KONSEP DASAR PENYAKIT

A. ANATOMI FISIOLOGISistem limfatik adalah bagian penting sistem kekebalan tubuh yang memainkan peran kunci dalam pertahanan alamiah tubuh melawan infeksi dan kanker. Cairan limfatik adalah cairan putih mirip susu yang mengandung protein, lemak dan limfosit (sel darah putih) yang semuanya mengalir ke seluruh tubuh melalui pembuluh limfatik.Yang membentuk sistem limfatik dan cairan yang mengisis pembuluh ini disebut limfe.Komponen SistemLimfatik antara lain :a) Pembuluh Limfe.b) Kelenjar Limfe (nodus limfe).c) Limpa.d) Tymus.e) Sumsum Tulang

1. ANATOMI FISIOLOGI SISTEM LIMFATIK.a. Pembuluh limfe.Pembuluh limfe merupakan jalinan halus kapiler yang sangat kecil atau sebagai rongga limfe di dalam jaringan berbagai organ dalam vili usus terdapat pembuluh limfe khusus yang disebut lakteal yang dijumpai dalam vili usus.Fisiologi kelenjar limfe hampir sama dengan komposisi kimia plasma darah dan mengandung sejumlah besar limfosit yang mengalir sepanjang pembuluh limfe untuk masuk ke dalam pembuluh darah. Pembuluh limfe yang mengaliri usus disebut lakteal karena bila lemak diabsorpsi dari usus sebagian besar lemak melewati pembuluh limfe. Sepanjang pergerakan limfe sebagian mengalami tarikan oleh tekanan negatif di dalam dada, sebagian lagi didorong oleh kontraksi otot.Fungsi pembuluh limfe mengembalikan cairan dan protein dari jaringan ke dalam sirkulasi darah, mengankut limfosit dari kelenjar limfe ke sirkulasi darah, membawa lemak yang sudah dibuat emulasi dari usus ke sirkulasi darah. Susunan limfe yang melaksanakan ini ialah saluran lakteal, menyaring dan menghancurkan mikroorganisme, menghasilkan zat antibodi untuk melindungi terhadap kelanjutan infeksi.b. Kelenjar limfe (nodus limfe)Kelenjar ini berbentuk bulat lonjong dengan ukuran kira-kira 10 25 mm. Limfe disebut juga getah bening, merupakan cairan yang susunan isinya hampir sama dengan plasma darah dan cairan jaringan. Bedanya ialah dalam cairan limfe banyak mengandung sel darah limfosit, tidak terdapat karbon dioksida, dan mengandung sedikit oksigen. Cairan limfe yang berasal dari usus banyak mengandung zat lemak. Cairan limfe ini dibentuk atau berasal daricairan jaringan melalui difusi atau filtrasi ke dalam kapiler kapler limfe dan seterusnya akan masuk ke dalam peredaran darah melalui vena.Fungsinya yaitu menyaring cairan limfe dari benda asing, pembentukan limfosit, membentuk antibodi, pembuangan bakteri, membantu reasoprbsi lemak.c. Limpa.Limpa merupakan sebuah organ yang terletak di sebelah kiri abdomen di daerah hipogastrium kiri bawah iga ke-9,-10,-11. Limpa berdekatan pada fundus dan permukaan luarnya menyentuh diafragma. Jalinan struktur jaringan ikat di antara jalinan itu membentuk isi limpa/ pulpa yang terdiri dari jaringan limpa dan sejumlah besar sel sel darah.Fungsi limpa sebagai gudang darah seperti hati, limpa banyak mengandung kapiler kapiler darah, dengan demikian banyak arah yang mengalir dalam limpa, sebagai pabrik sel darah, limfa dapat memproduksi leukosit dan eritrosit terutama limfosit, sebagai tempat pengahancur eritrosit, karena di dala limpa terdapat jaringan retikulum endotel maka limpa tersebut dapat mengancurkan eritrosit sehingga hemoglobin dapat dipisahkan dari zat besinya, mengasilkan zat antibodi.Limpa menerima darah dari arteri lienalis dan keluar melalui vena lienalis pada vena porta. Darah dari limpa tidak langsung menuju jantung tetapi terlebih dahulu ke hati. Pembuluh darah masuk ke dan keluar melalui hilus yang berbeda di permukaan dalam. Pembuluh darah itu memperdarhi pulpa sehingga dan bercampur dengan unsur limpa.d. Thymus.Kelejar timus terletak di dalam torax, kira kira pada ketinggian bifurkasi trakea. Warnanya kemerah merahan dan terdiri dari 2 lobus. Pada bayi baru lahir sangat kecil dan beratnya kira kira 10 gram atau lebih sedikit; ukurannya bertambah pada masa remaja beratnya dari 30 40 gram dan kemudian mengkerut lagi. Fungsinya diperkirakan ada sangkutnya dengan produksi antibody dan sebagai tempat berkembangnya sel darah putih.e. Bone marrow / sumsum tulang.Sumsum tulang(Bahasa Inggris:bone marrowataumedulla ossea) adalahjaringanlunak yang ditemukan pada rongga interiortulangyang merupakan tempat produksi sebagian besarsel darahbaru.Adadua jenis sumsum tulang:sumsum merah(dikenal juga sebagaijaringan myeloid) dansumsum kuning.Sel darah merah,keping darah, dan sebagian besarsel darah putihdihasilkan dari sumsum merah. Sumsum kuning menghasilkan sel darah putih dan warnanya ditimbulkan oleh sel-sellemakyang banyak dikandungnya. Kedua tipe sumsum tulang tersebut mengandung banyakpembuluhdankapiler darah. Sewaktu lahir, semua sumsum tulang adalah sumsum merah. Seiring dengan pertumbuhan, semakin banyak yang berubah menjadi sumsum kuning. Orang dewasa memiliki rata-rata 2,6 kg sumsum tulang yang sekitar setengahnya adalah sumsum merah. Sumsum merah ditemukan terutama padatulang pipihsepertitulang pinggul,tulang dada,tengkorak,tulang rusuk,tulang punggung,tulang belikat, dan pada bagian lunak di ujungtulang panjangfemurdanhumerus.Sumsum kuning ditemukan pada rongga interior bagian tengah tulang panjang. Pada keadaan sewaktu tubuh kehilangan darah yang sangat banyak, sumsum kuning dapat diubah kembali menjadi sumsum merah untuk meningkatkan produksi sel darah.

