BAB I

LAPORAN KASUS

1.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. P

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 22 tahun

Alamat : Campurdarat, Tulungagung

Pekerjaan : Karyawan

Pendidikan : SMA

Status : Belum Menikah

Etnis/Suku : Jawa

Agama : Islam

Nomor Registrasi : 1160xxxx

Tanggal MRS : 13-1-2016

Tanggal KRS : masih di ruang rawat

1.2 Anamnesis

(13 Januari 2016)

Keluhan utama : lemas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RS dr. Iskak Tulungagung rujukan dari puskesmas dengan keluhan

nyeri kepala sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri kepala disertai seluruh badan

terasa demam, mengeluhkan mual dan muntah sejak 4 hari yang lalu, linu, dan lemas.

Demam dirasakan suhu cukup tinggi selama 2 hari. Pasien juga penurunan nafsu makan

serta perut terasa sakit di regio atas. Pasien kemudian minum obat penurun panas, lalu ke

Puskesmas untuk memeriksa penyakitnya.

Pasien sebelumnya dirawat di RS Trenggalek selama 11 hari dengan keluhan yang sama,

dikatakan gejala liver namun pasien pulang atas permintaan sendiri dikarenakan kondisi

kesehatan yang tidak membaik. Dua hari setelah KRS keluhan pasien memburuk.

Riwayat Penyakit dahulu dan Pengobatan :

Pasien tidak mempunyai riwayat DM maupun Hipertensi.

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit serupa.

Riwayat sosial dan ekonomi :

Pasien merupakan karyawan dan belum menikah. Teman-teman pasien tidak ada yang

terkena penyakit serupa.

Tinjauan sistemik :

Lemas (+), pusing (+), sesak (-), sakit dada (-), mual (+), muntah (+), nafsu makan menurun

(+), nyeri perut (+), kesemutan (-), gangguan BAK dan BAB (-).

1.3 Pemeriksaan Fisik (Diperiksa Tanggal 13 Januari 2016)

Keadaan Umum :

Tampak Sakit Sedang, compos mentis, kesan gizi cukup, hygienitas cukup.

Tanda-tanda vital :

GCS : 456

Tekanan darah : 110/60 mmHg

Nadi : 88 x/menit, regular, kuat angkat, isi cukup

Frekuensi nafas : 20 x/menit, regular

Temperatur aksilla : 37,0 oC

Kulit :

Tekstur normal, tidak tampak bercak kemerahan, Petechiae (+)

Kepala :

a. Bentuk : normosefal, massa (-), sikatriks (-)

b. Ukuran : mesosefal

c. Rambut : hitam, tebal

d. Wajah : simetris, deformitas (-), ruam (-), sanosis (-)

e. Mata : konjungtiva anemis (+)

Sklera ikterik (-)

Palpebra edema (-)

Reflek cahaya (+)|(+), pupil bulat isokor 3 mm/3 mm

f. Telinga : bentuk normal, posisi normal, perforasi membrane timpani (-/-), sekret (-/-),

massa (-), mastoid : nyeri (-)

g. Hidung : sekret (-/-), perdarahan (-), hiperemis (-), edema (-)

h. Mulut : mukosa sianosis (-), hiperemis faring (-), hiperemis tonsil (-), Ulkus (-), oral

candidiasis (-)

i. Lidah : hiperemis (-), ulkus (-)

j. Gigi dan gusi : normal

k. Tenggorokan : hiperemis (-), tonsil : T1/T1

Leher :

Pembengkakan KGB leher(-), trakea normal di tengah, bruit (-), JVR R+ 0 cm H2O (posisi

300)

Thoraks :

a. Inspeksi : bentuk dada simetris, retraksi dinding dada (-), deformitas (-), jaringan parut (-)

b. Palpasi : Pembesaran KGB aksilla (-)

c. Jantung :

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V MCL Sinistra

Perkusi : batas jantung kiri pada ictus, batas jantung kanan pada sterna line dextra

Auskultasi : bunyi jantung S1,S2 normal, regular, gallop (-), murmur(-)

d. Paru

Inspeksi : gerakan dinding dada saat bernafas simetris, retraksi dinding dada (-)

Palpasi : ekspansi dada simetris, statis ~ dinamis D = S

Stem fremitus : Normal Normal

Normal Normal

Normal Normal

Perkusi : Sonor Sonor

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Auskultasi :

Suara Nafas Rhonki Wheezing

vesikuler vesikuler - - - -

vesikuler vesikuler - - - -

vesikuler vesikuler - - - -

Abdomen :

a. Inspeksi : distended, jaringan parut (-)

b. Auskultasi : bising usus (+) normal, meteorismus (+)

c. Perkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomen, traube’s space timpani, shifting

dullness (+), liver span 10 cm

d. Palpasi : terdapat palpable mass di kuadran kiri, nyeri tekan (+)

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak terba

Ekstremitas :

Edema - | - , akral hangat.

Rektum : tidak diperiksa

Kelamin : tidak diperiksa

1.4 Pemeriksaan Penunjang

1.4.1 Pemeriksaan Laboratorium - Darah Lengkap (28 Desember 2015)

Parameter Nilai Nilai Rujukan

Hemoglobin 17,1 g/dL 11.0-16.5

Hematokrit 48,2% Laki-laki : 40.0-54.0

Perempuan : 37.0 – 47.0

MCV 83,0 fL 81.0-99.0

MCH 29,4 pg 27.0-31.0

MCHC 35,5 g/L 33.0-37.0

Leukosit 3.900 /uL 4000-10000

Trombosit 45.000 /uL 150000-450000

Differential Count

Eo/Ba/Neu/Li/Mo

0.0/1.3/34.6/50.3/13.8

%

0-4/0-1/30-80/20-60/2-15

%

Jumlah Neutrofil 1.350/uL 1500-7000

Jumlah Limfosit 1.960/uL 1000-3700

1.4.2 Pemeriksaan Laboratorium – Kimia Darah dan Serologi (14 Januari 2016)

Parameter Nilai Nilai Rujukan

SGOT 39 U/L <32

SGPT 22 U/L <33

IgG/IgM

Anti-Dengue

Positif/Negatif Negatif/Negatif

BUN 11,6 mg/dL 6 – 20

Creatinin 1,21 mg/dL 0.67 – 1.50

Calsium 8.0 mg/dL 8.6-10.2

Natrium 143 mmol/L 135-145

Kalium 2,8 mmol/L 3.1-5.1

Klorida 103 mmol/L 96-106