8/15/2019 Lembar Kesediaan Cabang WOHD 2016

1/3

LEMBAR KESEDIAAN

PELAKSANAAN WOHD 2016

 ______________________________________________________________________

BIODATA CABANG

I. Nama Cabang : --------------------------------------------------------------

II. Alamat Pengiriman Logistik : --------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------

III. No. Rek Resmi Cabang dan : --------------------------------------------------------------

Nama Pemilik Rekening : --------------------------------------------------------------

IV. No. HP Sekretariat : --------------------------------------------------------------

V. No. Fax Sekretariat : --------------------------------------------------------------

VI. Email Resmi Cabang :

VII. Jumlah Dokter Gigi Pelaksana : --------------------------------------------------------------

BIODATA KOORDINATOR / PiC

I. Nama : -------------------------------------------------------

II. Nomor Handphone aktif : -------------------------------------------------------

III. Alamat E-mail  aktif :

.............................., Februari 2016

(.........................................................................)

Ketua PDGI Cabang ........................................

8/15/2019 Lembar Kesediaan Cabang WOHD 2016

2/3

BIODATA SD PARTISIPAN

NO NAMA SD ALAMAT SD

JUMLAH SISWA

 YANG MENDAPAT

PENYULUHAN

JUMLAH SISWA

 YANG MENDAPAT

PEMERIKSAAN

1

2

3

4

dst 

8/15/2019 Lembar Kesediaan Cabang WOHD 2016

3/3