Laporan Tutorial Skenario 1

Kata PengantarPuji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena dengan rahmat dan hidayah-Nyalah kami dapat menyelesaikan laporan tutorial pertama kami sebagai hasil diskusi kami yang berkaitan dengan kegiatan tutorial pada Blok XVI semester VI yang berjudul Ny. Rusnah Masuk Angin. Di sini kami membahas masalah yang berkaitan dengan kehamilan, khusunya kehamilan secara normal.

Kami mohon maaf jika dalam laporan ini terdapat banyak kekurangan dalam menggali semua aspek yang menyangkut segala hal yang berhubungan dengan scenario pertama serta learning objective yang kami cari. Karena ini semua disebabkan oleh keterbatasan kami sebagai manusia. Tetapi, kami berharap laporan ini dapat memberi pengetahuan serta manfaat kapada para pembaca.Mataram, Februari 2010Kelompok 5Daftar IsiKata pengantar ............................................................................................

2

Daftar Isi ......................................................................................................

3

Skenario 1 .....................................................................................................

4

Mapping concept ...........................................................................................5

Learning Objective ..........................................................................................6

Siklus haid ....................................................................................................7

Konsepsi ......................................................................................................

17

Faktor Hormonal pada Haid, Konsepsi, dan Kehamilan .......................... 22

Respon Tubuh Ibu terhadap Kehamilan .................................................28

Tanda dan Gejala Kehamilan ...................................................................

35

Diagnosa Kehamilan ..................................................................................44

Antenatal Care ...........................................................................................

48

Nutrisi pada Kehamilan ...............................................................................52

Penyesuaian Psikologis pada Ibu ..............................................................56

Obat dan Efek Obat pada Wanita Hamil .....................................................60

Daftar Pustaka ...................................................................................................65

Skenario 1

Skenario 1 : Ny. Rusnah masuk angin

Ny. Anna, 24 tahun, datang ke puskesmas karena badan terasa pegal-pegal, mudah letih, pusing, dan mual-mual. Keluhan ini telah dirasakan sejak 2 minggu yang lalu. Akhir-akhir ini keluhan dirasakan semakin memberat. Sejak bangun pagi ia sudah mual dan muntah-muntah. Oleh petugas medis di puskesmas ditanya kapan haid terakhirnya, dan Ny. Agustin baru sadar bahwa sudah 2 bulan ini ia tidak mengalami haid. Setelah dilakukan pemeriksaan terhadap air seninya, Ny. Agustin dinyatakan hamil. Ia disarankan memeriksakan kehamilannya secara teratur sesuai jadwal, tidak mengkonsumsi sembarang obat, dan segera menemui dokter bila ada keluhan lain selama masa kehamilannya.Mapping Concept

Learning Objective

1. Siklus haid

2. Konsepsi

3. Faktor hormonal yang berperan pada haid, konsepsi, dan awal kehamilan

4. Tanda dan gejala kehamilan (penjelasan mengenai proses terjadinya)

5. Diagnosis kehamilan (anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang)

6. Perubahan pada kehamilan

7. Aspek psikologis pada kehamilan

8. Pemberian obat pada kehamilan

9. Obat-obat yang berpengaruh terhadap kehamilanSIKLUS HAIDSiklus Ovarian-Endometrial

1. Fase Folikuler

Terjadi pada waktu di antara berakhirnya haid, dan ovulasi (selama 2 minggu).

Berawal dari folikel primordial, dengan oosit imatur yang dipertahankan dalam fase profase meiosis I oleh sel granulosa.

Tahap-tahap:

1) Rekruitment folikel primordial dari pool yang tidak dipengaruhi gonadotropin. Tahap ini dikontrol oleh GH lokal yang dihasilkan oosit.

2) Ovum membesar menjadi 2-3 kali ukuran semula, dan sel granulosa tmbahan tumbuh, terbentuk folikel primer.

3) Selama beberapa hari pertama setelah dimulainya menstruasi, FSH dan LH pelan-pelan meningkat. Peningkatan FSH beberapa hari lebih awal dari peningkatan LH. Efek awalnya adalah:

peningkatan proliferasi sel granulosa dengan cepat.

Sel-sel kumparan yang dihasilkan ovarium (dari stroma dengan mekanisme yang belum diketahui), berkumpul di lapisan luar sel granulosa ( sel theca

4) Cohort (beberapa folikel yang berkembang bersamaan), memulai fase pertumbuhan semisinkron, yang adalah hasil pematangan. Folikel yang lebih sensitif terhadap FSH akan berkembang lebih cepat (folikel dominant) dan mampu menghasilkan estrogen, fase selection window.

5) Produksi hormon steroid ovarian dengan two-cell-two principles dimulai. Akibat pengaruh LH, sel theca menghasilkan androstenedion, yang kemudian diangkut ke sel granulosa terdekat untuk diubah menjadi estradiol.

Hasilnya adalah liquor folikuli yang kaya estrogen.

Penghasilan liquor folikuli menyebabkan pembentukan antrum, di antara massa sel granulosa.

Terbentuk folikel antral.

6) Folikel vesikular terbentuk: Estrogen disekresi dalam folikel & meningkatkan reseptor FSH ( umpan balik positif ke hipotalamus.

FSH + estrogen ( muncul reseptor LH di sel granulosa.

LH + estrogen ( peningkatan proliferasi sel theca.

7) Setelah ada reseptor LH, sel granulosa mulai memproduksi progesteron ( feedback positif ke pitiutari ( peningkatan pelepasan LH ( peningkatan cepat produksi estrogen.

8) Tambahan kejadian:

LH di akhir fase menstimulasi sel theca untuk memperoduksi androgen lebih banyak.

Peningkatan sekresi inhibin B oleh sel granulosa sejalan dengan pematangan folikel ( feedback negatif FSH di pituitari ( penurunan kemampuan pematangan folikel yang masih bergantung pada FSH ( atresia folikel nondominan.2. Ovulasi

Ovulasi disebabkan oleh lonjakan sekresi Gonadotropin oleh peningkatan besar sekresi estrogen (34-36 jam sebelum ovulasi).

10 12 jam sebelum ovulasi, LH menstimulasi ovum untuk menyelesaikan meiosis I dan melepaskan polar body.

Peningkatan pesat sekresi estrogen dari folikel yang matang, menghasilkan feedback positif ke pituitari ( terjadi lonjakan sekresi LH.

Peningkatan sekresi inhibin B pada folikel matang bersamaan dengan peningkatan sekresi estrogen, menghasilkan feedback negatif dan positif bersaan terhadap sekresi FSH ke hipotalamus ( lonjakan sekresi FSH pada ovulasi tidak sebesar peningkatan sekresi LH.

LH menstimulasi peningkatan progesteron dan prostaglandin oleh sel kumulus menyebabkan transudasi plasma, dan menstimulasi remodelling ECM ovarium dan aktivasi protease, yang menyebabkan perlemahan dinding folikel ( folikel pecah, ovum keluar.

Folikel postovulasi banyak terisi darah ( corpus hemorrhagicum. Sel granlosa & sel theca berproliferasi & gumpalan daraj digantikan sel luteal kaya lipid ( corpus luteum ( menandai dimulainya fase luteal.3. Fase Luteal

Membran basal yang memisahkan sel granulosa & theca pecah ( pembuluh darah masuk ke lapisan granulosa (2 hari post ovulasi).

Sel mengalami hipertrofi, kemampuan untuk sintesis hormon meningkat.

Corpus luteum menjadi sel sekretorik sementara untuk progesteron (granulosa) dan estrogen (theca ( granulosa).

Keberadaan corpus luteum dipertahankan oleh adanya rangsangan LH/hCG pada reseptor di permukaan sel granulosa & theca.

Corpus luteum berdegradasi 4 hari sebelum menstruasi ( corpus albikans Regresi corpus luteum ( penurunan drastis estrogen & progesteron ( penurunan sinyal steroid ke endometrium ( inisiasi menstruasi.

Siklus Endometrial

Pada masa reproduksi dan dalam keadaan tidak hamil, selaput lendir uterus mengalami perubahan-perubahan siklik yang berkaitan dengan produksi berulang estrogen dan progesteron oleh ovarium.

1. Fase Proliferasi (fase intermenstruum atau fase endometrial preovulasi atau fase estrogen)

Faktor penting pertumbuhan endometrial (epitel, vaskuler, dan stroma) pascamenstruasi (preovulasi) adalah estradiol.

Fase ini dimulai bahkan sebelum mestruasi selesai (pada hari ke-5, epitel sudah diperbaiki, dan revaskularisasi dimulai).

Selama fase proliferatif awal/dini:

Berlangsung selama hari ke-4 sampai hari ke-7.

Dikenali dengan: Endometrium masih tipis (tebalnya kurang dari 2 mm), dan proliferasi epitel, terutama di mulut kelenjar.

Kelenjar pada fase ini masih sempit, bentuknya hampir lurus dan paralel dari lapisan basal ke permukaan cavitas endometrial.

Gambaran mitotik, terutama pada eitel glandular, dapat diidentifikasi pada hari ke-5, dan aktifitas mitotik epitel dan stroma bertahan sampai hari ke-16-17 atau 2-3 hari setelah ovulasi.

Sebagian endometrium masih memperlihatkan tampakan fase menstruasi, dengan involusi epitel kuboid kelenjar.

Nukleus sel stroma relatif besar, karena sitoplasma masih sedikit.

Fase proliferatif madya:

Berlangsung antara hari ke-8 sampai hari ke-10.

Merupakan bentuk transisi, dikenali dari epitel permukaan yang berbentuk torak dan tinggi.

Kelenjar berkelok-kelok dan berfariasi.

Sejumlah stroma mengalami edema.

Tampak banyak mitosis dengan inti berbentuk telanjang (naked nucleus).

Fase proliferatif akhir

Berlangsung dari hari ke-11 sampai hari ke-14.

Endomerium sangat tebal karena hiperplasia glandular dan peningkatan substansi stoma, yaitu material edema dan protein.

Pada kelenjar bagian fungsional, stroma lebih longgar, dan kelenjar lebih terpisah. Pada lapisan basal, kelenjar lebih banyak, dan stroma lebih padat.

Pada pertengahan siklus, saat ovulasi mendekat, epitel glandular lebih tinggi dan pseudostratified.

Epitel permukaannya memiliki mikrovili, dan silia, yang membantu pergerakan sekresi endometrial selama fase sekretorik.

Fase proliferasi normalnya dapat berlangsung minimal 5-7 hari, dan maksimal 21-30 hari.2. Fase Sekretorik (fase progestasional atau fase endometrial postovulasi)

Terjadi setelah ovulasi, panjang fase biasanya 12-14 hari.

Pada hari ke-17, glikogen terakumulasi di bagian basal epitel glandular, menghasilkan vakuola subnuklear dan pseudostratifikasi, yang adalah tanda pertama ovulasi yang dapat dilihat secara histologis.

Pada hari ke-18, vakuola bergerak ke bagian apikal sel sekretorik nonsilia.

Pada hari ke-19, sel mensekresikan glikoprotein dan mukopolisakarida ke dalam lumen. Pada hari ini juga, mitosis sel epitel menurun akibat peningkatan produksi progesteron yang memiliki efek antagonis estrogen terhadap aktifitas mitotik sel epitel.

Fase sekresi dini:

Endometrium lebih tipis dari fase sebelumnya, karena kehilangan cairan.

Pada saat ini, dapat dibedakan beberapa lapisan:

Stratum basale, yaitu lapisan endometrium yang berbatasan langsung dengan lapisan myometrium. Lapisan ini tidak aktif, kecuali mitosis epitel kelenjar.

Stratum spongiosum, yaitu lapisan tengah berbentuk anyaman seperti spons. Disebabkan oleh banyaknya kelenjar yang melebar dan berkelok-kelok, dengan hanya sedikit stroma di antaranya.

