8/11/2019 lembar masuk dan keluar

1/2

LEMBAR MASUK DAN KELUAR

No: Ruangan : No RM : Tahun :

I. Nama : Masuk tanggal : jam:Jenis kelamin : Dirawat yang ke : KelasUmur : Diagnosa masuk :Alamat (Menurut KTP): urat M! "erasal #ari :

Pekerjaan : $. ! U%D &KIA&angsa : Poli m's K Agama : *. Dari luar Dokter ! I Pr.P+

uami'aya+ : umur Dokter luar Istri'i"u : &i#an' erawat

tatus erkawinan :urat rujukan :

A#a A#a Ti#ak II. Dokter yang merawat : I. Alamat :

II. III. I .

Keluar tanggal :,ama #irawat :Meninggal tanggal :

III. Diagnosa ak+ir

$. Diagnosa utama : No I-D*. Kom likasi : No I-D

. Diagnosa sekun#er :/. Tin#akan o erasi : (%ol. k' ' &)

-4 "3I #5!

Program Studi S1 KeperawatanSeko ah Tinggi ! mu Ke"ehatan

#a$a"an Rumah Sakit !" am Sura%a$a

8/11/2019 lembar masuk dan keluar

2/2

0 Di PA

Nama'Umur : .................................. Kamar'Kelas : ............................Diagnosa : .................................. !uangan : .............................Dokter : .................................. No. !eg : .............................

Problem

(!S$! )

Pagi Sore &alam

*am Inter6ensi 6aluasi *am Inter6ensi 6aluasi *am Inter6ensi 6aluasi

LEMBAR D&KUMENTAS! KEPERA'ATAN