BAB II

PAGE 29

LAPORAN PENDAHULUANEFUSI PLEURA

A. Definisi

Secara normal dalam rongga pleura terdapat cairan fisiologis ( 1 20 ml yang berfungsi sebagai sistem transmisi antara paru dan dinding thoraks. Oleh karena berbagai sebab, diantaranya infeksi, infark paru dan neoplasma / tumor, jumlah cairan tersebut bisa bertambah dan tertimbun didalam rongga pleura yang di sebut efusi pleura. (Price dan Wilson, 1995).

Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dalam rongga pleura (Bahar, dikutip oleh Soeparman dan Waspadji, 1999).

Jadi kesimpulan penulis efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dalam rongga pleura melebihi 20 ml.

B. Manifestasi klinis

Manifestasi klinik efusi pleura akan tergantung dari jumlah cairan yang ada serta tingkat kompresi paru. Jika jumlah efusinya sedikit (misalnya < 250 ml), mungkin belum menimbulkan manifestasi klinik dan hanya dapat dideteksi dengan X-ray foto thorakks. Dengan membesarnya efusi akan terjadi restriksi ekspansi paru dan pasien mungkin mengalami :1. Dispneu bervariasi

2. Nyeri pleuritik biasanya mendahului efusi sekunder akibat penyakit pleura

3. Trakea bergeser menjauhi sisi yang mengalami efusi

4. Ruang interkostal menonjol (efusi yang berat)

5. Pergerakan dada berkurang dan terhambat pada bagian yang terkena

6. Perkusi meredup di atas efusi pleura

7. Egofoni di atas paru-paru yang tertekan dekat efusi

8. Suara nafas berkurang di atas efusi pleura

9. Fremitus vokal dan raba berkurang

C. Etiologi.

Efusi pleura adalah proses penyakit primer yang jarang terjadi tetapi baiasanya merupakan penyakit sekunder akibat penyakit lain. Jadi, penyebab efusi pleura merupakan penyebab kelainan patologi pada rongga pleura yang bermacam- macam, menurut (Soeparman dan Waspadji, 1999) adalah :

1. Efusi pleura karena gangguan sirkulasi

2. Efusi pleura karena virus dan mikroplasma

3. Efusi pleura karena bakteri piogenik

4. Efusi pleura karena tuberkulosa

5. Efusi pleura karena kelainan intra abnominal

6. Efusi pleura karena penyakit kolagen

7. Efusi pleura karena neoplasma

Pembahasan dari ketujuh etiologi efusi pleura adalah sebagai berikut :

1. Efusi pleura karena gangguan sirkulasi

a. Gangguan Kardiovaskuler

Payah jantung (decompentatio cordis) adalah sebab terbanyak timbulnya efusi pleura. Penyebab lain adalah perikarditis konstriktiva, dan sindroma vena kava superior. Patogenesisnya adalah akibat terjadi peningkatan tekanan vena sistemik dan tekanana kapiler dinding dada sehingga terjadi peningkatan viltrasi pada pleura parietal.

b. Emboli Pulmonal

Efusi pleura dapat terjadi pada sisi paru yang terkena emboli pulmonal, keadaan ini dapat disertai infark paru ataupun tanpa infark. Emboli menyebabkan menurunnya aliran darah arteri pulmonalis, sehingga terjadi iskemia maupun kerusakan parenkim paru dan memberikan peradangan dengan efusi yang berdarah (warna merah).

c. Hipoalbuminemia

Efusi pleura juga dapat terjadi pada keadaan hipoalbuminemia seperti pada sindroma nefrotik, malabsorbsi, atau keadaan lain dengan asites atau anasarka.

2. Efusi pleura karena virus dan mikroplasma

Efusi pleura karena virus atau mikroplasma agak jarang. Bila terjadi jumlahnyapun tidak banyak dan kejadiannya hanya selintas saja. Jenis- jenis virusnya adalah : ECHO Virus, Coxsackie group, Chlamydia, Ricketsia dan Mikroplasma.

