LENS INDUCED GLAUCOMA

1. Pendahuluan Glaukoma merupakan penyebab kebutaan kedua paling banyak di negara sedang berkembang setelah diabetes. Pada tahun 2000 diperkirakan kurang lebih 67 juta orang akan menderita glaukoma dan 10% diantaranya (6,7 juta orang) akan mengalami kebutaan bilateral disebabkan oleh penyakit ini.2,3 Glaukoma juga dikenal dengan sebutan silent thief of sight, karena hampir 50% pasien dengan glaukoma selama perjalanan penyakitnya tidak menunjukkan gejala atau tanda suatu penyakit. Ada beberapa jenis glaukoma, tetapi semuanya menunjukkan karakteristik yang sama yaitu kerusakan struktural dari nervus optikus yang menyebabkan gangguan fungsi penglihatan. Glaukoma dapat disebabkan oleh gangguan pada lensa, sehingga disebut dengan lens induced glaucoma Lens induced glaucoma terbagi atas: glaukoma phakos, phakomorfik, dan phakotopik. Dari penelitian yang dilakukan pada Rumah Sakit Mata Aravind di India Selatan pada tahun 2000 didapatkan bahwa lens induced glaucoma merupakan penyebab terbesar dari glaukoma sekunder dengan persentase 25% dari total kasus yang ada. Oleh karena begitu buruknya dampak yang diakibatkan glaukoma makanya dibutuhkan suatu diagnosis dan pengobatan secara cepat dan tepat sehingga progresivitas lanjut penyebab kebutaan dapat dicegah secara dini

1

2. Definisi Glaukoma merupakan kumpulan istilah dari sejumlah kondisi yang pada dasarnya berbeda, namun ditandai dengan kerusakan menetap nervus optikus pada regio diskus optikus dan lamina kribrosa yang menyebabkan perubahan karakteristik pada diskus optikus dan gangguan lapangan pandang. Tekanan intra okular merupakan faktor resiko yang cukup penting dan bervariasi pada tipe-tipe glaucoma yang berbeda. Peningkatan tekanan intraokuler tidak berarti seseorang menderita glaukoma. Peningkatan tekanan intraokuler berarti seseorang memiliki faktor resiko untuk menderita glaukoma. Jadi, sesuai dengan definisi di atas, seseorang disebut menderita glaukoma apabila terdapat kerusakan pada nervus optikus dan bukan karena peningkatan tekanan intraokuler. Tidak setiap orang dengan peningkatan tekanan intraokuler dapat berkembang menjadi glaukoma. Beberapa individu dapat mentolerir peningkatan tekanan intraokuler lebih baik dari yang lain. Terjadi atau tidaknya suatu glaukoma tergantung pada sejauh mana suatu nervus optikus mentolerir tekanan tersebut tanpa menyebabkan terjadinya kerusakan. Ada beberapa jenis glaukoma, tetapi semuanya menunjukkan karakteristik yang sama yaitu kerusakan struktural dari nervus optikus yang menyebabkan gangguan fungsi penglihatan. Glaukoma dapat disebabkan oleh gangguan pada lensa, sehingga disebut dengan lens induced glaucoma.

2

3. Epidemiologi Glaukoma merupakan penyakit mata yang dikenal sebagai penyebab kebutaan permanen jika tidak terdeteksi dan diobati.3 Glaukoma merupakan penyebab kebutaan kedua paling banyak di negara sedang berkembang setelah diabetes.1 Pada tahun 2000 diperkirakan kurang lebih 67 juta orang akan menderita glaukoma dan 10% diantaranya (6,7 juta orang) akan mengalami kebutaan bilateral disebabkan oleh penyakit ini.2,3 Di Amerika Utara, penyakit ini merupakan penyebab utama kebutaan dan memiliki insiden 1 per 100 orang penduduk di atas usia 40 tahun. Dari seluruh jumlah ini hanya 50% yang dapat terdeteksi, sedangkan setengah bagian lagi tidak dapat te rdeteksi karena dalam perjalanan penyakitnya kelainan ini tidak menampakkan gejala atau tanda penyakit. Bank data WHO memperkirakan bahwa di seluruh dunia terdapat kira-kira 2,7 juta orang menderita glaukoma sekunder. Lens induced glaucoma yang disebabkan oleh katarak hipermatur merupakan penyebab utama glaukoma sekunder di negara sedang berkembang. Dari penelitian yang dilakukan pada Rumah Sakit Mata Aravind di India Selatan pada tahun 2000 didapatkan bahwa lens induced glaucoma merupakan penyebab terbesar dari glaukoma sekunder dengan persentase 25% dari total kasus yang ada.

