LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK IDN Penilikan VLK... · bahwa Tim Auditor PT EQUALITY...

34
LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK – 006 – IDN PENGUMUMAN HASIL KEGIATAN PENILIKAN PERTAMA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU (VLK) Nomor : 629/EQ.SHPK/IX/2017 LVLK PT Equality Indonesia menyampaikan hasil Penilikan Pertama VLK terhadap : Nama Auditee : KUB Adjie Cahaya Berlian Alamat : Desa Ngabul RT 02/RW 02, Kec. Tahunan, Kabupaten Jepara – Jawa Tengah No. Izin : Kesepakatan Kelompok Tanggal 27 Mei 2017 Produk Kayu Bulat/Kayu Olahan Kapasitas Produksi : - Tanggal Pelaksanaan : 24 s.d 30 Agustus 2017 Hasil Penilaian : Nilai Akhir Penilikan VLK dinyatakan Lulus, sehingga Sertifikat yang diberikan kepada KUb Adjie Cahaya Berlian Kabupaten Jepara Provinsi Jawa Tengah dapat dipertahankan dan direvisi dari No. 133/EQC- VLK/IX/2015 menjadi No. 133.1/EQC-VLK/IX/2017 yang berlaku sejak diterbitkan awal sampai 07 September 2021 Apabila terdapat keluhan terkait hasil keputusan tersebut di atas, dapat disampaikan secara tertulis dan dilengkapi data pendukung ke : Nama LV-LK : PT. EQUALITY INDONESIA Alamat : Jl. Raya Sukaraja No. 72 Ciater, Kec. Sukaraja Kabupaten Bogor 16710 Telp. : (0251) 7550722 Fax. : (0251) 7550724 Email : [email protected] Website : www.equalityindonesia.com Bogor, 27 September 2017 PT. EQUALITY INDONESIA Ucep Sucitra, S. Hut. Man. Subdiv. Sertifikasi LK Industri

Transcript of LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK IDN Penilikan VLK... · bahwa Tim Auditor PT EQUALITY...

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

LVLK – 006 – IDN

PENGUMUMAN HASIL KEGIATAN

PENILIKAN PERTAMA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU (VLK)

Nomor : 629/EQ.SHPK/IX/2017

LVLK PT Equality Indonesia menyampaikan hasil Penilikan Pertama VLK terhadap :

Nama Auditee : KUB Adjie Cahaya Berlian

Alamat : Desa Ngabul RT 02/RW 02, Kec. Tahunan,

Kabupaten Jepara – Jawa Tengah

No. Izin : Kesepakatan Kelompok Tanggal 27 Mei 2017

Produk Kayu Bulat/Kayu Olahan

Kapasitas Produksi : -

Tanggal Pelaksanaan : 24 s.d 30 Agustus 2017

Hasil Penilaian : Nilai Akhir Penilikan VLK dinyatakan Lulus, sehingga

Sertifikat yang diberikan kepada KUb Adjie Cahaya

Berlian Kabupaten Jepara Provinsi Jawa Tengah

dapat dipertahankan dan direvisi dari No. 133/EQC-

VLK/IX/2015 menjadi No. 133.1/EQC-VLK/IX/2017

yang berlaku sejak diterbitkan awal sampai 07

September 2021

Apabila terdapat keluhan terkait hasil keputusan tersebut di atas, dapat disampaikan

secara tertulis dan dilengkapi data pendukung ke :

Nama LV-LK : PT. EQUALITY INDONESIA

Alamat : Jl. Raya Sukaraja No. 72 Ciater, Kec. Sukaraja

Kabupaten Bogor 16710

Telp. : (0251) 7550722

Fax. : (0251) 7550724

Email : [email protected]

Website : www.equalityindonesia.com

Bogor, 27 September 2017

PT. EQUALITY INDONESIA

Ucep Sucitra, S. Hut.

Man. Subdiv. Sertifikasi LK Industri

Halaman 1 dari 5

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

LVLK – 006 – IDN

SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR UTAMA PT EQUALITY INDONESIA

Nomor : 029/EQI-KEP.Cert/Rev-Ind/IX/2017

TENTANG

PERUBAHAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU (S-LK)

PADA KELOMPOK TEMPAT PENAMPUNGAN TERDAFTAR (TPT)

KUB ADJIE CAHAYA BERLIAN DI KABUPATEN JEPARA PROVINSI JAWA TENGAH

PERJANJIAN KESEPAKATAN PEMBENTUKAN KELOMPOK TANGGAL 27 MEI 2015

JUMLAH 6 ANGGOTA

DIREKTUR UTAMA PT EQUALITY INDONESIA

Menimbang :

a. bahwa sehubungan dengan adanya perubahan Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha

Kehutanan Nomor : P.14/VI-BPPHH/2014 dan kesepakatan kelompok sebagaimana

tercantum dalam sertifikat yang telah diterbitkan sebelumnya;

b. bahwa Tim Auditor PT EQUALITY Indonesia telah melaporkan hasil Verifikasi pada KUB

ADJIE CAHAYA BERLIAN Berita Acara Penyerahan Laporan Nomor 077/EQI-F090 tanggal

16 September 2017;

c. bahwa Tim Auditor PT EQUALITY Indonesia telah menyampaikan Usulan Lembar

Rekomendasi Nomor 077/EQI-F037 tanggal 16 September 2017 dan Tinjauan Hasil

Pemeriksaan oleh Pengambil Keputusan Nomor 155.1/EQI-F039 tanggal 20 September

2017 dan pernyataan pemeriksaan yang disahkan oleh Pengambil Keputusan;

d. bahwa hasil Pengambilan Keputusan dalam Tabel Rekapitulasi Nilai Kegiatan Audit (EQI-

F077) Nomor Urut 155.1/EQI-F077 tanggal 20 September 2017 menunjukkan KUB ADJIE

CAHAYA BERLIAN telah “MEMENUHI” seluruh norma penilaian untuk setiap verifier

Legalitas Kayu (LK), sehingga dengan demikian sesuai dengan Peraturan Direktur

Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor : P.14/PHPL/SET/4/2016 tanggal

29 April 2016, KUB ADJIE CAHAYA BERLIAN telah memenuhi syarat dalam

mempertahankan kelanjutan Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK);

e. bahwa dengan adanya perubahan Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan

dan kesepakatan kelompok, perubahan jumlah dan anggota kelompok sebagaimana

dimaksud huruf a, serta hasil Pengambilan Keputusan sebagaimana huruf d, maka Surat

Keputusan Direktur Utama PT EQUALITY Indonesia Nomor : 159/EQI-KEP.Cert/Rev-

Ind/IX/2015 tanggal 8 September 2015 perlu dilakukan penyesuaian.

Mengingat :

1. Undang-Undang Nomor : 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan sebagaimana telah diubah

dengan Undang-Undang Nomor : 19 Tahun 2004 tentang Penetapan Peraturan

Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor : 1 Tahun 2004 tentang Perubahan atas

Undang-Undang Nomor : 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan menjadi Undang-Undang;

2. Peraturan Pemerintah Nomor : 102 Tahun 2000 tentang Standardisasi Nasional;

3. Peraturan Pemerintah Nomor : 6 Tahun 2007 tentang Tata Hutan dan Penyusunan

Rencana Pengelolaan Hutan, serta Pemanfaatan Hutan sebagaimana telah diubah

dengan Peraturan Pemerintah Nomor : 3 Tahun 2008 dan Nomor : 16;

4. Peraturan Presiden Nomor : 10 Tahun 2008 tentang Penggunaan Sistem Elektronik

Dalam Kerangka Indonesia National Single Window;

Halaman 2 dari 5

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

LVLK – 006 – IDN

5. ISO/IEC Guide 65-1996 (Pedoman BSN 401-2000) Persyaratan Umum Lembaga

Sertifikasi Produk;

6. Pedoman KAN 402 – 2007 - Panduan Interpretasi Untuk Butir-Butir Pedoman BSN 401-

2000 : Persyaratan Umum Lembaga Sertifikasi Produk;

7. ISO/IEC Guide 23:1982 : Methods of Indicating Confirmity with Standards for Third-party

Certification Systems:

8. SNI ISO/IEC 17065:2012 tentang Penilaian Kesesuaian – Persyaratan untuk Lembaga

Sertifikasi Produk, Proses dan Jasa;

9. ISO/IEC 19011:2011 (SNI ISO/IEC 19011:2012) : Panduan Audit Sistem Manajemen

(Guidelines for Auditing Management Systems);

10. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : P.21/MenLHK-II/2015

tanggal 1 Juni 2015 tentang Penatausahaan Hasil Hutan yang berasal dari Hutan Hak

sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan

Nomor : P.85/MenLHK/Setjen/Kum.1/11/2016 tanggal 4 November 2016 tentang

Pengangkutan Hasil Hutan Kayu Budidaya yang berasal dari Hutan Hak;

11. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : P.43/Menlhk-Setjen/2015

tanggal 12 Agustus 2015 tentang Penatausahaan Hasil Hutan Kayu yang berasal dari

Hutan Alam sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan

Kehutanan Nomor : P.60/MenLHK/Setjen/Kum.1/7/2016 tanggal 12 Juli 2016;

12. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : P.42/Menlhk-Setjen/2015

tanggal 12 Agustus 2015 tentang Penatausahaan Hasil Hutan Kayu yang berasal dari

Hutan Tanaman pada Hutan Produksi sebagaimana telah diubah dengan Peraturan

Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor :

P.58/MenLHK/Setjen/Kum.1/7/2016 tanggal 12 Juli 2016;

13. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor :

P.30/Menlhk/Setjen/PHPL.3/3/2016 tanggal 1 Maret 2016 tentang Penilaian Kinerja

Pengelolaan Hutan Produksi Lestari dan Verifikasi Legalitas Kayu pada Pemegang Izin,

Hak Pengelolaan, atau pada Hutan Hak;

14. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.7/Menhut-II/2011 tentang Pelayanan Informasi

Publik di Lingkungan Kementerian Kehutanan;

15. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK.641/Menhut-II/2011 tentang Penetapan

Tanda V-Legal;

16. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK. 418/Menhut-VI/2012 tentang Sistem

Informasi Verifikasi Legalitas Kayu;

17. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.18/Menhut-II/2013 tanggal 18 Maret 2013

tentang Informasi Verifikasi Legalitas Kayu Melalui Portal Sistem Informasi Legalitas Kayu

(SILK) dan Penerbitan Dokumen V-Legal;

18. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 123/M-DAG/Per/12/2015 tanggal 23

Desember 2015 tentang Ketentuan Pelayanan Perizinan di Bidang Ekspor dan Impor

melalui INATRADE dalam kerangka Indonesia National Single Window;

19. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 89/M-DAG/PER/10/2015 tanggal 19 Oktober

2015 tentang Ketentuan Ekspor Produk Industri Kehutanan sebagaimana telah diubah

dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 25/M-DAG/PER/4/2016 tanggal 15

April 2016;

20. Perjanjian Kerjasama Antara Komite Akreditasi Nasional (KAN) dengan Lembaga Penilai

Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (LP-PHPL) tentang Penggunaan Tanda V-Legal;

21. DPLS 14 Rev.0 : Syarat dan Aturan Tambahan Akreditasi Lembaga Verifikasi Legalitas

Kayu dan perubahannya;

