LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :......................................................................

Umur :......................................................................

Alamat :......................................................................

Nama Anak :......................................................................

Umur :......................................................................

Setelah mendapatkan penjelasan dari peneliti mengenai tujuan penelitian

ini, saya dan anak saya bersedia untuk menjadi responden pada penelitian yang

dilakukan oleh :

Nama : Kholishatul Hikmah

Nim : 30000313420068

Program Studi : Magister Epidemiologi Universitas Diponegoro Semarang

Judul Thesis : Analisis Faktor- faktor risiko keterlambatan perkembangan

anak balita Di kabupaten kudus

Demikian surat persetujuan ini saya tandatangani tanpa ada unsur keterpaksaan.

Kudus, 2015

(.....................................)

Lampiran 1

A. IDENTITAS RESPONDEN :

Nama : ………………

Umur :………………bulan

Jenis Kelamin : ………………

Nama Orang tua:

Ayah :……………….

Ibu : ………………

Alamat :………………

1. Berapakah umur ibu saat hamil anak balita ibu ini. ...............Tahun

2. Berapakah ukuran Lingkar lengan Atas ibu saat hamil anak

balita ibu ini.( bisa dilihat di buku KIA) jika tidak dituliskan

di buku KIA, Siapakah yang menangani persalinan ibu saat

itu?

...............cm

a. Bidan........................

b. Dokter.......................

c. ..................................

3. Berapa kali selama hamil anak balita anda ini ibu periksa ke

tenaga kesehatan? .( bisa dilihat di buku KIA) jika tidak

dituliskan di buku KIA, Dimanakah ibu memeriksakan

kehamilan?

....................x

a. Bidan.....................

b. Dokter....................

c. ...............................

4. Pada umur kehamilan berapa ibu melahirkan anak balita

anda?

..............minggu/

..............bulan

5. Berapa berat saat lahir anak balita anda? ............... gram

6. Apakah tenaga kesehatan menggunakan Vakum / forcep pada

saat menolong persalinan anda?

a. Dengan tindakan

b. Tanpa tindakan

7. Apakah ibu memberikan Air Susu Ibu saja (ASI Eksklusif)

selama 6 bulan pertama kelahiran anak anda tanpa makanan

ataupun minuman tambahan lainnya?

a. Tidak diberikan

Asi eksklusif

b. ASI Eksklusif

8. TB balita:......... cm

BB balita :..........kg

Table WHO NCHS

Lampiran 2 : KUESIONER A

KUESIONER A

NO. RESPONDEN : .....

KPSP SESUAI UMUR BALITA

Lampiran 3 : KUESIONER B

LAMPIRAN

1. Bila diberi pensil, apakah anak mencoret-coret

kertas tanpa bantuan/petunjuk?

Gerak halus Ya Tidak

2. Dapatkah anak meletakkan 4 buah kubus satu

persatu di atas kubus yang lain tanpa menjatuhkan

kubus itu? Kubus yang digunakan ukuran 2.5 – 5

cm.

Gerak halus Ya Tidak

3. Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada saat

berbicara seperti “minta minum”; “mau tidur”?

“Terimakasih” dan “Dadag” tidak ikut dinilai.

Bicara dan

bahasa

Ya Tidak

4. Apakah anak dapat menyebut 2 diantara gambar-

gambar ini tanpa bantuan?

Bicara dan

bahasa

Ya Tidak

5. Dapatkah anak melempar bola lurus ke arah perut

atau dada anda dari jarak 1,5 meter?

Gerak kasar Ya Tidak

6. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan

memberi isyarat dengan telunjuk atau mata pada

saat memberikan perintah

berikutini:“Letakkankertasini di

lantai”.“Letakkankertas ini di kursi”.“Berikan

kertas ini kepada ibu”.

Dapatkah anak melaksanakan ketiga perintah

tadi?

