Lampiran 1

PAGE

FORMAT PENILAIAN

TINDAKAN KEPERAWATAN

No

TindakanAspek Yang Dinilai (skore maksimal)Total NilaiRuang

/TanggalNama Pemberi NilaiTanda Tangan

Persiapan

Alat, klien, lingkungan

(20)Tahap Kerja

(50)Evaluasi

(15)Dokumentasi

(15)

11Memelihara kebersihan , pasien termasuk tempat tidur

2Memelihara kebersihan , pasien termasuk tempat tidur

3Memelihara kebersihan , pasien termasuk tempat tidur

4Memelihara kebersihan , pasien termasuk tempat tidur

5Memelihara kebersihan , pasien termasuk tempat tidur

6Memelihara kebersihan , pasien termasuk tempat tidur

7Memelihara kebersihan , pasien termasuk tempat tidur

8Memelihara kebersihan , pasien termasuk tempat tidur

9Memelihara kebersihan , pasien termasuk tempat tidur

10Memelihara kebersihan , pasien termasuk tempat tidur

No

TindakanAspek Yang Dinilai (skore maksimal)Total NilaiRuang/

TanggalNama Pemberi NilaiTanda Tangan

Persiapan

Alat, klien, lingkungan

(20)Tahap Kerja

(50)Evaluasi

(15)Dokumentasi

(15)

21Memelihara kebersihan alat, desifeksi/sterilisasi

2Memelihara kebersihan alat, desifeksi/sterilisasi

3Memelihara kebersihan alat, desifeksi/sterilisasi

4Memelihara kebersihan alat, desifeksi/sterilisasi

5Memelihara kebersihan alat, desifeksi/sterilisasi

6Memelihara kebersihan alat, desifeksi/sterilisasi

7Memelihara kebersihan alat, desifeksi/sterilisasi

8Memelihara kebersihan alat, desifeksi/sterilisasi

9Memelihara kebersihan alat, desifeksi/sterilisasi

10Memelihara kebersihan alat, desifeksi/sterilisasi

No

TindakanAspek Yang Dinilai (skore maksimal)Total NilaiRuang/

TanggalNama Pemberi NilaiTanda Tangan

Persiapan

Alat, klien, lingkungan(20)Tahap Kerja

(50)Evaluasi

(15)Dokumentasi

(15)

31Menyiapkan dan memberikan obat-obatan peroral

2Menyiapkan dan memberikan obat-obatan peroral

3Menyiapkan dan memberikan obat-obatan peroral

4Menyiapkan dan memberikan obat-obatan peroral

5Menyiapkan dan memberikan obat-obatan peroral

41Menyiapkan dan memberikan obat-obatan IV (intra vena)

2Menyiapkan dan memberikan obat-obatan IV (intra vena)

3Menyiapkan dan memberikan obat-obatan IV (intra vena)

4Menyiapkan dan memberikan obat-obatan IV (intra vena)

5Menyiapkan dan memberikan obat-obatan IV (intra vena)

51Menyiapkan dan memberikan obat-obatan SC (sub cutan)

2Menyiapkan dan memberikan obat-obatan SC (sub cutan)

3Menyiapkan dan memberikan obat-obatan SC (sub cutan)

4Menyiapkan dan memberikan obat-obatan SC (sub cutan)

5Menyiapkan dan memberikan obat-obatan SC (sub cutan)

No

TindakanAspek Yang Dinilai (skore maksimal)Total NilaiRuang/

TanggalNama Pemberi NilaiTanda Tangan

Persiapan

Alat, klien, lingkungan(20)Tahap Kerja

(50)Evaluasi

(15)Dokumentasi

(15)

61Menyiapkan dan memberikan obat-obatan IC (intra cutan)

2Menyiapkan dan memberikan obat-obatan IC (intra cutan)

3Menyiapkan dan memberikan obat-obatan IC (intra cutan)

4Menyiapkan dan memberikan obat-obatan IC (intra cutan)

5Menyiapkan dan memberikan obat-obatan IC (intra cutan)

71Menyiapkan dan memberikan obat-obatan IM (intra muskuler)

2Menyiapkan dan memberikan obat-obatan IM (intra muskuler)

3Menyiapkan dan memberikan obat-obatan IM (intra muskuler)

4Menyiapkan dan memberikan obat-obatan IM (intra muskuler)

5Menyiapkan dan memberikan obat-obatan IM (intra muskuler)

