LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN

(INFROMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Dengan ini menyatakan bersedia memberikan informasi yang diperlukan.

setelah mendapatkan penjelasan tentang tujuan, manfaat dan prosedur dari penelitian,

saya bersedia menjadi subyek penelitian dalam penelitian yang dilakukan oleh:

Nama : Nenda Purnama

Status : Mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan STIKes Cirebon

Dengan judul penelitian Pengaruh pemberian telur terhadap

peningkatan berat badan penderita tuberkulosis paru di UPTD Puskesmas

Cingambul Kabupaten Majalengka tahun 2014. Selanjutnya saya dengan ikhlas

dan sukarela menyatakan ikut serta dalam penelitian ini sebagai subyek penelitian.

Demikianlah persetujuan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada

paksaan dari pihak manapun.

Majalengka, Maret 2014

(Responden)