Halaman 3 dari 5

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

LVLK – 006 – IDN

22. Sertifikat Akreditasi oleh Lembaga Komite Akreditasi Nasional (KAN) Nomor : LVLK-006-

IDN tanggal 18 Agustus 2011 yang diberikan kepada PT EQUALITY Indonesia sebagai

Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu dengan memenuhi ISO/IEC Guide 65:1996 General

requirements for bodies operating product certification systems dengan masa berlaku

sampai dengan 17 Agustus 2015 yang diperbaharui dengan sertifikat Re-Akreditasi

tanggal 18 Agustus 2015 dengan masa berlaku sampai 17 Agustus 2019 dan

pengesahan dari Menteri Kehutanan melalui Surat Keputusan Menteri Kehutanan Nomor

: SK 6202/Menhut-VI/BPPHH/2011 Tanggal 26 Agustus 2011 yang diperbaharui dengan

Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK.6067/Menhut-VI/BPPHH/2012 Tanggal 5

Nopember 2012 tentang Penetapan Lembaga Penilai Pengelolaan Hutan Produksi Lestari

(LP-PHPL) dan Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu (LV-LK) sebagai Lembaga Penilai dan

Verifikasi Independen (LP & VI);

23. Keputusan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : SK.2819/Menlhk

PHPL/PPHH/2015 tanggal 25 Juni 2015 tentang Penetapan Lembaga Verifikasi Legalitas

Kayu (LVLK) PT EQUALITY Indonesia Sebagai Penerbit Dokumen V-Legal;

24. Peraturan Dlrektur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor : P.18/Menhut-II/2013

tanggal 18 Maret 2013 tentang Informasi Verifikasi Legalitas Kayu Melalui Portal Sistem

Informasi Legalitas Kayu (SILK) dan penerbitan dokumen V-Legal;

25. Peraturan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor :

P.14/PHPL/SET/4/2016 tanggal 29 April 2016 tentang Standar dan Pedoman

Pelaksanaan Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (PHPL) dan Verifikasi

Legalitas Kayu (VLK) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Direktur Jenderal

Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor : P.15/PHPL/PPHH/HPL.3/8/2016 tanggal 31

Agustus 2016;

26. Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor : P.15/VI-BPPHH/2014

tanggal 29 Desember 2015 tentang Mekanisme Penetapan Lembaga Verifikasi Legalitas

Kayu (LVLK) Sebagai Penerbit Dokumen V-Legal;

27. Manual Sertifikasi Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (PHPL) dan Sertifikasi Legalitas

Kayu (SLK) beserta Dokumen Sistem Sertifikasi PT EQUALITY Indonesia.

Memperhatikan :

Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) Nomor : SPK.16/PPHH/SPHH/PPBJ-3/8/2017 Tanggal 14

Agustus 2017

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

PERUBAHAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU (S-LK) PADA KELOMPOK TEMPAT

PENAMPUNGAN TERDAFTAR (TPT) KUB ADJIE CAHAYA BERLIAN DI KABUPATEN

JEPARA PROVINSI JAWA TENGAH PERJANJIAN KESEPAKATAN PEMBENTUKAN

KELOMPOK TANGGAL 27 MEI 2015 JUMLAH 6 ANGGOTA PERTAMA : Kelompok TPT KUB ADJIE CAHAYA BERLIAN (Pemegang Sertifikat) yang telah

mendapatkan Sertifikat Nomor : 133/EQC-VLK/IX/2015 dinyatakan “LULUS”

karena “MEMENUHI” seluruh norma penilaian untuk setiap verifier Legalitas

Kayu (LK) dalam Verifikasi Penilikan berdasarkan Standar Verifikasi Legalitas

Kayu (SVLK) sesuai Peraturan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi

Lestari Nomor : P.14/PHPL/SET/4/2016 tanggal 29 April 2016.

KEDUA : Pemegang Sertifikat dapat mempertahankan kelanjutan Sertifikat Legalitas

Kayu (S-LK), sehingga S-LK yang diberikan dapat direvisi dari semula Nomor :

133/EQC-VLK/IX/2015 menjadi Nomor : 133.1/EQC-VLK/IX/2017.

Halaman 4 dari 5

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

LVLK – 006 – IDN

KETIGA : Masa berlaku sertifikat tetap mulai dari tanggal diterbitkan awal sampai

dengan tanggal 7 September 2021 selama Pemegang Sertifikat tetap

memenuhi persyaratan standar sesuai Peraturan Direktur Jenderal

Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor : P.14/PHPL/SET/4/2016

tanggal 29 April 2016.

KEEMPAT : Sertifikat, Logo dan Tanda V-Legal yang diterbitkan oleh PT EQUALITY

Indonesia dapat dipergunakan oleh Pemegang Sertifikat untuk tujuan

publikasi dan promosi di media cetak, brosur atau pun media elektronik

sebagaimana Panduan Sistem yang ditetapkan.

KELIMA : Apabila Pemegang Sertifikat memerlukan penerbitan Dokumen V-Legal dan

atau penggunaan Tanda V-Legal, PT EQUALITY Indonesia dapat memberikan

hak/sub-lisensi penggunaan Tanda V-Legal kepada Pemegang Sertifikat

melalui ”Perjanjian Penggunaan Tanda V-Legal”, mencakup kewajiban dan

hak PT EQUALITY Indonesia serta kewajiban dan hak Pemegang Sertifikat.

KEENAM : Pemegang Sertifikat harus melaporkan kepada PT EQUALITY Indonesia

apabila terjadi hal-hal yang mempengaruhi sistem legalitas kayu, perubahan

nama perusahaan dan/atau kepemilikan, perubahan struktur atau

manajemen Pemegang Sertifikat.

KETUJUH : PT EQUALITY Indonesia akan melakukan penilaian/verifikasi lebih lanjut

terhadap kondisi sebagaimana Diktum KEENAM melalui Penilikan

(surveillance) atau Percepatan Penilikan (Audit Khusus).

KEDELAPAN : Penilikan (Surveillance) dilakukan setiap 2 (dua) tahun sekali selama masa

berlaku sertifikat dan segala biaya yang diperlukan untuk penilikan

dibebankan kepada Pemegang Sertifikat sesuai kesepakatan.

KESEMBILAN : Percepatan Penilikan (Audit Khusus) dapat dilakukan apabila diperlukan;

dengan segala biaya dibebankan kepada Pemegang Sertifikat sesuai

kesepakatan; untuk menindaklanjuti kondisi-kondisi yang berkaitan dengan:

a. Masukan dari Pemantau Independen (PI) berkaitan dengan kinerja

Pemegang Sertifikat;

b. Informasi lain yang menunjukkan Pemegang Sertifikat tidak memenuhi

lagi persyaratan sesuai standar yang berlaku;

c. Laporan dari Pemegang Sertifikat terhadap kondisi sebagaimana diktum

KEENAM;

d. Perubahan nama perusahaan dan/atau kepemilikan;

e. Pemenuhan standar kemJawa Tengah sebagai tindak lanjut terhadap

pengaktifan sertifikat yang dibekukan sertifikasinya.

KESEPULUH : Sertifikat dapat dibekukan apabila Pemegang Sertifikat tidak bersedia

dilakukan penilikan sesuai jangka waktu yang ditetapkan atau terdapat

temuan ketidaksesuaian yang tidak dilakukan tindakan koreksi/perbaikan

sebagai hasil Penilikan, Audit Khusus atau hal-hal lain sebagaimana

kesepakatan yang diatur dalam Surat Perjanjian Kerja (Kontrak).

KESEBELAS : Sertifikat dapat dicabut apabila :

a. Pemegang Sertifikat tetap tidak bersedia dilakukan penilikan setelah 3

(tiga) bulan penetapan pembekuan sertifikat;

b. Secara hukum terbukti melakukan pelanggaran antara lain pelanggaran

Hak Azasi Manusia (HAM), membeli dan/atau menerima dan/atau

menyimpan dan/atau mengolah dan/atau menjual kayu illegal;

c. Pemegang Sertifikat kehilangan haknya untuk menjalankan usahanya

atau izin usahanya dicabut;

Halaman 5 dari 5

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

LVLK – 006 – IDN

d. Hal-hal lain sebagaimana kesepakatan yang diatur dalam Surat

Perjanjian Kerja (Kontrak).

KEDUABELAS : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Bogor

Pada Tanggal : 20 September 2017

PT EQUALITY Indonesia

Ir. Agustri Warsono

Direktur Utama

Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Ketua Kelompok KUB ADJIE CAHAYA BERLIAN, di Jepara;

2. Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari u.p. Direktur Pengolahan dan

Pemasaran Hasil Hutan di Jakarta;

3. Sekretaris Direktorat Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari u.p. Kepala Bagian

Program dan Pelaporan.

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 1 dari 26

(1) Identitas LVLKa. Nama Lembaga : PT EQUALITY Indonesiab. Nomor

Akreditasi: LVLK-006-IDN

c. Alamat : JL Sukaraja No 72 Kecamatan Sukaraja Kabupaten Bogor-16710

d. Nomor TeleponNomor FaksE-mail

:::

0251-7550722, [email protected]

e. Direktur : Ir. Agustri Warsonof. Standar : Permen LHK No. P.30/MenLHK/Setjen/PHPL.3/3/2016

Perdirjen PHPL No. P.14/PHPL/SET/4/2016 jo.P.15/PHPL/PPHH/HPL.3/8/2016

g. Tim Audit : 1. Artha Aryesta, S.Hut (Auditor)

h. Tim PengambilKeputusan

: 1. Ir. Agustri Warsono2. Rita Sugiarti, S.Hut

(2) Identitas Auditeea. Nama

Kelompok : Kelompok TPT Adjie Cahaya Berlianb. Nomor &

TanggalKesepakatan

:Kesepakatan Kelompok TPT KUB Adjie Cahaya Berliantanggal 27 Mei 2015

c. Luas danLokasi : Kabupaten Jepara

d. Alamat kantor : Ds. Ngabul RT 02 / II Tahunan – Kabupaten Jepara –Jawa Tengah

e. Nomor telepon :

f. PengurusKetuaSekretarisBendaharaAggota

::::

ChoiroyarohNurohmadRisa WidiartiMa’rufEdi RaharjoMustofa

RESUME HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 2 dari 26

(3) Ringkasan Tahapan

Tahapan Waktu dan Tempat Ringkasan Catatan

Konsultasi Publik (biladibutuhkan)

Tidak ada -

Pertemuan Pembukaan Tanggal 24 Agustus 2017, diruang rapat Kelompok AdjieCahaya Berlian, Jepara JawaTengah

Pertemuan dilaksanakan di diruang rapat Kelompok AdjieCahaya Berlian ; perkenalananggota Tim Audit,menyampaikan tujuan danruang lingkup verifikasi,menyampaikan jadwal/rencanakerja verifikasi, menyampaikanmetodologi dan prosedurverifikasi, menyampaikanketidaksesuaian pada verifikasi,serta menkonfirmasikan waktu,tempat, dan peserta pertemuanpenutupan.

Pertemuan pembukaan diakhiridengan pembuatan BAP.