Stratum kompaktum, yaitu lapisan atas yang padat. Saluran-saluran kelenjar sempit, lumennya berisi sekret, dan stromanya edema.

Fase sekresi lanjut:

Terutama perubahan stroma endometrial.

Saat ini ketebalan endometrium mencapai 5-6 mm.

Hari ke-21 sampai 24, stroma edema.

Hari ke-22 sampai 25, sel stromal di sekitar arteri spiral mulai membesar, dan mitosis stromal sangan terlihat.

Hari ke-23 sampai 28, karakteristiknya adalah sel predesidual, yang mengelilingi arteriole spiral.

Tampakan penting dari fase sekretorik, yaitu perubahan pada hari ke-22 sampai 25, yang berhubungan dengan pembentukan sel predesidual pada 2/3 lapisan fungsional. Kelenjar menjadi sangat terpintir, dn sekresi lumen sangat terlihat.

Window of implantation, yaitu penurunan mikrofili dan cilia, tetapi muncul tonjolan luminal dari permukaan sel apikal (pinopoda), pada hari ke-20 sampai 24. Pinopoda ini penting dalam persiapan implantasi blastokis.

Estrogen dan progesteron meregulasi sintesis protein VGEF, yang disekresi oleh sel stromal dan epitel glandular, mentrimulasi proliferasi sel endotel dan peningkatan permeabilitas vaskuler.

3. Fase Deskuamasi (fase menstruasi)

Inisiasi mentruasi terjadi bila produksi progesteron oleh korpus luteum menurun, akibat luteolisis.

Efek pertamanya adalah penurunan rangsang terhadap sel endometrium oleh progesteron dan estrogen, yang diikuti oleh involusi endometrium menjadi 65% dari ketebalan semula.

Proses menstruasi:

24 jam sebelum mentruasi, karena efek involusi yang juga mengeluarkan bahan-bahan vasokonstriktor, arteriol akan vasokontriksi ( vasospasme & hilangnya rangsangan hormonal memulai proses nekrosis pada endometrium, khususnya pembuluh darah ( darah akan merembes ke lapisan vaskular endometrium, daerah perdarahan akan meluas dengan cepat dalam waktu 24-36 jam ( lapisan nekrotik bagian luar dari endometrium terlepas dari uterus pada daerah perdarahan, sampai 48 jam setelah menstruasi, semua lapisan superfisial endometrium sudah deskuamasi ( massa jaringan deskuamasi dan darah dalam kavum uteri, ditambah efek kontraksi prostaglandin, akan merangsang kontraksi uterus yang menyebabkan keluarnya isi uterus.

Nekrosis endometrium ( rekrutmen leukosit (infiltrasi stroma oleh neutrofil) ( tampakan pseudoinflamasi dan resistensi uterus yang ekstrem terhadap infeksi ( banyak leukosit yang dikeluarkan selama menstruasi.

Faktor-faktor yang mempengaruhi menstruasi:

Faktor hormon:

Penurunan tiba-tiba dari rangsangan progesteron dan estrogen pada akhir fase luteal akibat regresi korpus luteum, mengebabkan involusi sel epitel endometrium.

Faktor enzim:

Estrogen mempengaruhi penyimpanan enzim hidrolitik dalam endometrium, dan merangsang penbentukan glikogen dan asam mukopolisakarida, yang produksinya mempengaruhi pertumbuhan endometrium.

Permeabilitas pembuluh darah meningkat di akhir fase luteal akibat terhentinya sintesis mukopolisakarida, sehingga zat makanan lebih banyak mengalir ke endometrium sebagai persiapan inplantasi.

Bila tidak terjadi implantasi, dengan menurunnya kadar progesteron, enzim hidrolitik dilepaskan dan merusak bagian sel yang berperan dalam sintesis protein ( akibatnya, terjadi gangguan metabolisme endometrium sehingga terjadi regresi endometrium dan perdarahan.

Faktor vaskuler:

Dengan regresi endometrium, timbul statis dalam vena-vena dan capilary bed, akhirnya terjadi nekrosis dan perdarahan dengan permukaan hematom, baik dari arteri dan dari vena.

Faktor prostaglandin:

Endometrium mengandung banyak prostaglandin E2 dan F2.

Prostaglandin terlepas, yang menyebabkan berkontraksinya miometrium untuk membatasi perdarahan.

KONSEPSI

Konsepsi (pembuahan) adalah proses penyatuan gamet pria dan wanita yang akan membentuk konseptus atau hasil konsepsi yang akan menjadi embryo. Normalnya, konsepsi terjadi di daerah ampulla tuba fallopii.

Sesaat menjelang ovulasi, fimbrae dari tuba fallopii mulai menutupi permukaan ovarium dan mulai berkontraksi secara ritmik. Pada saat ovulasi terjadi, oosit yang dikelilingi oleh beberapa sel granulosa dibawa masuk ke dalam tuba fallopii oleh gerakan usapan fimbrae dan oleh pergerakan bulu-bulu getar pada lapisan epitel.

Setelah ejakulasi, dalam waktu 5-10 menit, 200-300 juta spermatozoa yang dicurahkan ke dalam saluran kelamin wanita, namun hanya 300-500 spermatozoa yang mencapai tempat pembuahan. Spermatozoa dapat bergerak dengan cepat dari vagina ke rahim dan selanjutnya masuk ke ampula pada bagian akhir ovarium dari tuba fallopii. Pergerakan naik ini dibantu oleh kontraksi uterus dan tuba fallopii yang dirangsang oleh prostaglandin dalam cairan seminal dan oksitosin yang dilepaskan dari kelenjar hipofisis posterior selama orgasme wanita.

Ovum akan tetap hidup dan mampu dibuahi sesudah dikeluarkan dari ovarium tidak lebih dari 24 jam. Sedangkan sperma dapat tetap subur di dalam saluran reproduksi wanita sampai 72 jam, tetapi kebanyakan tidak lebih dari 24 jam. Oleh sebab itu, agar terjadi konsepsi, sebaiknya hubungan kelamin (koitus) harus dilakukan 1-2 hari sebelum ovulasi dan sampai 1 hari sesudah ovulasi.

Pada saat sampai di saluran kelamin wanita, spermatozoa belum mampu membuahi ovum. Mereka harus mengalami kapasitasi dan reaksi akrosom.

Kapasitasi adalah suatu masa penyesuaian di dalam saluran reproduksi wanita, berlangsung kira-kira 7 jam. Selama waktu ini, suatu selubung glikoprotein dari protein-protein plasma dibuang dari selaput plasma, yang membungkus daerah akrosom spermatozoa.

Reaksi akrosom terjadi setelah penempelan ke zona pelusida dan diinduksi oleh protein-protein zona.

Hanya sperma yang mengalami kapasitasi yang dapat melewati sel korona dan mengalami reaksi akrosom. Oleh sebab itu, fase fertilisasi mencakup fase 1) penembusan korona radiata 2) penembusan zona pelusida 3) fusi oosit dan membran sel sperma.I. Penembusan Korona RadiataSaat ovum dikeluarkan dari folikel ovarium untuk masuk ke dalam tuba fallopii, ovum membawa bersamanya banyak lapisan sel-sel granulosa yang melekat di sisi luar ovum. Lapisan sel-sel granulosa tersebut disebut korona radiata. Sebelum dapat membuahi ovum sperma harus menembus korona radiata, untuk kemudian berpenetrasi menembus zona pelusida yang mengelilingi ovum. Peristiwa ini dibantu oleh enzim hialuronidase dan enzim proteolitik yang tersimpan dalam jumlah besar diakrosom sperma.

II. Penembusan Zona Pelusida Zona pelusida adalah sebuah perisai glikoprotein disekeliling oosit yang mempermudah dan mempertahankan pengikatan sperma dan menginduksi reaksi akrosom. Saat mencapai zona pelusida ovum, membran anterior sperma berikatan secara khusus dengan satu protein reseptor dalam zona pelusida. Hal ini merangsang pelepasan enzim-enzim akrosom yang dalam waktu beberapa menit akan membuka suatu jalur penetrasi untuk masuknya kepala sperma melewati zona pelusida.

Akan ada mekanisme tertentu yang dilakukan oosit sekunder untuk mencegah sperma lain melakukan fertilisasi:

a. Fast-blockDengan cara menimbulkan perubahan voltase saat satu sperma berhasil masuk ke dalam oosit sehingga menyebabkan kegagalan sperma lain melekati membran sel telur.

b. Slow-block Akibat masuknya sperma, timbullah perubahan pada saluran kalsium membran sel telur, sehingga terdapat suatu barrier untuk mencegah sperma lain masuk pada membran sel telur.

III. Fusi Oosit dan Membran Sel SpermaSekali sebuah sperma dapat masuk ke dalam ovum, kepala sperma akan membengkak dengan kecepatan cepat untuk membentuk sebuah pronukleus pria. Kemudian, ke-23 kromosom dari pronukleus pria akan berikatan dengan ke-23 kromosom yang tidak berpasangan dari pronukleus wanita untuk membentuk zigot (46 kromosom).

Setelah pembuahan terjadi, untuk mentranspor ovum yang telah dibuahi ke dalam kavum uteri memerlukan waktu 3-4 hari. Pentransporan ini terutama dipengaruhi oleh arus cairan lemah di dalam tuba akibat kerja sekresi epitel ditambah kerja epitel bersilia yang melapisi tuba, dimana silia selalu memecut kearah uterus. Selain itu, kontraksi yang lemah dari tuba fallopii juga membantu jalannya ovum yang telah dibuahi.

Selama pentransporan ini, terjadi beberapa tahap pembelahan, mulai dari tingkat 2 sel, 4 sel, 8 sel, 16 sel,dst sampai dihasilkan blastokista yang mengandung 100 sel yang akan memasuki uterus. Sel-sel sekresi yang melapisi tuba akan mensekresikan zat-zat sekresi yang berguna untuk nutrisi blastokista. Setelah mencapai uterus, blastokista yang sedang berkembang biasanya tetap tinggal di dalam kavum uteri selama 1-3 hari lagi sebelum berimplantasi dalam endometrium. Jadi implantasi bisanya terjadi kira-kira pada hari ke-5 sampai ke-7 setelah ovulasi. Sel-sel trofoblas yang berkembang di seluruh permukaan blastokista akan menyekresikan enzim proteolitik yang mencerna dan mencairkan sel-sel endometrium. Cairan dan nutrisi yang kemudian dilepaskan akan ditranspor secara aktif oleh sel-sel trofoblas yang sama ke dalam blastokista, sambil berkembang lebih lanjut. Sampai selama 8 minggu setelah implantasi, zigot akan memperoleh nutrisi dengan cara seperti ini. Kemudian periode nutrisi trofoblastik secara bertahap akan berkembang menjadi nutrisi plasenta. Dengan demikian, zigot dapat tumbuh dan berkembang serta menjalani fase berikutnya berupa embriogenesis (fase embrionik).

