Antikoagulan dan nutrisi pada Hemodialisa

coas interna juli’o9

PRINSIP PEMAKAIAN ANTIKOAGULAN PADA HEMODIALISIS

• Mencegah terjadinya pembekuan darah di dalam sirkuit ekstrakorporeal

• Monitor ACTs selama proses hemodialisa

Klasifikasi• Antikoagulasi rutin• Antikoagulasi dengan resiko perdarahan

Antikoagulasi rutin

• Heparin mengaktifkan inhibitor serine protease anti-thrombin III yg menghambat pembentukan protrombin menjadi trombin dan faktor Xa dan Ixa.

• Heparin diberikan pada dosis awal secara bolus 2000 Unit.Tunggu 3-5 menit untuk memberi kesempatan heparin menyebar merata, kemudian dialisis dimulai. Dilanjutkan dengan infus heparin dengan kecepatan 1000 U/jam secara kontinyu (dengan pompa).

• Dilakukan penilaian koagulasi

Petunjuk penggunaan dosis awal heparin:

Petunjuk penggunaan dosis maintenance:10-20 u/kg/hari untuk BB < 25 kg,20-30 u/kg/hari untuk BB > 25kg

Weight Unit of heparin/kg

5-15kg 10-16 u/kg

15-25kg 16-20 u/kg>25kg 25-65 u/kg

Antikoagulasi pada pasien berisiko perdarahan

• Heparin dosis minimalPenggunaan heparin dosis minimal dapat

mengurangi risiko perdarahan pada pasien berisiko tinggi.

Diberikan 500 unit secara bolus setiap 30 menit untuk menjaga ACTs >150dtk tetapi <200 dtk

• Hemodialisa bebas heparin

Diberikan pada pasien dengan perdarahan aktif, pasien perikarditis, koagulopati, trombositopenia, perdarahan intraserebral, baru menjalani operasi atau baru melakukan transplantasi ginjal.

1. Bilas sirkuit dialisis dengan NaCl 0,9% liter yang telah dicampur heparin 3000-5000 unit.

2. Bilas dan keluarkan cairan tersebut diatas (jangan dimasukkan ke dalam tubuh pasien).

3. Gunakan secepat mungkin aliran darah (Qb 250 mL/menit).4. Bilas sirkulasi dialisis tiap 15-30 menit dengan cairan NaCl

0,9% sebanyak 25-200 mL untuk mencegah pembekuan di jalur arteri.

5. Naikkan laju filtrasi untuk mengeluarkan NaCl ekstra.6. Perhatikan dialiser dan awasi tekanan vena dengan hati-

hati untuk mendeteksi tanda-tanda awal pembekuan darah.

7. Hindari pemberian transfusi darah.

Antikoagulan regional sitrat

Konsentrasi kalsium bebas dalam plasma diikat oleh sitrat sehingga mencegah terjadinya proses koagulasi.

Masalah yang timbul akibat sitrat:Hipokalsemia, hiperkalsemia, hipernatremia,

alkalosis metabolik sehingga membutuhkan infus Hcl

Low Molecule Weight Heparin

Menyebabkan inhibisi faktor Xa yg lebih besar, menurunkan resiko trombositopenia, perdarahan dan dislipidemia, hilangnya rambut, dan membutuhkan pemantauan lebih daripada heparin.

Tidak dianjurkan untuk HIT tipe 2 sebagai antibodi karena dapat menyebabkan reaksi silang.

Antikoagulan rekombinan hirudin

Terbuat dari lintah. Membentuk kompleks dengan trombin dan menghambat agregasi platelet. Diberikan secara bolus tunggal pada awal dialisis.

Efektif, mahal, waktu paruh lebih lama dan dapat menyebabkan perdarahan setelah pemakaian berulang

Potasiklin (PGI2)

Potasiklin menginduksi inhibisi agregasi platelet dan vasodilatasi. Biasanya secara IV 5ng/kg/min (antara 4-8ng/kg/BB).

Resiko perdarahan sedikit namun pembekuan darah lebih mungkin terjadi dibanding heparinisasi penuh.

ES : hipotensi, sakit kepala, flushing, mual-munta, nyeri dada dan perut. Harga mahal.

Panaparoid

Glikosaminoglikan MW yang rendah, mahal, dosis yang biasa digunakan 3750 unit bolus IV (2500 unit bila BB < 55kg) diberikan sebelum sesi kedua proses dyalisis yang pertama lalu dikurangi menjadi 3000 atau 2000 unit. Mengamati level anti faktor Xa (sampai dengan 0,5-0,8 unit/ml).

ArgatrobanInhibitor trombin yang mirip dengan Hirudin.

