SMF PSIKIATRIRSUD DR.SOEBANDI JEMBER

1. Identitas PasienNama : Tn. T.S Umur: 50 tahun Jenis Kelamin: Laki-lakiPendidikan: SD Pekerjaan: Pedagang Agama: IslamStatus Perkawinan: Menikah Suku Bangsa: MaduraAlamat : Dsn. Sumber Kokap Ds. Randu Agung Kecamatan Sumberjambe , JemberTanggal Pemeriksaan: 3 Juni 2015

2. AnamnesaRIWAYAT PENYAKIT SEKARANGKeluhan UtamaPasien sering berbicara melantur

Autoanamnesis (Rabu, 3 Juni 2015, di Poli Psikiatri RSD dr Subandi)Saat datang ke Poli Jiwa RSD dr Soebandi dengan menggunakan pakaian rapi sesua dengan usia, rambut dan kuku dipotong rapi dan bersih. Pasien datang bersama dengan keponakannya. Saat ditanya nama, pasien menjawab pertanyaan dengan benar, saat ditanya tentang alamat dan identitasnya, pasien juga dapat menjawab dengan benar. Saat ditanya mengenai keluhannya, pasien menjelaskan bahwa pasien merasa tidak bisa diam sekarang , pasien ingin bekerja terus menerus. Pasien juga mengeluhkan akhir-akhir ini pasien merasa sulit makan, nafsu makannya menurun dan sulit tidur, saat tidur pasien sering terbangun beberapa kali. Kemudian pasien mengatakan bahwa ia merasa banyak orang-orang disekitarnya yang selalu menjahatinya sehingga muncul perasaan tidak tenanng dan pasien merasa wanita cantik yang ditemuinya menyukainya dan ingin menikah dengannya. Pasien tidak merasakan ada pandangan-pandangan yang aneh selama ini , ketika ditanya apa pasien mendengar bisikan-bisikan aneh, pasien hanya menjawab selalu mendengar suara telepon berdering. Pasien juga menganggap istri , kedua anaknya dirumah, dan setiap orang yang akan membantunya tidak waras.

Heteroanamnesis (Rabu, 3 Juni 2015, di Poli Psikiatri RSD dr Subandi)Menurut keponakan pasien, pasien dikeluhkan sering berbicara melantur sejak 4 bulan yang lalu dan juga sering mengamuk tanpa sebab. Sebelumnya pasien tinggal bersama istri dan kedua anaknya. Dalam satu terakhir ini pasien berkerja sebagai pedagang sayuran di pasar, penghasilannya lumayan dan lancar dalam segi perekonomiannya. Keponakan pasien mengatakan pasien juga memiliki 3 sapi, suatu saat sapi-sapinya mati secara bergantian dalam beberapa bulan terakhir. Sejak itu kehidupan ekonomi pasien menjadi memburuk. Pasien menjadi lebih diam dan menyendiri. Menurut keluarga pasien, kemungkinan pasien meluapkan kemarahannya pada istrinya dirumah. Pasien selalu minta berhubungan badan >5x pada istrinya dalam semalam. Suatu hari istrinya menolak untuk berhubungan badan, kemudian pasien sejak saat itu sering mengamuk sambil mengancam akan membuang istrinya ke dalam sumur dan menggoroknya. Semenjak itu istri pasien pergi meninggalkan rumah karena merasa takut. Pasien sering mengamuk kepada keluarganya dan dianggapnya sebagai musuh. Setiap bertemu wanita cantik , pasien merasa disukai dan ingin menikah dengan si pasien. Ketika bertemu orang, pasien sering merasa dijahati , padahal sebenarnya orang tersebut ingin membantunya dan pasien mengancam akan membakar kemaluan orang yang akan menjahatinya. Akhir-akhir ini pasien sering berjalan sendiri saat malam hari, pasien suka mengambil buah langsung dari pohon maupun sayur dari rumah tetangga dan dibawa ke pasar untuk dijual, , mencangkul badan jalan sehingga para tetanganya sering merasa resah dan terganggu dengan perilaku pasien.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPasien belum pernah mengalami penyakit ini sebelumnya

RIWAYAT PENGOBATANPasien belum pernah berobat ataupun mendapat pengobatan apapun sebelumnya.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGATidak ada keluarga yang memiliki gejala yang sama

RIWAYAT SOSIALPendidikan: SDStatus: Menikah Faktor premorbid: Pasien sosok yang pendiam dan kurang terbuka dengan orang lainFaktor pencetus: Masalah ekonomiFaktor organik: -Faktor psikososial: Hubungan pasien dan keluarga kurang baik karena Renggangnya komunikasi antar anggota keluarga

3. Status Interna Singkat1. Keadaan umum: cukup2. Kesadaran: kompos mentis 3. Tensi: 130/90 mmHg4. Nadi: 84x/menit 5. Pernafasan: 20x/menit 6. Suhu: 36,2o C

Pemeriksaan Fisik 1. Kepala-leher: a/i/c/d: -/-/-/-2. Thoraxa. Cor : S1S2 tunggal; e/g/m : -/-/- b. Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-3. Abdomen : flat, bising usus (+) normal, timpani, soepel 4. Ekstremitas : Akral hangat pada keempat ekstremitas dan tidak ada oedema pada keempat ekstremitas

