LAYANAN BULANAN PROGRAM KIA(LB 4)

KODE PUSKESMAS :

DESA/KELURAHAN :

PUSKESMAS :

KECAMATAN :

KABUPATEN / KOTA :

PROVINSI JAWA BARAT BULAN :

TAHUN :

NO VARIABLE JUMLAH PESERTA GAKIN

(1) (2) (3) (4)

DATA SASARAN

1 Ibu Hamil Baru

2 Ibu Bersalin Baru

3 Ibu Nifas Baru

4 Ibu Hamil Baru

5 Neonatal (0-29 Hari ) Baru

6 Bayi (0-<1tahun)Baru

7 Bayi 6 Bulan Baru

8 Bayi 7-11bulan Baru

9 Anak 12 Bulan – 23 Bulan (Baduta)Baru

10 Anak 24 Bulan – 59 Bulan Baru

11 Balita (0-59)Baru

12 Anak Balita (21-59bulan)Baru

NO VARIABLE JUMLAH

PESERTA GAKIN

f. kematian neonatal karena masalah hematologig. kematian neonatal karena lain lin

12 Kematian neonatal lanjut (8-28 hari )

a. Kematian neonatal karena BBLR

b. Kematian neonatal karena pneumonia

c. Kematian neonatal karena tetanus nenonatorum

d. Kematian neonatal karena infeksi

e. kematian perintal karena infeksi

f. kematian neonatal karena masalh gangguan pemberian ASI

13 Kunjungan bayi (29 hari – 11 bl)

14 Kematian bayi (29 hari – 1bl )

a. kematian bayi karena pneumonia

b. kematian bayi karena diare

c. kematian bayi karena campak

d. kematian bayi karena tetanus

e. kematian bayi karena kelainan saluran cerna

f. kematian bayi karena saluran cerna

g. kematian karena lain l;ain

15 Kunjungan anak balita (12bl-59bl)

NO VARIABEL JUMLAH

PESERTA GAKIN

1 Penyebab kematin anak balita (> 1-5thn)

A. pneumonia

B. diare

C. malaria

D. demam berdarah dengue

E. tubercolosis / TBC

……………………….20…..

PELAPORPELAKSANA PROGRAM

……………………………………….NIP………………………………………..

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

KODE PUSKESMAS :

DESA/KELURAHAN :

PUSKESMAS :

KECAMATAN :

KABUPATEN / KOTA :

PROVINSI JAWA BARAT

TAHUN

NO VARIABLE JUMLAH

PESERTA GAKIN

(1) (2) (3) (4)

A IBU HAMIL

1 Kunjungan baru ibu hamil (k1)akses

2 Kunjungan baru ibu hamil (k1)murni

3 Kunjungan baru ibu hamil (k4)

4 Penjaringan (deteksi resiko )ibu hamil oleh

A.Tenaga kesehatan

B. masyarakat

5 Penanganan komplikasi obstetric (komplikasi kebidanan yang ditangani)

6 Ibu hamil dengan komplikasi yang tertangani / selamat

7 Ibu hamil dengan komplikasi yang dirujuk

8 Ibu hamil dengan komplikasi yang ditangani tetapi meninggal

B IBU BERSALIN DENGAN KOMPLIKASI OBSTETRI

1 Ibu bersalin dengan komplikasi yang tertangani/ selamat

2 Ibu bersalin dengan komplikasi yang dirujuk

3 Ibu bersalin dengan komplikasi yang ditangani tetapi meninggal

C IBU NIFAS DENGAN KOMPLIKASI OBSTETRI

1 Ibu Bersalin Dengan Komplikasi Yang Tertangani/ Selamat

2 Ibu Bersalin Dengan Komplikasi Yang Dirujuk

3 Ibu Bersalin Dengan Komplikasi Yang Ditangani Tetapi Meninggal

4 Jumlah persalinan berdasarkan penolong persalinan

A. Ditolong oleh tenaga kesehatan

A.1. Dokter SPOG

A.2 Dokter Umum

A.3 Bidan

B. Ditolong Oleh Dukun

C. Ditolong oleh Lain-Lain

5 Jumlah Persalinan Berdasarkan Tempat PersalinanA. Persalinan Difasilitas Pelayanan

KesehatanB. Persalinan Dirumah

C. Persalinan Ditempat Lain Lain

6 Kunjungan ibu nifas (K11)

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS PROGRAM GIZI (LB 3)

KODE PUSKESMAS :

DESA/KELURAHAN :

PUSKESMAS :

KECAMATAN :

KABUPATEN / KOTA :

PROVINSI JAWA BARATBULAN :

TAHUN :

……………………….20…..

