Lembar Kuesioner Penelitian

Gambaran Keluhan Penyakit Muskuloskeletal pada Lanjut Usia dan Faktor-Faktor yang Mempengaruhi di Kelurahan Grogol 1 dan Grogol 2 Kecamatan Grogol Petamburan Jakarta Barat Periode Mei 2015

Diisi oleh pewawancara

Nomor kuesioner:

Tempat / tanggal pengisian:

Jawaban pada kuesioner ini akan dirahasiakan. Tidak ada jawaban benar ataupun salah.Mohon ibu/bapak menjawab dengan sejujur-jujurnya.

Petunjuk Pengisian

1. Isilah titik titik pada tempat yang telah disediakan

2. Berilah tanda silang (X) pada salah satu nomor yang menjadi pilihan anda.

Data umum responden

1. Nama:

2. Tanggal lahir:Usia:

3. Jenis kelamin: L / P

4. Alamat:

5. Agama:

6. Pendidikan terakhir:

7. Status gizi:

Berat badan:Kg

Tinggi badan:Cm

IMT: (diisi oleh pewawancara)

Data khusus responden

Keluhan Responden

1. Pernahkah anda mengalami keluhan-keluhan berikut dalam 3 bulan terakhir? (jawaban boleh lebih dari 1)

Jika pernah, sudah berapa lama anda mengalami keluhan tersebut?

Nyeri sendi,

Kaku sendi,

Sulit bergerak,

Bengkak dan kemerahan pada sendi

Berbunyi gemeretak,

Perubahan bentuk sendi,

Riwayat Keluarga

2. Apakah anggota keluarga anda ada yang mengalami keluhan penyakit sendi?

Hubungan keluarga

Ada

Tidak

Ayah

Ibu

Kakak

Adik

Riwayat Pekerjaan

3. Apakah anda bekerja?

Tidak bekerja / Ibu rumah tangga

Bekerja

4. Anda bekerja sebagai apa?

Pegawai kantoran, guru

Ibu rumah tangga, buruh bangunan, pedagang

Pekerja tambang, kuli angkut, petani

Kebiasaan Merokok

5. Apakah anda memiliki kebiasaan merokok? Jika ya, sudah berapa lama merokok?

Ya, lama merokok:

Tidak

6. Bila ya, berapa batang rokok yang Anda habiskan dalam 1 hari?

> 12 batang

7-12 batang

1-6 batang

Aktivitas Fisik

7. Apakah anda rutin berolah raga?

Ya

Tidak

8. Dalam 1 minggu, seberapa sering Anda berolah raga?

< 3 kali per minggu

3 kali per minggu

> 3 kali per minggu

9. Berapa lama durasi olahraga yang Anda lakukan?

< 30 menit

30-90 menit

> 90 menit

Asupan Makanan Tinggi Kalsium

10. Riwayat mengonsumsi makanan-makanan tinggi kalsium sebagai berikut:

Jarang

(seminggu 1 kali)

Kadang

(seminggu 3 kali)

Sering

(seminggu 5 kali)

Sayur hijau (bayam, brokoli, sawi hijau)

Kacang kedelai, kacang tanah, tahu, tempe

Ikan teri

Susu, keju, yogurt

Asupan MakananTinggi Vitamin D

11. Riwayat mengonsumsi makanan-makanan tinggi vitamin D sebagai berikut:

Jarang

(seminggu 1 kali)

Kadang

(seminggu 3 kali)

Sering

(seminggu 5 kali)

Susu, keju, yogurt

Kacang kedelai, tempe, tahu, susu kedelai

Telur

Makanan laut (ikan, udang)

TerimaKasih