2. LOKASI-LOKASI NODUS LIMFE.Daerah khusus, tempat terdapat banyak jaringan limfatik adalah palatin (langit mulut) dan tosil faringeal, kelenjar timus, agregat folikel limfatik di usus halus, apendiks dan limfa.

3. FISIOLOGI SISTEM LIMFATIKFungsi Sistem limfatik sebagai berikut :a. Pembuluh limfatik mengumpulkan cairan berlebih atau cairan limfe dari jaringan sehingga memungkinkan aliran cairan segar selalu bersirkulasi dalam jaringan tubuh.b. Merupakan pembuluh untuk membawa kembali kelebihan protein didalam cairanjaringan ke dalam aliran darah.c. Nodus menyaring cairan limfe dari infeksi bakteri dan bahan-bahan berbahaya.d. Nodus memproduksi limfosit baru untuk sirkulasi.e. Pembuluh limfatik pada organ abdomen membantu absorpsi nutrisi yang telah dicerna, terutama lemak.

4. MEKANISME SIRKULASI LIMFATIK.Pembuluh limfatik bermuara kedalam vena-vena besar yang mendekati jantung dan disini terdapat tekanan negatif akibat gaya isap ketika jantung mengembang dan juga gaya isap torak pada gerakan inspirasi.Tekanan timbul pada pembuluh limfatik, seperti halnya pada vena, akibat kontraksi otot-otot, dan tekanan luar ini akan mendorong cairan limfe ke depan karena adanya katup yang mencegah aliran balik ke belakang.Juga terdapat tekanan ringan dari cairan jaringan akibat ada rembesan konstan cairan segar dari kapiler-kapiler darah. Apabila terdapat hambatan pada aliran cairan limfe yang melalui sistem limfatik, terjadilah edema, yaitu pembengkakan jaringan akibat adanya kelebihan caiaran yang terkumpul didalamnya. Edema juga bisa terjadi akibat obstruksi vena, karena vena juga berfungsi mengalirkan sebagian cairan jaringan.A. DEFINISILimfoma non-Hodgkin adalah suatu kelompok penyakit heterogen yang dapat didefinisikan sebagai keganasan jaringan limfoid selain penyakit Hodgkin.Limfoma Non-Hodgkin adalah sekelompok keganasan (kanker) yang berasal dari sistem kelenjar getah bening dan biasanya menyebar ke seluruh tubuh. Limfoma non-Hodgkin adalah kanker dari kelenjar getah bening karena itu mudah menjalar ke tempat-tempat lain disebabkan kelenjar getah bening dihubungkan satu dengan yang lain oleh saluran-saluran getah bening.Limfoma non Hodgkin adalah penyakit yang menyerang sel dari sistem limfatik, yang dikenal sebagai sel darah putih, atau limfosit. Pada limfoma non Hodgkin, limfosit mulai berperilaku seperti sel kanker dan tumbuh serta berlipat ganda secara tidak terkontrol, dan tidak mati seperti pada proses yang seharusnya. Karena hal ini, limfoma non Hodgkin sering disebut sebagai kanker.Limfoma Non Hodgkin adalah keganasan primer berupa gangguan proliferative tidak terkendali dari jaringan limfoid (limfosit B dan system sel limfosit T).

B. ETIOLOGIPenyebab LNH belum jelas diketahui. Para pakar cenderung berpendapat bahwa terjadinya LNH disebabkan oleh pengaruh rangsangan imunologis persisten yang menimbulkan proliferasi jaringan limfoid tidak terkendali. Diduga ada hubungan dengan virus Epstein Barr LNH kemungkinan ada kaitannya dengan factor keturunan karena ditemukan fakta bila salah satu anggota keluarga menderita LNH maka risiko anggota keluarga lainnya terjangkit tumor ini lebih besar disbanding dengan orang lain yang tidak termasuk keluarga itu. Pada penderita AIDS : semakin lama hidup semakin besar risikonya menderita limfoma.Terdapat beberapa fakkor resiko terjadinya LNH, antara lain :a) Imunodefisiensi : 25% kelainan heredier langka yang berhubungan dengan terjadinya LNH antara lain adalah :severe combined immunodeficiency, hypogammaglobulinemia, common variable immunodeficiency, Wiskott Aldrich syndrome dan ataxia-telangiectasia. Limfoma yang berhubungan dengan kelainan-kelainan tersebut seringkali dihubugkan pula denganEpstein Barr Virus (EBV)dan jenisnya beragam.b) Agen infeksius : EBV DNA ditemukan pada limfoma Burkit sporadic. Karena tidak pada semua kasus limfoma Burkit ditemukan EBV, hubungan dan mekanisme EBV terhadap terjadinya limfoma Burkit belum diketahui.c) Paparan lingkungan dan pekerjaan : Beberapa pekerjaan yang sering dihubugkan dengan resiko tinggi adalah peternak serta pekerja hutan dan pertanian. Hal ini disebabkan adanyapaparan herbisida dan pelarut organic.d) Diet dan Paparan lsinya : Risiko LNH meningkat pada orang yang mengkonsumsi makanan tinggi lemak hewani, merokok, dan yang terkena paparan UV4,5.