Verifikasi Dokumen dan ObservasiLapangan

Tanggal 24 Agustus - 30 Agustus2017, di lokasi angggotaKelompok Adjie Cahaya Berlian,Jepara Jawa Tengah

Tim Audit menghimpun,mempelajari data dan dokumendan menggunakan kriteria danindikator pada Lampiran 2.9.Peraturan Direktur JenderalPengelolaan Hutan Produksi LestariNomor P.14/PHPL/SET/4/2016tanggal 29 April 2016 jo.P.15/PHPL/PPHH/HPL.3/8/ 2016tanggal 31 Agustus 2016. Untukmenguji kebenaran data, tim Auditmelakukan pengamatan,pencatatan, uji petik menggunakankriteria dan indikator padaLampiran 2.9. Peraturan DirekturJenderal Pengelolaan HutanProduksi Lestari NomorP.14/PHPL/SET/4/2016 jo. P.15/PHPL/PPHH/HPL.3/8/2016tanggal 31 Agustus 2016

Pertemuan PenutupanTanggal 30 Agustus 2017, diLokasi Kelompok Adjie CahayaBerlian, Jepara Jawa Tengah

Menyampaikan ucapan terimakasih kepada Kelompok TPTAdjie Cahaya Berlian atas kerjasamanya selama verifikasi.

Menyampaikan daftar periksaVLK

Pertemuan penutupan diakhiridengan pembuatan BAP

Pengambilan Keputusan Tanggal, 21 Agustus 2017 diRuang Meeting PT EQUALITYIndonesia.

Rapat pengambilan keputusanmeninjau dokumen verifikasiyang diajukan untuk menjaminbahwa verifikasi dilakukansecara efektif dan efisien sesuaidengan ketentuan PT EQUALITYIndonesia.

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 3 dari 26

(4) Resume Hasil Audit :

UD. ADJIE PRIMA

Kriteria/Indikator/Verifier

Memenuhi/Tidak

Memenuhi/NotApplicable

Ringkasan Justifikasi

Kriteria K1.1 :

TPT

Indikator 1.1.1:

TPT memiliki izin yang sah

Veriifier 1.1.1.

Surat ijin TPT dari Kepala Dinasyang membidangi KehutananKabupaten /Kota atau Provinsi

MEMENUHI

Auditee telah memiliki dan dapat menunjukandokumen Izin TPT terbaru berupa Surat Keteranganyang diterbitkan oleh Dinas Lingkungan Hidup danKehutanan Provinsi Jawa Tengah sebagai TPKRT(Tempat Penampungan Kayu Rakyat Terdaftar)dengan Nomor : 522/2830, pada tanggal 28Agustus 2017. Telah sesuai dengan legalitasauditee dan kegiatan usahanya

Indikator.1.1.2TPT Memiliki Dokumen LingkunganVerifier: 1.1.2Dokumen lingkungan hidup (UKL-UPL/SPPL/ PDLH/SIL/DELH/dokumen hidup lainyang setara)

MEMENUHI

Berdasarkan hasil pemeriksaan, Auditee telahmemiliki dokumen lingkungan berupa SPPL yangtelah mendapat Rekomendasi dari Kecamatandengan bukti nomor penerimaan Nomor :03/02/2015 tanggal 23-02-2015 yangditandatangani oleh Kasi Bina Lingkungan HidupKecamatan Pakis Aji. Sesuai dengan PeraturanBupati Jepara Nomor 31 Tahun 2010 juntoPeraturan Bupati Jepara Nomor 21 Tahun 2011tentang Pola Pelayanan Perizinan dan Non PerizinanPada Kecamatan di Lingkungan PemerintahKabupaten Jepara

Kriteria 1.2

Importir Kayu dan Produk Kayu

Indikator 1.2.1.

Importir yang memiliki izin yang sah.Verifier 1.2.1.

Dokumen pengakuan dan /ataupengenal sebagai importir

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee bukansebagai importir kayu atau produk kayu dan tidakmelakukan pembelian kayu impor

Indikator 1.2.2

Importir memiliki panduan uji tuntas (due diligence).

Verifier 1.2.2

Panduan/ pedoman/ prosedurpelaksanaan dan bukti pelaksanaansistem uji tuntas (due diligence)importir

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee bukansebagai importir kayu atau produk kayu dan tidakmelakukan pembelian kayu impor

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 4 dari 26

Kriteria K.1.3

Unit usaha dalam bentuk kelompok

Indikator 1.3.1Kelompok memiliki akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukankelompokVerifier 1.3.1.a

Akte notaris pembentukankelompok atau dokumenpembentukan kelompok

MEMENUHI

Auditee merupakan anggota dari kelompok TPTKelompok Usaha Bersama Adjie Cahaya Berlian,dibentuk sesuai kesepakatan Kelompok KUB TPTAdjie Cahaya Berlian tanggal 27 Mei 2015, dantelah ditandatangani diatas materai yang cukup.

Verifier 1.3.1.b

Internal audit anggota kelompok MEMENUHI

Berdasarkan hasil pemeriksaan, selama periode 24bulan yaitu bulan Agustus 2015 sampai Juli 2017Kelompok TPT Adji Cahaya Berlian telah melakukanaudit internal terhadap seluruh anggota kelompoksetiap tahun.

K.2.1.

Keberadaan dan penerapan sistem penelusuran kayu bulat / kayu olahan

Indikator 2.1.1TPT mampu membuktikan bahwa kayu bulat/ kayu olahan yang diterima ber- asal dari sumber yang telahbersertifikat dan/atau memiliki Deklarasi Kesesuaian PemasokVerifier 2.1.1.a

Dokumen jual beli/nota ataukontrak suplai kayu bulat/ kayuolahan dan/ atau bukti pembeliandilengkapi dengan dokumenangkutan hasil hutan yang sah.

MEMENUHI Berdasarkan hasil pemeriksaan, seluruh kayu rakyatyang diterima auditee telah sesuai dengan izinTPKRT dan telah dilengkapi dengan buktipembayaran dan dokumen surat angkutan hasilhutan yang sah berupa Nota Angkutan dan SKAU.

Verifier 2.1.1.bBukti Penerimaan kayu bulat/ kayuolahan dilengkapi dengandokumen angkutan hasil hutanyang sah.

MEMENUHI Berdasarkan hasil pemeriksaan, seluruhpenerimaan kayu rakyat selama periode audit, telahdilengkapi dokumen angkutan hasil hutan yang sahberupas Nota Angkutan dan SKAU. Dokumenangkutan yang diterima menunjukan kesesuaiandengan Catatan Mutasi Kayu pada periode yangsama, meliputi jumlah batang dan volume. Uji petikterhadap stok kayu bulat menunjukan kesesuaiandengan dokumen angkutan.Dan kayu bulat yang diterima Auditee bukan darihasil lelang.

Verifier 2.1.1.cFotocopy S-PHPL atau S-LK atauDeklarasi Kesesuaian Pemasok(DKP)

MEMENUHI Berdasarkan hasil pemeriksaan, seluruhpenerimaan kayu rakyatt telah dilengkapi dengansurat angkutan hasil hutan berupa Nota Angkutandan SKAU yang melekat sebagai DKP. Auditee jugatelah memiliki prosedur pemeriksaan Pemasok,personil pemeriksa pemasok dan Laporanpemeriksaan DKP.

10) Verifier 2.1.1.dInformasi terkait VLBB untukpemasok yang belum memiliki S-LK/S-PHPL/DKP

- Seluruh Kayu rakyat yang diterima Auditee telahdilengkapi dengan dokumen SKAU dan NotaAngkutan yang melekat sebagai DKP, dengandemikian verifier tersebut tidak diterapkan.

Verifier 2.1.1.eDokumen catatan/ laporan mutasikayu MEMENUHI

Berdasarkan hasil pemeriksaan Dokumen LaporanMutasi Kayu menunjukan kesesuaian antaradokumen pendukung meliputi dokumen penerimaandan dokumen penjualan kayu pada periode yangsama. Dan terdapat kesetimbangan antara stok,

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 5 dari 26

penerimaan dan pengeluaran.

Indikator 2.1.2.

Importir mampu membuktikan bahwa kayu yang diimpor berasal dari sumber yang sah

Verifier. 2.1.2.a.Pemberitahuan Impor Barang/ PIB

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee tidakmelakukan pembelian kayu Impor.

Verifier.2.1.2 b.Bill of Lading (B/L).

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee tidakmelakukan pembelian kayu Impor.

Verifier.2.1.2.c.Packing List (P/L)

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee tidakmelakukan pembelian kayu Impor.

Verifier.2.12. d.Invoice

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee tidakmelakukan pembelian kayu Impor.

Verifier.2.1.2 e.Deklarasi

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee tidakmelakukan pembelian kayu Impor.

Verifier.2.1.2.f.Bukti pembayaran bea masuk (bilaterkena bea masuk)

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee tidakmelakukan pembelian kayu Impor.

Verifier.2.1.2 g.Dokumen lain yang relevan(diantaranya CITES) untuk jeniskayu yang dibatasi perdagangannya.

-

Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee tidakmelakukan pembelian kayu Impor.

Verifier.2.1.2. h.Bukti penggunaan kayu dan produkturunannya

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee tidakmelakukan pembelian kayu Impor.

Kriteria K.3.1

Adanya dokumentasi Penjualan dan/atau angkutan kayu bulat/ kayu olahan

Indikator 3.1.1

TPT memiliki dokumentasi penjualan dan/atau angkutan kayu bulat/ kayu olahan -

Verifier 3.1.1.Dokumen yang menunjukanpenjualan dan/atau angkutan kayubulat/ kayu olahan MEMENUHI

Berdasarkan hasil pemeriksaan, seluruh penjualankayu rakyat oleh auditee selama periode Agustus2015 sampai Juli 2017, telah dilengkapi dengansurat angkutan hasil hutan yang berlaku berupaNota Angkutan dan Nota Angkutan Lanjutan.

Kriteria K.3.2Pemenuhan Penggunaan Tanda V-legalIndikator. 3.2.1.Implementasi Tanda V-Legal

Verifier .3.2.1.

Tanda V-Legal yang dibubuhkansesuai ketentuan yang berlaku MEMENUHI

Berdasarkan hasil pemeriksaan, Auditee telahmembubuhkan tanda V-legal pada dokumen NotaAngkutan. Dengan bentuk serta ukuran telah sesuaidengan ketentuan. Auditee tidak menggunakanbahan baku kayu hasil lelang, dengan demikiantidak ada penyalahgunaan penggunaan tanda V-legal.

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 6 dari 26

Kriteria K.4.1.Pemenuhan ketentuan keselamatan dan kesehatan kerjaIndikator 4.1.1Prosedur dan implementasi K3Verifier 4.1.1.a.Implementasi prosedur K3

MEMENUHI Berdasarkan hasil pemeriksaan, Auditee telahmemiliki prosedur K3 dalam pelaksanaan kegiatanoperasionalnya, juga telah memiliki penanggungjawab K3.

Verifier 4.1.1.bImplementasi K3

MEMENUHI

Auditee telah melaksanakan implementasi K3dengan menyiapkan peralatan penunjangpelaksanaan K3, meliputi sarana pemadam apiyang berfungsi dengan baik dan Alat Pelindung Diri(APD) serta Kotak P3K. Juga tersedia jalur evakuasidan titik kumpul dilokasi yang terbuka dan aman.

Verifier.4.1.1.cCatatan kecelakaan kerja MEMENUHI

Auditee telah memiliki catatan kecelakaan kerjasetiap bulan yang dibuat oleh bagian kepegawaiandimana selama bulan Agustus 2015 sampai bulanJuli 2017, tidak terjadi kecelakaan kerja.