Bicara dan

bahasa

Ya Tidak

7. Buat garis lurus ke bawah sepanjang

sekurangkurangnya 2.5 cm. Suruh anak

menggambar garis lain disamping garis tsb.

Gerak halus Ya Tidak

8. Letakkan selembar kertas seukuran buku di lantai.

Apakah anak dapat melompati bagian lebar kertas

dengan mengangkat kedua kakinya secara

bersamaan tanpa didahului lari?

Gerak kasar Ya Tidak

9. Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri? Sosialisasi dan

kemandirian

Ya Tidak

10. Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh

sedikitnya 3 meter?

Gerak kasar Ya Tidak

KUESIONER PRASKRINING UNTUK ANAK 36 bulan

1. Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri? Sosialisasi dan

kemandirian

Ya Tidak

2. Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga

sejauh sedikitnya 3 meter?

Gerak kasar Ya Tidak

3. Setelah makan, apakah anak mencuci dan

mengeringkan tangannya dengan baik sehingga

anda tidak perlu mengulanginya?

Sosialisasi dan

kemandirian

Ya Tidak

4. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan.

Jika perlu tunjukkan caranya clan beri anak anda

kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah ia

mempertahankan keseimbangan dalam waktu 2

detik atau lebih?

Gerak kasar Ya Tidak

5. Letakkan selembar kertas seukuran buku ini di

lantai, Apakah anak dapat melompati bagian

lebar kertas dengan mengangkat kedua kakiknya

secara bersamaan tanpa didahului lari?

Gerak kasar Ya Tidak

6. Jangan membantu anak clan jangan menyebut

lingkaran. Suruh anak menggambar seperti

contoh ini di kertas kosong yang tersedia.

Dapatkah anak menggambar lingkaran?

Gerak halus Ya Tidak

7. Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu

persatu di atas yang lain tanpa menjatuhkan

kubus tersebut? Kubus yang digunakan ukuran

2.5 – 5 cm.

Gerak halus Ya Tidak

8. Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular

naga atau permainan lain dimana ia ikut bermain

clan mengikuti aturan bermain?

Sosialisasi dan

kemandirian

Ya Tidak

9. Dapatkah anak mengenakan celana panjang,

kemeja, baju atau kaos kaki tanpa di bantu?

(Tidak termasuk kemandirian memasang

kancing, gesper atau ikat pinggang)

Sosialisasi dan

kemandirian

Ya Tidak

KUESIONER PRASKRINING UNTUK ANAK 42 bulan

1. Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus

satu persatu di atas yang lain tanpa

menjatuhkan kubus tersebut? Kubus

yang digunakan ukuran 2-5 – 5 cm.

Gerak halus Ya Tidak

2. Apakah anak dapat bermain petak umpet,

ular naga atau permainan lain dimana ia

ikut bermain dan mengikuti aturan

bermain?

Sosialisasi dan

kemandirian

Ya Tidak

3. Dapatkah anak mengenakan celana

panjang, kemeja, baju atau kaos kaki

tanpa di bantu? (Tidak termasuk

memasang kancing, gesper atau ikat

pinggang)

Sosialisasi dan

kemandirian

Ya Tidak

4. Dapatkah anak menyebutkan nama

lengkapnya tanpa dibantu? Jawab

TIDAK jika ia hanya menyebut sebagian

namanya atau ucapannya sulit

dimengerti.

Bicara dan

Bahasa

Ya Tidak

5. Isi titik-titik di bawah ini dengan

jawaban anak. Jangan membantu kecuali

mengulangi pertanyaan. "Apa yang kamu

lakukan jika kamu kedinginan?"

"Apa yang kamu lakukan jika kamu

lapar?" "Apa yang kamu lakukan jika

kamu lelah?" Jawab YA biia anak

merjawab ke 3 pertanyaan tadi dengan

benar, bukan dengan gerakan atau

isyarat. Jika kedinginan, jawaban yang

benar adalah "menggigil" ,"pakai mantel‟

atau "masuk kedalam rumah‟.