4. Status PsikiatriKesan Umum: Pasien berpakaian rapi dan bersih sesuai usia, rambut pasien tampak rapi dan bersihKontak: mata (-) , verbal (+) lancar, irrelevan, Kesadaran: kualitatif: berubah kuantitatif : GCS 4-5-6Afek/emosi: dangkalProses/Berpikir:Bentuk: Non RealistikArus: Asosiasi Longgar, InkohernIsi: Waham kebesaran, Fantasi, Pikiran Tidak Memadai (+)Persepsi: halusinasi visual (-), auditori (+), ilusi (-), derealisasi (-), depersonalisasi (-)Intelegensia: menurunKemauan: menurun Psikomotor: meningkatTilikan : 2 (sedikit menyadari keadaan sakitnya dan memerlukan pertolongan tetapi pada saat yang bersamaan denial dan masih menolaknya)5. DiagnosaAksis I: Skizofrenia Yang Tak Terinci (F20.1)Aksis II: -Aksis III: -Aksis IV: Masalah ekonomiAksis V: GAF Scale 40-31 beberapa gangguan dalam hubungan dengan kenyataan (realitas) dan komunikasi, gangguan berat dalam beberapa fungsi.

Diagnosis Banding Skizofrenia Paranoid F.20.0Gangguan Waham F.22.06. Planning Farmakoterapi Risperidone 2x2mg Clozapine 2x100 mg

PsikoterapiPsikoterapi yang dianjurkan bagi pasien adalah terapi kerja atau kelompok. Tujuan dari terapi kelompok adalah supaya pasien tidak mengasingkan diri dan mampu bergaul dengan orang lain. Apabila pasien menarik diri dari lingkungan sekitarnya, maka akan terbentuk kebiasaan buruk bagi pasien. Selain itu, lingkungan pasien diatur sedemikian rupa sehingga pasien tidak mengalami banyak stres. Apabila memungkinkan, pasien dikembalikan pada pekerjaannya sebelum sakit dengan tetap mempertimbangkan kemampuan serta tanggung jawab pasien. Terapi keluarga juga diperlukan bagi pasien. Lingkungan keluarga yang tidak stabil dan penuh emosi akan membawa risiko tinggi untuk kambuh bagi pasien.

7. Edukasi1. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang sakit yang dialami pasien supaya keluarga pasien dapat memahami dan menerima keadaan pasien serta memperhatikan kepatuhan minum obat. 2. Meminta keluarga pasien supaya mempertahankan perasaan aman dan harga diri pasien. Mencukupi kebutuhan kasih sayang, rasa masuk hitungan serta dihargai.3. Meminta supaya keluarga pasien memberi dukungan moral kepada pasien.

8. Prognosa Dubia ad malam, karena:a) Kepribadian sebelumnya : burukb) Patogenesis progesif (akut): baikc) Usia tua: baik d) Pengobatan : buruke) Jenis skizofrenia: burukf) Faktor keturunan (tidak ada riwayat): baikg) Pencetus (+): baikh) Jenis kelamin (laki-laki): baiki) Sosial Ekonomi: buruk

Follow UpAutoanamnesis (Senin, 8 Juni 2015, di rumah pasien)Saat dikunjungi ke rumahnya, pasien sedang duduk di halaman depan rumah dengan pakaian tidak rapi dan tampak kotor, pasien mengomel sendiri tidak jelas. Kemudian pasien berjalan di depan halaman rumahnya sambil mengomel. Ketika ditanya sedang melakukan apa , pasien menjawab dengan tidak jelas dan mengingat ingat tentang sapinya yang sudah mati. Pasien mengeluhkan perasaannya sekarang menjadi aneh dan mengeluh badannya sakit semua terutama punggung sehingga agak kesulitan berjalan. Pasien mengatakan tetap tidak mau makan. Pasien sudah tidak membahas tentang wanita cantik lagi yang mengejar-ngejarnya lagi.

Heteroanamnesis (Senin, 8 Juni 2015, di rumah pasien)Keponakan pasien mengatakan, kondisi pasien sudah lebih membaik dari sebelum dibawa berobat ke Poli Jiwa. Pasien sudah tidak pernah berjalan-jalan lagi saat malam hari dan sudah jarang mengamuk ke keluarganya. Menurut keluarga , akhir-akhir ini pasien sudah tidak membahas wanita cantik lagi, yang diingatnya sekarang adalah hutang-hutangnya dahulu dan juga sapi-sapinya yang mati secara bertahap dalam setahun ini. Pasien sering mengatakan bahwa ia merasa bersalah dan akan mengembalikan sayuran dan buah-buahan yang diambil dari rumah tetangganya. Pasien mengkonsumsi obat dari RS dengan teratur. Nafsu makan pasien menurun sejak 2 hari terakhir , namun tidak ada gangguan tidur selama seminggu ini.

Status Interna Singkat1. Keadaan umum: cukup 2. Kesadaran: kompos mentis 3. Tensi: 130/80 mmHg4. Nadi: 84 x/menit 5. Pernafasan: 20 x/menit 6. Suhu: 36,6 o C

Pemeriksaan Fisik Kepala-leher: a/i/c/d: -/-/-/- Thorax:Cor: S1S2 tunggal Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/- Abdomen: flat, bising usus normal, timpani, soepel Ekstremitas: Akral hangat pada keempat ekstremitas dan tidak ada oedema pada keempat ekstremitas Status PsikiatriKesan Umum: pasien berpakaian tidak rapi , dan tampak kurang terawatKontak: mata (-), verbal (+), lancar , irrelevanKesadaran: kualitatif : berubahAfek, emosi: dangkalProses/Berpikir: Bentuk: non realistik Arus: asosiasi longgarIsi: pikiran tidak memadaiPersepsi: halusinasi auditori (-), visual (-), ilusi (-) Intelegensia: menurunKemauan: menurunPsikomotor: kelambanan

1