FAKTOR HORMONAL PADA HAID, KONSEPSi, dan KEHAMILANDalam proses terjadinya ovulasi harus ada kerjasama antara korteks serebri, hipotalamus, hipofisis, ovarium, glandula tiroidea, glandula suprarenalis dan kelenjar kelenjar endokrin lainnya. Yang memegang peranan penting dalam proses tersebut adalah hubungan antara hipotalamus, hipofisis dan ovarium. Siklus haid (siklus ovarium) normal di bagi menjadi :

1. Fase follikuler

Setelah pubertas, ketika kelenjar hipofisis mulai menyekresi FSH dan LH, perkembangan folikel dimulai. Sekresi FSH sedikit lebih banyak daripada sekresi LH dan mendahului sekresi LH. Hormon ini, khususnya FSH, menyebabkan percepatan pertumbuhan 6-12 folikel primer setiap bulannya. Efek tersebut yaitu proliferasi dan terbentuknya sel granulosa dan selanjutnya terbentuk sel teka interna dan sel teka eksterna. Beberapa hari setelah fase proliferasi awal, selama beberapa hari sel granulosa menyekresi cairan folikuler yang mengandung estrogen konsentrasi tinggi. Penumpukan cairan ini menunjukkan penampakan antrum diantara sel granulosa.Pada tahap awal hanya FSH yang berperan pada pertumbuhan folikel, namun kemudian terjadi percepatan pertumbuhan yang diperankan oleh estrogen yang menyebabkan peningkatan reseptor FSH dan peningkatan sensitivitas sel granulosa terhadap FSH. Estrogen dan FSH bersama-sama menyebabkan terbentuknya reseptor LH yang juga menyebabkan proliferasi sel dan meningkatkan sekresi folikuler. Estrogen dan LH secara bersama-sama menyebabkan proliferasi sel teka.

Beberapa saat sebelum ovulasi, sebuah folikel timbuh melebihi yang lainnya dan folikel lainnya mengalami atresia. Penyebab pasti atresia folikel ini belum diketahui, namun didalilkan sebagai berikut: kadar estrogen yang tinggi menyebabkan penekanan sekresi FSH hipofisis sehingga memblok pertumbuhan folikel lainnya. Folikel yang paling besar dapat terus tumbuh karena adanya efek umpan balik positif intrinsik.2. Fase Luteal

Tidak lama sesudah haid mulai, pada fase follikuler dini, beberapa follikel berkembang oleh pengaruh FSH yang meningkat. Meningkatnya FSH ini disebabkan oleh regresi korpus luteum, sehingga hormon steroid berkurang. Dengan berkembangnya follikel, produksi estrogen meningkat, dan ini menekan produksi FSH. Pada saat ini LH juga meningkat, namun peranannya pada tingkat ini hanya membantu pembuatan estrogen dalam follikel. Perkembangan follikel berahir setelah kadar estrogen dalam plasma meninggi. Pada awalnya estrogen meninggi secara berangsur angsur, kemudian dengan cepat mencapi puncaknya. Ini memberikan umpan balik positif terhadap pusat siklik dan dengan mendadak terjadi puncak pelepasan LH (LH-surge) pada pertengahan siklus yang mengakibatkan terjadinya ovulasi. LH yang meninggi itu menetap kira kira 24 jam dan menurun pada fase luteal. Dalam beberapa jam setelah LH meningkat, estrogen menurun dan mungkin inilah yang menyebabkan LH menurun. Menurunnya estrogen mungkin disebabkan perubahan morfologik pada follikel atau mungkin juga akibat umpan balik negatif yang pendek dari LH terhadap hipotalamus. LH-surge yang cukup saja tidak menjamin terjadinya ovulasi; follikel hendaknya pada tingkat yang matang agar dapat dirangsang untuk berovulasi. Pecahnya folikel terjadi antara 16 24 jam setelah LH-surge.

Faktor Hormonal Pada Konsepsi

Pada konsepsi, hormon yang berperan penting terutama adalah progesteron, dimana peran dari progesteron adalah membantu hasil konseptus bahkan sebelum implantasi, karena progesteron secara khusus meningkatkan sekresi tuba fallopi dan uterus untuk menyediakan bahan nutrisi yang sesuai untuk perkembangan morula dan blastokista. Selain itu, ada beberapa alasan untuk mempercayai bahwa progesteron bahkan mempengaruhi pembelahan sel awal perkembangan embrio.

Faktor Hormonal Pada Kehamilan

Pada kehamilan, plasenta membentuk sejumlah besar hormon Human Corionic Gonadotropin, Esterogen, progesteron, dan Human Chorionic Somammotropin, dimana 3 hormon pertama, dan mungkin juga yang keempat, semuanya penting untuk berlangsungnya kehamilan normal.

1. Human Chorionic Gonadotropin

Disekresi oleh sel-sel sinsitia trofoblas

Dapat diukur pertamakali dalam darah 8-9 hari setelah ovulasi, kemudian kecepatan sekresi meningkat dan mencapai maksimal pada kira-kira 10-12 hari setelah ovulasi, dan menurun sampai kadar yang lebih rendah menjelang 16-20 minggu setelah ovulasi.

Fungsi:

Fungsi yang terpenting adalah mencegah involusi normal dari korpus luteum pada akhir siklus seksual wanita.

Menyebabkan korpus luteum menyekresi lebih banyak lagi hormon-hormon kelamin, progesteron dan esterogen, untuk beberapa bulan berikutnya

Dibawah pengaruh HCG, korpus luteum tumbuh menjadi kira-kira 2 kali dari ukuran awalnya menjelang satu bulan atau lebih setelah kehamilan dimulai, dan esterogen dan progesteron yang terus menerus disekresi akan mempertahankan sifat asli desidua endometrium uterus, yang diperlukan pada perkembangan fetus.

HCG juga menimbulkan efek perangsangan sel-sel interstisial testis, sehingga mengakibatkan pembentukan testosteron pada fetus pria pada waktu lahir, yang merupakan faktor yang menyebabkan tumbuhnya organ-organ kelamin pria pada fetus.

2. Esterogen

Disekresi oleh sel-sel sinsisial trofoblas plasenta.

Aktivitasnya meningkat 30 kali dari normal pada mendekati akhir kehamilan.

Fungsi:

Fungsi utamanya adalah proliferatif sebagian besar organ reproduksi selama kehamilan dan organ penyertanya

Jumlah esterogen yang meningkat pada masa kehamilan, akan menyebabkan pembesaran uterus, pembesaran payudara dan pembesaran genitalia eksterna wanita.

Merelaksasi berbagai ligamentum pelvis, sehingga persendian sakroiliaka menjadi relatif lentur dan simfisis pubis menjadi elastis yang akan mempermudah keluarnya fetus melalui jalan lahir

3. Progesteron

Selain disekresi oleh korpus luteum selama masa awal kehamilan, progesteron juga disekresi oleh plasenta, kira-kira 0,25 g/hari sewaktu mendekati akhir masa kehamilan.

Fungsi:

Menyebabkan sel-sel desidua tumbuh dalam endometrium uterus, yang selanjutnya sel-sel ini memainkan peran penting dalam butrisi embrio awal.

Menurunkan kontraktilitas uterus gravid, sehingga mencegah kontraksi uterus yang dapat menyebabkan abortus spontan.

Membantu esterogen mempersiapkan payudara ibu untuk laktasi.

4. Human Chorionic Somammotropin

Merupakan protein yang berberat molekul kira-kira 38.000

Mulai disekresi oleh plasenta kira-kira minggu ke-5 kehamilan, kemudian sekresinya meningkat pada sisa masa kehamilan.

Walaupun fungsinya masih belum pasti, hormon ini disekresikan dalam jumlah beberapa kali lebih besar dari gabungan semua hormon-hormon kelamin yang lain.

Fungsi:

Kemungkinan fungsinya sama dengan prolaktin, karena dapat menyebabklan perkembangan sebagian payudara dan beberapa keadaan menyebabkan laktasi.

Mempunyai kerja yang lemah yang serupa dengan hormon pertumbuhan, yang menyebabkan deposit protein seperti hormon pertumbuhan.

Menyebabkan penurunan sensitivitas insulin dan menurunkan penggunaan glukosa pada ibu, sehingga membuat jumlah glukosa yang tersedia untuk fetus lebih besar.

Meningkatkan pelepasan asam lemak bebas dari cadangan lemak ibu, sehingga menyediakan sumber energi pengganti untuk metabolisme ibu.

FAKTOR-FAKTOR HORMONAL LAIN DALAM KEHAMILAN

Sekresi hipofisis

Meningkatkan produksi kortikotropin, tirotropin, dan prolaktin Hormone perangsang folikel dan hormone lutein hampir ditekan akibat efek penghambatan estrogen dan progesterone dari plasenta Sekresi kortikosteroid

Kecepatan sekresi glukokortikoid korteks adrenal meningkat secara sedang selama kehamilan Kemungkinan membantu mobilisasi asam-asam amino dari jaringan ibu ( dipakai dan disintesis oleh fetus Sekresi aldosteron meningkat dua kali lipat, mencapai puncaknya pada akhir kehamilan Keadaan ini bersama dengan kerja estrogen ( menyebabkan kecenderungan wanita hamil normal untuk mereabsorpsi kelebihan natrium dari tubulus ginjal ( retensi cairan ( hipertensi Sekresi kelenjar tiroid

Kelenjar tiroid membesar sampai 50 persen selama kehamilan Meningkatkan produksi tiroksin sesuai dengan pembesaran tersebut Peningkatan pembentukan tiroksin paling sedikit disebabkan oleh efek tirotropik hCG, juga oleh sejumlah kecil hormone perangsang tiroid khusus, human chorionic tyrotropin yang disekresi oleh plasenta Sekresi kelenjar paratiroid Kalenjar paratiroid biasanya membesar selama kehamilan

Khususnya pada ibu yang mengalami defisiensi kalsium dalam makanannya

Pembesaran kelenjar menyebabkan absorpsi kalsium dari tulang ibu ( mempertahankan konsestrasi ion kalsium normal dalam cairan ekstraseluler ibu ketika janin mengambil kalsium untuk osifikasi tulang-tulangnya sendiri

Sekresi hormone paratiroid lebih intensif selama laktasi.

Sekresi Relaksin oleh ovarium dan plasenta

Hormone relaksin : suatu zat tambahan di samping estrogen dan progesterone Disekresikan oleh korpus luteum ovarium dan plasenta Sekresi oleh korpus luteum ditingkatkan oleh hCG pada saat yang sama dengan disekresikannya estrogen dan progesterone oleh korpus luteum Relaksin merupakan polipeptida dengan berat molekul sekitar 9000 Bila disuntikkan ( menyebabkan relaksasi ligamentum-ligamentum dari simfisis pubis tikus dan marmot yang sedang birahi Efek ini sangat sedikit bahkan tidak ada pada wanita hamil, sebaliknya peran ini terutama diperankan oleh estrogen ( menyebabkan relaksasi ligamentum pelvikum Relaksin melunakkan serviks wanita pada saat persalinanRESPON TUBUH IBU terhadap KEHAMILANUTERUS

Uterus akan membesar pada bulan-bulan pertama di bawah pengaruh estrogen dan progesteron yang kadarnya meningkat.

Pembesaran uterus pada dasarnya disebabkan oleh hipertrofi otot polos uterus, disamping itu, serabut-serabut kolagen yang ada pun menjadi higroskopik akibat meningkatnya kadar estrogen sehingga uterus dapat mengikuti pertumbuhan janin.

Pada minggu-minggu pertama isthmus uteri mengadakan hipertrofi seperti corpus uteri. Hipertrofi isthmus pada trimester pertama membuat isthmus menjadi panjang dan lebih lunak. Hal ini dikenal dalam obstetri sebagai tanda Hegar.

Bila pertumbuhan janin normal maka tinggi fundus uteri pada kehamilan 28 minggu sekurangnya 25 cm, pada kehamilan 32 minggu sekurangnya 27 cm, dan pada kehamilan 36 minggu 30 cm. Pada kehamilan 40 minggu fundus uteri turun kembali dan terletak kira-kira 3 jari di bawah prossesus xiphoideus. Hal ini disebabkan oleh kepala janin yang pada primigravida turun dan masuk ke dalam rongga panggul.