Jika lapar, jawaban yang benar adalah

"makan" Jika lelah, jawaban yang benar

adalah "mengantuk", "tidur",

"berbaring/tidur-tiduran", "istirahat" atau

"diam sejenak"

Bicara dan

Bahasa

Ya Tidak

6. Apakah anak dapat mengancingkan

bajunya atau pakaian boneka?

Sosialisasi dan

kemandirian Ya Tidak

7. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa

berpegangan. Jika perlu tunjukkan

caranya dan beri anak ands kesempatan

melakukannya 3 kali. Dapatkah ia

mempertahankan keseimbangan dalam

Gerak kasar Ya Tidak

KUESIONER PRASKRINING UNTUK ANAK 54 bulan

waktu 6 detik atau lebih?

8. Jangan mengoreksi/membantu anak.

Jangan menyebut kata "lebih panjang".

Perlihatkan gambar kedua garis ini pada

anak.

Tanyakan: "Mana garis yang lebih

panjang?"

Minta anak menunjuk garis yang lebih

panjang.

Setelah anak menunjuk, putar lembar ini

dan ulangi pertanyaan tersebut.

Setelah anak menunjuk, putar lembar ini

lagi dan ulangi pertanyaan tadi.

Apakah anak dapat menunjuk garis yang

lebih panjang sebanyak 3 kali dengan

benar?

Gerak halus Ya Tidak

9. Jangan membantu anak dan jangan

memberitahu nama gambar ini, suruh

anak menggambar seperti contoh ini di

kertas kosong yang tersedia. Berikan 3

kali kesempatan. Apakah anak dapat

menggambar seperti contoh ini?

Gerak halus Ya Tidak

10. Ikuti perintah ini dengan seksama.

Jangan beri isyarat dengan telunjuk atau

mata pada saat memberikan perintah

berikut ini “Letakkan kertas ini diatas

lantai”Letakkan kertas ini dibawah

kursi”letakkan kertas ini di depan kamu

jawab ya hanya jika anak mengerti arti

“di atas”di bawah, di depan di belakang.

Bicara dan

bahasa

ya Tidak

1. Isi titik-titik di bawah ini dengan jawaban anak.

Jangan membantu kecuali mengulangi

pertanyaan.

“Apa yang kamu lakukan jika kamu kedinginan?”

“Apa yang kamu lakukan jika kamu lapar?”

“Apa yang kamu lakukan jika kamu lelah?”

Jawab YA biia anak merjawab ke 3 pertanyaan

tadi dengan benar, bukan dengan gerakan atau

isyarat.

Jika kedinginan, jawaban yang benar adalah

“menggigil” ,”pakai mantel‟ atau “masuk kedalam

rumah‟.

Jika lapar, jawaban yang benar adalah “makan”

Jika lelah, jawaban yang benar adalah

“mengantuk”, “tidur”, “berbaring/tidur-tiduran”,

“istirahat” atau “diam sejenak”

Bicara dan

bahasa

Ya Tidak

2. Apakah anak dapat mengancingkan bajunya atau

pakaian boneka?

Sosialisasi dan

kemandirian

Ya Tidak

3. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan.

Jika perlu tunjukkan caranya dan beri anak ands

kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah ia

mempertahankan keseimbangan dalam waktu 6

detik atau lebih?

Gerak kasar Ya Tidak

4. Jangan mengoreksi/membantu anak. Jangan

menyebut kata “lebih panjang”.

Perlihatkan gambar kedua garis ini pada anak.

Tanyakan: “Mana garis yang lebih panjang?”

Minta anak menunjuk garis yang lebih panjang.

Setelah anak menunjuk, putar lembar ini dan

ulangi pertanyaan tersebut.

Setelah anak menunjuk, putar lembar ini lagi dan

ulangi pertanyaan tadi.