3. Efusi pleura karena bakteri piogenik

Permukaan pleura dapat ditempeli oleh bakteri yang berasal dari jaringan parenkim paru dan menjalar secara hematogen, dan jarang yang melalui penetrasi diafraghma, dinding dada atau esofagus. Bakteri yang sering ditemukan adalah bakteri aerob: streptococcus pneumonia, streptococcus mileri, stafilococcus aureus, hemophillus spp, E. Colli, Klebsiella, pseudomonas spp. Anaerob: bakteroides spp, peptostreptococcus, fusobakterium.

4. Efusi pleura karena tuberkulosa

Penyakit kebanyakan terjadi sebagai komplikasi tuberkulosis paru melalui fokus subpleura yang robek atau melalui aliran getah bening. Diagnosa utama berdasarkan adanya kuman tuberkulosis dalam cairan efusi (kultur) atau dengan biopsi jaringan pleura.

5. Efusi pleura karena kelainan intra abnominal

a. Sirosis hati

Efusi pleura dapat terjadi dengan penderita dengan penderita serosis hati. Biasanya efusi pleura timbulnya bersamaan dengan asites.

b. Sindroma Meigh

Tahun 1937 Meigh dan cass mengemukakan penyakit tumor pada ovarium (jinak atau ganas) disertai asites dan efusi pleura. Dan patogenesis terjadinya efusi pleura ini masih belum diketahui betul terjadinya. Bila tumor ovarium tersebut dibuang efusi pleura dan asitesnya segera menghilang.

c. Dialisis Peritonial

Efusi pleura dapat terjadi selama dan sesudah dilakukannya dialisis peritonial. Efusi ini terjadi pada salah satu paru atau bilateral.

6. Efusi pleura karena penyakit kolagen

a. Lupus eritematosus

Pleuritis adalah salah satu gejala yang timbul belakangan pada penyakit lupus eritematosus sistemik (SLE).

b. Artritis rheumatoid (RA)

c. Skleroderma

7. Efusi pleura karena neoplasma

Neoplasma primer ataupun sekunder (metastasis) dapat menyerang pleura dan pada umumnya menyebabkan efusi pleura. Efusi pleura karena neoplasma biasanya unilateral tetapi bisa juga bialteral karena obstruksi saluran getah bening, adanya metastasis menyebabkan pengaliran cairan dari rongga peritonial ke rongga pleura via diafraghma.

Jenis- jenis neoplasma yang dapat menyebabkan efusi pleura adalah:

a. Mesotelioma

Adalah tumor primer yang berasal dari pleura.

b. Karsinoma Bronkus

Jenis karsinoma ini adalah yang terbanyak menimbulkan efusui pleura.

c. Neoplasma Metastatik

d. Limfoma Malignum

Selain hal tersebut di atas, penyebab terjadinya efusi pleura dapat dilihat dari jenis cairan yang tertimbun didalam rongga pleura:

a. Transudat

Transudat adalah filtrate plasma yang mengalir menembus dinding kapiler yang utuh.

Terjadinya penimbunan transudat dipleura karena beberapa hal, misalnya : gagal jantung kiri, sindrom nefrotik, obstruksi vena kava superior, asites pada sirosis hati.

b. Eksudat

Eksudat adalah ekstravasasi cairan kedalam jaringan, dimana cairan ini dapat terjadi karena adanya infeksi, infark paru, dan neoplasma/ tumor.

D. Patofisiologi

Transudat terjadi apabila hubungan normal antara tekanan kapiler hidrostatik dan koloid osmotik menjadi terganggu. Sehingga terbentuknya cairan pada satu sisi pleura akan melebihi absorbsi oleh pleura lainnya. Biasanya hal ini terjadi oleh karena meningkatnya tekanan kapiler sistemik (lebih dari 120/80 mmHg), meningkatnya tekanan kapiler pulmoner (lebih dari 25/10 mmHg), menurunnya tekanan koloid osmotik dalam pleura (kurang dari 25 mmHg), menurunnya tekanan intra pleura.