PELAPORPELAKSANA PROGRAM

NO VARIABLE JUMLAH

PESERTA GAKIN

7 Kunjungan ibu nifas (kf lengkap)

8 Kehamilan ibu maternal

a. Kematian ibu maternal karena pendarahan

b. Kematian ibu maternal karena partus lama

c. Kematian ibu maternal karena infeksi

d. Kematian ibu maternal eklamsiae. Kematian ibu maternal karena

abortusf. Kematian ibu maternal karena lain

lainD NEONATAL BAYI DAN BALITA

1 Kelahiran bayi

a. Bayi lahir BB <2..500 gran

b. Bayi lahir BB> 2.500 gram

2 Bayi lahir hidup

3 Bayi lahir mati

4 Bayi lahir berdasarkan tempat

a. Rumah

b. Pustu/polindes

c. Puskesmas

d. Rumah sakit/RB/BPS

e. Lain lain

5 Kunjungan neonatal (N1) hari ke > 24 jam – hari

6 Kunjungan neonatal lengkap (KN lengkap )

7 Neonatal dengan komplikasi ditangani

8 Neonatal dengan komplikasi tertangani/selamat

9 Neonatal dengn komplikasi dirujuk

10 Nonatal dengan komplikasi ditangani tetapi meninggal

11 Kematian neonatal dini (0-7 hari)

a. Kematian neonatal karena BBLR

b. Kematian neonatal karena asphyxia

c. Kematian neonatal tetanus nonatorum

d. Kematian neonatal karena infeksi

e. Kematian neonatal karena masalah gangguan pemberian ASI

NO VARIABLE JUMLAH PESERTA GAKIN

(1) (2) (3) (4)

GIZI

1 Desa keluarahan endemis yodium

2 Penduduk yang menderita GAKY

3 Desa/ kelurahan disurvei garam beryoduim

4 Desa/kelurahan dengan garam beryodium baik

……………………………………….NIP………………………………………..

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS PROGRAM (LB 3)

KODE PUSKESMAS :

DESA/KELURAHAN :

PUSKESMAS :

KECAMATAN :

KABUPATEN / KOTA :

PROVINSI JAWA BARAT BULAN :

TAHUN :

NO VARIABLE JUMLAH PESERTA GAKIN

(1) (2) (3) (4)

PENYAKIT KELAMIN

1 Pemeriksaan smear GO dan STS dari keluarga Risti

2 Penderita yang diperiksa GO

3 Penderita yang diperiksa sifilis

HIV /AIDS

1 Jumlah orang yang berkunjung ke VCT service

a. Kunjungan baru

b. Kunjungan lama

2 Orang yang melakukan pra test konseling

3 Orang yang melakukan testing HIV

4 Orang yang mengambil hasil test

5 Orang yang melakukang psot test konseling

6 Orang dengan hasil test HIV positif

7 jumlahpasien / klien dengan gejala infeksi opportunistic

Klien /ODHA yang ditangani

8 ODHA yang dirujuk untuk mendapatkan ARV

9 Penasun yang melakukan LJSS

……………………….20…..

PELAPORPELAKSANA PROGRAM

……………………………………….NIP………………………………………..

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS PROGRAM ISPA (LB 3)

KODE PUSKESMAS :

DESA/KELURAHAN :

PUSKESMAS :

KECAMATAN :

KABUPATEN / KOTA :

PROVINSI JAWA BARAT BULAN :

TAHUN :

NO VARIABLE JUMLAH PESERTA GAKIN

(1) (2) (3) (4)

PROGRAM ISPA

1 Kasus pnemonia gol. Umur 1- < 5 tahun

2 Kasus penyakit pnemonia berat

a. Golongan umur 0-2bulan

b. Golongan umur 3 bulan -< 1 tahun

c. Golongan umur 1 tahun < 5 tahun

3 Kasus penyakit pnemonia yang meninggal

a. Golongan umur 0-2bulan

b. Golongan umur 3 bulan -< 1 tahun

c. Golongan umur 1 tahun < 5 tahun

4 Kasus bukan pneomnia

a. Golongan umur 0-2bulan

b. Golongan umur 3 bulan -< 1 tahun

c. Golongan umur 1 tahun < 5 tahun

d.

5 Pemakaian kotrimoksasol (tablet.sirup)

6 Pemakaian amoxsisilin (tablet/siru)

7 Pemakaian parasetamol (tablet/sirup)

8 Kasus penyakit priemonia yang ditemulan oleh kader

……………………….20…..