C. EPIDEMIOLOGILimfoma maligna ditemukan diseluruh bagian dunia pada semua sukubangsa dengan frekuensi yang berbeda-beda. Insiden limfoma maligna diberbagai negara bervariasi antara 2-6 penderita per 100.000 penduduk.Beberapa LNH mempunyai pola epidemiologi yang karakteristik. Limfoma burkitt karakteristik terjadi pada anak-anak di Afrika Tengah walaupun beberapa kasus dalam jumlah yang kecil dengan klinis yangberbeda-beda pernah dilaporkan di Amerika Serikat.Limfoma abdominal yang memproduksi fragmenHeavy chain ofimmunoglobulindi daerah laut tengah, sedangkan di daerah lain hampir tidakpernah ditemukan.

D. PATOFISIOLOGIUsia, gender, ras, paparan zat kimia dan radiasi, infeksi virus, penyakit autoimun dan sistem imun yang lemah dapat menyebapkan terjadinya pembesaran kelenjar getah bening. Poliferasi jaringan limfoid yang tidak terkendali karena faktor-faktor risiko diatas menyebapkan terjadinya perubahan rangsangan imunologik yang nantinya akan menimbulkan masalah yaitu adanya ancaman status kesehatan, proses penyakit yang akan mengakibatkan destruksi gangguan saraf serta menimbulkan gangguan metabolisme tubuh.Masalah ancaman perubahan status kesehatan akan mengakibatkan fungsi peran pasien berkurang sehingga pola interaksi juga menurun. Penurunan pola interaksi menyebapkan terjadinya perolehan informasi yang kurang mengenai penyakitnya sehingga biasanya pasien akan cemas.Proses penyakit yaitu pembesaran kelenjar limfoid akan menyebapkan terjadi gangguan pada saraf yaitu adanya tekanan pada saraf oleh kelenjar yang membesar/tumor sehingga akan memunculkan rasa nyeri.Perubahan rangsangan imunologik secara tidak langsung akan mempengaruhi metabolisme tubuh, sehingga ketika rangsangan imunologik berubah menjadi tidak baik, maka akan terjadi gangguan pada metabolisme tubuh. Gangguan metabolisme ini akan menimbulkan perasaan mual, kurang nafsu makan, maupun iritasi lambung karena proses metabolisme yang terganggu. Semua hal tersebut mengakibatkan pemasukan nutrisi untuk tubuh menjadi terganggu yang akan mengakibatkan penurunan berat badan, sehingga memunculkan masalah gangguan nutrisi.

E. PATHWAYTerlampir

F. MANIFESTASI KLINISGejala umum penderitalimfoma non-Hodgkinyaitu :1. Pembesaran kelenjar getah bening tanpa adanya rasa sakit.2. Demam.3. Keringat malam.4. Rasa lelah yang dirasakan terus menerus.5. Gangguan pencernaan dan nyeri perut.6. Hilangnya nafsu makan.7. Nyeri tulang.8. Bengkak pada wajah dan leher dan daerah-daerah nodus limfe yang terkena.

GejalaPenyebabKemungkinan timbulnya gejala

Gangguan pernafasanPembengkakan wajahPembesaran kelenjar getah bening di dada20-30%

Hilang nafsu makanSembelit beratNyeri perut atau perut kembungPembesaran kelenjar getah bening di perut30-40%

Pembengkakan tungkaiPenyumbatan pembuluh getah bening di selangkangan atau perut10%

Penurunan berat badanDiareMalabsorbsiPenyebaran limfoma ke usus halus10%>

Pengumpulan cairan di sekitar paru-paru(efusi pleura)Penyumbatan pembuluh getah bening di dalam dada20-30%

Daerah kehitaman dan menebal di kulit yang terasa gatalPenyebaran limfoma ke kulit10-20%

Penurunan berat badanDemamKeringat di malam hariPenyebaran limfoma ke seluruh tubuh50-60%

Anemia(berkurangnya jumlah sel darah merah)Perdarahan ke dalam saluran pencernaanPenghancuran sel darah merah oleh limpa yang membesar & terlalu aktifPenghancuran sel darah merah oleh antibodi abnormal (anemia hemolitik)Penghancuran sumsum tulang karena penyebaran limfomaKetidakmampuan sumsum tulang untuk menghasilkan sejumlah sel darah merah karena obat atau terapi penyinaran30%, pada akhirnya bisa mencapai 100%

Mudah terinfeksi oleh bakteriPenyebaran ke sumsum tulang dan kelenjar getah bening, menyebabkan berkurangnya pembentukan antibody20-30%