Sedangkan eksudat merupakan cairan pleura yang terbentuk melalui membran kapiler yang permeabel abnormal dan berisi protein yang berkonsentrasi tinggi. Terjadi perubahan permeabilitas membran adalah karena adanya peradangan pada pleura. Protein yang terdapat pada cairan pleura kebanyakan berasal dari cairan getah bening. Kegagalan aliran protein getah bening ini akan menyebabkan peningkatan konsentrasi protein cairan pleura sehingga menimbulkan eksudat.

E. Pathway

(Terlampir)

F. Pemeriksaan penunjang

Hasil pemeriksaan medis dan laboratorium

1. Pemeriksaan RadiologiPada fluoroskopi maupun foto thorax PA cairan yang kurang dari 300 cc tidak bisa terlihat. Mungkin kelainan yang tampak hanya berupa penumpukkan kostofrenikus. Pada effusi pleura sub pulmonal, meski cairan pleura lebih dari 300 cc, frenicocostalis tampak tumpul, diafragma kelihatan meninggi. Untuk memastikan dilakukan dengan foto thorax lateral dari sisi yang sakit (lateral dekubitus) ini akan memberikan hasil yang memuaskan bila cairan pleura sedikit.

2. Biopsi PleuraBiopsi ini berguna untuk mengambil specimen jaringan pleura dengan melalui biopsi jalur percutaneus. Biopsi ini digunakan untuk mengetahui adanya sel-sel ganas atau kuman-kuman penyakit (biasanya kasus pleurisy tuberculosa dan tumor pleura).3. Pemeriksaan LaboratoriumDalam pemeriksaan cairan pleura terdapat beberapa pemeriksaan antara lain :a. Pemeriksaan Biokimia

Secara biokimia effusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat yang perbedaannya dapat dilihat pada tabel berikut :

Transudat Eksudat

Kadar protein dalam effusi 9/dl < 3

> 3

Kadar protein dalam effusi

< 0,5

> 0,5

Kadar protein dalam serum

Kadar LDH dalam effusi (1-U) < 200

> 200

Kadar LDH dalam effusi

< 0,6

> 0,6

Kadar LDH dalam serum

Berat jenis cairan effusi

< 1,016

> 1,016

Rivalta

Negatif

Positif

Disamping pemeriksaan tersebut diatas, secara biokimia diperiksakan juga cairan pleura :

Kadar pH dan glukosa. Biasanya merendah pada penyakit-penyakit infeksi, arthritis reumatoid dan neoplasma

Kadar amilase. Biasanya meningkat pada paulercatilis dan metastasis adenocarcinona (Soeparman, 1990, 787).

b. Analisa cairan pleura

Transudat

: jernih, kekuningan

Eksudat

: kuning, kuning-kehijauan

Hilothorax

: putih seperti susu

Empiema

: kental dan keruh

Empiema anaerob: berbau busuk

Mesotelioma

: sangat kental dan berdarah

c. Perhitungan sel dan sitologi

Leukosit 25.000 (mm3):empiema

Banyak Netrofil:pneumonia, infark paru, pankreatilis, TB paru

Banyak Limfosit: tuberculosis, limfoma, keganasan.

Eosinofil meningkat:emboli paru, poliatritis nodosa, parasit dan jamur

Eritrosit:mengalami peningkatan 1000-10000/ mm3 cairan tampak kemorogis, sering dijumpai pada pankreatitis atau pneumoni. Bila erytrosit > 100000 (mm3 menunjukkan infark paru, trauma dada dan keganasan.

Misotel banyak:Jika terdapat mesotel kecurigaan TB bisa disingkirkan.

