Limfoma Non-Hodgkin (LNH) Definisi:

Limfoma non-hodgkin adalah kelompok keganasan primer limfosit yang dapat berasal dari limfosit B, limfosit T, dan terkadang berasal dari Sel NK yang berada dalam system limfe, yang sangat heterogen, baik tipe histologis, gejala, perjalanan klinis, respon pengobatan, maupun prognosis. Sel LNH akan berpoliferasi secara tak terkendali dan membentuk tumor. Oleh karna itu biasanya pasie penderita sel tumor LNH sel B memiliki immunoglobulin yang sama pada permukaan yang sama pada selnya Etiologi dan Faktor resiko:Penyebab pastinya belum diketahui, berikut beberapa factor risiko LNH:

1. Imunodefisiensi

2. Agen infeksius

3. Paparan lingkungan dan pekerjaan

4. Diet dan paparan lainnya

Epidemiologi dan manifestasi klinis:

Limfoma non-hodgkin paling sering ditemui pada anak anak usia 7 10 tahun dan paling terjarang menyerang anak anak di bawah usia 2 tahun. Penyakit ini paling banyak ditemui pada laki laki dibanding perempuan dengan perbandingan 2,5 : 1. Jika pada dewasa biasanya sering terjadi pada usia 60 tahun.Manifestasi klinis dari NHL pada anak-anak sangat ditentukan oleh tempat dan perluasan sdpenyakit. Tempat primer dikepala dan leher. Biasanya berupa massa tidak nyerifyang timbul dari limfonodi servikalis atau tonsil. Masa mediastinum mungkin berkaitan dengan efusi pleura, distress pernafasan, atau sindrom vena kava superior (pembengkakan lengan, leher, dan muka). Massa abdomen biasanya timbul dari regio veosekal dan dapat disertai gambaran khas nirip appendiksitis atau immunosupresi. Keterlibatan sumsum tulang dapat menyebabkan nyeri kepala, kenaikan tekanan intrakranial, atau kelumpuhan syaraf kranial.

Patomekanisme:Disebabkan karena adanya mutasi gen pada salah satu sel dari sekelompok sel limfosit tua yang tengah berada dalam proses transformasi menjadi imunoblas. Proses ini terjadi di dalam kelenjar getah bening, dimana sel limfosit tua berada di luar centrum germanitivum, sedangkan imunoblast berada di bagian paling sentral dari centrum germanitivum.pada sebuah penelitian Lukes mengeluarkan kelenjar getah beningregionalbeberapahari setelahvaksinasi cacar.Temyata folikel-folikel dalamkelenjar getah bening regional akan membesar. Di samping itu jumlah selbesar("blastlike"cells)dalamcentrumgerminativumakanamatmeningkathinggasebagiandarifolikel-folikelinipenuhberisisel-sel limfoblastyangbesartadi.Jugadalamdaerahparacortexakanditemukan.