CERVIX UTERI Cervix uteri pada kehamilan juga mengalami perubahan karena hormon estrogen. Jika corpus uteri mengandung lebih banyak jaringan otot, maka cervix lebih banyak mengandung jaringan ikat, hanya 10% yang terdiri dari jaringan otot. Jaringan ikat pada cervix ini banyak mengandung kolagen. Akibat kadar estrogen meningkat, dan dengan adanya hipervaskularisasi maka konsistensi cervix menjadi lunak. Kelenjar-kelenjar di cervix akan berfungsi lebih dan akan mengeluarkan sekresi lebih banyak. Kadang-kadang wanita yang sedang hamil mengeluh mengeluarkan cairan per vaginam lebih banyak. Keadaan ini sampai batas tertentu masih merupakan keadaan yang fisiologik.VAGINA dan VULVA Vagina dan vulva juga mengalami perubahan akibat hormon estrogen.

Adanya hipervaskularisasi mengakibatkan vagina dan vulva tampak lebih merah, agak kebiru-biruan (livide). Tanda ini disebut tanda Chadwick.

Pembuluh-pembuluh darah alat genitalia interna akan membesar. Hal ini terjadi karena oksigenasi dan nutrisi pada alat-alat genitalia tersebut meningkat.

OVARIUM Pada permulaan kehamilan masih terdapat corpus luteum graviditatis (berdiameter kira-kira 3 cm) sampai terbentuknya plasenta pada kira-kira kehamilan 16 minggu. Kemudian ia mengecil setelah plasenta terbentuk. Corpus luteum ini mengeluarkan hormon estrogen dan progesteron. Lambat laun, fungsi ini diambil alih oleh plasenta.

Pada awal ovulasi ditemukan hormon relaxin (suatu immunoreactive inhibin) dalam sirkulasi maternal. Diperkirakan corpus luteum adalah tempat sintesis dari relaxin pada awal kehamilan. Kadar relaxin di sirkulasi maternal dapat ditentukan dan meningkat pada trimester pertama. Relaxin mempunyai pengaruh menenangkan hingga pertumbuhan janin menjadi baik hingga aterm.

MAMMA Mamma akan membesar dan tegang akibat hormon somatomammotropin, estrogen dan progesteron, akan tetapi belum mengeluarkan air susu.

Estrogen menimbulkan hipertrofi sistem saluran, sedangkan progesteron menambah sel-sel asinus pada mamma. Somatomammotropin mempengaruhi pertumbuhan sel-sel asinus pula dan menimbulkan perubahan dalam sel-sel, sehingga terjadi pembuatan kasein, laktalbumin dan laktoglobulin. Dengan demikian, mamma dipersiapkan untuk laktasi.

Selain itu, di bawah pengaruh progesteron dan somatomammotropin, terbentuk lemak di sekitar kelompok-kelompok alveolus, sehingga mamma menjadi lebih besar. Papilla mamma akan membesar, lebih tegak, dan tampak lebih hitam, seperti seluruh areola mamma karena hiperpigmentasi.

Pada kehamilan 12 minggu ke atas, dari putting susu dapat keluar cairan berwarna putih agak jernih, disebut colostrum. Colostrum ini berasal dari kelenjar-kelenjar asinus yang mulai bersekresi. Sesudah partus, colostrum ini agak kental dan warnanya agak kuning. Meskipun colostrum telah dapat dikeluarkan, pengeluaran air susu belum berjalan oleh karena prolaktin ini ditekan oleh PIH ( Prolactine Inhibiting Hormone). Post partum (dengan dilahirkannya plasenta), pengaruh estrogen, progesteron dan somatomammotropin terhadap hipotalamus hilang, sehingga prolaktin dapat dikeluarkan dan laktasi terjadi

PENAMBAHAN BERAT BADAN Rata-rata sekitar 24 pon Sebagian besar penambahan terjadi selama kedua trimester terakhir Dari kenaikan BB ini, sekitar 7 pon adalah fetus, 4 pon cairan amnion, plasenta dan selaput amnion, 2 pon uterus, 2 pon payudara, 9 pon pada wanita itu sendiri. 6 pon dari cairan ini adalah cairan tambahan yang berada dalam darah dan cairan ekstraseluler, 3 pon kumpulan lemak Cairan tambahan disekresikan ke dalam urin selama beberapa hari pertama setelah kelahiran, yaitu setelah menghilangnya hormone plasenta yang menahan cairan Penambahan nafsu makan. Sebagian disebabkan oleh pemindahan bahan-bahan makanan dari darah ibu ke fetus dan sebagian besar karena faktor hormonal Tanpa perawatan antenatal yang baik, penambahan BB ibu dapat mencapai 75 ponMETABOLISM SELAMA KEHAMILAN Sebagai akibat peningkatan sekresi berbagai hormone selama kehamilan, termasuk tiroksin, hormone korteks adrenal dan hormone-hormon kelamin Kecepatan metabolisme basal meningkat 15 persen selama pertengahan akhir kehamilan ( wanita hamil sering merasa kepanasan, juga karena beban ekstra yang dipikulnya, energy dalam jumlah lebih banyak dari normal harus dipergunakan untuk aktivitas otot.NUTRISI SELAMA KEHAMILAN Pertumbuhan fetus terbesar terjadi selama trimester terakhir kehamilan

Berat fetus hampir dua kali lipat selama 2 bulan terakhir kehamilan

Dari makanan, ibu tidak mengabsorpsi cukup protein, kalsium, fosfat, dan besi dari saluran pencernaan selama bulan-bulan terakhir kehamilan untuk mensuplai fetus

Untuk mengantisipasi keperluan tambahan menjelang akhir kehamilan, tubuh ibu sudah menyimpan zat-zat ini, beberapa dalam plasenta, paling banyak dalam tempat penyimpanan normal dari ibu sendiri

Apabila asupan kurang ( defisiensi

Defisiensi biasa terjadi pada kalsium, fosfat, besi dan vitamin

Vitamin D penting karena penyerapan dari saluran pencernaan buruk

Sesaat sebelum bayi lahir, vitamin K sering ditambahkan pada diet ibu ( bayi mempunyai protrombin yang cukup untuk mencegah perdarahan, terutama perdarahan otak Nutrisi selama kehamilan akan dibahas tersendiri pada pembahasan berikutnya.PERUBAHAN SISTEM SIRKULASIAliran darah melalui plasenta dan curah jantung selama kehamilan

Sekitar 625 mililiter darah mengalir melalui sirkulasi ibu dari plasenta setiap menitnya selama fase-fase akhir kehamilan Peningkatan umum metabolism ( meningkatkan curah jantung ibu 30-40 persen di atas normal pada minggu ke-27 kehamilan, tetapi selanjutnya karena sebab yang tidak dapat dijelaskan, curah jantung turun sampai hanya sedikit di atas normal pada 8 minggu terakhir kehamilan, walaupun aliran darah uterus tinggi Volum darah

Volum darah ibu sesaat sebelum hamil aterm kira-kira 30 persen di atas normal Peningkatan terutama selama pertengahan akhir kehamilan Penyebab peningkatan : factor hormonal, karena aldosteron dan estrogen sama-sama meningkat menyebabkan retensi cairan oleh ginjal Sumsum tulang menjadi sangat aktif( menghasilkan sel-sel darah merah tambahan serta kelebihan volum cairan ( pada saat kelahiran bayi, ibu memiliki kelebihan darah 1-2 liter dalam sirkulasinya( kira-kira seperempat dari jumlah ini akan hilang secara normal sewaktu melahirkan bayi ( menjadi factor pengaman bagi ibuPERNAPASAN Peningkatan metabolisme basal, penambahan besar tubuh ( jumlah total oksigen yang dipakai ibu sesaat sebelum kelahiran 20 peresn di atas normal dan terbentuk jumlah karbondioksida yang sebanding

Efek ini menyebabkan ventilasi semenit ibu meningkat

Kadar progesterone tinggi ( meningkatkan sensitivitas pusat pernapasan terhadap karbondioksida

Hasil akhir : peningkatan ventilasi semenit 50 persen dan penurunan PCO2 arteri sampai beberapa millimeter air raksa di bawah nilai normal

Secara bersamaan, uterus yang membesar ( menekan isi abdomen ke atas ( mendorong diafragma ke atas ( total pergerakan diafragma berkurang ( frekuensi pernapasan meningkat

FUNGSI SYSTEM URINARIUS Kecepatan pembentukan urin meningkat karena peningkatan asupan cairan dan beban produk-produk ekskresi Kemampuan reabsorpsi natrium, klorida dan air oleh tubulus ginjal meningkat 50 persen akibat peningkatan produksi hormone steroid oleh plasenta dan korteks edrenal Laju filtrasi glomerulus meningkat 50 persen ( meningkatkan kecepatan hilangnya air dan elektrolit dalam urinTRACTUS DIGESTIVUS Pada bulan-bulan pertama kehamilan terdapat perasaan mual (nausea). Ini akibat dari kadar estrogen yang meningkat.

Tonus otot-otot tractus digestivus menurun, sehingga motilitas seluruh tractus digestivus juga berkurang. Makanan akan lebih lama berada di dalam lambung dan apa yang telah dicernakan lebih lama berada dalam usus-usus. Hal ini mungkin baik untuk resorpsi, akan tetapi menimbulkan pula obstipasi yang memang merupakan salah satu keluhan utama wanita hamil.

Tidak jarang dijumpai pada bulan-bulan pertama kehamilan terdapat gejala muntah (emesis), biasanya terjadi pada pagi hari ( morning sickness). Emesis bila terlampau sering dan terlalu banyak dikeluarkan disebut hiperemesis gravidarum, yang merupakan keadaan patologik.KULIT Terdapat deposit pigmen dan hiperpigmentasi alat-alat tertentu. Pigmentasi ini disebabkan oleh pengaruh melanophore stimulating hormone (MSH) yang meningkat. MSH ini dalah suatu hormon yang juga dikeluarkan oleh lobus anterior hipofisis. Kadang-kadang terdapat deposit pigmen pada dahi, pipi dan hidung, dikenal sebagai kloasma gravidarum. Di daerah leher sering terdapat hiperpigmentasi yang sama, juga di areola mamma. Linea alba pada kehamilan juga menjadi hitam, dikenal sebagai linea grisea. Tidak jarang dijumpai kulit perut seolah-olah retak-retak, warnanya berubah agak hiperemik dan kebiru-biruan, disebut striae livide.TANDA dan GEJALA KEHAMILANGejala dan tanda kehamilan diklasifikasikan menjadi tiga kelompok :

a. Bukti-bukti presumtif kehamilan

b. Tanda-tanda kemungkinan kehamilan

c. Tanda-tanda positif kehamilan

BUKTI-BUKTI PRESUMTIF KEHAMILAN

Bukti presumtif kehamilan umumnya didasarkan pada gejala-gejala subyektif berupa :

1. Mual dengan atau tanpa muntah

2. Gangguan berkemih

3. Fatigue

4. Persepsi adanya gerakan janin

Yang termasuk tanda persumtif adalah :

1. Terhentinya menstruasi

2. Perubahan pada payudara

3. Perubahan warna mukosa vagina

4. Meningkatnya pigmenatsi kulit dan timbulnya striae abdomen

5. Apakah wanita yang bersangkutan merasa dirinya hamil?

Gejala Kehamilan

Mual dengan atau tanpa muntah

Paling sering terjadi pada siang atau sore hari atau bahkan sepanjang hari. Nausea lebih sering terjadi pada saat perut kosong sehingga biasanya lebih parah di pagi hari. Penyebab pasti belum diketahui, namun diperkirakan terjadi karena perubahan hormone selama kehamilan, kadar gula darah yang rendah (mungkin disebabkan oleh tidak makan sehinnga mengakibatkan siklus yang tidak berujung pangkal), lambung yang terlalu penuh, peristaltic yang lambat dan factor-faktor emosi lain. Jumlah puncak nausea da muntah pada wanita hamil adalah pada usia kandungan 11 minggu dengan awitan rata-rata antara 5 hingga 6 minggu.