G. KLASIFIKASIAda 2 klasifikasi besar penyakit ini yaitu:1. Limfoma non Hodgkin agresif.Limfoma non Hodgkin agresif kadangkala dikenal sebagai limfoma non Hodgkin tumbuh cepat atau level tinggi. Karena sesuai dengan namanya, limfoma non Hodgkin agresif ini tumbuh dengan cepat. Meskipun nama agresif kedengarannya sangat menakutkan, limfoma ini sering memberikan respon sangat baik terhadap pengobatan.Meskipun pasien yang penyakitnya tidak berespon baik terhadap standar pengobatan lini pertama,sering berhasil baik dengankemoterapidantransplantasi sel induk. Pada kenyataannya, limfoma nonHodgkin agresif lebih mungkin mengalamikesembuhantotal daripada limfoma non Hodgkinindolen.2. Limfoma non Hodgkin indolen.Limfoma non Hodgkin indolen kadang-kadang dikenal sebagai limfoma non Hodgkin tumbuh lambat atau level rendah. Sesuai dengan namanya, limfoma non Hodgkin indolen tumbuh hanya sangat lambat. Secara tipikal ia pada awalnya tidak menimbulkan gejala, dan mereka sering tetap tidak terditeksi untuk beberapa saat. Tentunya, mereka sering ditemukan secara kebetulan, seperti ketika pasien mengunjungi dokter untuk sebab lainnya. Dalam hal ini, dokter mungkin menemukan pembesaran kelenjar getah bening pada pemeriksaan fisik rutin. Kadangkala, suatu pemeriksaan, seperti pemeriksaan darah, atau suatusinar-X, dada, mungkin menunjukkan sesuatu yang abnormal, kemudian diperiksa lebih lanjut dan ditemukan terjadi akibat limfoma non Hodgkin. Gejala yang paling sering adalah pembesarankelenjar getah bening, yang kelihatan sebagai benjolan, biasanya di leher, ketiak dan lipat paha. Pada saat diagnosis pasien juga mungkin mempunyai gejala lain dari limfoma non Hodgkin. Karena limfoma non Hodgkin indolen tumbuh lambat dan sering tanpa menyebabkanstadiumbanyak diantaranya sudah dalam stadium lanjut saat pertama terdiagnosis.

Tahapan penyakitPenyebaran Limfoma dapat dikelompokkan dalam 4 stadium. Stadium I dan II sering dikelompokkan bersama sebagai stadium awal penyakit, sementara stadium III dan IV dikelompokkan bersama sebagai stadium lanjut.a. Stadium I : Penyebaran Limfoma hanya terdapat pada satu kelompok yaitu kelenjar getah bening.b. Stadium II : Penyebaran Limfoma menyerang dua atau lebih kelompok kelenjar getah bening, tetapi hanya pada satu sisi diafragma, serta pada seluruh dada atau perut.c. Stadium III : Penyebaran Limfoma menyerang dua atau lebih kelompok kelenjar getah bening, serta pada dada dan perut.d. Stadium IV : Penyebaran Limfoma selain pada kelenjar getah bening setidaknya pada satu organ lain juga seperti sumsum tulang, hati, paru-paru, atau otak.

Penentuan stadium merupakan salah satu pola penting dalam manajemen LNH yang bertujuan untuk mengetahui status penyakit dan memilih pengobatan yang relevan serta memudahkan evaluasi hasil terapi. Klasifikasi yang populer digunakan adalah klasifikasi menurut Arnn Arborr (1971) sebagai berikut:

STADIUMINTERPRETASI

Stadium I

Stadium II

Stadium III

Stadium IVTerserang satu kelenjar limfe pada daerah tertentu atau ekstra limfatikTerserang lebih dari satu kelenjar limfe di daerah di atas diafragma dengan atau tanpa ekstra limfatikTerserang kelenjar limfe diatas dan di bawah diafragma atau disertai limfoma ekstra limfatik, limpa atau keduanya.Tersebar menyeluruh pada organ ekstra limfatik dengan atau tanpa melibatkan kelenjar limfe.

H. KOMPLIKASI1. Akibat langsung penyakitnya : Penekanan terhadap organ, khususnya jalan nafas, usus dan saraf Mudah terjadi infeksi, Akibat efek samping pengobatan 2. Aplasi sunsum tulang Gagal jantung akibat golongan obat antrasiklin Gagal ginjal akibat sisplatinum Kluenitis akibat obat vinkristin

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan laboratorium lengkap, meliputi hal berikut.2. Darah tepi lengkap termasuk retikulosit dab LED3. Gula darah4. Fungsi hati termasuk y-GT, albumin, dan LDH5. Fungsi ginjal6. Immunoglobulin.7. Pemeriksaan biopsy kelenjar atau massa tumor untuk mengetahui subtype LNH, bila perlu sitologi jarum halus (FN HB) ditempat lain yang dicurigai.8. Aspirasi dan biopsy sumsum tulang9. Ct-Scan atau USG abdomen, untuk mengetahui adanya pembesaran kelenjar getah bening pada aorta abdominal atau KGB lainnya, massa tumor abdomen, dan metastase kebagian intraabdominal.10. Pencitraan toraks (PA dan lateral) untuk mengetahui pembesaran kelenjar media stinum, bila perlu CT scan toraks11. Pemeriksaan THT untuk melihat keterlibatan cincin waldeyer terlibat dilanjutkan dengan tindakan gastroskopi12. Jika diperlukan pemeriksaan bone scan atau bone survey untuk melihat keterlibatan tulang.13. Jika diperlukan biopsy hati (terbimbing) 14. Catat performance status15. Stadium berdasarkan aun amor16. Untuk ekstra nodal stadium berdasarkan criteria yang ada.Tabel tes diagnostic dan interpretasi pada klien LNHJenis pemeriksaanInterpretasi hasil

Hitung darah lengkap:a) Sel darah putih (SDP)Variasi normal, menurun atau meningkat secara nyata.

b) Diferensial SDPNeutofilia, monosit, basofilia, dan eosinofilia mungkin ditemukan. Limfofenia sebagai gejala lanjut.

c) Sel darah merah dan Hb/HtMenurun

Eritrositd) Morfologi SDMNormositik, hipokromik ringan sampai sedang

e) Kerapuhan eritrosit osmotikMeningkat

Laju endap darah (LED)Meningkat selam tahap aktif (inflamasi, malignansi)

Trombosit Menurun (sumsum tulang digantikan oleh limfomi atau hipersplenisme)

Test combReaksi positif (anemia hemolitik), reaksi negative pada tahap lanjut.