4. Anatomi Anatomi Korpus Siliaris Korpus siliaris bersama dengan iris dan khoroid membentuk suatu sistim pada mata yang dikenal dengan sistim uveal. Korpus siliaris membentang

3

sepanjang 6 mm dari ujung anterior khoroid ke pangkal iris dan secara kasar memiliki bentuk segitiga pada potongan melintang. Korpus siliaris terdiri atas otot siliaris, prosessus siliaris (pars plikata) pada bagian anterior, dan pars plana pada bagian posterior yang landai. Otot Siliaris Ada 3 lapisan otot pada korpus siliaris yang masing-masing dibedakan berdasarkan arah serabut ototnya, yaitu lapisan longitudinal, sirkular, dan radial. Lapisan longitudinal merupakan lapisan otot terluar dimana serat ototnya menyusup ke dalam anyaman trabekula untuk mempengaruhi besar porinya. Lapisan sirkular merupakan lapisan paling dalam pada segmen anterior dari korpus siliaris dan berjalan paralel bersama limbus. Fungsi serat sirkular adalah untuk mengerutkan dan relaksasi serat-serat zonula yang berorigo di lembahlembah diantara processus siliaris. Kedua lapisan ini dihubungkan satu sama lain oleh lapisan ketiga yaitu lapisan radial. Prosessus Siliaris (Pars Plikata) Lapisan ini terletak lebih dalam dari otot siliaris dan berada pada posisi radial di dalam kamera okuli posterior. Bagian anterior dari lapisan ini terletak kurang lebih 1,5-2 mm dari posterior limbus. Terdapat sekitar 70 processus siliaris mayor pada daerah yang memiliki panjang 2 mm, lebar 0,5 mm, dan tebal 1 mm ini. Bentuk processus tersebut tidak beraturan dan terdapat silia yang lebih kecil diantara bagian tersebut. Setiap processus mayor terdiri atas susunan kapiler pada bagian paling dalam, stroma yang longgar pada lapisan di atasnya, dan 2 lapis epitel yang terdiri atas epitel berpigmen pada lapisan dalam dan tidak berpigmen pada bagian luar. Sebagai lapisan terluar, epitel tidak berpigmen dihubungkan satu

4

sama lain oleh tight junction dan desmosom, sedangkan lapisan epitel pigmen sebagai lapisan di bawahnya dihubungkan oleh gap junction. Lensa Lensa terletak pada segmen anterior mata. Bagian depan dari lensa adalah iris yang berfungsi mengatur jumlah cahaya yang masuk ke dalam mata. Lensa mata difiksasi oleh zonular fibers yang menghubungkan lensa dengan ciliary body. Lensa memiliki bentuk bikonvek yang menyerupai elips dimana bagian anterior lensa kurang melengkung dibandingkan bagian posterior. Pada dewasa, lensa umumnya memiliki diameter 10 mm dan memilki panjang aksial sekitar 4 mm. Lensa terbagai atas 3 bagian utama: kapsul lensa, epitelium lensa, dan serabut lensa. Kapsul lensa membentuk bagian terluar dari lensa dan serabut lensa membentuk bagian terbesar dari interior lensa. Epitelium lensa terletak antara kapsul lensa dan bagian terluar dari serabut lensa. Epitelium lensa hanya ditemukan pada bagian anterior dari lensa. 1) Kapsul Lensa Kapsul lensa merupakan membran basal yang licin dan transparan yang mengelilingi lensa. Bagian ini dibentuk oleh epitelium lensa dan memiliki komponen utama kolagen tipe IV dan glikosaminoglikan sulfat. Kapsul bersifat sangat elastis sehingga cendrung membulat ketika tidak ada tegangan yang diciptakan oleh zonular fibers. Ketebalan kapsul bervariasi antara 2-28 mikrometer dimana lapisan paling tebal terletak dekat dengan ekuator lensa dan paling tipis pada bagian kutub posterior. 2) Epitelium lensa

5

Epitelium lensa terdiri atas sel epitel kuboid sederhana yang terletak pada bagian anterior lensa diantara kapsul lensa dan serabut lensa. Sel epitelium lensa mengatur kebanyakan fungsi homeostasis dari lensa. Saat ion, nutrien, dan cairan masuk dari aqueous humor ke dalam lensa, pompa Na+/K+ ATPase pada epitelium lensa akan memompa ion keluar dari lensa untuk mempertahankan osmolaritas dan volume lensa. Aktivitas dari NA+/K+ ATPase akan menjaga dan mengeluarkan cairan serta bahan lain yang masuk ke dalam lensa untuk mempertahankan fungsi dan struktur lensa. Sel epitelium lensa juga berfungsi menyediakan progenitor untuk pembentukan serabut lensa yang baru. 3) Serabut lensa Serabut lensa membentuk sebagian besar lensa. Bagian ini memiliki bentuk panjang dan transparan dengan diameter antara 4-7 mikrometer dan panjang kurang lebih 12 mm. Serabut lensa terentang dari bagian anterior sampai posterior lensa. Saat dipotong secara horizontal, serabut lensa tersusun secara konsentrik menyerupai lapisan bawang. Sedangkan apabila dipotong sepanjang ekuator akan menunjukkan gambaran menyerupai sarang lebah. Lensa terbagi atas beberapa bagian yang masing-masing bagian memiliki umur tertentu. Dari dalam (lapisan tertua) keluar, lensa terbagi atas embryonic nucleus, fetal nucleus, adult nucleus, dan outer cortex. Serabut lensa baru dibentuk oleh sel epitelium lensa dan terletak pada bagian outer cortex. Serabut lensa yang matur tidak memiliki organel atau nukleus. 4) Crystallins Lebih dari 90% protein lensa terdiri atas crystallin yang bersifat watersoluble protein. Tiga tipe crystallin yang ditemukan di lensa yaitu crystallin , ,