Gangguan berkemih

Penigkatan frekuensi berkemih pada kehamilan sering terjadi pada dua kesempatan yang berbeda selama periode antepartum. Selama trimester pertama terjadi akibat peningkatan berat pada fundus uterus sehingga membuat ismus menjadi lunak (tanda hegar), menyebabkan antefleksi pada uterus yang membesar sehingga menimbulkan tekanan langsung pada kandung kemih. Tekanan ini akan berkurang seiring uterus terus membesar dan keluar dari rongga panggul sehigga menjadi salah satu organ abdomen. Frekuensi berkemih pada trimester ketiga paling sering dialami oleh wanita primigravida setelah lightening terjadi. Efek lightening adalah bagian presentasi akan menurun masuk ke dalam panggul dan menimbulkan tekanan langsung pada kandung kemih. Tekanan ini menyebabkan wanita merasa perlu berkemih.

Fatigue

Keletihan dialami pada trimester pertama, namun alasannya belum diketahui pasti. Di duga hali ini terjadi akibat penurunan drastic laju metabolism dasar pada awal kehamilan. Dugaan lainnya adalah hal ini terjadi karena peningkatan progesterone yang memiliki efek tidur. Keletihan ini biasanya akan menghilang pada trimester pertama.

Persepsi Gerakan Janin

Pada usia kehamilan antara 16 dan 20 minggu (sejak hari pertama menstruasi terakhir), wanita hamil mulai menyadari adanya gerakan berdenyut ringan di perutnya, dan intensitas gerakan semakin meningkat secara bertahap. Sensasi ini disebabkan oleh gerakan janin, dan hari ketika gerakan tersebut disadari oleh wanita hamil disebut sebagai quickening atau munculnya persepsi kehidupan.

Tanda KehamilanTerhentinya menstruasi

Lamanya siklus ovarium pada wanita bervariasi, dengan demikian baru setelah 10 hari atau lebih dari waktu awitan perkiraan menstruasi, berhentinya menstruasi dapat dijadikan indicator kehamilan yang handal. Apabila menstruasi berikutnya tidak datang, probabilitas kehamilan jauh lebih besar. Terhentinya menstruasi dapat disebabkan oleh sejumlah keadaan selain kehamilan diantaranya:

Penyebab tersering terlambatnya awitan perkiraan periode menstruasi berkutnya (selain kehamilan) adalah anovulasi. Anovulasi dapat merupakan konsekuensi sejumlah factor yang mencakup sakit berat dan kelainan fisiologis akibat gangguan emosi, termasuk kecemasan akan kehamilan.

Menetapnya fungsi korpus luteum. Kemungkinan disebabkan oleh kehamilan.

Perubahan pada mucus serviks

Apabila mucus serviks diaspirasi, disebarkan di atas kaca obyek, dibiarkan kering selama beberapa menit, dan diperiksa dibawah mikroskop, dapat terlihat pola khas yang bergantung pada tahap siklus ovarium dan ada tidaknya kehamilan, tepatnya, bergantung pada sekresi progesterone dalam jumlah besar.

Dari sekitar hari ke-7 sampai sekitar hari ke-18 siklus menstruasi, mucus serviks yang mengering memperlihatkan pola daun pakis . Hal ini kadang disebut proses arborisasi atau pola daun palem.

Setelah hari ke-21 pola daun pakis tidak terbentuk, tetapi terlihat pola yang cukup berbeda dengan gambaran seperti sel atau manik-manik. Pola ini juga biasanya ditemukan pada kehamilan.

Apabila dijumpai mucus encer dalam jumlah besar dan apabila terbentuk pola daun pakis saat pengeringan, kecil kemungkinan ada kehamilan, dan wanita yang bersangkutan hampir pasti akan mengalami perdarahan uterus setelah pengobatan dan penghentian progestin.

Apabila mucus serviks yang ada relative sedikit dan terbentuk pola yang sangat selular, ia mungkin hamil mungkin pula tidak.

Konsentrasi natrium klorida, dan kemudian ada tidaknya pola daun pakis, ditentukan oleh respon serviks terhadap kerja hormone.

Perubahan pada payudara

Pada primipara nampak perubahan yang cukup khas, sedangkan pada multipara, yang payudaranya mungkin masih mengandung sejumlah kecil zat susu atau kolostrum selama beberapa bulan atau bahkan beberapa tahun setelah kelahiran anak terakhir mereka, perubahan ini kurang mencolok, terutam apabila mereka menyusui.

Perubahan warna mukosa vagina

Selama kehamilan, mukosa vagina biasanya tampak gelap kebiruan atau merah keunguan dan megalami kongesti yang disebut tanda Chadwick.

Meningkatnya pigmentasi kulit dan munculnya striae abdomen

BUKTI KEMUNGKINAN KEHAMILANTanda-tanda kemungkinan kahamilan:

1. Pembesaran abdomen

2. Perubahan bentuk, ukuran dan konsis tensi uterus

3. Perubahan anatomis pada serviks

4. Kontraksi Braxton hicks

5. Ballotment

6. Kontur fisik janin

7. Adanya gonadotropin korionik di urin atau serum

Pembesaran abdomenPada usia 12 minggu, uterus teraba di dinding abdomen sebagai sebuah penonjolan tepat diatas simphisis; stelahh itu uterus membesar secara bertahap sampai akhir kehamilan. Pembesaran abdomen pada wanita subur merupakan isyarat kehamilan. Pada wanita nullipara pembesaran abdomennya berbeda dengan wanita yang sudah multipara karena tonus abdomen wanita yang multipara lebih kendor daipada yang nulipara.Perubahan ukuran, bentuk dan konsistensi uterusPada minggu-minggu pertama kehamilan, ukuran uterus meningkat terbatas pada diameter anteroposterior, tetapi pada masa gestasi selanjutnya, korpus hampir membulat; minggu ke 12 rata-rata 8 cm. Pada pemeriksaan bimanual, korpus kadang-kadang sangat lunak. Namun tanda ini bukan tanda diagnostic kehamilan, karena keadaan ini kadang-kadang dijumpai pada saat dindign uterus pada wanita tidak hamil mengalami pelunakan yang berlebihan oleh kausa selain kehamilan.

Perubahan pada serviksPada minggu ke-6 sampai ke-8 serviks biasanya sudah cukup lunak, menyerupai mulut bibir pada primagravida. Namun keadaan lain dapat mingmbulkan seviks melunak adalah penggunaan kontasepsi yang mengandung estrogen dan progestin.

Kontraksi Braxton hicksSelama kehamilan unterus mengalami kontraksi yang biasanya dapat diraba tetapi tidak nyeri dengan interval yang irregular sejak awal kehamilan. Kontraksi ini yang disebut sebagai kontraksi Braxton hicks, dapat mengalami peningkatan frekuensi dan amplitude jika di masase. Namun, kontrkasi ini bukan merupakan tanda positif kehamilan karena kontraksi serupa dapat dijumpai pada uterus wanita yang hematometra atau myoma submukosa bertangkai.

Ballotment

Sekitar pertengahan kehamilan volume janin lebih kecil dibandingkan volume cairan amnion,akibatnya tekanan mendadak pada uterus dapat menyebabkan janin tenggelam dalam cairan amnion dan kemudian memantul ke posisinya semula. Benturan yang dtimbulkan dapat dirasakan oleh jari-jari tangan penderita.

Kontur fisik janin

Kontur fisik dalam janin pada paruh ke dua kehamilan dapat dipalpasi melalui dinding abdomen ibu, dan semakin mendekati masa ini submucosa memiliki ukuran kontur janin makin jelas. Pada mioma subserosa memiliki tanda yang sama seperti ini karena bentuk yagn menyerupai kepala janin.

Deteksi gonadotropin korionik (hCG)

Adanya hCG dalam plasma ibu dan ekskresinya di urin merupakan dasar bagi uji endokrin untuk kehamilan. Gonadotropin korionik juga penting untuk pengenalan kehamilan ibu karena hormone ini bekerja menyelamatkan korpus luteum , tempat pembentukan utama progesterone selama 6 minggu pertama kehamilan. Hormone ini mencegah involusi korpus luteum. Hormone ini juga merupakan suatu zat mirip LH.

TANDA POSITIF KEHAMILAN

Tiga tanda positif kehamilan adalah :

1. Identifikasi kerja jantung janin yang terpisah dan tersendiri dari kerja jantung wanita hamil

2. Persepsi gerakan janin aktif oleh pemeriksa

3. Pengenalan mudigah dan janin setiap saat selama kehamilan dengan teknik sonografik atau pengenalan janin yang lebih tua secara radiografis pada paruh kedua kehamilan

Kerja jantung janin

Kontraksi jantung janin dapat diidentifikasi dengan auskultasi menggunakan fetoskop khusus, USG dengan prinsip doppler, dan sonografi. Denyut jantung janin dapat dideteksi dengan auskultasi mengunakan stetoskop rata-rata pada usia kehamilan 17 minggu; pada usia kehamilan 19 minggu, denyut jantung janin dapat dideteksi pada hampir semua wanita hamil yang tidak kegemukan. Denyut jantung ini berkisar antara 120 sampai 160 dpm dan terdengar sebagai bunyi ganda mirip detak jam di bawah bantal.

Ekokardiografi dapat digunakan untuk mendeteksi kerja jantung janin sampai sedini 48 hari setelah hari pertama menstruasi normal terakhir.

Sonografi real-time dengan alat pelacak yang dimasukkan ke vagina dapat mendeteksi kerja jantung janin sedini 5 minggu setelah amenore.

Persepsi gerakan janin

Gerakan janin dapat terdeteksi oleh pemeriksa setelah usia kehamilan sekitar 20 minggu. Gerakan janin memperlihatkan intensitas yang bervariasi dari getaran halus pada awal kehamilan sampai gerakan nyata pada periode selanjutnya.

Deteksi kehamilan secara ultrasonografik

Dengan sonografi abdomen, kantung gestasi dapat dilihat hanya setelah usia kehamilan 4 sampai 5 minggu sejak menstruasi terakhir. Pada hari ke-35 semua kantung gestasi normal seyogyanya sudah terlihat, dan setelah 6 minggu, denyut jantung seharusnya sudah terdeteksi (American College of Obstetricians and Gynecologists, 1995).

GEJALA DAN TANDA LAIN KEHAMILAN yaitu: Ptialisme (Salivasi Berlebihan)

Ptialisme dapat disebabkan oleh peningkatan keasaman di dalam mulut atau peningkatan asupan zat pati, yang menstimulasi kerja saliva pada wanita yang rentan mengalami sekresi berlebihan.

Nyeri punggung bagian atas (nonpatologis)

Terjadi selama trimester pertama akibat peningakatan ukuran payudara, yang membuat payudara menjadi berat. Pembesaran dapat mengakibatkan tarika otot jika payudara tidak disokong adekuat.

Leukorea

Ialah sekresi vagina dalam jumlah besar, dengan konsistensi kental atau cair, yang dimulai pada trimester pertama. Sekresi ini bersifat asam akibat pengubahan sejumlah besar glikogen pada sel epitel vagina menjadi asam laktat oleh basil Doderleine. Meski ini berfungsi melindungi ibu dan janin dari kemungkinan infeksi yang mengancam, tetapi basil merupakan medium yang dapat mempercepat pertumbuhan organism yang bertanggung jawab terhadap terjadinya vaginitis. Produktivitas kelenjar serviks dalam menyekresi sejumlah besar lendir pada saat ini untuk membentuk sumbat lendir serviks ternyata juga mengakibatkan leukorea.