Kriteria K.4.2Pemenuhan hak hak tenaga kerjaIndikator. 4.2.1Kebebasan berserikat bagi pekerjaVerifieir.4.2.1Serikat pekerja atau kebijaksanaanPerusahaan yang membolehkanuntuk membentuk atau terlibatdalam kegiatan serikat pekerja

MEMENUHI

Auditee tidak memiliki serikat pekerja, namun telahmenunjukan ketersediaan dokumen tertulis padatanggal 3 Maret 2015 telah membuat suratpernyataan bahwa pegawai dipersilakanmembentuk atau terlibat dalam kegiatan serikatpekerja.

Indikator 4.2.2Adanya Kesepakatan Kerja Bersama (KKB) atau Peraturan Perusahaan (PP)

Verifier 4.2.2.Ketersediaan dokumen KKB atauPP -

Verifier tersebut tidak diterapkan karena karyawanauditee hanya berjumlah 6 (enam) orang.

Indikator. 4.2.3Tidak mempekerjakan anak di bawah umur

Verifier 4.2.3Tidak ada pekerja yang masih dibawah umur MEMENUHI

Auditee tidak mempekerjakan karyawan dibawahumur. Dan usia termuda adalah 34 tahun.

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 7 dari 26

UD. BERLIAN JATI

Kriteria/Indikator/Verifier

Memenuhi/Tidak

Memenuhi/NotApplicable

Ringkasan Justifikasi

Kriteria K1.1 :

TPT

Indikator 1.1.1:

TPT memiliki izin yang sah

Veriifier 1.1.1.

Surat ijin TPT dari Kepala Dinasyang membidangi KehutananKabupaten /Kota atau Provinsi

MEMENUHI

Auditee telah memiliki Izin TPT terbaru berupa SuratKeterangan yang diterbitkan oleh Dinas LingkunganHidup dan Kehutanan Provinsi Jawa Tengah sebagaiTPKRT (Tempat Penampungan Kayu RakyatTerdaftar) dengan Nomor : 522/1927, pada tanggal7 Juli 2017. Telah sesuai dengan legalitas auditeedan kegiatan usahanya.

Indikator.1.1.2TPT Memiliki Dokumen LingkunganVerifier: 1.1.2Dokumen lingkungan hidup (UKL-UPL/SPPL/ PDLH/SIL/DELH/dokumen hidup lainyang setara)

MEMENUHI

Auditee telah memiliki dokumen lingkungan berupaSPPL yang telah mendapat Rekomendasi dariKecamatan dengan bukti nomor 12/KEC/VIII/2015tanggal 21 Agustus -2015 yang ditandatangani olehKasi Pelayanan Umum Kecamatan Jepara, Sesuaidengan Peraturan Bupati Jepara Nomor 31 Tahun2010 junto Peraturan Bupati Jepara Nomor 21Tahun 2011 tentang Pola Pelayanan Perizinan danNon Perizinan Pada Kecamatan di LingkunganPemerintah Kabupaten Jepara.

Kriteria 1.2

Importir Kayu dan Produk Kayu

Indikator 1.2.1.

Importir yang memiliki izin yang sah.Verifier 1.2.1.

Dokumen pengakuan dan /ataupengenal sebagai importir

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee bukansebagai importir kayu atau produk kayu dan tidakmelakukan pembelian kayu impor

Indikator 1.2.2

Importir memiliki panduan uji tuntas (due diligence).

Verifier 1.2.2

Panduan/ pedoman/ prosedurpelaksanaan dan bukti pelaksanaansistem uji tuntas (due diligence)importir

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee bukansebagai importir kayu atau produk kayu dan tidakmelakukan pembelian kayu impor

Kriteria K.1.3

Unit usaha dalam bentuk kelompok

Indikator 1.3.1Kelompok memiliki akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukankelompok

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 8 dari 26

Verifier 1.3.1.a

Akte notaris pembentukankelompok atau dokumenpembentukan kelompok

MEMENUHI

Auditee merupakan anggota dari kelompok TPTKelompok Usaha Bersama Adjie Cahaya Berlian,dibentuk sesuai kesepakatan Kelompok KUB TPTAdjie Cahaya Berlian tanggal 27 Mei 2015, dantelah ditandatangani diatas materai yang cukup.

Verifier 1.3.1.b

Internal audit anggota kelompok MEMENUHI

Berdasarkan hasil pemeriksaan, selama periode 24bulan yaitu bulan Agustus 2015 sampai Juli 2017Kelompok TPT Adji Cahaya Berlian telah melakukanaudit internal terhadap seluruh anggota kelompoksetiap tahun.

K.2.1.

Keberadaan dan penerapan sistem penelusuran kayu bulat / kayu olahan

Indikator 2.1.1TPT mampu membuktikan bahwa kayu bulat/ kayu olahan yang diterima ber- asal dari sumber yang telahbersertifikat dan/atau memiliki Deklarasi Kesesuaian PemasokVerifier 2.1.1.a

Dokumen jual beli/nota ataukontrak suplai kayu bulat/ kayuolahan dan/ atau bukti pembeliandilengkapi dengan dokumenangkutan hasil hutan yang sah.

MEMENUHI Berdasarkan pemeriksaan seluruh pembelian kayubulat rakyat selama periode Agustus 2015 sampaiJuli 2017 telah dilengkapi dengan bukti pembayaranberupa kuitansi pembayaran dan dokumen suratangkutan hasil hutan yang sah serta telah sesuaidengan izin TPKRT.

Verifier 2.1.1.bBukti Penerimaan kayu bulat/ kayuolahan dilengkapi dengandokumen angkutan hasil hutanyang sah.

MEMENUHI Berdasarkan hasil pemeriksaan, seluruhpenerimaan kayu rakyat selama periode audit, telahdilengkapi dokumen angkutan hasil hutan yang sahberupas Nota Angkutan dan SKAU. Dokumenangkutan yang diterima menunjukan kesesuaiandengan Catatan Mutasi Kayu pada periode yangsama, meliputi jumlah batang dan volume. Uji petikterhadap stok kayu bulat menunjukan kesesuaiandengan dokumen angkutan.Dan kayu bulat yang diterima Auditee bukan darihasil lelang.

Verifier 2.1.1.cFotocopy S-PHPL atau S-LK atauDeklarasi Kesesuaian Pemasok(DKP)

MEMENUHI Berdasarkan hasil pemeriksaan, seluruhpenerimaan kayu rakyat selama periode Agustus2015 sampai Juli 2017 telah dilengkapi dengansurat angkutan hasil hutan berupa Nota Angkutandan SKAU yang melekat sebagai DKP. Auditee jugatelah memiliki prosedur pemeriksaan Pemasok,personil pemeriksa pemasok dan Laporanpemeriksaan DKP.

10) Verifier 2.1.1.dInformasi terkait VLBB untukpemasok yang belum memiliki S-LK/S-PHPL/DKP

- Seluruh Kayu rakyat yang diterima Auditee telahdilengkapi dengan dokumen SKAU dan NotaAngkutan yang melekat sebagai DKP, dengandemikian verifier tersebut tidak diterapkan.

Verifier 2.1.1.eDokumen catatan/ laporan mutasikayu

MEMENUHI

Berdasarkan hasil pemeriksaan Dokumen LaporanMutasi Kayu menunjukan kesesuaian dengandokumen pendukungnya meliputi dokumenpenerimaan dan dokumen penjualan kayu padaperiode yang sama. Dan terdapat kesetimbanganantara stok, penerimaan dan pengeluaran.

Indikator 2.1.2.

Importir mampu membuktikan bahwa kayu yang diimpor berasal dari sumber yang sah

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 9 dari 26

Verifier. 2.1.2.a.Pemberitahuan Impor Barang/ PIB

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee tidakmelakukan pembelian kayu Impor.

Verifier.2.1.2 b.Bill of Lading (B/L).

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee tidakmelakukan pembelian kayu Impor.

Verifier.2.1.2.c.Packing List (P/L)

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee tidakmelakukan pembelian kayu Impor.

Verifier.2.12. d.Invoice

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee tidakmelakukan pembelian kayu Impor.

Verifier.2.1.2 e.Deklarasi

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee tidakmelakukan pembelian kayu Impor.

Verifier.2.1.2.f.Bukti pembayaran bea masuk (bilaterkena bea masuk)

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee tidakmelakukan pembelian kayu Impor.

Verifier.2.1.2 g.Dokumen lain yang relevan(diantaranya CITES) untuk jeniskayu yang dibatasi perdagangannya.

-

Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee tidakmelakukan pembelian kayu Impor.

Verifier.2.1.2. h.Bukti penggunaan kayu dan produkturunannya

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee tidakmelakukan pembelian kayu Impor.

Kriteria K.3.1

Adanya dokumentasi Penjualan dan/atau angkutan kayu bulat/ kayu olahan

Indikator 3.1.1

TPT memiliki dokumentasi penjualan dan/atau angkutan kayu bulat/ kayu olahan -

Verifier 3.1.1.Dokumen yang menunjukanpenjualan dan/atau angkutan kayubulat/ kayu olahan MEMENUHI

Berdasarkan hasil pemeriksaan, seluruh penjualankayu rakyat oleh auditee selama periode Agustus2015 sampai Juli 2017, telah dilengkapi dengansurat angkutan hasil hutan yang berlaku berupaNota Angkutan dan Nota Angkutan Lanjutan.

Kriteria K.3.2Pemenuhan Penggunaan Tanda V-legalIndikator. 3.2.1.Implementasi Tanda V-LegalVerifier .3.2.1.Tanda V-Legal yang dibubuhkansesuai ketentuan yang berlaku

MEMENUHI

Berdasarkan hasil pemeriksaan, Auditee telahmembubuhkan tanda V-legal pada dokumen NotaPenjualan dan Nota Angkutan. Dengan bentuk sertaukuran telah sesuai dengan ketentuan. Auditeetidak menggunakan bahan baku kayu hasil lelang,dengan demikian tidak ada penyalahgunaanpenggunaan tanda V-legal.

Kriteria K.4.1.Pemenuhan ketentuan keselamatan dan kesehatan kerjaIndikator 4.1.1Prosedur dan implementasi K3Verifier 4.1.1.a.Implementasi prosedur K3

MEMENUHI Berdasarkan hasil pemeriksaan, Auditee telahmemiliki prosedur K3 dalam pelaksanaan kegiatanoperasionalnya, juga telah memiliki penanggungjawab K3.

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 10 dari 26

Verifier 4.1.1.bImplementasi K3

MEMENUHI

Auditee telah melaksanakan implementasi K3dengan menyiapkan peralatan penunjangpelaksanaan K3, meliputi sarana pemadam apiyang berfungsi dengan baik dan Alat Pelindung Diri(APD) serta Kotak P3K. Juga tersedia jalur evakuasidan titik kumpul dilokasi yang terbuka dan aman.

Verifier.4.1.1.cCatatan kecelakaan kerja MEMENUHI

Auditee telah memiliki catatan kecelakaan kerjasetiap bulan yang dibuat oleh bagian kepegawaiandimana selama bulan Agustus 2015 sampai bulanJuli 2017, tidak terjadi kecelakaan kerja.

Kriteria K.4.2Pemenuhan hak hak tenaga kerjaIndikator. 4.2.1Kebebasan berserikat bagi pekerjaVerifieir.4.2.1Serikat pekerja atau kebijaksanaanPerusahaan yang membolehkanuntuk membentuk atau terlibatdalam kegiatan serikat pekerja

MEMENUHI

Auditee tidak memiliki serikat pekerja, namun telahmenunjukan ketersediaan dokumen tertulis padatanggal 3 Maret 2015 telah membuat suratpernyataan bahwa pegawai dipersilakanmembentuk atau terlibat dalam kegiatan serikatpekerja.

