementara diistirahatkan dengan cara :

- Darah pasien dikembalikan ketubuh sambil menunggu K.U pasien

membaik, selang darah diisi dengan NaCL 0.9% dan disirkulasikan.

- Heparin tetap dijalankan agar tidak ada sisa bekuan darah dalam

selang

- Jika tensi sudah naik (kembali normal), dialysis dapat dimulai

kembali.

- Catat semua tindakan yang telah dilakukan dalam catatan dialysis.

Pencegahan :

- Anjurkan pasien membatasi kenaikan berat badan intradialisis kurang

dari 1 kg/hari.

- Anjurkan pasien untuk minum obat anti-hipertensi sesuai aturan dokter.

- Bila perlu gunakan dialysis bicarbonate.

- Observasi tanda-tanda vital selama dialysis berlangsung.

2. Mual dan Muntah

Penyebab :

a. Gangguan G.I Trac Gastritis

b. Ketakutan

c. Reaksi obat

d. Hipotensi

Penanganan :

a. Kecilkan lairan darah sampai 100 RPM

b. Kecilkan UFR sampai 0.0

c. Berikan kantong plastic muntah

d. Bantu kebutuhan apsien (kalu perlu berikan minyak gosok pada daerah

epigastrik).

e. Observasi ketat tanda-tanda vital selama proses dialysis berlangsung.

f. Jika tensi turun, guyur NaCl 0.9% - 100 ml sesuai KU pasien.

g. Jika keadaan sudah membaik, program dialysis diatur secara bertahap

sesuai kebutuhan pasien.

h. Beritahu dokter jika pasien tidak ada perbaikan.

i. Mencari timbulnya muntah : hipotensi, penarikan cairan terlalu cepat,

atau kenaikan BB > 1 kg/hari.

Pencegahan :

a. Hindari hipotensi dengan menurunkan kecepatan aliran darah selama jam

pertama dialysis, selanjutnya dinaikkan secara bertahap sesuai kebutuhan

pasien.

b. Ganti cairan dialysis dengan cairan bikarbonat, atas persetujuan dokter

nefrologi.

c. Anjurkan pasien untuk membatasi jumlah cairan yang masuk dengan

cairan yang keluar.

d. Observasi ketat tanda-tanda vital selama dialysis berlangsung.

3. Sakit Kepala

Penyebab :

a. Tekanan darah naik

b. Ketakutan

Penanganan :

a. Kecilkan kecepatan aliran darah sampai 100 RMP

b. Observasi tanda-tanda vital (terutama tensi dan nadi)

c. Jika tensi tinggi, beritahu dokter.

d. Kompres es diatas kepala

e. Jika keluhan sudah berkurang, jalankan program dialysis kembali seperti

semula secara bertahap.

f. Mencai penyebab sakit kepala : cairan dialisat asetat, minum kopi atau

ada masalah.

Pencegahan :

a. Mengganti cairan dialisat sesuai dengan persetujuan dokter

b. Anjurkan pasien untuk mengurangi kopi.

c. Memberikan kedekatan pada pasien untuk meningkatkan masalah yang

sedang dihadapi.

4. Demam disertai menggigil

Penyebab :

a. Reaksi pirogen

b. Reaksi transfuse

c. Kontaminasi bakteri pada sirkulasi darah.

Penanganan :

a. Observasi tanda-tanda vital

b. Berikan selimut

c. Beritahu dokter untuk pemberian terapi (panadol bila suhu meningkat)

d. Mencari penyebab demam karena : bahan pirogen dari set dialysis atau

infeksi pada pasien.

5. Nyeri Dada

Penyebab :

a. Minum obat jantung tidak teratur

b. Program HD yang terlalu cepat.

Penanganan :

a. Kecilkan kecepatan aliran darah

b. Pasang EKG monitor

c. Beritahu dokter untuk pemberian terapi

Pencegahan :

a. Minum obat jantung secara teratur

b. Anjurkan pasien untuk control ke dokter secara teratur.

6. Gatal-gatal

Penyebab :

a. Jadwal dialysis yang tidak teratur (Toksin Uremia kurang tedialisis).

b. Sedang transfuse/sesudah transfuse

c. Kulit kering

Penanganan :

a. Gosoklah dengan talk/balsam/krim khusus untuk gatal

b. Jika karena transfuse beritahu dokter untuk pemberian avil 1 ml/TV.

Pencegahan :

a. Anjurkan pasien makan sesuai dengan diet.

b. Anjurkan pasien taat dalam menjalani hemodialisis sesuai dengan

program.

c. Anjurkan pasien selalu menjaga kebersihan badan.

d. Usahakan pada saat sirkulasi waktunya agak lama.