Alkalin fosfataseMungkin meningkat bila tulang terkena

Kalsium serumMeningkat pada eksaserbasi

BUNMungkin meningkat bila ginjal terlibat

GlobulkinHipogammaglobulinemia umum dapat terjadi pada penyakit lanjut

Foto toraks, vertebra, ekstremitas proksimal serta nyeru tekan pada area pelvisDilakukan untuk area yang terkena dan membantu penetapan stadium penyakit

CT scan dada, abdominal, tulangDilakukan bila terjadi adenopati hilus dan memastikan keterlibatan nodus limfe mediatinum, abdominal, dan keterlibatan tulang.

USG abdominalMengevaluasi luasnya keterlibatan nodus limferetroperitoneal

Biopsy sumsum tulangMenentukan keterlibatan sumsum tulang, invasi sumsum tulang terlihat pada tahap luas.

Biopsy nodus limfeMemastikan klasifikasi diagnosis limfoma

J. PENATALAKSANAANTerapi ditentukan berdasarkan tipe dan stadium penyakit, usia, dan status kesehatan secara umum. Pilhan terapinya yaitu.1. Kemoterapi terutama diberikan untuk limfoma jenis derajat keganasan sedang-tinggi dan pada stadium lanjut. 2. Radiasi. Radiasi dosis tingi bertujuan untuk membunuh sel kanker dan mengecilkan ukuran tumor. Terapi radiasi umumnya diberikan untuk limfoma derajat rendah dengan stadium awal. Namun kadang-kadang dikombinasikan dengan kemoterapi pada limfoma dengan derajat keganasan sedang atau untuk terapi tempat tertentu, seperti di otak3. Transplantasi sel induk. Terutama jika akan diberikan kemoterapi dosis tinggi, yaitu pada kasus kambuh. Terapi ini umumnya digunakan untuk limfoma derajat sedang-tinggi yang kambuh setelah terapi awal pernah berhasil4. Observasi. Jika limfoma bersifat lambat dalam pertumbuhan, maka dokter mungkin akan memutuskan untuk observasi saja. Limfoma yang tumbuh lambat dengan gejala yang ringan mungkin tidak memerlukan terapi selama satu tahun atau lebih.5. Radioimunoterapi. Merupakan terapi terkini untuk limfoma non-Hodgkin. Obat yang telah mendapat pengakuan dari FDA untuk radioimunoterapi adalah ibritumomab dan tositumomab. Terapi ini menggunakan antibody monoclonal bersamaan dengan isotop radioaktif. Antibodi tersebut akan menempel pada sel kanker dan radiasi akan mengahancurkan sel kanker.

K. PROGNOSISBanyak pasien yang dapat mencapai respon sempurna, sebagian diantaranya dengan limfoma sel besar difus, dapat berada dalam keadaan bebas gejala dalam periode waktu yang lama dan dapat pula disembuhkan, pemberian regimen kombinasi kemoterapi agresif berisi doksombisin mempunyai respon sempurna yang tinggi berkisar 40-80%.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

A. PENGKAJIAN1. IdentitasNama, umur, jenis kelamin, agama , suku dana kebangsaan, pendidikan, pekerjaan, alamat, nomor regester, tanggal Masuk Rumah Sakit , diagnosa medis2. Keluhan UtamaPada umumnya pasien mengeluh tidak nyaman karena adannya bejolan.3. Riwayat penyakit sekarangPada umumnya pasien dengan limfoma didapat keluhan benjolan terasa nyeri bila ditelan kadang-kadang disertai dengan kesulitan bernafas, gangguan penelanan, berkeringat di malam hari. Pasien biasanya mengalami demam dan disertai dengan penurunan BB.4. Riwayat kesehatan DahuluPada Limfoma biasanya diperoleh riwayat penyakit seperti pembesaran pada area leher , ketiak dan lain-lain. pasien dengan transplantasi ginjal atau jantung.5. Riwayat kesehatan keluargaMelihat apakah terdapat riwayat pada keluarga dengan penyekit vaskuler : HT, penyakit metabolik :DM atau penyakit lain yang pernah diderita oleh keluarga pasien6. Pola Fungsi Kesehatana. Aktivitas/istirahat Gejala:a. Kelelahan, kelemahan, atau malaise umumb. Kehilangan produktivitas dan penurunan toleransi latihanc. Kebutuhan tidur dan istirahat lebih banyakTanda:Penurunan kekuatan, bahu merosot, jalan lamban, dan tanda yang lain yang menunjukkan kelelahan

b. SirkulasiGejala:Palpitasi, angina/ nyeri dadaTanda:a. Takikardia, disritmiab. Sianosis wajah dan leherc. Iterus sklera dan ikterik umum sehubungan dengan kerusakan hati dan obstruksi duktus empedu oleh pembesaran nodus limfed. Pucat (anemia), diaforesis, keringat malam.e. Pembengkakan pada wajah, leher, rahang atau tangan kananf. Edema ekstremitas bawah sehubungan dengan obstruksi vena kava inferior dari pembesaran nodus limfa intraabdomial (non-hodgkin).

