UNIVERSITAS AIRLANGGA RUMAH SAKIT Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115, Telp/Fax. 031-5916291 Email: rsua@unair.ac.id, website: www.rumahsakit.unair.ac.id

No. RM :

No. Reg :

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

LEMBAR PENERIMAAN PASIEN BARU Nama/Umur : Diagnosa Medis : No. RM : Tgl MRS/Jam :

Berilah tanda “ “ jika sudah dilakukan. Orientasi/penjelasan tentang 3P: P1: PERKENALAN (ORIENTASI RUANGAN, SARANA LAIN DAN ORANG) 1. Perkenalan diri 2. Perkenalan perawat yang bertanggung jawab :

a. Kepala Ruangan b. Perawat Primer c. Perawat Associate

3. Perkenalkan dokter yang bertanggung jawab dan tenaga non keperawatan (administrasi, ahli

gizi, dll)

4. Perkenalkan klien baru dengan klien lain yang sekamar (bila ada)

5. Perkenalan ruangan/lingkungan a. Kamar mandi d. Ruang Ners b. Ruang Tunggu Keluarga e. Depo Farmasi c. Nurse Station f. Musholla

P2: PERATURAN RUMAH SAKIT Penjelasan tentang aturan Rumah sakit / Peraturan

a. Fasilitas b. Jam berkunjung c. Penunggu klien

1) Penunggu adalah keluarga terdekat klien 2) Masing-masing klien hanya boleh ditunggu 1 penunggu

d. Waktu makan e. Tata cara pembayaran jasa rumah sakit f. Penjelasan akan sistem sentralisasi obat g. Anjuran untuk tidak membawa barang berharga h. Penjelasan tentang kebersihan tangan dan 6 langkah cuci tangan

P3: PENYAKIT / DIAGNOSIS Penjelasan tentang penyakit pasien

1. Pengertian 2. Penyebab 3. Tanda dan gejala 4. Pemerikasaan 5. Pengobatan 6. Prognosis

6. Menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah disampaikan Surabaya, …….......………

Pasien/Keluarga, Ners,

( ............................. ) (.............................)