PELAPORPELAKSANA PROGRAM

……………………………………….NIP………………………………………..

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS PROGRAM DIARE (LB 3)

KODE PUSKESMAS :

DESA/KELURAHAN :

PUSKESMAS :

KECAMATAN :

KABUPATEN / KOTA :

PROVINSI JAWA BARAT BULAN :

TAHUN :

NO VARIABLE JUMLAH PESERTA GAKIN

(1) (2) (3) (4)

PROGRAM DIARE

1 Kasus penyakit diare disarana kesehatan

a. Golongan umur < 1 tahun

b. Golongan umur 1-4 tahun

c. Golongan umur > 5 tahun

2 Kasus penyakit diare yang meninggal disaranan kesehatan

a. Golongan umur < 1 tahun

b. Golongan umur 1-4 tahun

c. Golongan umur > 5 tahun

3 Kasus penyakit diare yang ditemukan oleh kader

a. Golongan umur < 1tahun

b. Golongan umur 1-4 tahun

c. Golongan umur > 5 tahun

4 kasus penyakit diare yang meninggal ditemukan

a. Golongan umur < 1tahun

b. Golongan umur 1-4 tahun

c. Golongan umur > 5 tahun

5 Penderita yang diberikan oralit disarana kesehatan

6 Pemakaian oralit disarana kesehatan

7 Penderita diare yang diinfus

8 Pemakaian RL

9 Penderita yang diberi oralit oleh kader

10 Pemakaian oralit dikader

11 Kasus diare tanpa dehidrasi

NO VARIABLE JUMLAH PESERTA GAKIN

12 Kasus diare dengan dihidrasi ringan – sedang

13 Kasus diare dehidrasi berat

14 Penderita diberikan tablet zinc disarana kesehatan

15 Pemakaian tablet zinc disarana kesehatan

....……………………….20…..

PELAPORPELAKSANA PROGRAM

……………………………………….NIP…………………………………

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS PROGRAM TBC (LB 3)

KODE PUSKESMAS :

DESA/KELURAHAN :

PUSKESMAS :

KECAMATAN :

KABUPATEN / KOTA :

PROVINSI JAWA BARAT BULAN :

TAHUN :

....……………………….20…..

PELAPORPELAKSANA PROGRAM

……………………………………….NIP…………………………………

NO VARIABLE JUMLAH PESERTA GAKIN

4 Penderita kusta type MB yang mendapatkan pengobatan MDT dinyatakan RFT

a. Golongan umur < 15 tahun (PB.anak)

b. Golongan umur < 16 tahun (MB Dewasa)

5 Temukan cacat tingkat dewasa

6 Temukan cacat tingkat II anak

7 Penderita kusta yang drop out

a. Kusta type PB

b. Kusta type MB

8 Penderta reaksi pada penderita yang sedang dalam pengobatan

NO VARIABLE JUMLAH PESERTA GAKIN

(1) (2) (3) (4)

PROGRAM TBC

1 Pemeriksaan suspek TBC

2 Dahak tersangka TBC yang diperiksa

3 Penderita batu TB paru BTA (+)

4 Penderita kambuh TBC,BTA (+) yang diobati

5 Penderita TB, BTA (-) rontgen yang diobati

6 Kasus TBC diobati paket obat anti

a. TB (OAT) kategori 1

b. TB (OAT) kategori 2

c. TB (OAT) kategori 3

7Kasus TBC, yang diobati 2-3bulan yang lalu dengan paket obat anti TB (OAT) kategori 1 telah konversi

8Kasus TBC, yang diobati 3-4bulan yang lalu dengan paket obat anti TB (OAT) kategori 2 telah konversi

9 Kasus TBC yang telah sembuh

10 Kasus TBC pengobatan lengkap

11 Kasus TBC teregister yang meninggal

12 Kasus TBC yang pindah bulan ini

13 Kasus TBC yang gagal

14 Ksus TBC yang telah default

KUSTA

1 Penderita kusta PB yang mendapat pengobatan MDT

a. Golongan umur < 15 tahun (PB.anak)

b. Golongan umur < 16 tahun (MB Dewasa)

2 Penderita kusta type MB yang mendapat pengobatan MDT

a. Golongan umur < 15 tahun (PB.anak)

b. Golongan umur < 16 tahun (MB Dewasa)

3Penderita kusta type PB yang mendapatkan pengobatan MDT ditanyakan RFT

a. Golongan umur < 15tahun (PB.anak)

b. Golongan umur < 16 tahun (MB Dewasa)