c. Integritas egoGejala:a. Faktor stress, misalnya: sekolah, pekerjaan, keluarga.b. Takut/ansietas sehubungan dengan diagnosis dan kemungkinan takut matic. Ansietas/takut sehubungan dengan tes diagnostik dan modalitas pengobatan (kemoterapi dan terapi radiasi)d. Masalah finansial: biaya rumah sakit, pengobatan mahal, takut kehilangan pekerjaan sehubungan dengan kehilangan waktu kerjae. Status hubungan: takut dan ansietas sehubungan dengan menjadi orang yang tergantung pada keluarga.Tanda:Berbagai perilaku, misalnya: marah, menarik diri, pasif

d. EleminasiGejala:a. Perubahan karakteristik urine dan/atau fesesb. Riwayat obtruksi usus, contoh intususpensi atau sindrom malabsorpsi (infiltrasi dan nodus limfa retroperitoneal)Tanda:a. Nyeri tekan pada kuadran kanan atas dan pembesaran pada palpasi (hepatomegali)b. Nyeri tekan pada kuadran kiri atas dan pembesaran pada palpasic. Penurunan keluaran urine, urine gelap/pekat, anuria (obstruksi uretral/gagal ginjal)d. Disfungsi usus dan kandung kemih

e. Makanan/cairanGejala:a. Anoreksia/kehilangan nafsu makanb. Disfagia (tekanan pada esofagus)c. Adanya penurunan berat badan yang tak dapat dijelaskan sama dengan 10% atau lebih dari berat badan 6 bulan sebelumnya dengan tanpa upaya diet.Tanda:a. Membran mukosa dan konjungtiva pucatb. Kelemahan otot yang digunakan untuk mengunyah dan menelan

7. Pemeriksaan Fisika. Keadaan Umum - Suhu tubuh lebih dari 380 C, malaise, kelemahan- Peningkatan frekuensi pernafasan dan kedalaman penggunaan - Otot bantu, stridor, sianosis- Batuk kerming non-produktif- Dispneab. Kepala - Mata :ikterus sklera, konjungtiva putih (anemia).- Leher :pembesaran limfo nadi leher dan supraklavikular- Dada :bila terjadi perubahan pola nafas dan ketidakefektifa bersihan jalan nafas akan didapatkan peningkatan frekuensi dan kedalaman, penggunaan otot bantu dan suara nafas tambahan.- Abdomen : adanya asites- Anus dan Genetalia Eliminasi alvi dapat terganggu Eliminasi uiri dapat terganggu penurunan keluaran urine, urine gelap/ pekat, anuria.- Ekstrimitas Atas :pembengkakan tangan kanan Bawah :edema ekstremitas bawah

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Bersihan Jalan napas tidak efektif yang berhubungan dengan peningkatan secret pada jalan napas sekunder dan obstruksi trakeobronkhial akibat pembesaran kelenjar limfe servikal, mediastinum.2. Nyeri akut yang berhungan dengan kompresi saraf perifer, pembesaran kelenjar limfe, efek sekunder pemberian agen antileukimia, peningkat produksi asam laktat jaringan local.3. Resiko tinggi terhadap infeksi yang berhubungan dengan ketidakadekuatan system imunitas tubuh dan terapi imunosupresif (supresi tulang belakang).4. Koping individu atau keluarga tidak efektif yang berhubungan dengan prognosis penyakit, gambaran diri yang salah, perubahan peran.5. Ansietas berhubungan dengan prognosis sakit.

C. INTERVENSI KEPERAWATANBersihan Jalan napas tidak efektif yang berhubungan dengan peningkatan secret pada jalan napas sekunder dan obstruksi trakeobronkhial akibat pembesaran kelenjar limfe servikal, mediastinum.

Tujuan : dalam waktu 1x24 jam jalan napas klien kembali efektifCriteria : secara subjektif pernyataan sesak berkurang , RR 26-24 kali/menit, tidak ada penggunaan ototaksesori, tidak terdengar bunyi napas tambahan.

IntervensiRasional

Kaji/awasi frekuensi pernapasan, kedalaman, irama, adanya dispnea, penggunaan otot bantu pernapasan dan gangguan ekspansi dada.Perubahan seperti takipnea, dipsnea, penggunaan otot aksesori dapat mengindikasikan berlanjutnya keterlibatan kelenjar limfe mediastinal yang membutuhkan intervensi lebih lanjut.

Bantu perubahan posisi secara periodicMeningkatkan aerasi semua segmen paru dan membantu mobilisasi sekresi.

Ajarkan teknik napas dalam (bibir, diafragma, abdomen)Meningkatkan aerasi semua segmen paru dan membantu mobilisasi sekresi.

Kaji/awasi warna kulit, perhatikan adanya tanda pucat/sianosisProliferasi sel darah putih dapat menurunkan kapasitas pembawa oksigen darah dan menimbulkan hipoksemia.

Kaji respon pernapasan terhadap aktivitasPenurunan oksigenasi seluler menurunkan toleransi aktivitas, istirahat menurunkan kebutuhan oksigen serta mencegah kelelahan dan dispnea.

Observasi distensi vena leher, nyeri kepala, pusing, edema preorbital, dispnea, stridorKlien LNH dengan sindrom vena cava superior dan obstruksi jalan napas menunjukkan kedaruratan onkologis.

Nyeri akut yang berhungan dengan kompresi saraf perifer, pembesaran kelenjar limfe, efek sekunder pemberian agen antileukimia, peningkat produksi asam laktat jaringan local.

Tujuan: dalam waktu 3x24 jam terdapat penurunan respon nyeriCriteria: secara subjektif klien menyatakan penurunan rasa nyeri, secara objektif didapatkan tanda-tanda vital dalam batas normal, wajah rileks, tidak terjadi penurunan perfusi perifer.