Apakah anak dapat menunjuk garis yang lebih

panjang sebanyak 3 kali dengan

benar?

Gerak halus Ya Tidak

5. Jangan membantu anak dan jangan memberitahu

nama gambar ini, suruh anak menggambar seperti

contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Berikan

3 kali kesempatan. Apakah anak dapat

menggambar seperti contoh ini?

Gerak halus Ya Tidak

KUESIONER PRASKRINING UNTUK ANAK 60 bulan

6. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan

memberi isyarat dengan telunjuk atau mats pads

saat memberikan perintah berikut ini: “Letakkan

kertas ini di atas lantai”.

“Letakkan kertas ini di bawah kursi”.

“Letakkan kertas ini di depan kamu”

“Letakkan kertas ini di belakang kamu”

Jawab YA hanya jika anak mengerti arti “di atas”,

“di bawah”, “di depan” dan “di belakang”

Bicara dan

bahasa Ya Tidak

7. Apakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak

rewel (tanpa menangis atau menggelayut pada

anda) pada saat anda meninqgalkannya?

Sosialisasi dan

kemandirian

Ya Tidak

8. Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan,

katakan pada anak : “Tunjukkan segi empat

merah”

“Tunjukkan segi empat kuning”

„Tunjukkan segi empat biru”

“Tunjukkan segi empat hijau”

Dapatkah anak menunjuk keempat warna itu

dengan benar?

Bicara dan

bahasa

Ya Tidak

9. Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa

kali tanpa berpegangan (lompatan dengan dua

kaki tidak ikut dinilai). Apakah ia dapat melompat

2-3 kali dengan satu kaki?

Gerak kasar Ya Tidak

1. Jangan membantu anak dan jangan memberitahu

nama gambar ini, suruh anak menggambar seperti

contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Berikan 3

kali kesempatan. Apakah anak dapat menggambar

seperti contoh ini?

Gerak halus Ya Tidak

2. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi

isyarat dengan telunjuk atau mats pads saat

memberikan perintah berikut ini: "Letakkan kertas

ini di atas lantai".

"Letakkan kertas ini di bawah kursi".

"Letakkan kertas ini di depan kamu"

"Letakkan kertas ini di belakang kamu"

Jawab YA hanya jika anak mengerti arti "di atas",

"di bawah", "di depan" dan "di belakang”

Bicara dan

Bahasa

Ya Tidak

3. Apakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak rewel

(tanpa menangis atau menggelayut pada anda) pada

saat anda meninqgalkannya?

Sosialisasi dan

kemandirian

Ya Tidak

4. Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan,

katakan pada anak :

"Tunjukkan segi empat merah"

"Tunjukkan segi empat kuning"

„Tunjukkan segi empat biru”

"Tunjukkan segi empat hijau"

Dapatkah anak menunjuk keempat warna itu dengan

benar?

Bicara dan

Bahasa

Ya Tidak

5. Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali

tanpa berpegangan (lompatan dengan dua kaki tidak

ikut dinilai). Apakah ia dapat melompat 2-3 kali

dengan satu kaki?

Gerak kasar Ya Tidak

6. Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa

bantuan?

Sosialisasi dan

kemandirian

Ya Tidak

KUESIONER PRASKRINING UNTUK ANAK 66 bulan

7. Suruh anak menggambar di tempat kosong yang

tersedia. Katakan padanya: "Buatlah gambar orang".

Jangan memberi perintah lebih dari itu. Jangan

bertanya/ mengingatkan anak bila ada bagian yang

belum tergambar. Dalam memberi nilai, hitunglah

berapa bagian tubuh yang tergambar. Untuk bagian

tubuh yang berpasangan seperti mata, telinga, lengan

dan kaki, setiap pasang dinilai satu bagian. Dapatkah

anak menggambar sedikitnya 3 bagian tubuh?

Gerak halus Ya Tidak

8. Pada gambar orang yang dibuat pada nomor 7,

dapatkah anak menggambar sedikitnya 6 bagian

tubuh?