Peningkatan frekuensi berkemih ( nonpatologis)

Penigkatan frekuensi berkemih pada kehamilan sering terjadi pada dua kesempatan yang berbeda selama periode antepartum. Selama trimester pertama terjadi akibat peningkatan berat pada fundus uterus sehingga membuat ismus menjadi lunak (tanda hegar), menyebabkan antefleksi pada uterus yang membesar sehingga menimbulkan tekanan langsung pada kandung kemih. Tekanan ini akan berkurang seiring uterus terus membesar dan keluar dari rongga panggul sehigga menjadi salah satu organ panggul. Frekuensi berkemih pada trimester ketiga paling sering dialami oleh wanita primigravida setelah lightening terjadi. Efek lighteng adalah bagian presentasi akan menurun masuk ke dalam panggul dan menimbulkan tekanan langsung pada kandung kemih. Tekanan ini menyebabkan wanita merasa perlu berkemih.

Nyeri ulu hati

Hal ini terjadi menjelang akhir trimester kedua dan bertahan hingga trimester ketiga. Hal ini terjadi karena regurgitasi atau refluks isi lambung yang asam menuju esophagus bagian bawah akibat peristaltic balikan. Keasaman menyebabkan materi tersebut membakar tenggorok dan terasa tidak enak. Penyebab nyeri ulu hati adalah sbb :

1. Relaksasi sfingter cardia pada lambung akibat pengaruh yang ditimbulkan peningkatan jumlah progesterone.

2. Penurunan motilitas GI yang terjadi akibat relaksasi otot halus yang kemungkinan disebakan peningkatan jumlah progesterone dan tekanan uterus

3. Tidak ada ruang fungsional untuk lambung akibat perubahan tempat dan penekanan oleh uterus yang membesar.

Konstipasi

Diduga terjadi akibat penurunan peristaltis yang disebabkan relaksasi otot polos pada usus besar ketika terjadi peningkatan jumlah progesterone. Pergeseran dan tekanan pada usus akibat pembesaran uterus atau bagian presentasi juga dapat menurunkan motilitas pada saluran GI sehingga menyebabkan konstipasi.

Kram tungkai

Diperkirakan disebabkan oleh gangguan asupan kalsium ataupun asupan kalsium yang tidak adekuat atau ketidakseimbangan rasio kalsium dan fosfor dalam tubuh. Dugan lainnya adalah bahwa uterus yang membesar memberi tekanan baik pada pembuluh darah panggul, sehingga mengganggu sirkulasi, ataupun pada saraf, sementara saraf ini melewati foramen obturator dalam perjalanan menuju ekstremitas bagian awah.

Edema dependen

Edema pada kaki timbul akibat gangguan sirkulasi vena dan peningkatan tekanan vena pada ekstremitas bagian bawah. Gangguan sirkulasi ini di sebabkan oleh tekanan uterus yang membesar pada vena-vena panggul saat wanita tersebut duduk atau berdiri dan pada vena kava inferior saat ia berdiri terlentang.

DIAGNOSIS KEHAMILANDalam mendiagnosis pasien apakah pasien tersebut sedang hamil atau tidak dapat dilakukan dengan berbagai cara, seperti anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

ANAMNESIS

Pada anamnesis untuk memastikan pasien sedang hamil, kita dapat menanyakan beberapa pertanyaan berdasarkan dari gejala dan tanda yang biasa ditemukan pada wanita yang sedang hamil. Adapun gejala dan tanda yang biasa ditemukan pada wanita hamil sbb:

Amenorea (tidak dapat haid). Penting diketahui tanggal hari pertama haid terakhir, supaya dapat ditentukan tuanya kehamilan dan dapat diperkirakan hari persalinan.

Nausea dan emesis. Terjadi umumnya pada bulan-bulan pertama kehamilan, disertai kadang-kadang oleh emesis. Biasanya terjadi di pagi hari, karena itu biasanya disebut morning sickness. Dalam batas tertentu keadaan ini masih fisiologik dikarenakan kadar estrogen yang meningkat.

Mengidam

Pingsan. Biasanya pada bulan-bulan pertama kehamilan, hilang setelah minggu ke-16.

Sering kencing. Terjadi karena kandung kencing pada bulan-bulan pertama tertekan oleh uterus yang mulai membesar. Pada triwulan kedua umumnya keluhan ini hilang oleh karena uterus yang membesar keluar dari rongga panggul. Pada akhir triwulan gejala bias timbul karena janin mulai masuk ke ruang rongga panggul dan menekan kembali kandung kemih.

Obstipasi. Terjadi karena tonus otot menurun yang disebabkan oleh pengaruh hormone steroid.

PEMERIKSAAN FISIK Mamma menjadi tegang dan membesar. Disebabkan oleh pengaruh estrogen dan progesterone yang merangsang duktuli dan alveoli di mamma.

Pigmentasi kulit. Terjadi pada kehamilan 12 minggu ke atas. Pada pipi, hidung, dan dahi kadang-kadang tampak deposit pigmen yang berlebihan, dikenal sebagai kloasma gravidarum. Areola mammae juga menjadi lebih hitam karena didapatkan deposit pigmen yang berlebih. Daerah leher menjadi lebih hitam. Demikian pula linea alba di garis tengah abdomen menjadi lebih hitam. Ini terjadi karena pengaruh dari hormone kortiko-steroid plasenta yang merangsang melanofor dan kulit.

Epulis adalah suatu hipertrofi papilla ginggivae. Sering pada triwulan pertama.

Varises. Sering dijumpai pada triwulan terakhir. Ditemukan pada daerah genitalia eksterna, fossa poplitea, kaki dan betis.

Gerakan janin kadang-kadang pada kehamilan 20 minggu dapat diraba secara objektif oleh pemeriksa, balotemen dalam uterus dapat diraba pada kehamilan lebih tua.

Dengan stetoskop Laennec bunyi jantung janin baru dapat didengar pada kehamilan 18-20 minggu. Pula dapat didengar bising dari uterus yang sinkron dengan nadi ibu karena pembuluh-pmbuluh darah uterus membesar.

Pada kehamilan muda bisa pula ditemukan:

Tanda Hegar

Tanda Chadwick

Tanda Piscaseck. Uterus membesar ke salah satu jurusan hingga menonjol jelas ke jurusan pembesaran tersebut.

Tanda Braxton-Hicks.

Suhu basal yang sesudah ovulasi tetap tinggi terus antara 37,2C-37,8C adalah salah satu tanda akan adanya kehamilan. Gejala ini sering dipakai dalam pemeriksaan kemandulan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Reaksi imunologik. Untuk mengetahui ada atau tidak adanya hormone human chorionic gonadotropin dalam air kencing.

Bila dilakukan pemeriksaan dengan sinar roentgen kerangka fetus mulai dapat dilihat.

Dengan alat fetal electro cardiograph denyut jantung janin dapat dicatat pada kehamilan 12 minggu.

Dengan ultrasonografi (scanning) dapat diketahui ukuran kantong janin, panjangnya janin dan diameter biparietalis hingga dapat diperkirakan tuanya kehamilan, dan selanjutnya dapat dipakai unutk menilai pertumbuhan janin.

ANTENATAL CARETUJUAN

Tujuan utama antenatal care adalah untuk menjaga ibu dan bayi tetap sehat sampai akhir kehamilan. Antenatal care bertujuan untuk menilai permasalahan-permasalahan yang mungkin terjadi pada ibu dan bayi selama masa kehamilan dan mengatasi masalah yang ditemukan tersebut. Modalitas dalam melakukan antenatal care meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

POLA ANTENATAL CARE YANG DIANJURKAN

Pola tradisional kunjungan antenatal care telah disepakati sejak awal abad ke-20 yaitu setiap bulan sampai umur kehamilan 28 minggu, kemudian setiap minggu sekali sampai umur kehamilan 36 minggu, dan setiap minggu sampai melahirkan. Melalui pola ini, pasien akan mengunjungi dokter sekitar 12-14 kali per kehamilan dan ini sudah lebih dari cukup untuk mendeteksi komplikasi mayor yang mungkin terjadi selama kehmilan seperti hipertensi dan fetal growth restriction.

ANAMNESIS

Dari anamnesis yang perlu digali adalah riwayat diet, merokok, konsumsi alkohol, dan obat-obatan yang dikonsumsi terutama pada trimester pertama kehamilan. Selain itu perlu juga digali dalam anamnesis mengenai hal-hal yang lebih detail guna mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat menempatkan pasien dalam resiko yang lebih tinggi untuk mengalami kematian perinatal. Hal-hal yang perlu digali dalam anamnesis adalah :

1. Faktor epidemiologis

Kehamilan saat usia remaja beresiko untuk mengalami komplikasi berupa hipertensi dan intrauterine growth restriction (IUGR).

Kehamilan saat usia yang terlalu tua (>35) beresiko tinggi untuk mengalami fetal chromosomal abnormality, mortalitas perinatal, dan intervensi obstetri saat melahirkan.

2. Riwayat obstetri terdahulu

Riwayat keguguran dan kematian neonatal terdahulu

Riwayat kelainan fetus terdahulu

Riwayat melahirkan bayi prematur dan riwayat operasi cesar

Komplikasi kehamilan seperti pre-eklamsia, IUGR, perdarahan postpartum.

3. Riwayat kesehatan ibu

Penyakit jantung, diabetes, penyakit tiroid, kelainan ginjal, penyakit tromboemboli, hipertensi, dan epilepsi.

PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan fisik secara umum guna menilai kesehatan ibu, dan pemeriksaan fisik khusus pada abdomen ibu guna menilai keadaan fetus di dalamnya. Hal-hal yang terutama perlu dinilai pada pemeriksaan fisik secara umum pada ibu adalah murmur pada jantung, hipertensi, adanya varicose veins, keadaan gunjal, dan massa pada pelvis. Pemeriksaan khusus pada abdomen meliputi :

1. Inspeksi

Derajat distensi perut, perut yang terlalu distensi dapat dicurigai adanya kelainan berupa diabetes pada ibu, sedangkan bila terlalu kecil dapat mengarahkan ke keadaan IUGR.

Eversi umbilikus, adanya eversi pada umbilikus dapat mengarahkan pada bayi kembar atau polyhidroamnion.

Pergerakan fetus

Perubahan linea alba menjadi linea nigra

2. Palpasi

Fundus. Penentuan posisi fundus uterus pada kehamilan dilakukan dengan mempalpasi abdomen dengan menggunankan sisi ulnar dari tangan kiri mulai dari prosesus xiphoideus sternum kemudian turun ke bawah sampai teraba fundus uteri. Symphisis fundal heigh (SFH). Pemeriksaan ini dilakukan yaitu dengan cara mengukur jarak antara fundus uteri sampai ke bagian atas simfisis pubis dengan menggunakan meteran. Hasil pengukuran ini dinyatakan dalam sentimeter (cm). Pada trimester ketiga, hasil pengukuran ini berkorelasi langsung dengan umur kehamilan pasien dalam minggu (( 3 minggu).

Palpasi lateral. Kedua tangan diletakkan secara datar pada masing-masing sisi perut ibu kemudian secara gentle ditekan untuk merasakan bagian-bagian bayi. Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk menentukan aksi dari fetus (longitudinal, transvers, atau oblik) dan jumlah cairan amnion. Cairan amnion dikatakan normal bila bagian-bagian tubuh bayi dapat teraba dalam bantalan cairan. Bila bagian tubuh bayi sulit teraba dan terasa penuh cairan maka dicurigai keadaan polihidroamnion, sedangkan bila bagian tubuh bayi sangat mudah teraba dan terasa sedikit bantalan cairan maka dicurigai oligohidroamnion.

Presenting part. Kedua tangan digunakan untuk mempalpasi pole bawah dari uterus untuk menentukan bagian tubuh fetus mana yang berada disana. Hasil pemeriksaan ini dinyatakan dalam seberapa 1/5 kepala fetus yang dapat teraba.