Sitologi:Hanya 50 - 60 % kasus- kasus keganasan dapat ditemukan sel ganas. Sisanya kurang lebih terdeteksi karena akumulasi cairan pleura lewat mekanisme obstruksi, preamonitas atau atelektasis.

d. Bakteriologis

Jenis kuman yang sering ditemukan dalam cairan pleura adalah pneamo cocclis, E-coli, klebsiecla, pseudomonas, enterobacter. Pada pleuritis TB kultur cairan terhadap kuman tahan asam hanya dapat menunjukkan yang positif sampai 20 %.

G. Penatalaksanaan.

1. Thorako centesisJarum ditusukkan ke rongga interkostal sekitar permukaan atas dari iga bawah. Cairan yang dialirkan tidak lebih dari 100 ml atau kurang jika pasien menunjukkan tanda-tanda respiratori disstres.2. Water seal drainage (WSD)Pemasangan selang untuk mengeluarkan cairan yang ada pada rongga pleura. Pemasangan pada intercosta 5 bagian dada yang mengalami efusi pleura.

H. Komplikasi

1. Tuberculosis

2. Dispnea

3. Kanker

I. Diagnosa keperawatan1. Ketidakefektifan pola nafas b/d menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura

2. Ketidakseimbanga nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan metabolism tubuh, penurunan nafsu makan akibat sesak nafas sekunder terhadap penekanan struktur abdomen

3. Nyeri b/d tindakan drainase

4. Gangguan rasa nyaman b/d batuk yang menetap dan sesak nafas serta perubahan lingkungan

5. Resiko infeksi

6. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai oksigen dengan kebutuhan, dyspneu setelah aktivitas

7. Deficit perawatan diri

J. INTERVENSI KEPERAWATAN

Pola Nafas tidak efektif

Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

Batasan karakteristik :

Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi

Penurunan pertukaran udara per menit

Menggunakan otot pernafasan tambahan

Nasal flaring

Dyspnea

Orthopnea

Perubahan penyimpangan dada

Nafas pendek

Assumption of 3-point position

Pernafasan pursed-lip

Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama

Peningkatan diameter anterior-posterior

Pernafasan rata-rata/minimal

Bayi : < 25 atau > 60

Usia 1-4 : < 20 atau > 30

Usia 5-14 : < 14 atau > 25

Usia > 14 : < 11 atau > 24

Kedalaman pernafasan

Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat

Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg

Timing rasio

Penurunan kapasitas vital

Faktor yang berhubungan :

Hiperventilasi

Deformitas tulang

Kelainan bentuk dinding dada

Penurunan energi/kelelahan

Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal

Obesitas

Posisi tubuh

Kelelahan otot pernafasan

Hipoventilasi sindrom

Nyeri

Kecemasan

Disfungsi Neuromuskuler

Kerusakan persepsi/kognitif

Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang

Imaturitas Neurologis

NOC :

Respiratory status : Ventilation

Respiratory status : Airway patency

Vital sign Status

Kriteria Hasil :

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)NIC :

Airway Management

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

Pasang mayo bila perlu

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

Lakukan suction pada mayo

Berikan bronkodilator bila perlu

Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2Terapi Oksigen

Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasiVital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Catat adanya fluktuasi tekanan darah

Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

Monitor kualitas dari nadi

Monitor frekuensi dan irama pernapasan

Monitor suara paru

Monitor pola pernapasan abnormal

Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik :

Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal

Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)

Membran mukosa dan konjungtiva pucat

Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah

Luka, inflamasi pada rongga mulut

Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan

Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan

Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa

Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan

Miskonsepsi

Kehilangan BB dengan makanan cukup

Keengganan untuk makan

Kram pada abdomen

Tonus otot jelek

Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi

Kurang berminat terhadap makanan

Pembuluh darah kapiler mulai rapuh

Diare dan atau steatorrhea

Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)

Suara usus hiperaktif

Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :

Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.NOC :

Nutritional Status : food and Fluid Intake

Kriteria Hasil :

Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

Tidak ada tanda tanda malnutrisi

Tidak terjadi penurunan berat badan yang berartiNIC :

Nutrition Management

Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

Berikan substansi gula

Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

BB pasien dalam batas normal

Monitor adanya penurunan berat badan

Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan

Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan

Monitor lingkungan selama makan

Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

Monitor turgor kulit

Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah

Monitor mual dan muntah

Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht

Monitor makanan kesukaan

Monitor pertumbuhan dan perkembangan

Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva

Monitor kalori dan intake nuntrisi

Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.

Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Nyeri

Definisi :

Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik :

Laporan secara verbal atau non verbal

Fakta dari observasi

Posisi antalgic untuk menghindari nyeri

Gerakan melindungi

Tingkah laku berhati-hati

Muka topeng

Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)

Terfokus pada diri sendiri

Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)

Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)

Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)

Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

NOC :

Pain Level,

Pain control,

Comfort level

Kriteria Hasil :

Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Tanda vital dalam rentang normal

NIC :

Pain Management

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau

Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

Kurangi faktor presipitasi nyeri

Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)

Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

Ajarkan tentang teknik non farmakologi

Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

Tingkatkan istirahat

Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration

Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat

Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi

Cek riwayat alergi

Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu

Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri

Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal

Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur

Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

Resiko infeksi

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko :

Prosedur Infasif

Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen

Trauma

Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan

Ruptur membran amnion

Agen farmasi (imunosupresan)

Malnutrisi

Peningkatan paparan lingkungan patogen

Imonusupresi

Ketidakadekuatan imum buatan

Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)

Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)

Penyakit kronikNOC :

Immune Status

Knowledge : Infection control

Risk control

Kriteria Hasil :

Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,

Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

Jumlah leukosit dalam batas normal

Menunjukkan perilaku hidup sehat

NIC :

Infection Control (Kontrol infeksi)

Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

Pertahankan teknik isolasi

Batasi pengunjung bila perlu

Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien

Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan

Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat

Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum

Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing

Tingktkan intake nutrisi

Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

Monitor hitung granulosit, WBC

Monitor kerentanan terhadap infeksi

Batasi pengunjung

Saring pengunjung terhadap penyakit menular

Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko

Pertahankan teknik isolasi k/p

Berikan perawatan kuliat pada area epidema

Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

Ispeksi kondisi luka / insisi bedah

Dorong masukkan nutrisi yang cukup

Dorong masukan cairan

Dorong istirahat

Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep

Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

Ajarkan cara menghindari infeksi

Laporkan kecurigaan infeksi

Laporkan kultur positif

Intoleransi aktivitas b/d fatigue

Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.

Batasan karakteristik :

a. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.

b. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas

c. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia

d. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.

Faktor factor yang berhubungan :

Tirah Baring atau imobilisasi

Kelemahan menyeluruh

Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan

Gaya hidup yang dipertahankan.NOC :

Energy conservation

Self Care : ADLs

Kriteria Hasil :

Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

NIC :

Energy Management

Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan

Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan

Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat

Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas

Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Activity Therapy

Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.

Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social

Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai

Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang

Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas

Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan

Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik

Definisi :

Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri

Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting

Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot sarafNOC :

Self care : Activity of Daily Living (ADLs)

Kriteria Hasil :

Klien terbebas dari bau badan

Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs

Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

NIC :

Self Care assistane : ADLs

Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.

Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.

Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.

Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.

Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.

Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.

Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.

Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

Daftar Pustaka

Nurarif, amin huda dan kusuma hardhi. 2013. Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnos medis dan NANDA. Mediaction

Jones, Janice dan Brenda fix. 2009. Perawatan kritis. Erlangga : Jakarta.

Pathway.

Trauma thorak, gagal jantung kongestif, hipoproteinema, TBC, Ca paru

EFUSI PLEURA

Kolaps

Kurang informasi

Penurunan ekspansi paru

Kurang pengetahuan

Gangguan jalan nafas

Gangguan pertukaran gas

Pemasangan WSD

Pasien menjadi tergantung

Jalur luka

Pola nafas tidak efektif

Suplai oksigen turun

Penghentian nafas

Perdarahan

Oksigen jaringan turun

Resti infeksi

Syock hipovolemik

Produksi energi turun

Reseptor nyeri

Kelemahan fisik

Gangguan volume cairan

Nyeri

Intoleransi aktivitas