6

dan . Crystallin cendrung untuk membentuk suatu ikatan dengan berat molekul tinggi dan mudah larut pada serabut lensa sehingga meningkatkan indeks refraksi lensa dan mempertahankan transparansinya. Beta dan gamma crystallin merupakan tipe crystallin yang paling banyak ditemukan pada lensa. Faktor lain yang berperan didalam mempertahankan transparansi lensa adalah tidak terdapatnya organel pengurai cahaya seperti nukleus, retikulum endoplasmik, dan mitokondria pada serabut lensa yang matur. Serabut lensa juga memiliki cytoskeleton yang cukup kokoh yang dapat mempertahankan bentuk dan kerangka dari serabut lensa. Gangguan atau mutasi dalam komponen cytoskeleton dapat menyebabkan lensa kehilangan transparansiya.

5. Aqueous Humor Produksi Aqueous Humor Aqueous humor dihasilkan oleh processus siliaris. Ada 3 proses yang terjadi didalam produksi cairan ini, yaitu: difusi sederhana, ultrafiltrasi, dan sekresi aktif. Ultrafiltrasi adalah pergerakan cairan yang dipengaruhi oleh perbedaan gradien tekanan. Difusi dan ultrafiltrasi merupakan suatu transport pasif cairan yang bertanggung jawab didalam pembentukan reservoir ultrafiltrat plasma di dalam stroma. Dari stroma, cairan akan menuju bilik posterior melalui bantuan sekresi aktif. Didalam sekresi aktif, energi yang berasal dari hidrolisis adenosine triphosphate (ATP) digunakan oleh enzim Na-K-ATPase untuk mensekresikan bahan-bahan melawan gradien konsentrasi. Natrium dikeluarkan ke dalam bilik posterior yang akan berakibat terjadinya pergerakan air dari reservoir di stroma

7

menuju bilik posterior. Belum diketahui dengan pasti ion apa saja yang turut terlibat di dalam proses transport ini. Saat ini yang baru diketahui adalah keterlibatan ion natrium, kalium, dan bikarbonat. Dalam transport ini juga terdapat keterlibatan beberapa enzim diantaranya adalah Na-K-ATPase sebagai pompa ion dan enzim karbonik anhidrase yang berfungsi mengkatalisir perubahan CO2 dan H2 O menjadi H+ dan HCO3-. HCO3- ini sangat penting diperlukan di dalam proses sekresi aktif aqueous humor.9 Pada manusia kecepatan degradasi aqueous humor sekitar 1-1,5% dari volume cairan bilik mata anterior per menit. Kecepatan pembentukan kurang lebih sekitar 2-2,5 mL/menit. Ada beberapa hal yang mempengaruhi kecepatan ini, antara lain adalah integritas barier darah aqueous, aliran darah ke korpus siliaris, dan pengaturan neurohumoral dari jaringan pembuluh darah dan epitel siliaris. Ada sirkulasi sikardian dalam produksi aqueous humor dimana paling rendah selama tidur. Produksi aqueous humor juga dipengaruhi oleh umur, menurun 2% tiap dekade Adapun fungsi aqueous humor antara lain: a) Aliran aqueous membantu mempertahankan bentuk bola mata yang penting untuk integritas struktural dan fungsi optikal dari mata. Cairan aqueous menempati bilik anterior dan posterior dan memiliki volume sekitar 200 mikroliter. b) Aqueous menyediakan bahan-bahan (oksigen, glukosa, asam amino) untuk kornea, lensa, dan jala trabekular. Melalui cairan ini juga sisa-sisa metabolisme (karbondioksida, asam laktat) dibuang dari bilik anterior.

8

c) Aqueos humor juga membantu respon imun seluler dan humoral pada kondisi yang merugikan seperti inflamasi dan infeksi.