7. Perdarahan cimino setelah dialysis :

Penyebab :

a. Tempat tusukan membesar

b. Masa pembekuan darah lama

c. Dosis heparin yang berlebihan.

d. Tekanan darah tinggi

e. Penekanan tusukan tidak tepat

Penanganan :

1. Tekan darah tusukan dengan tepat.

2. Mencari penyebab perdarahan

3. Observasi tanda-tanda vital dengan ketat

4. Lapor dokter jaga jika perdarahan lama berhenti.

Pencegahan :

a. Sebelum dialysis, kalau perlu periksa laboratorium terhadap MPP, APTT.

b. Bekas tusukan cimino tidak boleh digaruk-garuk atau dipijat.

c. Hindari penusukan pada bekas tusukan dialysis sebelumnya.

8. Kram Otot

Penyebab :

a. Penarikan Cairan dibawah berat badan standar

b. Penarikan cairan terlalu cepat (UFR tinggi)

c. Cairan dialisat dengan kasar Na rendah

d. Berat badan naik > 1 kg/hari.

e. Posisi tidur berubah terlalu cepat.

Penanganan :

a. Kecilkan QB dan UFR

b. Massage (stretching exercise) pada daerah yang kram

c. Kalu perlu berikan obat gosok.

d. Guyur dengan NaCl 0.9% sebanyak 100-200 ml dan sesuaikan dengan

keadaan umum pasien.

e. Kompres air hangat

f. Observasi tanda-tanda vital

g. Laporkan pada dokter untuk pemberian terapi.

Pencegahan :

a. Jangan menarik cairan terlalu cepat/UFR tinggi pada awal dialysis.

b. Anjurkan pasien untuk membatasi intake cairn

c. Anjurkan pasien untuk mentaati diet agar kenaikan berat badan

interdialisis tidak lebih dari 1 kg/hari.

d. Gunakan cairan dialisat dengan kadar Na tinggi (karbohidrat).

9. Gangguan keseimbangan cairan.

(1) Hypervolemia (Fluid over load)

Tanda dan Gejala :

Berat badan naik secara berlebihan

Sesak napas atau napas pendek, kadang – kadang batuk berdarah.

Oedema.

Hipertensi

Vena leher membesar/melebar (melembung)

Ronchi paru – paru.

Penatalaksanaan :

Ultrafiltrasi Sequential (SU)

Berat badan diturunkan dengan menggunakan UF tinggi (TMP tinggi,

pilih dialiser dengan kuff tinggi)

Sesak berikan oksigen.

Membatasi cairan yang masuk (Intake) melalui IV maupun oral (cairan

priming jangan dimasukan wash out jangan dimasukan, dorong pakai

udara)

Observasi penurunan berat badan supaya mencapai DW (Kalau perlu

timbang berat badan di tengah HD)

(2) Hypovolemia (Fluid Depresention)

Tanda dan Gejala :

Berat badan menurun secara berlebihan.

Oedema, kadang – kadang mata cekung.

Hipotensi

Turgor (Elastisitas) menurun

Lemas kadang kadang gemetar.

Vena leher rata

Mulut dan lidah kering , kadang – kadang suara serak atau parau.

Penatalaksanaan

HD tanpa penurunan berat badan / tanpa UF

TMP = 0., pilih dialiser dengan Kuff rendah.

Membatasi cairan yang keluar (Cairan priming tidak perlu dikeluarkan)

Menambah cairan yang masuk melalui IV dan peroral.

Observasi berat badan (timbang BB ditengah HD)

10. Gangguan Keseimbangan Elektrolit

(1) Hiperkalemia

Tanda dan gejala :

Kadar Kalium darah tinggi

Perubahan Gambaran EKG

Gelisah

Lemas

Kadang – kadang sesak

Denyut jantung cepat

Penatalaksanaan :

HD tanpa kalium

Monitor EKG (gelombang T tinggi)

Membatasi intake kalium.

Periksa kalium darah pre, on dan post Hemodialisa

Penyuluhan kesehatan tentang diit.

Tindakkan darurat atau emergency.

Pemberian infus atau drip 10 Unit Ringer Insulin. ( 1 ampul Bicnat,

205 Dextrose)

(2) Hipokalemia

Tanda dan gejala :

Tekanan darah turun mendadak

Lemas, berkeringat, pandangan berkunang – kunang (Gelap).