Terutama digunakan pada pasien dengan HIT tipe 2. Aman untuk pasien dengan penyakit hati.

Nafamostat MesilateInhibitor trombin. Digunakan dengan dosis 20-

40mg/jam dan menjaga APTT pada level 2,0. Meyebabkan hiperkalemia.

• Aspirin dan Ticlopidine kurang efektif untuk hemodialisa

Heparin Induced Trombocytopenia (HIT)Reaksi mediasi antibodi terhadap heparin yang

dapat menyebabkan trombosis arteri atau vena.

Manifestasi sindrome HIT: penurunan trombosit hingga 50% dari jumlah

terendah normal trombosit yaitu 150.000u/ml, atau lesi pada kulit akibat injeksi.

Penatalaksanaan: hentikan heparin dan digantikan dengan lepirudin (refludan)

NUTRISI PADA PASIEN DIALISIS

Tujuan pemberian nutrisi:• mencukupi kebutuhan nutrisi• menjaga agar akumulasi toksin uremia tidak

berlebihan• mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit

mencegah malnutrisi • memperbaiki status nutrisi • mencegah atau memperlambat komplikasi

jangka panjang hemodialisis.

Kebutuhan Energi

• Menurut National Kidney Foundation's, kebutuhan kalori pada pasien gagal ginjal pada hemodialisis dalam kondisi metabolik yang seimbang adalah 30-35 kalori/Kg.

• CAPD, sekitar 200-300 kalori dari dekstrose pasien yang dihemolisis dengan menggunakan metode dalam larutan diasylate.

Kebutuhan kalori

• Kebutuhan kalori sebesar 1,2 gram per kilogram berat badan per hari untuk pasien dengan dialisis yang stabil.

Kebutuhan Protein

• Penurunan asupan protein dapat mereduksi sindrom uremik menghambat dialisis pada pasien dengan gagal ginjal kronis yang stabil.

• Namun penurunan asupan protein dapat menimbulkan malnutrisi / intake kalori yang tidak adekuat.

• Kebutuhan protein: 0,6- 0,8 gr/kgbb. (fungsi ginjal sudah menurun dan tidak mengalami dialisis)1,2-1,3 gr/kg. (fungsi ginjal sudah membaik dan dilakukan dialisis)

Karbohidrat dan Lemak

• Karbohidrat 55-60% dari total kalori • Lemak 30%• Kebutuhan air, natrium dan kalium

disesuaikan dengan volume urin.

• Natrium = 1000mg Na + 2000mg Na jika volume urin 1000ml dalam 24 jam.

• Kalium = 1000mg K + 2000 Na jika volume urin 1000ml dalam 24 jam.

• Fosfor < 17meq/kgbb• Kalsium 1200mg/hari

Kebutuhan vitaminVitamin Recomandation

Thiamin 1.1-1.2 mg/day

Riboflavin 1.1-1.3 mg/day

Niacin 14-16 mg/day

Pantotenat acid 5 mg/day

Pyridoxine 10 mg/day

Cyanocobalamine 2.4 mg/day

Biotin 30 mcg/day

Ascorbat acid 75-90 mg/day

Zinc 15 mg/day

Folat acid 1 mg/day

Nutrition parametmer

Normal kidney

Stage 1-4 CKD

Stage 5 hemodialysis

Stage 5 peritoneal

Kedney transplantation

Calorie(kcal/bw/day)

30-37 35 (<60yr)30-35 (>60yr)

35 (<60yr)30-35 (>60yr)

35 (<60yr)30-35 (>60yr)

30-35

Ptotein gr/bw/day

0.8 0.6-0.75 50% HBV

1.2 50%HBV 1.2-1.3 50%HBV

25-30

Fat (%total kcal)

30-35% 250-300 mg cholestrol/day 1.3-1.5

Na (mg/day) unlimited 2000 2000 2000 unlimitedK (mg/day) unlimited Depends on

the Lab rate(8-17 mg/bw/day)

8-17 mg/bw/day)

unlimited

Ca (mg/day) unlimited 1200 <2000 2000 1200Water (ml/day)

unlimited Unlimited if the urine output is normal

1000=output urine

1500-2000 unlimited

Makanan Yang Disarankan

• Karbohidrat : nasi, bihun, mie, makaroni, jagung, roti, gandum, madu, sirup, permen.

• Protein : Telur, susu, daging sapi, ikan, ayam• Lemak : minyak kelapa sawit, minyak jagung,

minyak kedelai, margarin rendah nartium, mentega.

• Vitamin dan mineral : sayur dan buah, kecuali pada pasien dengan hiperkalemia harus menghindari sayur dan buah tinggi kalium.

terimakasih..