Gambar. Anatomi Processus Siliaris. Aliran Keluar Aqueous Humor Aliran keluar aqueous humor terbagi atas 2, yaitu: pressure dependent dan pressure-independent pathway. Pressure dependent pathway terdiri atas jala trabekula, kanal schlem, dan sistem vena. Sedangkan pressure-independent pathway mengarah pada aliran nontrabekula yang disebut juga dengan aliran

uveoskleral. Pressure dependent pathway disebut juga sebagai aliran konvensional dan terjadi pada 85-90% aliran aqueous pada dewasa. Jala trabekula terdiri atas 3 lapisan, yaitu: uveal, korneoskleral, dan jukstakanalikular. Jala jukstakanalikular merupakan bagian trabekula yang berbatasan dengan kanal schlem dan merupakan bagian utama tempat terjadinya tahanan aliran keluar. Dari kanal schlem aliran aqueous akan berkumpul di dalam saluran pengumpul yang selanjutnya akan menuju vena episklera dan konjungtiva. Dari vena-vena tersebut, aliran aqueous

9

menuju vena siliaris aterior dan oftalmika superior yang pada akhirnya bermuara di sinus kavernosus Pada lintasan uveoskleral, aqueous akan masuk dari bilik anterior ke celah jaringan pada muskulus siliaris dan akar iris menuju ruang suprakhoroid. Kemudian dari daerah ini aqueous akan keluar dari bola mata melalui sklera atau sepanjang syaraf dan pembuluh yang memasuki bola mata ke jaringan orbita. Pada orang dewasa jalur ini hanya mengambil 10-15% dari aliran aqueous, sedangkan pada anak-anak hampir 40-50% aliran aqueous melalui lintasan ini.

Gambar. Aliran Keluar Aqueous Humor. 6. Klasifikasi Menurut Vaughen, glaukoma dapat diklasifikasikan atas: a. Glaukoma primer, yang terbagi atas: 1. Glaukoma sudut terbuka 2. Glaukoma sudut tertutup b. Glaukoma kongenital, yang terbagi atas: 1. Glaukoma kongenital primer 2. Glaukoma yang berkaitan dengan kelainan perkembangan mata

10

3. Glaukoma yang berkaitan dengan kelainan perkembangan ekstraokuler c. Glaukoma sekunder, terdiri atas: 1. Lens induced glaucoma. Lens induced glaucoma dapat diklasifikasikan atas beberapa bagian, yaitu: 1) Glaukoma phakos Glaukoma yang disebabkan oleh komponen lensa sendiri. Glaukoma jenis ini dapat dibagi lagi atas beberapa bagian: a. Glaukoma phakolitik Glaukoma yang disebabkan oleh kortek lensa. Glaukoma ini ditandai oleh pencairan kortek lensa pada katarak hipermatur, sudut iridokorneal yang terbuka, dan terdapatnya sel histiosit raksasa yang mengandung bahan kortek yang mencair yang menyumbat jala trabekula. b. Glaukoma kapsular Glaukoma yang disebabkan oleh kelainan patologis dari kapsul lensa. Pada kelainan ini terjadi pseudoeksfoliasi dari kapsul lensa yang diikuti oleh sumbatan dari ruang intertrabekula c. Glaukoma phakoanafilaktik Glaukoma yang disebabkan oeleh keterlibatan produk-produk radang granulomatosa terhadap bahan-bahan lensa. Pada kelainan ini terjadi sinekia anterior dan atau posterior dengan sumbatan sudut iridoskleral oleh eksudat inflamasi. 2) Glaukoma phakomorfik

11

Glaukoma yang disebabkan oleh bentuk lensa. Glaukoma ini dapat disebabkan oleh: a. Katarak intumesen (dapat katarak senilis atau traumatik) Pembengkakan lensa dapat menyebabkan penutupan sudut bilik anterior secara paksa atau menganggu aliran akueous dengan dengan menutup celah pupil (blok pupil) b. Mikrophakia (spherophakia) Keadaan dimana lensa mata yang kecil sehingga menyebabkan terjadinya penutupan celah pupil. c. Anterior lentikonus Kelainan bentuk anterior dari lensa yang terjadi secara kongenital dimana bagian anterior lensa akan masuk ke dalam celah pupil sehingga menimbulkan sumbatan pada celah pupil yang berakhir dengan blok pupil. 3) Glaukoma phakotopik Glaukoma yang disebabkan oleh dislokasi lensa mata Pada lens induced glaucoma, mekanisme yang terjadi dapat berupa glaukoma sekunder sudut terbuka atau tertutup yang tergantung dari penyebabnya. 2. Glaukoma pigmentasi 3. Sindrom eksfoliasi 4. Akibat kelainan traktus uvea 5. Trauma 6. Pascaoperasi

