LEMBAR DISCHARGE PLANNING

No. Reg :

Nama :

Jenis Kelamin :Alamat :

Ruang Rawat :

Tanggal MRS :

Diagnosa MRS :Tanggal KRS :

Diagnosa KRS :

Diagnosa Keperawatan :

Aturan Diet :

Obat-obat yang masih diminum, dosis, warna dan efek samping :

Aktifitas dan istirahat :

Tanggal / tempat kontrol :

Yang dibawah pulang (hasil Lab, Foto, ECG) :

Dipulangkan dari RSAL Dr. Ramelan dengan keadaan

Sembuh Pulang paksa

Meneruskan dengan obat jalan Lari

Pindah ke RS lain Meninggal

Lain lain : (Surat keterangan istirahat)

Subang, 201 Pasien / Keluarga Perawat

( . ) ( ..... )

Mengetahui,

Kepala Ruang

( .. )