kenaikanjumlahsel-selyangbentuknyamenyerupailimfoblasttadi..Bilaadarangsangan antigenmakalimfosit-limfositBdalamkelenjargetahbeningakanbertransformasimenjadiselyangintinyamelekuk("cleavedcells").Sel"cleaved" yang kecil ini kemudian akan membesar dan memiliki sejumlahsitoplasma yang berwarna biru. Lukes menamakannya "large cleaved cells "dan menganggap kejadian ini sebagai stadium ke2 dari proses transformasilimfosit B.Pada stadium ke3lekukan pada inti seltadi akan menghilang, intiselberubahmenjadibulatdantampakadanyaanakinti.Selyang dinamakannya"smallnoncleavedcells'inimempunyaisitoplasmalebihbesar dari selpada stadium 2 "Small noncleaved cells" ini akanmembesarlagihinggadiameternyamencapai45kalisemula.Selyang dinamakan"large noncleaved cells " ini mempunyai inti yang jelas dan sitoplasma yang besar serta berwarna biru tua. Stadium 1 sampai dengan 4 ini terjadi dalam centrun germinativum sel folikel. Sel-sel pada stadium 1 s/d 3 takbanyakmengalamimitosisedangkansel-sel"largenoncleaved"aktifbermitosis. Sel "large noncleaved" ini kemudian akan keluar dai folikel danmasuk ke dalam daerah paracortex. Di sini sel tersebut akan bertransformasimenjadi sel yang mempunyai sitoplasma besar, biru tua dan beranak inti besarbiasanya hanya sebuah. Sel yang tersebut terakhir ini dinamakan imunoblast.Imunoblast kemudian akan berubah menjadi "plasmablast" yang selanjutnya berubahmenjadiselplasma.Selplasmalahyangkemudianmembuatimunoglobulin (antibodi). Apabila ada antigen masuk ke dalam tubuh kitamakalimfositTjugaakanbertransformasimenjadiimunoblast.Secaramorfologik amat sukar untuk membedakan imunoblast T dan imunoblast B.Perbedaan antara proses transformasi pada limfosit T dan B adalah bahwa,padalimfositTprosesinitidakmelampauike4stadiumdiatas,imunoblastTtidakbertransformasilebihlanjutmenjadiselplasma.Sedangkan pada limfosit B, rangsangan antigen menyebabkan transformasiselyangakhirnyamenghasilkansel-selplasma.Selplasmainilahyangmembentuk antibodi ("reaksi immunitas humoral"). Penerapan pemeriksaan imunologikpadakelenjar-kelenjargetahbeningmenunjukkanbahwaselbesar yang terdapat pada centrum germinativum adalah limfosit B semata-mata.Disampingitulimfosit-limfositBdaricentrumgerminativummempunyaikekhususanyaknimemilikireseptoryangkuatterhadapkomplemen, di samping memiliki imunoglobulin pada permukaan sel (surface immunoglobulin). Sel plasma yang merupakan produk akhir dari limfosit B tidak lagi memiliki imunoglobulin pada permukaan selnya. Sel - sel ini juga tidak memiliki reseptor terhadap komplemen, namun sebaliknya ia memiliki imunoglobulinintraseluler(intracytoplasmicimmunoglobulin).Diantarakedua stadium ini terdapat stadium prosel plasma yang hanya memiliki imunoglobulin pada permukaan sel tanpa memiliki reseptor pada komplemen.Diantarastadiumproselplasmadanlimfosit(B)daricentrumgerminativum ada lagi suatu stadium dengan sifat imunologik tertentu pula.Sebelum limfosit B menjadi limfosit centrum germinativum, ia harus melaluibeberapastadium,antaralainstadiumprolimfositB(preBlimphocyte)dsb. Semua stadium ini telah diketahui sifat-sifat imunologiknya. Para ahlihematologi dipusat-pusat penelitian 'yang besar, kemudian melakukan pemeriksaan sitologik (cleaved cells, dsb) dan imunologik (ada tidaknya imunoglobulin pada permukaan selnya, dsb) dari sel kanker kelenjar

getahbening.Salahseorangyangmempunyaipengalamancukupbanyakadalah Habishaw dari Inggris yang telah melakukan pemeriksaan yang cermatpada 157 penderita kanker kelenjar getah bening jenis nonHodgkin. DaripenelitiannyaHabeshawmelihatbahwasel-sel(imfomamalignuminiternyata pada umumnya dapat dibagi dalam 3 golongan besar : Golongan yang sel-selnya mempunyai sifat morfologik maupun imunologik dari salah satu atau beberapa stadium sel centrum germinativum (small cleaved, large cleaved, dsb) Golongan yang sel - selnya mempunyai sifat morfologik maupunimunologikdarisalahsatuataubeberapastadium"postfollicular"(immunoblast, proplasma cells, plasma cells, memory B cells). Golongan yangsel-selnya mempunyai sifat morfologik maupun imunologik dari salah satu ataubeberapastadium"prefollicular"(preBlimphocyte,dsb).Pemeriksaan semacam di atas juga menunjukkan bahwa semua sel kankerlimfomamalignumyangberasaldarilimfositBselalumempunyaisifatmonoklonal. Maksudnya, ada limfoma malignum yang terdiri dari limfosit BpembentukimunoglobulinMkappa,adayangterdiridarilimfositBpembentuk imunoglobulin Mlamda, Gkappa, Glamda dan seterusnya. Parapenelitilainkemudiandapatmenunjukkanbahwafrekuensilimfoma malignum pada penderita-penderita pe-nyakit imunologik jauh lebih tinggi daripadamerekayangtidakmenderitapenyakitini,bahkanadayangcenderunguntukmengatakanbahwasebagianbesarpenderita-penderitapenyakitSyorgenakanberubahmenjadipenderitalimfomamalignum.Kelainan kromosom (terutama kromosom 14) yang didapat pada penyakitdefisiensiimunologikternyatajugaditemukanpadasel-sellimfomamalignum.Data-datadiatasmenyebabkansebagianbesarpenelitiberanggapanbahwapenyakitlimfomamalignum(nonHodgkin)sebenarnya hanyalah suatu reaksi imunologik yang abnormal semata-mata. Jauh sebelum adanya hasil-hasil penelitian di atas sebenarnya Salmon dan Saligman (1974) telah mengajukan hipotesa di atas. Hasil penelitian lebihlanjutternyatabanyakmenyokong hipotesakeduaahliini.Salmondan Saligman berpendapat bahwa penyakit limfoma malignum ini diaklbatkan oleh suatu "oncogenic event" terhadap sekelompok limfosit B yang bereaksi terhadap suatu antigen asing. Oncogenic event ini menyebabkan terjadinya hambatan transformation pada salah satu stadium transformasi sel limfosit B. Karena stimulasi antigen ini tetap ada, sedangkan limfositlimfosit B tadi takdapat membentuk antibodi yang diperlukan karena transformasinya terhentisebelummenjadiselplasma:reaksiimunologikiniakanterusmenerusberlangsung. Akibatnya terjadilah penimbunan sel-sel limfosit B pada salahsatu(ataubeberapa)stadiumtransformasinya.Karenaproliferasiselinidisebabkanstimulasisuatuantigen"tertentu"makalimfositByangbertransformasi hanya limfosit B yang "bersangkutan" pula. Oleh karena itupadapenyakitlimfomamalignumselaludidapatselByangmonoklona. Alur diagnostikPemeriksaan-pemeriksaan yang diperlukan untuk menentukan stadium klinikadalah:

1.Anamnesamengenaikeluhanpembesarankelenjardankeluhansistemik berupa demam, penurunan berat badan, keringat malam dangatal-gatal. Penderita tanpa keluhan masuk dalam subklasifikasi A,sedangkan bila disertai keluhan sistemik masuk dalam subklasifikasiB dari Ann Arbor.

2. Pemeriksaan fisikdenganmencari adanya pembesaran kelenjar getahbening diseluruhtubuh,cincin waldeyer, pembesaran organ ekstralimfatik yang sering terjadi pada limfoma non Hodgkin

3.Biopsi kelenjargetah bening untuk menentukan apakah penderitaLH atau LNH.

4.Pemeriksaan radiologi meliputifoto dada PA/ lateral, tomografimediastinum, limfografi kedua tungkai bawah.5.Pemeriksaan laboratorium meliputipemeriksaan darahlengkap, tesfaal hati termasuk alkali fosfatase dan elektroforese protein, tes faal ginjal termasuk urin lengkap, BUN, serum kreatinin, asam urat danelektrolit namun semuanya pemeriksaan ini tidak spesifik Penatalaksanaan1. LNH indolen:

Iradiasi

Kemoterapi

Extended irradiasi

Kemoterapi (jika gagal pakai metode wait n see)

Total irradiasi lymphoid

2. LNH indolen stage II, III, IV: Rituximab

Fludarabin

Alkylating agent oral ( siklofosfamid, klorambusil)

Kemoterapi kombinasi

3. LNH intermediate non bulky stadium IA dan IIA:

Doxorubicin ( CHOP/CHVmP/BV) minimal 3 siklus Lanjut IFRT

Kombinasi kemoterapi dan radioterapi

4.LNH bulky stadium III, IV:

Terapi CHOP lengkap

CHVmP/BV 8 siklus

5.LNH high grade yang refrakter:

Kemoterapi dosis tinggi dengan RT diikuti PBSCT

Allogenic BMT Pemeriksaan penunjang1. Pemeriksaan sitologi kelenjar/ massa tumor untukmengetahui LNH tersebut serta keterlibatan kelenjar lainyang membesar2. Laboratorium: darah tepi lengkap, gula darah, fungsihati, fungsi ginjal

3. Aspirasi dan biopsisumsum tulang

4. CT scan atau USG abdomen untuk mengetahui adanya pembesaran kelenjar getah bening (KGB) para aorta abdominal atau KGB lainnya, massaa tumor dalam abdomen5. Foto toraks untuk mengetahui pembesaran KGBmediastinum6. Pemeriksaan telinga hidung tenggorok (THT) untukmelihat keterlibatan cincin Waldeyer7. Gastroskopi bila perlu untuk melihat keterlibatanlambung8. Bone survey Komplikasi1. Penekanan pada organ khususnya jalan nafas, usus, dan lain lain

2. Dapat terjadi infeksi Prognosis

Tergantung derajat penyakitnya. Derajat ringan dapat memberikan kesempatan hidup lebih lama, sedangkan derajat berat kemungkinan besar buruk.