8/17/2019 Lembar Informasi Dan Kessss

1/3

Lembar Informasi dan Kesediaan

(Information and Consent Form)

Kami menyarankan agar Anda menggunakan format berikut dalam menyusun Lembar

Informasi dan Kesediaan. Beberapa hal yang tercantum dalam format ini mungkin tidakrelevan dengan penelitian Anda, sehingga Anda diharapkan dapat memilih dan menambahkan

hal-hal yang sesuai untuk penelitian Anda. Tuliskan semua informasi dengan bahasa yang

singkat, elas dan disesuaikan dengan tingkat pendidikan partisipan penelitian.

Saya, …. !tuliskan nama peneliti utama" dari ….. !tuliskan institusi asal". Saya ingin mengajak

Anda untuk berpartisipasi dalam penelitian kami yang berjudul “…….” !tuliskan udul proyek

penelitian" yang akan dilaksanakan oleh tim peneliti yang beranggotakan:

1. …..2. …..

3. …..

#.  Tuuan penelitian

ujuan penelitian ini adalah ….. !tuliskan tuuan penelitian" 

$.  Keikutsertaan sukarela

!artisipasi Anda dalam penelitian ini adalah sukarela tanpa paksaan. Anda berhak untuk menolak

keikutsertaan dan berhak pula untuk mengundurkan diri dari penelitian ini, meskipun Anda sudahmenyatakan kesediaan untuk berpartisipasi. idak akan ada kerugian atau sanksi apa pun "termasuk

kehilangan pera#atan kesehatan maupun terapi yang seharusnya Anda terima$ yang akan Anda alamiakibat penolakan atau pengunduran diri Anda. %ika Anda memutuskan untuk tidak berpartisipasi atau

mengundurkan diri dari penelitian ini, Anda dapat melakukannya kapan pun.

%.  &urasi !lama" penelitian, prosedur penelitian, dan tanggunga'ab partisipan!rosedur yang akan dilakukan dalam penelitian ini adalah&meliputi ….. !tuliskan semua prosedur

yang akan dilaksanakan dan bagaimana peran atau keterlibatan partisipan dalam penelitian

tersebut" Anda harus melakukan&menjalani ….. !tuliskan secara elas apa yang harus partisipan

lakukan atau akan mereka lalui" selama ….. !tuliskan secara elas rentang 'aktu atauperkiraan durasi untuk masing-masing prosedur tersebut" 

(.  )anfaat penelitian

!artisipasi Anda dalam penelitian ini dapat memberikan man'aat untuk Anda&orang lain berupa …..!tuliskan semua manfaat nyata yang diharapkan dari penelitian" 

*.  +isiko dan ketidaknyamanan

"uliskan dengan jelas semua risiko dan ketidaknyamanan yang mungkin terjadi pada masing(masingtahap&prosedur$

.  Kompensasi

"uliskan dengan jelas kompensasi atau ganti rugi apa yang akan diterima oleh partisipan, berapa jumlahnya, kapan akan diberikan, serta kondisi(kondisi tertentu yang berkaitan dengan pemberian

kompensasi tersebut$

8/17/2019 Lembar Informasi Dan Kessss

2/3

.  Kerahasiaan

)ami menjamin kerahasiaan seluruh data dan tidak akan mengeluarkan atau mempublikasikan

in'ormasi tentang data diri Anda tanpa ijin langsung dari Anda sebagai partisipan. !elaskan secaralebih detil bagaimana data akan disimpan dan dibuang, dan siapa saa yang memiliki akses

terhadap data tersebut"

/.  Klarifikasi

%ika Anda memiliki pertanyaan apapun terkait prosedur penelitian, atau membutuhkan klari'ikasi

serta tambahan in'ormasi tentang penelitian ini, Anda dapat menghubungi:

!Tuliskan daftar nama serta nomer yang dapat dihubungi oleh partisipan"

0.  Kesediaan

%ika Anda bersedia untuk berpartisipasi maka Anda akan mendapatkan satu salinan dari lembarin'ormasi dan kesediaan ini. andatangan Anda pada lembar ini menunjukkan kesediaan Anda untuk

menjadi partisipan dalam penelitian.

Tanggal1 22222222222..

Tandatangan 3artisipan atau 4ali5,

22222222222222.......

!6ama lengkap dengan huruf balok"

57ang bertandatangan adalah orangtua atau 'ali dari partisipan1

6ama 1 222222222222222222222.

8sia 1 222222222222222222222.

Alamat 1 222222222222222222222222222222222...

Alamat orangtua9'ali 1 222222222222222222222222222..

6o. telp orangtua9'ali 1 222222222222222222222222222..

7ang menyampaikan informasi1

222222222222222

8/17/2019 Lembar Informasi Dan Kessss

3/3

!6ama lengkap dengan huruf balok"