Indikator 4.2.2Adanya Kesepakatan Kerja Bersama (KKB) atau Peraturan Perusahaan (PP)

Verifier 4.2.2.Ketersediaan dokumen KKB atauPP -

Verifier tersebut tidak diterapkan karena karyawanauditee hanya berjumlah 2 (dua) orang.

Indikator. 4.2.3Tidak mempekerjakan anak di bawah umur

Verifier 4.2.3Tidak ada pekerja yang masih dibawah umur MEMENUHI

Auditee tidak mempekerjakan karyawan dibawahumur. Dan usia termuda adalah 37 tahun.

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 11 dari 26

UD. CAHAYA JATI

Kriteria/Indikator/Verifier

Memenuhi/Tidak

Memenuhi/NotApplicable

Ringkasan Justifikasi

Kriteria K1.1 :

TPT

Indikator 1.1.1:

TPT memiliki izin yang sah

Veriifier 1.1.1.Surat ijin TPT dari Kepala Dinasyang membidangi KehutananKabupaten /Kota atau Provinsi

MEMENUHI

Auditee telah memiliki dan dapat menunjukandokumen Izin TPT sesuai Surat Keputusan DinasKehutanan dan Perkebunan Kabupaten JeparaNomor : 522.3.6/112/TAHUN 2015 tentangPenetapan Perusahaan Penampung Terdaftar KayuBulat Rakyat yang dikeluarkan tanggal 8 Mei 2015.Dokumen izin TPT auditee masih berlaku danInformasi dalam dokumen Izin TempatPenampungan Terdaftar auditee telah sesuaidengan dokumen legalitas auditee lainnya.

Indikator.1.1.2TPT Memiliki Dokumen LingkunganVerifier: 1.1.2Dokumen lingkungan hidup (UKL-UPL/SPPL/ PDLH/SIL/DELH/dokumen hidup lainyang setara)

MEMENUHIAuditee telah memiliki dokumen lingkungan berupaSPPL yang telah mendapat Rekomendasi dariKecamatan dengan bukti nomor 003/W/KEC/2015tanggal 28-04-2015 yang ditandatangani oleh KasiPelayanan Umum Kecamatan Jepara, Sesuaidengan Peraturan Bupati Jepara Nomor 31 Tahun2010 junto Peraturan Bupati Jepara Nomor 21Tahun 2011 tentang Pola Pelayanan Perizinan danNon Perizinan Pada Kecamatan di LingkunganPemerintah Kabupaten Jepara.

Kriteria 1.2

Importir Kayu dan Produk Kayu

Indikator 1.2.1.

Importir yang memiliki izin yang sah.Verifier 1.2.1.

Dokumen pengakuan dan /ataupengenal sebagai importir

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee bukansebagai importir kayu atau produk kayu dan tidakmelakukan pembelian kayu impor

Indikator 1.2.2

Importir memiliki panduan uji tuntas (due diligence).

Verifier 1.2.2

Panduan/ pedoman/ prosedurpelaksanaan dan bukti pelaksanaansistem uji tuntas (due diligence)importir

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee bukansebagai importir kayu atau produk kayu dan tidakmelakukan pembelian kayu impor

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 12 dari 26

Kriteria K.1.3

Unit usaha dalam bentuk kelompok

Indikator 1.3.1Kelompok memiliki akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukankelompokVerifier 1.3.1.a

Akte notaris pembentukankelompok atau dokumenpembentukan kelompok

MEMENUHI

Auditee merupakan anggota dari kelompok TPTKelompok Usaha Bersama Adjie Cahaya Berlian,dibentuk sesuai kesepakatan Kelompok KUB TPTAdjie Cahaya Berlian tanggal 27 Mei 2015, dantelah ditandatangani diatas materai yang cukup.

Verifier 1.3.1.b

Internal audit anggota kelompok MEMENUHI

Berdasarkan hasil pemeriksaan, selama periode 24bulan yaitu bulan Agustus 2015 sampai Juli 2017Kelompok TPT Adji Cahaya Berlian telah melakukanaudit internal terhadap seluruh anggota kelompoksetiap tahun.

K.2.1.

Keberadaan dan penerapan sistem penelusuran kayu bulat / kayu olahan

Indikator 2.1.1TPT mampu membuktikan bahwa kayu bulat/ kayu olahan yang diterima ber- asal dari sumber yang telahbersertifikat dan/atau memiliki Deklarasi Kesesuaian PemasokVerifier 2.1.1.a

Dokumen jual beli/nota ataukontrak suplai kayu bulat/ kayuolahan dan/ atau bukti pembeliandilengkapi dengan dokumenangkutan hasil hutan yang sah.

MEMENUHI Berdasarkan hasil pemeriksaan, seluruh kayubulat rakyat yang diterima auditee selamaperiode Agustus 2015 sampai Juli 2017, telahsesuai dengan izin TPT serta telah dilengkapidengan bukti pembayaran dan dokumen suratangkutan hasil hutan yang sah berupa SKAUdan Nota Angkutan.

Verifier 2.1.1.bBukti Penerimaan kayu bulat/ kayuolahan dilengkapi dengandokumen angkutan hasil hutanyang sah.

MEMENUHI Berdasarkan hasil pemeriksaan, seluruhpenerimaan kayu rakyat selama periode audit, telahdilengkapi dokumen angkutan hasil hutan yang sahberupas Nota Angkutan dan SKAU. Dokumenangkutan yang diterima menunjukan kesesuaiandengan Catatan Mutasi Kayu pada periode yangsama, meliputi jumlah batang dan volume. Uji petikterhadap stok kayu bulat menunjukan kesesuaiandengan dokumen angkutan.Dan kayu bulat yang diterima Auditee bukan darihasil lelang.

Verifier 2.1.1.cFotocopy S-PHPL atau S-LK atauDeklarasi Kesesuaian Pemasok(DKP)

MEMENUHI Berdasarkan hasil pemeriksaan, seluruhpenerimaan kayu rakyat selama periode Agustus2015 sampai Juli 2017 telah dilengkapi dengansurat angkutan hasil hutan berupa Nota Angkutandan SKAU yang melekat sebagai DKP. Auditee jugatelah memiliki prosedur pemeriksaan Pemasok,personil pemeriksa pemasok dan Laporanpemeriksaan DKP.

10) Verifier 2.1.1.dInformasi terkait VLBB untukpemasok yang belum memiliki S-LK/S-PHPL/DKP

- Seluruh Kayu rakyat yang diterima Auditee telahdilengkapi dengan dokumen SKAU dan NotaAngkutan yang melekat sebagai DKP, dengandemikian verifier tersebut tidak diterapkan.

Verifier 2.1.1.eDokumen catatan/ laporan mutasikayu MEMENUHI

Berdasarkan hasil pemeriksaan Dokumen LaporanMutasi Kayu menunjukan kesesuaian dengandokumen pendukungnya meliputi dokumenpenerimaan dan dokumen penjualan kayu pada

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 13 dari 26

periode yang sama. Dan terdapat kesetimbanganantara stok, penerimaan dan pengeluaran.

Indikator 2.1.2.

Importir mampu membuktikan bahwa kayu yang diimpor berasal dari sumber yang sah

Verifier. 2.1.2.a.Pemberitahuan Impor Barang/ PIB

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee tidakmelakukan pembelian kayu Impor.

Verifier.2.1.2 b.Bill of Lading (B/L).

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee tidakmelakukan pembelian kayu Impor.

Verifier.2.1.2.c.Packing List (P/L)

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee tidakmelakukan pembelian kayu Impor.

Verifier.2.12. d.Invoice

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee tidakmelakukan pembelian kayu Impor.

Verifier.2.1.2 e.Deklarasi

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee tidakmelakukan pembelian kayu Impor.

Verifier.2.1.2.f.Bukti pembayaran bea masuk (bilaterkena bea masuk)

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee tidakmelakukan pembelian kayu Impor.

Verifier.2.1.2 g.Dokumen lain yang relevan(diantaranya CITES) untuk jeniskayu yang dibatasi perdagangannya.

-

Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee tidakmelakukan pembelian kayu Impor.

Verifier.2.1.2. h.Bukti penggunaan kayu dan produkturunannya

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee tidakmelakukan pembelian kayu Impor.

Kriteria K.3.1

Adanya dokumentasi Penjualan dan/atau angkutan kayu bulat/ kayu olahan

Indikator 3.1.1

TPT memiliki dokumentasi penjualan dan/atau angkutan kayu bulat/ kayu olahan -

Verifier 3.1.1.Dokumen yang menunjukanpenjualan dan/atau angkutan kayubulat/ kayu olahan MEMENUHI

Berdasarkan hasil pemeriksaan, seluruh penjualankayu rakyat oleh auditee selama periode Agustus2015 sampai Juli 2017, telah dilengkapi dengansurat angkutan hasil hutan yang berlaku berupaNota Angkutan dan Nota Angkutan Lanjutan.

Kriteria K.3.2Pemenuhan Penggunaan Tanda V-legalIndikator. 3.2.1.Implementasi Tanda V-LegalVerifier .3.2.1.Tanda V-Legal yang dibubuhkansesuai ketentuan yang berlaku

MEMENUHI

Berdasarkan hasil pemeriksaan, Auditee telahmembubuhkan tanda V-legal pada dokumen NotaPenjualan dan Nota Angkutan. Dengan bentuk sertaukuran telah sesuai dengan ketentuan. Auditeetidak menggunakan bahan baku kayu hasil lelang,dengan demikian tidak ada penyalahgunaanpenggunaan tanda V-legal.

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 14 dari 26

Kriteria K.4.1.Pemenuhan ketentuan keselamatan dan kesehatan kerjaIndikator 4.1.1Prosedur dan implementasi K3Verifier 4.1.1.a.Implementasi prosedur K3

MEMENUHI Berdasarkan hasil pemeriksaan, Auditee telahmemiliki prosedur K3 dalam pelaksanaan kegiatanoperasionalnya, juga telah memiliki penanggungjawab K3.

Verifier 4.1.1.bImplementasi K3

MEMENUHI

Auditee telah melaksanakan implementasi K3dengan menyiapkan peralatan penunjangpelaksanaan K3, meliputi sarana pemadam apiyang berfungsi dengan baik dan Alat Pelindung Diri(APD) serta Kotak P3K. Juga tersedia jalur evakuasidan titik kumpul dilokasi yang terbuka dan aman.

Verifier.4.1.1.cCatatan kecelakaan kerja MEMENUHI

Auditee telah memiliki catatan kecelakaan kerjasetiap bulan yang dibuat oleh bagian kepegawaiandimana selama bulan Agustus 2015 sampai bulanJuli 2017, tidak terjadi kecelakaan kerja.

Kriteria K.4.2Pemenuhan hak hak tenaga kerjaIndikator. 4.2.1Kebebasan berserikat bagi pekerjaVerifieir.4.2.1Serikat pekerja atau kebijaksanaanPerusahaan yang membolehkanuntuk membentuk atau terlibatdalam kegiatan serikat pekerja

MEMENUHI

Auditee tidak memiliki serikat pekerja, namun telahmenunjukan ketersediaan dokumen tertulis padatanggal 30 April 2015 telah membuat suratpernyataan bahwa pegawai dipersilakanmembentuk atau terlibat dalam kegiatan serikatpekerja.