81Menyiapkan dan memasang infus

2Menyiapkan dan memasang infus

3Menyiapkan dan memasang infus

No

TindakanAspek Yang Dinilai (skore maksimal)Total NilaiRuang/

TanggalNama Pemberi NilaiTanda Tangan

Persiapan

Alat, klien, lingkungan(20)Tahap Kerja

(50)Evaluasi

(15)Dokumentasi

(15)

91Menyiapkan dan memasang tranfusi darah

2Menyiapkan dan memasang tranfusi darah

3Menyiapkan dan memasang tranfusi darah

101Memasang Kateter

2Memasang Kateter

3Memasang Kateter

111Merawat Luka SC

2Merawat Luka SC

3Merawat Luka SC

121Memberika terapi oksigenasi

2Memberika terapi oksigenasi

3Memberika terapi oksigenasi

4Memberika terapi oksigenasi

5Memberika terapi oksigenasi

No

TindakanAspek Yang Dinilai (skore maksimal)Total NilaiRuang/

TanggalNama Pemberi NilaiTanda Tangan

Persiapan

Alat, klien, lingkungan

(20)Tahap Kerja

(50)Evaluasi

(15)Dokumentasi

(15)

131Mengukur Tanda - Tanda Vital

2Mengukur Tanda - Tanda Vital

3Mengukur Tanda - Tanda Vital

4Mengukur Tanda - Tanda Vital

5Mengukur Tanda - Tanda Vital

6Mengukur Tanda - Tanda Vital

7Mengukur Tanda - Tanda Vital

8Mengukur Tanda - Tanda Vital

9Mengukur Tanda - Tanda Vital

10Mengukur Tanda - Tanda Vital

No

TindakanAspek Yang Dinilai (skore maksimal)Total NilaiRuang/

Tanggal

Nama Pemberi NilaiTanda Tangan

Persiapan

Alat, klien, lingkungan

(20)Tahap Kerja

(50)Evaluasi

(15)Dokumentasi

(15)

141Memberikan posisi Litotomi

2Memberikan posisi Litotomi

3Memberikan posisi Litotomi

151Melakukan pemeriksaan umum pada ibu hamil

2Melakukan pemeriksaan umum pada ibu hamil

161Pemeriksaan Fisik

2Pemeriksaan Fisik

3Pemeriksaan Fisik

4Pemeriksaan Fisik

5Pemeriksaan Fisik

171Pemeriksaan Leopod Pada Ibu Hamil

2Pemeriksaan Leopod Pada Ibu Hamil

181Pemeriksaan Panggul Luar

2Pemeriksaan Panggul Luar

No

TindakanAspek Yang Dinilai (skore maksimal)Total NilaiRuang/

TanggalNama Pemberi NilaiTanda Tangan

Persiapan

Alat, klien, lingkungan

(20)Tahap Kerja

(50)Evaluasi

(15)Dokumentasi

(15)

191Vagina Toucher

2Vagina Toucher

3Vagina Toucher

201Menolong Persalinan Normal mandiri

2Menolong Persalinan Normal mandiri

211Membantu menolong persalinan normal

2Membantu menolong persalinan normal

3Membantu menolong persalinan normal

221Perawatan Luka Perineum

2Perawatan Luka Perineum

231Perawatan Bayi Baru Lahir

2Perawatan Bayi Baru Lahir

No

TindakanAspek Yang Dinilai (skore maksimal)Total NilaiRuang/

TanggalNama Pemberi NilaiTanda Tangan

Persiapan

Alat, klien, lingkungan

(20)Tahap Kerja

(50)Evaluasi

(15)Dokumentasi

(15)

241Perawatan Tali Pusat

2Perawatan Tali Pusat

251Sucsion Bayi Baru Lahir

2Sucsion Bayi Baru Lahir

261Mengukur APSGAR Score

2Mengukur APSGAR Score

271Perawatan Payudara

2Perawatan payudara

281Konseling KB

2Konseling KB

291Membantu memasang IUD

2Membantu Memasang IUD

No

TindakanAspek Yang Dinilai (skore maksimal)Total NilaiRuang/

TanggalNama Pemberi NilaiTanda Tangan

Persiapan

Alat, klien, lingkungan

(20)Tahap Kerja

(50)Evaluasi

(15)Dokumentasi

(15)

301Membantu Melepas IUD

2Membantu Melepas IUD

311Membantu memasang / melepas KB implant / susuk

2Membantu memasang / melepas KB implant / susuk

32Senam Nifas