IntervensiRasional

Catat karakteristik nyeri, lokasi, intensitas, serta lama dan penyebarannyaVariasi penampilan dan perilaku klien karena nyeri terjadi sebagai temuan pengkajian

Lakukan manejemen nyeri keperawatan:f) Atur posisi fisiologisPosisi fisiologis akan meningkatkan asupan O2 ke jaringan yang mengalami nyeri sekunder dari iskemia

g) Istirahatkan klienIstirahat akan menurunkan kebutuhan O2 jaringan perifer, sehingga akan menurunkan kebutuhan oksigen jaringan

h) Manajemen lingkungan: lingkungan tenang dan batasi pengunjungLingkungan tenang akan menurunkan stimulus nyeri eksternal dan pembatasan pengunjung akan membantu meningkatkan kondisi O2 ruangan yang akan berkurang apabila banyak pengunjung yang berada diruangan

i) Ajarkan teknik relaksasi pernapasan dalamMeningkatkan asupan O2 sehingga akan menurunkan nyeri sekunder dari iskemia jaringan

j) Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeriDistraksi (pengalihan perhatian) dapat menurunkan stimulus internal dengan mekanisme peningkatan produksi endorvin dan enkefalin yang dapat memblok reseptor nyeri untuk tidak dikirimkan kekorteks serebri sehingga menurunkan persepsi nyeri

k) Lakukan manajemen sentuhanManajemen sentuhan pada saat nyeri berupa sentuhan dukungan psikologis dapat membantu menurunkan nyeri. Masase ringan dapat meningkatkan aliran darah dan dengan otomatis membantu suplai darah dan oksigen kearea nyeri dan menurunkan sensasi nyeri

Kolaborasi pemberian terapi.a) AnalgetikDigunakan untuk mengurangi nyeri sehubungan dengan hematoma otot yang besar dan perdarahan sendiAnalgetika oral non oploid diberikan menghindari ketergantungan terhadap narkotika pada nyeri kronis.

b) KemoterapiPemberian disesuaikan dengan derajat penyakit

c) RadiasiTerapi terpilih untuk penderita dengan penyakit ekstranodal yang terbatas adalah radiasi, radioterapi local, atau radioterapi dengan lapangan yang luas, terutama pada kasus limfoma histiositik difus.Penderita

Resiko tinggi terhadap infeksi yang berhubungan dengan ketidakadekuatan system imunitas tubuh dan terapi imunosupresif (supresi tulang belakang).

Tujuan: dalam waktu 3x24 jam tidak terjadi infeksiCriteria: kien dan keluarga mampu mengidentifikasi factor risiko yang dapat dikurangi serta menyebutkan tanda dan gejaladini infeksi

IntervensiRasional

Monitor TTVAdanya infeksi akan bermanifestasi pada perubahan TTV.Demam atau hipotermia mungkin mengindikasikan munculnya infeksi pada klien granulositopenik.

Kaji dan catat factor yang meningkatkan risiko infeksiMenjadi data dasar dan meminimalkan risiko infeksi

Lakukan tindakan untuk mencegah pemajanan pada sumber yang diketahui atau potensial terhadap infeksi.a) Pertahankan isolasi protektif sesuai kebijakan institusionalb) Pertahankan teknik mencuci tangan dengan cermatc) Beri hygiene yang baikd) Batasi pengunjung yang sedang demam, flu, atau infeksie) Berikan hygiene parianal 2 kali sehari setiap BABf) Batasi bunga segar dan sayur segarg) Gunakan protocol perawatan mulutKewaspadaan meminimalkan pemajanan klien terhadap bakteri, virus, dan pathogen jamur, baik eksogen ,aupun endogen

Laporkan bila ada perubahan tanda vitalPerubahan tanda-tanda vital merupakan tanda terjadinya sepsis, terutama bila terjadi peningkatan suhu tubuh

Jelaskan alasan kewaspadaan dan pantanganPengertian klien dapat memperbaiki kepatuhan dan mengurangi factor risiko

Yakinkan klien dan keluarganya bahwa peningkatan kerentanan pada infeksi hanya sementaraGranulositopenia dapat menetap 6-12 minggu. Pengertian tentang sifat sementaragranulositopenia dapat membantu mencegah kecemasan klien dan keluarganya

Minimalkan prosedur invasiveProsedur tertentu dapat menyebabkan trauma jaringan, meningkatkan kerentanan infeksi

Kolaborasi pemberian antibiotikaMenurunkan kehadiran organism endogen

Pantau laboratorium sel darah putihMengonfirmasikan keterlibatan sel darah putih terhadap infeksi

Koping individu atau keluarga tidak efektif yang berhubungan dengan prognosis penyakit, gambaran diri yang salah, perubahan peran.

Tujuan: dalam waktu 1x24 jam klien atau keluarga mampu mengembangkan koping yang positifCriteria evaluasi: klien kooperatif pada setiap intervensi keperawatan, mampu menyatakan atau mengkomunikasikan dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang sedang terjadi, mampu menyatakan penerimaan diri terhadap situasi, mengakui dan menggabungkan perubahan kedalam konsep diri dengan cara yang akurat tanpa harga diri yang negative.

IntervensiRasional

Kaji perubahan dari gangguan persepsi dan hubungan dengan derajat ketidakmampuan.Menentukan bantuan individual dalam menyusun rencana perawatan atau pemilihan intervensi.

Identifikasi arti kehilangan atau disfungsi pada klienBeberapa klien dapat menerima dan mengatur perubahan fungsi secara efektif dengan sedikit penyesuaian diri. Sedangkan yang lain mempunyai kesulitan membandingkan mengenal dan mengatur kekurangan.

Anjurkan klien untuk mengekspresikan perasaan termasuk permusuhan dan kemarahanMenunjukkan penerimaan, membantu klien untuk mengenal dan mulai menyesuaikan dengan perasaan tersebut.

