LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI DI RUANGAN LAUNDRY RSU CITRA BMC PADANG

NO1 A

1.23456789

1011121314

1516

1718

1920212223

2 B

12345

TIM PPI RSU CITRA BMC PADANG

IPCN

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI DI RUANGAN LAUNDRY RSU CITRA BMC PADANG

INDIKATOR PENILAIAN FASILITAS DIRUANG LAUNDRYAda tempat serah terima linen kotor kelaundry dari petugas ruanganAda ruangan pencucianAda ruangan untuk pengeringanAda ruangan/tempat untuk perendaman linen infeksiAda ruangan untuk penyetrikaanAda ruangan untuk pelipatanAda ruangan untuk penyimpananAda lemari penyimpanan linen bersihAda ruangan pendistribusian linen bersih keruanganTersedia cukup bahan-bahan pembersihan linen : deterjen dllTersedia air mengalir Tersedia listrik yang cukupIPAL mengalir lancarSemua mesin berfungsi baik

Tersedia petunjuk pemakaian dan melepas APD

Petugas tidak merokok

Ruangan harus bersih saat proses pengelolaan linen besihAda Handrub ditempat pengambilan linen bersihAda Troli linen bersihAda troli linen kotor

Proses linen infeksius dan non infeksius

Petugas memakai APD lengkapMemisahkan segera plastik warna kuningDokumentasiAda pelaporan kegiatan setiap bulan ketim PPI

TIM PPI RSU CITRA BMC PADANG

Tersedia APD yang cukup (sarung tangan rumah tangga, kaca mata, apron, penutup kepala dan sepatu bot)

Tersedia tempat pembuangan samapah infeksius, mon infeksius dan benda tajam

Ada petunjuk penatalaksanaan terkena cairan kimia seperti pembersih, detergen dll

Menerima linen kotor dari ruangan dalam kantong plastik kuning untuk linen infeksi , mencatat jumlah linen dan menimbang linen yang diserahkan oleh petugas ruangan kepetugas laundry

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI DI RUANGAN LAUNDRY RSU CITRA BMC PADANG

YA TIDAK

LEMBAR MONOTORING DAN EVALUASI DI INSTALASI GIZI RSU CITRA BMC PADANG

BULAN :

NO1 A

1

234

5

6

2 B12

3

4

5

678

910

TIM PPI RSU CITRA BMC PADANG

IPCN

LEMBAR MONOTORING DAN EVALUASI DI INSTALASI GIZI RSU CITRA BMC PADANG

INDIKATOR PENILAIANFASILITAS Ada fasilitas kebersihan tangan :a. Handrubb. Wastafel dan Handsoapc. TissueTersedia APDTersedia tempat sampah tertutupTersedia kulkas :a. Penyimpanan ikanb. Penyimpanan dagingc. Penyimpanan sayurTersedia pisaua. Potong dagingb. Potong ikanc. Potong sayurd. Potong buah-buahanTersedia sarana air bersih

Pelaksanaan KegiatanPetugas melakukan kebersihan tanganMenggunakan APD sesuai indikasi

Penyimpanan ikan sesuai suhu standar (lembar pemantauan suhu diceklist)

Penyimpanan daging sesuai suhu standar (lembar pemantauan suhu diceklist

Penyimpanan sayur-sayuran sesuai standar (lembar pemantauan suhi diceklist)

Penyimpanan buah-buahan sesuai standar (lembar pemantauan suhu diceklist)Ruangan bersihTidak ditemukan : a. Lalatb. Kecoakc. Tikusd. KucingPeralatan makanan beersih dan teersusun rapiPembuangan air limbah berjalan lancar

TIM PPI RSU CITRA BMC PADANG

IPCN

LEMBAR MONOTORING DAN EVALUASI DI INSTALASI GIZI RSU CITRA BMC PADANG

TAHUN :

YA TIDAK

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI DI RUANG JENAZAH

BULAN :

NO INDIKATOR PENILAIAN

1 A FASILITAS

1 Tersedia sarana kebersihan tangan :

a. Handrub

b. Washtapel dan Handsoap

c. Tissue

2 Tersedia APD

3 Tersedia tempat sampah infeksius dan non infeksius

2 B PELAKSANAAN KEGIATAN1

2 Menggunakan APD sesuai indikasi

3 Membuang limbah pada tempat yang sudah disediakan

4 Pembuangan air limbah berrjalan lancar dan dialirkan ke IPAL

5 Ruangan jenazah bersih

6 Brankar jenazah bersih

7 Petugas tidak merokok

TIM PPI RSU CITRA BMC PADANG

IPCN

Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum dan sesudah melakukan kegiatan

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI DI RUANG JENAZAH

TAHUN :

YA TIDAK

R. LAUDRYR. GIZIR. JENAZAH