Gerak halus Ya Tidak

9. Tulis apa yang dikatakan anak pada kalimat-kalimat

yang belum selesai ini, jangan membantu kecuali

mengulang pertanyaan:

"Jika kuda besar maka tikus ………

"Jika api panas maka es ………

"Jika ibu seorang wanita maka ayah seorang

………

Apakah anak menjawab dengan benar (tikus kecil, es

dingin, ayah seorang pria) ?

Bicara dan

bahasa

Ya Tidak

10. Apakah anak dapat menangkap bola kecil sebesar

bola tenis/bola kasti hanya dengan menggunakan

kedua tangannya (bola besar tidak ikut dinilai).

Gerak kasar Ya Tidak

1. Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan,

katakan pada anak :

“Tunjukkan segi empat merah”

“Tunjukkan segi empat kuning”

“Tunjukkan segi empat biru”

“Tunjukkan segi empat hijau”

Dapatkah anak menunjuk keempat warna itu

dengan benar?

Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan,

katakan pada anak :

Bicara dan

Bahasa

Ya Tidak

2. Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa

kali tanpa berpegangan (lompatan dengan dua

kaki tidak ikut dinilai). Apakah ia dapat

melompat 2-3 kali dengan satu kaki?

Gerak kasar Ya Tidak

3. Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri

tanpa bantuan?

Sosialisasi dan

kemandirian

Ya Tidak

4. Suruh anak menggambar dikertas kosong yang

tersedia. Katakan padanya: "Buatlah gambar

orang".

Jangan memberi perintah lebih dari itu. Jangan

bertanya/ mengingatkan anak bila ada bagian

yang belum tergambar. Dalam memberi nilai,

hitunglah berapa bagian tubuh yang tergambar.

Untuk bagian tubuh yang berpasangan seperti

mata, telinga, lengan dan kaki, setiap pasang

dinilai satu bagian. Dapatkah anak menggambar

sedikitnya 3 bagian tubuh?

Gerak halus Ya Tidak

5. Pada gambar orang yang dibuat pads nomor 7,

dapatkah anak menggambar sedikitnya 6 bagian

tubuh?

Gerak halus Ya Tidak

6. Tulis apa yang dikatakan anak pada kalimat-

kalimat yang belum selesai ini, jangan

membantu kecuali mengulang pertanyaan:

"Jika kuda besar maka tikus

Bicara dan

Bahasa

Ya Tidak

KUESIONER PRASKRINING UNTUK ANAK 72 bulan

"Jika api panas maka es

"Jika ibu seorang wanita maka ayah seorang

Apakah anak menjawab dengan benar (tikus

kecil, es dingin, ayah seorang pria) ?

7. Apakah anak dapat menangkap bola kecil

sebesar bola tenis/bola kasti hanya dengan

menggunakan kedua tangannya? (Bola besar

tidak ikut dinilai).

Gerak kasar Ya Tidak

8. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan.

Jika perlu tunjukkan caranya clan beri anak

ands kesempatan melakukannya 3 kali.

Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan

dalam waktu 11 detik atau lebih?

Gerak kasar Ya Tidak

9. Jangan membantu anak clan jangan

memberitahu nama gambar ini, Suruh anak

menggambar seperti contoh ini di kertas kosong

yang tersedia- Berikan 3 kali kesempatan.

Apakah anak dapat menggambar seperti contoh

ini?

Gerak halus Ya Tidak

10. Isi titik-titik di bawah ini dengan jawaban anak.

Jangan membantu kecuali mengulangi

pertanyaan.sampai tiga kali bila anak

menanyakannya.

“sendok dibuat dari apa?”

“sepatu terbuat dari apa?”

“pintu terbuat dari apa?”

apakah anak dapat menjawab ketiga pertanyaan

diatas dengan benar sendok dibuat dari besi,

baja, plastik, kayu. Sepatu terbuat dari kulit,

karet, kain, plastik, kayu.pintu dibuat kayu besi,

kaca.