Kadang – kadang mual atau muntah, sesak.

Penatalaksanaan :

Posisi tidur horizontal atau rata tanpa bantal.

QB dan TMP diturunkan

Berikan oksigen bila sesak.

Hati – hati dalam pemberian cairan secara intravena.

INTERVENSI KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HEMODIALISIS

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Rasional1. Pola napas tidak efektif berhubungan

dengan penumpukan cairan diparu ( overload)

Ditandai dengan :

DS : klien mengatakan sesak

DO : - pernapasan cuping hidung

- sianosis

- RR > 30 X menit

- Udem pada kaki dan palpebra

- Ascites

Pola nafas kembali normal.

Kriteria :Setelah dilakukan HD & interventsi keperawatan diharapkan :

RR : 16-20 x/menitTanda-tanda sesak nafas hilang seperti : Tidak ada Retraksi

interkostalis Tidak ada

Pernafasan Cuping hidung

Bibir tidak sianosis

Klien tidak mengeluh sesak.

Udem dan ascites berkurang/ hilang

.

1. Observasi tanda-tanda vital (TD, N, P) serta kaji tingkat sesak nafas.

2. Timbang BB pre dan post HD

3. Atur posisi tidur selama HD semiflowler.

4. Kolaborasi dalam pemberian O2 sesuai indikasi.

5. Lakukan Program HD sesuai dengan kebutuhan.

1. Dengan data yang akurat memudahkan intervensi keperawatan.

2. Timbang BB pre HD membantu menentukan program HD dan post untuk mengevaluasi pengeluaran cairan

3. membantu ekspansi dada/paru

4. membantu pemenuhan O2 klien

5. HD mampu membantu untuk mengurangi kelebihan cairan.

No Diagnosis keperawatan Tujuan Rencana tindakan Rasional2

3.

Cemas berhubungan dengan kurangnya

informasi tentang HD

Ditandai dengan :

DS :- klien mengatakan kurang

informasi tentang HD dan biaya

DO:- Klien tampak cemas dan bingung

Nyeri akut berhubungan dg

agen cidera fisik oleh krn punksi

selama HD

Ditandai dengan :

DS :- Klien mengeluh nyeri

pada daerah punksi

DO : - ekspresi wajah meringis dan gelisah.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan memberi penjelasan mengenai HD dan biaya, klien mampu mengikuti jadwal HD yang ditentukan secara kooperatif dengan criteria :-secara verbal klien menjelaskan kembali yang sudah dujelaskan perawat-Klien tampak lebih tenang

Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri akut klien berkurang dengan criteria :- klien menyatakan nyeri

berkurang- ekspresi wajah klien

tenang dan tenang

1. berikan penjelasan pada klien mengenai HD

2. beri kesempatan klien untuk bertanya tentang apa yang belum diketahui atau dimengerti

minta klien untuk kembali menjelaskan tentang apa yang sudah dijelaskan perawat.

1. Kaji tingkat dan skala nyeri

2. kompres dengan kapas alcohol diatas daerah punksi

3. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam

4. sebelum melakukan punksi sebaiknya lakukan pembiusan

1. dengan memberi penjelasan dengan lengkap tentang HD, membantu klien mengurangi kecemasan dan meningkatkan pemahaman tentang HD

2. memastikan bahwa klien sudah benar-benar memahami dan mengetahui tentang HD.

1. mengetahui tingkat nyeri untuk menentukan tindakan

2. membantu memblock saraf sehingga nyeri berkurang

3. memberi rasa nyaman dan rileks serta dapat mengalihkan perhatian klien dari nyeri

4. membantu mengurangi nyeri

dan punksi dengan hati-hati serta tepat

dengan memblock saraf dengan obat.

No Diagnosis keperawatan Tujuan Rencana tindakan Rasional4 Risiko syock

hipovolemik berhubungan

dengan efek ultrafiltrasi

selama HD

Ditandai dengan :

DS: - Klien mengatakan

mata kabur dan

berkunang-kunang

- Klien

mengatakan

- Badan lemas

DO :- KLien berkeringat dingin

, akral dingin,

Nadi

tidak teraba,

TD turun

sampai 60/ PP

Setelah dilakukan tindakan keperawatan syock tidak terjadi dengan criteria :- Klien

mengatakan mata tidak kabur dan berkunang

- Klien mengatakan badan tidak lemas

- Akral hangat,tanda vital dalam batas normal TD 120/80 mmHg Nadi 60-100 X/

menit

1. Monitor/ kaji tanda-tanda vital dan tanda syock

2. Beri klien minum the manis

3. Ultrafiltrasi rate dan aliran darah diturunkan

4. Beri klien O2 sesuai kebutuhan dan drip NaCl

5. Bila sudah tenang naikan perlahan UFR dan aliran darah

1. memantau perkembangan klien sehingga tidak terjadi masalah yang aktual

2.asupan glukosa dapat mencegah terjadinya syock

3.penurunan UFR akan mencegah penurunan/pengeluaran cairan berlebihan sehingga tidah terjadi syock