Fetal health. Dilakukan dengan auskultasi denyut jantung janin dengan menggunakan stetoskop guna menilai kesehatan janin.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Berikut adalah tabel pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan selama masa kehamilan dan intepretasinya.

NUTRISI pada KEHAMILANNutritional Assesment

BMI (body mass index), adalah berat badan (kg) dibagi tinggi badan kuadrat (m2) merupakan indicator yang menunjukkan status nutrisi. Berat badan wanita hamil yang sangat berlebih dan yang sangat kurang merupakan resiko yang buruk. Wanita dengan riwayat anorexia atau bulimia sebaiknya melakukan konseling baik nutrisi maupun psikologis sebelum konsepsi.

Kebiasaan makan, seperti puasa, pica, dan penggunaan suplementasi megavitamin, dapat didiskusikan. Kelebihan penggunaan suplemen multivitamin yang mengandung vitamin A dapat dihindari. Vitamin A dapat teratogen pada manusia pada dosis lebih dari 20-50 ribu IU setiap hari.

Asupan periconceptual dari asam folat menurunkan resiko dari Neural Tube Defects (NDTs). Pelayanan Kesehatan masyarakat di United Stated merekomendasikan suplementasi dengan 0,4 mg asam folat setiap hari. Kecuali jika ada anemia pernisiosa, sebaiknya mengkonsumsi asam folat 4,0 mg setiap hari.

Rekomendasi Asupan Nutrisi

Perubahan fisiologis yang dalam menyebakan hemodilusi, mengubah rasio dari bentuk ikatan bebas nutrient, dan alterasi dalam perputaran nutrient dan hemostasis mempengaruhi kemampuan untuk menilai satus nutrisi dan keperluan selama hamil. Untuk banyak nutrient, asupan yang direkomendasikan dikalkulasikan dengan menggunakan pendekatan factorial. Kalkulasi ini melibatkan penambahan: (1) Jumlah perkiraan deposit nutrient pada ibu dan fetus dan sebuah factor untuk menutupi inefisiensi dalam pemanfaatan untuk pertumbuhan jaringan untuk (2) keperluan wanita yang tidak hamil.

A. Energi

Kebutuhan energy meningkat untuk menutupi deposit energy pada ibu dan fetus, 5200 kcal protein, 36000 kcal lemak, totalnya 41000 kcal, penambahan metabolism fetal dan maternal 36000 kcal, dan 10 % untuk konversi penambahan dietary energy untuk memetabolisme energy 8000 kcal. Total keperluan tambahan 85000 kcal atau 300 kcal per hari selama 280 hari masa gestasi.B. Asam Lemak Esensial

Asam lemak esensial poliunsaturasi harus dikonsumsi dalam diet karena manusia tidak dapat mensintesisnya. Yang termasuk dalam asam lemak esensial adalah asam linoleic dan asam linolenic, ditemukan dalam minyak biji-bijian dan rantai panjangnya, rantai panjang polyenes. Rantai panjang polyenes yang berasal dari asam linoleic termasuk asam arakidonat dan asam dihomo--linoleic. Yang termasuk asam linolenic adalah eicosapentaenoic (EPA) dan docosahexaenoic (DHA). EPA adalah precursor dari prostanoid, asam linolenic merupakan struktur asam lemak di otak, DHA dan asam linolenic dapat dikonversi menjadi asam lemak hidroksi. Kebutuhan asam lemak fetus tergantung dari status asam lemak maternal. Sumber dari asam linolenic adalah kuning telur dan daging. DHA dapat ditemukan pada daging dan lemak ikan.C. Protein

Dari permulaan kehamilan, adaptasi dalam metabolisme nitrogen maternal meningkatkan deposisi nitrogen dan protein dalam ibu dan fetus. Adaptasi ini termasuk penurunan produksi dan eksresi urea, penurunan plasma -amino nitrogen, dan perlambatan transaminasi asam amino berantai. RDA merekomendasi untuk mengkonsumsi 10 g protein dan 0,92 nitrogen selama trimester 1, 2, dan 3. 70% efisiensi dari konversi diet protein untuk protein jaringan.D. Vitamin

1. Vitamin A

Kelebihan retinol dihubungkan dengan defek kelahiran seperi abnormalitas CNS, craniofacial dan defek kardiovaskular, dan malformasi thymus. Disarankan total konsumsi sehari- hari selama kehamilan sejumlah 3000 g . Asupan -karoten yang besar tidak memiliki efek toksik.

2. Vitamin D

Pada wanita hamil dan tidak hamil, konsentrasi serum dari 25-hidroksivitamin D, sirkulasi utama pembentuk vitamin, adalah indicator yang baik untuk menilai status vitamin D. Pembentuk vitamin ini melewati plasenta dan dikonversikan ke bentuk aktif menjadi 1,25 dihidroksivitamin D, oleh neonates. Plasenta mensintesis 1,25-dihidroksivitamin D supaya level serum maternal lebih dari dua kali pada late pregnancy dan absorpsi kalsium meningkat. Sumber utama vitamin D adalah melalui sintesis dalam kulit melalui aksi sinar UV dan fortifikasi susu ( di US).

3. Vitamin B-6

Konsentrasi plasma dari piridoksal dan fosfat piridoksal turun mungkin disebabkan perubahan hormonal. Piridoksal ditransfer dengan difusi aktif ke plasenta yang mengkonversinya menjadi fosfat piridoksal.

4. Asam Folat

Rekomendasi wanita hamil untuk mengkonsumsi asam folat 200 g/hari ditambahkan 400 g/ hari RDA untuk wanita tidak hamil. Rekomendasi ini berdasarkan jumlah folat yang akan mempertahankan status normal folat selama kehamilan, termasuk peningkatan konsentrasi plasma homosistein. Untuk menurunkan resiko NTDs , wanita yang mampu hamil sebaiknya mengkonsumsi 400 g/hari dari suplementasi atau makanan fortifikasi atau keduanya. E. Mineral

1. Kalsium

Kalsium dibawa melalui plasenta oleh mekanisme transport aktif yang melibatkan calcium binding protein dan 1,25 dihidroksivitamin D. Walaupun resorpsi tulang meningkat selama kehamilan, tidak ada perubahan yang terdeteksi dalam mineral tulang antara konsepsi dan parturisi. Oleh karena kelihatannya sedikit penambahan kalsium yang dibutuhkan selama kehamilan, asupan yang direkomendasikan sama dengan wanita yang tidak hamil.

2. Besi

Ratarata penambahan besi 6mg/hari dibutuhkan untuk diabsorbsi selama kehamilan. Besi disimpan dalam fetus 300 mg, di deposit dalam plasenta 60 mg, dan digunakan untuk mensintesis penambahan eritrosit maternal 450 mg. ibu menyimpan 200 mg dalam peningkatan sel darah merah setelah parturisi. Serum besi di bawa oleh transferin ke reseptor transferin di plasenta, holotransferin undergoes endositosis, besi dikeluarkan dan apotransferin dikembalikan ke sirkulasi maternal. Absorpsi besi meningkat pada trimester ke 2 dan 3.

3. Zinc

Perkiraan penambahan zinc yang dibutuhkan sekitar 100 mg, sepadan 5-7% dari zinc tubuh ibu. Setengah dari zinc ini di depositkan dalam fetus dan seperempatnya dalam uterus. Rekomendasi asupan zinc total adalah 11 mg/hari. Zinc mempunyai peran penting dalam divisi sel, metabolism hormone, metabolism karbohidrat dan protein, dan imunokompeten.

4. Iodine

Defisiensi iodine selama kehamilan menyebabkan kretenisme dan efek yang tidak baik terhadap pertumbuhan, perkembangan dan fungsi kognitif infant. Di daerah dimana defisiensi iodine sangat berbahaya diberikan injeksi minyak iodine sebelum dipertengahan kehamilan.

PENYESUAIAN PSIKOLOGIS PADA IBU Secara umum, semua emosi yang dirasakan oleh wanita hamil cukup labil. Ia dapat memiliki reaksi yang ekstrem dan suasana hatinya kerap berubah dengan cepat. Reaksi emosional dan persepsi mengenai kehidupan juga dapat mengalami perubahan. Ia menjadi wanita sensitive dan cenderung bereaksi berlebihan. Seorang wanita hamil akan lebih terbuka terhadap dirinya sendiri dan suka berbagi pengalaman kepada orang lain.

Wanita hamil memiliki kondisi yang sangat rapuh. Mereka sangat takut akan kematian baik pada dirinya sendiri maupun pada bayinya. Mereka cemas akan hal-hal yang tidak dipahami karena mereka merasa tidak dapat mengendalikan tubuhnya dan kehidupan yang mereka jalani sedang berada dalam suatu proses yang tidak dapat berubah kembali. Hal ini membuat sebagian besar wanita menjadi tergantung dan beberapa lainnya menjadi lebih menuntut.

Selama kehamilan berlangsung, terdapat rangkaian proses psikologis khusus yang jelas, yang terkadang tampak berkaitan erat dengan perubahan biologis yang sedang terjadi.

Trimester Pertama

Sering dianggap sebagai periode penyesuaian. Penyesuaian yang dilakukan wanita adalah terhadap kenyataan bahwa ia sedang mengandung. Penerimaan terhadap kenyataan ini dan arti semua ini bagi dirinya merupakan tugas psikologis yang paling penting pada trimester pertama kehamilan.

Sebagain besar wanita merasa sedih dan ambivalen tentang kenyataan bahwa ia hamil. Kurang lebih 80% wanita merasa kecewa, penolakan, kecemasan, depresi dan sedih. Hingga kini masih diragukan bahwa seorang wanita lajang yang bahkan telah merencanakan dan menginginkan kehamilan atau telah berusaha keras untuk hamil tidak mengatakan pada dirinya sendiri sedikitnya satu kali bahwa ia sebenarnya berharap tidak hamil. Keseragaman kebutuhan ini perlu dibicarakan dengan wanita karena ia akan cenderung menyembunyikan ambivalensi atau perasaan negatifnya ini karena perasaan tersebut bertentangan dengan apa yang menurutnya semestinya ia rasakan. Jika ia tidak dibantu memahami dan menerima ambivalensi dan perasaan negative tersebut sebagai suatu hal yang normal dalam kehamilan, maka ia akan merasa sangat bersalah jika nantinya bayi yang ia kandung meninggal saat dilahirkan atau terlahir cacat atau abnormal.

Beberapa wanita, terutama mereka yang telah merencanakan kehamilan atau telah berusaha keras untuk hamil, merasa suka cita sekaligus tidak percaya bahwa dirinya telah hamil dan mencari bukti kehamilan pada setiap jengkal tubuhnya. Trimester pertama sering menjadi waktu yang sangat menyenangkan untuk melihat apakah kehamilan akan dapat berkembang dengan baik. Hal ini akan terlihat jelas terutama pada wanita yang telah beberapa kali mengalami keguguran dan bagi tenaga kerja kesehatan professional wanita yang cemas akan kemungkinan terjadi keguguran kembali atau teratoma. Para wanita ini sangat tidak sabar menunggu akhir trimester pertama sabagai suatu batu loncatan sehingga, setelah trimester ini dilewati, mereka dapat merasa santai dan percaya sepenuhnya terhadap kehamilan mereka.

Berat badan sangat bermakna bagi wanita hamil selama trimester pertama. Berat badan dapat menjadi salah satu uji realistis tentang keadaannya karena tubuhnya menjadi bukti nyata bahwa dirinya hamil. Bagi kebanyakan wanita, peningkatan berat badan dini dapat dilihat sebagai alami pertumbuhan meski buktinya tidak terlihat secara fisik.

Validisasi kehamilan dilakukan berulang-ulang saat wanita mulai memeriksa dengan cermat setiap perubahan tubuh yang merupakn bukti adanya kehamilan. Validisasi ini menjadikan temuan-temuan pada panggul, terutama yang mengarah pada kehamilan, menjadi sangat penting.