12

7. Glaukoma neovaskular 8. Peningkatan tekanan vena episklera 7.Pemeriksaan Rutin Glaukoma Pemeriksaan mata untuk menilai glaukoma tidak jauh berbeda dengan pemeriksaan standar medical check up yang dilakukan dokter mata. Banyak pemeriksaan yang dilakukan untuk menilai adanya glaukoma telah rutin dilakukan setiap kunjungan ke dokter mata. Berikut ini pemeriksaan yang rutin dilakukan pada pemeriksaan glaukoma: 1. Pemeriksaan ketajaman penglihatan Ketajaman penglihatan dapat diperiksa dengan snellen chart. Pada lens induced glaucoma, ketajaman penglihatan dapat berkisar antara 20/400 hingga hanya persepsi cahaya. 2. Pengukuran tekanan intraokuler. Tekanan intraokuler normal berkisar antara 10-21 mmHg. Tekanan intraokuler kurang dari 5 mmHg disebut dengan hipotoni dan lebih dari 21 mmHg disebut dengan hipertensi okular. Tingginya tekanan intraokuler tidak berarti seseorang menderita glaukoma, tapi hal ini merupakan faktor resiko yang mempermudah terjadinya glaukoma. Makin tinggi tekanan intraokuler, makin besar kesempatan menderita glaukoma. Akurasi pengukuran tekanan intraokuler dipengaruhi oleh ketebalan kornea. Ketebalan kornea diukur dengan menggunakan pachymeter. Ketebalan kornea berkisar antara 0,53-0,55 mm. Pengukuran tekanan intraokuler pada pasien dengan kornea yang tipis akan menujukkan hasil yang lebih rendah daripada tekanan intraokuler sebenarnya dan hal ini terbalik pada pasien yang memiiki l

13

kornea yang tebal. Oleh karena perbedaan hasil pengukuran ini, maka pada penderita yang memiliki ketebalan kornea di bawah 0,5 atau di atas 0,6 mm harus lebih berhati-hati karena bisa terjadi deviasi hasil pengukuran, baik itu di atas atau di bawah nilai sebenarnya. Ada berbagai cara pengukuran tekanan intraokuler, diantaranya: a) Secara palpasi Perbandingan palpasi antara kedua bola mata dapat digunakan sebagai pemeriksaan pendahuluan dalam mendeteksi peningkatan tekanan intraokuler. Apabila pemeriksa dapat melakukan indentasi pada bola mata dan teraba fluktuasi pada bagian bawah indentasi maka tekanan intraokuler kurang dari 20 mmHg. Apabila bola mata tidak elastis dan seperti batu keras maka tekanan intraokuler diperkirakan kurang lebih 60-70 mmHg. b) Schiotz indentation tonometry Pemeriksaan ini mengukur seberapa jauh derajat indentasi kornea pada pasien dalam posisi terlentang. Semakin rendah tekanan intraokuler, maka akan semakin dalam pin tonometer akan tertanam dan semakin jauh pergeseran jarum tonometer. Tonometer schiotz sering memberikan hasil yang tidak tepat. Sebagai contoh pada penurunan rigiditas sklera pada mata miopia akan menyebabkan pin tonometer tertanam lebih dalam. Oleh karena itu, pada pemeriksaan dengan menggunakan tonometer schiotz perlu dilanjutkan dengan tonometer applanasi.

14

Gambar. Tonometer Schiotz.

c) Tonometer applanasi Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan yang paling banyak dilakukan dalam pengukuran tekanan intraokuler. Melalui pemeriksaan ini, bias yang ditimbulkan dari pemeriksaan tonometer schiotz dapat disingkirkan.

Gambar. Pemeriksaan Tonometer Applanasi.1

15

Gambar. Hasil Pemeriksaan Tonometer Applanasi. d) Pneumatic non contact tonometry Hasil pemeriksaan melalui instrumen ini tidak seteliti tonometer applanasi. Pemeriksaan ini menggunakan hembusan udara yang diarahkan ke permukaan kornea. Udara yang terpantul dari permukaan kornea akan mengenai membran penerima tekanan pada alat ini. Metode ini tidak memerlukan anestesi karena tidak ada bagian alat yang mengenai mata

sehingga dengan mudah dipakai oleh teknisi dan berguna dalam program penyaringan. 3. Pemeriksaan lapangan pandang Penglihatan dapat dibagi dalam penglihatan sentral dan perifer. Ketajaman penglihatan sentral dapat diukur dengan memperlihatkan sasaran dalam berbagai ukuran yang terpisah pada jarak standar dari mata, misalnya dengan menggunakan kartu snellen. Ketajaman penglihatan sentral digunakan dalam melakukan tugas penglihatan yang tajam dan halus seperti membaca, menonton, dan mengenal wajah. Gangguan penglihatan utama pada glaukoma umumnya menyerang lapangan pandang perifer. Gangguan lapangan pandang perifer umumnya tidak disadari karena lapangan pandang sentral masih dalam keadaan baik pada tahap awal. Oleh karena itu penting dilakukan pemeriksaan lapangan pandang untuk mendeteksi adanya glaukoma secara dini. Pemeriksaan lapangan pandang secara kasar dan cepat dapat dilakukan dengan tes konfrontasi. Pada kecurigaan adanya hemianopsia homonim kiri atau kanan, dapat dilakukan tes konfrontasi simultan dimana kedua sasaran digerakkan secara serentak dari kedua sisi garis tengah