4.Syock akan menyebabkan aliran darah seluruh tubuh menurun sehingga O2 kurang terpenuhi dan NaCl untuk mengganti cairan yang keluar

No Diagnosis Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Rasional5. PK : Hemoragic

Ditandai dengan :

DS : - klien mengeluh pusing

DO : - Darah merembes

- dari daerah punksi

- klien

tampak pucat

- akral

dingin

- nadi

tidak teraba,

- TD

sampai dengan

60/PP

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, PK perdarahan tidak terjadi dengan criteria:

- Tidak ada tanda-tanda perdarahan seperti:

Akral hangat Wajah klien

kemerahan TD 120/80 mmHg Klien tidak pusing

1.perdarahan

2.hati-hati dan benar

3.berlanjut,kurangi dosis heparin ( sesuai BB, sirkulasi 500 unit,bolus : 2500 unit.

4.terjadi,kembalikan darah ketubuh klien

5.kasa betadine steril.

1. mencegah secara dini perdarahan massif/terus menerus

2. punksi yang benar dan hati-hati menurunkan resiko perdarahan

3. heparin merupakann antikoagulan sehingga harus dikurangi.

4. perdarahan yang terus menerus akan mengakibatkan syock

5. membantu mempercepat terjadinta clotting darah.

No Diagnosis keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Rasional6

7.

Risiko cidera berhubungan

dengan gelisah

akibat prosedur HD

Ditandai dengan :

DO : klien tampak gelisah

selama proseddur HD

Syndrome kurang

prawatan diri makan

dan toileting

berhubungan dengan

pemasangan alat dyalisis

Ditandai dengan :

DS:klienmengatakan

pergerakannya terbatas

karena terpasang set

dyalisis

Setelah dilakukan tindakan keperawatan,klien tidak mengalami cidera dengan criteria-klien tenang dan kooperatif

Setelah dilakukan tindakan keperawatan masalah syndrome kurang perawatan diri makan dan toileting klien terpenuhi dengan criteria :- klien

secara verbal mengatakan bahwa kebutuhan makan dan toiletingnya terpenuhi selama HD

1. Kaji tingkat gelisah dan cemas klien

2. Temani klien selama HD berlangsung

3. Pasang pengaman tempat tidur

4. Anjurkan klien untuk berdoa selama HD

1. Kaji tingkat kemampuan klien

2. dekatkan barang-barang yang dibutuhkan

dengan klien

3. Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan toileting dan makan sesuai dengan tingkat kemampuan

4. libatkan keluarga untuk

1. menentukan intervensi keperawattan

2. Memberi rasa nyaman pada klien sehingga gelisah berkurang

4. mengurangi resiko klien trejatuh dari tempat tidur

5. pikiran klien menjadi tenang

1.kebutuhan klien dengan bantuan.

2.memenuhi kebutuhan yang bisa dia lakukan sendiri

3.dan selama HD klien akan merasa nyaman

4.kebutuhan klien yang tidak dapat dipenuhi sendiri

DO : klien terpasang

set dyalisis

membantu kebutuhan klien

No Diagnosis Keperawatan Tujuan Rencana tindakan Rasional8 Risiko infeksi berhubungan

dengan prosedur invasive

Ditandai dengan :

DO : Terdapat luka

bekas punksi pada akses

vascular klien

Setelah dilakukan tindakan keperawatan infeksi tidak terjadi dengan criteria :

- tidak terjadi tanda-tanda infeksi: demam,bengkak,kemerahan, timbul pus pada luka punksi

- Tanda vital dalam batas normal ( suhu 36-37` C, nadi 60-100X/ menit )

1.

2.

3.teksnik steril

4.prosedur HD lakukan dengan teksik aseptic.

1. mencegah infeksi secara dini

2. perubahan tanda vital terutama peningkatan suhu dan nadi merupakan tanda awal terjadi infeksi

3. menghindari kontaknya luka punksi dengan mikroorganisme pathogen

4. Teknik aseptic mencegah masuknya kuman saat dilakukan pinksi, selama HD dan post HD