Catat ketika klien menyatakan terpengaruh seperti sekarat atau mengingkari dan menyatakan inilah kematianMendukung penolakan terhadap bagian tubuh atau perasaan negative terhadap gambaran tubuh dan kemampuan yang menunjukkan kebutuhan dan intervensi serta dukungan emosional.

Berikan informasi status kesehatan pada klien dan keluargaKlien dengan hemophilia sering memerlukan bantuan dalam menghadapi kondisi kronis, keterbatasan ruang kehidupan, dan kenyataan bahwa kondisi tersebut merupakan penyakit yang akan diturunkan kegenerasi berikutnya.

Dukung mekanisme koping efektifSejak masa kanak-kanak, klien dibantu untuk menerima dirinya sendiri dan penyakitnya serta mengidentifikasi aspek positif dari kehidupan mereka. Mereka harus didorong untuk merasa berarti dan tetap mandiri dengan mencegah trauma yang dapat menyebabkan episode perdarahan akut dan mengganggu kegiatan normal.

Hindari factor peningkatan stress emosionalPerawat harus mengetahui pengaruh stress tersebut secara professional dan personal serta menggali semua sumber dukungan untuk mereka sendiri, begitu juga untuk klien dan keluarganya.

Bantu dan anjurkan perawatan yang baik dan memperbaiki kebiasaanMembantu meningkatkan perasaan harga diri dan mengontrol lebih dari satu area kehidupan.

Anjurkan orang terdekat untuk mengizinkan klien melakukan sebanyak-banyaknya hal-hal untuk dirinyaMenghidupkan kembali perasaan kemandirian dan membantu perkembangan harga diri serta mempengaruhi proses rehabilitasi.

Dukung perilaku atau usaha seperti peningkatan minat dan partisipasi dalam aktivitas rehabilitasiKlien dapat beradaptasi terhadap perubahan dan pengertian tentang peran individu dimasa mendatang.

Dukung penggunaan alat-alat yang dapat mengadaptasikan klien, tongkat, alat bantu jalan, tas panjang untuk kateter.Meningkatkan kemandirian untuk membantu pemenuhan kebutuhan fisik dan menunjukkan posisi untuk lebih aktif dalam kegiatan sosial.

Monitor gangguan tidur peningkatan kesulitan konsentrasi, lethargi, dan rendah diri.Dapat mengindikasikan terjadinya depresi umumnya terjadi sebagai pengaruh dari stroke dimana memerlukan intervensi dan evaluasi lebih lanjut.

Kolaborasi: rujuk pada ahli neuro psikologi dan konseling bila ada indikasi.Dapat memfasilitasi perubahan peran yang penting untuk perkembangan perasaan.

Ansietas berhubungan dengan prognosis sakit.

Tujuan: dalam waktu 1x24 jam kecemasan klien berkurangCriteria: klien menyatakan kecemasan berkurang, mengenal perasaannya, dan mengidentifikasi penyebab atau factor yang mempengaruhinya, kooperatif terhadap tindakan, wajah rileks.

IntervensiRasional

Kaji tanda verbal dan non verbal kecemasan, damping klien dan lakukan tindakan bila menunjukkan perilaku merusak.Reaksi verbal/nonverbal dapat menunjukkan rasa agitasi, marah dan gelisah.

Hindari konfrontasiKonfrontasi dapat meningkatkan rasa marah, menurunkan kerja sama, dan mungkin memperlambat penyebabkan.

Mulai melakukan tindakan untuk mengurangi kecemasan. Beri lingkungan yang tenang dan suasana penuh istirahat.Mengurangi ragsangan eksternal yang tidak perlu.

Tingkatkan control sensasi klienControl sensasi klien (dan dalam menurunkan ketakutan) dengan cara memberikan informasi tentang keadaan klien, menekankan pada penghargaan terhadap sumber-sumber koping (pertahankan diri) yang positif, serta membantu latihan relaksasi dan teknik-teknik pengalihan dan memberikan respons balik yang positif.

Orientasikan klien terhadap prosedurrutin dan aktivitas yang diharapkan.Orientasi dapat menurunkan kecemasan

Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan ansietasnya.Dapat menghilangkan ketegangan terhadap kekhawatiran yang tidak dapat diekspresikan.

Berikan privasi untuk klien dan orang terdekat.Memberi waktu untuk mengekspresikan perasaan, menghilangkan cemas dan perilaku adaptasi.Adanya keluarga dan teman-teman yang dipilih klien melayani aktivitas dan pengalihan (misalnya: membaca) akan menurunkan perasaan terisolasi.

Kolaborasi: berikan anticemas sesuai indikasi contohnya diazepam.Meningkatkan relaksasi dan menurunkan kecemasan.

D. IMPLEMENTASIImplementasi dilakukan sesuai dengan Intervensi

E. EVALUASIDx 1: Pasien bias bernafas secara efektif, Nafas NormalDx 2: Nyeri berkurang, TTV dalam rentan normalDx 3: Tidak adanya tanda-tanda infeksiDx 4: Keluarga mampu mengembangkan koping positifDx 5: Pasien tampak tenang, cemas berkurangDAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8. Jakarta : EGCdr. Nugroho, Taufan. 2011. Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Bedah, dan Penyakit Dalam. Yogyakarta : Nuha MedikaLong,Barbara C.1996.Perawatan Medikal Bedah Suatu pendekatan Proses keperawatan.Bandung:IAPKNanda Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGCSetiawan, Lyana. 2002. Kapita Selekta Hematologi. EGC. JakartaSudoyo,Aru W,dkk.2006.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jakarta:Departemen Ilmu Penyakit dalam FKUI. Tarwanto & Wartonah. 2011. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.

29