7/25/2019 List syarat UUG

1/1

No. /

ROUTING SLIP

Perizinan Bidang Pembangunan (Izin Gangguan Baru)

DATA PEMOHON

Nama Pemoon :(Nama Perusahaan Bila Merupakan Badan Hukum)

A!ama" Pemoon :(Alamat Perusahaan Bila Merupakan Badan Hukum)

No# Te!e$on % HP :

PERS&ARATAN

1. FORM PRMOHONAN !AN" BR#A$% &AN ''AN #N"$AP &' & PMOHON

*. FOO$OP' $P

+. FOO$OP' B%$' P#%NAAN PA,A$ B%M' &AN BAN"%NAN (PBB) AH%N RA$H'R

-. 'MB BRA #AMP'RAN "AMBARN!A &AN/AA% #F/$R$ (apaila elum terit 'MB)

. NP0P

. %RA $RAN"AN &OM''#' PR%AHAAN

2. R'F'$A/B%$' $PM'#'$AN ANAH/PR,AN,'AN 0A &'#"A#''R O#H NOAR'

3. A$A NOAR' PN&'R'AN P/45/BA&AN H%$%M

6. FOO$OP' %RA $P%%AN PN"AHAN P

17. %RA PRN!AAAN %%"8 %RA PRN!AAAN &AR' AN""A &'RA' FOO$OP' $P AN""A

11.

1*. %RA PRMOHONAN8 %RA $%AA BRMARA' B'#A &'$%AA$AN (FOO $P !AN" MN"%AA$AN

&AN !" &'$%AA$AN)8 %RA $ABAHAN &O$%MN BRMARA'

1+. %%" "&%N" (B'#A #O$A' &' &A#AM "&%N")

'ATATAN

NO #AN"$AH PRO&%R PARAF"# "#

$RAN"AN&'R'MA #A'

1 B'&AN" P#A!ANAN A&M'N'RA'

ta9 Pelaanan Administrasi

$oordinator Pelaanan Administrasi

$aid Pelaanan Administrasi

* B'&AN" P#A!ANAN $N'

$oordinator Pelaanan eknis

ta9 Pelaanan eknis

$aid Pelaanan eknis

+ %BBA" %M%M

ta9 ua; %mum

$asua; %mum

- $RAR' BA&AN PP

$PA#A BA&AN PP

$PP $OA/$AB/A#A$ $4/A#A$ $#/$P& %$P& #A'N in "an;;uan #uas #ahan 177 m@ s.d *77 m@8 kala %saha $eil diatas R$###*+ ,%d R$###*+

'>in "an;;uan #uas #ahan C *77 m@8 kala %saha Menen;ahBesar den;an $ekaaan Bersih diatasR$###*+ ,%d R$#-###*+

FOO$OP' %RA 'D'N 'N&%R' / 'D'N PR&A"AN"AN AA% AN&A &AFAR &AR' 'NAN' AA% $P&/#BRAN"$%AN