Bicara dan

Bahasa

Ya Tidak

DAFTAR PUSTAKA

Almatsier.Prinsip Dasar Gizi. Gramedia Pustaka Utama.Jakarta.2005.

Arikunto. Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktik. PT Rineka Cipta.

Jakarta. 2003.

Azwar, S. Metode penelitian. Pustaka Pelajar .Yogyakarta. 2009.

Behrman,R.E,Kliegman,Robert M, Jenson, Hal B,2004. Adolesence. In:Nelson

Textbook of Pediatrics. Philadelpia:Saunders.

Brooks,Jane.The Process of Parenting.New York.2011

Cuningham,F.G.Obstetri Williams.EGC.Jalarta.2006

Damayanti M. Kuesioner Pra Skrining Perkembangan Tumbuh Kembang Balita.

Jakarta: Ditjen Binkesmas. (KPSP) Anak. Sari Pediatri. 2006

Departemen Kesehatan RI. Pedoman Deteksi Dini . Depkes RI. Jakarta.1998.

Depkes RI. Pedoman Pelaksanaan Stimulasi, Deteksi, dan Intervensi Dini

Tumbuh Kembang Anak Di Tingkat Pelayanan Kesehatan Dasar Jakarta: Depkes

RI. 2010.

Direktorat bina kesehatan anak, Kementerian Kesehatan RI. Pedoman Pelayanan

Kesehatan Anak Bagi Petugas Kesehatan. 2010.

Hidayat, A. Azis Alimul. Pengantar Ilmu Kesehatan Anak Untuk Pendidikan

Kebidanan Salemba Medika. Jakarta . 2008.

I Dewa Nyoman Supriasa. Penilaian Status Gizi. Penerbit Buku Kedokteran

EGC.Jakarta.2002.

Kadi,FA., Garna H, Fadlyana E.Kesetaraan Hasil Skrining Risiko Penyimpangan

Perkembangan Menurut Cara Kuesioner Praskrining Perkembangan(KPSP) dan

Denver II pada Anak Usia 12-14 Bulan dengan Berat Lahir Rendah. Sari Pediatri,

Vol. 10, No. 1, Juni 2008

M.Sopiyudin Dahlan.Statistik untuk Kedokteran dan kesehatan

deskriptif,bivariat,dan multivariate dilengkapi dengan menggunakan

SPSS.Jakarta.Salemba Medika.2008.

Narendra,M.B.Standart tumbuh kembang In:Narendra,Sularyo, Soetjiningsih,

Suyitno,Ranuh.Tumbuh kembang anak dan remaja. IDAI: Jakarta. 2002.

Nia Kania.Stimulasi tumbuh kembang anak. Bandung http://pustaka. unpad.ac.id/

wpcontent/uploads/2010/02/stimulasi_tumbuh_kembang_anak_optimal.pdf.24

maret 2015.

Nursalam.Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan:

Pedoman Skripsi, Tesis, dan Instrumen Penelitian Keperawatan.Salemba Medika.

Jakarta. 2008.

Santrok, John W.Life Span Development :Perkembangan Masa Hidup, Edisi 5

jilid 1.Erlangga.Jakarta.2002.

Soetjiningsih.Tumbuh-Kembang Anak.In: Ranuh G, editors. TumbuhKembang

Anak. Jakarta: EGC, 1995

Widati,A.Pengaruh Terapi Bermain: Origami Terhadap Perkembangan Motorik

Halus dan Kognitif Anak Usia Prasekolah 4-5 Tahun (Tesis) .2012.

Yupi Supartini.Buku ajar konsep dasar leperawatan anak.Jakarta.EGC.2004.

Yusuf,syamsu. Psikologi Perkembangan Anak dan Remaja. PT Remaja

Rosdakarya. Jakarta. 2014.