16

Selain cara di atas, pemeriksaan lapangan pandang juga dapat dilakukan dengan lebih akurat dengan menggunakan perimeter yang melakukan pemetaan secara sistematik dari bintik buta. Beberapa perimeter sudah menggunakan sistem komputerisasi dan menggunakan cahaya pada posisi yang telah ditentukan di layar, seperti: humpreys field analyzer, carl zeiss meditec, dan thornwood. Sementara itu, beberapa yang lain masih bersifat manual dan menggunakan cahaya yang digerakkan sepanjang layar, seperti: goldman perimeter dan mason. 4. Pemeriksaan nervus optikus Ada 4 bentuk utama dari kerusakan glaucomatous nervus optikus, diantaranya: pelebaran konsetrik dari cup optik, notching, perkembangan cekungan yang ada, dan area pucat yang semakin meluas.10 Pada orang normal rasio cup-diskus optikus sekitar 0,2-0,3. Cup merupakan daerah pada diskus optikus yang tidak memiliki serat nervus optikus. Pada orang normal, cup berbentuk oval pada posisi horizontal dengan neural rim terlebar terdapat pada kuadaran inferior, diikuti bagian superior, nasal, dan temporal. Rasio cup-diskus di atas 0,6-0,7 merupakan kecurigaan adanya glukoma pada pasien dan ini merupakan indikasi perlunya dilakukan pemeriksaan lanjutan. Saat glaukoma semakin berkembang, rasio cup-diskus akan semakin bertambah (makin banyaknya serat saraf optikus yang mati) sehingga pasien akan mengalami gangguan lapangan pandang perifer yang akan berakhir dengan kebutaan. Selain itu, pada glaukoma letak pembuluh darah dapat bergeser ke arah nasal yang terjadi bersamaan dengan progresifitas pelebaran cup yang memberikan gambaran utama pada glaukoma.

17

a.

b.

Gambar. a. Diskus optik normal b. Diskus optik anbnormal (pelebaran cup).1 5. Gonioskopi Sudut kamera anterior dibentuk oleh taut antara kornea perifer dan iris, yang diantaranya terdapat jalinan trabekula. Konfigurasi sudut ini, yakni apakah lebar (terbuka), sempit, atau tertutup akan menimbulkan dampak penting pada aliran keluar cairan aqueous. Lebar sudut kamera anterior dapat diperkirakan dengan pencahayaan oblik kamera anterior dengan sebuah senter tangan atau dengan pengamatan kedalaman kamera anterior perifer dengan slitlamp, tetapi sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi, yang memungkinkan visualisasi langsung strukturstruktur sudut. Apabila keseluruhan jalinan trabekula, taji sklera, dan prosessus iris dapat dilihat, sudut dinyatakan terbuka. Apabila hanya garis schwalbe atau sebagian kecil dari jalinan trabekula yang dapat terlihat, sudut dikatakan sempit. Apabila garis schwalbe tidak terlihat dinyatakan sudut tertutup.

18

a.

b.

c.

Gambar. a. Posisi goniolens b. Sudut bilik anterior terbuka c. Sudut bilik anterior tertutup.1

19

8. Manifestasi Klinis

1.Glaukoma yang disebabkan partikel lensa Material lensa mendapatkan jalan ke bilik anterior melalui pengangkatan lensa yang tidak sempurna setelah phakoemulsifikasi atau ECCE, trauma lensa, kapsulotomi posterior dengan Nd:YAG laser dan bahkan tanpa didahului manipulasi intraokular terlebih dahulu. Pemeriksaan slit lamp menunjukkan material lensa yang bersirkulasi di cairan aqueous, penumpukan deposit debris lensa pada endotel kornea, edem kornea yang bergantung pada onset peningkatan tekanan intraokuler, dan inflamasi yang jelas yang dapat berkembang menjadi hipopion. Pada pemeriksaan gonioskopi ditemukan gambaran sudut terbuka dan material korteks lensa dapat diidentifikasi. Peningkatan tekanan intraokuler disebabkan obstruksi oleh partikel lensa dan reaksi inflamasi yang diakibatkannya. Makrofag juga dapat ditemukan pada bilik anterior dan sama seperti yang terjadi pada glaukoma phakolitik, sedikit berperan pada patofisiologi peningkatan tekanan intraokuler. 2. Glaukoma phakoanafilaktik Diagnosis secara klinis sangat sulit dilakukan dan biasanya dapat ditegakkan setelah enukleasi dan pemeriksaan histopatologi. Keadaan ini ditandai dengan uveitis anterior unilateral yang dapat muncul beberapa hari hingga bulan setelah trauma pada lensa. Protein lensa normalnya terisolasi di dalam kapsul lensa. Jika terjadi ruptur kapsul, sensitisasi terhadap protein lensa dapat merangsang terjadinya reaksi granulomatosa. Awalnya terjadi akumulasi infiltrat polimorfonuklear yang diikuti

