Lembar Orisinalitas dan Hak Publikasi

MEDJONSON 2015

Judul Karya : ………………….………………….………………….………………………

…………………………………………………………………………………………………

Jenis Lomba : GT / Poster Ilmiah / Poster Publik/ Esai*

Nama Penulis/peserta :

1.

2.

3.

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa karya dengan judul

tersebut di atas merupakan karya orisinal dan belum pernah dipublikasikan

dan/atau dilombakan di luar kegiatan ”MEDJONSON 2015”. Setelah karya peserta

diikutkan dalam lomba ini, kami memberikan hak dan wewenang kepada panitia

untuk mempublikasikan setiap karya dengan tetap mencantumkan nama

penulis/pesertanya.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Apabila terbukti terdapat

pelanggaran di dalamnya, maka kami siap untuk didiskualifikasi dari kompetisi ini

sebagai bentuk tanggung jawab kami.

________,________2015

(__________________)**

*) Coret yang tidak perlu

**) Nama terang, tanda tangan dan diberi materai Rp.6.000,00