Indikator 4.2.2Adanya Kesepakatan Kerja Bersama (KKB) atau Peraturan Perusahaan (PP)

Verifier 4.2.2.Ketersediaan dokumen KKB atauPP -

Verifier tersebut tidak diterapkan karena karyawanauditee hanya berjumlah 4 (empat) orang.

Indikator. 4.2.3Tidak mempekerjakan anak di bawah umur

Verifier 4.2.3Tidak ada pekerja yang masih dibawah umur MEMENUHI

Auditee tidak mempekerjakan karyawan dibawahumur. Dan usia termuda adalah 46 tahun.

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 15 dari 26

UD. KARYA RAHARJA

Kriteria/Indikator/Verifier

Memenuhi/Tidak

Memenuhi/NotApplicable

Ringkasan Justifikasi

Kriteria K1.1 :

TPT

Indikator 1.1.1:

TPT memiliki izin yang sah

Veriifier 1.1.1.Surat ijin TPT dari Kepala Dinasyang membidangi KehutananKabupaten /Kota atau Provinsi

MEMENUHI

Auditee telah memiliki dokumen Izin TPT terbaruberupa Surat Keterangan yang diterbitkan olehDinas Lingkungan Hidup dan Kehutanan ProvinsiJawa Tengah sebagai TPKRT (Tempat PenampunganKayu Rakyat Terdaftar) dengan Nomor : 522/2752,pada tanggal 21 Agustus 2017. Telah sesuaidengan legalitas auditee dan kegiatan usahanya.

Indikator.1.1.2TPT Memiliki Dokumen LingkunganVerifier: 1.1.2Dokumen lingkungan hidup (UKL-UPL/SPPL/ PDLH/SIL/DELH/dokumen hidup lainyang setara)

MEMENUHIAuditee telah memiliki dokumen lingkungan berupaSPPL yang telah mendapat Rekomendasi dariKecamatan dengan bukti nomor penerimaan Nomor: 660.1/30/SPPL/V/2015 tanggal 12 Mei 2015yang ditandatangani oleh Kasi Bina LingkunganHidup Kecamatan Tahunan. Sesuai denganPeraturan Bupati Jepara Nomor 31 Tahun 2010junto Peraturan Bupati Jepara Nomor 21 Tahun2011 tentang Pola Pelayanan Perizinan dan NonPerizinan Pada Kecamatan di LingkunganPemerintah Kabupaten Jepara.

Kriteria 1.2

Importir Kayu dan Produk Kayu

Indikator 1.2.1.

Importir yang memiliki izin yang sah.Verifier 1.2.1.

Dokumen pengakuan dan /ataupengenal sebagai importir

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee bukansebagai importir kayu atau produk kayu dan tidakmelakukan pembelian kayu impor

Indikator 1.2.2

Importir memiliki panduan uji tuntas (due diligence).

Verifier 1.2.2

Panduan/ pedoman/ prosedurpelaksanaan dan bukti pelaksanaansistem uji tuntas (due diligence)importir

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee bukansebagai importir kayu atau produk kayu dan tidakmelakukan pembelian kayu impor

Kriteria K.1.3

Unit usaha dalam bentuk kelompok

Indikator 1.3.1Kelompok memiliki akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukan

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 16 dari 26

kelompok

Verifier 1.3.1.a

Akte notaris pembentukankelompok atau dokumenpembentukan kelompok

MEMENUHI

Auditee merupakan anggota dari kelompok TPTKelompok Usaha Bersama Adjie Cahaya Berlian,dibentuk sesuai kesepakatan Kelompok KUB TPTAdjie Cahaya Berlian tanggal 27 Mei 2015, dantelah ditandatangani diatas materai yang cukup.

Verifier 1.3.1.b

Internal audit anggota kelompok MEMENUHI

Berdasarkan hasil pemeriksaan, selama periode 24bulan yaitu bulan Agustus 2015 sampai Juli 2017Kelompok TPT Adji Cahaya Berlian telah melakukanaudit internal terhadap seluruh anggota kelompoksetiap tahun.

K.2.1.

Keberadaan dan penerapan sistem penelusuran kayu bulat / kayu olahan

Indikator 2.1.1TPT mampu membuktikan bahwa kayu bulat/ kayu olahan yang diterima ber- asal dari sumber yang telahbersertifikat dan/atau memiliki Deklarasi Kesesuaian PemasokVerifier 2.1.1.a

Dokumen jual beli/nota ataukontrak suplai kayu bulat/ kayuolahan dan/ atau bukti pembeliandilengkapi dengan dokumenangkutan hasil hutan yang sah.

MEMENUHI Berdasarkan hasil pemeriksaan, seluruh pembeliankayu rakyat selama periode Agustus 2015 sampaiJUli 2017 telah dilengkapi dengan bukti pembayaranberupa kuitansi pembayaran dan dokumen suratangkutan hasil hutan yang sah serta telah sesuaidengan izin TPKRT.

Verifier 2.1.1.bBukti Penerimaan kayu bulat/ kayuolahan dilengkapi dengandokumen angkutan hasil hutanyang sah.

MEMENUHI Berdasarkan hasil pemeriksaan, seluruhpenerimaan kayu rakyat selama periode audit, telahdilengkapi dokumen angkutan hasil hutan yang sahberupas Nota Angkutan dan SKAU. Dokumenangkutan yang diterima menunjukan kesesuaiandengan Catatan Mutasi Kayu pada periode yangsama, meliputi jumlah batang dan volume. Uji petikterhadap stok kayu bulat menunjukan kesesuaiandengan dokumen angkutan.Dan kayu bulat yang diterima Auditee bukan darihasil lelang.

Verifier 2.1.1.cFotocopy S-PHPL atau S-LK atauDeklarasi Kesesuaian Pemasok(DKP)

MEMENUHI Berdasarkan hasil pemeriksaan, seluruhpenerimaan kayu rakyat selama periode Agustus2015 sampai Juli 2017 telah dilengkapi dengansurat angkutan hasil hutan berupa Nota Angkutandan SKAU yang melekat sebagai DKP. Auditee jugatelah memiliki prosedur pemeriksaan Pemasok,personil pemeriksa pemasok dan Laporanpemeriksaan DKP.

10) Verifier 2.1.1.dInformasi terkait VLBB untukpemasok yang belum memiliki S-LK/S-PHPL/DKP

- Seluruh Kayu rakyat yang diterima Auditee telahdilengkapi dengan dokumen SKAU dan NotaAngkutan yang melekat sebagai DKP, dengandemikian verifier tersebut tidak diterapkan.

Verifier 2.1.1.eDokumen catatan/ laporan mutasikayu

MEMENUHI

Berdasarkan hasil pemeriksaan Dokumen LaporanMutasi Kayu menunjukan kesesuaian dengandokumen pendukungnya meliputi dokumenpenerimaan dan dokumen penjualan kayu padaperiode yang sama. Dan terdapat kesetimbanganantara stok, penerimaan dan pengeluaran.

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 17 dari 26

Indikator 2.1.2.

Importir mampu membuktikan bahwa kayu yang diimpor berasal dari sumber yang sah

Verifier. 2.1.2.a.Pemberitahuan Impor Barang/ PIB

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee tidakmelakukan pembelian kayu Impor.

Verifier.2.1.2 b.Bill of Lading (B/L).

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee tidakmelakukan pembelian kayu Impor.

Verifier.2.1.2.c.Packing List (P/L)

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee tidakmelakukan pembelian kayu Impor.

Verifier.2.12. d.Invoice

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee tidakmelakukan pembelian kayu Impor.

Verifier.2.1.2 e.Deklarasi

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee tidakmelakukan pembelian kayu Impor.

Verifier.2.1.2.f.Bukti pembayaran bea masuk (bilaterkena bea masuk)

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee tidakmelakukan pembelian kayu Impor.

Verifier.2.1.2 g.Dokumen lain yang relevan(diantaranya CITES) untuk jeniskayu yang dibatasi perdagangannya.

-

Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee tidakmelakukan pembelian kayu Impor.

Verifier.2.1.2. h.Bukti penggunaan kayu dan produkturunannya

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee tidakmelakukan pembelian kayu Impor.

Kriteria K.3.1

Adanya dokumentasi Penjualan dan/atau angkutan kayu bulat/ kayu olahan

Indikator 3.1.1

TPT memiliki dokumentasi penjualan dan/atau angkutan kayu bulat/ kayu olahan -

Verifier 3.1.1.Dokumen yang menunjukanpenjualan dan/atau angkutan kayubulat/ kayu olahan MEMENUHI

Berdasarkan hasil pemeriksaan, seluruh penjualankayu rakyat oleh auditee selama periode Agustus2015 sampai Juli 2017, telah dilengkapi dengansurat angkutan hasil hutan yang berlaku berupaNota Angkutan dan Nota Angkutan Lanjutan.

Kriteria K.3.2Pemenuhan Penggunaan Tanda V-legalIndikator. 3.2.1.Implementasi Tanda V-LegalVerifier .3.2.1.Tanda V-Legal yang dibubuhkansesuai ketentuan yang berlaku

MEMENUHI

Berdasarkan hasil pemeriksaan, Auditee telahmembubuhkan tanda V-legal pada dokumen NotaPenjualan dan Nota Angkutan. Dengan bentuk sertaukuran telah sesuai dengan ketentuan. Auditeetidak menggunakan bahan baku kayu hasil lelang,dengan demikian tidak ada penyalahgunaanpenggunaan tanda V-legal.

Kriteria K.4.1.Pemenuhan ketentuan keselamatan dan kesehatan kerjaIndikator 4.1.1Prosedur dan implementasi K3

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 18 dari 26

Verifier 4.1.1.a.Implementasi prosedur K3

MEMENUHI Berdasarkan hasil pemeriksaan, Auditee telahmemiliki prosedur K3 dalam pelaksanaan kegiatanoperasionalnya, juga telah memiliki penanggungjawab K3.

Verifier 4.1.1.bImplementasi K3

MEMENUHI

Auditee telah melaksanakan implementasi K3dengan menyiapkan peralatan penunjangpelaksanaan K3, meliputi sarana pemadam apiyang berfungsi dengan baik dan Alat Pelindung Diri(APD) serta Kotak P3K. Juga tersedia jalur evakuasidan titik kumpul dilokasi yang terbuka dan aman.

Verifier.4.1.1.cCatatan kecelakaan kerja MEMENUHI

Auditee telah memiliki catatan kecelakaan kerjasetiap bulan yang dibuat oleh bagian kepegawaiandimana selama bulan Agustus 2015 sampai bulanJuli 2017, tidak terjadi kecelakaan kerja.

Kriteria K.4.2Pemenuhan hak hak tenaga kerjaIndikator. 4.2.1Kebebasan berserikat bagi pekerjaVerifieir.4.2.1Serikat pekerja atau kebijaksanaanPerusahaan yang membolehkanuntuk membentuk atau terlibatdalam kegiatan serikat pekerja

MEMENUHI

Auditee tidak memiliki serikat pekerja, namun telahmenunjukan ketersediaan dokumen tertulis padatanggal 15 April 2015 telah membuat suratpernyataan bahwa pegawai dipersilakanmembentuk atau terlibat dalam kegiatan serikatpekerja.

Indikator 4.2.2Adanya Kesepakatan Kerja Bersama (KKB) atau Peraturan Perusahaan (PP)

Verifier 4.2.2.Ketersediaan dokumen KKB atauPP -

Verifier tersebut tidak diterapkan karena karyawanauditee hanya berjumlah 2 (dua) orang.