20

epiteloid dan sel raksasa yang mengelilingi area yang rusak. Peningkatan tekanan intraokuler dapat merupakan akibat dari beberapa mekanisme yang meliputi obstruksi trabekula oleh material partikel lensa, inflamasi yang menyebabkan trabekulitis, atau sinekia anterior perifer 3. Glaukoma phakomorfik Pembesaran lensa pada katarak intumesen meningkatkan blok pupil relatif dan mendorong bagian perifer iris ke arah depan. Kedua mekanisme ini menyebabkan penyempitan sudut bilik anterior dan peningkatan tekanan intraokuler. Gambaran klinis meliputi katarak asimetris dengan mata yang berlawanan menunjukkan sudut bilik anterior yang dalam. 5. Glaukoma phakotopik Subluksasi lensa (ruptur parsial dari zonula) atau dislokasi (ruptur komplit dari zonula) dapat menyebabkan glaukoma melalui beberapa mekanisme: a. Blok pupil oleh lensa yang menyebabkan glaukoma sudut tertutup akut atau kronik b. Lensa berada dalam bilik anterior c. Lensa dalam vitreus menyebabkan glaukoma phakolitik atau yang berhubungan dengan partikel lensa. Beberapa kelainan yang berhubungan dengan ektopia lensa antara lain: mikrospherofakia, sindrom weil marchesani, sindrom marfan (subluksasi superotemporal), homosistinuria (subluksasi

inferonasal), dan ektopia lentis simpel. Pada pemeriksaan slit lamp ditemukan adanya posisi lensa yang berubah-ubah sampai dengan dislokasi lensa ke dalam bilik anterior atau ke vitreus. Adanya

21

perbedaan pada kedalaman bilik anterior juga dapat merupakan pertanda adanya kemungkinan terjadi subluksasi lensa.

9. PENATALAKSANAAN

A. Medikamentosa Pengobatan dengan obat-obatan ditujukan untuk menurunkan tekanan intraokular dengan cepat, untuk mencegah kerusakan nervus optikus, untuk menjernihkan kornea, menurunkan inflamasi intraokular, miosis, serta mencegah terbentuknya sinekia anterior perifer dan posterior. Obat-obat yang bisa diberikan pada penderita glaukoma sebagai berikut: 1. Prostaglandin analog, seperti: a. Latanaprost (Xalatan) : konsentrasi 0,005% dan dosis 4 kali sehari. b. Bimanoprost (lumigan) 2. -Adrenergic antagonist ( -bloker ), seperti : Timolol maleate (timoptic) : obat ini mempunyai konsentrasi 0,25%, 0,5% dan dosis pemakaian 4 kali sehari. Efeknya yaitu menurunkan produksi akuos dan menurunkan TIO 20-30%. 3. Adrenergic agonist i. Epinefrin (epifrin) : obat ini mempunyai konsentrasi 0,25%, 0,5%, 1%, 2% dan dosis pemakaian 2 kali sehari. Efeknya yaitu meningkatkan aliran akuos dan menurunkan TIO sebesar 15-20%. . ii. Dipivefrin HCl (propin) : obat ini mempunyai konsentrasi 0,1% dan dosis pemakaian 2 kali sehari. Efeknya yaitu meningkatkan aliran akuos dan menurunkan TIO sebesar 15-20%.

4.

2-Adrenergik agonist : Apraclonidin HCl (iopidin) : obat ini mempunyai konsentrasi 0,5%, 1% dan dosis pemakaian 2-3 kali sehari.

5. Parasympatomimetic (miotic) agents

22

a. Agonist kolinergik (direct acting) Pilocarpin HCl (isoptocarpine) : obat ini mempunyai konsentrasi 0,2-10% dan dosis pemakaian 2-4 kali sehari. Efeknya yaitu meningkatkan aliran trabekular, menurunkan TIO melalui

kontraksi otot siliaris, kontraksi tersebut menarik taji sklera dan menyebabkan anyaman trabekular teregang dan terpisah. Jalur cairan terbuka dan aliran keluar akuos meningkat. Obat ini merupakan langkah pertama dalam terapi glaukoma. b. Anti kolinesterase agent (indirect acting) Echothiopate iodide (phospholine iodide) : obat ini mempunyai konsentrasi 0,125% dan dosis pemakaian 2-4 kali sehari.

6.

Carbonic anhidrase inhibitors a. Oral i. Asetazolamide (diamox) : obat ini mempunyai konsentrasi 62,5, 125 dan 250mg dan dosis pemakaian 2-4 kali sehari. Efeknya yaitu menurunkan produksi akuos. Acetazolamide bekerja pada badan siliaris dan mencegah sintesis bikarbonat. Ini menyebabkan penurunan transport natrium dan

pembentukan akuos karena transport bikarbonat dan natrium saling berkaitan. ii. Metazolamide (metazane) : obat ini mempunyai konsentrasi 25, 50 dan 100mg dan dosis pemakaian 2-3 kali sehari. .

b. Topikal Dorzolamide (trusopt) : obat ini mempunyai konsentrasi 2% dan dosis pemakaian 2-3 kali sehari.