Hasrat seksual pada trimester pertama sangat bervariasi antara wanita yang satu dengan yang lain. Meski beberapa wanita mengalami peningkatan hasrat seksual, tetapi secara umum trimester pertama merupakan waktu terjadinya penurunan libido dan hal ini memerlukan komunikasi yang jujur dan terbuka terhadap pasangan masing-masing. Libido secara umum sangat dipengaruhi oleh keletihan, depresi, payudara yang membesar dan nyeri, kecemasan, kekhawatiran, dan masalah-msalah lain yang merupakan hal yang normal terjadi pada trimester pertama.

Trimester Kedua

Trimester kedua sering dikenal sebagai periode kesehatan yang baik, yakni periode ketika wanita merasa nyaman dan bebas dari segala ketidaknyamanan yang normal dialami saat hamil. Namun, trimester kedua juga merupakan fase ketika wanita menelusuri ke dalam dan paling banyak mengalami kemunduran. Trimester kedua sebenarnya terbagi atas dua fase: Pra-quickening dan pasca-quickening. Quickening menunjukkan kenyataan adanya kehidupan terpisah, yang menjadi dorongan bagi wanita dalam melaksanankan tugas psikologis utamanya pada trimester kedua, yakni mengembangkan identitas sebagai ibu bagi dirinya sendiri, yang berbeda dari ibunya.

Menjelang akhir trimester pertama dan selama porsi pra-quickening trimester kedua berlangsung, wanita tersebut akan mengalami lagi, sekaligus mengevaluasi kembali, semua aspek hubungan yang ia jalani dengan ibunya sendiri. Wanita tersebut mencermati semua perasaan ini dan menghidupkan kembali beberapa hal yang mendasar bagi dirinya. Hal lain yang terdapat dalam proses ini adalah evolusi wanita tersebut mulai dari menjadi seorang penerima kasih sayang dan perhatian (dari ibunya) kemudian menjadi pemberi kasih sayang dan perhatian (persiapan untuk menjadi seorang ibu).

Dengan timbulnya quickening, muncul sejumlah perubahan karena kehamilan telah menjadi jelas dalam pikirannya. Kontak sosialnya berubah. Ia lebih banyak bersosialisasi dengan wanita hamil atau ibu baru lainnya, dan minat serta aktivitasnya berfokus pada kehamilan, cara membesarkan anak, dan persiapan untuk menerima peran yang baru.

Quickening memudahkan wanita mengonseptualisasi bayinya sebagai individu yang terpisah dari dirinya sendiri. Kesadaran baru ini memulai perubahan dalam fokusnya dari diri sendiri kepada bayi yang ia kandung. Secara bertahap perubahan ini terlihat dari pengalaman mimpi bahwa orang lain, biasanya orang yang tidak dikenal, sedang terluka.

Sebagian besar wanita merasa lebih erotis selama trimester kedua, kurang lebih 80% wanita mengalami kemajuan yang nyata dalam hubungan seksual mereka dibanding pada trimester pertama dan sebelum hamil. Trimester kedua relative terbebas dari segala ketidaknyamanan, lubrikasi vagina semakin banyak pada masa ini, kecemasan, kekhawatiran, dan masalah-masalah yang sebelumnya menimbulkan ambivalensi pada wanita tersebut mereda, dan ia telah mengalami perubahan dari seorang menuntut kasih sayang dari ibunya menjadi orang yang mencari kasih sayang dari pasangannya, dan semua factor ini turut memengaruhi peningkatan libido dan kepuasan seksual

Trimester Ketiga

Sering disebut periode penantian dengan penuh kewaspadaan. Pada periode ini wanita mulai menyadari kehadiran bayi sebagai makhluk yang terpisah sehingga ia menjadi tidak sabar menanti kehadiran sang bayi. Ada perasaan was-was mengingat bayi dapat lahir kapanpun. Hal ini membuat berjaga-jaga sementara ia memperhatikan dan menunggu tanda dan gejala persalinan muncul.

Trimester ketiga merupakan waktu, persiapan yang aktif terlihat dalam menanti kelahiran bayi dan menjadi orang tua sementara perhatian utama wanita terfokus pada bayi yang akan segera dilahirkan. Pergerakan janin dan pembesaran uterus, keduanya, menjadi hal yang terus-menerus mengingatkan tentang keberadaan bayi. Orang-orang sekitarnya kini mulai membuat rencana untuk bayi yang nanti dinantikan dan bahkan merencanakan baby shower. Memilih nama bayi merupakan persiapan menanti kelahiran bayi. Pakaian-pakaian bayi mulai dibuat atau dibeli.

Sejumlah ketakutan muncul pada trimester ketiga. Wanita mungkin merasa cemas dengan kehidupan bayi dan kehidupan sendiri, seperti apakah nanti bayi akan lahir, abnormalitas, terkait persalinan dan pelahiran (nyeri, kehilangan kendali, hal-hal yang tidak diketahui), apakah ia akan menyadari bahwa ia akan bersalin, atau bayinya tidak mampu keluar karena perutnya sudah luar biasa besar, atau apakah organ vitalnya akan mengalami cidera akibat tendangan bayi. Ia juga merasa proses duka lain ketika ia mengantisipasi hilangnya perhatian dan hak istimewa khusus lain selama ia hamil, perpisahan antara ia dan bayinya yang tidak dapat dihindari, dan perasaan kehilangan karena uterusnya yang penuh secara tiba-tiba akan mengempis dan ruang tersebut menjadi kosong.

Wanita akan merasakan ketidaknyamanan fisik yang semakin kuat menjelang kehamilan. Ia akan merasa canggung, jelek, berantakan, dan memerlukan dukungan yang sangat besar dan konsistensi dari pasangannya. Pada pertengahan trimester ketiga, peningkatan hasrat seksual yang terjadi pada trimester sebelumnya akan menghilang karena abdomennya yang semakin besar menjadi halangan. Alternative posisi dalam berhubungan seksual dan metode alternative untuk mencapai kepuasan dapat membantu atau dapat menimbulkan perasaan bersalah jika ia merasa tidak nyaman dengan cara-cara tersebut.

OBAT DAN EFEK OBAT PADA WANITA HAMILFarmakokinetik obat pada fetomaternal

Perubahan pada tractus digestivusPada traktus digestif, akan terjadi beberapa hal yang mempengaruhi perjalanan obat diantanya

Motilitas usus yang berkurang, pengosongan lambung 50% terjadi lebih lambat

Peningkatan sekresi mukosa, pH gaster yang meningkat (40% lebih tinggi dari wanita tidak hamil)

Kondisi mual/muntah yang terjadi dapat mempengaruhi penyerapan obat

Perubahan pada paru Terjadi vasodilatasi kapiler alveoli sehingga terjadi peningkatan penyerapan pada obat-obat inhalasi

Distribusi obat

Volume darah pada trimester kedua akan meningkat sekitar 50-60% sehingga curah jantung akan meningkat dan filtrasi glomerulus meningkat. Volume darah yang meningkat ini akan beredar sekitar 60% pada sirkulasi janin, plasenta, dan amnion sedangkan pada ibu akan beredar sekitar 40% sehingga distribusi darah pada organ relative tidak sama.

Perubahan kadar protein darah Kadar obat aktif atau tidak terikat protein pada ibu hamil lebih tinggi dari yang tidak hamil. Hal ini disebakan oleh ikatan antara hormone progesterone yang meningkat dengan protein-protein darah tersebut, terutama albumin

Detoksifikasi/ eliminasi obat Fungsi hepar akan terganggu oleh karena hormon dari plasenta. Pembentukan protein oleh hepar juga menurun. Selain itu, detoksifikasi obat juga akan terganggu .

Pada ginjal akan terjadi peningkatan GFR yang disebabkan oleh tingginya kadar plasma dalam darah, sehingga terdapat beberapa obat yang akan lebih cepat diekskresikan oleh ginjal. Metabolisme detoksifikasi dan sawar plasentaCiri-ciri obat yang melewati sawar plasenta Obat yang bersifat lipofilik akan mudah menembus sawar plasenta

Obat yang terionisasi akan sulit melewati sawar plasenta

Obat dengan pH tinggi akan lebih mudah menembus sawar

Obat dengan berat molekul besar tidak dapat melewati sawar

Detoksifikasi pada plasenta yang tidak begitu maksimal akan menyebabkan masih adanya obat-obat yang bias melewati sawar

Kategori obat pada ibu hamil berdasarkan risiko janin

kategoriKeterangan

AObat yang selama ini telah banyak dikonsumsi oleh ibu hamil tanpa menunjukkan adanya bukti peningkatan kejadian malformasi atau efek yang membahayakan bagi janin secara langsung maupun tidak langsung

B1Obat yang selama ini telah banyak dikonsumsi oleh ibu hamil tanpa menunjukkan adanya bukti peningkatan kejadian malformasi atau efek yang membahayakan bagi janin secara langsung maupun tidak langsung. Studi pada hewan coba juga tidak menunjukkan adanya peningkatan kejadian kerusakan janin

B2Obat yang selama ini telah banyak dikonsumsi oleh ibu hamil tanpa menunjukkan adanya bukti peningkatan kejadian malformasi atau efek yang membahayakan bagi janin secara langsung maupun tidak langsung. Data pada hewan coba tidak ada, akan tetapi data yang ada tidak menunjukkan adanya kejadian kerusakan janin

B3Obat yang selama ini telah banyak dikonsumsi oleh ibu hamil tanpa menunjukkan adanya bukti peningkatan kejadian malformasi atau efek yang membahayakan bagi janin secara langsung maupun tidak langsung. Pada studi hewan coba terbukti adanya kerusakan pada janin, akan tetapi data pada manusuia belum diketahui secara jelas

CObat ini telah dicurigai menimbulkan efek yang membahayakan bagi janin ataupun bayi, tetapi tidak menimbulakan malformasi, dan efek yang ditimbulakan bersifat reversible

DMerupakan obat yang telah menyebabkan, dicurigai sebagai penyebab, atau diduga dapat menyebabkan malformasi atau kerusakan yang menetap apda janin. Obat ini juga dapat menimbulkan efek yang merugikan bagi penggunanya

XObat ini beresiko tinggi untuk terjadinya malformasi dan kerusakan permanen pada janin sehingga obat golongan ini tidak boleh diberikan pada ibu hamil

Daftar PustakaGuyton,Hall.1997.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran,Ed.9.EGC: Jakarta.

Sadler,W.T.2000.Embriologi Kedokteran LANGMAN,Ed.7.EGC:Jakarta.Verney, Helen. et all. 2007. Buku Ajar Asuhan Kebidanan. Edisi 4, vol.1. Jakarta : EGC

Cunningham, Gary dkk. 2007. Obstetri William.edisi 22. McGraw-Hill: New YorkFortner, Kimberly el al. 2007. The John Hopkins of Gynecology and Obstetrics. 3rd edition. Lippincott William and Wilkins.

Laporan Tutorial Skenario 1

BLOK XVI (BLOK REPRODUKSI)

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MATARAM

2010

.

KELOMPOK TUTORIAL 5

,

Aten Aswari Putra

B. Fariani Zuhra

B. Karinda Eka Mardani

Hendra Ikhwan Gautama

I Gde Ariana

Ica Justitia

Laili Khairani

Muhammad Nauval

Muhammad Zaky

Nurul Lasmi

Putri Krishna Kumara Dewi

Obat-obat yang mempengaruhi

Diagnosis Kehamilan

HAMIL

ANC

Efek obat terhadap kehamilan

Perubahan Fisiologis

Gejala Kehamilan

Konsepsi

Tidak konsepsi

Ovulasi

Perkembangan folikel

1