Indikator. 4.2.3Tidak mempekerjakan anak di bawah umur

Verifier 4.2.3Tidak ada pekerja yang masih dibawah umur MEMENUHI

Auditee tidak mempekerjakan karyawan dibawahumur. Dan usia termuda adalah 44 tahun.

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 19 dari 26

UD. SUMBER REJEKI

Kriteria/Indikator/Verifier

Memenuhi/Tidak

Memenuhi/NotApplicable

Ringkasan Justifikasi

Kriteria K1.1 :

TPT

Indikator 1.1.1:

TPT memiliki izin yang sah

Veriifier 1.1.1.Surat ijin TPT dari Kepala Dinasyang membidangi KehutananKabupaten /Kota atau Provinsi

MEMENUHI

Auditee telah memiliki dokumen Izin TPT terbaruberupa Surat Keterangan yang diterbitkan olehDinas Lingkungan Hidup dan Kehutanan ProvinsiJawa Tengah sebagai TPKRT (Tempat PenampunganKayu Rakyat Terdaftar) dengan Nomor : 522/2751,pada tanggal 21 Agustus 2017. Telah sesuaidengan legalitas auditee dan kegiatan usahanya.

Indikator.1.1.2TPT Memiliki Dokumen LingkunganVerifier: 1.1.2Dokumen lingkungan hidup (UKL-UPL/SPPL/ PDLH/SIL/DELH/dokumen hidup lainyang setara)

MEMENUHIAuditee dapat menunjukan dokumen lingkunganberupa SPPL yang telah mendapat Rekomendasidari Kecamatan dengan bukti nomor penerimaanNomor : 660.1/16/SPPL/II/2015 tanggal 27Februari 2015 yang ditandatangani oleh Kasi BinaLingkungan Hidup Kecamatan Tahunan. Sesuaidengan Peraturan Bupati Jepara Nomor 31 Tahun2010 junto Peraturan Bupati Jepara Nomor 21Tahun 2011 tentang Pola Pelayanan Perizinan danNon Perizinan Pada Kecamatan di LingkunganPemerintah Kabupaten Jepara.

Kriteria 1.2

Importir Kayu dan Produk Kayu

Indikator 1.2.1.

Importir yang memiliki izin yang sah.Verifier 1.2.1.

Dokumen pengakuan dan /ataupengenal sebagai importir

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee bukansebagai importir kayu atau produk kayu dan tidakmelakukan pembelian kayu impor

Indikator 1.2.2

Importir memiliki panduan uji tuntas (due diligence).

Verifier 1.2.2

Panduan/ pedoman/ prosedurpelaksanaan dan bukti pelaksanaansistem uji tuntas (due diligence)importir

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee bukansebagai importir kayu atau produk kayu dan tidakmelakukan pembelian kayu impor

Kriteria K.1.3

Unit usaha dalam bentuk kelompok

Indikator 1.3.1Kelompok memiliki akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukankelompok

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 20 dari 26

Verifier 1.3.1.a

Akte notaris pembentukankelompok atau dokumenpembentukan kelompok

MEMENUHI

Auditee merupakan anggota dari kelompok TPTKelompok Usaha Bersama Adjie Cahaya Berlian,dibentuk sesuai kesepakatan Kelompok KUB TPTAdjie Cahaya Berlian tanggal 27 Mei 2015, dantelah ditandatangani diatas materai yang cukup.

Verifier 1.3.1.b

Internal audit anggota kelompok MEMENUHI

Berdasarkan hasil pemeriksaan, selama periode 24bulan yaitu bulan Agustus 2015 sampai Juli 2017Kelompok TPT Adji Cahaya Berlian telah melakukanaudit internal terhadap seluruh anggota kelompoksetiap tahun.

K.2.1.

Keberadaan dan penerapan sistem penelusuran kayu bulat / kayu olahan

Indikator 2.1.1TPT mampu membuktikan bahwa kayu bulat/ kayu olahan yang diterima ber- asal dari sumber yang telahbersertifikat dan/atau memiliki Deklarasi Kesesuaian PemasokVerifier 2.1.1.a

Dokumen jual beli/nota ataukontrak suplai kayu bulat/ kayuolahan dan/ atau bukti pembeliandilengkapi dengan dokumenangkutan hasil hutan yang sah.

MEMENUHI Berdasarkan hasil pemeriksaan, seluruh pembeliankayu rakyat selama periode Agustus 2015 sampaiJUli 2017 telah dilengkapi dengan bukti pembayaranberupa kuitansi pembayaran dan dokumen suratangkutan hasil hutan yang sah serta telah sesuaidengan izin TPKRT.

Verifier 2.1.1.bBukti Penerimaan kayu bulat/ kayuolahan dilengkapi dengandokumen angkutan hasil hutanyang sah.

MEMENUHI Berdasarkan hasil pemeriksaan, seluruhpenerimaan kayu rakyat selama periode audit, telahdilengkapi dokumen angkutan hasil hutan yang sahberupas Nota Angkutan dan SKAU. Dokumenangkutan yang diterima menunjukan kesesuaiandengan Catatan Mutasi Kayu pada periode yangsama, meliputi jumlah batang dan volume. Uji petikterhadap stok kayu bulat menunjukan kesesuaiandengan dokumen angkutan.Dan kayu bulat yang diterima Auditee bukan darihasil lelang.

Verifier 2.1.1.cFotocopy S-PHPL atau S-LK atauDeklarasi Kesesuaian Pemasok(DKP)

MEMENUHI Berdasarkan hasil pemeriksaan, seluruhpenerimaan kayu rakyat selama periode Agustus2015 sampai Juli 2017 telah dilengkapi dengansurat angkutan hasil hutan berupa Nota Angkutandan SKAU yang melekat sebagai DKP. Auditee jugatelah memiliki prosedur pemeriksaan Pemasok,personil pemeriksa pemasok dan Laporanpemeriksaan DKP.

10) Verifier 2.1.1.dInformasi terkait VLBB untukpemasok yang belum memiliki S-LK/S-PHPL/DKP

- Seluruh Kayu rakyat yang diterima Auditee telahdilengkapi dengan dokumen SKAU dan NotaAngkutan yang melekat sebagai DKP, dengandemikian verifier tersebut tidak diterapkan.

Verifier 2.1.1.eDokumen catatan/ laporan mutasikayu

MEMENUHI

Berdasarkan hasil pemeriksaan Dokumen LaporanMutasi Kayu menunjukan kesesuaian dengandokumen pendukungnya meliputi dokumenpenerimaan dan dokumen penjualan kayu padaperiode yang sama. Dan terdapat kesetimbanganantara stok, penerimaan dan pengeluaran.

Indikator 2.1.2.

Importir mampu membuktikan bahwa kayu yang diimpor berasal dari sumber yang sah

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 21 dari 26

Verifier. 2.1.2.a.Pemberitahuan Impor Barang/ PIB

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee tidakmelakukan pembelian kayu Impor.

Verifier.2.1.2 b.Bill of Lading (B/L).

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee tidakmelakukan pembelian kayu Impor.

Verifier.2.1.2.c.Packing List (P/L)

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee tidakmelakukan pembelian kayu Impor.

Verifier.2.12. d.Invoice

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee tidakmelakukan pembelian kayu Impor.

Verifier.2.1.2 e.Deklarasi

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee tidakmelakukan pembelian kayu Impor.

Verifier.2.1.2.f.Bukti pembayaran bea masuk (bilaterkena bea masuk)

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee tidakmelakukan pembelian kayu Impor.

Verifier.2.1.2 g.Dokumen lain yang relevan(diantaranya CITES) untuk jeniskayu yang dibatasi perdagangannya.

-

Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee tidakmelakukan pembelian kayu Impor.

Verifier.2.1.2. h.Bukti penggunaan kayu dan produkturunannya

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee tidakmelakukan pembelian kayu Impor.

Kriteria K.3.1

Adanya dokumentasi Penjualan dan/atau angkutan kayu bulat/ kayu olahan

Indikator 3.1.1

TPT memiliki dokumentasi penjualan dan/atau angkutan kayu bulat/ kayu olahan -

Verifier 3.1.1.Dokumen yang menunjukanpenjualan dan/atau angkutan kayubulat/ kayu olahan MEMENUHI

Berdasarkan hasil pemeriksaan, seluruh penjualankayu rakyat oleh auditee selama periode Agustus2015 sampai Juli 2017, telah dilengkapi dengansurat angkutan hasil hutan yang berlaku berupaNota Angkutan dan Nota Angkutan Lanjutan.

Kriteria K.3.2Pemenuhan Penggunaan Tanda V-legalIndikator. 3.2.1.Implementasi Tanda V-LegalVerifier .3.2.1.Tanda V-Legal yang dibubuhkansesuai ketentuan yang berlaku

MEMENUHI

Berdasarkan hasil pemeriksaan, Auditee telahmembubuhkan tanda V-legal pada dokumen NotaPenjualan dan Nota Angkutan. Dengan bentuk sertaukuran telah sesuai dengan ketentuan. Auditeetidak menggunakan bahan baku kayu hasil lelang,dengan demikian tidak ada penyalahgunaanpenggunaan tanda V-legal.

Kriteria K.4.1.Pemenuhan ketentuan keselamatan dan kesehatan kerjaIndikator 4.1.1Prosedur dan implementasi K3Verifier 4.1.1.a.Implementasi prosedur K3

MEMENUHI Berdasarkan hasil pemeriksaan, Auditee telahmemiliki prosedur K3 dalam pelaksanaan kegiatanoperasionalnya, juga telah memiliki penanggungjawab K3.

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 22 dari 26

Verifier 4.1.1.bImplementasi K3

MEMENUHI

Auditee telah melaksanakan implementasi K3dengan menyiapkan peralatan penunjangpelaksanaan K3, meliputi sarana pemadam apiyang berfungsi dengan baik dan Alat Pelindung Diri(APD) serta Kotak P3K. Juga tersedia jalur evakuasidan titik kumpul dilokasi yang terbuka dan aman.

Verifier.4.1.1.cCatatan kecelakaan kerja MEMENUHI

Auditee telah memiliki catatan kecelakaan kerjasetiap bulan yang dibuat oleh bagian kepegawaiandimana selama bulan Agustus 2015 sampai bulanJuli 2017, tidak terjadi kecelakaan kerja.

Kriteria K.4.2Pemenuhan hak hak tenaga kerjaIndikator. 4.2.1Kebebasan berserikat bagi pekerjaVerifieir.4.2.1Serikat pekerja atau kebijaksanaanPerusahaan yang membolehkanuntuk membentuk atau terlibatdalam kegiatan serikat pekerja

MEMENUHI

Auditee tidak memiliki serikat pekerja, namun telahmenunjukan ketersediaan dokumen tertulis padatanggal 3 Maret 2015 telah membuat suratpernyataan bahwa pegawai dipersilakanmembentuk atau terlibat dalam kegiatan serikatpekerja.

Indikator 4.2.2Adanya Kesepakatan Kerja Bersama (KKB) atau Peraturan Perusahaan (PP)

Verifier 4.2.2.Ketersediaan dokumen KKB atauPP -

Verifier tersebut tidak diterapkan karena karyawanauditee hanya berjumlah 4 (empat) orang.