7. Hiperosmotic agents a. Mannitol parenteral (osmitrol) : b. Gliserin (oral) : obat ini mempunyai konsentrasi 50% dan dosis pemakaian 2gr/kgBB.

23

B. Non Medikamentosa Glaukoma bukan merupakan penyakit yang dapat diobati dengan operasi saja. Indikasi untuk dilakukannya operasi, yaitu: 1. Target penurunan tekanan intraokular tidak tercapai. 2. Kerusakan jaringan saraf dan penurunan fungsi penglihatan yang progresif meski telah diberi dosis maksimal obat yang bisa ditoleransi ataupun telah dilakukan laser terapi ataupun tindakan pembedahan lainnya. 3. Adanya variasi tekanan diurnal yang signifikan pada pasien dengan keruksakan diskus yang berat.

Operasi biasanya merupakan pendekatan primer baik untuk glukoma kongenital maupun glaukoma blok papil.

a.

Operasi untuk glaukoma sudut terbuka

1. Laser trabekuloplasti Laser trabekuloplasti (LTP) adalah teknik yang mengguinakan energi laser yang dijatuhkan pada anyaman trabekula pada titik yang berbeda, biasanya salah satu dari pinggir anyaman trabekula (1800).

2. Selective laser trabeculoplasty Selective laser trabeculoplasty (SLT) adalah prosedur laser yang menggunakan frekuensi ganda dengan target melanin intraseluler.

3. Trabekulektomi Trabekulektomi merupakan teknik bedah utnuk mengalirkan cairan melalui saluran yang ada dan sering dilakukan pada glaukoma sudut terbuka.. Teknik ini dimulai dengan melakukan beberapa tahapan, yaitu : eksposure, robekan konjungtiva, flap sklera, parasentesis, sklerostomi, iridektomi, penutupan flap sklera, pengaturan aliran dan penutupan konjungtiva.

24

b. Operasi untuk glaukoma sudut tertutup. 1. Laser iridektomi Indikasi iridektomi yaitu adanya blok pupil dan kebutuhan untuk menentukan adanya blok pupil. Laser iridektomi juga diindikasikan untuk mencegah blok pupil pada mata yang beresiko tinggi pada pemeriksaan gonioskopi karena serangan glaukoma sudut tertutup pada mata yang disebelahnya. Sementara itu, kontraindikasi laser iridektomi adalah adanya rubeosis iridis yang aktif dan pemakaian antikoagulan sistemik termasuk aspirin. Pada glaukoma sudut tertutup akut sulit untuk dilakukan laser iridektomi karena kondisi kornea yang keruh, ruang yang dangkal dan iris tenggelam

2. Laser genioplasti atau iridoplasti perifer Genioplasti atau iridoplasti adalah teknik untuk memperdalam sudut. 3. Pembedahan insisi

10. Prognosis Glaukoma tidak dapat disembuhkan. Gangguan penglihatan yang sudah terjadi tidak dapat dihilangkan. Oleh karena itu, tindakan yang dapat kita lakukan adalah berusaha mempertahankan tekanan intraokuler dalam batas normal, baik dengan penggunaan obat-obatan ataupun tindakan pembedahan yang merupakan jalan terakhir untuk mempertahankan bagian nervus optikus yang masih ada. Selain itu, deteksi secara dini merupakan langkah yang paling baik sehingga dapat dilakukan pengobatan secara cepat dan tepat untuk menghindari progresivitas dari penyakit.

25

DAFTAR PUSTAKA 1. Sidarta Ilyas, dkk. 2002. Ilmu Penyakit Mata Untuk Dokter Umum dan Mahasiswa Kedokteran. Jakarta: Sagung seto. 2. Glaucoma. Diakses dari : www.emedcine.com. pada tanggal 28 April2009 3. Sidarta Ilyas.2001. Glaukoma (Tekanan Bola Mata Tinggi). Edisi Kedua. Jakarta: Balai Penerbit FKUI 4. Nakhla2009 E. Therapeutic Options for Glaucoma. 2007. Diunduh dari http://www.uspharmacist.com/department/d/health_system pada tanggal 28 April

5. Vaughan DG, Asbury T. Anatomi dan Embriologi Mata. Oftalmologi Umum, Edisi 14,Alih Bahasa Tambajong J, Pendit UB. Widya Medika. Jakarta, 2000 :1-29.

6. Thomson L. Anatomi of Lens. Diunduh dari http://www.wikipedia.com, pada tanggal 28 April 2009. 7. James Brauce ,et al.Lecture Notes Oftalmologi.Edisi 9. Jakarta. Penerbit Erlangga.

26