Indikator. 4.2.3Tidak mempekerjakan anak di bawah umur

Verifier 4.2.3Tidak ada pekerja yang masih dibawah umur MEMENUHI

Auditee tidak mempekerjakan karyawan dibawahumur. Dan usia termuda adalah 34 tahun.

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 23 dari 26

UD. TOP JATI

Kriteria/Indikator/Verifier

Memenuhi/Tidak

Memenuhi/NotApplicable

Ringkasan Justifikasi

Kriteria K1.1 :

TPT

Indikator 1.1.1:

TPT memiliki izin yang sah

Veriifier 1.1.1.Surat ijin TPT dari Kepala Dinasyang membidangi KehutananKabupaten /Kota atau Provinsi

MEMENUHI

Auditee telah memiliki dokumen Izin TPT terbaruberupa Surat Keterangan yang diterbitkan olehDinas Lingkungan Hidup dan Kehutanan ProvinsiJawa Tengah sebagai TPKRT (Tempat PenampunganKayu Rakyat Terdaftar) dengan Nomor : 522/2753,pada tanggal 21 Agustus 2017. Telah sesuaidengan legalitas auditee dan kegiatan usahanya.

Indikator.1.1.2TPT Memiliki Dokumen LingkunganVerifier: 1.1.2Dokumen lingkungan hidup (UKL-UPL/SPPL/ PDLH/SIL/DELH/dokumen hidup lainyang setara)

MEMENUHIAuditee dapat menunjukan dokumen lingkunganberupa SPPL yang telah mendapat Rekomendasidari Kecamatan dengan bukti nomor penerimaanNomor : 660.1/33/SPPL/V/2015 tanggal 21 Mei -2015 yang ditandatangani oleh Kasi BinaLingkungan Hidup Kecamatan Tahunan. Sesuaidengan Peraturan Bupati Jepara Nomor 31 Tahun2010 junto Peraturan Bupati Jepara Nomor 21Tahun 2011 tentang Pola Pelayanan Perizinan danNon Perizinan Pada Kecamatan di LingkunganPemerintah Kabupaten Jepara.

Kriteria 1.2

Importir Kayu dan Produk Kayu

Indikator 1.2.1.

Importir yang memiliki izin yang sah.Verifier 1.2.1.

Dokumen pengakuan dan /ataupengenal sebagai importir

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee bukansebagai importir kayu atau produk kayu dan tidakmelakukan pembelian kayu impor

Indikator 1.2.2

Importir memiliki panduan uji tuntas (due diligence).

Verifier 1.2.2

Panduan/ pedoman/ prosedurpelaksanaan dan bukti pelaksanaansistem uji tuntas (due diligence)importir

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee bukansebagai importir kayu atau produk kayu dan tidakmelakukan pembelian kayu impor

Kriteria K.1.3

Unit usaha dalam bentuk kelompok

Indikator 1.3.1Kelompok memiliki akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukan

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 24 dari 26

kelompok

Verifier 1.3.1.a

Akte notaris pembentukankelompok atau dokumenpembentukan kelompok

MEMENUHI

Auditee merupakan anggota dari kelompok TPTKelompok Usaha Bersama Adjie Cahaya Berlian,dibentuk sesuai kesepakatan Kelompok KUB TPTAdjie Cahaya Berlian tanggal 27 Mei 2015, dantelah ditandatangani diatas materai yang cukup.

Verifier 1.3.1.b

Internal audit anggota kelompok MEMENUHI

Berdasarkan hasil pemeriksaan, selama periode 24bulan yaitu bulan Agustus 2015 sampai Juli 2017Kelompok TPT Adji Cahaya Berlian telah melakukanaudit internal terhadap seluruh anggota kelompoksetiap tahun.

K.2.1.

Keberadaan dan penerapan sistem penelusuran kayu bulat / kayu olahan

Indikator 2.1.1TPT mampu membuktikan bahwa kayu bulat/ kayu olahan yang diterima ber- asal dari sumber yang telahbersertifikat dan/atau memiliki Deklarasi Kesesuaian PemasokVerifier 2.1.1.a

Dokumen jual beli/nota ataukontrak suplai kayu bulat/ kayuolahan dan/ atau bukti pembeliandilengkapi dengan dokumenangkutan hasil hutan yang sah.

MEMENUHI Berdasarkan hasil pemeriksaan, seluruh pembeliankayu rakyat selama periode Agustus 2015 sampaiJUli 2017 telah dilengkapi dengan bukti pembayaranberupa kuitansi pembayaran dan dokumen suratangkutan hasil hutan yang sah serta telah sesuaidengan izin TPKRT.

Verifier 2.1.1.bBukti Penerimaan kayu bulat/ kayuolahan dilengkapi dengandokumen angkutan hasil hutanyang sah.

MEMENUHI Berdasarkan hasil pemeriksaan, seluruhpenerimaan kayu rakyat selama periode audit, telahdilengkapi dokumen angkutan hasil hutan yang sahberupas Nota Angkutan dan SKAU. Dokumenangkutan yang diterima menunjukan kesesuaiandengan Catatan Mutasi Kayu pada periode yangsama, meliputi jumlah batang dan volume. Uji petikterhadap stok kayu bulat menunjukan kesesuaiandengan dokumen angkutan.Dan kayu bulat yang diterima Auditee bukan darihasil lelang.

Verifier 2.1.1.cFotocopy S-PHPL atau S-LK atauDeklarasi Kesesuaian Pemasok(DKP)

MEMENUHI Berdasarkan hasil pemeriksaan, seluruhpenerimaan kayu rakyat selama periode Agustus2015 sampai Juli 2017 telah dilengkapi dengansurat angkutan hasil hutan berupa Nota Angkutandan SKAU yang melekat sebagai DKP. Auditee jugatelah memiliki prosedur pemeriksaan Pemasok,personil pemeriksa pemasok dan Laporanpemeriksaan DKP.

10) Verifier 2.1.1.dInformasi terkait VLBB untukpemasok yang belum memiliki S-LK/S-PHPL/DKP

- Seluruh Kayu rakyat yang diterima Auditee telahdilengkapi dengan dokumen SKAU dan NotaAngkutan yang melekat sebagai DKP, dengandemikian verifier tersebut tidak diterapkan.

Verifier 2.1.1.eDokumen catatan/ laporan mutasikayu

MEMENUHI

Berdasarkan hasil pemeriksaan Dokumen LaporanMutasi Kayu menunjukan kesesuaian dengandokumen pendukungnya meliputi dokumenpenerimaan dan dokumen penjualan kayu padaperiode yang sama. Dan terdapat kesetimbanganantara stok, penerimaan dan pengeluaran.

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 25 dari 26

Indikator 2.1.2.

Importir mampu membuktikan bahwa kayu yang diimpor berasal dari sumber yang sah

Verifier. 2.1.2.a.Pemberitahuan Impor Barang/ PIB

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee tidakmelakukan pembelian kayu Impor.

Verifier.2.1.2 b.Bill of Lading (B/L).

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee tidakmelakukan pembelian kayu Impor.

Verifier.2.1.2.c.Packing List (P/L)

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee tidakmelakukan pembelian kayu Impor.

Verifier.2.12. d.Invoice

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee tidakmelakukan pembelian kayu Impor.

Verifier.2.1.2 e.Deklarasi

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee tidakmelakukan pembelian kayu Impor.

Verifier.2.1.2.f.Bukti pembayaran bea masuk (bilaterkena bea masuk)

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee tidakmelakukan pembelian kayu Impor.

Verifier.2.1.2 g.Dokumen lain yang relevan(diantaranya CITES) untuk jeniskayu yang dibatasi perdagangannya.

-

Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee tidakmelakukan pembelian kayu Impor.

Verifier.2.1.2. h.Bukti penggunaan kayu dan produkturunannya

-Verifier ini tidak diterapkan karena Auditee tidakmelakukan pembelian kayu Impor.

Kriteria K.3.1

Adanya dokumentasi Penjualan dan/atau angkutan kayu bulat/ kayu olahan

Indikator 3.1.1

TPT memiliki dokumentasi penjualan dan/atau angkutan kayu bulat/ kayu olahan -

Verifier 3.1.1.Dokumen yang menunjukanpenjualan dan/atau angkutan kayubulat/ kayu olahan MEMENUHI

Berdasarkan hasil pemeriksaan, seluruh penjualankayu rakyat oleh auditee selama periode Agustus2015 sampai Juli 2017, telah dilengkapi dengansurat angkutan hasil hutan yang berlaku berupaNota Angkutan dan Nota Angkutan Lanjutan.

Kriteria K.3.2Pemenuhan Penggunaan Tanda V-legalIndikator. 3.2.1.Implementasi Tanda V-LegalVerifier .3.2.1.Tanda V-Legal yang dibubuhkansesuai ketentuan yang berlaku

MEMENUHI

Berdasarkan hasil pemeriksaan, Auditee telahmembubuhkan tanda V-legal pada dokumen NotaPenjualan dan Nota Angkutan. Dengan bentuk sertaukuran telah sesuai dengan ketentuan. Auditeetidak menggunakan bahan baku kayu hasil lelang,dengan demikian tidak ada penyalahgunaanpenggunaan tanda V-legal.

Kriteria K.4.1.Pemenuhan ketentuan keselamatan dan kesehatan kerjaIndikator 4.1.1Prosedur dan implementasi K3

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 26 dari 26

Verifier 4.1.1.a.Implementasi prosedur K3

MEMENUHI Berdasarkan hasil pemeriksaan, Auditee telahmemiliki prosedur K3 dalam pelaksanaan kegiatanoperasionalnya, juga telah memiliki penanggungjawab K3.

Verifier 4.1.1.bImplementasi K3

MEMENUHI

Auditee telah melaksanakan implementasi K3dengan menyiapkan peralatan penunjangpelaksanaan K3, meliputi sarana pemadam apiyang berfungsi dengan baik dan Alat Pelindung Diri(APD) serta Kotak P3K. Juga tersedia jalur evakuasidan titik kumpul dilokasi yang terbuka dan aman.

Verifier.4.1.1.cCatatan kecelakaan kerja MEMENUHI

Auditee telah memiliki catatan kecelakaan kerjasetiap bulan yang dibuat oleh bagian kepegawaiandimana selama bulan Agustus 2015 sampai bulanJuli 2017, tidak terjadi kecelakaan kerja.

Kriteria K.4.2Pemenuhan hak hak tenaga kerjaIndikator. 4.2.1Kebebasan berserikat bagi pekerjaVerifieir.4.2.1Serikat pekerja atau kebijaksanaanPerusahaan yang membolehkanuntuk membentuk atau terlibatdalam kegiatan serikat pekerja

MEMENUHI

Auditee tidak memiliki serikat pekerja, namun telahmenunjukan ketersediaan dokumen tertulis padatanggal 3 Juli 2017 telah membuat suratpernyataan bahwa pegawai dipersilakanmembentuk atau terlibat dalam kegiatan serikatpekerja.

Indikator 4.2.2Adanya Kesepakatan Kerja Bersama (KKB) atau Peraturan Perusahaan (PP)

Verifier 4.2.2.Ketersediaan dokumen KKB atauPP -

Verifier tersebut tidak diterapkan karena karyawanauditee hanya berjumlah 6 (enam) orang.

Indikator. 4.2.3Tidak mempekerjakan anak di bawah umur

Verifier 4.2.3Tidak ada pekerja yang masih dibawah umur MEMENUHI

Auditee tidak mempekerjakan karyawan dibawahumur. Dan usia termuda adalah 23 tahun.